Terapia de la voz:Apoyo prestado por la ciencia a "el arte?Lisa
C. B. Thomas andJoseph StempleUniversidad de Kentucky en Lexington,
Kentucky
Hay tres principales orientaciones para el tratamiento de
trastornos de la voz, estos han sido surgidos en la literatura. Los
enfoques de higiene se centran en eliminar de las conductas que
perjudiquen el mecanismo de la voz. Los enfoques sintomticos tienen
como objetivo la modificacin directa de los rasgos que alteren el
tono, el volumen y la calidad de la voz. Por ltimo, los enfoques
fisiolgicos que es un mtodo de tratamiento integral, ya que
trabajan para reciclar y volver a equilibrar los subsistemas de la
respiracin, la fonacin y la resonancia. Con la variedad de enfoques
ya disponible, la seleccin de tcnicas apropiadas y eficaces puede
ser un reto para los propsitos clnicos. Los de esta revisin son:
(1) describir los diversos enfoques de higiene, sintomticos y
fisiolgicos para empezar el tratamiento, (2) investigar las pruebas
de base detrs de los enfoques teraputicos, (3) sacar conclusiones
en cuanto a la fortaleza relativa de las terapias de higiene,
sintomticos y fisiolgicos, y (4) sugieren direcciones para estudios
futuros.
Introduccin
En el transcurso de los aos, un nmero de tcnicas han surgido
para el tratamiento de trastornos funcionales de la voz. Algunos
mtodos han surgido de nuestro campo vecinos como, las artes
vocales, otros del estudio cientfico de la produccin de la voz, y
otros de la modificacin de las funciones bsicas vegetativas.Lo que
es ms, algunos mtodos se han acercado a un tratamiento de voz de
manera integral mediante la modificacin del sistema de produccin de
discurso completo, mientras que otros han tratado a travs de la
educacin del paciente o a travs de la modificacin de un parmetro de
voz especfico. Este crecimiento tan emocionante, ha planteado un
desafo nico para los mdicos. El clnico de voz de hoy no slo debe
tener conocimiento de los mtodos disponibles, pero l o ella tambin
deben apreciar la base de evidencia detrs de cada uno. Esto puede
ser una tarea para el mdico, que debe estar al tanto de la evolucin
en toda la amplitud del campo. Por lo tanto, el propsito de esta
revisin es proporcionar a los mdicos una visin general de los
mtodos de terapia de voz a travs de una variedad de orientaciones
de diferentes tratamientos y establecer el nivel de evidencia que
apoya cada mtodo. De este modo, la revisin ser ayudar a los mdicos
en la preparacin de los programas de tratamientos apropiados y
eficaces para las personas a las que sirven
Evolucin de la investigacinLos primeros intentos de analizar los
efectos de los mtodos de terapia de voz pueden ser identificados ya
en el ao 1940 (Froeschels, 1943; Peacher y Holinger, 1947). No fue,
sin embargo, hasta la dcada de 1970 donde las investigaciones
mostraron resultados que fueron evidenciados en la prctica. En
1971, G. Paul Moore, cientfico en los trastornos del habla y del
lenguaje, menciona en su literatura sobre la terapia de voz,
determin que el campo de la terapia de la voz sufri de una falta de
apoyo cientfico importante.Adems, concluy que muchos mtodos
utilizados en la terapia de la voz no fueron elegidos por la
evidencia cientfica, si no que debido a la preferencia clnica. Como
resultado, Moore propuso que la terapia de la voz se mantuviera
principalmente como un arte, sin fundamentos cientficos
suficientes. Desde la reflexin de Moore en la literatura, una serie
de otros autores han hecho eco de su llamado a un soporte emprico
de los mtodos teraputicos (Hillman , Gress , Hargrave , de Walsh ,
y Bunting , 1990 ; Johnson, 1985 ; Pannbacker , 1998 ; Perkins,
1985 ; Raming y Verdolini , 1998 ; Reed , 1980 ). Como resultado de
estas llamadas, se ha visto un lento progreso en relacin a la
aparicin de la evidencia cientfica que Moore
deseaba.Investigaciones de los resultados de terapia de la voz ha
evolucionado a travs de tres etapas principales. Los primeros
artculos sobre el beneficio de la terapia de la voz se describieron
a travs de informes descriptivos de una serie de casos, estos
fueron opiniones de expertos y comentarios anecdticos (Hillman et
al, 1990). Aunque, capaz de proporcionar informacin sobre la
terapia con sujetos individuales, estos modelos no permitieron la
generalizacin a la poblacin ms amplia de temas de terapia de voz.
