Paper

BAB I

PENDAHULUAN

Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur pada trauma

facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan merupakana sasaran

pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-laki dibandingkan perempuan

pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada

musim panas.

Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan keping

dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan struktur mandibula,

bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus mandibula dan region mentalis.

Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai

pada remaja dan dewasa muda.

Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau

disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.

Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi

maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan

pembedahan dan segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan

kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu

dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur

kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-prinsip dental

dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali / mendekati posisi

anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik.

Page 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka. Dibentuk

oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini

terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar

yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus

didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus.

Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada

garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan

tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang

mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi

yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis

didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari

korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid.

Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah

korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari

dibawah lobulus aurikularis.

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,

memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus

membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya

lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk

mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung

prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus

mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus

mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan

mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan

kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi

m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.

Page 2

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti ”U”

dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh

akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian

(osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati

oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan

melalui foramen mentalis.

Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi

bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter

sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu

diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna

pada fraktur mandibula.

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang

pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus

alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke

gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis.

Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior

ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri

submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan

cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari

mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan

darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena

Page 3

facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang

mengalirkan darah ke vena jugularis interna.

Biomekanik Mandibula

Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan

penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan

mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot

masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot

pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula.

Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis

bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul

sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut

adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan

dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg, sedang

kekuatan menggigit daerah incisivus ±10kg, molar ±15 kg.

Fraktur Mandibula

1. Definisi

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang yang

disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung maupun tidak langsung

atau karena proses patologis. Fraktur mandibula dapat terjadi pada bagian korpus, angulus,

ramus maupun kondilus.

2. Etiologi

Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat, kecelakaan lalulintas (43%), perkelahian (34%)

kecelakaan kerja(7%), olahraga (4%), dan sebab lain (5%) seperti luka tembak, jatuh ataupun

trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang

akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis,

osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone

disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti

waktu bicara, makan atau mengunyah.

3. Patofisiologi

Page 4

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian

yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan

sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe.

Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini

termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen

mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum

kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya

akan diteruskan kearah belakang.

Page 5

Gb2.2 fr mandibula multiple gb 2.3 fr angulus mandibula

Gb. 2.4 fr corpus mandibula

Gb. 2.5 pembagian fraktur berdasar ada tidaknya gigi

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula tergantung

mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus

kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu

lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk

oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III

kearah angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel

dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio

alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mandibula, fragmen

yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka

reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan

dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula

antara lain ; arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada

fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.

Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini terfiksasi oleh

m.masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus medialis. Demikian juga pada

prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m .masseter.

4. Klasifikasi

Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar sebagai berikut :

Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus (29.1%),

angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%),

ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%).

1. Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ;

1. kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur.

2. kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur

3. kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah

tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.

2.Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan :

Horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi

favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis

fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah

Page 6

fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis

fraktur menyulitkan untuk reposisi.

3.Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya

hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur

compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa

atau membran periodontal.

4.Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya

didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu

tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya

bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau

compound.

5.Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke

tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur

yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti

pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma.

5.Manifestasi Klinis

Pasien dengan fraktur mandibula umumnya datang dengan adanya deformitas pada muka, baik

berupa hidung yang masuk kedalam, mata masuk kedalam dan sebagainya. Kondisi ini biasa

disertai dengan adanya kelainan dari fungsi organ – organ yang terdapat dimuka seperti mata

terus berair, penglihatan ganda, kebutaan, anosmia, kesulitan bicara karena adanya fraktur

mandibula, maloklusi sampai kesulitan bernapas karena hilangnya kekuatan untuk menahan

lidah pada tempatnya sehingga lidah menutupi rongga faring.

6.Gejala dan Tanda

Tanda – tanda patah pada tulang rahang meliputi :

1. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg menyebabkan maloklusi atau

tidak  berkontaknya rahang bawah dan rahang atas

2. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkanrahangnya atau

pada saat dilakukan .

3. Rasa sakit pada saat rahang digerakkan

4. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur.

Page 7

5. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur

bila rahang digerakkan.

6. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.

7. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan

8. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut.

7. Biomekanika Fraktur Mandibula

Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab keadaan

statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan dari semua terapi

fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai

dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan eksternal .

Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan arsitektur tulang,

bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah struktur yang

mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan

kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula sedangkan kekuatan tensi terdapat pada

sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis

mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut

dengan tension area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut

dengan compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan

dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner

tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk

mendapatkan reduksi fungsional yang stabil.

Hal ini dapat ditempuh dengan penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual

berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure trajectory yang

menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang

Page 8

Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula gb. 2.7 tension line pada mandibula

yang fraktur dapat diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension

trajectory dengan menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup

stabil untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk mengurangi

kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian alveolar atau kekuatan menahan yang

menjauhi plat.

