Parálisis braquial obstétrica

PARÁLISIS BRAQUIAL

OBSTÉTRICAPBO

 Integrante: Katherine Millar.

Temuco, 13 de Mayo de 2014

Las PBO, dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan particularidades: se producen en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto.

Durante mucho tiempo el tratamiento de los niños con PBO se limitó a la corrección de las deformidades secundarias, sin embargo, con el inicio precoz del tratamiento kinésico, el adecuado posicionamiento y la colaboración de los padres, han permitido la reeducación temprana de las lesiones en niños con PBO con muy buenos resultados.

INTRODUCCIÓN

Smillie 1768

Duchenne 1872

Erb 1874

Tracción o compresión de

C5 y C6

Tracción del miembro superior

PLEXO BRAQUIAL

Se refiere a una complicacion que ocurrio durante el parto. Su nombre se debe a que es una pérdida total o parcial de la capacidad de movimiento del miembro superior que fue ocurrido por un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto, donde al estirar las raices nerviosas que forman un plexo nervioso (que son los encargados de inervar los musculos que permiten el movimiento), dejan de funcionar y de transmitir estímulos.

DEFINICIÓN

DEFINICIÓNEn los casos de fetos

macrosómico (con peso superior 4000g) con presentación cefálica

El bebé esté en riesgo por falta de oxígeno y hay tiene que nacer

rápidamente.

Casos de presentación de

nalgas

Incidencia: tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricasPresentación: la pelviana tiene 5 veces más riesgos de PBOEs rara en niños que nacen sin ayuda artificial.

Plexo Superior, altas o C5-C6; son las mas comunes con una frecuencia del 46% y recuperan en un 90 %.

Afectación de la raíz C7 en un 29% (parálisis tipo plexo Medio-Superior o C5-C6-C7).

Parto de nalgas, donde tiende a existir (en un 81 %) lesiones preganglionares de C5 y C6 debido al diferente mecanismo del parto.

0,5 a 3% de los niños nacidos vivos. 80% paralisis superior = 90% se recupera antes del año. 18 – 20% paralisis braquial completa. Menos del 2% paralisis inferior.

EPIDEMIOLOGÍA

Lo habitual es que se asocie a partos cefálicos dificultosos en los que existe una tracción y compresión del plexo braquial durante las maniobras de liberación del hombro anterior.

También se la describe en cesáreas y partos de nalgas. 

ETIOLOGÍA

El grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (solo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.

Paralisis del tipo Superior : estan paralizados deltoides , supraespinoso , redondo menor , biceps braquial, coracobraquial , supinador largo y corto.

Pocos después del nacimiento:

El miembro afecto pende al costado del cuerpo.Ausencia del reflejo de MoroIncapacidad de abeducir el brazoAntebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.

SINTOMATOLOGÍA

Parálisis Tipo InferiorInfrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida

de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 (flexores del carpo , flexores largos de los dedos , intrinsicos de la mano, atrofia de la

eminencia tenar e hipotenar, ausencia temprana del reflejo de prension).

Parálisis Tipo MedioEs una lesión extremadamente rara, en la que producto de una

lesión aislada de C7, se paralizan los músculos

inervados por C8 .

Parálisis de Tipo Total Parálisis sensitivo motora

de toda la extremidad, producto de una lesión total

del plexo braquial.Miembro completamente

péndulo e insensible.

FISIOPATOLOGÍAEs similar a la de otras compresiones crónicas continuas o intermitentes de los nervios, y depende del tamaño y localización tanto de las fibras nerviosas involucradas como de la estructura del tronco nervioso que las contiene. Por ello, diferentes nervios tienen distinta susceptibilidad a la compresión.

En este sentido las fibras gruesas tienen una mayor susceptibilidad a la compresión y la isquemia que las fibras finas o las amielínicas.

Además, aquéllas se suelen disponer periféricamente en el tronco nervioso mientras que las finas suelen ser más centrales.

Por otro lado, no todas las fibras tienen una misma cantidad de epineuro, por lo que aquellas con mayor cantidad de epineuro son más resistentes a la compresión.

Pseudiparalisis por dolor.

Lesion neurologica fuera del plexo.

Origen no obstetrico (EMG orientara hacia la fecha en que se produjo la lesion).

Otras patologias : neoplasias , compresion cervical , varicela congenita.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

* Según la intensidad del daño :

CLASIFICACIÓN

AxonotmesisEstán seccionados los cilindroejes,

pero las vainas del nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneración del cilindroeje, pero la regeneración se

lleva a buen término.

Neuropraxia Se trata de un bloqueo transitorio de la función del nervio, se afecta

la vaina de mielina. La recuperación se logra

habitualmente en dos semanas.

NeurotmesisConsiste en la sección completa

del nervio, incluídas sus envolturas. Presenta pérdida motora y sensitiva. Aún en las

mejores condiciones la recuperación funcional no es

perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento

neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.

