1 1 PAPEL DEL CATETERISMO VENOSO CON PAPEL DEL CATETERISMO VENOSO CON TOMA DE MUESTRAS PARA TOMA DE MUESTRAS PARA CUANTIFICACIÓN HORMONAL EN EL CUANTIFICACIÓN HORMONAL EN EL DIAGNOSTICO DE TUMORES DIAGNOSTICO DE TUMORES ENDOCRINOS FUNCIONANTES ENDOCRINOS FUNCIONANTES Unidad de Radiología Vascular Unidad de Radiología Vascular I I ntervensionista. ntervensionista. Hospital La Paz. Hospital La Paz. Madrid Madrid
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PAPEL DEL CATETERISMO VENOSO CON PAPEL DEL CATETERISMO VENOSO CON TOMA DE MUESTRAS PARA TOMA DE MUESTRAS PARA
CUANTIFICACIÓN HORMONAL EN EL CUANTIFICACIÓN HORMONAL EN EL DIAGNOSTICO DE TUMORES DIAGNOSTICO DE TUMORES
ENDOCRINOS FUNCIONANTESENDOCRINOS FUNCIONANTES
Unidad de Radiología Vascular Unidad de Radiología Vascular IIntervensionista. ntervensionista. Hospital La Paz.Hospital La Paz. MadridMadrid
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• Las células neuroendocrinas (APUD) derivan unas de la cresta neural y posteriormente migran a las diferentes partes del organismo, otras no derivan de la cresta neural.
• Ambos grupos de células tienen un programa genético común que les permite expresar varios marcadores bioquímicas y productos hormonales específicos de cada tipo celular
• Sintetizan diferentes tipos de péptidos y aminas.
• La identificación de cada uno de estos productos permite correlacionarlos con su fuente de origen, y dar el nombre al tumor que los produce.También dependerán de estas substancias los síntomas del tumor.
• Utilizamos la angiografía visceral y la toma de muestras venosas cuando los medios de diagnostico de imagen no han podido localizar el tumor secretante.
•Técnica precisa y buena compenetración entre clínicos, radiólogos intervencionistas y laboratorio.
TEST DE ESTIMULACÓN O INHIBICIÓN MAS TEST DE ESTIMULACÓN O INHIBICIÓN MAS UTILIZADOSUTILIZADOS
• Test con calcio: para el insulinoma y SC.Test con calcio: para el insulinoma y SC.• Test de ayuno 24,48,72h insulinoma.Test de ayuno 24,48,72h insulinoma.• Test de arginina 500mr/kg para el glucagonoma.Test de arginina 500mr/kg para el glucagonoma.• Test arginina y tolbutamida para el somatostatinoma.Test arginina y tolbutamida para el somatostatinoma.• Test de la pentagastrina mas calcio.Test de la pentagastrina mas calcio.
• Test de la secretina para el gastrinoma.Test de la secretina para el gastrinoma.• Test de la secretina mas calcio para el SZE por gastrinoma.Test de la secretina mas calcio para el SZE por gastrinoma.• Test comida proteica para el seudo SZE.Test comida proteica para el seudo SZE.• Test pentagastrina para el Vipoma.Test pentagastrina para el Vipoma.• Test de la dexametasona para el ACTHOMA.Test de la dexametasona para el ACTHOMA.
• La elevación de los niveles hormonales la comparación con las otras muestras y sangre periférica confirmará la existencia del tumor en el territorio testado.
• Dependiendo del órgano afecto hay variaciones en la técnica.
CONTRAINDICACIONES DE LA CONTRAINDICACIONES DE LA TECNICATECNICA
• Las clínicas propias de la situación del paciente Las clínicas propias de la situación del paciente que pueda o no tolerar el procedimiento y la que pueda o no tolerar el procedimiento y la estimulación.estimulación.
• Variantes anatómicas que hagan imposible la Variantes anatómicas que hagan imposible la cateterización selectiva.cateterización selectiva.
• Imposibilidad de acceso venoso o a arterial Imposibilidad de acceso venoso o a arterial sistémico.sistémico.
• La alergia a los contrastes yodados.La alergia a los contrastes yodados.
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LOCALIZACIÓN DE TUMORES ENDOCRINOS
•Glándula suprarrenal.
•Páncreas y duodeno.
•Paratiroides.
•Hipófisis.
•Otras localizaciones:(carcinoma de célula pequeña del pulmón y extrapulmonar, el carcinoma medular del tiroides, el neuroblastoma y tumores de la célula de Merkel de la piel. ).
Técnica: • La estimulación consiste en administrar 250ngr
de ACTH en bolo a tiempo 0 min, a continuación se infunde una solución de ACTH de 250ngr diluida en 250ml de suero salino a la velocidad de 20 micro gotas por minuto.
• Se toman muestras en las venas en –5, 0 y 15 minutos después de la iniciación de la perfusión. Se tratan de sacar 910cc por toma.
