PARENTERAL BESLENME

PARENTERAL BESLENME

Dilek MemişDilek MemişTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADAnesteziyoloji ve Reanimasyon ADYoğun Bakım BDYoğun Bakım BD

1628 yılında William HarveySon 30 yıldır kullanılmakta

Cerrahi ve kritik 2211 hastaTPB mortalite üzerine etkili değilÖzellikle malnutrisyonlu hastalarda komplikasyon oranı daha düşük

Parenteral beslenme ile mortalite daha düşük, infeksiyon komplikasyonları daha yüksek

• Hastanın beslenme gereksinimi EB ile sağlanmalı, eğer EB yapılamıyorsa PB kullanılmalı.

İlk 24 saat içinde EB başlanamayacak olan hastalara PB başlanabilir.

Düzey B

Parenteral BeslenmeOral yada enteral beslenmenin mümkün

olmadığı Enteral beslenmenin tolere edilmediğiEnteral beslenmede yeterli enerjinin

sağlanamadığı durumlarda parenteral beslenme gereklidir.

Parenteral beslenmenin morbidite ve mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiştir ve önemli sayıdki hasta uzun yıllardır PB ile hayatlarını devam ettirmişlerdir.

Müller JM,et al. Lancet 1982;:68-71.Jensen S, et al. Med Oncol Tumor Pharmacother 1985; 2: 225-9.Grimes CJC,et al. J Am Diet Assoc 1987N Engl J Med 1991;325:525-32.Messing B. Clin Nutr 1989;8:3-9

Parenteral Beslenme

Hastanın malnütrisyona düşmeden yaşamını sürdürebilmesi veya malnütrisyonda ise bu durumdan kurtarılması amacıyla hasta için gerekli besin maddelerinin yeterli ölçüde ve dengeli olarak kısmen veya tamamen parenteral yolla verilmesidir

• Şiddetli diyare• İnce barsak rezeksiyonu• İnce barsak motilite ve absorbsiyon bozuklukları• Radyasyon enteriti• İntestinal fistüller (Enterokolik, Enterokütan)• İnatçı öğürme ve kusmalar• Yüksek doz kemoterapi veya radyoterapi• Transplantasyon hastaları (Karaciğer, Kemik İliği)• Orta derecede veya şiddetli pankreatitler• 5-7 gün süreyle oral alamayacak katabolik hastalar• Ağır yanıklar, sepsis, travma• İltihabi barsak hastalıkları (Özellikle Crohn)• Enteral beslenme kontrendikasyonunda sayılan

durumlar

Parenteral Beslenme Endikasyonları

• Enteral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen durumlar

• Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi

• Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

PB Kontrendikasyonları

1-Periferik TPB. 800-900 mmol/L’ye kadar ozmolaritesi olan infüzyon çözeltilerinde ve 10-14 günden kısa süreyle beslenme gereksiniminde

2-Santral TPB. 10-14 günden fazla süreyle beslenme gereksiniminde

TPB Tipleri

Santral venöz kateterler;

• Subklaviyan

• Juguler

• Femoral

• Sefalik

• Bazilik

•Perkütan tünelsiz•Perkütan tünelli•İmplante

Total Parenteral Beslenme

Su

TPB

Protein

Yağ

Glukoz

Elektrolit

VitaminEser element

TPB BASAMAKLARI

Toplam sıvı hacmini belirle

Kalori gereksinimini belirle

Protein gereksinimini belirle

Yağ ve karbonhidrat miktarlarını belirle

Elektrolit, eser element ve vitamin gereksinimlerini

belirle

Non-protein kalori gereksinimini belirle

Hiperkalorik beslenmede, hipokalorik beslenmeye göre pnömoni, infeksiyon, hiperglisemi,yoğun bakım ve hastanede kalış daha fazla

Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB

Hipokalorik beslenme, aşırı beslenmeye göre daha az zarar verir

Kritik hastanın akut veya ilk dönemlerinde 20-25 kcal/kgVA/gün

Düzey CDüzey C

Parenteral Beslenmede ESPEN Klavuz-YB

Glukoz 2- 6 g/kg/gün Derece B Hiperglisemiden kaçın Derece A

Lipid 0.7-1.5 g/kg/gün Derece BAminoasit 1.3-1.5 g/kg ideal VA/gün Derece AGünlük mikronütrientler ve eser elementler Derece C

• Günlük total kalorinin % 30-70’ i glukoz– 1g KH = 4 kcal

• %% 5-5-5500 konsantrasyonlarda glukozkonsantrasyonlarda glukoz• Dekstroza tolerans sepsis, diabet, steroid

kullanımı, vb kritik hastalarda düşüktür.• 80-150 mg/dL kan glukoz düzeyi• Dekstroz infüzyonu 5-6 g/kg/gün

aşmamalıdır.

Karbonhidrat

Lyman B. J Infusion Nursing 2004;27:36-44

• 1gr yağ=9 kcal/g.• Günlük toplam kalorinin %30-40’ı yağ• Düşük oranda karbonhidrat alımına izin

verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar.

• Enerji için lipidlerin oksidasyonu daha az CO2 oluşturur.

• Yağda eriyen vitaminleri sağlarlar.• Soya fasulyesi, uzun zincirli trigliseritler

(LCT), orta zincirli trigliseritler (MCT) karışımını içeren solusyonlar

• %% 10-20 konsantrasyonlarda10-20 konsantrasyonlarda• OsmolaOsmolarrite: 2ite: 26060-380 mOsm/-380 mOsm/

Yağ

• Lipitin fazla verilmesi veya bozulmuş lipit atılımı PB ile ilişkili hiperlipideminin nedenidir.

• PB’yle ilişkili hiperlipidemide risk faktörleri; böbrek ve karaciğer yetmezliği, pankreatit, sepsis,hiperglisemi vb

• Eğer serum trigliserit düzeyleri yükselirse lipit infüzyonu kesilmeli

TPB faydalı TPB zararlı

Heyland DK.

• Hem cerrahi hem de YB hastalarında lipid solusyonlarının kullanımının daha yüksek komplikasyon oranına neden olduğunu savunmuştur.

•Düşük oranda karbonhidrat alımına izin verdikleri için daha iyi glukoz kontrolu sağlarlar•Daha az hiperglisemi riski•PB başlandıktan 7 gün içinde mutlaka lipit başlanmalı•Esansiyel yağ asidi eksikliğinden kaçınılmalı

• Protein katabolizması azaltılmalı ve protein sentezi PB ile sağlanmalıdır.

• Günlük enerji gereksiniminin yaklaşık %20 si • AA metabolizma (fenilketonüri, vb), ve ciddi AA

atılım bozukluklarında kullanılmamalı• Protein gereksinimi 1,3-1,5 g/kg/gün

• 1 gr protein = 4 kcal• Konsantrasyon: % 3,5-10• Protein gereksinimi azot bilançosunun takibi ile

belirlenebilir.

Protein

•AA’ler özellikle nitrojen dengesini sağlamada kullanılır•Glutamin kullanılabilinir.•Arginin yetişkinlerde PB’de kullanılmamalı•Asetil sistein, asetil tirozin gibi N-asetil AA ‘ler alternatif olabilir.•Artmış glisin içeren AA solusyonları, DZAA ve ornitin-alfa-ketoglutaratın bütün PB alan hastalarda verilmesi gerektiğini gösteren veri yok•DZAA’ler özellikle hepatik ensefalopatide kullanılabilir.

• TPB alan hastalarda uygun vitamin desteği sağlamak, normal hücre fonksiyon ve yenilenmesinin devamlılığı için ve doku tamiri için gereklidir.

• Hastalıklar sırasında hücre içi mikronütrient konsantrasyonu ciddi şekilde değişir.

