Par OULEDI Ahmed Coordonnateur des Programmes de Recherche Université des Comores Le défi de l’élimination du paludisme aux Comores : Place et limite de la lutte antivectorielle
Par OULEDI Ahmed
Coordonnateur des Programmes de Recherche
Université des Comores
Le défi de l’élimination du paludisme aux Comores : Place et limite de la lutte
antivectorielle
Le paludisme
problèmes majeurs de santé publique aux Comores 103 670 cas de paludisme simple et graves rapportés par
les structures sanitaires Groupes vulnérables constitués essentiellement par les
enfants de 0 à 5 ans, les femmes enceintes et les personnes provenant des pays non impaludés séjournant dans le pays temporairement (vacanciers).
Quatre espèces plasmodiales présentes avec une forte prédominance du Plasmodium falciparum (96%). Plasmodium malariae représente environ 2%, Plasmodium vivax 1,5% Plasmodium ovale (0,5%).
EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME
Epidémiologie L’archipel des Comores
présente des particularités épidémiologiques très marquées en ce qui concerne le paludisme
une forte diversité de la situation palustre entre les îles.
stratification établie île par île
faciès épidémiologique équatorial
transmission pérenne avec un renforcement saisonnier
Epidémiologie
Deux principaux facies éco-épidémiologiques :
- Zones de transmission permanente qui
comprennent toute l’île de la Grande Comore, les
côtes Ouest et Est d’Anjouan et toute la frange
côtière de Mohéli.
- Zones de transmission irrégulière qui englobent
les localités situées en altitude à Anjouan et à
Mohéli.
Epidémiologie Mohéli
paludisme anciennement méso endémique et actuellement sous contrôle
Élimination du paludisme par lutte antiparasitaire
Existence des deux vecteurs : An. gambiae et An. funestus,
réseau hydrographique important
nombreux ruisseaux et torrents permanents
Epidémiologie L’île d’Anjouan
grande variété de situation épidémiologique liée à une écologie tropicale
deux vecteurs, An. funestus et An. gambiae partie centrale correspondant à la cuvette
quatre strates en fonction de l’orographie et de la pluviométrie
Epidémiologie Grande Comore
action de l’homme permet l’existence et la pérennisation de l’endémie palustre
un réseau hydrographique très pauvre, marqué par l’absence d’eau de surface
Collections d’eau dans des citernes souvent à ciel ouvert
un seul vecteur, Anopheles gambiae
Morbidité - Mortalité 103 000 cas notifiés en 2010.
Proportion du paludisme dans les consultations est passée de 50% en 2004 à 36 % en 2010.
Nombre de décès dus au paludisme est nettement faible (53 décès en 2010).
La létalité du paludisme chez les enfants moins de 5 ans montre une baisse considérable entre 2005 et 2010 (3.75 à 0.75 / 1000).
Morbidité - Mortalité Enquête Malaria Indicator Survey-MIS réalisée en
2011, a permis de disposer des informations sur la prévalence de la parasitémie: Prévalence nationale observée est de 8,9 %.
Prévalence en Grande Comore : 10,6 %
Prévalence à Anjouan : 9,1 %
Prévalence à Mohéli : 5,4 % .
Morbidité due au paludisme Nombre de cas de 2004 à 2010
Incidence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans et la population générale, 2004-2010
Prévalence de la Parasitémie chez les enfants moins
de 5 ans - Enquête MIS 2011
Taux de létalité due au paludisme 2004 à 2010
Prévention du paludisme chez la femme enceinte
• Disponibilité et gratuité de la Sulfadoxine-Pyriméthamine pour le Traitement Préventif intermittent (TPI) chez les femmes enceintes en CPN
• Distribution de routine de MILD pour les femmes enceintes en CPN
Acquis de la lutte antipaludique La Prise en Charge des cas simples par ACT et TDR est gratuite
dans toutes les Formations Sanitaires;
Disponibilité des ACT et TDR dans les structures publiques et privées (aucune rupture de stock);
La plupart du personnel des structures publiques et privées a été formé en PEC (CSD,CHR,PS);
Disponibilité de la confirmation biologique (microscopie/TDR) dans les CHR et les CSD;
La plupart des Formations Sanitaires a reçu et affiche l’Algorithme de PEC (Anjouan et Grande Comore)
Test d’efficacité thérapeutique périodique des antipaludiques (2001-2002-2004- 2007-2010)
Les faiblesses actuelles La chloroquine (forme pédiatrique) persiste dans la liste
des médicaments essentiels et la liste n’est pas disponible dans tous les formations sanitaires
Inexistence d’un système de pharmacovigilance Absence d’un circuit formel de contrôle qualité du
diagnostic Certaines structures n’affichent pas l’algorithme Equipements et intrants insuffisants pour répondre au
besoins des laboratoires Absence d’un plan de formation et recyclage du personnel
de santé Dans la plupart des laboratoires la microscopie reste
payante
Les faiblesses actuelles La PEC des cas grave est payante
Insuffisance de la capacité technique des microscopistes communautaires
Insuffisance de supervision du PS de la part des Médecins Chefs des CSD
Indisponibilité du guide de PEC paludisme dans toutes les formations publiques et privés
Confirmation non systématique des cas suspects dans certaines Formations Sanitaires
Entomologie
Entomologie Sept espèces d’Anopheles sont actuellement connues
Anopheles gambiae. dans les quatre îles ;
Anopheles merus à Anjouan et Mohéli ;
Anopheles funestus à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;
Anopheles mascarensis, à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;
Anopheles coustani à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;
Anopheles maculipalpis à Anjouan, à Mohéli et à Mayotte ;
Anopheles pretoriensis dans les quatre îles.
