PAPERObstruksi Duktus Lakrimalis Pada Anak
Disusun oleh:RAMOSNIM: 100 100 125
Supervisor:dr. Aryani Atiyatul Amra, Sp. M
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN
MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARARSUP H. ADAM
MALIKMEDAN2015PAPERDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATAFAKULTAS
KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN NAMA : RAMOS NIM :
100100125
KATA PENGANTARPuji dan syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena atas rahmat dan karunia-Nya yang memberikan kesehatan dan
kelapangan waktu bagi penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah
ini tepat pada waktunya.Pada kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih dr. Aryani A. Amra, Sp. M, selaku supervisor, dan dr.
Muhammad Faisal yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian
makalah ini.Judul makalah ini ialah mengenai Sumbatan Duktus
Lakrimalis Pada Anak. Adapun tujuan penulisan makalah ini ialah
untuk memberikan informasi mengenai berbagai hal yang berhubungan
dengan Sumbatan Duktus Lakrimalis Pada Anak . Dengan demikian
diharapkan dapat memberikan kontribusi positif dalam sistem
pelayanan kesehatan secara optimal.Penulis menyadari bahwa makalah
ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis dengan
senang hati akan menerima segala bentuk kritikan yang bersifat
membangun dan saran-saran yang akhirnya dapat memberikan manfaat
bagi makalah ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, April 2015
Penulis
DAFTAR ISIHalamanKATA PENGANTAR iDAFTAR ISI iiDAFTAR GAMBAR
iii
BAB 1PENDAHULUAN 11.1. Latar Belakang 11.2. Tujuan Penulisan
2
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA 32.1. Anatomi dan Fisiologi 3 2.1.1
Anatomi Kelenjar Air Mata 2 2.1.2 Air Mata 52.1.3. Fungsi Air Mata
72.1.4. Sistem Sekresi Air Mata 72.1.5. Sistem Ekskresi Air Mata
82.2. Obstruksi Duktus Lakrimalis 8 2.2.1 Defenisi 8 2.2.2
Insidensi 9 2.2.3.Gejala Klinis 9 2.2.4. Etiologi 9 2.3. Diagnosis
Obstruksi Duktus Lakrimalis 132.3.1 Diagnosis Obstruksi Saluran
Lakrimal Kongenital 132.3.2. Diagnosis Obstruksi Saluran yang
Didapat 142.3.3. Tes Dianostik Obstruksi Duktus Lakrimalis 152.4.
Penatalaksanaan Obstruksi Duktus Lakrimalis 18BAB 3KESIMPULAN
233.1.Kesimpulan 21
DAFTAR PUSTAKA 22LAMPIRANDAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Air Mata
..............................................................................
3Gambar 2.2. Letak Letak Kelenjar Lakrimalis
.......................................................................
4Gambar 2.3 Katup
Hasner..............................................................................
........................ 5Gambar 2.4 Lapisan Lapisan Air Mata
..............................................................................
.. 6Gambar 2.5. Atresia punctum
lacrimalis..............................................................................
11Gambar 2.6. Fistula
Lakrimal..............................................................................
................. 11Gambar 2.7 Dancryocystocel yang Terinfeksi pada
Mata Kanan .................................... ....12Gambar 2.8
Obstruksi Bilateral Duktus Nasolakrimalis. Terlihat rpiphora dan
krusta periokular tanpa tanda inflamasi
............................................................................................12Gambar
2.9. pembersihan pewarna yang tidak
simetris........................................................
16Gambar 2.10. Irigasi
Lakrimal..............................................................................
............... 17
iii
BAB 1PENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangObstruksi duktus lakrimalis adalah sumbatan
pada saluran eksresi air mata. Sumbatan bisa terdapat di punctum,
kanalikulis lakrimais, sakkus lakrimalis, maupun duktus
nasolakrimalis. Hal ini dapat menimbulkan gejala epifora. Selain
epifora, pasien yang mengalai obstruksi pada kelenjar lakrimalis
sering mengalami infeksi saluran lakrimalis.1,2,3,4Penyebab
obstruksi dapat kongenital maupun didapat. Peyumbatan saluran
nasolakrimalis merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus
epifora pada anak dan bayi baru lahir. Insidensi ini diperkirakan
diantara 1,75% - 12,5% dari bayi. Dengan bentuk paling umum adalah
epitel pada vavle of Hasner yang persisten.5,6Penyumbatan yang
diapat berupa trauma, infeksi, dan inflamasi Lesi pada saluran
lakrimalis dapat terjadi pada 16% dari seluruh cedera bagian mata
dan sekitarnya. Penyebab tersering adalah gigitan anjing,
kekesaran, dan kecelakaan lalu lintas. Laserasi kanalikulus adalah
yang paling sering terjadi karena lokasinya yang terekspos pada
kelopak mata atas dan bawah.7Tes Diagnostik dapat membantu
menentukan jenis obstruksi dan lokasi obstruksi. Tes dapat berupa
DDT, Jones, Anel, Endoscopy Nasal, Ct-sacan. Penatalaksanaan susai
dengan lokasi obstruksi, jenis, dan penyebab obstruksi.
Penatalaksanaan dapet bersifat konservatif maupun tidakan
bedah.1,2Obstruksi duktus lakrimalis dapat menyebabkan komplikasi
berupa infeksi, dapat berupa konjungtivitis maupun dacryocystitis.