Mikronütrientler

Mikronütrient eksikliğinin sonuçları

ÖLÜM

İmmünolojik kognitif çalışma kapasitesi

Metabolik/membranda oksidatif zarar/DNA

Vitamin,Elektrolit ve Eser Element Gereksinimleri

Yağda Çözünen VitaminlerA 2500 UD 200-400 UE 8-15 UK 0,15-1 mg

Suda Çözünen VitaminlerB1 3-50 mgB2 3-10 mgB3 40-100 mgB5 15-40 mgB6 4-100 mgB8 60-300 mcgB12 5-60 mcgC Vit 300-500 mgFolik asit 400 mcg

ElektrolitlerNa 100-200 nmolK 80-120 mmolCa 20-30 mmolMg 10-16 mmolP 15-40 mmol

Eser ElementlerFe 1-2 gZn 2,5-5 mgCu 0,2-0,5 gCr 1-10 mcgI 100-200 mcgF 1-2 mgMn 1-3 mgSe 50-150 mcgCo 1-3 mcgMo 01-0,2 mg

Elektrolitler • Klinikte en önemli sorun kalsiyum-fosfat

presipitasyonudur. Bugün için bu konuda en umut verici yaklaşım, karışıma organik fosfat enjeksiyonu yapmaktır.  

 Vitaminler • Vitaminler PB karışımlarının en az stabil üyesi

olduklarından genel olarak karışıma en son ve hastaya uygulamadan hemen önce eklenmeleri önerilmektedir.

Vitamin ve eser element sağlanmasının farmasötik yönleri

Hedef doza çıkarken;

İlk gün: 1/4 doz2. gün: 2/4 doz3. gün: 3/4 doz4. gün: tam doz

EB’ye geçilip, PB kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır.

PARENTERAL BESLENMEYE BAŞLAMA ve SONLANDIRMA

NASIL VERELİM?

1-Tek bileşenden oluşan infüzyon çözeltileri

2-Yağsız besin çözeltileri (2 odalı torba)

3-Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada, 3 odalı torba)

Parenteral Beslenmenin Gelişimi

1940 1950 1960 1970 1980 1990

Aminosteril Aminoasit

Xxxxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxx

Eser elementler

Vitaminler

2 odalı

Karışım torbaları

3 odalı

2000

LipidGlukoz Aminoasit + glukoz

Lipid

Hepsi bir arada

Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada)

• Çoklu şişelerin kullanılması

• Compounding

• Üçü bir arada solüsyonlar

Çoklu Şişelerin Kullanımı

• Karbonhidrat, amino asit ve lipit solüsyonları içeren 3-4 şişedeki solüsyonun aynı anda kullanılması

• İnfüzyon yollarının, infüzyon setlerinin artmasıyla birlikte kontaminasyon riski artar.

• İnfüzyon hızlarının kontrolü zorlaşmaktadır

Compounding Sistemi

• Bu sistemde hasta için planlanmış günlük rejimde bulunması gereken tüm besinler compounding yani karıştırıcı cihaz yardımıyla tek torbada önceden karıştırılarak hazırlanmaktadır.

Üçü bir arada solüsyonlar

• Karbonhidrat, amino asit ve lipid bileşenleri separatörlerle ayrılmış odacıklar içeren tek bir torbada bulunmaktadır.

• Bu ürünler torbalar aktif hale getirildikten sonra kullanıma hazır hale gelerek hastaya uygulanabilmektedir.

• Hastanın bir günlük gereksinimini içeren torbanın 24 saatte ve sabit hızda tüketilmesi substratların maksimum kullanılmasını sağlar.

İNFÜZYON SÜRESİ

Parenteral solüsyon seçimiSıvı kısıtlanması/renal yetmezlik

EVET

Düşük nitrojen

Yüksek kalorili solusyon

HAYIR

Hastanın durumu

Santral yol var mı?

HayırOsmolaritesi düşük solusyonlar

vEvet

Standart 3’lü solüsyon

Barsak atrofisiKemik iliği alıcısı

LökopeniYanıkStres?

