Paracoccidioides Brasiliensis, Histoplasma Capsulatum e Coccidioides Spp Atualizado Maio de 2012

Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum e

Coccidioides spp.Prof. Marcia Ribeiro Pinto da Silva

MIP/Instituto Biomédico/UFF

Fungos causadores de micoses sistêmicas apresentam uma série de características em comum

• Distribuição geográfica definida

• Agentes são encontrados no solo e em dejetos de animais

• A principal porta de entrada são as vias aéreas superiores

• Sintomas semelhantes a outras doenças de origem microbiana como a tuberculose.

• Dimorfismo

PARACOCCIDIOIDOMICOSEPARACOCCIDIOIDOMICOSE

FORMA DE LEVEDURA FORMA DE MICÉLIO

35-37ººCC 25-27ººCC

Dimorfismo térmico:

Paracoccidioides brasiliensis

Epidemiologia

• Distribui-se pelas regiões tropicais e subtropicais da América Latina.

• Não foram registrados casos no Chile, Nicarágua, El Salvador, Guiana, Suriname e algunas ilhas do caribe.

ESTIMA-SE QUE APROXIMADAMENTE10 MILHÕES DE PESSOAS FORAMINFECTADAS E QUE MAIS DE 2%PODERÃO DESENVOLVER A DOENÇA(McEwen et al., 1995) – Superestimado.

Epidemiologia

• Isolado do solo (4 vezes)– Primeira vez ocorreu na

Venezuela a partir de solo de plantação de café.

• Países que apresentam maior incidência da doença têm tradição cafeeira.

• Trato digestivo de alguns animais.• Tatu – suspeita-se que possa

ser um reservatório do fungo na natureza e a sua distribuição geográfica coincide com a da paracoccidioidomicose.

• Detecção molecular de genes relacionados ao P. brasiliensis em órgãos de animais silvestres atropelados nas estradas do interior do Estado de São Paulo:

– Tatu – Cobaia– Porco-espinho– Quati– Furão

Habitat natural ainda permanece desconhecido

Epidemiologia

• Afeta primariamente o sexo masculino e pessoas com mais de 30 anos.

– Proporção de 15:1 (homem:mulher).– A menor incidência em mulheres parece estar relacionada

a fatores hormonais.

• Indivíduos com atividade econômica ligada a agricultura são mais susceptíveis ao contato com fungo, entretanto tem sido relatado casos de pacientes que viveram toda a vida em região urbana.

Paracoccidioidomicose

• Contágio: Inalação de conídeos – trato respiratório

• Parasita X Hospedeiro: Diferentes formas clínicas

Formas Clínicas

• PCM – Infecção: ausência de sintomas e reação positiva à paracoccidioidina – raramente diagnosticada

• PCM – Doença: Aguda (juvenil)- mais severa, evolução rápida, atinge jovens de ambos os sexos

Crônica (adulto) – Duração prolongada, lesões unifocais ou multifocais, prevalência em adultos do sexo masculino

Paracoccidioidomicose doença

• Aguda ou subaguda (tipo juvenil)– 3 a 5% dos casos.– Rápida disseminação do

fungo.– Acomete indivíduos

jovens (menos de 30 anos)

– Forma mais grave e de pior prognóstico.

• Crônica (tipo adulto)– Unifocal ou multifocal.– Processo inflamatório

menos acentuado– Pode levar meses e anos

para se tornar aparente.– Representa mais de 90%

dos casos.– Mais frequente em

indivíduos masculinos na faixa etária de 29 a 40 anos.

FORMAS CLÍNICAS

• Formas residuais ou sequelas: Não apresenta doença em atividade

-Enfisema pulmonar e estenose de laringe ou traquéia

Paracoccidioidomicose doença

Aguda ou Juvenil (Disseminada)

Formas clínicas da PCM

Crônica Unifocal

Principais sintomas:

-Febre-Tosse-Emagrecimento-Alteração radiográfica

Crônica Multifocal

DIAGNÓSTICO

• Suspeita clinica ?• Exame direto KOH 10%: Material: pus,

escarro, biopsia e secreções• Cultivo• Histopatológico• Sorológico

-Pus -Escarro -Pele

-Punção

Baseia-se no exame microscópico direto do espécime clínico.Pus, escarro, raspados de lesões, biópsias, etc..