Durante este perodo, la falta de medidas objetivas hizo que este
estudio sea ms detallado cientficamente, lo que lo transforma en un
artculo de la voz desafiante (Reed, 1980).La dcada de 1980 trajo
grandes avances en las medidas de percepcin acstica y visual de la
voz donde marc el comienzo de una nueva fase de la investigacin de
la voz, la etapa instrumental. En 1985, Johnson respondi a los
recientes avances de la poca instrumentales diciendo: " la profesin
est en el umbral de ser capaces de validar aos de prctica clnica en
los trastornos de la voz con tcnicas de recoleccin de datos
eficiente" (p. 129). Johnson se demostr acertado en su prediccin,
como la dcada de 1990 provocaron un aumento dramtico en estudios de
resultados a partir de datos obtenidos de la evaluacin instrumental
de la voz (Pannbaker, 1998).Sin embargo, muchos de los estudios
realizados durante este perodo contenan defectos metodolgicos y la
falta de rigor en su diseo; otros estudios no proporcionaron
informacin en relacin con la duracin del tratamiento, la frecuencia
del tratamiento, y caractersticas de los sujetos. Adems, muchos
estudios se basaron en la investigacin mediante encuestas y anlisis
retrospectivos; pocos estudios cumplan con los criterios rigurosos
y aleatorizados de control que eran requeridos para la investigacin
(Pannbacker 0.1998). Los estudios de este perodo, aunque son
capaces de producir datos sobre la mejora de los pacientes que
estaban con la terapia, carecan de los controles adecuados para
demostrar una relacin causa-efecto entre el mtodo de la terapia y
los cambios de voz ( Bassiouny , 1998 ). Distintas variables eran
capaces de ejercer influencia en los estudios, lo que limita las
conclusiones acerca de los efectos causales propios del mtodo de
tratamiento. Investigaciones en resultados de la terapia de voz que
son necesarios para hacer frente a la etapa final de su evolucin-
la adopcin de rigurosos diseos experimentales, que incluyen ensayos
aleatorios de control o en un mismo sujeto diseos bien controlados
(Behrman y Orlikoff, 1998; Hegde, 1985). Tales diseos permitiran a
los investigadores a descartar variables extraas y proponer las
determinaciones de causa-efecto. Una revisin de los estudios
realizados en los ltimos aos demuestra la aparicin de estos diseos
rigurosos (Bassiouny, 1998; Laukkanen, syrja, Laitala, y Leino,
2004; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars, y Deary, 2001; Pedersen,
Beranov, y Moller , 2004; Rattenbury, Carding, y Finn, 2004; Roy et
al, 2001, 2002, 2003;.Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup, 1994;
Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; Verdolini-Marston, Sandage , y
Titze, 1994; Verdolini-Marston, Titze, y Drucker,1990.
Retos de la investigacin de los resultados.El lento avance en la
investigacin de los resultados del tratamiento en las ltimas dcadas
es quizs comprensible teniendo en cuenta la complejidad de este
tipo de investigacin. Varios factores han limitado este tipo de
investigacin en la voz, incluyendo las consideraciones ticas de los
diseos experimentales retardadas o no tratadas, la falta de un
nmero suficiente de sujetos para estudios de grupos grandes, la
falta de mtodos controlados de terapia de la voz (la naturaleza
artstica de la terapia de la voz), y la diferentes etiologas de los
pacientes en grupos que se estudiaron (Pannbacker, 1998; Reed,
1980). A pesar de los factores limitantes indicados anteriormente,
un nmero de estudios han surgido para demostrar la influencia de la
terapia de la voz, en general, en el tratamiento de trastornos de
la voz en adultos (Bloch, Gould y Hirano, 1981; Deal, McClain, y
Sudderth, 1976; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sdersten, y Doyle,
2001; Lancer, Syder, Jones, y LeBoutillier, 1988;.MacKenzie et al,
2001; McCrory, 2000; McFarlane y Watterson, 1990; Murry y Woodson,
1992; Pannbacker, 1999; Peacher Y Holinger, 1947; Ramig y
Verdolini, 1998); conclusiones acerca de los resultados del
tratamiento en nios han sido menos claros (Kahane y Mayo, 1989;
Kay, 1982; Lee & Son, 2005; Sander, 1989; Shearer, 1972;
Toohill, 1975) A pesar de que estos estudios proporcionan
informacin crtica con respecto a la contribucin del proceso de la
terapia en la recuperacin, los mdicos se basan en la informacin
relacionada con los resultados ofrecidos por mtodos especficos de
tratamiento. Tales estudios han sido menos frecuentes en la
literatura. El propsito de este artculo es presentar una revisin
crtica de la investigacin de resultados en relacin con los mtodos
de tratamiento especfico para trastornos de la voz funcionales.
Estudios y discusiones sobre mtodos de tratamientos especficos se
plantean dentro de las tres orientaciones principales que se
revisaran a continuacin, la terapia de higiene, sintomtica y
fisiolgica. Cada estudio se examina para determinar el nivel de
pruebas que ofrece en apoyo del mtodo dado. Se presentan las
conclusiones con respecto a las reas de fortaleza y reas para el
desarrollo futuro.En el momento de esta revisin, ms de 30 aos han
pasado desde que Moore (1971) realiz comentarios sobre el estado de
la literatura en la terapia de la voz. Los aos han producido la
evidencia que as deseaba Moore? Se ha mantenido el campo sobre todo
una forma de arte, o ha progresado de ser una forma de arte
sostenida por la ciencia? La siguiente revisin responde a esas
preguntas.
DefinicinFuncional de los Trastornos de la VozLa definicin de
los trastornos de la voz se ha ampliado en los ltimos aos. Los
primeros trabajos han definido trastornos de la voz como cualquier
desviacin de tono, el volumen, la calidad, o el tiempo en edad, el
gnero, la cultural y las expectativas (Boone, 1971; Van Riper y
Irwin, 1958). Definiciones tcnicas actuales, han pasado de un
enfoque en la seal de voz a un enfoque en el individuo. Una de esas
definiciones de Stemple et al. (2000) afirma "existe un trastorno
de la voz cuando sea la estructura o funcin, o ambos, del mecanismo
de laringe ya no cumplen con los requisitos establecidos de
sonorizacin para el mecanismo por el hablante" (p. 2). Esta
definicin ms reciente ampli el alcance del trmino "trastorno de la
voz" mediante la inclusin de las personas, como el usuario de voz
profesional que, segn los estndares clnicos, cae dentro del rango
de la normalidad, sin embargo, que los informes de fallo de la voz
para satisfacer las necesidades personales.El trmino "trastorno de
la voz funcional" puede ser ms difcil de definir. Algunos han usado
el trmino funcional para referirse a trastornos de la voz que se
producen en ausencia de patologa larngea identificable(Boone y
McFarlane , 1988 ; Van Riper y Irwin , 1958 ) . Otros esquemas se
han reservado el trmino funcional para la descripcin de trastornos
de la voz con un origen psicolgico (Boone, 1971). Por ltimo,
algunos autores han descrito como funcionales aquellos trastornos
de la voz relacionados con el uso o funcionamiento inadecuado del
mecanismo vocal (Stemple et al., 2000). En este esquema final, el
trmino trastorno funcional puede incluir enfermedad de la mucosa
benigna que evolucion secundaria a los comportamientos funcionales.
