Nervio pticoII PAR(1,2)Estructuralmente representa un haz de
fibras nerviosas del cerebro.ANATOMA Y FISIOLOGA(1,2)Las neuronas
perifricas de la vapticason las neuronas bipolares situadas en la
parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la
perifrica, recoge los impulsos nerviosos que le llevan los
receptores visuales (conos y bastoncillos), los cuales, situados en
la parte externa de la retina, son impresionados por los rayos
luminosos; la prolongacin central de estas neuronas bipolares hace
sinapsis con las clulas ganglionares de la parte interna de la
retina. De estas clulas ganglionares, segundaneuronade la va
visual, parten fibras desde casi toda la superficie retiniana que
van a converger a nivel de la papila ptica, para abandonar el globo
ocular y formar el nervio ptico correspondiente. (1,2)En la mcula
est el sitio de mayor agudeza visual, en tanto que en la emergencia
del nervio ptico (la papila), al no existir conos ni bastones, hay
a ese nivel una pequea mancha ciega en el campo visual. Los nervios
pticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pticos
respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado a nivel
delsuelodel III ventrculo, inmediatamente por encima de la
hipfisis. En el quiasma ptico, las fibras de los nervios pticos
procedentes de la mitad nasal de cada retina se entrecruzan con las
del lado opuesto, mientras que las fibras de la mitad temporal de
cada retina no se entrecruzan. (1,2)Despus que la va ptica
atraviesa el quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas
que, de acuerdo con la decusacin parcial de las fibras ocurrida en
el quiasma, cada una estar conformada por las fibras que vienen de
la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad
nasal de la retina del lado opuesto.Las fibras retinianas que as
van a formar cada cintilla ptica van a terminar: (1, 2)1. Unas en
el cuerpo geniculado lateral del tlamo del mismo lado, que es un
ncleo talmico accesorio.2. Otras, continuando por el brazo
cuadrigeminal superior o brazo del colculo superior que une el
cuerpo geniculado lateral al tubrculo cuadrigmino superior
respectivo, terminan en este tubrculo o colculo.3. Otras, siguiendo
la va del brazo cuadrigeminal superior bordean el tubrculo
cuadrigmino superior o colculo superior y van a terminar en la
regin pretectal (situada entre la lmina cuadrigmina y el
epitlamo).Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con neuronas del
mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porcin
sublenticular de la cpsula interna del mismo lado, con el nombre de
radiaciones pticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los
labios de la cisura calcarina del lbulo occipital, que constituye
el rea cortical de la visin. Al labio inferior de la cisura
calcarina llegan los impulsos correspondientes a las mitades
inferiores de las retinas; al labio superior, los de las mitades
superiores retinianas. Las fibras superiores discurren directamente
hacia atrs cerca de la pared externa del ventrculo lateral. Las
inferiores se desvan hacia delante formando un asa, antes de unirse
a las posteriores y terminar en el 1bulo occipital. El trayecto
hasta aqu trazado es el correspondiente a la va visual consciente.
(1,2)El tamao pupilar es influido por muchos factores. La va
aferente para la constriccin pupilar por estmulo luminoso (reflejo
fotomotor) viaja por la retina, nervios pticos, tractos pticos,
brazo del colculo superior y llega al ncleo del III par, donde
comienza la va eferente. Como resultado de la semidecusacin de
fibras, tanto en el quiasma como en el colculo superior, ambas
pupilas responden al estmulo. Este es el llamado reflejo
consensual. (1,2)Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin,
las vas de este reflejo no estn bien definidas pero se supone que
siguen una va distinta al reflejo fotomotor, probablemente con
conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un objeto
que estaba distante de nosotros, ocurren tresprocesos:1.
Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los esfnteres de
las pupilas).2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de
ambos rectos internos).3. Aumento del dimetro anteroposterior de
los cristalinos (por contraccin de losmsculosciliares).Aunque los
reflejos fotomotores, consensuales y de acomodacin se acostumbran a
explorar en los pares III, IV y VI entendemos que ha sido
conveniente exponer los arcos reflejos de los mismos en este
lugar.TCNICAS DE EXPLORACIN(1, 5, 6, 7, 8, 9, 10)La exploracin del
nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:1. Agudeza visual.