Oleh karena itu dibutuhkan penatalaksanaan unutk membuat saluran
menjadi lebih baik. Banyaknya hal yang dapat menimbulkan obstruksi
duktus lakrimalis dankomplikasi penyakitnya membutuhkan pengetahuan
dan pemanaham mengenai penegakan diagnosis dan penatalaksanaan
obstruksi duktus lakrimalis.1,2,3,8,9
1.2. Tujuan PenulisanTujuan Penulisan paper ini adalah untuk
mengetahui anatomi sistem lakrimalis, mengetahui manifestasi
obstruksi lakrimalis pada anak mulai dari defenisi, etiologi,
manifestasi klinis, diagnosa, dan penatalaksanaannya. Selain itu,
tujuan paper ini adalah sebagai saah satu syarat menyelesaikan
Pendidikan Profesi Kedokteran di Departemen Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Anatomi dan Fisiologi 2.1.1 Anatomi Kelenjar Air
MataKelanjar air mata terdiri dari beberapa bagian, yaitu :
kelenjar air mata utama, kelenjar air mata asesorius, dan saluran
air mata yang terdiri dari puncta, kanalikuli, saccus lacrimalis,
duktus nasolakrimalis.4
Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Air Mata8
Kelenjar lakrimalis terletak pada bagian superior lateral dari
orbital, pada kavum orbita dalam fossa lakrimalis dari tulang
frontalis. Kelenjar lakrimalis utama terdiri dari bagian orbital
(upper) dan bagian palpebral (lower) yang dipisahkan oleh tanduk
lateral dari aponeurosis levator. Bagian orbital lebih besar dari
bagian palpebral, ukurannya sebesar kacang almond dan terletak pada
fossa lakrimalis di bagian luar lempeng orbital dari tulang
frontalis. Bagian orbital terdiri dari dua permukaan, superior dan
inferior. Superior berbentuk cembung dan bersentuhan dengan tulang,
sementara inferior cekung dan terletak di atas otot levator
palpebra superior. Bagian palpebra lebih kecil, kira kira setegah
dari ukuran bagian orbital, terletak di bawah aponeurosis dan otot
levator dan secara posterior berhubungan dengan bagian
orbital.4,10Duktus lakrimalis sebanyak 10-12 buah berjalan turun
dari kelenjar air mata utama untuk membuka pada bagianlateral dari
forniks superior. 1-2 duktus juga terbuka dari bagian lateral dari
forniks inferior.4Kelenjar lakrimalis assesorius terdiri dari
kelejar Krause dan kelenjar Wolfring. Kelenjar Krause terletak di
bawah konjungtiva palpebra diantara forniks dan ujung tarsus,
terdapat kira kira 42 kelenjar di fornix superior dan 6-8 di
forniks inferior. Kelenjar wolfring terletak pada batas atas dari
lempeng tarsal superior dan sepanjang batas bawah dari tarsus
inferior. 4
Gambar 2.2. Letak Letak Kelenjar Lakrimalis10
Struktur kelenjar air mata serupa dengan kelenjar ludah, serous
acini. Secara microkopis terdiri dari jaringan glandular, jaringan
ikat, dan punkta. Peredaran darah kelenjar air mata berasal dari
arteri lakrimalis yang merupakan cabang dari arteri ophtalmicus.
Persarafan kelenjar lakrimalissecara umum bahwa kelenjar lakrimalis
utama memiliki efferen parasimpatis, berfungsi saat refleks air
mata, sementara kelenjar assesorius non refleks, sebagai sekresi
air mata basal.4,10Jalur lintasan air mata terdiri dari puncta,
kanalikuli lakrimalis, saccus lakrimalis, dan duktus nasolakrimal.
Puncta merupakan dua buah bukaan bulat yang kecil pada bagian atas
dan bawah ujung kelopak mata terletak temporal dari dalam canthus,
pucntum akan masuk ke dalam kanalikuli. Kanalikuli terdiri dari
superior dan inferior yang akan bergabung menjadi kanalikuli
kommunis yang meruk ke dinding luar sakkus lakrimalis. Lipatan pada
mukosa ini disebut valve of Rosenmuller mencegah refluks dari air
mata. Sakkus lacrimalis terletak anterior pada dinding medial cavum
orbital, terdiri dari bagian fundus, korpus, dan leher yang akan
berhubungan dengan duktus nasolakrimalis. Duktus nasolakrimalis
merupakan perpanjangan dari bagian leher saccus lakrimalis dan
mnuju ke meatus inferior dari hidung. Terdapat banyak katup membran
pada duktus nasolakrimalis, yang paling penting adalah katup
hasner, yang terletak pada bagian bawah duktus dan mencegah refluks
dari hidung.4
Gambar 2.3 Katup Hasner4
2.1.2.Air MataWolf adalah orang pertama yang menjelaskan
struktur dari cairan yang melapisi kornea dan dia meyebutnya dengan
lapisan precorneal. Wolf menyebutkan bahwa lapisan ini terdiri dari
tiga lapisan, yang dari posterior ke anterior terdiri dari lapisan
mucus lapisan aqueous, dan lapisan lipid atau lapisan minyak.4,91.
Lapisan MukusLapisan terdalam dan tertipis dari lapisan air mata.