Diagnóstico Laboratorial

Exame direto

• Material processado com 10% de KOH – Exame direto

Calcoflúor

– Células leveduriformes de 2 a 40 até 60 m, de parede birrefringente, com três ou mais brotamentos, que se ligam à célula mãe por base estreita.

Exame direto: Pus e escarro (KOH)

Cultivo-Isolamento: Meio Sabouraud+cloranfenicol ou

Mycosel – 20 a 60 dias a temperatura ambiente (inferior a 29°C)

-Conversão para levedura: 10-20 dias a 370C Meio BHI ou Sabouraud + cloranfenicol

• Cultura: Sabouraud ou Mycosel a 25ºC.

Características Macro/Microscópicas a 25o C

• Colônias brancas lisas, produzindo micélio aéreo curto.

• Microscopicamente observa-se hifas septadas, poucos conídios, alguns clamidosporos terminais e intercalados.

• Cultura: BHI ou Sabouraud + cloranfenicol a 37ºC.

A transformação de micélio para levedura é necessária.

Características Macro/Microscópicas a 37o C

• Colônias cerebriformes e brilhantes.

• Microscopicamente observa-se células arredondadas, com brotamentos, semelhantes às estruturas verificadas em parasitismo.

Histopatologia

• Permanece umas das mais importantes ferramentas de diagnóstico na micologia.– Rápida, baixo custo e capaz de identificar o agente

infeccioso.

• Colorações utilizadas– Grocott-Gomori– H&E (Hematoxilina-eosina)

Histopatológico – Prata

• Grocott-Gomori

– Parede celular marrom para preto com um fundo esverdeado.

Histopatológico – H&E

Sorologia

Importante no auxílio ao diagnóstico e no acompanhamento do tratamento clínico

• Imunodifusão dupla

– Auxilia no diagnóstico e no acompanhamento clínico dos pacientes.

– Apresenta quase 100% de especificidade e sensibilidade.

– Casos de falso negativo e falso positivo (H.capsulatum) já foram relatados.

Sorologia• Reação de fixação de complemento

– Reação de precipitação em gel de agarose• Imunodifusão dupla

– Hemaglutinação passiva– ELISA, Western blot e Dot Blot– Imunofluorescência

Tratamento

• De acordo com a forma clínica e estado imunológico do paciente são adotados diferentes esquemas terapêuticos.– Sulfonamidas (sulfadiazina / sulfametoxazol-trimetoprim),

anfotericina B, cetoconazol, itraconazol, fluconazol.

• Avaliação clínica micológica e sorológica dos pacientes deve ser feita, periodicamente, por longo prazo.

• Dose de manutenção, por um período aproximado de dois anos, após cura clínica, micológica e sorológica, tem sido preconizada.

Histoplasmose

Histoplasmose

• Micose profunda pulmonar• Pode ocorrer disseminação via linfática ou

hematogênica• Preferência pelo sistema retículo-endotelial• Ag. Et.: Histoplasma capsulatum• Fungo termodimórfico

Histoplasmose

Histoplasma capsulatum var. capsulatum

Histoplasma capsulatum var. duboisii

Histoplasma capsulatum var. farciminosum – histoplasmose equina

• Doença cosmopolita – Com predomínio nas Américas – vales dos rios Mississipi, Ohio e Missouri nos USA (90% da população positiva para IDR) e na Serra do mar no Brasil –Rio de Janeiro

Epidemiologia

• Potenciais locais de contatoGalinheirosPombaisPrédios urbanos habitados por morcegos ou pombosPorões e sótãosGrutas e CavernasTúneis e Minas abandonadasÁrvoresOcos de árvoresFolhagem

O fungo cresce em solo rico em fezes de aves e morcegos

• H. capsulatum var. duboisii– Casos são relatados na África e

na Europa

Contágio

Atividades com significativo risco de infecção por H. capsulatum

- Geólogos- Arqueólogos- Veterinários- Excursionistas- Escoteiros

- Animais (cão, gato, cavalo, gado)

-População de grandes cidades como São Paulo?

