-
conclusieAls men bij een patiënt een extreme verhoging van
se-rum-ACE-activiteit vindt (meer dan 3 maal de boven-grens van
normaal), moet men in de eerste plaats den-ken aan familiaire
ACE-hyperactiviteit. Dit vermoedenkan men bevestigen als men bij
een eerstegraadsfami-lielid ook een extreem verhoogde
serum-ACE-activiteitaantoont. Als deze bevinding gedaan is, kan de
patiëntgerustgesteld worden en dient de ACE-waarde terzijdegelegd
te worden; deze dient dan niet bij te dragen aanhet verdere
therapeutische of diagnostische beleid bij depatiënt. Inmiddels
hebben wij vernomen dat er nog 4Nederlandse families zijn waarin
familiaire ACE-hyper-activiteit gevonden is. Dit fenomeen lijkt
derhalve, al-thans in Nederland, niet extreem zeldzaam te zijn.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning:
geengemeld.
abstractFamilial hyperactivity of angiotensin-converting
enzyme(ACE). – An extremely high level of serum
angiotensin-con-verting enzyme (ACE) activity was found in eight
individuals,women aged 31, 60, 42 and 67 years, and men aged 50,
47, 23and 50 years. They had consulted a specialist due to a
widerange of non-specific complaints or abnormalities (fatigue,
dys-pnoea, arthralgia, kidney stones with high urinary
calcium,neurological symptoms and an elevated blood alkaline
phos-phatase activity level). As each of these complaints could bea
symptom of sarcoidosis, the ACE activity was measured.However,
sarcoidosis was not diagnosed in any of these pa-tients. A
subsequent analysis revealed that all eight individualshad family
members with a similar elevation of ACE. There-fore, the increase
in ACE activity was familial. Patients withthis disorder have serum
ACE levels of between 3 and 7 timesthe upper limit of normal,
whereas in the case of sarcoidosis,serum ACE levels rarely exceed
three times this limit. FamilialACE hyperactivity is not
accompanied by clinical symptoms. It
is caused by a point mutation in the ACE gene, which resultsin
the cell-bound ACE being more readily loosened from thecell surface
into the circulatory system.
literatuur1 Allen RK. A review of angiotensin converting enzyme
in health and
disease. Sarcoidosis 1991;8:95-100.2 Okabe T, Fujisawa M,
Yotsumoto H, Takaku F, Lanzillo JJ,
Fanburg BL. Familial elevation of serum angiotensin
convertingenzyme. Q J Med 1985;55:55-61.
3 Luisetti M, Martinetti M, Cuccia M, Dugoujon JM, De Rose
V,Peona V, et al. Familial elevation of serum angiotensin
convertingenzyme activity. Eur Respir J 1990;3:441-6.
4 Kramers C, Deinum J. Verhoogde serumactiviteit van
angiotensi-neconverterend enzym (ACE): aanwijzing voor sarcoïdose?
Een‘Bayesiaanse’ aanpak. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:473-6.
5 Kramers C, Danilov SM, Deinum J, Balyasnikova IV,
ScharenborgN, Looman M, et al. Point mutation in the stalk of
angiotensin-con-verting enzyme causes a dramatic increase in serum
angiotensin-converting enzyme but no cardiovascular disease.
Circulation2001;104:1236-40.
6 Cambien F, Poirier O, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler
D,et al. Deletion polymorphism in the gene for
angiotensin-convertingenzyme is a potent risk factor for myocardial
infarction. Nature1992;359:641-4.
7 Staessen JA, Wang JG, Ginocchio G, Petrov V, Saavedra
AP,Soubrier F, et al. The deletion/insertion polymorphism of the
angio-tensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk.
JHypertens 1997;15(12 Pt 2):1579-92.