Lapisan ini terdiri dari musin yang disekrei oleh sel goblet pada
konjungtiva dan glandula manz. Musin mengubah lapisan kornea yang
hidrofobik menjai hidrofilik.2. Lapisan AqueousLapisan paling tebal
yang teletak di tengah lapisan air mata yang sering disebut sebagai
air mata. Air mata disekresi oleh kelenjar lakrimalis utama dan
asesorius. Air mata terdiri dari air dan sedikit komposisi yang
terlarut di dalamnya seperti sodium kloria, gula, urea, dan
protein. Maka dari itu, air mata bersifat alkalis dan asin jika di
rasakan. Air mata juga mengandung zar antibakteri seperti lisozim,
betalysin, dan lactoferrin.3. Lapisan LipidMerupakan lapisan
terluat dari air mata yang dibentuk oleh sekresi kelenjar meibom,
zeis, dan moll. Lapisan ini mencegah air mata untuk keluar terlalu
banyak, memperlama evaporasi, dan melubrikasi kelopakmasa ketika
air mata berjalan pada permukaannya.
Gambar 2.4 Lapisan Lapisan Air Mata 4
2.1.3.Fungsi Air MataAir mata merupakan lapisan yang terletak
melapisi bagian ekternal lapisan mata yang terdiri dari lapisan
musin yang tipis, lapisan aqueous, dan lapisan lipid pada
permukaannya. Air mata memiliki banyak fungsi, diantaranya adalah
4,9:1. Air mata menyediakan permukaan yang licin untuk distorsi
refraksi yang bebas pada kornea2. Air mata menjaga kondisi kornea
dan konjungtiva agar tetap lembab3. Air mata memudahkan pergerakan
kelopak mata pada permukaan mata4. Air mata menyediankan oksigen
untuk jaringan kornea yang avaskular5. Air mata membantu
menghilangkan debris dan partikel partikel asing pada permukaan
mata melalui aliran air mata6. Air mata memiliki kemampuan
antibakteri melalui aktivitas lisozim, laktoferrin, dan
immunoglobulin, terutama IgA
2.1.4.Sistem Sekresi Air MataVolume terbesar air mata dihasilkan
oleh kelenjar lakrimalis yang terletak di fossa glandulae
lacrimalis di kuadran atas temporal atas orbita. Kelenjar yang
berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator
menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih
kecil, masing masing dengan sistem duktulusnya yang bermuara ke
forniks temporal superior. Lobus palpebra kadang kadang dapat
dilihat dengan membalkkan palpebra superior. Persarafan kelenjar
utama datang dari nucleus lacrimalis di pons melalui nervus
intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus
rigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada
neuroma akustik dan tumor-tumor lain di sudut
cerebellopontin.3,4Kelenjar Lakrimal Aksesorius, meskipun hanya
sepersepuluh dari massa kelenjar utama, mempunyai peranan penting.
Struktur kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar
utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar kelenjar ini
terletak di dalam konjungtiva, terutama di fornix superior. Sel sel
goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi
glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom
dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar
Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk
film air mata.3Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau
iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati
tepian palpebra. Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai
pensekresi dasar. Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk
memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat
mengeringna korna meskipun banyak air mata dari kelenjar
lakrimal.3
2.1.5.Sistem Eksresi Air MataSistem ekskresi terdiri atas
punctum, kanalikuli, saccus lacrimalis, dan ductus nasolacrimalis.
Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting mulai
dari lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea,
dan menyalurkannya ke dalam sistem eksresi pada aspek medial
palpebra. Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan
yang kira kira sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan
demikian hanya sedikit yang sampai ke sistem eksresi. Bila sudah
memenuhi saccus konjungtivalis, air mata akan memasuki punta
sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus
orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang
untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke
arah crista lacrimalis posterior, dan traksi fascia yang
mengelilingi saccus lacrimalis berakibat memendeknya kanalikulus
dan menimbulkan tekanan negatif di dalam saccus. Kerja pompa
dinamik ini menarik air mata ke dalam saccus, yang kemudian
berjalan melalui ductus nasolacrimalis karena pengaruh gaya berat
dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan
liatan serupa katup milik epitel pelapis saccus cenderung
menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang
di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal ductus
lacrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada
bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis
menahun.3
2.2. Obstruksi Duktus Lakrimalis2.2.1DefenisiObstruksi duktus
lakrimalis adalah sumbatan pada saluran eksresi air mata. Sumbatan
bisa terdapat di punctum, kanalikulis lakrimais, sakkus lakrimalis,
maupun duktus nasolakrimalis. Sesuai dengan fungsinya untuk
mengalirkan air mata, sumbatan akan berakibat meningkatnya air mata
yang mengalir abnormal pada pipi atau disebut
epiphora.1,2,3,42.2.2InsidensiPeyumbatan saluran nasolakrimalis
merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus epifora pada anak dan
bayi baru lahir. Insidensi ini diperkirakan diantara 1,75% - 12,5%
dari bayi. Dengan bentuk paling umum adalah epitel pada vavle of
Hasner yang persisten. 5,6Penyumbatan juga dapat terjadi akibat
trauma daerah wajah. Lesi pada saluran lakrimalis dapat terjadi
pada 16% dari seluruh cedera bagian mata dan sekitarnya. Penyebab
tersering adalah gigitan anjing, kekesaran, dan kecelakaan lalu
lintas. Laserasi kanalikulus adalah yang paling sering terjadi
karena lokasinya yang terekspos pada kelopak mata atas dan bawah.