Trastornos de la voz funcionales como tal se define en este esquema
final enfocado sobre los aspectos fisiolgicos del sistema de
laringe, y no en las causas estructurales o consecuencias de uso.
Esta ltima definicin es la perspectiva de eleccin para este
artculo.
Orientaciones deterapia de la voz
A travs de los aos, una variedad de enfoques han surgido para el
tratamiento de los trastornos de la voz funcionales. Intentos
ocasionales se han hecho para categorizar estos enfoques en funcin
de sus fundamentos tericos. En 1980, Reed revis las filosofas
prevalecientes de terapia de voz. Hasta ese momento, las
perspectivas varan desde la gestin de la higiene y sintomtico hasta
el holstico y manejo fisiolgico. (2005) la discusin de Stemple de
terapia de la voz demuestra que las filosofas bsicas de la terapia
han sufrido pocos cambios en los ltimos 25 aos. Stemple clasifica
los enfoques de terapia de voz como perteneciente a una de las
cuatro categoras principales: higiene, sintomticos, psicgenas y
fisiolgicos. Ciertamente, la mayora estara de acuerdo en que las
divisiones como las anteriores son quizs ms acadmicas que prcticas.
Sin embargo, las clasificaciones nos ofrecen un vehculo til para
comparar y evaluar diferentes metodologas. Por lo tanto, esta
revisin de la evidencia sigue las orientaciones bsicas propuestas
por Reed y Stemple e incluye enfoques de higiene, sintomticos y
fisiolgicos para expresar la terapia.
Terapia de higiene vocal.
Mtodos de higiene relativos a mejorar la voz se han descrito en
muchos textos clsicos de terapia de voz (Andrews , 2002 ; Boone,
1971 ; Case, 1996 ; Colton y Casper, 1996 ; Deem y Miller, 2000 ;
Hicks& Salud , 2000 ; Stemple , 1993 ; Stemple et al , 2000 ; .
West, Kennedy , y Carr , 1947 ; Van Riper y Irwin , 1958 ). Es
fundamental para la orientacin higinica de la terapia dos
creencias: (1) inicio y mantenimiento de muchos trastornos de la
voz funcionales mediante comportamientos que traen dao a las
estructuras de la laringe; (2) la eliminacin de comportamientos
dainos y traumticos conducir a un mejor desempeo vocal. Enfoques de
higiene para expresar la terapia, por lo tanto, se centran en la
identificacin y posterior eliminacin de malas conductas vocales
seguidas por el desarrollo de comportamientos vocales adecuados.
Dentro de esta orientacin, la gestin de higiene vocal se ha
caracterizado en un nmero de maneras. Algunos autores han
considerado higiene vocal como un componente de una orientacin ms
grande y el protocolo de terapia de la voz ms completa ( Andrews ,
2002 ; Boone , 1971 ; Colton y Casper , 1996 ; Deem y Miller, 2000
; Hicks& Salud , 2000 ; . Stemple et al , 2000 ; West et al ,
1947;. Van Riper y Irwin, 1958). Otros han argumentado que la
higiene vocal puede a veces estar solo como el nico mtodo para
abordar los problemas de voz (Andrews, 2002; Colton y Casper,
1996). Colton y Casper sealaron que ambas perspectivas puede ser
apropiado para su adopcin por los clnicos. Afirmaron, "higiene
vocal puede constituir la totalidad del programa de rehabilitacin,
o puede ser una parte del programa "(p. 300). A travs de los aos,
la higiene vocal ha sido un pilar en los programas de rehabilitacin
vocal (Mueller y Larson, 1992).Terapia de la voz Sintomtica
Terapia de la voz sintomtica se basa en el concepto de
modificacin de los sntomas. Terapia de la voz bajo este modelo se
centra en la rehabilitacin de los sntomas vocales aberrantes en las
reas de tono, el volumen y la calidad. Aunque los mtodos
sintomticos pueden ser identificadas en los textos de correccin de
habla temprana (Van Riper y Irwin, 1958;. West et al, 1947), esta
orientacin particular para expresar la terapia lleg a la vanguardia
despus de haber sido introducido en 1971 por Ronne a partir de un
texto seminal de Ronne, la voz y la terapia de voz. Terapia de la
voz sintomtica se basaba en la creencia de que la modificacin y
correccin de los sntomas vocales, respiratorios y de resonancia
llevaran a una mejora en la condicin de voz. (1971) el enfoque
sintomtico de Boone implic el uso de tcnicas de facilitacin para
lograr mejorar la voz del cliente. En su presentacin original de la
terapia sintomtica, Boone propuso 20 mtodos de facilitacin capaz de
modificar los sntomas vocales. Mtodos variaron de tcnicas como el
bostezo-suspiro (yawn-sigh) y masticar (chewing) que pretende
suavizar el mecanismo vocal con tcnicas tales como empujar
(pushing) destinado a aumentar el contacto de las cuerdas vocales
durante la fonacin.
Terapia de la Voz fisiolgicosEn los ltimos aos ha cambio el
tratamiento especfico de los sntomas de consideracin holstica de la
voz. Es fundamental para la terapia de la voz fisiolgica la
creencia de que los trastornos de la voz se tratan mejor mediante
la modificacin de la fisiologa subyacente de la produccin de la voz
(Stemple, 2000;. Stemple et al, 2000). Debido al nfasis en la
fisiologa, las personas que se suscriben a esta forma de terapia a
menudo discuten los mtodos de tratamiento que utilizan trminos
anatmicos o fisiolgicos. Una descripcin del enfoque fisiolgico por
Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup (1994) demuestra este hecho.