De lejos y de cerca.2. Perimetra y campimetra.3. Visin de
loscolores.4. Examen del fondo de ojo.Agudeza visualLa exploracin
de la agudeza visual comprende laevaluacinde la visin: de lejos y
de cerca.Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen
y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser
sustituida por la pgina impresa de unperidicoo del directorio
telefnico. Cuando se explora la visin cercana o lejana en personas
iletradas o enniospequeos que no pueden leer, se hacen
sustituciones adecuadas en los carteles delectura, sustituyendo las
letras por figuras. A.Exploracin de la visin lejana.1.Site a la
persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya
debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape
un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada,
de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el
ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el
ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque
al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser
examinado.Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya
los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.2.Se
ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos
tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que
corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto
ha podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para
realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares
de un peridico o unarevista, a una distancia similar. Recuerde
explorar ambos ojos por separado.3.Registre la agudeza visual en
forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en
las lneas, designadas "20" pueden ser ledas a 20 pies, por lo que
la agudeza visual se recoge como "20/20". El numerador indica la
distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser
20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer
la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de
letras o figuras de la tabla.Si la persona usa lentes durante el
examen, antelo en el registro:"Agudeza visual lejana normal. Visin
de ambos ojos: 20/20 (con o sin lentes)".Si no se utiliz la tabla,
registre: "Agudeza visual lejana: groseramente normal, ala lecturaa
unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista".Recuerde
explorar ambos ojos por separado.4.Si elindividuono alcanza a leer
ninguna lnea de laescala, se le muestran los dedos de la mano y se
le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin
cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve
borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro,
y con un aparato apropiado, proyectar un haz deluzsobre la pupila y
si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o
ceguera. B.Exploracin de la agudeza visual de cerca.1.Pdale a la
persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un
diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie
(30 cm) de sus ojos.2.Registre la agudeza visual para la visin de
cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras
pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o
el papel parapoderdistinguir adecuadamente las letras, tiene
incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de
la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.Nota: La
impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corresponde a la impresin
dellibrotelefnico. La impresin 5 de la tabla de Jaeger (J5)
corresponde a la impresin de las letras pequeas de un
peridico.Perimetra y campimetraLa perimetra consiste en determinar
el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir,
la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin
perifrica. La campimetra, que consiste en precisar el campo visual,
ser explicada en detalle en la asignatura Oftalmologa. Para
explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el
examen por confrontacin.a)Sitese frente al examinado, cara a cara,
mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm).b)Pida a la persona que se tape un ojo y el
observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda
frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo
descubierto del otro.c)Extienda completamente su brazo izquierdo,
si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
enmovimientoen el campo visual del ojo que se explora, desplazando
su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual
(superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma
distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado
comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismotiempo, asumiendo
que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren
fijamente, el uno al otro.d)Instruya previamente a la persona que
indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera
vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.e) Repita el
proceder con el otro ojo.f)Registre sus hallazgos.Campos visuales
normales por confrontacin: Temporal: se extiende 900 de la lnea
media. Superior: 500. Nasal: 600. Inferior: 700.Visin de los
coloresSe le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas
cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos
de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto
objetos decolor(rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la
habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas
previamente para este examen.Examen del fondo de ojoEl examen del
fondo de ojo se realiza mediante la oftalmoscopia, usando el
instrumento llamado oftalmoscopio.Con el oftalmoscopio, el fondo de
ojo parece rojo naranja, gracias a la traslucidez a travs de la
retina de los vasos sanguneos de la tnica vascular o
coroides.Tcnica para la exploracin del fondo de ojo:para que se
pueda ver el interior del ojo con el oftalmoscopio, las pupilas
deben estar ligeramente dilatadas.Por lo general esta condicin se
obtiene oscureciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares
para dilatar la pupila (midriticos) de cortaaccin, pero es
importante tener en cuenta algunas cuestiones antes de usarlas. Los
midriticos dilatan la pupila, porque inducen una cicloplega
(parlisis del msculo ciliar) temporal y se pierden los reflejos de
contraccin a la luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la
acomodacin del ojo y puede precipitarse unglaucomaagudo en personas
susceptibles. La prdida de los reflejos por dilatacin pupilar