deux Anopheles seulement sont vecteurs
An. gambiae
An. funestus
Entomologie
habitudes de reproduction
Anjouan et Mohéli : les estuaires obstrués par des cordons de sable sont considérés comme des gîtes majeurs à Anopheles gambiae et les gîtes larvaires à Anopheles funestus sont les bas fonds à végétation dressée où l’eau s’accumule en saison de pluies
Pour les 3 îles, les gîtes naturels à Anopheles gambiae sont constitués par les collections d’eau de pluie, ensoleillées, sans végétation, qui s’accumulent dans les dépressions du sol
Entomologie Les bassins d’ablution dans les mosquées et
chez les particuliers ainsi que les citernes plus particulièrement en Grande Comore.
Habitudes de piqûre et de repos
les espèces d’anophèles aux Comores se nourrissent majoritairement sur l’homme
Les espèces sont quasi endophages et complètement endophiles.
Densité des vecteurs
Densité des vecteurs
Entomologie taux d’inoculation entomologique
0.12 à Grande Comore soit 43.8 piqûres infectantes/homme/an,
0.48 soit 175.2 piqûres infectantes/homme/an à Mohéli (2003)
0.05 soit 20 piqûres infectantes/homme/an à Anjouan
taux de sporozoïtes et indice de sang humain
varient de 0,041 à 0,019 respectivement pour An. funestus et An. gambiae s.s à Mohéli.
En Grande Comore, il est de 0,022
Sensibilité des vecteurs aux
insecticides principaux utilisés En 2003, les tests ont montré une sensibilité des vecteurs à la
deltamethrine
En 2006, les tests ont indiqué une sensibilité à la deltamethrine et à la permethrine
En 2010 les tests effectués sur Anopheles gambiae et Anopheles funestus ont permis de montrer que : les espèces d’Anopheles gambiae testées ont été sensibles au DDT 4% et
à la lambda-cyhalothrine 0,05% avec une sensibilité respectives de 100% et de 99%.
Anopheles funestus a une très bonne sensibilité aux deux insecticides
Ces tests ont été effectués en 2010
Les acquis de la lutte antivectorielle
Distribution de masse gratuite des MILDs
PID ciblées
Participation des ONGs à la mise en œuvre
Acceptabilité des MILD par la population
Formation d’un pool de formateurs nationaux en PID
Volonté des équipes entomologiques
Existence et suivi des spécifications fournies par WHOPES
Existence d’un plan de distribution contenant les méthodes de distribution
Existence des outils pour la distribution
Choix des MILDs et arrêt de la ré - imprégnation
Les faiblesses de la lutte antivectorielle Directives et manuel de formation pour la Lutte
anti vectorielle non disponibles au niveau des districts
IEC/CCC sur les activités de lutte anti vectorielle non effective
Manque de base de données MILDs
Manque de base de données entomologiques
Faible capacité des équipes entomologiques
Les faiblesses de la lutte antivectorielle Vétusté du laboratoire national d’entomologie qui
est faiblement équipé et absence d’insectarium au niveau des îles
Absence de contrôle de qualité des produits au niveau du pays
Absence d’enquête ménage post campagne
Risque de sélection et de résistance des vecteurs aux insecticides
Association PID et MILDs à long terme
Information – Education - Communication
Engagement politique existant jusqu’au plus haut niveau
Existence de la Direction de la Promotion de la Santé
Le volet IEC/CCC est pris en compte dans le Plan stratégique
Une stratégie de communication sur le paludisme est disponible
Existence des leaders d’opinions, des ONG et associations villageoises locales dans la lutte contre le paludisme
Disponibilité d’un nombre important de canaux de communication national et communautaire
Existence d’un Guide des messages et supports éducatifs
Suivi-Evaluation