Laserasi sakkus lakrimalis dan duktus nasolakrimalis sering
berhubungan engan trauma kepala yang berat dan fraktur wajah bagan
tengah.7
2.2.3Gejala KlinisManifestasi dari obstruksi saluran air mata
adalah mata berair (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah
sampai banjir air mata yang jelas (epiphora), dapat disertai
penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen yang sering digambarkan
orang tua sebagai nanah dan kerak. Mungkin dapat ditemui eritema
atau maserasi kulit akibat iritasi dan gesekan yang disebabkan oleh
tetes tetes air mata.11Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem
pengaliran air mata menyebaban pengaliran air mata yang berlebihan
ke pipi (epiphora) pada salah satu atau, yang jarang terjadi, pada
kedua mata pada bayi berumur 3-12 minggu. Penyumbatan ini biasanya
akan menghilang dengan sendirinya pada usia 6-12 bulan, sejalan
dengan perkembangan sistem lakrimalis.11
2.2.4Etiologi Penatalaksanaan obtruksi saluran lakrimal berbeda
beda berdasarkan penyebab dari obstruksi dan apakah obstruksi
tersebut melibatkan puncta, kanalikulus, sakkus lakrimalis, dan
duktus lakrimalis. Beradasarkan patofisiologi dan penanganan yang
berbeda, obstruksi kelenjar air mata dapat bersifat kongenital
maupun didapat.1,2
Berdasarkan lokasi tempat penyumbatan dapat terbagi menjadi :41.
PunctumHal hal yang dapet menyumbat punctum yaitu tidak adanya
punctum secara kongenital atau tertutupnya punctum akibat tertutup
jaringan ikat bekas luka bakar atau infeksi. Sangat jarang terjadi,
badan asing kecil, seperti silia dapat menutup punctum.2.
KanalikulusPenyebab sumbatan di kanalikulus dapat berupa kongenital
atau didapat dari benda asing yang kecil, trauma, strikture, maupun
canaliculitis. Penyebab tersering canaliculitis adalah
actinomycetes.3. Saccus lacrimalisDapat berupa lipata membran mukus
kongenital, striktur trauma, dacryocystitis, infeksi spesifik
seperti tuberculosis dan syphilis, dacryolithiasis, tumor, dan
atonia sakkus lakrimalis.4. Duktus nasolakrimalisLesi kongenital
dapat terdiri dari non-kanaisasi, parsial kaalisasi atau katup
membran imperforata. Yang didapat dapat berupa striktur trauma,
striktur inflamasi, tumor, dan penyakit dari tulang
sekitarnyaPenyebab kongenital dapat terbagi menjadi 1,21. Atresia
punctum dan kanalikulus lakrimalisAtresia dari punctum atau
kanalikuli mengacu pada kegagalan kanalisasi sewaktu perkembangan
dari struktur saluran lakrimalis atas. Pasien biasanya mengeluh
mata berair yang banyak dengan air yang jernih, tidak terdapat
infeksi sebab bakeri tidak dapat mencapai sakkus lakrimalis. Ketika
pasien dengan atresia baik ataas atau bawah kanalikulus memiliki
simptom dengan discharge mukopurulet, ini mengindikasikan bahwa
terjadi obstruksi penyerta pada distal duktus naso lakrimalis,
dengan refluks discharge melalui kanalikulus normal.Terdapat 2
peyebab utama bstruksi saluran lakrimalis atas. Satu adalah membran
tipis yang mengobstruksi punctum lacrimalis. Puncture pada membran
dengan dilator punctal dapat menghilangkan obstruksi jika disertai
obstruksi tambahan pada distal NLD, probing dibutuhkan. Penyebab
kedua adalah atresia dari punctum dan kanalikulus. Pada pasien ini
punctum tidak dapat ditemui.
Gambar 2.5. Atresia punctum lacrimalis1
2. Fistula lacrimal kongenitalFistula lakrimal kongenital adalah
traktus epitelium yang menjalar dari kanalikulus komunis atau
sakkus lakrimalis ke permukaan kulit. Biasanya nampak sebagai
benjolan kecil pada kelopak mata, yang mungkin dapat sulit untuk
dideteksi jika tidak disertai gejala
Gambar 2.6. Fistula Lakrimal1
3. DancryocystoceleDancryocystocel terdapat pada kira kira 3%
bayi dengan NLDO. Dancryocystocel berkembang ketika penyumbatan
distal menyebabkan distensi dari sakkus akrimalis
Gambar 2.7 Dancryocystocel yang Terinfeksi pada Mata Kanan1
4. Obstruksi Duktus NasolakrimalisMerupakan penyumbatan yang
paling sering pada sistem lakrimalis pada anak, terjadi kira kira
5% pada bayi yang baru lahir. Umumnya terjadi akibat membran pada
bagian bawah duktus nasolakrimalis, pada katup Hasner, yang menjadi
penyebab. (AAO)Pada penelitian oleh Weiss dengan rekonstruksi tiga
dimensi kelainan anatomi menunjukkan adanya obstruksi pada distal
duktus nasolakrimalis yang merupakan bukti anatomis adanya memran
pada daerah tersebut.12
Gambar 2.8 Obstruksi Bilateral Duktus Nasolakrimalis. Terlihat
rpiphora dan krusta periokular tanpa tanda inflamasi1Penyebab yang
didapat dapat terbagi menjadi :21. Infeksi Beberapa infeksi dapat
meyebabkan obstruksi kanalikulus. Paling sering, didapat dari
infeksi konjungtiva yang diffuse (vaccinia virus, herpes simpex
virus) dan canalicuitis2. InflamasiKondisi inflamasi seperti
pemphigoid, steven jhonson syndrome, dan graft disease sering dapat
