Panorama Regional Sistemas de salud de Latinoamérica y estado de situación del Modelo RISS UNIVERSIDAD ISALUD u
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Transcript
PanoramaRegional
Sistemas de salud
de Latinoamérica
y estado de situación
del Modelo RISS
UNIVERSIDAD
ISALUDu
Panorama Regional.
Sistemas de Salud de
Latinoamérica y Estado de
Situación del Modelo RISS. DOCUMENTO COLABORATIVO-RISSALUD
Septiembre 2016
REPÚBLICA ARGENTINA
Hugo Feraud
Laura Guevel
Hernán Goncebat
Sonia Velázquez
REPÚBLICA DE COSTA RICA
María Rocío Sánchez Montero
Juan Luis Bermúdez Madríz
REPÚBLICA DE EL SALVADOR
Julio Oscar Robles Ticas
Patricia Eugenia Álvarez Ramírez
REPÚBLICA DE HONDURAS
Roney Alcides Martínez
REPÚBLICA DEL PARAGUAY
Patricia Alejandra Giménez León
REPÚBLICA DOMINICANA
Nelson Antonio Rodríguez Monegro
Tirsis Quezada
REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY
Adriana Noel Brescia
Félix Eduardo González Quintana
María Soledad Bonapelch
María Barreto
UNIDAD EJECUTORA
Mario Glanc
María Donatila Gomez Marquisio
Irene Santilli
Alejandro Sonis
Mariano San Martin
David Dotto
María Cristina Rodríguez
María Irene Roccia
Florencia Méndez
UNIVERSIDAD ISALUD
Sonia Tarragona
Fernanda Castañares
Ana Herrera Viana
Diego Carrizo
Carlos Villafañe
El presente documento describe de un modo sintético y general el estado de situación de los
sistemas de salud de la región, focalizando en cada caso en el modelo RISS en implementación.
Se articula a través de la presentación sucesiva y sistematizada de cada uno de los países en lo
referido a la morfología general del sistema de salud, su modelo organizacional, su modelo de
financiamiento, el alcance de la integración inter subsectorial y finalmente el modelo de Redes
en curso. Ha sido inicialmente redactado por la Unidad Ejecutora Rissalud, revisado y
enriquecido en el caso de países ya integrados a la red, por los referentes locales de Rissalud en
los mismos.
Se trata de un material de trabajo redactado por y dirigido a los integrantes de la comunidad
Rissalud, de allí que desde su formulación inicial renuncia a toda pretensión académica para
conformarse como un material en reelaboración permanente, como insumo de referencia e
información para sus participantes.
Como tal, expresa el primer producto tangible de Rissalud y se constituye en una herramienta
de trabajo para la misma. Pero también, un aporte a la comprensión de una realidad regional
multifacética, compleja, y fascinante.
Unidad Ejecutora Rissalud
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................... 11
ARGENTINA, REPÚBLICA .............................................................................................................. 14
Marco General ......................................................................................................................... 14
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 14
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 15
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 16
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 20
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA........................................................................................... 22
Marco General ......................................................................................................................... 22
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 23
Seguridad Social. ...................................................................................................................... 27
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 29
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 30
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 31
BRASIL, REPÚBLICA FEDERATIVA DEL ........................................................................................... 33
Marco General ......................................................................................................................... 33
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 34
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 36
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 37
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 38
CHILE, REPÚBLICA DE .................................................................................................................. 40
Marco General ......................................................................................................................... 40
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 41
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 45
5
5
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 48
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 48
COLOMBIA, REPÚBLICA DE ........................................................................................................... 51
Marco General ......................................................................................................................... 51
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 52
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 54
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 55
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 56
COSTA RICA, REPÚBLICA DE ......................................................................................................... 58
Marco General ......................................................................................................................... 58
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 58
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 59
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 61
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 64
ECUADOR, REPÚBLICA DEL ........................................................................................................... 67
Marco General ......................................................................................................................... 67
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 67
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 69
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 70
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 72
EL SALVADOR, REPÚBLICA DE....................................................................................................... 75
Marco General ......................................................................................................................... 75
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 76
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 76
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 78
6
6
Estado Actual del Funcionamiento en RIISS. ............................................................................. 78
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS .................................................................................................... 81
Marco General ......................................................................................................................... 81
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 82
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 84
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 84
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 85
GUATEMALA, REPÚBLICA DE ....................................................................................................... 87
Marco General ......................................................................................................................... 87
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 88
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 88
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 90
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 90
HONDURAS, REPÚBLICA DE .......................................................................................................... 93
Marco General ......................................................................................................................... 93
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................... 94
Modelo de Financiamiento....................................................................................................... 95
Integración Subsectorial ........................................................................................................... 96
Estado Actual del Modelo RISS ................................................................................................. 96
NICARAGUA, REPÚBLICA DE ....................................................................................................... 101
Marco General ....................................................................................................................... 101
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................. 102
Modelo de Financiamiento..................................................................................................... 104
Integración Subsectorial ......................................................................................................... 105
Estado Actual del Modelo RISS ............................................................................................... 106
7
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PANAMÁ, REPÚBLICA DE ........................................................................................................... 109
Marco General ....................................................................................................................... 109
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................. 110
Modelo de Financiamiento..................................................................................................... 112
Integración Subsectorial ......................................................................................................... 113
Estado Actual del Modelo RISS ............................................................................................... 114
PARAGUAY, REPÚBLICA DEL ....................................................................................................... 116
Marco General ....................................................................................................................... 116
Determinantes sociales de la salud ......................................................................................... 118
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................. 118
Modelo de Financiamiento..................................................................................................... 120
Política Nacional de Salud/RIISS ............................................................................................. 121
Integración Subsectorial ......................................................................................................... 122
Estado Actual del Modelo RISS ............................................................................................... 125
PERÚ, REPÚBLICA DEL ................................................................................................................ 128
Marco General ....................................................................................................................... 128
Modelo de Financiamiento..................................................................................................... 130
Integración Subsectorial ......................................................................................................... 131
Estado Actual del Modelo RISS ............................................................................................... 133
REPÚBLICA DOMINICANA .......................................................................................................... 135
Marco General ....................................................................................................................... 135
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................. 136
Modelo de Financiamiento..................................................................................................... 138
Integración Subsectorial ......................................................................................................... 139
Estado Actual del Modelo RISS ............................................................................................... 140
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URUGUAY, REPÚBLICA ORIENTAL DEL ........................................................................................ 144
El Sistema de Salud antes de la Reforma ................................................................................ 144
El Actual Sistema de Salud ...................................................................................................... 146
Estrategias de la Reforma ....................................................................................................... 148
Marco Legal de la Reforma ..................................................................................................... 149
Estrategia de la Atención Primaria de la Salud y Promoción de la Salud .................................. 151
VENEZUELA, REPÚBLICA BOLIVARIANA DE ................................................................................. 152
Marco General ....................................................................................................................... 152
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios ................................................. 153
Modelo de Financiamiento..................................................................................................... 154
Integración Subsectorial ......................................................................................................... 156
Estado Actual del Modelo RISS ............................................................................................... 156
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 159
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ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Gasto en Salud en Argentina ........................................................................................... 15
Tabla 2: Estructura del Sistema de Salud Argentino ...................................................................... 16
Tabla 3: Indicadores Básicos. Establecimientos y camas de internación. Argentina ....................... 18
Tabla 4: RR.HH e infraestructura en salud en Argentina ............................................................... 19
Tabla 5: Evolución de Seguros públicos de maternidad y niñez. Bolivia. 1996-2006 ...................... 26
Tabla 6: Indicadores Sanitarios y de Infraestructura Social Básica de Chile ................................... 41
Tabla 7: Distribución regional del personal de salud. Costa Rica, 2001-2007 ................................. 64
Tabla 8: Número de establecimientos de salud por institución. Ecuador, 2000-2010 .................... 71
Tabla 9: Número de establecimientos de salud públicos y privados con y sin internación. ............ 72
Tabla 10: La red de establecimientos del MINSAL. El Salvador ...................................................... 80
Tabla 11: Prestaciones de Servicios de Salud en Guatemala ......................................................... 91
Tabla 12: Presupuesto plurianual. Honduras, 2015-2018 .............................................................. 95
Tabla 13: DGEEC – EPH. Paraguay, 2015. .................................................................................... 119
Tabla 14: Estructura de financiamiento de la atención de salud en Perú, 1995-2009 .................. 131
Tabla 15: Distribución de los centros de salud de República Dominicana .................................... 140
Tabla 16: Población Prioritaria a atender en los SRS de República Dominicana ........................... 142
Tabla 17: Efectores del subsector público en Uruguay ................................................................ 145
Tabla 18: Situación de la Salud en Uruguay antes de la Reforma ................................................ 146
Tabla 19: Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Uruguay.......................................... 147
Tabla 20: Principales recursos normativos del proceso de la Reforma en Uruguay ..................... 150
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Modelo organizacional del sistema de salud del Bolivia ................................................. 24
Figura 2: Redes de Servicios de Salud de Bolivia ........................................................................... 29
Figura 3: Esquema Institucional de Sistema de Salud de Brasil ...................................................... 35
Figura 4: Chile. Organización Sectorial .......................................................................................... 44
Figura 5: Colombia. Organización sectorial ................................................................................... 52
Figura 6: Esquema de Financiamiento el Sistema de Salud de Colombia ....................................... 55
Figura 7: Estructura y organización del sistema de salud de Costa Rica ......................................... 61
Figura 8: Esquema Institucional del Sistema de Salud de Ecuador................................................. 69
10
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Figura 9: Estructura y organización del sistema de salud de El Salvador ........................................ 76
Figura 10: Sistema de salud de México ......................................................................................... 83
Figura 11: Estructura y organización del Sistema de Salud en Guatemala ..................................... 89
Figura 12: Modelo organizacional del sistema de salud de Nicaragua ......................................... 105
Figura 13: Sistema de Salud de Panamá..................................................................................... 111
Figura 14: Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios del Perú ...................... 129
Figura 15: Sistema de salud de República Dominicana ................................................................ 137
Figura 16: Estrategia de la Reforma de la salud en Uruguay........................................................ 148
Figura 17: Estructura del Seguro Nacional de Salud de Uruguay ................................................. 149
Figura 18: Sistema de Salud de Venezuela: Diseño Conceptual ................................................... 153
Figura 19: Red Integrada de Salud de Venezuela ........................................................................ 157
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Gasto Público en Salud a precios corrientes El Salvador, 2000-2014 ............................. 77
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INTRODUCCIÓN
Los sistemas de salud de América Latina no surgieron como consecuencia de un modelo
planificado y congruente. Se constituyeron por aposición de iniciativas sectoriales a partir de la
confluencia del modelo asistencialista tradicional basado en la provisión de servicios y cuidados
médicos con el Estado como proveedor a través de establecimientos hospitalarios financiados con
recursos públicos, el modelo bismarckiano de neto corte contributivo y el crecimiento simultáneo
del sector privado del aseguramiento en salud, muchas veces como producto secundario de su
desempeño inicial como prestador.