iatrgena no permite que estos puedan ser examinados posteriormente,
por un tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evaluacin
neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.Usted debe
acostumbrarse desde el comienzo, a tratar de ver el fondo de ojo
sin usar midriticos, para estar entrenados cuando necesite hacerlo,
en la evaluacin de una situacin neurolgica compleja en que est
contraindicado usarlos. A.Explore el reflejo rojo luminoso.1.En una
habitacin lo ms oscura posible, instruya al sujeto que mire a un
punto distante y mantenga sus ojos all, sin mirar la luz del
oftalmoscopio, mientras se realiza el examen.2.Tome el
oftalmoscopio con su mano derecha, cuando vaya a examinar el ojo
derecho. Chequee que la lente est puesta en cero (0), o ajustada a
sus dioptras, y encienda la luz del equipo.3.Seprese de la persona
a la distancia de un brazo y site los dedos de su mano izquierda
sobre la frente, de manera que su pulgar izquierdo quede hacia
abajo, sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado
superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a la vez que el
pulgar le sirve de tope, cuando su frente lo toca mientras acerca
el oftalmoscopio y no lastima el ojo del sujeto con el equipo,
logrando as mayor estabilidad de la maniobra.4.Desde un ngulo de
15-300, lateral a la lnea de visin de la persona, dirija
lailuminacindel oftalmoscopio hacia la pupila del ojo derecho y
mire a travs del visor de dicho instrumento. Observe el reflejo
rojo. El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo,
visible a travs de la pupila.5.Segn usted contina mirando a travs
del oftalmoscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase hacia la
persona, endireccinoblicua primero y frontal despus, hasta que su
frente toque su pulgar, sobre la ceja de la persona y vea el fondo
rojo de la retina.La opacidad del cristalino (catarata) puede
interferir con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas
aparecen como opacidades blancas o grises, o pueden aparecer como
manchas negras contra el fondo del reflejo rojo luminoso. Las
cataratas varan en tamao y configuracin. B.Inspeccione la cmara
anterior, el cristalino y el humor o cuerpo vtreo.Inspeccione la
transparencia de la cmara anterior y el cristalino. La visualizacin
puede hacerse ms fcil rotando la lente hacia los nmeros positivos
(+15 a +20), los que estn designados a enfocar los objetos ms
cercanos al oftalmoscopio.Las anormalidades en la transparencia ms
importantes que pueden encontrarse son:Hifema (lo correcto es
hipema): aparicin desangreen la cmara anterior, que usualmente
resulta de trauma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y
causar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se vea
sanguinolenta.Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara
anterior, que causan una apariencia nublada en frente del iris.
Secundario a respuesta inflamatoria que acompaa la ulceracin
corneal o la iritis. C.Inspeccione el disco ptico.1.Busque ahora
unaestructuraretiniana como un vaso o el propio disco ptico y rote
con su dedo ndice la rueda para enfocar la lente, hasta que se
produzca el enfoque ms ntido.2.Si usted no ve el disco ptico,
enfoque un vaso y sgalo en la direccin en que este se engruesa.
Ello lo llevar a visualizar el disco. Note que los vasos tienen
menores bifurcaciones hacia el disco.3.Una vez que el disco es
visible, reenfoque para obtener la mejor definicin.4.El ajuste
final variar de acuerdo con las caractersticas especficas de su
estructura ocular y la del sujeto. Si la persona es miope, el globo
ocular ser ms largo y una colocacin negativa le permitir enfocar ms
atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a travs de un
globo ocular ms corto, asociado con hipermetropa. El disco ptico
representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la regin
medial del campo retiniano.Apariencia normal: redondo a oval, con
bordes muy bien definidos; blanquecino rosado; de aproximadamente
1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15 veces a travs del
oftalmoscopio, de donde parten en forma radiada los vasos
sanguneos.La excavacin fisiolgica est ligeramente deprimida y de
color ms brillante que el resto del disco; la excavacin o copa
ocupa la mitad del dimetro del disco. D.Inspeccione los vasos
retinianos y el resto de la retina.1.Evale los vasos retinianos,
que se distribuyen del disco a la periferia. Cuatrogruposde
arteriolas y venas pasan a travs del disco.2.Inspeccione los vasos
retinianos sistemticamente, moviendo su lnea de visin a travs de
los cuadrantes retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como
el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin observe los
puntos de entrecruzamiento de las arteriolas y las venas.3.Note
alguna lesin retiniana mientras examina cada cuadrante.Arteriolas:
de dimetro progresivamente ms pequeo a medida que se aleja del
disco; rojo brillante, con reflejo de la luz estrecho; 25 % ms
pequeas que las venas; no estrechamientos ni muescas o
melladuras.Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan del
disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasionalmente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe entre el
dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.Apariencia normal de la
retina: es transparente, peromuestraun color rojo naranja difuso
proveniente de la capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura
en los sujetos negros. Las manchas con alteraciones del color como
los parches blancos, pueden ser anormales. E.Inspeccione la
mcula.Hacia la regin lateral del disco se observa un campo oval,
que constituye la mcula, generalmente rodeada de varios puntos
brillantes, con unadepresin, fosita en el centro (la fvea) de color
rojo oscuro. La fvea, el centro de la mcula, debe estar
aproximadamente a dos dimetros de disco ptico, desde el borde de
este. La mcula es el punto de mxima agudeza visual. Examnela por
ltimo, pidiendo a la persona que mire directamente a la luz y ello
le sita la mcula frente al oftalmoscopio.Apariencia normal: ms
oscura que el fondo circundante; relativamente avascular.F. Examine
el otro ojo.Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano derecha sobre
la frente de la persona y repita la secuencia del examen.Los
resultados del examen del fondo de ojo normal pueden registrarse
como sigue:Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intacto.
Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V 2:3. No lesiones
del fondo.
Patologas del nervio ptico
Anatoma del nervio pticoEl nervio ptico est constituido por los
axones de las clulas ganglionares de la retina. Dentro del ojo
estos axones se renen y forman la porcin intraocular del nervio o
papila ptica. Sus fibras atraviesan la esclera a travs de la lmina
cribosa y el nervio sale del ojo. En su porcin orbitaria cruza por
el centro del cono muscular formado por los msculos rectos, donde
est rodeado de grasa orbitaria y su trayecto es ligeramente
sinuoso, en S itlica, lo que le permite adaptarse a los movimientos
del ojo sin sufrir tensiones. Luego entra a la cavidad craneana a
travs del agujero ptico (porcin intracanalicular). La porcin
intracraneal del nervio ptico se ubica en el espacio subaracnoideo
y ambos nervios pticos convergen para formar el quiasma
ptico.Figura 1. Trayecto del nervio ptico en una resonancia
magntica nuclear: 1 Porcin intraocular o papila ptica. 2 Porcin
orbitaria. 3. Porcin canalicular. 4 Porcin intracraneana. Q Quiasma
ptico.Papila pticaLa papila ptica normalmente es visible en el
examen oftalmoscpico. La papila tiene forma ovalada, con su eje
mayor vertical. El tamao de las papilas es muy variable, con un
dimetro vertical promedio que en diferentes estudios va de 1,6 a
1,9 mm.La papila sana normalmente est bien delimitada con respecto
a la retina que la rodea, por eso decimos que su borde es neto. El
interior de la papila est ocupado por el reborde neurorretinal,
formado por axones y su gla y que es de color rosado o anaranjado.
El reborde neurorretinal est ms o menos en el mismo plano que la
retina, por eso se dice que la papila normal es plana. Adems, por
dentro del reborde hay una depresin de color ms plido, llamada
excavacin papilar, donde no hay fibras nerviosas. Algunas papilas,
especialmente las de tamao pequeo, no tienen excavacin, pero son
normales.Los vasos retinales emergen desde la papila, la arteria
central de la retina se divide en dos ramas, una superior y otra
inferior, que son cortas, ya que rpidamente se dividen en otras
ramas temporal y nasal cada una. Las venas siguen un trayecto
similar, pero la direccin de la circulacin de la sangre es
contraria. Las arterias son ms delgadas y de color rojo menos
intenso que las venas.Figura 2. Fotografa de una papila ptica
normal.Figura 3. Esquema que muestra el borde papilar, reborde
neurorretinal y excavacin papilar.Neuritis pticaLa neuritis ptica
es la inflamacin del nervio ptico. Puede ser de causa idioptica (la
ms comn, a veces asociada a esclerosis mltiple) o de causa
infecciosa (menos frecuente).La neuritis ptica idioptica puede
afectar a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es ms frecuente
en mujeres, especialmente entre los 20 y 50 aos. En Estados Unidos
y pases nrdicos de Europa, un alto porcentaje de los pacientes con
neuritis ptica evolucionan a esclerosis mltiple.Las manifestaciones
clnicas de la neuritis ptica idioptica generalmente son
unilaterales, e incluyen disminucin de la agudeza visual de inicio
subagudo (horas a das), alteracin del campo visual (escotomas
centrales), alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo
fotomotor ms dbil, que en los casos unilaterales queda en evidencia
como un defecto pupilar aferente relativo) y dolor con los
movimientos oculares.En un tercio de los casos de neuritis ptica
bulbar hay edema de papila en el examen del fondo de ojo. Estos
casos tambin se denominan papilitis. Una papila edematosa est
elevada respecto a la retina adyacente y su borde pierde nitidez al
punto de desaparecer un lmite preciso.Los otros dos tercios de las
neuritis pticas no tienen edema de papila y se denominan neuritis
pticas retrobulbares. La ausencia de signos oftalmoscpicos hace el
diagnstico muy difcil y e fundamental el examen de agudeza visual,
campo visual y reflejos fotomotores, junto con descartar otras
causas de mala visin en estos pacientes.La mayora de los pacientes
con neuritis ptica idioptica se recuperan casi por completo en
cuanto a su agudeza visual, aunque tambin pueden habar secuelas en
grado variable, son ms raras.Figura 4. Neuritis ptica bulbar o
papilitis. La papila ptica est elevada y de bordes borrosos.Figura
5. Campos visuales Goldmann. Escotoma central en ojo izquierdo.
Campo visual del ojo derecho es normal.Neuropata ptica isqumicaLa
neuropata ptica isqumica es un infarto del nervio ptico.