8 Keavney B, McKenzie C, Parish S, Palmer A, Clark S, YoungmanL,
et al. Large-scale test of hypothesised associations between
theangiotensin-converting-enzyme insertion/deletion polymorphismand
myocardial infarction in about 5000 cases and 6000
controls.International Studies of Infarct Survival (ISIS)
Collaborators.Lancet 2000;355:434-42.
9 Woodman ZL, Oppong SY, Cook S, Hooper NM, Schwager SL,Brandt
WF, et al. Shedding of somatic angiotensin-converting en-zyme (ACE)
is inefficient compared with testis ACE despitecleavage at
identical stalk sites. Biochem J 2000;347 Pt 3:711-8.
10 Eyries M, Michaud A, Deinum J, Agrapart M, Chomilier J,
KramersC, et al. Increased shedding of angiotensin-converting
enzyme bya mutation identified in the stalk region. J Biol Chem
2001;276:5525-32.
Aanvaard op 19 november 2002
510 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)
Casuïstische mededelingenPapillaire hyperplasie van de
schildklier bij cytologische punctie envriescoupediagnostiek
aangezien voor papillair schildkliercarcinoom
e.r.flikweert, w.a.h.nugteren en a.d.groote
Martini Ziekenhuis, Van Swietenlaan 4, 9728 NZ Groningen.Afd.
Algemene Heelkunde: mw.E.R.Flikweert, assistent-geneeskundi-ge;
W.A.H.Nugteren, chirurg.Afd. Pathologie: A.D.Groote,
patholoog.Correspondentieadres: W.A.H.Nugteren
([email protected]).
Zwellingen van de schildklier komen relatief vaak voor,met name
bij vrouwen. De enkelvoudige voelbare nodusvan de schildklier heeft
een grotere kans op maligniteit(5%) dan het multinodulaire struma
(1%).1 Doel van dediagnostiek bij een solitaire zwelling van de
schildklier is dan ook het uitsluiten van maligniteit.
Cytologisch
onderzoek van een aspiraat speelt hierbij een bepalenderol als
eerste diagnostische stap.1 Hoewel het folliculaircarcinoom niet op
basis van het cytologische beeldgediagnosticeerd kan worden, geldt
dit voor de andereschildkliercarcinomen wél. Het cytologisch beeld
vanhet papillair carcinoom kent echter een valkuil, zoalsblijkt uit
de volgende casus.
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
-
ziektegeschiedenisPatiënt A, een 40-jarige vrouw, werd door de
huisarts verwe-zen in verband met een zwelling in de hals. Patiënte
had dezwelling zelf enkele weken tevoren ontdekt. Er waren
geensystemische klachten. Zij was nooit in de hals bestraald. In
defamilieanamnese bleek dat de moeder van patiënte hypothy-reoïdie
had. Bij lichamelijk onderzoek was in de linker schild-klierkwab
een zwelling palpabel met een diameter van 1 cm,vast elastisch van
consistentie. Er waren geen vergrote lymf-
klieren palpabel. Bij laboratoriumonderzoek bleek euthy-reoïdie
(thyreoïdstimulerend hormoon (TSH): 1,6 mE/l; vrij T3:4,0 pmol/l;
vrij T4: 13 pmol/l); tevens waren geen antilichamenaantoonbaar.
Echografisch onderzoek toonde een nodus in delinker schildklierkwab
van 2 bij 1 cm.
Cytologische punctie van de nodus werd verricht. Het oor-deel
over het punctaat luidde: ‘verdacht voor papillair
schild-kliercarcinoom, hoewel de kernmorfologie niet geheel
overtui-gend is’. Na bespreking in de orgaanwerkgroep
Schildklier-tumoren besloot men tot hemithyreoïdectomie met
vriescoupe-onderzoek. Peroperatief luidde de uitslag van het
vriescoupe-onderzoek: ‘duidelijk papillaire laesie, geen
psammoom-lichaampjes herkenbaar, beeld verdacht voor papillair
schild-kliercarcinoom’ (figuur 1).