Hayır

Standart 3’lü solüsyon+glutamin

Evet

• Operasyon sabahı TPB kesilmeli ve dekstrozlu sıvı (tercihen %10 dekstrozlu) takılmalı

• Postoperatif hemodinami sağlanır sağlanmaz tekrar TPB başlanmalıdır

TPB ve OPERASYON

YOĞUN BAKIMDA ÖZEL SUBSTRATLARIN KULLANILMASI

GLUTAMİN

GLUTAMİN• Proliferatif hücrelerin birincil

yakıtıdır • Indirek antioksidan özelliği

vardır.• Birçok substratın sentezinin

prekürsörüdür• Dokular arası nitrojen

transportu yapar• Hücre hidrasyonunu

düzenlemesinde rol alır. • Böbrekler tarafından asit –baz

dengesinin düzenlenmesini sağlar

• Isı şok protein ekspresyonunu artırır

BöbreklerBarsaklar

Makrofajlar Lenfositler

Enterositler

Kaslar

Karaciğer

Akciğer

Serbest GlutaminHavuzu

Emilim Sonrası Glutamin Akışı

Glutaminin spesifik etkileri

Enterositlerin enerji kaynağı, Nükleotid sentezi, ısı şok proteini artırıyor,Endotoksine karşı koruma

Asit/baz dengesi, NH3 metabolizması

Endotelyal hücrelerin enerji kaynağı, Endotoksine karşı koruma, Isı şok proteini artırıyor

Hepatositlerde glutatyon biosentezi,amonyak metabolizması

Proliferatik hücrelerin enerji kaynağı, sitokin salınımını önler, ısı şok proteini artırır, makrofaj fonksiyonunu sağlar

Kritik hastalarda PB başlandığında, parenteral glutamin verilmesi düşünülmeli Düzey C

LİPİTLER

Lipid solusyonlarının tarihsel gelişimiLipid solusyonlarının tarihsel gelişimi

Temel Temel

nutrisyon

nutrisyon

Artırılmış metabolik

Artırılmış metabolik

destekdestek

n-6 PUFA’nın

n-6 PUFA’nın

azaltılması

azaltılması

Balans profil

Balans profil

LCTLCT1961, soya1961, soya

LCT/MCTLCT/MCT19841984

ZeytinyağıZeytinyağıBalıkyağı ilavesiBalıkyağı ilavesi

1996-19981996-1998

LCTLCTMCTMCT

Balık yağıBalık yağı(+/-)Zeytinyağı(+/-)Zeytinyağı

20052005

Omega 3 Yağ Asidi

• Esansiyeldir,• Hücre membranının

fosfolipid yapısında bulunur,• Hücre sinyal sistemini

modifiye eder,• Eikosonoidlerin oluşumunu

modifiye eder,• Gen ekspresyonunun ve

biyosentetik fonksiyonların oluşumunu kolaylaştırır.

-3 ve -6 yağ asitlerinin nütrisyonel kaynakları

-6 -3 yağ asitleri arasındaki optimal oran nedir?

Pro-inflamatuar -6 PUFA

Anti-enflamatuar -3 PUFA

-6:-3 oran: 2-4:11Morlion BJ et al. ClinNutr1997; 16(S1):492FürstP and Kuhn KS. Clin Nutr2000; 19:7-14 3Adolph M. Clin Nutr2001; 20(S4):11-44Grimm H et al. JPEN 1994; 18:417-4215Grimm H and Kraus A. Arch Surg2001; 386:369-376

Parenteral Beslenmede Yağ Asitleri İle İlgili Öneriler

Omega 3 yağ asidi

ω-6/ω-3 oranı

Fürst and Kuhn, Clin Nutr 1997, Mayer et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006Heller et al., Crit Care Med 2006

“Ölümsüz Ağaç”

MUFA 78.83

PUFA 8.74

SFA 12.43

Diğer 1.98

Zeytinyağının yağ asidi profiliZeytinyağının yağ asidi profili

Yağ asitleri (% mol)16:0 8.4418:0 3.2818:1 77.5618:2 ɷ-6 7.9918:3 ɷ-3 0.75

ɷ-6/ɷ-3 oranı10.6 : 1

Oleik Asit

Palmitik Asit

Linoleik Asit

Stearik AsitLinolenik Asit

• Zeytinyağı bazlı bir lipitin kullanım amacı esasen düşük linoleik asit içeren bir lipit solüsyonu ile ɷ-6 PUFA’nın neden olacağı dezavantajlardan sakınmaktır.