Stemple y sus colegas sugieren que el enfoque fisiolgico para
expresar la terapia consiste en tres componentes principales: (1)
mejorar el equilibrio entre los sistemas de produccin de la voz
principal de la respiracin, fonacin, resonancia y, (2) la mejora de
la fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia de los msculos
de la laringe, y (3) el desarrollo de la mucosa de la cubierta sana
de las cuerdas vocales verdaderas. Por lo tanto, el enfoque
fisiolgico se basa en la comprensin del clnico de produccin de la
voz normal a la transicin de la voz a su forma ms apropiada.
Revisin de la evidenciaLos niveles de evidencia
Las ltimas dcadas han trado un creciente inters en la
investigacin de los resultados del tratamiento de la voz en una
variedad de profesiones. Como resultado, un nmero de autores han
desarrollado diferentes mtodos por los cuales el rigor y la calidad
de los resultados de estudios de tratamiento pueden ser valorados
(Butler &Darrah , 2001 ; Guyatt , Vist , Falck - Ytter , Kunz,
Magrini , y Schunemann , 2006 ; Robey y Schultz , 1998). Para esta
revisin, los autores han optado por seguir los cinco niveles de
clasificacin de Butler y Darrah. En la literatura sobre exmenes de
la terapia de la voz, Estudios de Nivel I incluye los diseos de un
nivel de soporte experimental para el mtodo teraputico,
investigacin de exposiciones, mientras que los estudios del Nivel V
demostraron el nivel ms bajo de apoyo. Los diseos del Nivel I
incluyen el ensayo aleatorio de control, el todo o nada de series
de casos, y el control de N -de-1 aleatorio (diseo de una sola
materia). Diseos del Nivel II incluyeron ensayos aleatorios de
control, estudios de cohortes prospectivos con controles
concurrentes, estudios analticos, sujeto nico del diseo ABABA,
tratamiento alternativo del sujeto nico y la lnea de base mltiple
entre los participantes del sujeto del diseo nico. La clasificacin
del Nivel III estaba reservado para los estudios de casos y
controles, estudios de cohortes con controles histricos y diseos
individuales para sujetos AB. Estudios de Nivel IV incluyen antes y
despus una serie de casos sin controles y el diseo nico del tema
AB. Finalmente, la evidencia del Nivel V incluy obras no empricas
tales como informes descriptivos de unas series de casos/caso,
informes anecdticos, las declaraciones de la opinin de expertos,
con base en la teora fisiolgica, banco o la investigacin con
animales, y/o principios de sentido comn (vase el cuadro 1).
Mtodo de examen
Los efectos de esta revisin, los autores realizaron bsquedas en
las siguientes bases de datos en lnea: Medline ,PsychINFO,
CumulativeIndex de Enfermera y Salud Aliled Literatura ( CINAHL ),
y los archivos del Habla, Lenguaje y Audicin americano. Bsquedas en
lnea se limitaban al perodo comprendido entre 1980 y marzo de 2006.
Bsquedas en bases de datos fueron seguidas de una bsqueda histrica
exhaustiva utilizando publicaciones de revisiones crticas
anteriores y meta-anlisis. No hay restricciones de aos para la
publicacin que se colocan en la bsqueda histrica. Los estudios
fueron seleccionados para su revisin si cumplan los siguientes
criterios: (1 ) el estudio examin el beneficio de un mtodo de
tratamiento que se incluye dentro de una de las orientaciones de
tratamiento antes mencionados; ( 2 ) el estudio se centr en el
tratamiento de los trastornos de carcter funcional; y ( 3 ) el
artculo fue publicado en Ingls originalmente. Los estudios
seleccionados se calificaron de acuerdo con el sistema de
clasificacin de los cinco niveles de Butler y Darrah (2001). Tabla
I clasificacin de los niveles de evidencia.Nivel.Grupo.Solos
sujetos
IEnsayo de control aleatorio. Todos o ninguna serie de casos.N
de 1 ensayo de control aleatorio.
IIEnsayo no aleatorio de control. Estudio de cohorte prospectivo
con grupo control concurrente.ABABA diseo.Alternando el diseo de
tratamiento.Lnea de base mltiple entre participantes.
IIIEstudio de caso y controles.Estudio de cohorte con grupo
control histricoABA diseo.
IVAntes y despus caso serie sin grupo de control.AB diseo.
VInvestigacin descriptiva no emprica.Informe de serie de casos
descriptivo / descripcin de caso anecdtico.Opinin de expertos.Teora
basada en la fisiologa, banca e investigaciones con
animales.Sentido comn , primeros principios
Fuente: modificadacon el permiso de "Efectos de un tratamiento
del neurodesarrollo (END) para la parlisis cerebral: Un AACPDM
informe de evidencias", por C. Butler y J.Darrah,
2001,DevetopmentalCbild Medicina y Neurolog)\
Alcance y Propsito de la RevisinLa intencin de la revisin del
documento es ofrecer una visin general de la base de las pruebas de
terapia de la voz actuales. El alcance de la revisin se bas en
algunos aspectos limitados por la propia literatura. Inherente a la
literatura de voz son las variables ampliamente reconocidas de la
nomenclatura y el diseo del estudio. Afortunadamente, en el rea de
la voz, la mayora de las terapias se extienden ms all de las
limitaciones de la nomenclatura, ya que se pueden aplicar en una
amplia gama de patologas vocales. Preocupaciones con respecto a la
variabilidad del diseo son de la mayora de los estudios. Los
sujetos que se presentan a continuacin varan significativamente, la
aplicacin de la terapia, el curso del tratamiento, medidas de
resultados y as sucesivamente. En relacin con estas limitaciones,
los autores han optado por incluir a todos los estudios
pertinentes, con independencia de la variabilidad en la demografa
de materias, etiologa de los sujeto, el modo de prestacin de
servicios, o la intencin del tratamiento (es decir, las dudas
frente a la rehabilitacin). Por ltimo, la revisin de la literatura
demuestra que pocos autores han considerado la eficiencia del
tratamiento en sus estudios. Aunque una funcin de vital importancia
en el mercado clnico de hoy, la literatura que nos ocupa no se
prestaba a conclusiones con respecto a la eficiencia, por lo que
este aspecto de los resultados no se considera en la calificacin de
los estudios. Estos estudios dentro de cada una de las tres
orientaciones de terapia de voz se presentan en la siguiente
discusin. Conclusiones de los autores con respecto a la situacin
general de la investigacin dentro de cada orientacin tambin se
presentan.