•Existence des points focaux Insulaires et au niveau des Districts
• Unité de Suivi Evaluation fonctionnel
• Existence d’une grille de supervision au niveau national
• Existence d’un outil de contrôle de qualité des données au niveau central
• Système de rapportage standardisé et fonctionnel depuis 2010, intégrant les structures sanitaires privées
•Accessibilité 12 mois sur 12 de tous les Postes Sanitaires (complétude et promptitude avoisinant 100%)
• Réalisation des études sur l’efficacité des médicaments contre le paludisme
Elimination Rapide du paludisme par le traitement de masse
(île de Mohéli)
Contrôle du Vecteur
Contrôle de la Source
Contrôle Rapide et Élimination du Paludisme
Éliminer rapidement et
complètement les parasites du
paludisme dans le corps humain
Les méthodes d’élimination des réservoirs
Mise en place d’un système antipaludique dans l’île autonome de Mohéli
Artequick(Artémisinine + Pipéraquine) + Primaquine (9mg: dose minime)
- deux traitements de masse avec un intervalle de 40 jours
- Prévention A (Primaquine), traitement de masse une fois tous
les 10 jours pendant 4 mois consécutifs
Mise en place de sites sentinelles à l’aéroport et aux ports
- Prévention B (ART+ Primaquine) une fois par semaine pour les
personnes en provenance de l’extérieur entrant à Mohéli
Diagnostic et Traitement Précoce gratuit pour tous les patients fiévreux avec
Artequick + Primaquine
La méthode du contrôle des vecteurs est la même que celle des autres îles.
Résultats de l’intervention chinoise
0
10
20
30
2006.11 2007.9 2008.1 2008.3
CPCR(%)
21.3% (386/1744) Nov.2006
23.0%(281/1224 Sep.2007。
1.4%(28/1987) Décembres J60.
0.33%(8/2458) Décembre J 110,
reduction à 98.7%。
D0 D60 D110
98.7%
La Pré-Elimination du Paludisme
L’ élimination du Paludisme aux Comores
Diagnostic et Prise en
Charge des Cas
Gestion Intégrée des
vecteurs
Surveillance Epidémiolog
Prép et Riposte Epidémies Information, Education,
et Communication
• Confirmer tous les cas
• Traitement Prompte et
efficace pour tous les cas
confirmés
• MILD et PID pour la
population à risque
• Système performant de
Surveillance Entomologique
• Système de Surveillance
très performant
• Détection active des cas
• Identification des foyer s
actifs et potentiels
• EPR
• Plan stratégique national
de communication pour la
population et les
voyageurs
• Animateurs au niveau de
la communauté
Pré-élimination (I)
• Réduire à moins de 5% les taux de cas confirmés, seuil requis pour la pré- élimination.
• Sélectionner les zones éligibles pour la pré- élimination, selon les critères du continuum vers l’élimination dans la lutte contre le paludisme
• Développer des protocoles d’opération standards d’activités de pré élimination pour ces zones, assortis du besoin en personnel
Pré - élimination (II)
Sécurisation des ressources financières, humaines
Sécurisation du système d’approvisionnement en intrants
Information pour une mise en œuvre efficace des activités de pré élimination dans les zones sélectionnées
Extension progressive des zones libérées du paludisme.
Pérennisation du financement
Maintenir et consolider les résultats actuels obtenus par la diversification des sources de financement à travers la mobilisation des ressources au niveau national , régional, district et communautaire
Nécessité de plaidoyer et de mobilisation sociale en faveur de la lutte contre le paludisme
Allouer des ressources humaines en nombre et en qualité, surtout au niveau opérationnel pour la mise en œuvre des interventions.
Augmenter la contribution de l’Etat pour pérenniser la couverture universelle des interventions telles que les PID, MILD, le diagnostic et le traitement.