Esta simultaneidad se produjo de un modo general a partir de mediados del siglo pasado, en
modo contemporáneo a la consolidación de los principales sistemas de salud de Europa y América
del Norte. Si bien muchos de ellos habían iniciado su conformación a partir del Siglo XIX su
conformación definitiva se verifica con el surgimiento de lo que se constituiría en la posguerra
inmediata como el Estado de Bienestar a partir del Informe Beveridge (1942) en Inglaterra, la Blue
Cross y el primer diseño de un seguro social (Henry Kaiser) en EE.UU y en Canadá su primer
seguro provincial de salud en la provincia de Saskatchewan constituyendo lo que ulteriormente se
conoció como la Primera Generación de Reformas de los Sistemas de Salud (Vergara, 2000).
Pero este inicio relativamente sincrónico de iniciativas bismarckianas y beveridgianas pronto dio
paso a las dos características centrales de nuestros sistemas: la fragmentación de sus
componentes, con su consecuente superposición e ineficiencia agregada, y lo que es más
importante, la subsectorialización y segmentación según el segmento poblacional al que estén
dirigidos, diferenciándose en términos de canasta prestacional, calidad ofrecida, alcance de la
cobertura y capacidad de respuesta, básicamente de acuerdo a la inserción laboral, capacidad de
pago (voluntario o compulsiva) o posición social del beneficiario. Esta condición implica la
inexistencia de un marco regulatorio común que permita asegurar y/o permita ofrecer un
paquete homogéneo de servicios a toda la población, por lo que el alcance de los servicios en
cuestión termina siendo función de posición relativa del demandante, y más directamente de su
capacidad de pago, sea voluntaria o compulsiva, replicando sectorialmente una constante de
inequidad verificable en toda la región.
La conformación de los modelos mencionados, la consolidación de la segmentación y la
fragmentación de los sistemas como mayor reto en materia de organización y prestación de los
servicios de salud, se fue generando en paralelo con otras circunstancias cuya trascendencia es
innegable: las transiciones demográficas y epidemiológicas que llevaron a que más personas vivan
más tiempo, aunque padeciendo más enfermedades no transmisibles; la expansión de las
telecomunicaciones que ampliaron las capacidades y conocimientos y ensancharon la conciencia
en relación a los derechos ciudadanos; el avance de la tecnología y la consecuente espiralización
de costos en salud que genera la necesidad de optimizar el costo de oportunidad de los recursos
disponibles; la necesidad de singularizar la asistencia sanitaria, pasando de una respuesta
episódica a una pro actividad basada en la prevención y el cuidado de las personas, y la evidencia
de que se requieren niveles de atención cimentados en la racionalidad terapéutica y la progresión
12
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de cuidados. Todas ellas llevaron a una paradoja por la cual la región al presente enfrenta
epidemiología y complejidades del siglo XXI con modelos organizacionales y asistenciales
acunados a mediados del siglo XX para dar respuesta a enfermedades que hoy ya no son las de
mayor prevalencia. (Mendes, 2011)
Surge entonces la alternativa de transitar desde un modelo hospitalocéntrico basado en
estructuras aisladas, hacia otro patrón integrado a través de un continuum de atención
organizado por una red interactuante. Un modelo asistencial ya no diseñado para dar una
respuesta a un individuo que acude por una afección aguda sino para una población nominada a
la que conservar en condiciones de salud y eventualmente proveer cuidados según necesidades
sanitarias, y en el que el alineamiento de los incentivos se incline hacia la conservación y
promoción de la salud de las personas más que a la retribución por acto o prestación. (Singh,
2005)
El concepto, remite a Servicios de Salud Integrales (World Health Organization [WHO], 2008)
definido como:
“la gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un
continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de
enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y
sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo
de vida”.
Hace referencia a un conjunto de posibilidades confluyentes en la percepción efectiva por parte
del usuario de un continuo asistencial acorde a sus necesidades y preferencias a través de un
modelo asistencial estructurado para tal fin. Y tal marco conceptual, lleva necesariamente a la
consideración de las Redes Integradas de Servicios de Salud.
Ya en octubre del año 2009 el 49º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), en su novena reunión, y luego de haber analizado el documento sobre Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS), instaba a los Estados Miembros a tomar conciencia de los problemas de
fragmentación, a propiciar el diálogo con los actores del Sistema, a elaborar planes de acción para
el establecimiento de esas redes, y le solicitan a la Directora de OPS “…que formule marcos
conceptuales y analíticos, herramientas, metodologías, así como guías que faciliten el
establecimiento, ejecución, vigilancia y evaluación de las RISS …” (OPS, 2008)
Las RISS son así definidas como:
“una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir
cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población
a la que sirve” (Ibid, p. 31)
Y diversas experiencias reivindican su potencialidad para atenuar el impacto de la fragmentación
del sistema en lo referido al acceso a los servicios de salud, mejorar la eficiencia a través de
proveer cuidados integrados e integrales sujetos a problemas sanitarios previamente definidos,
reducir la superposición y duplicación de servicios y mejorar las expectativas de las personas. La
posibilidad de dar respuestas efectivas en el primer nivel de atención a través de efectores
igualmente acreditados y por medio de guías asistenciales homogéneas para toda la población,
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independientemente de su pertenencia a cualquier subsistema y con prescindencia de las relación
de propiedad de la infraestructura y la identidad del efector, posibilitaría reducir las brechas de
equidad igualando un piso de derechos a través de una canasta prestacional o conjunto de
protocolos asistenciales comunes. En adición a lo anterior, las RISS proporcionarían un ahorro
neto de recursos en la medida que mejorarían el costo de oportunidad de los recursos en juego
por cualquiera de los mecanismos mencionados, contribuyendo a la eficiencia social a través de
reducir la carga de enfermedad y discapacidad por sus acciones preventivas y reparativas (OPS,
2008).
Si bien la evidencia disponible no es concluyente en lo referido a la integración de las RISS y el
logro de sus objetivos de continuidad y eficiencia, en el contexto presentado y entendida como
herramienta más que como un fin en sí misma:
“…las Redes Integradas de Servicios de Salud constituyen una alternativa eficaz para acceder
a niveles ciertos de protección social en salud con el mejor costo de oportunidad para los
recursos en juego y proponen una alternativa disruptiva en los sistemas de salud de la
Región: re estructurar y homogeneizar la provisión de servicios de salud a través de la mejor
utilización de la oferta disponible, y obtener ganancias de eficiencia medidas en términos de
resultados sanitarios, satisfacción de usuarios y costo efectividad (Vargas, 2006).
En ese contexto, el objetivo de las RISS es el de contribuir al desarrollo de modelos de atención
basados en el concepto de Atención Primaria de Salud, pasando de un patrón desarticulado y
episódico a un modelo integrado, continuado, complementario, coordinado y proactivo en la
provisión de servicios en los que la asistencia sanitaria se hace accesible a todos los individuos y a
un costo aceptable para la comunidad y el país.
La experiencia de RISS se lleva a cabo, a diferentes niveles de desarrollo en todos los países de la
región a través del esfuerzo de gestores públicos que encuentran en su desarrollo una
herramienta factible para el acceso oportuno a servicios de salud calificados, seguros y eficientes.
Estas redes adoptan estructura intrasubsectorial la mayoría de las veces, y menos frecuentemente
vinculaciones inter subsectoriales en las que el financiamiento (compra de servicios) es público, la
prestación habitualmente pública (excepcionalmente público privada) y la población derecho
habiente no cuenta con otra cobertura que la proporcionada por el sector público.
