PAOLO FALASCHI U.O Geriatria CASO CLINICO · Scala di Tinetti (equilibrio ed andatura) (Tinetti ME, 1986)Tinetti ME, 1986) 2 SEZIONI : Equilibrio : - stazione seduta, - passaggi posturali

CASO CLINICOCASO CLINICO

Rome RehabilitationHotel Hergife, Roma, 20-22 giugno 2013

PAOLO FALASCHIU.O Geriatria

Dichiarazione di conflitto di interessiDichiarazione di conflitto di interessi

Il sottoscritto, ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo

dell’Accordo Stato - Regione del 5 novembre 2009,

dichiarache negli ultimi due anni ha avuto rapporti anche di finanziamento per

ricerca, formazione, sperimentazioni o consulenzecon i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

-Acraf-Amgen Dompè

-IFB Stroder- Lilly Italia-MSD Italia

-Novartis Farma-Nycomed

-Servier Italia

�Paziente P.C.♀, 72 anni

�In data 23 Ottobre 2012 viene trasferita nelreparto di Ortogeriatria provenientedall’Ortopedia dove era stata ricoverata condiagnosi di “Frattura sottocapitata del femoredx” trattata con Endoprotesi dopo 24 ore dallacaduta accidentale

�Paziente P.C.♀, 72 anni

�In data 23 Ottobre 2012 viene trasferita nelreparto di Ortogeriatria provenientedall’Ortopedia dove era stata ricoverata condiagnosi di “Frattura sottocapitata del femoredx” trattata con Endoprotesi dopo 24 ore dallacaduta accidentale

ORTOGERIATRIAORTOGERIATRIA

• Nasce in Inghilterra nel 1947 dalla collaborazione tra l’’’’ortopedico, M. B. Devas, e il geriatra, R.E. Irvine.

• Modello clinico assistenziale che • Modello clinico assistenziale che propone una stretta collaborazione tra le Unità Operative di Geriatria ed Ortopedia nella gestione dell’’’’anziano fragile fratturato

Modelli di assistenza integrata Modelli di assistenza integrata OrtogeriatricaOrtogeriatrica

• Unità di Ortopedia con Consulenze internistiche plurispecialistiche

• Unità di Ortopedia con consulenza geriatrica giornalieragiornaliera

• Unità di Ortopedia pre-intervento-Unità di Geriatria post-intervento

• Unità di Geriatria con consulenza ortopedica giornaliera

Riabilitazione (Precoce e Tardiva)

ORTOGERIATRIA al SantORTOGERIATRIA al Sant’’’’’’’’AndreaAndrea

Pre-intervento Post-intervento Riabilit. precoce Riabilitazione

Reparto di OrtogeriatriaReparto di Ortogeriatria

ADIADI

Reparto di OrtogeriatriaReparto di OrtogeriatriaAssistenza integrata tra ortopedici, geriatriAssistenza integrata tra ortopedici, geriatri

e fisiatrie fisiatri

Struttura Struttura RiabilitativaRiabilitativa

� La paziente riferisce caduta accidentale mentre si recava in bagno di notte

� Nega perdita di coscienza

� Viene trasportata al P.S. tramite 118� Viene trasportata al P.S. tramite 118

� Codice Argento >11

� La paziente riferisce di non aver mai effettuato densitometria ossea e di non aver mai assunto terapia antiosteoporotica

� A 51 anni riferisce caduta accidentale con conseguente FRATTURA DI COLLES, trattata chirurgicamente

Attribuzione Codice Argento(Di Bari M et al. J Gerontol, 2010)U.O. GERIATRIAU.O. GERIATRIA

Responsabile: Prof. Paolo Falaschi

Età75-79 aa 0

80-84 aa 3

>85 aa 9

Sesso M 2

F 0

Stato civile Vive da solo (single/vedovo/ divorziato) 1

Sposato 0

Numero dei farmaci assunti 0-8 0

Classe Codice Argento 0-3 4-6 7-10 >11

Tasso mortalità (x1000 person-years) 24.3 36.8 56.7 78.9Totale:____

Numero dei farmaci assunti negli ultimi 3 mesi

0-8 0

>8 2

Accesso di ricovero DH nei 6 mesi precedenti

Si 5

No 0

Accesso di ricovero ordinario nei 6 mesi precedenti e

diagnosi

No 0

Neoplasia 11

Mal.resp. 6

Altro 2

� La paziente riferisce caduta accidentale mentre si recava in bagno di notte

� Nega perdita di coscienza

� Viene trasportata al P.S. tramite 118� Viene trasportata al P.S. tramite 118

� Codice Argento >11

� A 51 anni riferisce caduta accidentale con conseguente FRATTURA DI COLLES, trattata chirurgicamente

