Parasitoses Intestinais e Infec Parasitoses Intestinais e Infec ç ç ão pelo HIV ão pelo HIV Prof. Dr. Sergio Prof. Dr. Sergio Cimerman Cimerman Instituto de Infectologia Em Instituto de Infectologia Em í í lio Ribas lio Ribas São Paulo/SP São Paulo/SP EX EX - - Presidente Presidente Associa Associa ç ç ão ão Panamericana Panamericana de Infectologia ( API) de Infectologia ( API)
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Parasitoses Intestinais e InfecParasitoses Intestinais e Infecçção pelo HIV ão pelo HIV
Prof. Dr. Sergio Prof. Dr. Sergio CimermanCimerman
Instituto de Infectologia EmInstituto de Infectologia Emíílio Ribaslio RibasSão Paulo/SPSão Paulo/SP
EXEX-- Presidente Presidente AssociaAssociaçção ão PanamericanaPanamericana de Infectologia ( API)de Infectologia ( API)
�� 1976: 11976: 1ºº caso humano (Nime et al., 1976)caso humano (Nime et al., 1976)��3a, fazenda, sintomas GI inespec3a, fazenda, sintomas GI inespecííffíícoscos��diagndiagnóóstico por bistico por bióópsia retalpsia retal
* Statistically significant association (P <0.05); �indicative assosiation (0.05<P<0.10).
Cimerman et al, Int J Infect Dis 3(4):203-206, 1999
PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM INFECINFECINFECINFECÇÇÇÇÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÍÍÍÍLIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000
Todos os dados em todas as colunas são expressos em porcentagem (%)* Teste do qui-quadrado (razão de probabilidade)** Sem dados de informação em relação de exposição em 7 casos
Cimerman et al, Parasitol Latinam 57 (3-4): 111-119, 2002
√√√√√√√√ estudos comparativos: 93% x 54,8% ( Alles et al., 1995)estudos comparativos: 93% x 54,8% ( Alles et al., 1995)
√√√√√√√√ imunofluorescência: 90imunofluorescência: 90--100% positividade ( Sanchez et al., 1993)100% positividade ( Sanchez et al., 1993)
�� PCRPCR
(Flaningan et al., 1992)
MMéétodos de Diagntodos de Diagnóósticos em Protozosticos em Protozoáários Entrios Entééricos/ricos/AidsAids
Tuli et al., BMC Microbiology 2010, 10: 11
PORCENTAGEM DE PARASITOS EM RELAÇÃO A ESTRATIFICAÇA O DA CONTAGEM DE CÉLULAS LINFOCÍTICAS CD4+ DE PACIENTES COM INFECÇÃO
PELO HIV NO IIER NO ANO DE 2000
* Crian* Crian* Crian* Criançççças menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluíííídas da andas da andas da andas da anáááálise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 ééééavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferente
** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4≥≥≥≥ 200/mm3.200/mm3.200/mm3.200/mm3.
Cimerman et al. Parasitol Latinam 57(3-4): 111-119, 2002
Criptosporidiose em Criptosporidiose em Pacientes com AidsPacientes com Aids
96%
36% 35%
10%
Tax
a de
res
post
a
CD4 >50 CD4 <50
Rossignol et al, Trans Royal Soc Trop Med Hyg, 1998.
�� Estudo duploEstudo duplo--cego controlado por placebocego controlado por placebo�� Cryptosporidiosis en pacientes con SIDACryptosporidiosis en pacientes con SIDA�� TARV ausente ou estTARV ausente ou estáávelvel�� Sem outro patSem outro patóógenogeno�� CritCritéérios de cura = sem sintomas no controlerios de cura = sem sintomas no controle
Nitazoxanida
Placebo
PP=.0002=.0002
PP<.05<.05
Tratamento de 14 diasTratamento de 14 dias Tratamento de 8 semanasTratamento de 8 semanas
EFFECT OF ALBENDAZOLE ON ENTEROPATHOGENIC PROTOZOA IN EFFECT OF ALBENDAZOLE ON ENTEROPATHOGENIC PROTOZOA IN 94 PATIENTS BEFORE AND AFTER TREATMENT WITH ALBENDAZ OLE 94 PATIENTS BEFORE AND AFTER TREATMENT WITH ALBENDAZ OLE
Results based on stool examinations at entry and at 3 weeks; patients whose stool samples were initial ly positive were subsequently categorized into appa rent eradication (disappearence of oocysts or spores from stool) and apparent failure of eradication (persistence of oo cysts or spores in stool). Albendazole was administered for 14 days. (800 mg twice daily)