Ciertamente, el mapa de los sistemas de salud de la Región es un damero heterogéneo en
transformación permanente. Con experiencias e iniciativas más o menos integrales, América
Latina avanza en la conformación de sistemas más justos, en los que los vicios de origen de
nuestros modelos puedan ser superados, o como mínimo atenuados. En esa dirección, las Redes
Integradas, pueden proveer como mínimo un supuesto de racionalidad, equidad y mejor uso de
los recursos en juego.
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ARGENTINA, REPÚBLICA1
Marco General
La República Argentina es un estado soberano, organizado como república representativa y
federal, situado en el extremo sureste de América del Sur. Posee una superficie total de 2.780.400
km² con una población total estimada para 2015 de 43,1 millones de habitantes (Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos [INDEC], 2010).
Territorialmente, está organizada en 24 jurisdicciones (23 provincias y la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires) y más de 2.200 municipios. La distribución por sexo en la población total muestra
un 51,3% de mujeres y un 48,7% de hombres. El porcentaje de población que habita en áreas
urbanas es de 88,4%; en tanto que, en las zonas rurales, vive el 11,6% de la población total.
Según datos del último censo, la población de 65 años o más correspondería al 10,2% del total y la
de 60 años o más, al 14,3%, haciendo que la Argentina sea el tercer país más envejecido de
América Latina después de Uruguay y Cuba.
De acuerdo al Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD), Argentina presenta un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,83, clasificado
como un país de IDH muy alto que junto con Chile son los únicos países de América Latina que se
encuentran en este estadio de desarrollo.
Las cinco jurisdicciones de mayor envergadura (la provincia de Buenos Aires, la Ciudad de Buenos
Aires, Córdoba, Santa Fe y Mendoza), donde reside el 67% de la población, dan cuenta de 78% del
producto bruto geográfico total. Las ocho provincias más rezagadas, donde habita el 16% de la
población (Jujuy, Misiones, San Juan, Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja y Santiago del Estero),
generan el 7,5% del producto bruto geográfico argentino (Comisión Económica Para América
Latina y el Caribe [CEPAL]. División de Estadística, 2010).
Las provincias argentinas presentan marcadas desigualdades en cuanto a su nivel de desarrollo
productivo y social. Una de las peculiaridades, y a su vez la causa de muchos de los problemas que
presenta su organización federal, se relacionan con esta gran heterogeneidad de su territorio, sus
economías regionales y sus resultados relativos.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
En lo referido a la dinámica de funcionamiento del sistema de salud, específicamente la autoridad
sanitaria nacional es ejercida por el Ministro de Salud de la Nación Argentina dependiente del
Poder Ejecutivo y las autoridades sanitarias provinciales están representadas por los ministros de
salud provinciales que además integran además lo que se denomina Consejo Federal de Salud
(CO.FE.SA.), donde se discuten las cuestiones de interés sanitario nacional y local. En Argentina, y
1 Documento elaborado por Unidad Ejecutora Rissalud. Revisado por H. Feraud, L. Gevel y Hernán Goncebat
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dado su carácter federativo las provincias son autónomas y los municipios presentan distintos
niveles de autonomía según la provincia en la que se encuentren. Esta característica hace que las
provincias tengan manejo pleno de las decisiones respecto a su sistema de atención de la salud, y
el rol de la autoridad sanitaria nacional se restringe a la rectoría del sistema, salvo en el caso de la
instrumentación de programas nacionales específicos ejecutados en territorio provincial, donde
es posible el establecimiento de condicionalidades y una mayor intervención en las decisiones
locales.
Modelo de Financiamiento
La inexistencia de información oficial confiable acerca del gasto público en salud consolidado
impide informar con precisión la magnitud de las erogaciones del sector en su conjunto.
El gasto total en salud que incluye el gasto público consolidado (Nación, provincias y municipios),
el gasto de la seguridad social nacional y provincial y el gasto privado- asciende al 9,4% del PBI
(Cetrángolo & Goldsmith, 2013).
Tabla 1: Gasto en Salud en Argentina
Fuente: Cetrángolo y Goldschmitt, 2012
La composición de este gasto total en salud, corresponde un 0,5% a la nación, 1,8% al conjunto de
provincias, 0,35% a los municipios, 3,7% al conjunto de obras sociales nacionales y provinciales
(incluido el INSSJyP2) y el resto al gasto privado. Esta estructura evidencia la baja capacidad de
ejecución del gobierno nacional y el relativo alto peso proporcional del gasto provincial, explicable
a partir de que el sistema de atención (hospitales y centros de atención) se encuentran a su cargo.
El conjunto de municipios es responsable mayoritariamente de la atención primaria.
Los datos proporcionados por diferentes fuentes no son consistentes entre sí, La OMS informa un
gasto total de 7,2% del PBI con proyección decreciente en el último cuatrienio (10; 8,3; 7,9; 7,2 %
PBI entre 2011 y 2015) asignándole al gasto público proveniente de Rentas Generales el 31,8 %
2 INSSJyP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (Seguro público contributivo para personas mayores de 65 años)
% of GDP %
Gasto público en salud (1) 2,57 27,3
Nacional 0,47
Provincial 1,75
Local 0,35
Gasto de las Obras Sociales (2) 3,64 38,7
Obras Sociales Nacionales 1,87
Instituto Nacional de Servicios Social para Jubilados y Pensionados (INSSJyP)
0,90
Obras Sociales Provinciales 0,87
Sector Público y Obras Sociales Subtotal (1)+(2) 6,21 66,1
Gasto privado en salud (3) 3,19 33,9
Gasto total en salud (1)+(2)+(3) 9,40
16
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del gasto total, y a la seguridad social el 35,9%. El gasto privado se estima en 32,3% del gasto total
en salud (OMS, 2015).
Para la misma fuente, el gasto per cápita en salud en Argentina asciende aproximadamente a USD
1.074 /año, y a USD 1725 en USD según paridad del poder de compra (ppp) (WHO, 2015).
Integración Subsectorial
El modelo de sistema sanitario se caracteriza por su segmentación y su fragmentación,
correspondiéndose con lo que en el año 2013 la CEPAL denominó Modelo Tipo III (o de baja o nula
integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social) y en el que la estructura de la
prestación pública es heterogénea, y existen distintos tipos de vinculación entre el sector público
y privado.
Su estructura queda reflejada en el cuadro expuesto a continuación:
Tabla 2: Estructura del Sistema de Salud Argentino
Seguridad Social Nacional
(289 OOSS)
Otras Obras Sociales
Obras Sociales Provinciales
(24)
PAMI (INSSJyP)
Medicina Prepaga
Sector Público
(Nacional, Provincial
y Municipal)
Beneficiarios
Obligatorios: trabajadores
formales y familiares a
cargo (83%) -Monotributistas
(10,4%) -Adherentes
(2%) -Servicio Doméstico
(2,3%) -Jubilados (2,3%)
IOSFA (637/2013) -S.P.F -Policía Federal -O. S. Universitarias
(30) -O.S.P. Legislativo -O.S. Poder Judicial
Empleados públicos
provinciales, jubilados y familiares a
cargo. Adherentes
Jubilados y Pensionados nacionales, conyugues,
hijos y otros. Mayores de 70
años Veteranos de
Malvinas. (70% > de 65 años -14% entre 21 y 59 a. -8% < de 20 y 8 % entre
60 y 65 a.)
Privados individuales; y por opción de cambio
de la seguridad social nacional (individuales y corporativo).
Todos los argentinos
Financiamiento
Cotizaciones Sociales
(Aportes y contribuciones
salariales. Trabajadores
activos).
Cotizaciones Sociales
(Aportes y contribuciones
salariales. Trabajadores
activos).
Cotizaciones Sociales
(Aportes y contribuciones
salariales. Trabajadores
activos).
Cotizaciones Sociales
(Aportes y contribuciones
salariales. Trabajadores
activos).
Prima de bolsillo. Cotizaciones
Sociales (Aportes y contribuciones
salariales. Trabajadores
activos) + pago de bolsillo
Rentas Generales
Población 16.903.319 6.606.172 4.465.624 1.800.000 42.435.154
Cobertura de Seguros 29,975,115 (70,2%) 12,660,039
(29,8%)
PMO SI NO NO NO SI NO
Fuente: Torres, 2014
17
17
Los tres subsectores, público, de la seguridad social y privado son proveedores de servicios de
salud. Los servicios públicos están dirigidos a toda la población como potenciales beneficiarios,
independientemente de su capacidad de pago o de su cobertura médica. La población con
cobertura (de seguridad social o seguro privado) asciende al 64%, y un 36% no cuenta con
cobertura explícita de salud.
Particularizando en términos subsectoriales, estos se organizan según la jurisdicción de la que se
trate, existiendo una instancia nacional (federal), una provincial (24 jurisdicciones) y una
municipal, todos ellos con una escasa integración entre sí y limitada capacidad para la
conformación de redes de atención. El acceso a la atención especializada se realiza por medio de
los consultorios externos de los establecimientos públicos con internación, a través de acceso
directo o por derivación de los centros de atención primaria. En el sector público existen pocos
servicios de atención especializada fuera de los establecimientos con internación. Dos tercios de
la demanda de atención hospitalaria se resuelven en establecimientos provinciales y un tercio en
los centros municipales. El acceso se realiza por derivación de otros niveles y de servicios de
urgencia y emergencia (Giovanella, 2013).