Según el nivel funcional de la lesión

Lesión preganglionar :Se trata de un arrancamiento de las raicillas nerviosas medulares, con muerte de las neuronas correspondientes. 

Lesión posganglionar:Es posible que se presente con una ruptura completa

Según los componentes del plexo braquial lesionados

Superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7

Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1

Total: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1

Medio: lesión aislada de C7: rara.

Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Es siempre una fuerza de tracción que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presión prolongada, el niño puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La hiperextensión de la cabeza puede ejercer tracción sobre las raíces y el plexo braquial.

Los nervios periféricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutáneo delgados son vulnerables a la presión-estiramiento-avulsión real (extracción o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este mecanismo de acción que se lleva a cabo en los partos difíciles, es que se produce una lesión en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las raíces dañadas, va a surgir la sintomatología.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Existen tres factores de riesgo que inciden en la PBO :

Obstetricos: Distocia de hombros ,induccion del trabajo de parto , segunda etapa del trabajo de parto prolongada , parto vaginal instrumenstado o cesarea.

Maternos : Obesidad , diabetes, anatomia de la pelvis , anomalia uterina.

Fetales :Macrosomia fetal , malformaciones fetales, hipoxia.

FACTORES DE RIESGO

Radiologia

Imagenológicos:- Radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax y brazo.- Mielografía cervical: se menciona para condenarla en el niño.

Tomografía axial computarizada.

Resonancia magnética nuclear. Estos dos últimos estudios son bastantes específicos, pues ofrecen

información sobre el tipo de afección presente, delineándose los vasos sanguíneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

EXAMENES

TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento medico mas utilizado es la cirugía en menores de un año , en aquellos en que aun tienen posibilidad de recuperación neuronal y que están cursando un tratamiento conservador.

Se aplica cirugía directa.  Este período puede ser entre los 3 y 9 meses, pero están descriptas cirugías desde el mes de vida hasta los 2 años. Pacientes con déficit neurológico persistente entre los 3 y 6 meses de vida, tienen un alto riesgo de disfunción neurológica definitiva.  Uno de los indicadores de cirugía del plexo, es la falta de recuperación de la función del bíceps para flexionar el codo contra gravedad. El tiempo es discutido, pudiendo variar desde los 3 meses a los 9 meses.

Lo principal es evalúar la resistencia del brazo del niño, rango de movilidad, movimiento activo y desarrollo motor, sensibilidad y uso funcional.

El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre sí, ninguna es excluyente de la otra y tienen un eje direccional común que son las pautas evolutivas del desarrollo del bebé.

Se comienza el tratamiento con una preparación de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos técnicos manuales. Se trabaja sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido conectivo, muscular y articular. 

Esto se realiza por medio de: Contacto, tracción-aproximación, movilización, vibración. La vibración intermitente es uno de los recursos más importantes, ya que a través de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la postura. También se utilizan técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel, para modificar el tono y promover la contracción de la musculatura subyacente.

TRATAMIENTO KINESICO

Primer Fase: dura alrededor de 3 semanas, que corresponde al período de cicatrización de las lesiones nerviosas. Sería de prevención y corrección de los factores que limitan el movimiento.

Balance perfecto entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples). Las ortesis están desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviación o caída de muñeca.

Segunda Fase: se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la acción de la kinesioterapia activa ha de ser máxima.

Tercera fase: aca se esta en la reeducación motriz de coordinación, integración y fuerza muscular estimulando las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y la articulación.

El pronóstico de recuperación es multifactorial, depende de:

Edad en el momento de la operación Raíces afectadas (superiores o inferiores). Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o potsganglionar). Nivel funcional de la lesión.

El número de pacientes que se recuperan ha aumentado onsiderablemente en los últimos años, a causa de:

Tratamiento de rehabilitación precoz. Mejores prácticas obstétricas: Identificación temprana de fetos de gran peso. Inducción del parto en edades gestacionales tempranas. Detección, por ultrasonidos, de posiciones anómalas. Nacimiento por cesáreas cuando existe alta posibilidad de parto traumático.

PRONOSTICO

Bibliografía

• Dra. Maylín Rodríguez Díaz; Dr. Pável Amigo Castañeda. Rev. Med. Electrón. vol.33 no.4 Matanzas jul.-ago. 2011. Una mirada a la paralisis braquial obstetrica (A glance to obstetric brachial paralysis).

• http://www.manopediatrica.com.ar/?p=p_30

• http://www.efisioterapia.net/articulos/paralisis-braquial-obstetrica

• http://www.serrehabilitacion.com.ar/pato_pbo.html

• http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol12_1_98/ort06198.htm

• http://www.slideshare.net/uvirgendelrocio/paralisis-braquial-obstetrica