Zulo et al. Aliment Pharmacol Ther 16: 595-601, 2002
BenzomidazolicosBenzomidazolicos em Modelos Experimentaisem Modelos Experimentais
�� MBZ e ALB sem eficMBZ e ALB sem eficáácia no clareamento da infeccia no clareamento da infecçção ( ão ( FayerFayer e e colscols, 1995 ), 1995 )
�� MBZ não foi efetivo contra MBZ não foi efetivo contra C.parvumC.parvum ((KatyarKatyar e e colscols, 1994 , 1994 ; ; MacDonaldMacDonald etet al.; 2004 )al.; 2004 )
�� Drogas alternativas ???Drogas alternativas ???-- falta de estudos clfalta de estudos clíínicosnicos
PrPréé--HAARTHAART Haiti e Haiti e ÁÁfricafrica 15 a 19%15 a 19% (Soave & Johnson, 1989)(Soave & Johnson, 1989)
EUA EUA 2 a 3% 2 a 3% (CDC, MMWR, 1999)(CDC, MMWR, 1999)
BrasilBrasil 6,67% 6,67% (Cimerman et al., 1999)(Cimerman et al., 1999)
PPóóss--HAARTHAART BrasilBrasil
EUAEUA
12,3% 12,3% (Cimerman et al 2002; Weismann, (Cimerman et al 2002; Weismann,
2005)2005)
0,1% 0,1% (CDC, MMWR, 1999)(CDC, MMWR, 1999)
ISOSPORÍASE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
•Intestinal Diarréia Anorexia(Benator et al., 1994) Febre Dores Abdominais
Cólicas EmagrecimentoEosinofilia periférica
•Extra – intestinal Linfonodos mesentéricos e periaórticos (Restrepo et al., 1987) Linfonodos mediastinais e traqueobrônquico (Michiels et al., 1990) Colecistite acalculosa
ISOSPORIASE
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
•Oocistos nas fezes
- Exame direto a fresco
- Centrifugo – flutuação com ZnSo4
- Colorações (Kinyoun; Auramina – Rodamina)
•Métodos invasivos => Biópsia Jejunal
•Testes imunológicos (não)
Cimerman & Cimerman, 1997
PORCENTAGEM DE PARASITOS EM RELAÇÃO A ESTRATIFICAÇA O DA CONTAGEM DE CÉLULAS LINFOCÍTICAS CD4+ DE PACIENTES COM INFECÇÃO
PELO HIV NO IIER NO ANO DE 2000
* Crian* Crian* Crian* Criançççças menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluíííídas da andas da andas da andas da anáááálise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 ééééavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferente
** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4≥≥≥≥ 200/mm3.200/mm3.200/mm3.200/mm3.
Cimerman et al. Parasitol Latinam 57(3-4): 111-119, 2002
1st 3 documented cases of infection with “undescribed coccidian” diagnosed inPapua New Guinea
1st documented cases in Hiati ( Big Crypto”), in patients with AIDS
1st documented case in Peru (*Cryptosporidium muris-like object”)1st documented U.S. cases, in 4 travelers returning from Haiti and Mexico
1st documented cases in Napal, in 55 foreigners
Name “cyanobacterium-like or coccidian-like body (CLB)”usedOrganism confirmed to be a coccidian parasiteName Cyclospora cayetanensis proposedTrimethoprim-sulfamethoxazole shown to be effectivePhylogenetic relationship to Eimeria species shown
Other OccurrencesOther OccurrencesOutbreaksOutbreaks
1st documented U.S. outbreak(Chicago)
Waterborne outbreak(Pokhara, Nepal)
Multiple foodborneoutbreaks in
North Americalinked to
various types offresh produce Herwaldt, 2000
KAPLAN-MEIER ESTIMATE OF PATIENTS WITH CYCLOSPORIASIS WHO WHERE FREE OF DIARRHEA AFTER STARTING TREATMENT WITH TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE OR CIPROFLOXACIN
� Ingestão ou inalação de esporos com urina, fezes e secreções respiratórias� Ingestão ou inalação de esporos com urina, fezes e secreções respiratórias
LOGISTIC REGRESSION ANALYSIS PREDICTING MICROSPORIDIAL INFECTION AMONG
Occupational exposure to water Occupational exposure to water aa
Injection drug use Injection drug use aa
3.253.25
3.013.01
7.247.24
1.27 1.27 -- 8.278.27
1.20 1.20 -- 7.537.53
1.49 1.49 -- 35.235.2
aa p = .05. Goodnessp = .05. Goodness--ofof--fit xfit x22 1.12, df = 4; p > .25.1.12, df = 4; p > .25.