En el subsistema de obras sociales, la atención ambulatoria está organizada en niveles y el acceso
la consulta médica externa puede ser directa, o bien por medio de un médico generalista o
médico de familia. La atención especializada de diagnóstico y tratamiento se ofrece en
establecimientos sin internación, con efectores propios de las obras sociales o por medio de
clínicas, sanatorios y consultorios médicos contratados por las obras sociales que proveen el
primer nivel de atención y las consultas especializadas. La atención hospitalaria se brinda realiza
en los hospitales privados.
La capacidad instalada del país, según lo publicado por el Ministerio de Salud (DEIS, 2014)
asciende a 3311 establecimientos con internación, con 153.300 camas disponibles. Una
aproximación cuantitativa establecería una relación de 2/3 a 1/3 a favor del sector privado en
materia de internación (la mayoría de ellos de propiedad provincial), y una leve prevalencia del
sector público en materia ambulatoria. Si bien se asegura una cobertura básica universal, hay
grandes diferencias en el acceso, la composición y calidad de las prestaciones médicas.
18
18
Tabla 3: Indicadores Básicos. Establecimientos y camas de internación. Argentina
Fuente: Indicadores Básicos 2014. Ministerio de Salud de la Nación. República Argentina.
Los recursos físicos y humanos en las provincias se distribuyen en forma irregular. La cantidad de
médicos por habitante disminuye en las provincias de menor desarrollo relativo. Esta situación
determina diferencias en el acceso a servicios según el lugar de residencia de la población. Si bien
la oferta de servicios de salud en promedio parece suficiente, no hay prestaciones igualitarias ni
equitativas, y el problema más importante es la desigualdad. Los recursos son insuficientes, en
calidad y accesibilidad (Maceira & Cejas, 2010).
La seguridad social en la Argentina está representada por el modelo de obras sociales, expresión
bismarckiana de la protección social local, la que a su vez es factible de ser dividida en por lo
menos cuatro segmentos diferenciados
El conjunto de las obras sociales nacionales, que dan protección social a trabajadores formales y
sus familias, asimétricamente distribuidos en todo el territorio nacional y se financia a través de
aportes y contribuciones sobre el salario reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud
(SSS).
Argentina: Capacidad Instalada 2014 Públicos Privados Total
Establecimiento con Internación 1271 2040 3311
Camas disponibles 82000 71000 153000
Media de camas por establecimiento 64 34,9 n/a
Hospitales alta complejidad (s/ el total) 10%
n/a
Establecimientos ambulatorios 6456 8073 14529
Establecimientos públicos con internación
Casi es su totalidad son provinciales Htal. Garraham (CABA), Htal El Cruce (GBA), Htla Posada (GBA)
Excepciones (bajo órbita de MSAL) Htales. de FFAA, Htales. del PAMI (propios)
Otras
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19
La distribución por provincias puede verse a continuación:
Tabla 4: RR.HH e infraestructura en salud en Argentina3
Provincia Población Médicos Hab. / Médicos Camas Hab. / camas
CABA 2.891.082 30.696 94 21.944 132
Buenos Aires 15.594.428 36.931 422 51.517 303
Catamarca 367.820 669 550 1.470 250
Chaco 1.053.466 1.732 608 3.537 298
Chubut 506.668 959 528 2.148 236 Córdoba 3.304.825 13.532 244 17.718 187
Corrientes 993.338 2.215 448 3.525 282
Entre Ríos 1.236.300 2.383 519 6.751 183
Formosa 527.895 719 734 1.680 314
Jujuy 672.260 1.145 587 2.823 238
La Pampa 316.940 695 456 1.179 269
La Rioja 331.847 775 428 1.260 263 Mendoza 1.741.610 4.478 389 4.142 420
Misiones 1.097.829 1.446 759 3.125 351
Neuquén 550.344 1.308 421 1.660 332
Río Negro 633.374 1.432 442 1.930 328
Salta 1.215.207 2.159 563 3.805 319
San Juan 680.427 1.551 439 1.742 391
San Luis 431.588 929 465 1.218 354
Santa Cruz 272.254 493 552 1.041 262 Santa Fe 3.200.736 9.469 338 11.011 291
S. del Estero 896.461 1.267 708 3.033 296
T. del Fuego 126.190 336 376 286 441
Tucumán 1.448.200 3.757 385 4.520 320
Total 40.091.089 121.076 331 153.065 262
Fuente: Ministerio de Salud de la Nación
Las obras sociales provinciales, agrupan a los trabajadores de los estados provinciales de cada una
de las 24 provincias (y sus familias). Financiadas con aportes y contribuciones salariales variables
entre cada jurisdicción, no guardan relación orgánica con el grupo precedente y no son reguladas
por la Superintendencia de Servicios de salud, sino por los estados provinciales. Integran este
colectivo 6.606.702 beneficiarios (Torres, 2015).
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, (también conocido como
PAMI), brinda servicios básicamente a población pasiva, se financia con aportes de trabajadores
activos y trabajadores pasivos. Incluye unos 4.465.624 beneficiarios (Torres, 2015).
Un conjunto heterogéneo de obras sociales “especiales”, en las que se ubican personal de las
Fuerzas Armadas, Universidades y otros institutos.
En el sector privado coexisten los prestadores de servicios médico asistenciales, los financiadores
o empresas de seguros médicos y medicina prepaga, los laboratorios de especialidades
medicinales, las empresas de equipamiento e insumos médicos, los servicios farmacéuticos y los
3 Si bien la información precede de las últimas datos proporcionados en la página oficial del Ministerio de Salud (Nación)
desde diferentes jurisdicciones se informa que el número total, particularmente de médicos puede estar subvalorado
(S. del Estero)
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centros de diagnóstico. Se estima que hay alrededor de 300 empresas de medicina prepaga, con
una gran concentración en la Capital Federal y el Gran Buenos Aires.
El Estado Nacional concentra la función de rectoría a través de programas de implementación
local a los que se asignan fondos nacionales a través de una estrategia que apunta a asegurar la
atención médica de ciudadanos que no tienen cobertura, articulando sistemas según necesidades.
La APS se asume como prioridad, y las acciones de promoción y prevención deben destinar una
asignación creciente de recursos a cargo de los gobiernos provinciales para complementar los
recursos que aporta el gobierno nacional (Bursztyn et al., 2010). La implementación del modelo
continúa siendo parcial, por lo que no puede visualizarse un cambio sustancial en el modo de
provisión tradicional de servicios asistenciales.
Las provincias son responsables del sistema de salud local y, a pesar de la política de atención
primaria en salud formulada a nivel nacional, aún existen grandes diferencias entre provincias y
entre municipios de una misma provincia que ha dificultado el desarrollo e implementación de
redes integradas de servicios de salud en gran parte de las provincias argentinas, donde se
observa una gran heterogeneidad de implementación.
En la estructura de atención primaria argentina, encontramos 5.413 centros de salud. Los médicos
que trabajan allí son 21.593, lo que representa 17,8% del total de médicos del país y 28% del total
del subsistema público. Estos datos revelan que la atención primaria no es un destino laboral
elegido (Díaz, 2013). Se estima que un poco menos de 70.000 trabajadores de salud, en sus
diferentes categorías, se desempeñan en el primer nivel de atención (Díaz, 2013).
Estado Actual del Modelo RISS
Existen tres programas nacionales en Argentina que han contribuido al desarrollo e instalación de
RISS a nivel provincial: El Programa REMEDIAR, el programa REDES y el Plan NACER- Programa
SUMAR.
El Programa REMEDIAR garantiza el acceso a medicamentos esenciales a la totalidad de la
población mediante el envío de botiquines a los centros de atención primaria; impulsa propuestas
en las provincias para consolidar redes de salud provinciales y promueve la capacitación
permanente de los recursos humanos en salud. Las unidades de atención de primer nivel (CAPs)
reciben los medicamentos del Programa REMEDIAR y tienen a su cargo la atención de unas 3.200
personas cada una. Su equipamiento básico indispensable es adecuado, aunque la mayoría de
ellos tienden a concentrarse en los centros urbanos (Stolkiner, Comes, & Garbus, 2011).
El Programa Redes tiene como objetivo asegurar la atención de pacientes hipertensos y diabéticos
tipo II, con acceso a turnos tanto en el primero como en el segundo nivel de atención, su
continuidad en el tratamiento, realización de estudios específicos y de laboratorio con el
seguimiento adecuado de los pacientes. El objetivo es disminuir la alta morbimortalidad de la
enfermedad cardiovascular.
El Plan Nacer, por su parte buscó aumentar gradualmente las coberturas prestacional y
poblacional, y la protección financiera de la población. Comenzó con 80 servicios de atención
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primaria de salud para la población materno-infantil y agregó luego, servicios ambulatorios hasta
incorporar, en 2010, prestaciones de alta complejidad para atención integral de cardiopatías
congénitas. En 2012, se incluyeron prestaciones para el cuidado perinatal de alta complejidad. A
partir del mismo año, el Ministerio de Salud de la Nación y las provincias extendieron el plan a
nuevos grupos poblacionales: niños y adolescentes hasta los 19 años y mujeres hasta los 64 años
sin cobertura explícita en salud, a través de un conjunto de 400 prestaciones priorizadas. En
septiembre de 2015 finalmente se incorporó el grupo de hombres de 20 a 64 años de edad, todos
siempre sin cobertura explicita de salud Esta extensión del Plan Nacer da inicio al denominado
Programa SUMAR, que como innovación incorpora algunos protocolos asistenciales (Control de
DBT, HTA y Obesidad) comportándose además como un complemento de financiamiento en
adición a la fracción del presupuesto público para el sector salud del que disponen las provincias
Existe un claro valor agregado que ha desarrollado Redes en Argentina y que está determinado
por la capacidad de integración de información e integración entre programas para la gestión, en
los diferentes proyectos provinciales y algunas iniciativas (REMEDIAR+REDES, 2013) tales como:
Comunicación de la red (caso Bs. As.)