• Çalışmalarda zeytinyağı bazlı lipit solüsyonlarının kan lipidlerinin oleik asit düzeyini artırmış ve esansiyel yağ asidi eksikliğinden korumuştur.

• Zeytinyağının daha az doymamış doğası ve yüksek α-tokoferol düzeyi oksidatif stres ihtimalini azaltmıştır.

Granato D, et al. JPEN 2000; 24:113–118.

Buenestado A, et al.JPEN 2006; 30:286–296

PROTOKOLLER

• Normal beslenmeye üç gün içinde geçilemeyecekse, EB kontrendike ise veya tolere edemiyorsa PB verilmelidir.

Düzey C• Hedeflenen kalorinin alt sınırlarına ulaşıldığında, ek PB

uygulanmamalıdır. Düzey A• Glukoz 2- 6 g/kg/gün Düzey B • Hiperglisemiden kaçın Düzey A• Ciddi hipoglisemi tedavi edilmelidir. Düzey A

Clin Nutr ;2009;28: 387-400

• Lipitler PB’de enerji sağlayan bir bölümü oluşturur ve uzun süreli YB hastalarında esansiyel yağ asitleri sağlanmalıdır.

Düzey B • Lipid solüsyonları (LCT, MCT veya karışık) 0.7 -1.5 g/kg/gün

Düzey B

• Karışık LCT/MCT lipid solüsyonlarının standart kullanımı ile ilgili yeterli doküman var. Soyabazlı LCT solüsyonlarının klinik faydaları gösterilse bile bunlar ileri çalışmalarla doğrulanmalıdır.

Düzey C• Zeytinyağ bazlı PB kritik hastalarda iyi tolere edilebilinir. Düzey B• Balık yağı içeren lipid solüsyonları kritik hastaların kalışını

azaltabilir. Düzey B

Clin Nutr ;2009;28: 387-400

Aminoasit

• 1.3-1.5 g/kg ideal VA/gün

• 0.2-0.4 g/kg ideal VA/gün glutamin Düzey A

• Günlük mikronütrientler ve eser elementler eklenmelidir.

Düzey C

Clin Nutr ;2009;28: 387-400

• Santral venöz yol yüksek osmaliteye sahip PB’de kullanılmalı.

Düzey C• Periferik venöz yol düşük osmaliteye sahip (<850

mOsmol/L) PB’de kullanılmalı. Düzey C • Eğer periferik venöz yolla PB verilecekse hastanın tüm

ihtiyacını bu yolla sağlamasına izin verilmemeli, sanral yola geçilmelidir.

Düzey C• PB karışımları üçü bir arada torbada verilmelidir. Düzey B

Clin Nutr ;2009;28: 387-400

KOMPLİKASYONLAR

Twomey ve ark 1100 olguyu kapsayan 13 randomize kontrollü çalışma

Ameliyat öncesi PB cerrahi komplikasyonları %10 azaltır

Ancak, ameliyat sonrası PB komplikasyonları artırır

PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI

Mekanik

İnfeksiyon

Metabolik

1-Yerleştirme•Pnömo-hemo-hidro-şilo toraks•Venöz perforasyon•Perikard tamponadı•Trakea delinmesi•Hava embolisi•Arter veya sinir yaralanması

2-Kateter tıkanması %5-10

3-Tromboembolizm %10-25

ÖNLEM•Kateterizasyon protokollerine uyulması•Kontrol grafisi•Anksiyete, dispne, retrosternal ağrı, bulantı olan hastalara dikkat

MEKANİK KOMPLİKASYONLAR

PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI

Mekanik

İnfeksiyon

Metabolik

Katetere bağlı enfeksiyon riski;

Arteryal kateterler

% 1.3 % 3.3

% 1.9

Hampton AA. Surg Clin North Am 1988;68:57

Periferik venöz kateterler

Santral venözkateterler

Patogenez;