TRATAMENTO DA MICROSPORIDIOSE
�� AlbendazolAlbendazol-- 400mg 400mg -- 2x / dia 2x / dia -- 3 a 4 semanas3 a 4 semanas
* Reduz a diarr* Reduz a diarr ééiaia* Ganho de peso* Ganho de peso
-- E. intestinalisE. intestinalis x x E. bieneusiE. bieneusi* Melhoria na resolu* Melhoria na resolu çção dos sintomasão dos sintomas* Altas taxas de erradica* Altas taxas de erradica ççãoão* Menores recidivas* Menores recidivas
Parasitological and clinical cure after Metronidazole treatment: (250-750 mg,3x/d,10d)
Total ( n=104) n (%)
Eradication 98 94.3
Clinical cure (no symptoms) 76 73.6
Decrease in symptoms 19 18.9
No. of clinical change 2 1.9
Parasitological and clinical cure after TMP/SMX treatment (1cp,3x/d,10d)
Total ( n=104) n (%)
Eradication 93 90.3
Clinical cure (no symptoms) 74 71.6
Decrease in symptoms 19 18.9
No clinical change 2 1.9
Moghaddam et al. Parasitol Res 2005
EVOLUÇÃO DO USO DA NITAZOXANIDA NO EGITO E MÉXICO PARA OS DIVERSOS PARASITOS INTESTINAIS.
Parasite Egypt a Mexico b
n Cure rate n Cure rate Egg reduction(%) (%) (%)
Entamoeba histolytica 154 81 164 81 NRGiardia instestinalis 139 94 87 71 NRBalantidium coli 13 77 NR NR NR Enterobius vermicularis 112 95 NR NR NRBlastocystis hominis NR NR 10 100 NRIsospora belli NR NR 2 100 NRAscaris lumbricoides 153 95 263 78 99.9Light infection 43 100 100Moderate infection 170 82 99.9Heavy infection 50 48 99.7Trichuris trichiura 28 86 118 75 99.6Light infection 105 78 99.6Moderate infection 13 56 99.5Hymenolepis nana 62 85 218 92 99.9Light infection 134 97 99.9Moderate infection 84 84 99.9Ancylostoma duodenale 45 96 NR NR NRStrongyloides stercoralis 36 94 NR NR NRaThese results were based on only one post-treatment stool examination, but gained some credibility fro m the number of investigators and patients studied. A bbreviation: NR, not recorded.bThese results were based on six post-treatment stoo l samples (Days 6, 7, 8, 13, 14 and 15)
Gilles & Hoffman. Trends in Parasitology 18(3):95 -97, 2002
Blastocystis hominisBlastocystis hominis
Rossignol et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 987-991
�� DiarrDiarrééia persistenteia persistente�� ApenasApenas BlastocystisBlastocystis�� 3 dias de tratamento 3 dias de tratamento �� Controle de cura no D7Controle de cura no D7�� ““BemBem”” = sem sintomas= sem sintomas
PP=.004=.004 PP=.004=.004
NitazoxanidaPlacebo
86%
38%
86%
38%
Tax
a de
res
post
a
Adultos Pediátricos
NITAZOXANIDA E BLASTOCISTOSE
Antes do Tratamento
� Diarréia semi-líquida e esverdeada
� 4 x/dia
� EF normal
� PPF: B. hominis ( > 5 parasitos/campo)
� Eosinofilia periférica (31,3%)
� CD4: 02 cels/mm3
� Cv: 23.000 cópias/ml
Pós Tratamento (NTZ)(500 mg vo 12/12 hs / 3 dias)
� Remissão da diarréia
� Ausência de B. Hominis
� CD4: 21 cels/mm3
� Cv: 13.300 cópias/ml
Cimerman et al. Rev Soc Bras Med Trop 36:415-417, 2003)
• HIV há 16 anos e usuário de drogas EV
• Vários esquemas anti-retrovirais
• 02/2001 B. hominis Metronidazol s/ sucesso
• 10/2002
• Furazolidona
• Metronidazol
• Tinidazol
• Secnidazol
• Albendazol
• Nitazoxanida
Giardíase
Tratamento
RECENT DATA ON STRONGYLOIDES STERCORALIS PREVALENCE IN SOME DEVELOPING NATIONS.
�� AIDS and strongyloidiasis (1980AIDS and strongyloidiasis (1980--2005)2005)
–– Strongyloidiasis is a rare opportunistic infection in HIV Strongyloidiasis is a rare opportunistic infection in HIV
positive patientspositive patients
–– Only 20 cases of hyperinfection syndrome with HIV have Only 20 cases of hyperinfection syndrome with HIV have
been reported in English literature been reported in English literature (Neva, 1999)(Neva, 1999)
–– These data indicate that the severity of the disease due to These data indicate that the severity of the disease due to S. S.