Stratégies et Interventions
Stratégies/interventions Incidence <1-4/1000
Incidence 5-15/000
Incidence >15/1000
LAV/ Protection Personnelle
PID (couverture universelle) √ √
PID et lute anti larvaire (couverture universelle focalisées aux foyers)
√
√
PID (couverture focalisée en réaction à une menace d'épidémie
√
MILD couverture universelle √ √
MILD focalisée dans le foyer et population à haut risque √ √
Prise en Charge des Cas
Traitement non radical (ACT) pour cas confirmes √
Traitement radical (ACT + Primaquine) pour cas confirmes
√ √
Surveillance
Détection active des cas TDR/PCR/microscopie+ traitement radical
√
√
Détection active TDR/microscopie + traitement non radical
√
Stratégies/interventions Incidence <1-
4/1000
Incidence
5-15/000
Incidence
>15/1000
IEC/CCC pour voyageurs et migrants √
√
Chimioprophylaxie
Femmes enceintes et autres résidents à haut risque √
Voyageurs /migrants vers les zones/districts a haute endémicité
√
√
Stratégies/interventions Incidence
<1-4/1000
Incidence
5-15/000
Incidence
>15/1000
Planification et gestion efficaces du Programme √ √ √
IEC/CCC , Mobilisation Communautaire √ √ √
Surveillance basée sur le système de santé et communautaire efficace y compris le secteur privé
√ √ √
Préparation et Riposte aux Epidémies √ √ √
Gestion efficace des Achats et des Stocks √ √ √
Bon contrôle de qualité et contrôle d’assurance √ √ √
Développement de capacité/supervision √ √ √
Suivi & évaluation (mensuel & stratégique) √ √ √
Points à améliorer Recommandations
Absence de cartographie des districts à risque épidémique et du seuil d’alerte
-Réactualiser régulièrement le profil épidémiologique
- Elaborer une nouvelle cartographie des districts à risques épidémiques
- Etablir un seuil d’alerte
Absence d’un Système de Surveillance et de
riposte aux épidémies (plan de riposte, seuil épidémiologique, courbe des tendances….)
Mettre en place un système de surveillance, de préparation et de riposte aux épidémies
Inexistence de personne chargée de la surveillance épidémiologique au niveau des îles
- Renforcer les capacités des équipes des Iles et les impliquer effectivement dans la détection et riposte aux épidémies.
- Mettre en place une surveillance épidémiologique à base communautaire
En vue de la pré-élimination Mettre en place un système de recherche active des cas
Instituer la déclaration obligatoire des cas de paludisme dans les zones en phase de pré élimination.
Place de la lutte antivectorielle insecticides et pompes conformes aux caractéristiques
techniques approuvées pour la PID
La PID à Mohéli utilise la Lambda – cyhalothrine CS 10, insecticide
évalué par WHOPES et agrée par l’OMS.
Les pompes utilisées sont en acier inoxydable, à pression préalable avec des buses à jet plat, recommandées aussi par l’OMS.
Deux cycles d’aspersion seront organisés chaque année. Chaque cycle doit couvrir au moins 78 – 80% des structures ciblées.
Moustiquaires types de moustiquaires utilisés
Depuis 2008, utilisation des MILD agrées et recommandées par WHOPES
Olyset net
Permanet 2.0
Directives de lutte contre les vecteurs
du paludisme
Il n’existe pas de directives nationales, le PNLP se base sur les directives de l’OMS.
indicateurs et valeurs cibles de la lutte contre les vecteurs du paludisme
MILD : 262 963 MILDs à distribuées et 255 222 distribuées en 2010 soit 92% de couverture
PID : 7883 maisons couvert
APPUI ENTOMOLOGIQUE équipe(s) nationale(s) d’entomologistes et de
techniciens pour la lutte contre les vecteurs
deux entomologistes et deux techniciens stagiaires au niveau central,
un point focal chargé de la lutte contre le vecteur au niveau de chaque île
Pas de sous-comité opérationnel de lutte contre les vecteurs
Appui entomologique Capacité de formation et de recyclage sur la lutte contre les
vecteurs, modules de formation y compris
Modules de formation élaborée
Système de surveillance, de suivi et d’évaluation des interventions de lutte contre les vecteurs
PNLP dispose d’un plan de suivi et d’évaluation
contrôle de qualité des interventions et la recherche opérationnelle en particulier : la sensibilité des vecteurs,
la rémanence des insecticides
l’organisation des enquêtes paludométriques
RECHERCHE Laboratoire de référence entomologique
capacités techniques, matérielles et humaines limitées,
n’effectue que des études ponctuelles
Recherche sur la lutte contre les vecteurs du paludisme
domaine en grande souffrance
Priorités de recherche : MILD, PID
tests de sensibilités pour la bonne gestion d’une résistance éventuelle
conclusion lutte contre les vecteurs est à consolider
réduction de la transmission palustre mais aussi des nuisances culicidiennes
Développer la LAV tout en respectant la fragilité des écosystèmes de notre milieu insulaire
Les MILD permettent une protection mécanique et chimique des dormeurs non seulement contre les anophèles mais aussi contre les autres nuisances
conclusion aspersions d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des
maisons peuvent permettre de rompre la chaîne épidémiologique
demande cependant la création d’unités spécialisées, techniquement bien formées et opérant suivant un calendrier strict
Lutte antilarvaire basée sur l’utilisation des poissons larvivores particulièrement en Grande Comore
nécessite des inspections régulières et la réintroduction des poissons en cas de remise en eau des citernes
Je vous remercie