İnternal bakteriyel

kolonizasyon

Eksternal bakteriyelkolonizasyon

Risk faktörleri;

• Giriş yerindeki cilt florası

• Sık set değişimi

• İlaç ve mayi infüzyonu

• Kateter materyali

Katetere bağlı enfeksiyon şüphesiŞok, ciddi sepsis

+giriş yerinde enfeksiyon

Ciddi klinik bulgu yok

Kateteri çıkart Kılavuz tel ile değişim

Giriş yeri kültürü + -

Diğer septiksahaların

araştırılması

Periferik+santral kan kültürüKantitatif oran>5:1Evet Hayır

Kateter kültürü - +

Diğer enfeksiyonlar Değişmiş ise çıkartKan kültürü al - +

Kesin kateter enfeksiyonu

Kateter çıkartıldıktan sonra düzeldi mi?Hayır Evet

Olası kateter kolonizasyonu

Olası kateter enfeksiyonu

S.aureus, Pseudomonas: Atb 7 günAtb verilmemişse;kültür tekrarı,

septik bulguların izlenmesi

S.Aureus,Pseudomonas,A.baumanni, mantarKateteri çıkart+atb

v

KNS, diğer Gram -Kateteri çıkart+atb<7 g

Kateteri bırak+atb14-21 g

Sepsis bulguları devam>3 gPozitif kan kültürü>3 g Evet Hayır

Atb 10-14 gTEE zorunlu

Endokardit;atb 4-6 hTromboflebit;atb 4-6 hOsteomiyelit;atb 6-8 h

v

v

v v

Diğer enfeksiyonlar

Enfeksiyon zinciri

Sık flushyapılması

Enfekte konak

KateterGiriş yeri

Enfeksiyon ajanı

Kateterinyeri

Katetertipi

Kateteryerleşimi

İntralüminal antibiyotik flush yapılması

Subkutenöz kaflı kateterlerin kullanımı

El hijyeni, aseptik tekniklerin kullanımı

Kateterlerin tünelli yerleştirilmesi

Antibiyotik vskaplı kateterler

Şüpheli personelin aşılanması

El yıkama, maske, eldiven

Kuru ve temiz örtülerSık pansuman

Eldiven, maske

Uygun, yeterli süreantibiyotik kullanımı

Önlem;

PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI

Mekanik

İnfeksiyon

Metabolik

Parenteral Beslenme Metabolik Komplikasyonları

Glikoz met boz

TPB

Karaciğer-safrahastalıkları

Böbrekhast

Yeniden beslenme(Refeeding send)

Kemik hastalığı

Gastrointestinal komp

Elektrolit anormallikleri

Hiperlipidemi

HİPERGLİSEMİ

HİPEROSMOLAR HİPERGLİSEMİK NONKETOTİK DEHİDRATASYON

HİPOGLİSEMİ

GLUKOZ METABOLİZMASI BOZUKLUKLARI

• PB aniden kesilmesi hipoglisemi yaratabilir.• Reaktif hipoglisemi PB kesildikten 15-60 dak sonra gelişebilir.• PB kesildikten sonra 1 veya 2 saat %10 dekstroz verilebilir.

Ukleja A, Romano MM. Complications of parenteral nutrition. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46.

Nirula Y, Yamada k, Waxman K.The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. Am Surg 2000; 66: 866-9.

• PB aniden kesildiğinde anlamlı hipoglisemi görülmemektedir.

•Sodyum•Potasyum•Fosfat•Kalsiyum•Magnezyum•Mikronütrientler

ELEKTROLİT VE MİKRONÜTRİENT DEĞİŞİKLİKLERİ

YENİDEN BESLENME SENDROMU(REFEEDİNG SENDROMU)

Ağır malnütrisyonlu hastalardahızlı beslenme desteğiyleFosfat iyonunun ATP üretimi için hücre içine geçer

İNTESTİNAL ATROFİGASTROPAREZİS

GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR

PB ile intestinal morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler

Buchman AL, et al.Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995;19:453-60.