menyebabkan hilangnya puncta. 3. TraumaCedera ke canaliculi dapat
menimbulkan kerusakan yang permanen jika cedera tidak di tangani
dengan baik.4. Neoplasma Ketika tumor berada dalam area medial
canthal, reseksi kadang juga dapat diperlukan pembuangan puncta dan
kanalikulus.2.3.Diagnosis Obstruksi Duktus
Lakrimalis2.3.1.Obstruksi Saluran Lakrimal KongenitalEvaluasi dari
epifora kongenital adalah mudah dalam beberapa kasus: pasien
memberikan riwayat mata berair atau sekret mukopurulent (atau
keduanya) dimulai secepatnya setelah lahir. Dalam kasus yang
langka, distensi dari sakus dapat dijumpai, mengarah ke
dacrycystocele kongenital. Selain itu, perbedaan harus dibuat
diantara karakteristik di bawah ini2 Mata berair terus menerus
dengan sekret mukopurulen yang minimal, mengarah ke sumpatan pada
sistem bagian atas yang disebabkan oleh disgenesis punctum atau
kanalikulum Mata berarir terus menerus dengan sekret mukopurulen
yang sering dan disertai melekatnya bulu mata, mengarah ke
obstruksi komplit dari dukus nasolakrimal Air mata keluar berselang
seling dengan sekret mukopurulen, yang mengarah ke obstruksi
sementara duktus nasolakrimalis, sebagai hasil dari pembengkakkan
turbinate nasal seperti pada kondisi infeksi saluran nafas
atasPemeriksaan terdiri dari inspeksi batas batas kelopak mata
untuk melihat punctum yang terbuka dan evaluasi dari faktor
ekstrinsik yang menyebabkan refleks hipersekresi, termasuk sumber
iritasi perumkaan mata. Penyebab ini dapat menimbulkan
konjungtivitis infeksi, epiblepharon, trichiasis, dan glaukoma
kongenital. Inspeksi dari daerah canthal medial untuk melihat
sakkus lakrimalis yang terdistensi, inflammasi, ataupun defek
kongenital seperti enchephalocele yang penting. Jika terapat massa
dibawah medial cantal dan berhubungan dengan obstruksi ductus
nasolakrimalis, dapat dipertimbangkan dacryocystocele. Tetapi
manuver yang paling penting adalah penekanan ibu jari di atas
kelenjar air mata. Distensi berbentuk kubah pada kelenjar
mengarahkan kepada obstruksi kongenital. Kalau refluks mukoid
ditemukan, obstruksi komplit pada tingkat duktus nasolakrimalis
dapat menjadi diagnosis kerja.1,2
2.3.2.Obstruksi Saluran Lakrimal yang DidapatPasien dengan mata
berair dapat dibagi menjadi dua grup yaitu orang dengan
hipersekresi air mata (lakrimasi) dan orang dengan drainase yang
terganggu (epiphora). Langkah awal adalah untuk membedakan kedua
kondisi tersebut. Hal hal dibawah ini dapat membantu pemeriksan
menilai pasien engan air mata berlebih2 Sifat pengeuaran air mata
(konstan atau intermittent) Periode remisi atau tanpa remisi
Unilateral atau bilateral Adanya ketidaknyamanan pada permukaan
mata Riwayat alergi Penggunaan obat obatan topikal Riwayat infeksi
Riwayat probing Riwayat penyakit atau operasi sinus, trauma pada
wajah, atau fraktur tulang nasal Episode infeksi sakus lakrimal
sebelumnya Air mata yang jernih atau bercampur darah atau
mukopurulenPasien kadang merasa matanaya berair padahal sebenarnya
tidak menderita epifora. Sensai ini kadang ditimbulkan oleh
kelainan mata atau kelopak mata lainnya. Terdapat beberapa
pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk membedakan epifora
dan psudoepifora, yaitu 2:1. Pemeriksaan tear meniskus. Pemeriksaan
air mata normal menghasilkan meniskus air mata, penuh, dan sedikir
konkaf, kira kira 0,5 mm 1 mm. Pada defisiensi air mata meniskus
akan berkurang atau tidak ada dan mungkin mengandung mukus atau
debris2. Tear Film Breakup Time (TBUT). Pasien didudukkan didepan
slit lamp, kemudia diberikan zat fluoresen ke dalam sakis
kojungtiva, pasien menutup mata dengan tujuan agar fluoresen
menyebar ke permukaan kornea. Dengan memakai sinar filter cobalt
warna biru dilihat gambaran bintik kering pada kornea yaitu daerah
beas fluoresen berwarna hitam. Normal waktu 15 detik 30 detik, bila
kurang 10 detik berarti defisiensi musin.3. Uji Schirmer. Untuk
meniai kuantitas air mata, menilai kecepatan sekresi air mata denan
memakai kertas filter whatman 41 ergaris 5mm 30mm dan salah satu
ujungnya berlekuk berjarak 5 mm dari ujung kertas. Kertas lakmus
merah dapat juga dipakai dengan melihat perubahan warna. Perbedaan
kertas lakmus dengan kertas filter hanya sedikit. Rata rata hasil
bila memakai whatman 41 adalah 12 mm sedangkan lakmus merah adalah
10 mm. Uji schrimer I dilakukan tanpa anastesi topikal, ujung
kertas berlekuk diinsersikan ke sakus konjungtiva forniks inferior
pada pertemuan medial dan 1/3 temporal palpebra inferior. Pasien
dianjrkan menutup mta perlahan lahan tetapi sebagian peneliti
menganjurkan mata tetap dibuka dan melihat keatas. Lama pemeriksaan
5 menit dan diukur bagian kertas yang basah, diukur mulai dari
lekukan, nilai normal adalah 10-25 mm.