Op grond van deze uitslag werden een totale thyreoïdecto-mie en
lymfklierdissectie links uitgevoerd. Het postoperatiefbeloop was
ongecompliceerd. De paraffinecoupes van hetvriescoupemateriaal
toonden een papillaire monomorfe cilin-dervormige
epitheelproliferatie, die past bij hyperplasie. Bijhistologisch
onderzoek van het operatiepreparaat werd verdereen cyste gezien,
met deels papillomateus epitheel, echterzonder psammoomlichaampjes
en kernvacuolen (figuur 2), diemen bij een maligniteit zou
verwachten.
De conclusie luidde dat er geen maligniteit was, maar
eenhyperplastische papillaire cysteuze nodus. In het
lymfklier-dissectiepreparaat werd normaal lymfoïd weefsel gezien.
Debevindingen werden aan patiënte meegedeeld. Aangezien ergeen
aanvullende oncolytische therapie noodzakelijk was,werd zij
ingesteld op thyroxine als substitutietherapie.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11) 511
samenvattingBij een 40-jarige vrouw met een zwelling in de
linker schild-klierhelft toonde cytologisch onderzoek een beeld dat
paste bijpapillair schildkliercarcinoom. Hierop werd een
hemithy-reoïdectomie links verricht met vriescoupeonderzoek. De
vries-coupe leverde dezelfde aanwijzingen op, waarop een
aanvul-lende thyreoïdectomie met lymfklierdissectie verricht werd.
Bijdefinitief histologisch onderzoek bleek het echter niet te
gaanom een maligniteit, maar om papillaire hyperplasie. Een
soli-taire schildkliernodus als uiting van papillaire hyperplasie
vande schildklier is een zeldzame aandoening. Desalniettemindient
men bij de cytologische diagnose ‘onzeker
papillairschildkliercarcinoom’ differentiaaldiagnostisch te denken
aanpapillaire hyperplasie. Het is bij dergelijke patiënten
belangrijkeerst de definitieve histologische uitslag af te wachten
en af tezien van vriescoupediagnostiek.
figuur 1.Vriescoupe van de schildklier tijdens
hemithyreoïdectomie van patiënt A: papillaire epitheelproliferatie
met grotekernen en enkele mitosen (HE-kleuring, circa 1300 maal
vergroot).
mitosefiguur
-
beschouwingPapillaire hyperplasie van de schildklier is een
weinigfrequent voorkomende afwijking, zeker in verhoudingtot het
papillair schildkliercarcinoom, de meest voorko-mende maligniteit
van de schildklier, met circa 200 nieu-we patiënten per jaar in
Nederland.1 2 Het papillairschildkliercarcinoom is meestal een
multifocale aandoe-ning, die zich echter vaak presenteert als een
solitairenodus. De patiënten zijn euthyreoot. Vermoeden van
papillair schildkliercarcinoom ontstaat na cytologischonderzoek,
dat een betrouwbaar diagnostisch middel isgebleken voor het
selecteren van patiënten voor wieoperatie noodzakelijk is.3 De
chirurgische behandelingvan papillair schildkliercarcinoom bestaat
uit een totalethyreoïdectomie, met lymfklierdissectie van de
uni-laterale tracheo-oesofageale groeve. Deze behandelingmaakt
nabehandeling met radioactief jodium mogelijkmet als doel om
resterende vitale (kwaadaardige) schild-kliercellen en eventuele
metastasen te elimineren.4 5
Bij onduidelijkheid over de diagnose kan men
hemi-thyreoïdectomie met peroperatief vriescoupeonderzoekoverwegen.