� La paziente riferisce di non aver mai effettuato densitometria ossea e di non aver mai assunto terapia antiosteoporotica

Inci

den

za /

100,

000

per

son

e -

ann

o

Femore

Inci

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za /

100,

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e

Età

Felsenberg, Boonen Clin Therap 2005

Vertebre

Polso

�ARTRITE REUMATOIDE diagnosticata nel 1990in trattamento farmacologico

�Pregressa (2009) NEOPLASIA DELLA�Pregressa (2009) NEOPLASIA DELLAMAMMELLA trattata con quadrantectomia,radioterapia e terapia medica

� IPERTENSIONE ARTERIOSA in trattamentofarmacologico da 6 anni.

ANAMNESI FISIOLOGICA

• Menopausa fisiologica a 49 anni, nega TOS• 2 figli in abs• Dieta varia• Fumatrice 7 sigarette/die• Fumatrice 7 sigarette/die• Stile di vita sedentario• Diuresi fisiologica• Alvo alterno• Poca esposizione alla luce solare• Assunzione di latte e latticini

ANAMNESI SOCIALEANAMNESI SOCIALE

Insegnante in pensione vive con il marito autosufficiente

Ha contatti frequenti solo con una figlia

ANAMNESI FAMILIAREANAMNESI FAMILIARE

Madre deceduta a 80 anni per frattura di femore

Padre deceduto a 56 anni per adenocarnicoma gastrico

�Methotrexate 15 mg fl 1fl/sett�Acido folico 5 mg cp 1 cp per 2 giorni a settimana�Anastrozolo 1 mg cp 1 cp/die�Anastrozolo 1 mg cp 1 cp/die�Pantoprazolo 30 mg cp 1 cp/die�Irbesartan/idroclorotiazide 150/12.5 mg cp 1 cp/die�Eterocoxib 90 mg cp 1 cp al bisogno

� Peso 55 Kg� Altezza 162 cm� BMI=21� Deambulazione pre-frattura con ausilio di deambulatore� PA=135/80� FC=68 bpm� Ipercifosi dorsale � Dolorabilità alla palpazione superficiale e profonda

dell’epigastrio� Presenza di murmure vescicolare aspro durante

l’inspirazione

MORFOMETRIA VERTEBRALEMORFOMETRIA VERTEBRALE

L ’’’’esame morfometricodella colonna dorsale hamostrato una deformitàmostrato una deformitàdel 40% di T5

� ADL pre-frattura4/6 (v.n. 0/6)

� IADL pre-frattura6/8 (v.n. 0/8)

� SCALA DI TINETTI 22 (20-24 rischio moderato di cadute)(v.n. >24 assenza di rischio)

� MMSE 27/30 (v.n. 27-30)

� GDS13/15(elevata probabilità depressione) (v.n. 0-6)

� VALUTAZIONE FUNZIONALE GLOBALE (GEFI) 190(parziale autosufficienza=100-200)

� INDICE DI BARTHEL 78 (dipendenza lieve) (v.n. 91-100)

� POLIPATOLOGIA(CIRS)41grave (v.n. <15)

� MNA 24 (v.n. >23.5)

Scala di Tinetti (equilibrio ed andatura)Scala di Tinetti (equilibrio ed andatura)((Tinetti ME, 1986)Tinetti ME, 1986)

2 SEZIONI2 SEZIONI:Equilibrio:- stazione seduta,- passaggi posturali - stazione erettaAndatura: - caratteristiche del cammino (inizio, lunghezza e altezza, - caratteristiche del cammino (inizio, lunghezza e altezza,

simmetria e continuità del passo, deviazione dalla traiettoria, stabilità del tronco).

Punteggio totale (0-28) = somma punteggi parziali sezioni [Equilibrio (0-16) + Andatura (0-12)]

Classificazione: <2 non deambulante2-19 a rischio elevato di caduta 20-24 a rischio moderato di caduta>24 assenza di rischio

PREVENZIONE CADUTE• Illuminare bene gli ambienti• Evitare tappeti, sgabelli, sedie sconnesse.• Evitare cere per pavimenti • Non camminare su pavimenti bagnati. • Evitare letti troppo alti. • Evitare le ciabatte. • Evitare le ciabatte. • Evitare l'uso dei gradini se possibile; installare dei corrimano lungo i

muri per le scale • Nella vasca da bagno mettere sul fondo un tappeto o delle strisce

antiscivolo • Nella stanza da bagno far installare dei sostegni che facilitino la

possibilità di rialzarsi dopo la seduta ed eventualmente dei rialzi sul water.