La evidencia de la Higiene Vocal. Mtodos de Terapia de Voz.
A pesar del hecho de que los mtodos de higiene han sido un pilar
fundamental desde los primeros aos de la terapia de la voz hasta la
actualidad, pocos estudios han investigado sistemticamente los
efectos de la terapia de higiene vocal solo como un medio para
manejar trastornos de la voz funcionales. Es ms en la literatura
han sido los estudios los que utilizan la formacin de higiene vocal
como un control contra el cual se miden otros mtodos de terapia
directa. Informacin valiosa respecto a la influencia de higiene
vocal se puede obtener de este modelo de investigacin. De hecho,
muchos de los estudios que se mencionan a continuacin contribuyen a
nuestro conocimiento de los efectos del entrenamiento de la higiene
vocal, han seguido la "higiene vocal como control" del modelo. Se
seleccionaron los estudios para su inclusin en la revisin de
higiene vocal si se cumplan los siguientes criterios: (1) El
estudio examin la formacin de higiene vocal de forma aislada, o el
estudio utiliz la formacin higiene vocal como un control contra
otros mtodos podran ser examinados. (2) En alguna fase en el
estudio, se complet el componente de higiene vocal de la terapia en
el aislamiento sin terapia concurrente directa. Los estudios que
examinan los mtodos de higiene slo en asociacin con un componente
de tratamiento directo concurrente no se incluyeron, ya que tales
estudios no ofrecen informacin especfica relacionada con la
contribucin de higiene vocal para el progreso terapia. (3) El
protocolo de higiene vocal incluye uno o ms de los siguientes
objetivos de higiene estndar: educacin de higiene vocal, eliminacin
de los abusos y malos usos vocales, la reduccin de la sonoridad, la
reduccin de la cantidad de habla o de gestin de la hidratacin.Un
nmero de estudios identificados para su revisin analiz el beneficio
de los programas de educacin en higiene vocal (Aaron y Madison,
1991; Bloch y Gould, 1974; Broaddus - Lawrence, Treole, McCabe ,
Allen , y Toppin, 2000; Chan, 1994; Holmberg, Hillman, Hammarberg,
Sdersten, y Doyle, 2001; Nilson y Schneiderman, 1983; Roy et al,
2001, 2002; Schneider, 1993). Otros estudios, sin embargo ,
proporcionaron datos sobre un solo aspecto de la higiene vocal,
como la hidratacin ( Solomon y DiMattia, 2000; Verdolini, Titze, y
Fennell, 1994; Verdolini - Marston et al, 1994;. Verdolini -
Marston et al. , 1990; Yiu y Chan, 2003). La revisin examina
primero los estudios relacionados con los enfoques generales de
higiene. La seccin concluye con hallazgos relacionados con las
metas especficas de higiene.
Formacin general en materia de higiene vocalFormacin individual
en Higiene vocal. Gestin individualizada de higiene vocal a menudo
implica el uso de mtodos de modificacin de conducta para alterar
los mtodos de uso de voz.La voz implica generalmente un perodo de
educacin de los pacientes, seguido de un perodo de formacin de la
conciencia y la identificacin abuso. El programa de higiene
concluye con la etapa de modificacin, donde se les pide a los
clientes a reducir la aparicin de conductas inapropiadas (Andrews,
2001). Varios estudios han examinado este modelo de gestin de la
higiene vocal.En 1974, Bloch y Gould examinaron el uso de la
terapia de la voz en la gestin de granuloma. Los autores presentan
el caso de un varn de 42 aos con granuloma recurrente.Tras 4 meses
de la terapia dirigida principalmente a la higiene vocal, el
granulomas se resolvi, y en el paciente se evidenciaron mejoras en
las medidas acsticas y aerodinmicas. La presentacin del caso
proporciona las primeras evidencias sobre la influencia de la
gestin de la higiene vocal en la poblacin de pacientes con
granulomas (nivel V). En 1995 Verdolini-Marston, Burke, Lessac y
Caldwell utilizaron un grupo de control de la higiene vocal en un
estudio de terapia de la voz confidencial y resonante. Los
participantes fueron 18 mujeres de edad universitaria con ndulos
vocales confirmados.Los resultados demostraron que el grupo de
tratamiento super al grupo de control de la higiene vocal en todas
las clasificaciones de medicin de parmetros auditivos-perceptivosde
voz el aspecto de la laringe y esfuerzo vocal autopercibido.