Generalmente se presenta en pacientes de ms de 50 aos,
habitualmente hay factores de riesgo cardiovasculares, siendo el
principal factor de riesgo la presencia de diabetes mellitus
(aunque se observa en muchos pacientes no diabticos tambin).La
mayora de las veces es unilateral y se manifiesta por disminucin de
la agudeza visual de comienzo muy rpido (ictal), alteraciones del
campo visual (hemianopsia altitudinal, generalmente inferior) y
alteracin de los reflejos fotomotores (reflejo fotomotor ms dbil y
defecto pupilar aferente relativo). Generalmente no hay dolor en el
movimiento de los ojos.En la gran mayora de los casos hay edema de
papila. El edema se manifiesta por una papila elevada, de borde
borroso. Adems generalmente hay hemorragias en llama papilares y
peripapilares.En estos pacientes no ocurre recuperacin espontnea, o
si ocurre es muy pequea. La papila afectada evoluciona a la atrofia
ptica y existe un porcentaje de pacientes en que se produce
afectacin del ojo sano en un plazo variable. Aunque no se ha podido
demostrar fehacientemente su utilidad, los pacientes son tratados
con aspirina 100 a 325 mg al da para disminuir el riesgo de una
neuropata ptica isqumica contralateral.Figura 6. Neuropata ptica
isqumica.Figura 7. Campos visuales Goldmann. Defecto altitudinal
inferior en ojo izquierdo. El campo visual del ojo derecho es
normal.Neuropata ptica isqumica arterticaA veces la neuropata ptica
isqumica es causada por una arteritis de clulas gigantes (arteritis
temporal) u alguna otra vasculitis.La arteritis temporal
generalmente afecta a pacientes de edad muy avanzada. En muchos
casos la neuropata ptica isqumica artertica va precedida de
manifestaciones sistmicas como baja de peso, anemia, polimialgia
reumtica, cefalea o claudicacin mandibular. A veces se observa el
trayecto de la arteria temporal tortuoso.El pronstico visual de
esta enfermedad es muy malo, porque se produce rpidamente
compromiso del otro ojo, lo que puede causar ceguera bilateral.Si
se sospecha esta patologa, se debe iniciar tratamiento con
corticoides en forma inmediata (pues el ojo contralateral se puede
afectar en cuestin de das e incluso horas) y hacer una biopsia de
la arteria temporal para confirmar el diagnstico. Otros exmenes
tiles en el diagnstico son la VHS y la protena C reactiva, que
habitualmente estn elevadas.
Figura 8. Arteria temporal engrosada y tortuosa en una paciente
con arteritis temporal y neuropata ptica isqumica
artertica.PapiledemaEl papiledema es un edema de papila,
generalmente bilateral, que se presenta a causa de una hipertensin
intracraneal.Inicialmente la agudeza visual y los reflejos
fotomotores son normales. El paciente puede consultar por cefalea,
diplopia (debida a parlisis uni o bilateral de sexto nervio
craneal) u otros sntomas de hipertensin intracraneal. A veces hay
episodios de visin borrosa de segundos de duracin llamados
oscurecimientos visuales transitorios. En el campo visual
inicialmente slo se observa un aumento del tamao de la mancha
ciega.El edema de papila se manifiesta como papila de borde borroso
y elevada, hipermica, con hemorragias papilares y peripapilares, y
a veces exudados creos y manchas algodonosas peripapilares.Si se
deja sin tratamiento, el papiledema evoluciona a la atrofia ptica,
con lo que aparece deterioro de la agudeza visual y del campo
visual.Las causas ms comunes del papiledema son los tumores y otras
causas de hipertensin intracraneal. Dos causas poco frecuentes,
pero muy importantes, son la trombosis de senos venosos cerebrales
y la hipertensin intracraneal idioptica.Figura 9. Papiledema.Figura
10. Campo visual Goldmann. Aumento del tamao de la mancha ciega
(bilateral).Neuropata ptica compresivaLa neuropata ptica compresiva
puede ser producida por tumores (gliomas, meningioma, hemangiomas,
otros), por aneurismas o por un aumento del volumen de los msculos
extraoculares (orbitopata tiroidea).Sus manifestaciones clnicas
generalmente aparecen de forma gradual, no abruptamente, y
consisten en disminucin de la agudeza visual, alteracin del reflejo
fotomotor (con defecto pupilar aferente relativo), alteraciones del
campo visual (generalmente escotomas centrales). Puede acompaarse
de exoftalmo en grado variable. En el fondo de ojo la papila ptica
se puede presentar normal o con diversos grados de palidez, lo que
depende del tiempo de evolucin de la lesin que comprime el nervio.