Sedman PC, et al. Preoperative total parenteral nutrition is not associated with mucosal atrophy or bacterial translocation in humans. Br J Surg 1995;82:1663-7 Elektif cerrahi geçirecek 203 hastaEn az 10 gün PBMukozal atrofi ve bakteriyel translokasyon bakımından PB ve EB kontrol grubunda fark yok

• Uzun süreli PB’e bağlı böbrek fonksiyonları bozulur

• Artmış kreatin klirensi• Neden???• Böbreğe toksik ilaçların kullanımı veya önceki

böbrek hastalığı• Aminoasit infüzyonu, beslenme formülü içinde

ağır metallerin etkileri???• Ukleja A, Romano MM.. Gastroenterol Clin N Am 2007; 36:23-46.

BÖBREK KOMPLİKASYONLARI

• Karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik

• Serum aminotransferaz, alkali fosfataz ve bilirübin düzeylerinde PB başladıktan 2-3 hafta sonra yükselme

• Histolojik değişiklikler; karaciğer yağlanması, fosfolipidozis ve kolestazis

KARACİĞER KOMPLİKASYONLARI

SAFRA KESESİ KOMPLİKASYONLARI

•Uzun süre PB alan hastalarda % 40-100 görülmekte•%84 osteopeni, %41 osteoporoz tespit •Multifaktöryel olup, nedeni???•Kemik hastalığı öncelikle kalsiyum ve fosfor alımında bozuklukla ilgili•Anormal kalsiyum metabolizması sonucu hiperkalsiüri•Hiperkalsiüri belki fazla aminoasit solüsyonu, vit A toksitesi, hiperinsülinemi veya artmış kemik reabsorbsiyonu ile ilgili???•Kronik asidoz, hiperkalsiüriye eşlik edebilir, asetat verilmesi??

METABOLİK KEMİK HASTALIĞI

Parametre   Günde birkaç kez

  Günde 1 kez   Haftada 2 kez   Haftada 1 Kez   Ayda 1 kez

Kan şekeri   Akut   Stabilize       Uzun dönem    

K+, Po43-   Akut   Stabilize       Uzun dönem    

Kan gazı, Laktat

  Akut   Stabilize       Uzun dönem    

Na+, Cl-       Akut       Stabilize   Uzun dönem

Ca2+, Mg2+       Akut       Stabilize   Uzun dönem

Trigliserit       Akut       Stabilize   Uzun dönem

Kreatinin, BUN       Akut       Stabilize   Uzun dönem

Kan tablosu       Akut           Uzun dönem

Pıhtılaşma       Akut           Uzun dönem

İdrar   Akut   Stabilize           Uzun dönem

(Glukoz, total protein, Aseton, UUN, Krea, Osmo, Na+, K+, Cl-)

              Uzun dönem

Karaciğer enzimleri (GOT, GPT, LDH, GT, alkalen fosfataz)

      Akut   Stabilize   Uzun dönem

NH3, bilirubin, CHE           Akut   Stabilize   Uzun dönem

Lipaz, Amilaz         Akut   Stabilize   Uzun dönem

Total protein, albumin, transferin, prealbumin

          Akut   Stabilize Uzun dönem

Eser elementler* (Fe2+, Zn2+, Cu2+, Se4+)               Uzun dönem

Vitaminler*                   Uzun dönem

A- akut faz, S-stabil faz, L- uzun süreli beslenme

* isteğe bağlı

EĞİTİM ŞART!!!!

• Gastrointestinal sistemi kullanamadığımız zaman başvuracağımız seçenek.

Sonuç olarak;

• PB, EB’nin tolere edilemediği hastalarda etkin bir beslenme yoludur.

• Ancak, yaşamı tehdit eden enfeksiyon, mekanik, ve metabolik gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir.

• PB sırasında yoğun monitörizasyon uygulanmalı• PB ile ilişkili komplikasyonlar monitörizasyonla erken

fark edilir• Hiperglisemiden kaçınmak gerekmektedir• Uzun süre PB alan hastalarda hepatobilier hastalıklar ve

metabolik kemik hastalığı unutulmamalı.