Insulinomas.• Son el 5060% de los tumores endocrinos
pancreáticos, el 94% son benignos. El 15% presentan enfermedad pancreática multifocal (adenomatosis, nesidioblastosis, hiperplasia de islotes de celulas).
• Afectan a cualquier grupo de edad.• Menores de 2 cm en el 90% de los casos.
Gastrinomas. (estudio del centro médico de la universidad de Michigan del S.Z.E)
• 76% de los casos fueron esporádicos ( el 89% malignas)
• 24% se asociaron con MEN1 ( 66% con enfermedad maligna).
• Se encontraron tumores en el duodeno 48%, páncreas 20%, y en el 32% en situación peripancreática y en nódulos linfoides paraduodenales y hepáticos sin tumores primarios.
Vascularización del eje pancreático duodenal:Vascularización arterial:
• tronco celiaco a.hepática común a. gastroduodenal a. pancreatoduodenal superior (cabeza pancreática superior y cuerpo).
• a.mesentérica superior a. pancreática inferior y sus ramas (cuerpo y proceso uncinado).
• a. esplénica a.pancreática magna a. pancreática dorsal a.pancreática transversa y la a uncinada. Irriga cuerpo y uncinado.
• a. esplénica a. pancreática caudal. Irriga cola. Drenaje venoso:
• Drenaje venoso a través de la vena porta.( la v.esplénica drena el cuerpo y cola del páncreas, la vena mesentérica superior drena la cabeza y cuerpo del páncreas y duodeno).
Técnica. • Fase de monitorización y sedación suave, controlando
niveles de glucosa en el caso de insulinomas.• Fase de Angiografía:
– Acceso arterial femoral común preferentemente derecha.
– Cateterización selectiva de los territorios arteriales donde se va a realizar estudio diagnostico y posteriormente se realizará la estimulación. Arteria esplénica, A. Gastroduodenal, A. Mesentérica superior.
• Fase de cateterización de la vena suprahepática media derecha, con acceso a través de vena yugular interna derecha.
Se obtienen numerosas muestras de sangre numeradas a todo lo largo desde la vena esplénica, porta, hasta el portahepatis y también en la vena mesentérica superior.
• Acceso por ambas venas femorales, con catéter de 4F o micro cateterismo, hasta las venas yugulares y se coloca cuidadosamente la punta de cada catéter en la porción distal preyugular de cada seno petroso inferior.
• Hay anomalías venosas que pueden impedir el cateterismo.
• Se obtienen 5 muestras simultaneas en intervalos de 5 minutos, si se desea se puede repetir con el factor CRH. Para finalizar se extraen los catéteres y se revierte la anticoagulación si procede
Resultados:• En una revisión de 281 pacientes con S. De
Cushing una ratio basal de niveles de ACTH entre seno petroso inferior y sangre periférica >2 identifico a 205 de 215 pacientes con enfermedad de Cushing (sensibilidad 95% especificidad 100%).
• Tras CRH una ratio de > 3 indico Cushing hipofisario con 100% se sensibilidad y especificidad.
• Determinar la localización del adenoma responsable del hiperparatiroidismo cuando los medios diagnósticos de imagen son negativos.
• Se determina la concentración de hormona paratiroidea (PTH), en muestras de sangre obtenidas selectivamente de las venas próximas a las paratiroides o estructuras adyacentes.
TOMA DE MUESTRASTOMA DE MUESTRASCONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La toma de muestras venosas es una técnica útil La toma de muestras venosas es una técnica útil y en ocasiones de elección para localizar y en ocasiones de elección para localizar tumores neuroendocrinos ocultos.tumores neuroendocrinos ocultos.
• Es una técnica meticulosa con porcentaje de Es una técnica meticulosa con porcentaje de éxitos entre el 8090%.éxitos entre el 8090%.
• La mayoría de los fracasos son debidos a la La mayoría de los fracasos son debidos a la imposibilidad de cateterización de alguno de los imposibilidad de cateterización de alguno de los territorios, o a obtención de bajos flujos en territorios, o a obtención de bajos flujos en algunas zonas con tomas de escaso volumen.algunas zonas con tomas de escaso volumen.
TOMA DE MUESTRASTOMA DE MUESTRASCONCLUSIONESCONCLUSIONES
•En algunos territorios es difícil la interpretación de En algunos territorios es difícil la interpretación de resultados por variantes en los drenajes resultados por variantes en los drenajes venosos. venosos.
•Escasas contraindicaciones y mínimos efectos Escasas contraindicaciones y mínimos efectos secundarios. secundarios.
•A veces trombosis venosas, extravasados e A veces trombosis venosas, extravasados e incluso infartos de la glándula estudiada. incluso infartos de la glándula estudiada.
•Complicaciones propias de un cateterismo arterial Complicaciones propias de un cateterismo arterial o venoso. o venoso.