Het papillair schildkliercarcinoom is hier-mee meestal aan te
tonen.6 Het histologisch beeld vanpapillair schildkliercarcinoom
wordt in paraffinecoupesgekenmerkt door de aanwezigheid van
papillen met eendun, uitgebreid vertakkend stromaal
bindweefselnet-werk. Het epitheel is hoogcilindrisch. Typische
celken-merken in de paraffinecoupes zijn vergrote
folliculairecellen met een dicht cytoplasma, grote ronde tot
ovalekernen en de aanwezigheid van intranucleaire vacuolen.Vaak
worden er concentrisch gelaagde verkalkingen, zo-genaamde
psammoomlichaampjes, aangetroffen (figuur3).7 8 In de vriescoupe
ontbreken echter de typischecytonucleaire kenmerken.
In de beschreven casus gaven cytologisch onderzoeken
vriescoupeonderzoek beide aanwijzingen voor papil-lair
schildkliercarcinoom. Met name de architectuur vanhet weefsel, de
celrijkheid en de aanwezigheid van mi-tosen deden een carcinoom
vermoeden. Terwijl geen re-kening gehouden werd met de mogelijkheid
van andereafwijkingen dan papillair carcinoom, werd een
totalethyreoïdectomie verricht, die later niet noodzakelijkbleek te
zijn. De definitieve coupes toonden een vrij kortvertakkende
papillomateuze architectuur. De epitheel-bekleding bestond uit
kubisch epitheel zonder de typi-sche kernkenmerken van een
papillair carcinoom. Ooknu werden er geen psammoomlichaampjes
gezien.
De diagnose ‘papillair schildkliercarcinoom’ kan pas
512 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11)
figuur 2. Definitieve paraffinecoupe van het eerdere
vries-coupemateriaal van de schildklier van patiënt A:
plompepapillen met kubisch tot cilindrisch epitheel en zonder
kern-vacuolen (HE-kleuring, circa 1300 maal vergroot).
figuur 3. Paraffinecoupe van een papillair schildkliercarcinoom
met als typische kenmerken matglaskernen, kernvacuolen eneen
psammoomlichaampje (HE-kleuring, circa 1300 maal vergroot).
psammoomlichaampje
-
gesteld worden als alle kenmerken van het carcinoomin een
preparaat gezien worden.7-9 Punctiecytologischonderzoek is een
goede methode om patiënten te selec-teren die in aanmerking komen
voor een hemithy-reoïdectomie. Vriescoupeonderzoek is daarbij niet
zin-vol, zoals uit deze casus ook blijkt. Een
therapeutischeresectie dient pas plaats te vinden, nadat de
definitievehistologische uitslag na de hemithyreoïdie bekend
is.
conclusieHet is aan te bevelen pas een definitieve
behandelingvoor papillair schildkliercarcinoom uit te voeren als
ditis aangetoond door de aanwezigheid van alle micro-scopische
kenmerken bij definitief histopathologisch on-derzoek.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning:
geengemeld.
abstractThyroid papillary hyperplasia mistaken for papillary
carcinomain fine needle aspiration cytology and frozen section
examina-tion. – In a 40-year-old woman with a swelling in the left
lobeof the thyroid gland, fine needle aspiration cytology led to
thesuspicion of papillary thyroid carcinoma. Hemithyroidectomywith
a frozen section examination followed. The frozen sectionwas also
suggestive of papillary carcinoma and total thyroid-ectomy with
cervicocentral lymph node dissection was per-formed. However, the
final histological examination revealedpapillary hyperplasia and
not a malignancy. Thyroid papillaryhyperplasia presenting as a
single thyroid nodule is rare.
Nevertheless, the possibility of thyroid papillary
hyperplasiashould be considered when the features of fine needle
aspira-tion cytology are suggestive, but not fully evident for
papillarycarcinoma. In these cases it is important to wait for the
finalhistology and abandon frozen section examination.
literatuur1 Otter R, redacteur. Schildkliertumoren. In:
Richtlijnen voor diag-
nostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen
inde IKN regio 2000. Groningen: Dijkhuizen van Zanten; 1999. p.
628-42.