2.3.4.Tes diagnostik Obstruksi Duktus Lakrimalis
Evaluasi klinis dari sistem drainase lakrimal pertama kali
dikemukakan oleh Lester Jones. Eauasi dalam bentuk test pewarnaan
yang menghilang diikuti test Jones I dan Jones II. Dengan
menggunakan langkah tersebut, dokter dapat meluruskan tes
diagnostik, dan diikuti dengan munculnya tes lainnya. Beberapa Tes
diagnostik yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis :
2,4,8.13,14,15
Dye Disapperance Test DDT (dye disapperance test) penting untuk
menilai keberadaan atau ketiadaan aliran lakrimal, terutama dalam
kasus unilateral. Cara ini lebih dikhususkan untuk anak anak,
dimana tes irrigasi tidak dapat dilakukan tanpa sedasi yang dalam.
Menggunakan drop fluorescein steril 2% atau strip fluorescein,
pemeriksa menetesan fluorescein ke konjuntiva fornix masing masing
mata dan mengobservasi film air mata pasien, biasanya dengan filter
warna biru cobalt dari slit lamp. Persistensi dari pewarnaan dan
permbersihan asimetris dari pewarna dari meniskus selama lebih dari
5 menit menandakan obstruksi.
Gambar 2.9. pembersihan pewarna yang tidak simetris2
Test JonesJones I dan Jones II test untuk menilai aliran air
mata dalam kondisi fisiologis normal. Pada jones I pemeriksa
meneteskan fluorecin pada fornix konjungtiva dan mengambil kembali
dengan memasukkan kapas aplikator yang telah diteteskan pantokain
ke dalam meatus nasi inferior dan ditunggu selama 2-3 menit. Bila
kapas berwarna hijau maka tes ini positif, yang artinya tidak ada
penyumbatan pada saluran air mata. Tes jones II dapat membedakan
adanya refluks selama irigasi. Spuit 2 ml diisi dengan larutan
garam dan dipasang ke kanula lakrimal kemudian di suntikkan, jika
pasie merasa ada larutan gatam dalam tenggorokannya atau jika
keluar dari rongga hidung maka tidak terdapat refluks.Tes irigasi
sering dilakukan setelah tes DDT menunjukkan adanya oklusi sistem
drainase lakrimal. Setelah diberikan anastesi topikal, punctum
kelopak mata bawah berdilatasi dan setiap stenosis punctum
dinilai.
Gambar 2.10. Irigasi Lakrimal2
Hambatan saat mengirigasi kanula mungkin merupakan suatu
obstruksi kanalikulus total. Namun bila irigasi salin dapat
dilakukan tapi terdapat refluks pada sistem kanalikular bagian atas
tanpa distensi sakkus lakrimalis mungkin terdapat blokade komplit
dari kanalikulus kommunis. Jika materi mukoid atau fluorescein
refluks dari punctum yang berlawanan dengan distensi yang teraba
makan didiagnosa sebagai Naslolakrimal obstruksi komplit. Jika
irigasi saline tidak berhubungan dengan refluks kanalikulus atau
cairan turun ke NLD kemudian terjadi distensi saccus lakrimalis dan
pasien merasa tidak nyaman makan terdiagnosis sebagai obstruksi NLD
komplit dengan valve Rosenmuler yang fungsional mencegah refluks ke
sistem canaliculus. Kombinasi refluks dan irigasi melewati NLD
mengindikasikan parsial NLD stenosis.Uji AnelPasien duduk atau
tiur, mata diberi tetes anastetik dan ditunggu sampai rasa pedas
hilang lalu pungtum lakrimalis di perlebar dengan dilator. Jarum
anel dimasukkan horizontal mellui kanalikuli sampai masuk sakkus
lakrimalis kemudian dimasukkan garam fisiologis ke dalam sakkus.
Pasein ditanya apakah terasa ada sesuatu pada tenggorokkan dan
apakah terlihat reaksi menelan, yang berarti garam fisiologis masuk
ke dalam tenggorokkan. Hal ini menunjukkan fungsi ekskresi normal
dan sebaliknya apabila tidak terdapat refleks menelan dan garam
fisiologis keluar melalui pungtum lakrimal berarti ada sumbatan
pada sistem ekskresi lakrimal.
Nasal EndoskopiNasal endoskopi digunakan untuk menilai aliran
air mata. Keuntungan nasal endoskopi adalah hanya membutuhkan waktu
beberapa menit untuk menilai anatomi hidung.
Dacryosystography dengan Kontras dan
DacryoscintiagraphyDacryosystography dengan kontras dan
dacryoscintiagraphy bertujuan untuk menilai anatomi dan fungsi
sistem lakrimal. Kontras radioopak disuntikkan ke satu atau kedua
sistem kanalikular kemudian dilakukan penciteraan pada menit ke 10.
Penciteraan tersebut selain dapat gunakan untuk menilai level
obstuksi, dapat juga digunakan untuk menilai keterlambatan
perembangan sakus lakrimalis, deteksi tumor. Dacryoscintiagraphy
digunakan bila hasil tes irigasi sistem lakrimal berubah ubah.
Kerugiannya tidak menggambarkan anatomi hidung yang
sesungguhnya.