A veces hay edema de papila, pero es ms raro.El tratamiento
consiste en el tratamiento de la causa. Es fundamental sospechar
esta enfermedad en pacientes con disminucin lenta de la agudeza
visual, para lo que la clave es el examen de las pupilas y campos
visuales. Los estudios de neuroimgenes, como la tomografa axial
computarizada y la resonancia magntica, confirman el
diagnstico.Figura 11. TAC de rbita, corte coronal. Meningioma de la
vaina del nervio ptico.Figura 12. RMN de rbita, corte parasagital.
Meningioma de la vaina del nervio ptico.Neuropata ptica traumticaEl
nervio ptico puede ser lesionado en forma directa o indirecta en un
traumatismo. En forma directa por heridas abiertas coo balazos o
cuchilladas. En forma indirecta en traumas frontales contusos
severos, como en una cada de altura o un accidente automovilstico,
en estos casos puede ir acompaada o no de fractura del canal
ptico.La neuropata ptica traumtica se manifiesta con disminucin de
la agudeza visual (a menudo muy severa) y alteracin del reflejo
fotomotor, que se presentan en forma inmediata despus del trauma.
Como muchas veces los pacientes estn inconcientes y es imposible
tomar la agudeza visual, el examen de las pupilas y la deteccin de
un defecto pupilar aferente relativo son fundamentales. Cuando se
puede realizar campo visual, la alteracin ms frecuente es la
hemianopsia altitudinal, especialmente inferior.En los casos en que
hay una fractura y compresin del nervio ptico por restos seos o por
un cuerpo extrao, puede estar indicada la ciruga. La utilidad de
los corticoides endovenosos no ha sido demostrada, pero en algunos
centros se usan con la finalidad de evitar el aumento del dao por
el edema postraumtico.Neuropata ptica txicaHay muchos medicamentos
y otras sustancias qumicas que pueden causar una neuropata
ptica.Txicos como el alcohol etlico (especialmente si se asocia a
tabaquismo y desnutricin), el alcohol metlico (o alcohol de madera,
sumamente txico para el nervio ptico), algunos metales (plomo,
talio) y otras sustancias como el toluenoMedicamentos como ciertos
antituberculosos (etambutol, estreptomicina, isoniacida),
cloramfenicol y penicilamina.Las manifestaciones clnicas
bilaterales y de instalacin gradual: disminucin de la agudeza
visual, alteracin de la visin de colores. Los reflejos fotomotores
se alteran menos. El fondo de ojo puede ser normal o puede haber
distintos grados de atrofia ptica. En las neuropatas por
cloramfenicol y metanol hay edema de papila bilateral. En el campo
visual la alteracin ms comn son los escotomas centrales o
centrocecales.La mayora de las veces la funcin del nervio ptico se
normaliza a las semanas despus de la suspensin del txico, pero a
veces puede ser permanente, especialmente si ha habido una
exposicin prolongada, pero a veces puede haber ceguera a
consecuencia de exposiciones cortas, como ocurre con el
metanol.Atrofia pticaLa atrofia ptica se produce por la prdida de
los axones de las clulas ganglionares, que forman el nervio ptico.