Curiosamente despus de las 2 semanas del perodo de estudio los
individuos en el grupo de higiene vocal demostraron un grado de
restauracin las medida autopercibidas de esfuerzo vocal. Los
resultados sugieren que la higiene vocal por s sola no era
suficiente para alterar el curso de la enfermedad de la voz (nivel
II).Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Dole (2001)
estudiaron la influencia de un programa de terapia de la voz de
cinco fases en la voz de 11 mujeres con diagnstico de ndulos
vocales. Todos los sujetos recibieron higiene vocal como la fase
inicial del programa.La respuesta de los participantes a la terapia
se controla a travs de evaluaciones peridicas de percepcin de la
voz, el anlisis acstico y exmenes de videoestroboscopia larngea.
Los autores no encontraron cambios significativos en los parmetros
medidos despus de la finalizacin de la fase de higiene vocal. Los
autores concluyeron que el entrenamiento de higiene vocal por s
sola no era un tratamiento beneficioso para los ndulos vocales
(nivel IV).Dos ensayos separados controlados aleatoriamente (Roy et
al. 2001, 2002) examinaron el enfoque de la higiene vocal frente a
otras formas de trato directo. En 2001 el estudio, Roy et al.
Examinaron el efecto de la higiene vocal versus el protocolo de
ejercicios de funcin vocal de Stemple (1993). Sesenta profesores
con quejas actuales o anteriores se inscribieron en el estudio. Los
sujetos fueron divididos, en un grupo de ejercicios de funcin
vocal, un grupo de higiene vocal, y un control sin tratamiento. El
ndice de incapacidad vocal (VHI; Jacobson et al; 1997) y un
cuestionario que aborda la conformidad del sujeto y la percepcin
del objeto de mejora fueron utilizados para las comparaciones pre y
post- entrenamiento. Tanto el grupo de higiene vocal y el grupo de
ejercicios para la funcin vocal asistieron a cuatro sesiones de
terapia durante un periodo de seis semanas. Una mejora
significativa en puntuaciones VHI slo se observ en el grupo de
ejercicios de funcin vocal. No se observaron cambios significativos
en los grupos de higiene vocal y control de voz. Los autores
concluyeron que el uso de capacitacin en higiene vocal solo como
una forma de terapia de voz debe ser ms examinado (nivel I). En un
segundo estudio de Roy et al (2002) examinaron la influencia de dos
formas de gestin de la higiene vocal para la reduccin de la
intensidad del sistema de formacin de higiene vocal y amplificacin
de la voz didctica convencional. Cincuenta profesores con
antecedentes de problemas de voz eran al azar o un grupo control
sin tratamiento. Sujetos en el grupo de tratamiento se reunieron
con un patlogo del habla y lenguaje en cuatro ocasiones en un
periodo de seis semanas. El VHI (Jacobson et al., 1997), la
auto-evaluacin de la gravedad de la voz, y las medidas acsticas se
usan para documentar el cambio a lo largo del estudio del grupo de
higiene vocal. No vio ningn cambio significativo en pre y post-
entrenamiento, mientras que el grupo de amplificacin mostr aumentos
significativos en las tres medidas de resultado. Entre el grupo de
las comparaciones no revelaron diferencias significativas en los
resultados entre el grupo de higiene y amplificacin de voz, sugiere
que no hay claro predominio de una forma de tratamiento de uno
sobre otro. Sin embargo, las respuestas en un cuestionario
post-tratamiento sugieren que los sujetos del grupo de amplificacin
eran ms dciles y experimentaron una mayor calidad de voz y una
mayor facilidad de fonacin que el grupo de entrenamiento de higiene
vocal. Este hallazgo ms tarde sugiri algn beneficio de la
amplificacin sobre mtodos de higiene tradicionales. Ambos grupos de
tratamiento recibieron mayores ganancias que el grupo de control
sin tratamiento (nivel I). Por ltimo, un artculo de 1993, Schneider
proporciona informacin sobre el beneficio a largo plazo de formacin
de higiene vocal. El autor sigui a una paciente de 27 aos de edad
con ndulos vocales durante siete evaluaciones a lo largo de un
periodo de 2 aos. Datos de las evaluaciones iniciales incluyeron
una anotacin de los sntomas del paciente, medicin acstica, examen
de la laringe y calificaciones auditivos perceptivos de la voz. La
terapia incluyo 12 sesiones de terapia individual semanal. Una
revisin de los sntomas del paciente en todo el periodo del estudio
revelo una mejora en las clasificaciones de la apariencia de la
laringe y la calidad de la voz a travs del tiempo. Por otra parte,
la descripcin que hace el sujeto de los sntomas vocales sugiri
progreso a lo largo del tiempo. Medidas acsticas, sin embrago, no
se correlacionan con las tendencias anteriores en otros dominios de
la evaluacin. Los resultados demostraron el progreso a largo plazo
en varios mbitos de la evaluacin de la voz con el uso de
capacitacin en higiene vocal por si sola (nivel V).Formacin de
Grupo en materia de higiene.Varios autores han examinado el
beneficio de grupo de entrenamiento en higiene vocal como medio de
prevencin o control de trastornos de la voz. Gran parte de la
investigacin en este campo se ha realizado en las poblaciones que
se encuentran en riesgo de abuso vocal, nios en edad escolar, el
personal docente, profesional de la voz y los usuarios.Nilson y
Schneiderman (1983) proporcionaron un programa de prevencin de
abuso vocal de cuatro sesiones a los alumnos de segundo y tercer
grado y a sus profesores. Conocimiento en la materia y la
conciencia de los patrones de abuso de la voz se pusieron a prueba,
antes, inmediatamente despus, y 5 meses despus de la participacin
en el programa. Los resultados demostraron que el conocimiento
sujeto alabuso vocal aument significativamente luego del
tratamiento inmediato con respecto al perodo de pre-tratamiento;