2 Dijk JAAM van, Coebergh JWW, Siesling S, Visser O,
editors.Trends of cancer in the Netherlands 1989-1998. Utrecht:
Verenigingvan Integrale Kankercentra; 2000. p. 41.
3 Piromalli D, Martelli G, Del Prato I, Collini P, Pilotti S.
The role offine needle aspiration in the diagnosis of thyroid
nodules: analysis of795 consecutive cases. J Surg Oncol Suppl
1992;50:247-50.
4 Ravetto L, Dottorini ME. Usefulness of fine-needle aspiration
in thediagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in
37.895patients. Cancer 2000;90:357-63.
5 Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients with
differen-tiated thyroid carcinoma – who benefits? Langenbecks Arch
Surg1998;383:355-8.
6 Mazzaferri EL. An overview of the management of papillary
andfollicular thyroid carcinoma. Thyroid 1999;9:421-7.
7 Rosen Y, Rosenblatt P, Saltzman E. Intraoperative pathologic
diag-nosis of thyroid neoplasm. Report on experience with 504
speci-mens. Cancer 1990;66:2001-6.
8 Faser CR, Marley EF, Oertel YC. Papillary tissue fragments as
adiagnostic pitfall in fine-needle aspirations of thyroid nodules.
DiagnCytopathol 1997;16:454-9.
9 Fiorella RM, Isley W, Miller LK, Kragel PJ. Multinodular
goiter ofthe thyroid mimicking malignancy: diagnostic pitfalls in
fine-needleaspiration biopsy. Diagn Cytopathol 1993;9:351-5.
Aanvaard op 23 oktober 2002
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 15 maart;147(11) 513
In Nederland zijn er ongeveer 200.000 patiënten methartfalen en
dit aantal zal de komende jaren verdertoenemen. Veranderde
inzichten rond diagnostiek enbehandeling hebben recent geleid tot
een nieuwe richt-lijn.1 Een van de adviezen hierin is dat nazorg in
de eer-ste maand na ontslag intensief dient te zijn en langeretijd
dient te worden gecontinueerd. De frequentie vancontacten kan
variëren, afhankelijk van de conditie, dezelfredzaamheid en de
behoeften van de patiënt. Deorganisatievorm – hartfalenpolikliniek,
transmuraal ofextramuraal – voor de nazorg van patiënten met
hartfalendient te worden afgestemd op de lokale situatie, de
ken-
merken van de populatie en de beschikbare expertise enmiddelen.1
Het is dus onduidelijk in welke mate en hoeintensief de nazorg
dient plaats te vinden.
Hartfalen wordt gekarakteriseerd door een hogesterfte en
morbiditeit. Patiënten met hartfalen doen eengroot beroep op
specialistische zorg en 70% van hetbudget voor deze groep wordt
besteed aan ziekenhuis-opnamen. Een deel van de heropnamen zou
misschienkunnen worden voorkomen door verbetering van
thera-pietrouw, ontslagplanning en nazorg. In dit kader zijn erde
laatste jaren diverse zorgprogramma’s ontwikkeld,zowel binnen als
buiten Nederland. Hieronder valleneen hartfalenpolikliniek, een
transmuraal hartfalen-programma of thuiszorgprogramma en
combinatieshiervan.
Eind 2000 deed de Nederlandse Hartstichting eeninventariserend
onderzoek naar betrokkenheid bij ofinteresse voor
hartfalenzorgprogramma’s in de Neder-
Brieven aan de redactie
Onderzoek opgezet naar het effect van hartfalenpoliklinieken in
Nederland
t.jaarsma en d.j.van veldhuisen
Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie/Thoraxcentrum,
Postbus30.001, 9700 RB Groningen.Mw.dr.T.Jaarsma, verpleegkundig
onderzoeker; prof.dr.D.J.van Veld-huisen,
cardioloog.Correspondentieadres: mw.dr.T.Jaarsma
([email protected]).