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis mandibula, hal ini

disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat pada bagian ini sehingga

apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang

fraktur di regio ini digunakan dua miniplate dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk

menetralkan kekuatan rotasi pada daerah symphisis tersebut. Selain menggunakan dua miniplate

dapat juga digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

Page 9

Gb 2.8 momentum gaya pada mandibula

Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur

8. Diagnosis Fraktur Mandibula

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila merupakan

kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Posisi waktu kejadian merupakan informasi yang penting

sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada

maka kemungkian fraktur patologis tetap perlu dipikirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi

apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen,pelvis dll). Pertanyaan-pertanyaan

kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui harus jelas dan terarah, sehingga

diperoleh informasi menganai; keadaan kardiovaskuler maupun sistem respirasi, apakah

penderita merupakan penderita diabetes, atau penderita dengan terapi steroid yang lama maupun

meminum obat-obat lain, alergi terhadap obat, makanan atau minum terakhir dengan penggunaan

obat-obat anestesi

Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus

mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi

pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur

mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan

karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan

aspirasi darah dan clot.

Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan dengan

dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut

sampai kepala.

Page 10

Gb 2.10 penempatan kawat pada tension line utk melaan gaya regangan otot pengunyah

Gb 2.11 tehnik lag screw untuk memperoleh efek kompresi dan stabilisasi

1. Anamnesa ;

meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan

events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan

evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai

ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada

palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-

tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa

apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan

kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian

digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan

gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan

dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

3. Pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang

foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis

diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah

patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin

mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-

ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal

(diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya).

Page 11

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula

Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :

a. tulang alveolar

- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated

- garis fraktur kebanyakan horizontal

- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya

- ligamen periodontal yang melebar

- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi

b. corpus mandibula

- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur

- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis

fraktur

- step defect

- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral

c. condylus mandibula

- caput condylus biasanya ”shared off”

- step defect

- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque

- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur

Page 12

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula antara lain ;

- foto skull AP/Lateral

- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi

kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

- Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula

- reverse Towne’s view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula

terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila

- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui

kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya

termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi

kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai

proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri.

Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan

cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan

gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral

- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan

kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga

penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit

maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka

mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi

kanan dan kiri untuk perbandingan.

- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan

kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan

CT Scan

Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan standart.

Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT Scan terutama

untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini membirak banyak informasi

mengenai cidera di bagian dalam.

Page 13

MRI

Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di RSUD dr

Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan lunak.

9. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut. Evaluasi

klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar,

kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula,

mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi

fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu

dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler

dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta

usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.

Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi pasca

operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi

tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ;

penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan

melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation.

Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi

defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi

dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan

mini plat+skrup.

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan

tulang

b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue

dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut

tidak terlalu besar

c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula

“gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula-

circumzygomaticum

Page 14

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi yang

sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka

digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula.

Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan

circumzygomaticum bila memungkinkan

e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis dari

TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2

minggu.

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi

intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6

minggu pada daerah lain dari mandibula

Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;

a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai kekurangan

yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa mengangkat kawat.

Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai

tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat

atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk

mencegah tergelincir ke anterior dan posterior

b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit

menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya

mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan

untuk fiksasi intermaksiler

c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang

mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai traksi

yang menghubungkannya

d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup

untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar

pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang

sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah

didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan

Page 15

keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita

dengan edentulous luas.

e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang

mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau insufisiensi

pada bagian dari pemasangan arch bar.

Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus

b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan dengan

reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior sehingg

mengakibatkan maloklusi

c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu sehingga

menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi

d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus di

buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah

e. malunions diperlukan osteotomie

Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan gangguan fungsi

paru

Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan

pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi

penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak penderita,

meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi,

bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas

bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau pendekatan

ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior mandibula dengan titik

Page 16

tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai

memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula

nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada

dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial

dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak

lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas

sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan

rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan

pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi

gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm dari

margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm, ikatan

tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada fraktur mandibula bagian

mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4

lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada

mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum

Page 17

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral

Gb 2.17 penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur

Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical

yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan menembus

saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat

betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor

tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor

diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya

kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup

dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah dan

waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat poliklinis. Kerugiannya

meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan

problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi

fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang

operasi dan pembiusan untuk tindakannya.

Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas sebab

terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas fiksasi di regio

fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical transfacial compression

plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral

miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization

plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis

Page 18

Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah yang diarsir

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy

adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis fraktur

sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen fraktur dan

imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas

dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua

foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas

bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah

di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang

dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah

sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila

ditinjau dari prinsip biomekaniknya.

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan

kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru bisa

didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil.

Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan

dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai lewat

intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari

angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3

menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan

vaskular dari sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation

untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat

terjadi bila digunakan terapi lain.

10. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya infeksi,

dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan bacterioides.

Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi, reduksi yang inadekuat,

nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior,

Page 19

lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum

drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena

genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada

kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka

kurang baik dan terjadi dehisensi luka.

DAFTAR PUSTAKA

De jong, wim. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Reksoprojo, soelarto. 2002. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : FK UI

Sudjatmiko, gentur. 2013. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi. Jakarta :

Yayasan Khazanah Kebajikan.

Page 20

Dicky Firmansyah. Fraktur Patologis Mandibula Akibat Komplikasi odontektomi gigi

molar 3 bawah. Indonesian Journal of Dentistry 2008

Hristina Mihailova. Classification of mandibular fractures review. Journal of IMAB -

Annual Proceeding (Scientific Papers) 2006, book 2

Chih-yu Chen. Reduction of mandible fractures with direct bonding technique and

orthodontic appliances: two case reportsDental Traumatology 2010

Page 21