Sistema integrado de información para la red (caso Jujuy)
Gestión coordinada entre los niveles de atención (caso Neuquén)
Turnos programados y comunicación para la mejora de la accesibilidad en la red (caso
Santiago del Estero)
Oficinas de R-CR (caso Tucumán)
Mientras que el capital humano se constituye en un problema crítico en el proyecto, con
deficiencias en distribución y formación de médicos de familia y enfermeras, la existencia de
prejuicios en la actividad promotora y preventiva y la existencia de competencia desleal desde el
subsistema privado de salud constituyen los problemas críticos del proyecto REDES en Argentina,
a las que se suma la escasez de instrumentos y herramientas de gestión y legislativas para la
integración de redes.
Estas limitaciones apuntadas por los responsables de la Red Santiago del Estero en materia de
impedimentos financieros, de gobernanza de RRHH, de jurisdicción administrativa para integrar
servicios, son aplicables a todas las jurisdicciones.
22
22
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA4
Marco General
El Estado Plurinacional de Bolivia se encuentra situado en el centro de América del Sur. Limita al
norte y al este con Brasil, al sur con Argentina, al oeste con Perú, al sudeste con Paraguay y al
sudoeste con Chile. Bolivia está dividida en 9 departamentos, 112 provincias, 337 municipios y
más de una docena de territorios indígena originario campesinos. Constitucionalmente, la capital
de la República es Sucre, en el departamento de Chuquisaca, y la sede de gobierno es la ciudad de
La Paz, en el departamento del mismo nombre. El país tiene una superficie de 1.098.581 km2 y
una población de 10.426.155 de habitantes, lo que corresponde a una densidad demográfica de
9,5 habitantes por km2. (Gobanilla et al., 2012)
Durante la década 2004-2014 la economía boliviana creció a una tasa anual promedio del 4,9% en
consonancia con las condiciones de intercambio favorable a sus principales productos de
exportación y la consistencia de las políticas implementadas. Como consecuencia, la pobreza
moderada se redujo del 59% al 39% entre 2005 y 2014 y el coeficiente de Gini de desigualdad bajó
de 0,60 a 0,47. Debido probablemente a un contexto internacional más adverso, el crecimiento
del PIB se redujo del 5,5% en 2014 al 4,8% en el primer semestre de 2015. Se pudo sostener una
demanda doméstica dinámica debido a que los efectos rezagados de los bajos precios del
petróleo sobre los precios de exportación del gas suavizaron la caída de ingresos fiscales. El efecto
de los bajos precios de las materias primas sobre la demanda doméstica fue contenido también
por los importantes amortiguadores acumulados en la bonanza (Banco Mundial, 2016).
Sin embargo, y a pesar de los logros alcanzados, los niveles de pobreza aún son elevados—en
2014 el 39,3% y 17,3% de la población vivían en situación de pobreza y pobreza extrema—y
existen importantes desigualdades en acceso a servicios públicos entre zonas rurales y urbanas.
Por otra parte, la productividad no ha contribuido significativamente al crecimiento económico y
el escenario externo para los próximos años se ofrece como menos favorable que en los años
anteriores. Desde tal perspectiva, el aumento de la productividad de la economía boliviana
aparece como un requisito para el crecimiento de mediano y largo plazo (Banco Mundial, 2016).
A pesar de las importantes mejoras en los indicadores de salud materno-infantil de Bolivia en los
últimos años, las cifras se sitúan entre las más rezagadas de la Región. No se podrán cumplir todos
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud y las desigualdades en la
materia no se han superado, particularmente en lo referido a las mayoritarias poblaciones rurales
e indígenas que ciertamente están lejos de alcanzar estos objetivos. Las infecciones respiratorias y
las diarreas son las principales causas de enfermedades y mortalidad neonatal e infantil.
A pesar de que el número de niños y niñas que muere antes del primer año de vida debido a
causas prevenibles ha disminuido significativamente en los últimos 20 años (en 1989, la tasa de
mortalidad infantil era de 82 por cada 1.000 nacidos vivos en comparación con 50 en 2008), la
4 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud. Revisión en curso por parte de referentes nacionales.
23
23
muerte de neonatos permanece estática en 27 por cada 1.000 nacidos vivos. Aproximadamente el
75% de las muertes neonatales ocurren en la primera semana de vida, y al igual que en el caso de
la mortalidad materna, estas muertes están vinculadas con la calidad de la atención durante el
embarazo y el parto, las dificultades en materia de acceso y obviamente las condiciones
materiales de existencia. El 53% de los niños nacen con algún nivel de riesgo relacionado con su
situación económica, la educación de la madre y el lugar de residencia. Por la Encuesta Nacional
de Demografía y Salud (ENDSA) 2008, los niños cuyas madres cuentan con un bajo nivel educativo
tienen 3,5 veces más probabilidades de morir.
En el año 2013, el 76% de los partos fueron atendidos por personal institucional. La meta para
este indicador fue alcanzada en el año 2010 (70%), cinco años antes del plazo establecido. En ese
sentido, y lo referido a salud reproductiva, la prevalencia de uso de anticonceptivos se incrementó
de 30% en 1989 a 60% en 2008, y la tasa de fecundidad entre las adolescentes bajó de 94 a 89 por
mil mujeres adolescentes en el mismo período. El porcentaje de población con necesidades
insatisfechas en materia de planificación familiar en el área rural duplica a la del área urbana, 27%
y 15% respectivamente (Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas [UDAPE], 2015).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema Nacional de Salud, definido como “el conjunto de servicios públicos y privados cuyo
objetivo es la protección de la salud de la población, bajo la rectoría del Ministerio de Salud y
Deportes”, refleja en el terreno de la las aún vigentes inequidades de la estructura económica
boliviana y se caracteriza, por la coexistencia desarticulada, fragmentada y segmentada de los
clásicos tres subsistemas público, Seguridad Social y Privado.
24
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Figura 1: Modelo organizacional del sistema de salud del Bolivia
Fuente: Ledo y Soria, 2011
SEDES: Servicios Departamentales de Salud - Niveles de prefecturas
DILOS: Directorio Local de Salud - Nivel de municipios
CNS: Caja Nacional de Salud
El sistema de salud boliviano se encuentra organizado en dos grandes sectores: público y
privado. El Ministerio de Salud y Deportes (MSD) atiende a menos de la mitad del total de
la población a través del subsector público, que incluye al Seguro Universal Materno
Infantil y el Programa de Extensión de Cobertura a Áreas Rurales. El subsector de
seguridad social está compuesto por el Seguro Social Obligatorio para las personas
pertenecientes al sector de economía formal, de corto plazo (servicios de salud), y el
seguro de largo plazo (que tienen a su cargo las Administradoras de los Fondos de
Pensiones). Este cubre a 28.4% de la población y opera con planes y agentes gestores
relativamente independientes entre sí. El sector privado ofrece servicios para 10% de la
población y funciona fundamentalmente sobre la base de pagos directos de bolsillo.
Alrededor de 30% de la población no tiene más acceso a servicios de atención a la salud
que el que le ofrece la medicina tradicional, con cargo directo a sus ingresos. El
financiamiento del sector salud utiliza recursos propios para el gasto corriente y depende
de recursos externos (donaciones, créditos) para proyectos de inversión en salud. El
subsector público se financia con base en fondos públicos asignados a los municipios en
términos de asignaciones per cápita (20% de los ingresos fiscales del gobierno central) y
utiliza la infraestructura del MSD. El subsector de seguridad social se financia con
cotizaciones y primas aportadas por los empleadores y los trabajadores del sector formal
y con recursos del Estado cuando éste funciona como empleador (personal de educación,
salud, empresas públicas, instituciones descentralizadas/desconcentradas y ministerios) y
cuenta con establecimientos y personal propios. En ocasiones el MSD llega a contratar los
servicios de prestadores privados sin fines de lucro, principalmente vinculados con la
Iglesia. El sector privado se divide en organizaciones con fines de lucro (seguros y
servicios privados, consultorios, clínicas) y organizaciones sin fines de lucro (ONG e
Iglesia). (Ledo & Soria, 2011)
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A lo largo de su historia, el Sistema de Salud de Bolivia ha atravesado diferentes modelos de
administración. La gestión del sistema se modifica en los años noventa mediante la promulgación
de dos disposiciones legales, que significaron el inicio de un proceso de apertura a la participación
ciudadana y una cierta descentralización administrativa en el manejo de los recursos del sector
salud: Las leyes de Participación Popular (Ley Nº 1551) y de Descentralización Administrativa (Ley
Nº 1654), que esencialmente transfirieron la infraestructura pública de salud a los gobiernos
municipales. La administración de los recursos humanos del sistema público de salud pasó a los
Servicios Departamentales de Salud – SEDES - , y la operativización local de las políticas de salud
nacionales quedó en manos de los Distritos de Salud (BID, 2010).