Puede ser provocada por cualquier lesin de ellos desde la retina
hasta el ncleo geniculado lateral.En los nios y jvenes las
principales causas de atrofia ptica son la neuritis ptica, las
lesiones compresivas del quiasma y las atrofias pticas
hereditarias.En los adultos las causas ms frecuentes de atrofia
ptica son la neuropata ptica isqumica, las lesiones compresivas de
nervio ptico o quiasma y la neuritis ptica.Otra causa importante de
atrofia ptica, a cualquier edad es el papiledema.Las
manifestaciones clnicas de la atrofia ptica son disminucin de la
agudeza visual uni o bilateral, acompaada de grados variables de
palidez de la papila ptica. Hay disminucin de los reflejos
fotomotores y en los casos unilaterales o asimtricos hay defecto
pupilar aferente relativo. Siempre hay alteracin del campo visual,
pero el tipo de dao va a depender de la causa de la atrofia.Figura
13. Atrofia pticaAtrofia ptica hereditariaExisten muchas
enfermedades neurodegenerativas hereditarias capaces de causar
atrofia ptica. Hay tres tipos que daan especficamente el nervio
ptico: la atrofia ptica autonmica recesiva, la autonmica dominante
y la neuropata ptica de Leber, esta ltima con herencia
mitocondrial.En ellas hay disminucin de la agudeza visual,
alteracin de la visin de colores y defectos campimtricos (escotomas
centrales o centrocecales).La neuropata ptica de Leber se
manifiesta en forma rpida, afectando mayoritariamente a varones, se
inicia entre los 10 y 30 aos, con disminucin de la agudeza visual y
edema de papila, primero afecta a un ojo y despus de un plazo
variable al otro y evoluciona posteriormente a la atrofia ptica
bilateral.Neuropata ptica glaucomatosaEl glaucoma causa un tipo muy
particular de atrofia ptica, con caractersticas especficas de dao
papilar y del campo visual.La papila presenta una excavacin muy
grande, debida al adelgazamiento generalizado o localizado del
reborde neurorretinal. A veces se presentan hemorragias papilares.
El reborde neurorretinal residual generalmente conserva su color
rosado anaranjado.En el campo visual las alteraciones ms frecuentes
son los escotomas arqueados superiores, escotomas arqueados
inferiores, escalones nasales superiores y escalones nasales
inferiores.
Nervio pticoEl nervio ptico, tambin conocido como nervio craneal
2, transmite informacin visual desde la retina hasta el cerebro.
Derivado de la clula ganglionar de la retina embrionaria, un
divertculo situado en el diencfalo, el nervio ptico no se regenera
despus de la transeccin.AnatomaEl nervio ptico es el segundo de los
doce pares de nervios craneales, pero se considera que es parte del
sistema nervioso central, ya que se deriva de una evaginacin del
diencfalo durante el desarrollo embrionario. Como consecuencia, las
fibras estn cubiertos con mielina producida por los
oligodendrocitos, en lugar de las clulas de Schwann, que se
encuentran en el sistema nervioso perifrico, y son encerradas
dentro de las meninges. Las neuropatas perifricas como el sndrome
de Guillain-Barr no afectan el nervio ptico.El nervio ptico est
envainado en las tres capas menngeas en lugar de la epineuro,
perineurio y endoneuro se encuentra en los nervios perifricos.
Pistas de fibra del sistema nervioso central de los mamferos son
incapaces de la regeneracin, y, por lo tanto, el dao del nervio
ptico produce ceguera irreversible. Las fibras de la retina se
ejecutan a lo largo del nervio ptico a nueve ncleos visual primaria
en el cerebro, de la que una de las principales entradas de rel en
la corteza visual primaria.El nervio ptico se compone de axones de
las clulas ganglionares de la retina y las clulas de apoyo. Se sale
de la rbita a travs del canal ptico, corriendo postero-medial hacia
el quiasma ptico, donde hay una decusacin parcial de las fibras de
los campos visuales temporales de ambos ojos. La proporcin de
fibras decussating vara entre las especies, y se correlaciona con
el grado de la visin binocular disfrutado por una especie. La
mayora de los axones del nervio ptico terminan en el ncleo
geniculado lateral, desde donde la informacin es transmitida a la
corteza visual, mientras que otros axones terminan en el ncleo
pretectal y estn involucrados en los movimientos oculares
reflexivos. Otros axones terminan en el ncleo supraquiasmtico y
estn involucrados en la regulacin del ciclo sueo-vigilia. Su
dimetro aumenta desde alrededor de 1,6 mm dentro del ojo a 3,5 mm
en la rbita de 4,5 mm dentro del espacio craneal. Las longitudes de
los componentes del nervio ptico son 1 mm en el mundo, 24 mm en la
rbita, 9 mm en el canal ptico, y 16 mm en el espacio craneal antes
de unirse al quiasma ptico. All, se produce decusacin parcial, y
alrededor del 53% de las fibras cruzan para formar las vas pticas.