stercoralisstercoralis is not significantly increased in patients with is not significantly increased in patients with
HIV/AIDS alone HIV/AIDS alone (it(it’’s not true)s not true)
South American endemic tropical diseases and HIV infectionSouth American endemic tropical diseases and HIV infection
BMC Infect Dis 2009
ESTRONGILOIDÍASE/AIDS
•Hiperinfecção
7 (25) Pacientes => Alta mortalidade (64%)(Ferreira et al., 1999)
1 Paciente => óbito em 1 semana (escarro,
fígado, linfonodo)
=> S/ CD4 ; sepse por E.coli; Ivermectina s/ sucesso (Cimerman et al., 2007)
PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM PERFIL PORCENTUAL DAS ENTEROPARASISTOSES DOS PACIENTES COM INFECINFECINFECINFECÇÇÇÇÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÃO PELO HIV/AIDS NO INSTITUTO EMÍÍÍÍLIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000LIO RIBAS (IIER) EM 2000
Todos os dados em todas as colunas são expressos em porcentagem (%)* Teste do qui-quadrado (razão de probabilidade)** Sem dados de informação em relação de exposição em 7 casos
Cimerman et al, Parasitol Latinam 57 (3-4): 111-119, 2002
Grupo Etário (idade-anos) Categoria de Exposição**
PORCENTAGEM DE PARASITOS EM RELAÇÃO A ESTRATIFICAÇA O DA CONTAGEM DE CÉLULAS LINFOCÍTICAS CD4* DE PACIENTES COM INFECÇÃO
PELO HIV NO IIER NO ANO DE 2000.
* Crian* Crian* Crian* Criançççças menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluas menores de 7 anos (N=8) foram excluíííídas da andas da andas da andas da anáááálise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 lise porque a contagem de CD4 ééééavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferenteavaliada de forma diferente
** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4** Odds ratio calculado comparando os pacientes com CD4≥≥≥≥ 200/mm3.200/mm3.200/mm3.200/mm3.
Cimerman et al. Parasitol Latinam 57(3-4): 111-119, 2002
1 AIDS GI, Lungs - TBZ, 25mg/Kg for 10d. Died secondary tobacterial meningitis
2 HIV GI, Lungs + TBZ Died
3 AIDS Dissemination - TBZ Died, Pneumocystiscarinii pneumonia
4 AIDS Lungs - - Died
5 AIDS GI, Lungs + TBZ, 25mg/Kg for 5d.and prophylaxis Active
6 AIDS GI, Lungs - - Died7 AIDS GI, Lungs - TBZ 5d. Died
8 AIDS GI, Lungs, CNS - TBZ 14d. Died Burkitt’sLymphoma
9 HIV GI, Lungs, Spleen,Lymph Nodes + TBZ, previously then - Died
10 HIV GI, Lungs, Liver,Myocardium +
TBZ, 25mg/Kg 3courses and pyrantel
pamoateDied
Lesnau et al; Chest 104: 119-122, 1993
CLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOME FOR NINE MALE HOMOSEXUALS WITH AIDS AND S. STERCORALIS
HYPERINFECTION TREATED WITH IVERMECTIN
Patient no
Age (y) Clinical Condition
CD4 cell count
(per mm 3)
Dose schedule* Outcome
1 33 Fever; severe upper and lower GI manifestations; eosinophilia † 64 Multiple Cure
2 40 Severe lower GI manifestations; respiratory symptoms; eosinophilia † 38 Multiple Cure
3 23 Severe upper and lower GI manifestations; respiratory symptoms † 52 Single Death
4 39 Severe upper GI manifestations; respiratory symptoms 130 Multiple Cure
5 40 Larva currens; leukocytosis; eosinophilia 460 Multiple Cure 6 32 Leukocytosis; eosinophilia 358 Single Cure 7 64 Severe lower GI manifestations 223 Multiple Cu re 8 40 Pruritus; eosinophilia 283 Multiple Cure 9 26 Eosinophilia; mild upper GI manifestations 74 Multiple Cure
Torres et al; CID 17:900-902, 1993
Note: GI=Gastrointestinal
* Single dose= 200 µµµµg/Kg - Multiple dose regimen= 200 µµµµg/Kg on days 1, 2, 15 and 16.
† S. stercoralis larvae seen in sputum
ConclusõesConclusões
�� Devemos sempre solicitar o PPF aos pacientes Devemos sempre solicitar o PPF aos pacientes HIV/AIDS independente dos nHIV/AIDS independente dos nííveis de CD4+veis de CD4+
�� Devemos sempre pensar em quadros extraDevemos sempre pensar em quadros extra--intestinais dos parasitos intestinais no diagnintestinais dos parasitos intestinais no diagnóóstico stico diferencialdiferencial
�� Cuidado adequado no controle de cura dos Cuidado adequado no controle de cura dos pacientes (cura clinica x cura parasitolpacientes (cura clinica x cura parasitolóógica)gica)