Dimorfismo:

Fase filamentosa (25ºC) Fase leveduriforme (37ºC)

2 tipos de estruturas de propagação assexuada: Microconídeos e Macroconídeos

Modo de infecção:• Inalação de propágulos (microconídios)

Patogenia

fezes de aves e morcegos

inalação dos conídios

infecção primária no pulmão (benigna evolui para a cura)

Parasita intracelular de macrófagos e linfócitos

pneumonia intersticial ou para uma forma progressiva

formas subcutâneas; muco cutâneas;

pulmonar crônica; forma articular

ou ainda, forma disseminada

Manifestações clínicas:

• Assintomática (acima de 90%);• Pulmonar aguda (5%): sintomatologia gripal;• Pulmonar crônica: sintomatologia de

tuberculose;• Disseminada: rara → AIDS; crianças (até 2

anos);• Cutânea por inoculação primária (rara), ex:

acidentes de laboratório.

Assintomática

• 90-95% dos casos de histoplasmose

• Não tem sintomas clínicos

• IDR – Histoplasmina positiva

• Alguns casos: focos de calcificação nos

pulmões – Sintomas semelhante a um

processo gripal - Cura espontânea

Forma pulmonar

• Aguda Sintomas de gripe podem persistir e torna-se

mais graves: tosse, febre alta, perda de peso, eritema

• Crônica Defeito anatômico estrutural que favorece a

instalação do foco inicial da doença - Enfisema

Forma disseminada

• 1 para cada 50.000 casos de infecção pulmonar

• Mais freqüente em pacientes com AIDS e outras patologia como linfomas e leucemias

• Mortalidade nos imunossupremidos chega a 90%

• Sintomas clínicos: Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, leucopenia, anemia e lesões cutâneas da pele

Manifestações clínicas: disseminada:

Diagnóstico

• Epidemiológico• Clínico• Micológico

– Exame direto– Histopatológico– Cultura

• Sorológico• Pesquisa de antígenos• Teste cutâneo

Material biológico

• Escarro• Sangue• Medula óssea• Lavado brônquio-alveolar• Líquor• Tecido (pele, parênquima cerebral, osso, fígado,

linfonodos, etc)• Urina

Exame direto

• Exame direto – esfregaços

• Escarro tratado com KOH: muito difícil de encontrar o fungo

• Material de biopsia: melhor material –Coloração por Giemsa, Wright, Gram

• Fungo visto no interior de macrófagos

Lavado brônquio-alveolar

Esfregaço de escarro corado ao Grocott, mostrando os elementos leveduriformes unibrotantes

Esfregaço de sangue periférico de paciente com histoplasmose disseminada mostrando elementos leveduriformes de H. capsulatum no interior de um monócito.

Cultura• O isolamento pode ser feito em

ágar Sabouraud + cloranfenicol, Mycosel e ágar infusão de cérebro-coração bovino (BHI)

• De 22 a 28o C crescem cultivos com textura algodonosa, de desenvolvimento lento, com micélio aéreo (6-12 semanans).

• 37o C utilizando-se meios ricos com ágar infuso de cérebro-coração acrescidos ou não de sangue, cresce na forma de levedura, com colônias cremosas, úmidas, brilhante e lisas.

Micromorfologia

• A análise da cultura na fase filamentosa observa-se hifas delicadas, septadas, macroconídios lisos ou equinulados, microconídios lisos.

• Na fase leveduriforme pode ser observado brotamentamento, o que raramente se observa nos tecidos.

Microcultivo

Diagnóstico laboratorial:• Histopatologia: HE, PAS, Grocott-Gomori.