CT-Scan dan MRICT-scan dan MRI digunakan pada pasien yang
memiliki riwayat trauma cranio-fascial, deformitas tulang wajah
kongenital, dan kemungkinan neoplasia. 2.4.Penatalaksanaan
Obstruksi Duktus LakrimalisPenatalaksanaan obtruksi duktus
lakrimalis dilakukan sesuai dengan penyebab.Pada atresia punctum
lakrimalis atau kanalikulus jika dijumpai membran tipis yang
mengobstruksi punctum lacrimalis, puncture pada membran dengan
dilator punctal dapat menghilangkan obstruksi jika disertai
obstruksi tambahan pada distal NLD, probing dibutuhkan.1,2,16Jika
atresia dari punctum dan kanalikulus, pada pasien ini punctum tidak
dapat ditemui. Jika hanya satu kanalikulus yang atresia dan
terdapat discharge mukopurulen maa probing dari duktus distal
melalui kanalikulus yang ada mungkin dapat menyembuhkan. Jika
bagian atas dan bawah kanalikulus tidak dijumpai maka insisi pada
batas kelopak mata pada lokasi yang diharapkan terdapat punctum
dapat terlihat struktur yang dapat dibuat saluran, banyak pasien
yang membutuhkan conjuctivadancryocystorhinostomy yang biasanya
ditunda hingga pasien lebih tua.1,2,16Pada fistula lakrimal
kongenital, jika tidak terdapat gejala, maka tidak dibutuhkan
penanganan. Discharge dari fistula biasanya berhubungan dengan
penyumbatan distal duktus naso lakrimalis dan dapat hilang setelah
probing. Jika discharge terus menerus ada, eksisi fistua diantara
kulit dan saluran air mata dapat dilakukan.2Pada obstruksi duktus
nasolakrimalis terdapat terapi nonbedah dan terapi bedah. Pada
terapi non-bedah, terdapat tingkat yang tinggi untuk resolusi
spontal obstruksi duktus nasolakrimalis dengan kemungkinan 90%
pasien membaik dalam 9-12 bulan pertama kehidupan. Oleh karena ini
terapi konservatif direkomendasikan kepada pasien. Terapi
koservatif terdiri dari massase dan penggunaan obat antibiotik.
Massase berfungsi untuk mengosongkan sakkus sehingga mengurangi
resiko bakteri untuk tumbuh dan memberikan tekanan hidrostatik
kepada obstruksi sehingga dapat membuka duktus. Massase dilakukan
dengan menekan sakkus lakrimalis pada medial kanthus beberapa kali
perhari. Daerah ini adalah lokasi dimana tekanan eksternal pada
sakkus lakrimalis dapat efektif. Menekan sepanjang hidung tidak
efektif sebab duktus lakrimalis terlindungi oleh tulang.17 Pada
penelitian yang dilakukan grup investigasi penyakit mata pediatrik,
untuk melihat berapa banyak obstruksi duktus nasolakrimalis sembuh
secara konsevatif dalam 6 bulan pada pasien berumur 6-10 bulan
menunjukkan bahwa, setelah pemantauan selama 6 bulan 66% sembuh
tanpa operasi. 18Antibiotik direkomendasikan apabila pasien
memiliki discharge yang signifikan. Ada tiga hal yang harus
diperhatikan dalam pemberian antibiotik. Pertama, antibiotik tidak
menyembuhkan obstruksi. Kedua, infeksi disebabkan oleh statisnya
cairan, maka bakteri apapun dapat menimbulkan infeksi termasuk
flora norma. Ketiga, pengguaan antibiotik dalam beberapa hari
kadang menimbulkan perbaikan dan penggunaan berkepanjangan tidak
diperlukan.1,2,16Tindakan bedah pada obstruksi duktus
nasolakrimalis. Probing nasolakrimalis adalah prosedur yang paling
sering digunakan. Dipakai pada bayi dengan obstruksi duktus
nasolakrimalis yang simptompnya tidak menghilang dengan
bertambahnya usia dan perawatan konservatif. Ada 2 pendekatan
dimana beberapa dilakkukan pada usia 3-6 bulan pada anak yang sadar
sementara ada yang memilih menunda hingga umur 9-12 bulan di alam
ruang operasi. Kelebihan jika pada usia 3 6 bulan adallah
menghindari general anastesia dan menghilangkan gejala lebih awal,
sedangkan kekurangannya adalah sangat sakit karena anak sadar dan
dilakukan pada anak yang memiliki kemungkinan untuk sembuh sendiri.
Keuntungan dilakukan pada usia 9 -12 bulan adalah dilakukan di
ruang operasi yang lebih terkontrol.1Probing dilakukan dalam ruang
opreasi. Peratama melakukan dilasi punctum dan proksimal
kanalikuli. Kadang punctum tidak dikenali. Karena struktur setelah
puntum tidak dapat divisualisasi maka pengetahuan anatomi sangat
dibutuhkan. Probe akan diletakkan pada puntum masuk berbelok tegak
lurus pada kanalikuli sampai pada tulang nasal. Beberapa dokter
akan merasa sensasi ketika menembus membran yang menimbulkan
obstruksi. Pada pasien yang obstruksinya diffuse dapat dilakukan
dilasi dengan balon kateter.1,2Intubasi dapat dilakukan jika 1 atau
lebih probing gagal. Dilakukan dengan pemasangan stent melewati
saluran air mata. Stent akan ditinggalkan selama 2-6 bulan. Pada
penelitian yang dilakukan Llgit dan kawan kawan menunjukkan hasil
pemasangan stent yang akurat dan komplikasi tidak dijumpai, setelah
pemasangan stent, pasien mengalami penyemuhan epifora yang komplit.