una disminucin en el conocimiento se observ despus de 5 meses de
seguimiento. Los autores llegaron a la conclusin de que los
programas de prevencin dirigidos a nios de escuela primaria eran
capaces de aumentar el conocimiento en relacin con el abuso vocal
(Nivel IV).Aarn y Madison (1991) llevaron a cabo una muestra
separada, estudio pre-test- post-test para examinar el impacto de
la educacin sobre higiene vocal en un grupo de 36 porristas de la
escuela secundaria. Los participantes fueron asignados
aleatoriamente a uno de dos grupos experimentales. Los miembros del
Grupo I completaron una prueba previa de sus conocimientos de
produccin de la voz y el uso. Ambos grupos participaron en un
perodo de formacin en higiene vocal. Al final de la capacitacin,
los participantes en el Grupo II completaron el post-test de
conocimientos de voz. Los resultados demostraron un aumento en la
media de puntuacin en las pruebas de conocimiento de voz despus del
entrenamiento (t = 9,98, p < 0,05). Los autores llegaron a la
conclusin de que los programas de formacin, como la utilizada en el
estudio pueden ser beneficiosos para aumentar el conocimiento de la
voz y sus abusos potenciales (Nivel IV).Aunque los estudios
mencionados por Nilson y Schneider (1983) y Aarn y Madison (1991)
examinaron los cambios en el conocimiento con la educacin sobre
higiene vocal en grupo. Chan (1994) estudi los cambios en el
comportamiento con el entrenamiento de la higiene. Chan dirige un
grupo de 25 maestros de kindergarten mujeres sin quejas de voz. Los
sujetos fueron divididos en grupos de control y experimentales
basados en las escuelas en las que trabajaban. Los sujetos
participaron en un taller de higiene vocal de 90 minutos. Las
mediciones acsticas, espectrales y electroglotogrficas se tomaron
antes y despus del entrenamiento. Adems, los sujetos mantuvieron
registros diarios de la cantidad de abusos vocales. Los resultados
demostraron una reduccin significativa en el nmero de abusos
vocales diarios, as como mejoras significativas en las medidas de
voz y acsticas, electroglotograficas para el grupo experimental. No
se observaron tales cambios en el grupo de control. El autor lleg a
la conclusin de que la formacin de educacin en higiene vocal era
beneficiosa para la poblacin de los docentes (Nivel
II).Broaddus-Lawrence et al. (2000) presentaron cuatro clases de
higiene vocal de 60 minutos a un grupo de 11 cantantes adultos no
entrenados. Los autores obtuvieron pre y post grabaciones a la
formacin de abusos vocales y de voz apropiada utilizada. Adems, los
sujetos realizaron auto-evaluacin del habla y de la calidad del
canto, su capacidad de utilizar la informacin obtenida en la
formacin, y el valor global de la formacin en higiene. Los autores
identificaron diferencias significativas en el nmero de abusos
vocales demostradas por los sujetos despus del entrenamiento.
Adems, los autores no encontraron un aumento significativo en el
nmero deconductas positivas, o vocalmente higinicas, mostrados por
los cantantes. Por ltimo, la auto-evaluacin realizada de los
patrones de calidad de voz y el uso de voz no revel cambios
significativos en estas reas como resultado de la formacin en
higiene. Curiosamente, a pesar de la falta de cambios
estadsticamente significativos en las variables medidas, sujetos en
el estudio informaron que la capacitacin en higiene era
satisfactorio y til (nivel IV). Timmermans, DeBodt, Wuyts, y Van de
Heyning (2004) examinaron la influencia de la educacin en higiene
vocal y entrenamiento de la voz en las voces de los 46 estudiantes
que se consideran los futuros profesionales de la voz. La mitad de
los estudiantes recibi 1 ao de educacin sobre la higiene vocal y
los 18 meses de entrenamiento de la voz directa; el resto de los
estudiantes recibi ningn tipo de formacin. Aunque el grupo
experimental mostr cambios positivos en los elementos acsticos de
la voz despus de la capacitacin en higiene, un cuestionario de
hbitos cotidianos no mostr ningn cambio en las conductas abusivas
verbalmente. Los autores llegaron a la conclusin de que la formacin
en higiene vocal no pudo llevar a cabo los cambios deseados en los
hbitos vocales diarios (Nivel II)En el mismo estudio de 2005,
Timmermans, De Bodt,Wuyts, y Van de Heyning matricul a 23 sujetos
de una escuela de comunicacin audiovisual. Los sujetos recibieron
18 meses de entrenamiento de la voz, que consiste en la educacin
sobre higiene vocal y reentrenamiento vocal. El componente de
higiene vocal del programa consisti en 30 horas de entrenamiento
didctico durante un perodo de 3 meses, mientras que el componente
de la formacin vocal consista en 30 horas de entrenamiento de la
voz a un pequeo grupo tcnico al ao. Los resultados demostraron
mejoras significativas en las medidas acsticas de la voz y la
calidad de voz. Sin embargo, los sujetos no realizaron cambios en
los hbitos de higiene vocal despus de la educacin. Los autores
llegaron a la conclusin de que los programas de educacin en higiene
vocal en grupo como la prevista en el estudio no tuvieron xito en
la modificacin de la conducta objeto (Nivel IV).Higiene vocal
objetivos especficos Adems de los estudios de formacin de higiene
vocal generales sealados anteriormente, algunos autores han
examinado el beneficio de los componentes especficos de higiene
vocal. Varias de estas reas especficas de higiene vocal se examinan
a continuacin.La hidratacin. Hidratacin y lubricacin de la laringe
ha sido considerada en la literatura por muchos aos. En un artculo
de principios sobre la cuestin de Punt (1974), seal "considerando
gargantas de cantantes durante un perodo de aos, he notado a menudo
que aquellos que sonbien lubricada sobreviven ms tiempo" (p. 287).