Testes complementares:

-Sorologia: Pesquisa de anticorpos ou antígenosTestes de imunodifusão, ELISA

Tratamento

• Apenas nos casos mais graves: forma pulmonar + imunossupressão

• Anfotericina B, cetoconazol e itraconazol

Coccidioidomicose

Coccidioidomicose

Micose sistêmica (profunda)

A mais infecciosa das micoses

Agente etiológico: dimórfico

Coccidioides immitis

As duas especies de Coccidioides são morfologicamente identicas mas geneticamente e epidemiologicamente distintas

C. immitis é geograficamente encontrado na região do vale San Joaquin California

C. posadasii é encontrado do sudoeste dos EUA, Mexico e América do Sul.

Habitat e modo de infecção:

Geofílico, clima semi-árido e desértico. Solo com pH alcalino, alta salinidade.

Homem, cães, gatos, bovinos, equinos, porcos, roedores silvestres

Homens e Cães – caçadores de tatu (Bahia, Piauí e Ceará)

Epidemiologia

Reservatórios:

•Tocas de alguns roedores e marsupiais

•Sítios arqueológicos

•Regiões desérticas – tempestades de areia

Ciclo biológico:

Manifestações clínicas:• Assintomática: 60% dos casos.

• Pulmonar aguda autolimitada: evolui para a cura. Febre, sudorese noturna, dispnéia, anorexia, dor torácica.

• Pulmonar aguda residual (5%): diabéticos, alcoólatras, imunossuprimidos – infecção residual, na forma nodular ou cavitária – evoluem sem sintomatologia ou podem desenvolver formas crônicas e progressivas.

• Disseminada: principalmente na AIDS. (disseminação por via linfática ou hematogênica – (baço, fígado, linfonodo, ossos, pele, medula óssea, meninges, coração, aparelho uro-genital). Mulheres grávidas (progesterona)

• Cutânea por inoculação primária : ferimentos: cactos; endosporos em necrópsias; acidentes de laboratório.

Manifestações clínicas: disseminada:

Diagnóstico laboratorial:• Material clínico: escarro, aspirado brônquico; pus de abscesso, líquor,

biópsia, raspado de lesão cutânea.• Exame direto: KOH 10-40% • Histopatologia (PAS, HE, Grocott-Gomori) Esférulas de 10 a 80µm de

diâmetro contendo endosporos de 2 a 5 µm.• Sorológico: Detecção de anticorpos• Teste cutâneo: Coccidioidina (micélio) e Esferulinas (esférulas)

Esférulas contendo endosporos Escarro KOH - aumento 400x

Diagnóstico laboratorial:• Cultura: Desaconselhável: MUITO PERIGOSO! Sabouraud, 25ºC 5-10 dias: fase miceliana.

Colônias brancas, textura algodonosa, amarelo-acinzentada (maduras).

Confirmação da cultura: reversão in vivo

Diagnóstico laboratorial:

• A forma parasitária é difícil de ser obtida in vitro

•Meio adequado para a reversão

•Microaerofilia

•20% de CO2

•40°C

•3-5 dias

Tratamento:• Formas pulmonares residuais e disseminadas:

Anfotericina B e depois fluconazol ou itraconazol.

• Forma disseminada com comprometimento meningeal: Anfotericina B diretamente no fluido cérebro-espinhal. Itraconazol e fluconazol (no início).

• Na gestação: Anfotericina B.

Referências bibliográficas:

• Mycology Online: Kaminski’s Digital Image Library. www.mycology.adelaide.edu.au. Acesso em 29/05/2005.

• SIDRIM & MOREIRA. Fundamentos Clínicos e Laboratoriais da Micologia Médica. Guanabara Koogan. 1999.

• SIDRIM & ROCHA. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Guanabara Koogan, 2004.

• Vilela, R. V. R. Data Fungi: Atlas de Micologia em Software. Biosoftware Sistemas Didáticos LTDA. Site: http://www.biosoftware.com.br.