19Dancryocystorhinostomy adalah membuat jalan baru antara sakus
larimalis dan cavum nasi. Merupakan pilihan terakhir jika prosedur
diatas gagal dan obstruksi duktus nasolakrimalis terus
terjadi.1Pada anak dengan trauma dapat dilakukan rekontruksi
saluran air mata.7
BAB 3KESIMPULAN
Obstruksi duktus lakrimalis adalah sumbatan pada saluran eksresi
air mata. Sumbatan bisa terdapat di punctum, kanalikulis lakrimais,
sakkus lakrimalis, maupun duktus nasolakrimalis. Sesuai dengan
fungsinya untuk mengalirkan air mata, sumbatan akan berakibat
meningkatnya air mata yang mengalir abnormal pada pipi atau disebut
epiphora.Obstruksi dapat dibagi berdasarkan penyebabnya, yaitu:
kongenital dan didapat. Peyumbatan saluran nasolakrimalis merupakan
salah satu penyebab terbanyak kasus epifora pada anak dan bayi dan
trauma merupakan salah satu penyebab terbanyak kasus yang di dapat
pada anak.Penegakan dimulai dari anamnesa pasien memberikan riwayat
mata berair atau sekret mukopurulent (atau keduanya) dimulai
secepatnya setelah lahir, dan dikarakteristikan apakah air mata
mengalir terus menerus disertai sekret yang mukoid atau tidak.
Penekanan ibu jari di atas kelenjar air mata perlu dilakukan, jika
refluks mukoid ditemukan, obstruksi komplit pada tingkat duktus
nasolakrimalis dapat dicurigai.Beberapa pemeriksaan penunjang dapat
membantu diagnosa obstruksi saluran lakrimalis, diantaranya: DDT
(Dye Dissappearance Test), tes Jones I dan II, tes irigasi, tes
anel, endoskopi hidung, CT-scan, dan MRI.Penatalaksanaan sesuai
dengan penyebabnya. Penatalaksanaan dapat berupa tindakan
konservatif maupun tindakan probing maupun bedah.
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophtalmology. 2015. Pediatric
Ophtalmology and Strabismus. San Francisco : American Accademy of
Ophtalmology2. American Academy of Ophtalmology. 2015. Orbit,
Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco : American Accademy of
Ophtalmology3. Eva, R.P., dan Whitcher, J.P. 2012. Vaughan &
Asbury : Oftalmologi Umum. Philadelphia : McGraw-Hill Companies.4.
Khuranam A.K. 2007. Comprehensive Ophtalmology 4th Edition. New
Delhi : New Age International.5. Kim, Y.S., Moon, S.C., & Yoo,
K. W. Congenital Nasolacrimal Duct Obstrction: Irrigation or
Probing ?. Korean J Ophtalmol 2000; 14: 90-6.6. Shivpuri, D dan
Puri, A. Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction: The Proper
Technique of Massage. Indian Pediatrics J. 1994; 31: 337-340.7.
Olup, B.D. dan Beltram, M. Trauma of the Lacrimal Drainage System:
Retrospective Study of 32 Patients. Croatian Medical Journal. 2004;
45(3): 292-4.8. Olver Jane & Cassidy Lorraine. 2005.
Ophtalmology at a Glance. Oxford : Blackwell Publishing9. James,
B., Chew, C., & Bron, A. 2003. Lecture Notes on Opthtalmology
9th Edition. Oxford : Blackwell Publishing.10. Miller Neil &
Newman Nancy. 2005. Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology.
Philadelphia : Lippincolt Williams & Wilkins.11. Young, J.D.
& MacEwen, C.J. Managing Congenital Lacrimal Obstruction In
General Practise. BMJ. 1997 Aug 2;315(7103): 293-612. Weiss, A.H.,
Baran, F., & Kelly, J. Congenital Nasolacrimal Duct
Obstruction; Delieneation of Anatomic Abnormalities With
3-Dimensional Reconstruction.Arch Ophtalmol. 2012; 130: 842-913.
Khaw, P.T., Shah, P., Elkington, A.R. 2004. ABC of Eyes 4th
Edition. London : BMJ Books.14. Kanski, J.J. 2007. Clinical
Ophtalmology: a Systematic Approach 6th Edition. Edinburgh:
Elsevier.15. Cuthbertson, F.M. dan Webber, S. Assessment of
Fungtional Nasolacrimal Duct Obstruction a Survey of
Ophtalmologists in the Southwest. Eye. 2004; 18: 20-316. Takahashi,
Y., Kakizaki, H., Chan, W.O., & Selva, D. Management of
Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Acta Ophtalmologica.
2010; 88: 506-513.17. Maheshwari, R. Management of Congenital
Nasolacrimal Duct Obstruction. Journal of the Bombay Ophtalmologist
Association. 2005 April; 14: 44-718. Pediatric Eye Diease
Investigator Group. Resolution of Congenital Nasolacrimal Duct
Obstruction With Nonsurgical Management. Arch Ophtalmol. 2012 June;
130: 730-519. Llgit, E.T., Yuksel, D., Unal, M., Akpek, S., &
Isik, S. Treatment of Reccurent Nasolacrimal Duct Obstruction with
Balloon-Expandable Metallic Stents: Result of Early Experience.
AJNR. 1996; 17: 657-663
23