En el artculo, Punt pas a revisar los mtodos sistmicos, locales y
de la atmsfera, de la mejora de la lubricacin de las cuerdas
vocales. Desde entonces, varios estudios han examinado la
influencia de la hidratacin en la produccin de la voz (Solomon y
DiMattia,2000; Verdolini et al, 1994; Verdolini - Marston et al,
1994; Verdolini - Marston et al, 1990; Yiu y Chan,2003). Estos
estudios se centraron principalmente en las manipulaciones
sistmicas y ambientales de la hidratacin. En el primero de estos
estudios, Verdolini-Marston, Titze, y Drucker (1990) utiliz un
diseo factorial 3 X 3 para examinar la influencia de la hidratacin
en los umbrales de presin de fonacin (PPTS) de seis adultos sanos.
Los sujetos fueron expuestos a tres condiciones - secas, mojadas y
control. En condiciones secas, los sujetos fueron colocados en un
rea de 30 a 35 % de humedad durante 4 horas y se les dio tres
cucharaditas de un medicamento descongestionante (secado). Los
sujetos en condiciones de humedad fueron colocados en una zona con
85 a 100 % de humedad, dado dos cucharaditas de un agente mucoltico
junto con el agua a peticin. Para la condicin de control, no hay
manipulaciones de humedad, fueron hechas por investigadores, no se
tomaron los medicamentos, y la ingesta de agua no se control.
Umbrales de presin de fonacin fueron tomadas en tono bajo, medio y
alto al cierre de cada condicin. Los resultados sugieren que PPT
fueron ms bajas (direccin deseada) para el "hmedo ", o condicin
hidratada. Los autores concluyeron que la hidratacin tiene una
influencia positiva en el umbral de la presin de fonacin de los
sujetos mediante la alteracin de las propiedades viscoelsticas de
las cuerdas vocales (Nivel I).En un estudio de seguimiento de 1994,
Verdolini, Titze y Fennell exponen para replicar el estudio
anterior utilizando un grupo controlado con placebo, doble ciego
contrapeso. Doce adultos no fumadores se exponen cada uno a tres
condiciones - hmedas, secas, y de control. Las mediciones de la
presin umbral de la fonacin y esfuerzo fonatorio percibida fueron
tomadas antes y despus de cada una de las condiciones anteriores.
Los resultados sugirieron que los umbrales de presin de fonacin
disminuyeron con un aumento en la hidratacin y viceversa. De este
modo, se identific una relacin inversa entre la hidratacin y umbral
de presin fonacin. Por otra parte, las calificaciones de asunto de
esfuerzo fonatorio percibida aument a raz de la condicin de
deshidratacin ("seca"). Valoraciones de esfuerzo no cambiaron con
la hidratacin (" mojar ") o las condiciones de control. Los autores
concluyeron que la hidratacin juega un papel en la produccin de la
voz mediante la modificacin de la presin requerida para iniciar la
fonacin (Nivel I).Un estudio de hidratacin similar se llev a cabo
utilizando los individuos con desordenes de voz. Verdolini -
Marston , Sandage , y Titze ( 1994 ) que se utiliza un diseo
cruzado sujeto controlado con placebo doble ciego para determinar
si hubo un beneficio de hidratacin a travs de un placebo en la
gestin de los ndulos vocales. Los sujetos fueron seis adultos con
el diagnstico de los ndulos vocales o plipos vocales. La condicin
de hidratacin incluye una exposicin de 2 horas a un ambiente de
alta humedad, la ingesta de ocho vasos de agua, y la ingesta de una
cucharadita de un agente mucoltico tres veces en el transcurso del
da. Condiciones placebo incluyeron 2 horas en una habitacin con
aire y velas filtrada, ocho series de ejercicios de los dedos, y
una cucharadita de un medicamento a base de hierbas tres veces al
da. Los autores identificaron diferencias estadsticamente
significativa pre post tratamiento para el grupo de la hidratacin
en las reas de percepcin del esfuerzo fonatorio, la apariencia de
los pliegues vocales, y el brillo. No se identificaron dichas
diferencias pre post en el grupo de placebo. Por otra parte, se
observaron diferencias estadsticamente significativas pre post
condicin en el umbral de presin de fonacin, clasificaciones
auditivas perceptuales de voz, y las medidas acsticas de jitter,
alfa ratio y la seal- ruido. El estudio proporciona las primeras
pruebas en apoyo del uso de la hidratacin como una forma de
tratamiento de los ndulos vocales y los plipos (Nivel 1). Salomn y
DiMattia (2000) estudiaron los efectos de la hidratacin en los
umbrales de presin de fonacin de cuatro mujeres durante los perodos
de lectura prolongada. Los sujetos participaron en un solo dibujo o
modelo, ABAC, donde una condicin de tratamiento fue considerada
"alta hidratacin ", y una de las condiciones era considerada "baja
hidratacin. " La condicin de alta hidratacin retras la aparicin de
umbral de presin de fonacin elevados en tres de los cuatro temas.
Curiosamente, la condicin de deshidratacin no produjo aumentos en
el umbral de presin de la fonacin. Autores concluyeron que la
hidratacin quiz era capaz de reducir la fatiga vocal prolongada
secundaria al hablar (Nivel II).Por ltimo, Chan y Yiu (2003)
estudiaron el efecto de la hidratacin y reposo de la voz peridico
sobre 20 cantantes no profesionales -al Karaoke. Los sujetos fueron
asignados al azar a un grupo experimental hidratacin + reposo de la
voz, o de un no- hidratacin ni descanso (control). Los sujetos del
grupo experimental recibieron 100 ml de agua y 1 minuto de reposo
de la voz despus de cada cancin, mientras que los sujetos de
control no recibieron agua o descanso de voz. Los resultados
demostraron que los sujetos en el grupo experimental fueron capaces
de cantar significativamente ms tiempo que los sujetos del grupo de
control (p