La reforma estuvo dirigida a mejorar la equidad en la prestación de servicios de salud
(accesibilidad y cobertura principalmente de los sectores más pobres, particularmente pueblos
originarios, 70% de la población nacional), la eficiencia de su gestión y la efectividad en las
intervenciones de salud. Los recursos de coparticipación tributaria para la salud, asignados a los
gobiernos municipales por la Ley de Participación Popular con criterio per cápita, han dado origen
a un sistema de aseguramiento público, orientados fundamentalmente a la atención primaria
materno-infantil, denominados inicialmente Seguro Nacional de Maternidad y Niñez, creado en
1996, luego Seguro Básico de Salud (SBS) y actualmente Seguro Universal Materno Infantil o SUMI
a través del cual, tanto los servicios del sector público como los de la Caja Nacional de Salud
ofrecen atención a las mujeres gestantes hasta 6 meses de producido el parto y a los niños
menores de 5 años, a través de una canasta definida de prestaciones. Puede afirmarse que esta
constituye un primer esfuerzo de integración entre los servicios del sector público y los de la
seguridad social, abriendo la posibilidad de una mayor integración hacia la resolución de la
cobertura universal en salud.
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Tabla 5: Evolución de Seguros públicos de maternidad y niñez. Bolivia. 1996-20065
SNMN (1996) SBS (1998) SUMI (noviembre 2002)
Objetivo
Disminuir tasas
de mortalidad
Materna e infantil (M-I).
Garantizar a todos los
habitantes el acceso a un paquete de prestaciones
orientado a reducir la
mortalidad M-I
Brindar prestaciones en
todos los niveles de
atención del SNS dirigidas
a mujeres embarazadas,
desde el inicio de la
gestación hasta 6 meses
posteriores al parto; y a
niños menores de 5 años.
Eliminar la barrera
económica de acceso a
servicios de salud
Población
Objetivo Mujeres y niños < 5 años
Mujeres en edad fértil, niños
menores de 5 años y población
general.
Mujeres embarazadas
hasta los 6 meses después
del parto y niños menores
de 5 años.
Proveedores
Sector público y Seg. Social.
ONG y la Iglesia a través de
la firma de convenios.
Sector Público y Seguridad Social.
Otros proveedores a través de la
firma de convenios.
Brigadas móviles.
Establecimientos del
sector público y Seg.
Social. Iglesia, ONG´s,
privados sin fines de lucro
y medicina tradicional que
ingresen bajo convenio
Bono Madre Niño-Niña “Juana Azurduy” (Bono Juana Azurduy). Se establece mediante el Decreto
Supremo No. 0066 el 3 de abril 2009 en el marco del Programa de Desnutrición Cero y las políticas
de erradicación de la extrema pobreza. Su objetivo es incentivar a la maternidad segura y al
desarrollo integral de la población menor de dos años con el objetivo de disminuir la tasa de
mortalidad materna e infantil y la desnutrición crónica de los niños y niñas menores de 2 años. Se
trata de una transferencia condicionada, para mujeres gestantes (deben asistir a cuatro controles
prenatales, acceder a parto institucional más el control post-natal), y para niños y niñas menores
de dos años (deben recibir un total 12 controles bimestrales integrales de salud).
Evaluadores externos confirman que se han alcanzado logros importantes, en particular en las
áreas rurales: incremento en la captura temprana del embarazo, aumento en las tasas de
cobertura del parto institucional y control posparto, aumento en el número de controles
integrales de salud de los niños y mejoras en indicadores sanitarios y nutricionales tales como
5 Fuente: Modificado de Gustavo Picado Chacón, Fabio Durán Valverde. República de Bolivia. Diagnóstico del sistema de
seguridad social. 1-154 OIT/ Oficina Subregional para los Países Andinos, Año 2009. A continuación se mencionarán
otros programas de salud, llevados a cabo por el MSD, como parte de la Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza
(EBRP), la política nacional de salud y el compromiso con el cumplimiento de los Objetivo de desarrollo del Milenio.
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peso al nacer, niveles detectados de anemia e indicadores relacionados a la mortalidad perinatal.
Los impactos señalados en el estudio sugieren que el BJA ha sido un modelo de incentivos
efectivo para incrementar el uso de los servicios de salud. Los resultados muestran que el
programa incentivó el uso de los servicios de salud materna, lo que a su vez repercutió en la
dotación inicial de salud de los niños, reduciendo la probabilidad de bajo peso al nacer en áreas
urbanas. Respecto al periodo posnatal, el BJA incrementó el número de controles integrales de
salud de las niñas y niños menores de dos años, así como de algunos servicios asociados a estos
controles. Si bien el estudio no encontró impactos significativos en los indicadores finales de
nutrición de los niños, particularmente desnutrición crónica, sí se evidencia un impacto positivo
en reducción de la prevalencia de anemia (BID, 2015).
El Programa EXTENSA constituye el programa nacional de salud destinado a fortalecer la oferta y
organizar la demanda en la atención básica de salud en los municipios rurales más pobres del país,
con población originaria altamente dispersa. El EXTENSA tiene el objetivo de disminuir las aún
elevadas tasas de mortalidad materna e infantil locales en la población con alto grado de
exclusión social que no utiliza servicios de salud por razones de acceso y desconocimiento de los
beneficios en materia de prevención, a través de la extensión de coberturas del SBS y
posteriormente del SUMI. La ampliación de cobertura se basa en la organización de Brigadas
Integrales de Salud (BRISAS) y la formación de Agentes Comunitarios de Salud que tienen la
función de constituir el enlace entre la población de las comunidades y los establecimientos de
salud.
Cuando se analiza el impacto de la combinación de las políticas sanitarias antes mencionadas
junto a las mejores en las condiciones de vida de la última década, se observa una relativa mejoría
de los indicadores relacionados con la salud materna infantil (aumento de las prestaciones,
incremento de la población bajo asistencia, disminución de la mortalidad infantil). Sin embargo las
tasas de mortalidad materna, infantil, y la cantidad de partos no asistidos por personal sanitario
siguen siendo elevadas. No se observa todavía un cambio significativo de estos indicadores en
zonas rurales y en pueblos originarios, existiendo una importante brecha con el área urbana en
relación a la mortalidad, parto institucional, cuarto control prenatal y vacunación pentavalente.
Seguridad Social.
El 14 de diciembre de 1956 se sancionó el Código de Seguridad Social Boliviano, que rige hasta la
actualidad el funcionamiento de las Cajas de Salud, brindando cobertura para: enfermedad,
maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez, muerte, asignaciones familiares y vivienda de
interés social. Las reformas en la seguridad de 1997, separan el seguro social de corto plazo de los
programas de jubilaciones y pensiones. El seguro social de corto plazo o Cajas de Salud brinda
cobertura a un poco más del 30% de la población y representa el 38% del gasto total en salud de
Bolivia. Proporcionan cobertura a la población trabajadora integrada a la economía formal y
adicionalmente ofrecen servicios a ciudadanos no afiliados al sistema de seguridad social, a través
de los Seguros instrumentados por el Ministerio de Salud: el Seguro Básico de Salud y el Seguro de
Vejez. De estas instituciones, la Caja Nacional de Salud es la más importante, cubriendo el 86.4%
28
28
de los asegurados del sistema, incluyendo en ella a los agentes de la administración pública. El
sistema de aseguramiento social se completa con la Caja Petrolera, las Cajas Bancarias Privada y
Estatal, la Caja de Caminos, la Caja de Corporaciones, el Seguro Universitario, y la Caja del
Personal Militar (COSSMIL). Esta última es la única que se mantiene integrada (no ha separado el
seguro de salud del sistema de pensiones) y depende directamente del Ministerio de Defensa.
La baja cobertura del seguro social se debe al alto porcentaje de empleo informal, a la no
obligatoriedad de afiliación de los trabajadores independientes, limitada cobertura geográfica de
la red de servicios de la seguridad social en la zona rural y bajos niveles de calidad y satisfacción
de los usuarios. El análisis según zona de residencia muestra una importante brecha entre el
indicador de cobertura de la zona urbana en relación con el correspondiente a la zona rural,
situación asociada a la concentración del empleo formal en ciudades y áreas periféricas urbanas
(particularmente del empleo público), y por el contrario, el predominio en las áreas rurales (85%)
del trabajo registrado como familiar o aprendiz sin remuneración o por cuenta propia (ambos sin
obligación de afiliación a la seguridad social y con fuertes limitaciones en su capacidad
contributiva). Los departamentos más desarrollados y con alta tasa de urbanización como son la
Paz y Santa Cruz alcanzan el 30% y 52% respectivamente. Por el contrario, la cobertura en el
departamento Chuquisaca tan sólo fue de 4.6%, relacionándose a que el mismo cuenta con un
74% de población indígena y una incidencia de pobreza mayor del 70% (BID, 2010).
El modelo de administración y gestión en salud pública es compartido entre los distintos niveles
del sistema. Dentro de cada Municipio la máxima autoridad es el Directorio Local de Salud
(DILOS), que tiene por tarea el cumplimiento, implementación y aplicación de las políticas y de los
programas de salud considerados prioritarios en el municipio. El DILOS está conformado por el
Alcalde Municipal, el Director Técnico del SEDES y el presidente del Comité de Vigilancia. Y en el
ámbito local corresponde a los establecimientos de salud de área y a las brigadas móviles hacerse
cargo de la prestación de los servicios. Estas instancias de gestión y los establecimientos de salud
conforman tres redes de salud. La primera es la Red de Salud Municipal conformada por los
establecimientos de primer y segundo nivel de atención, que funciona bajo la responsabilidad del
Gerente de Red nombrado por el respectivo DILOS. La Red de Salud Departamental está
conformada por las redes de salud municipales. La red de establecimientos de salud del tercer
nivel de atención del departamento está bajo la responsabilidad director técnico del SEDES.