• Preferire la doccia al bagno e mettere nella vasca o nel locale doccia uno sgabello solido che consenta di sedersi, oltre ad una maniglia ben fissata alla parete per avere un appiglio.

Rubenstein, JAGS 2001

PREVENZIONE CADUTE

• Programma di equilibrio e coordinazione

• Individuazione e motivazione dell’ausilio adeguato

• Protettori esterni dell’anca (hip protectors)

Un recente trial randomizzato e controllato ha evidenziato l’efficacia di questi dispositivi nel ridurre l’incidenza di fratture del femore in soggetti anziani di circa il 60%.

Rubenstein, JAGS 2001

� ADL pre-frattura4/6 (v.n. 0/6)

� IADL pre-frattura6/8 (v.n. 0/8)

� SCALA DI TINETTI 22 (20-24 rischio moderato di cadute)(v.n. >24 assenza di rischio)

� MMSE 27/30 (v.n. 27-30)

� GDS13/15(elevata probabilità depressione) (v.n. 0-6)

� VALUTAZIONE FUNZIONALE GLOBALE (GEFI) 190(parziale autosufficienza=100-200)

� INDICE DI BARTHEL 78 (dipendenza lieve) (v.n. 91-100)

� POLIPATOLOGIA(CIRS)41grave (v.n. <15)

� MNA 24 (v.n. >23.5)

VIDEAT OCULISTICOVIDEAT OCULISTICO

Deficit visivo lieve, retinopatia ipertensiva

VIDEAT ORLVIDEAT ORLIpoacusia neurosensoriale bilaterale lieve

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI↓Hb post-oper=9,1 g/dl (12-14)↓Sideremia 16 mcg/dl (37-170)↓Ferritina 12 ng/ml (11-336)

↑VES 80 mm/h ↑PCR 30 mg/l (0.5-1)

Folati 3.94 ng/ml (3.1-17.5) ↓Vit B12 174 pg/ml (180-914)

↑VES 80 mm/h ↑PCR 30 mg/l (0.5-1)

↓Clearance creatinina=69 ml/min (71-151)↓Vit. D< 4 ng/ml (sufficiente >30)↑PTH=120 pg/ml (4.5-115 per >70 anni)

Il problema dellIl problema dell’’ipovitaminosi Dipovitaminosi D(n=215)(n=215)

DATI ALL’INGRESSO

Parametro Valore medio(ng/ml)

Dev standard Valore minimo

Vit D3 8,36 6,28 4,0Vit D3 8,36 6,28 4,0

PTH 80,3 59,8 20

Correlazione inversa statisticamente significativa: r= -,289 p=0,001

ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI↓Hb post-oper=9,1 g/dl (12-14)↓Sideremia 16 mcg/dl (37-170)↓Ferritina 12 ng/ml (11-336)

↑VES 80 mm/h ↑PCR 30 mg/l (0.5-1)

Folati 3.94 ng/ml (3.1-17.5) ↓Vit B12 174 pg/ml (180-914)

↓Clearance creatinina=69 ml/min (71-151)↓Vit. D< 4 ng/ml (sufficiente >30)↑PTH=120 pg/ml (4.5-115 per >70 anni)

Calcemia=8.8 mg/dl (8.6-11.0) calcio corretto 9 mg/dlAlbumina 3.8 g/dlCalciuria 24 h=400 mg/die (50-400)Creatininemia=1.0 mg/dl (0.50-1.50)Fosforemia=3.9 mg/dl (2.7-4.5)ALP=230 U/L (36-258)

�Falange mano sin T-score= -6.2 (Z= -2.1)

� Tali valori collocano la paziente in una condizione diosteoporosi severasecondo la classificazione WHO.