La mayora de estas fibras terminan en el cuerpo geniculado
lateral.Desde el cuerpo geniculado lateral, las fibras de la
radiacin ptica pasan a la corteza visual en el lbulo occipital del
cerebro. En trminos ms especficos, fibras que transportan
informacin desde el bucle de campo transversal Meyer visual
superior contralateral para terminar en la circunvolucin lingual
por debajo de la fisura calcarina en el lbulo occipital, y las
fibras que llevan informacin desde el campo visual inferior
contralateral terminan ms superiormente, a los
cuneus.FisiologaPunto ciego del ojo es un resultado de la ausencia
de fotorreceptores en la zona de la retina donde el nervio ptico
sale del ojo.Cada nervio ptico humano contiene entre 770.000 y 1,7
millones de fibras nerviosas, que son los axones de las clulas
ganglionares de la retina de una retina. En la fvea, que tiene una
alta agudeza, estas clulas ganglionares se conectan a tan pocos
como 5 clulas fotorreceptoras; en otras reas de la retina, que se
conectan a muchos miles de fotorreceptores.Papel en la enfermedadEl
dao al nervio ptico tpicamente causa prdida permanente y
potencialmente severa de la visin, as como un reflejo pupilar
anormal, que es diagnsticamente importante. El tipo de prdida de
campo visual depender de que fueron daadas porciones del nervio
ptico. En general: Dao anterior al quiasma ptico causa la prdida de
la visin en el campo visual de slo el mismo lado. Dao en el quiasma
causa la prdida de la visin lateral en ambos campos visuales. Puede
ocurrir en gran adenoma de la pituitaria. Dao posterior al quiasma
causa la prdida de la visin en un ojo, pero que afecta tanto a los
campos visuales: El campo visual afectada se encuentra en el lado
opuesto de la lesin.Lesin en el nervio ptico puede ser el resultado
de problemas congnitos o hereditarios como la neuropata ptica
hereditaria de Leber, el glaucoma, el trauma, la toxicidad,
inflamacin, isquemia, infeccin, o la compresin de los tumores o
aneurismas. Por el momento, las tres lesiones ms comunes en el
nervio ptico son de glaucoma, neuritis ptica y neuropata ptica
isqumica anterior.El glaucoma es un grupo de enfermedades que
implican la prdida de clulas ganglionares de la retina que causan
la neuropata ptica en un patrn de prdida de la visin perifrica,
evitando inicialmente la visin central.La neuritis ptica es una
inflamacin del nervio ptico. Se asocia con un nmero de
enfermedades, la ms notable es la esclerosis mltiple.Neuropata
ptica isqumica anterior es un tipo particular de infarto que afecta
a los pacientes con una predisposicin anatmica y factores de riesgo
cardiovascular.Hipoplasia del nervio ptico es el subdesarrollo del
nervio ptico causando poca o ninguna visin en el ojo afectado.Los
oftalmlogos y los optometristas pueden detectar y diagnosticar
algunas enfermedades del nervio ptico, pero los sub-especialistas
que son neuro-oftalmlogos, a menudo son ms adecuados para el
diagnstico y tratamiento de enfermedades del nervio ptico.La
Fundacin Internacional para Enfermedades del Nervio ptico patrocina
la investigacin y la informacin sobre una variedad de trastornos
del nervio ptico y puede proporcionar una direccin general.
Resonancia magntica del ojo humano mostrando nervio ptico. La
arteria oftlmica y sus ramas. Dura mater y sus procesos expuestos
mediante la eliminacin de parte de la mitad derecha del crneo y del
cerebro. Tienda del cerebelo desde arriba. Diseccin superficial del
tronco cerebral. Vista lateral. La diseccin del tronco cerebral.
Vista lateral. Mesal aspecto de un cerebro seccionado en el plano
sagital medio. Esquema que muestra las conexiones centrales de los
nervios pticos y las vas pticas. Nervio ptico Nervio ptico El fondo
de saco y el cuerpo calloso de abajo. Nervios de la rbita. Visto
desde arriba. Nervios de la rbita, y el ganglio ciliar. Vista
lateral. Las arterias de la coroides y el iris. La mayor parte de
la esclertica se ha eliminado. Las venas de la coroides. La porcin
terminal del nervio ptico y su entrada en el globo ocular, en la
seccin horizontal. Cerebro humano duramadre Nervio ptico Nervio
ptico Nervio ptico Nervio ptico Nervio ptico Las estructuras del
ojo etiqueta Esta imagen muestra otra vista marcado de las
estructuras del ojo Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios de
orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo. Nervios
de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del ojo.
Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos del
ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos extrnsecos
del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los msculos
extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda. Los
msculos extrnsecos del ojo. Nervios de orbita. Diseccin profunda.
Cerebro. Diseccin profunda. Diseccin Inferior. Cavidad timpnica.
Canal Facial. La arteria cartida interna.