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Figura 2: Redes de Servicios de Salud de Bolivia
Fuente: Ledo y Soria, 2011
Modelo de Financiamiento
El mayor financiador público es el Tesoro de la Nación, a cargo de los recursos humanos del
sistema y de los programas nacionales de salud. Las gobernaciones financian también, aunque
marginalmente recursos humanos. Los municipios son financiadores del Seguro Universal
Materno Infantil (SUMI) y del Seguro de Salud del Adulto Mayor (SPAM). Además, según la Ley de
Participación Popular, los municipios son responsables de la infraestructura y equipamiento de los
establecimientos a cargo. La Ley de participación popular establece que los municipios deben
cubrir los gastos del SUMI con el 10% de la coparticipación tributaria que perciben. Establece
también un Fondo Solidario de compensación entre los municipios. La Ley 3323 y su
reglamentación establecen que estos son responsables del pago de una prima equivalente a 56
dólares por cada adulto mayor de 60 años que vive en ese municipio, proveniente de los recursos
del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (Giovanella et al., 2012).
En 2007 poco menos de 80% del financiamiento del MSD provino de tales recursos, utilizados
como es de esperar sobre todo para el financiamiento del gasto corriente. El 20% provino de
fuentes externas, y representan 56% del gasto en inversión (OPS, 2011).
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Los recursos del SUMI provienen de la Coparticipación Tributaria Municipal. Además, en caso de
que estos recursos resultaran insuficientes, este seguro puede solicitar hasta 10% de los recursos
del mencionado Fondo Solidario Nacional.
Las Cajas de Salud (Seguridad Social) se financian a través de contribuciones de los empleadores,
los trabajadores y el gobierno. La atención privada sobre todo con pagos de bolsillo, aunque una
proporción más bien pequeña del gasto privado está representada por las primas de los seguros
de salud voluntarios. En este rubro también se contabilizan los donativos y recursos externos que
financian las actividades de las organizaciones de la sociedad civil y las organizaciones religiosas
que ofrecen servicios de salud.
El gasto total en salud como porcentaje del PIB ha fluctuado en los últimos 20 años en Bolivia. En
1995 esta cifra ascendió a 4.5%, llegó a 6.5% en 2002, para después descender a 5.2% en 2008,
volviendo a aumentar a 6,3% para el 2014. (Banco Mundial, 2015) El gasto de bolsillo concentra
una proporción significativa del gasto en salud, los jóvenes y la población en edad productiva que
no es beneficiaria del esquema de aseguramiento público ni de la seguridad social deben recurrir
a altas erogaciones cayendo en gastos catastróficos por motivos de salud. Un estudio que
compara el gasto catastrófico en ocho países latinoamericanos ubica a los hogares bolivianos no
asegurados como los más susceptibles de presentar gastos catastróficos por atender sus
necesidades de salud (Wong, 2011).
Integración Subsectorial
El sistema de salud boliviano se caracteriza por ser un sistema segmentado y fragmentado, (CEPAL
tipo III: sistema no integrado caracterizado por baja o nula articulación entre el financiamiento
público y la seguridad social). El primer esbozo de integración entre el sistema público y el de
seguridad social para aumentar la cobertura de salud, fue a partir de la implementación del
Seguro de la Madre y el Niño, que obligaba la prestación de un paquete definido de
intervenciones de salud a las que pueden accederse tanto en instituciones dependientes de la red
de servicios del Ministerio de Salud, como de las instalaciones de propiedad de las Cajas de
Seguridad Social (WHO, 2007).
A partir del año 2006, y ya en la actual gestión política surgen iniciativas a través de la promoción
de políticas y estrategias orientadas hacia la universalización del acceso a la salud, en dirección a
la implementación de un Sistema Único de Salud (ibíd.). Sin embargo, la falta de articulación e
integración entre los diferentes subsectores tanto en materia de financiamiento como nivel
prestacional, así como la intención de los diferentes actores por preservar nichos de mercado y/o
poder preexistentes operaron – y operan – como principales obstáculos en su consecución.
Las diferencias también se observan dentro de las instituciones de Seguridad Social. Las Cajas de
Salud difieren ampliamente en términos de cobertura, organización interna, estructura de
prestación de servicios, ingreso promedio por afiliado, y participación en el sistema de
aseguramiento solidario de la salud en Bolivia. De esta manera, la Caja Nacional de Salud y la Caja
Petrolera cuentan con un alto grado de integración vertical en la provisión de servicios, es decir,
cuentan con la propiedad sobre gran parte de los centros de salud, hospitales y policlínicos que
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actúan como prestadores, y gran parte del personal médico interviniente lo hace contratado bajo
modalidad de planta permanente, situación que difiere en las Cajas más recientes (Banca Privada,
Seguros Universitarios) que operan con un mayor nivel de subcontratación de servicios al sector
privado.
A su vez, la segmentación dentro del subsistema, se genera a partir de la diferencia de aportes y
criterios de afiliación para trabajadores voluntarios no formales, observándose una diferencia
marcada entre la prima aportada por el afiliado voluntario, que es más baja respecto a la
aportada por el trabajador. Esto genera una caída en la calidad de prestación de servicios por
parte de la Caja que incentiva frecuentes traslados de beneficiarios, con implicancias en materia
de selección adversa y diferenciales de calidad entre las mismas.
El sector privado en Bolivia es utilizado por el 10% de la población, y funciona en un esquema de
libre mercado con empresas de seguros de salud que compran servicios a proveedores privados
integrados a la misma aseguradora o a través de convenios con otros proveedores
independientes. Estos seguros son contratados por familias que cuentan con capacidad de pago
para ello y sus beneficiarios acceden a los servicios de salud de la red de proveedores
incorporados en cartilla financiando el sistema a través del pago de una cuota mensual y los
copagos correspondientes.
No existe vinculación ni integración formal entre el subsector privado y el público más allá de
acciones esporádicas y marginales a cargo de los propios beneficiarios. (Organización Inernacional
del Trabajo [OIT], 2009). En el sector privado sin fines de lucro se encuentran la actividad de las
ONG y la Iglesia, las que se destacan por su presencia en número y contribución en las
prestaciones de servicios de a la población de alta vulnerabilidad social. Estas ONGs prestan
fundamentalmente servicios de atención primaria en salud con financiamiento que proviene de
recursos externos.
Tampoco en este caso se verifican niveles de integración operativa de carácter orgánico y/o
formal pero deben contar con registro en el Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento
Externo (VIPFE), y debe firmar convenios con el Ministerio de Salud y Deportes para establecer las
regiones o áreas de intervención. (Pan American Health Organization [PAHO], 2010)
Estado Actual del Modelo RISS
Desde el punto de vista normativo el sector público tiene como objetivo Fortalecer las RISS:
“En el contexto del acceso y cobertura universal, las Redes Funcionales Integradas de
Servicios de Salud (REFISS) constituyen la columna vertebral operativa de la política
nacional de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) Las REFISS son formuladas
como una de las respuestas para resolver la fragmentación y segmentación del sistemas
de salud de Bolivia La OPS/OMS Bolivia, en conjunto con las autoridades de salud y otros
cooperantes bilaterales y multilaterales, ha desarrollado un instrumento (herramienta
REFISS) que permite medir el funcionamiento de las REFISS con base a los 14 atributos
esenciales de una auténtica red funcional”.
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Esta iniciativa continua la surgida del marco de la Nueva Constitución Política del Estado se
establece un nuevo Modelo Sanitario en la perspectiva de RISS (Hospitales en RED) (Ministerio de
Salud y Deportes, 2010).
De acuerdo a la misma bibliografía “Los establecimientos de salud del sistema nacional de salud
se encuentran organizados en redes de salud que se clasifican en: a) Redes Municipales de Salud,
cuya competencia son esencialmente los establecimientos de primer nivel, aunque también
incluyen hospitales de segundo nivel, y b) Redes Departamentales de Salud, que incluyen varias
redes municipales además de los establecimientos de tercer nivel, y cuya organización está a
cargo del director técnico del SEDES.
Un agregado incipiente en el sistema de salud de Bolivia es la articulación de las redes de servicios
de salud con las redes sociales. Con el objetivo de extender la oferta de servicios, sobre todo en
las áreas periurbanas y rurales bajo un enfoque de interculturalidad y género. Cada red debe
tomar en cuenta los tres niveles de atención de manera tal que cada una tenga un centro de
referencia en el nivel superior, aunque esta descripción, todavía pareciera ser más un objetivo
que un logro. Los seguros antes mencionados, intentan funcionar como una red que pueda darle
continuidad en la atención a los grupos seleccionados. En el caso del SUMI: El objetivo central es
la continuidad en la atención de la madre y el niño y para ello además se ha integrado con el Bono
Juana Azurduy. Para el caso del SPAM, el abordaje difiere a partir de las condiciones de cronicidad
habituales del adulto mayor.