� NORMALE T-Score > -1

� OSTEOPENIA T-Score tra -1 e -2,5

� OSTEOPOROSI T-Score < -2,5

� OSTEOPOROSI SEVERA T-Score < -2,5 con fratture

�Mobilizzazione precoce per prevenire lecomplicanze della sindrome d’allettamento

�Contenimento della sintomatologia dolorosa edella disabilità, vincendo la paura del pazientedi incorrerein altrecadutedi incorrerein altrecadute

�Ridurre il rischio di ri-cadute attraversol’inizio precoce di ginnastica propriocettiva

�Reinserimento del paziente nel suo ambiente divita quotidiana

�1° giornata: mobilizzazione a letto eposizionamento della paziente seduta incarrozzina

�2° e 3° giornata: aumentaregradualmente�2° e 3° giornata: aumentaregradualmentel’indipendenza della paziente concedendo unamaggiore mobilità. Iniziare la deambulazionecon il girello aumentando gradualmente ilcarico e la lunghezza dei tragitti evitando ildolore

�4° giornata: esercizi propriocettivi divariazione del baricentroed esercizi distretchingdei flessori dell’anca

�Dalla 5° giornata: attività riabilitative per�Dalla 5° giornata: attività riabilitative perripristinare la deambulazione e le attivitàdella vita quotidiana (ADL) relative aresistenza fisica, trofismo muscolare,verticalizzazione, recuperodell’autonomianei passaggi posturali

� Età

� Sesso femminile

� Razza caucasica o asiatica

� Magrezza (BMI<19)

� Familiarità per fratture

�Abuso di alcool

�Fumo di sigaretta

�Ridotta attività fisica

�Ipovitaminosi D

�Uso di farmaci � Familiarità per fratture

� Menopausa precoce

� Ridotto introito alimentare di calcio (intolleranza al lattosio)

� Iperomocisteinemia

�Uso di farmaci osteopenizzanti:corticosteroidi, ciclosporina, diureticidell ’ ansa, ormoni tiroidei a dosisoppressive in post menopausa,anticoagulanti orali, anticonvulsivanti,anti GHRH, antiretrovirali

�Malattie concomitanti (Artrite, Tiroidite, BPCO)

Linee Guida Siommms, 2012

�Artrite Reumatoide

�Trattamento continuativo con inibitori �Trattamento continuativo con inibitori dell’aromatasi

Fattori di rischio per osteoporosi primaria

Fattori di rischio collegati alla patologia e al trattamento

Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA et al (2000), Arthritis Rheum

�Artrite Reumatoide �Trattamento continuativo con inibitori

dell’aromatasi

RANKL

RANK

OPG

CFU-M Pre-osteoclasti

Osteoclasti multinucleati

Eccessivi livelli di RANK Ligando rispetto allEccessivi livelli di RANK Ligando rispetto all’’OPG OPG aumentano il riassorbimento osseo e possono portare alla aumentano il riassorbimento osseo e possono portare alla

perdita di massa ossea e allperdita di massa ossea e all’’osteoporosiosteoporosi

Ridotti livelli di estrogeni

Formazione ossea

Adattato da Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.Riassorbimento osseo

Osteoclasti attivati

In presenza di M-CSF

Osteoblasti

CFU-M= unità formante colonie macrofagicheM-CSF= fattore stimolante le colonie macrofagiche

estrogeni incrementano i livelli di RANK Ligando

Rischio di frattura osteoporotica e Rischio di frattura osteoporotica e soglia di intervento:

l’’’’algoritmo diagnostico

DEFRA

Rischio di fratture maggiori a 10 anni: >50%

�Correzione dell’ipovitaminosi D concolecalciferolo 100 000 UI in bolo per osseguitodaunadosedi mantenimentodi 50 000seguitodaunadosedi mantenimentodi 50 000UI al mese per os

�Assicurare assunzione di calcio con la dieta(1,2-1,4 g/die)

�Denosumab 60 mg 1 fl sottocute ogni sei mesi�Supplementazione di ferro, folati e vitamina

B12

DenosumabDenosumabnella Frattura di Femorenella Frattura di Femore

- Alta efficacia antifratturativa- Somministrabile durante il ricovero- Non ostacola il fracture repair - Non ostacola il fracture repair - Ottima tollerabilità

- Indicato anche nell’Insuff. epatica e renale

- Ottima aderenza - Prezzo competitivo

Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Apr; 62(4):569-74

La prevenzioneprimaria e secondariadella frattura di femore nasce dainterventimultidisciplinari in cui geriatri,interventimultidisciplinari in cui geriatri,fisiatri, ortopedici, fisioterapisticooperano assieme con azionimultifattoriali finalizzatea ridurrei rischidi cadutae di lesioni conseguenti

“Looking after hip fracture patients well is a lot cheaper than looking

after them badly.

British Orthopaedics Association-British Geriatric Society Blue-Book

ObiettiviObiettivi