En la actualidad a partir de la Ley 475/2013, reglamentada por el Decreto 184 /2014 se determina
que el SUMI y el SPAM funcionen bajo la dependencia de un sistema de mayor envergadura que
los incluye, denominado SIS (Sistema Integral de Salud), y que además incluye a otro colectivo de
beneficiarios, las personas con discapacidad, tendiendo de esta manera hacia una gobernanza
única. El Artículo 7 hace foco sobre necesidad de lograr mayor integralidad y continuidad de la
atención a partir del funcionamiento en red. Se menciona que son beneficiarias y beneficiarios de
la atención integral y protección financiera de salud, todos los habitantes del territorio nacional
que no cuenten con algún seguro de salud y que estén comprendidos en los siguientes grupos
poblacionales: 1. Mujeres embarazadas, desde el inicio de la gestación hasta los seis (6) meses
posteriores al parto. 2. Niñas y niños menores de cinco (5) años de edad. 3. Mujeres y hombres a
partir de los sesenta (60) años. 4. Mujeres en edad fértil respecto a atenciones de salud sexual y
reproductiva. 5. Personas con discapacidad que se encuentren calificadas según el Sistema
Informático del Programa de Registro Único Nacional de Personas con Discapacidad – SIPRUNPCD.
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BRASIL, REPÚBLICA FEDERATIVA DEL6
Marco General
La Constitución Federal actual, promulgada en 1988 define Brasil como una República Federativa
Presidencialista. La Federación Brasileña está formada por el Gobierno Federal, cuya sede se
encuentra en el Distrito Federal (Brasilia), por 26 estados y 5.564 municipios. Delimitada al este
por el océano Atlántico, con un litoral de 7.491 km, y posee frontera con todos los países de
Suramérica, excepto Ecuador y Chile. Limita al norte con Venezuela, Guyana, Surinam y con el
departamento ultramarino francés de la Guyana Francesa; al noroeste con Colombia; al oeste con
Bolivia y Perú; al sudoeste con Argentina y Paraguay y al sur con Uruguay. Por su extensión
geográfica, ocupa 47% del territorio de Suramérica y su población equivale a poco menos del 50%
de la población total del subcontinente, con 204 millones de habitantes en 2014. Es el único país
de habla portuguesa en las Américas y es una nación multicultural y étnicamente diversificada,
resultado de la fuerte inmigración proveniente de numerosos países. (Giovanella et al., 2012). El
84.3% de la población habita en zonas urbanas y el 48% se concentra en cuatro de las 27
entidades federativas del país: Sao Paulo (41.3 millones), Minas Gerais (20 millones), Río de
Janeiro (16 millones) y Bahía (14.6 millones) (Becerril-Montekio, Medina & Aquino, 2011).
De acuerdo con el Banco Mundial, Brasil fue uno de los países de la Región que entre 2003 y hasta
2012, mas avanzó hacia la reducción de la pobreza extrema, y también tuvo en los inicios de la
década de referencia mejoras en la distribución de los ingresos. El crecimiento económico, la
mejora de los salarios, el ingreso al mundo laboral formal y políticas sociales (transferencias
condicionadas de ingresos, como Bolsa de Familia), explican estos resultados. Ciertamente, el
desajuste de la macroeconomía, el deterioro de las cuentas públicas y la ulterior crisis político
institucional que atraviesa el país han debilitado estos logros (Banco Mundial, 2015).
Representado en cifras la pobreza bajó de 37% a 17% y la indigencia de 13% a 5% entre 2001 y
2014 (CEPAL, 2015). A partir del 2015 se abren interrogantes acerca de cómo evolucionarán estas
tendencias en función de la compleja situación económica, social y política que atraviesa el país.
Brasil, como otros de los países de la región, presenta el nuevo patrón demográfico que se
caracteriza por la reducción de la tasa de crecimiento poblacional y por transformaciones
profundas en la composición de su estructura etaria, con un significativo aumento del número de
ancianos. Estas modificaciones han introducido importantes cambios, incluso en el perfil
epidemiológico de la población, con alteraciones relevantes en los indicadores de
morbimortalidad.
Entre 1991 y 2004 la tasa de fecundidad bajó de 2.7 a 2.0 hijos por mujer, al tiempo que la tasa
bruta de mortalidad general se redujo de 7.6 a 6.3 por 1000 habitantes. Entre 1991 y 2008 la
esperanza de vida de los hombres aumentó de 63.2 a 68.8 años, y la de las mujeres de 70.9 a 76.2
años, arrojando un promedio para ambos sexos de 72.4 años en 2008. Para el año 2013 según el
Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), había aumentado a 74,9 años. 6 Documento elaborado por Unidad Ejecutora Rissalud. Revisión en proceso.
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La tasa de mortalidad infantil en Brasil cayó 73% en los últimos 25 años, según las cifras
publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). De acuerdo con el informe Niveles y
Tendencias de la Mortalidad Infantil 2015, la tasa de muertes entre los niños brasileños menores
de cinco años pasó de 61 muertes por cada 1.000 nacidos vivos en 1990 a 16 muertes por cada
1.000 nacidos vivos en 2015. A pesar de los avances, la OMS señaló que las desigualdades
persisten en el país, por lo que recomendó mayor atención a las necesidades de las zonas más
vulnerables. El estudio indica que los niños indígenas que viven en Brasil tienen el doble de
probabilidades de morir antes de cumplir el primer año de vida que los demás (OMS, 2015).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema Único de Salud (SUS) tuvo sus inicios en la Ley Orgánica de Salud, en 1990, definido en
el artículo 198 de la Constitución Federal de 1988. Antes de su creación, la prestación de servicios
de salud se caracterizaba por la existencia de 3 grupos de población: quienes podían pagar por la
atención en instituciones privadas, empleados formales con derecho a la salud pública a través de
la previsión social y los que no poseían derecho alguno. De la misma forma, este modelo se
concentraba en la función hospitalaria y presentaba un alto nivel de fragmentación. Con la
creación del SUS, se buscó entregar un acceso igualitario a los servicios de salud, además de
integrar y expandir la previsión de servicios de salud a través de instituciones públicas. (Artaza,
Méndez, Holder, & Suárez, 2011).
En la actualidad, el sistema de salud brasileño es mixto, segmentado y, según el origen de los
recursos, está compuesto por dos subsistemas: uno público y otro privado. En el subsistema
público existen dos segmentos: el primero, de acceso universal y gratuito (todos los ciudadanos
tienen derecho a los mismos beneficios), íntegramente financiado con recursos públicos y
denominado Sistema Único de Salud (SUS); y el segundo, de acceso restringido a los funcionarios
públicos (civiles y militares), financiado con recursos públicos y contribuciones de los empleados.
En el subsistema privado se distinguen también dos segmentos, ambos beneficiados con alguna
forma de incentivo fiscal: el primero, reúne los planes y seguros de salud, denominado Sistema
Complementario de afiliación voluntaria, no obligatoria que se financia con recursos de los
empleadores y los empleados (en el caso de los contratos colectivos de las empresas) o
exclusivamente por las familias; y el segundo, ofrece acceso directo a proveedores privados
mediante pago al momento de la prestación de los servicios asistenciales. (Organización
Internacional de Seguridad Social [OISS], 2010)
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Figura 3: Esquema Institucional de Sistema de Salud de Brasil
Fuente: Becerril-Montekio, 2011
El sector público a través del Sistema Único de Salud (SUS), da cobertura a 75% de la población. El
sector privado, que incluye el Sistema de Atención Médica Suplementaria (SAMS) y también al
gasto de bolsillo, cubre al 25% restante. (Becerril-Monteiko et al., 2011). Es importante mencionar
que la cobertura del 75% se refiere a la pertenencia a un esquema pero no implica la cobertura
efectiva y garantizada de prestaciones, que como se describe más adelante está condicionada a
los niveles de financiamiento de cada una de las regiones y municipios.
Por otra parte, la participación de organizaciones privadas en la prestación de servicios de salud
es alta: el 65% de las camas y 86% de los tomógrafos son privados. Dicha participación dificulta el
acceso para los usuarios del sistema público y la integración de la red asistencial, lo que exige una
gran capacidad de regulación del gobierno, aun insuficientemente desarrollada (Giovanella et al.,
2015).
El SUS presta servicios de manera descentralizada a través de sus redes de clínicas, hospitales y
otro tipo de instalaciones federales, estatales y municipales, así como en establecimientos
privados. Con el apoyo técnico y financiero de los niveles estatal y federal, cada municipio se
encarga de proveer atención a su población o de referir a los usuarios a otros municipios. Existen
otras instancias públicas que proveen servicios de salud: los hospitales universitarios y las
unidades del Ministerio de Educación y las Fuerzas Armadas. El SUS es el garante de coordinar el
sector público y de regular el sector privado, con el que puede establecer convenios o contratos
mediante el pago por servicio.
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El SAMS es un sistema de esquemas de aseguramiento que comprende la medicina de grupo con
planes de salud para empresas y familias, las cooperativas médicas, los Planes Auto administrados
o sistemas de aseguramiento de las empresas, y los planes privados individuales. El subsistema de
desembolso directo está compuesto por consultorios, hospitales, clínicas y laboratorios privados
no vinculados con el SUS, aunque regulados por las autoridades sanitarias, y utilizado
principalmente por la población de mayores ingresos (Becerril-Montekio, 2011).
A partir de la implementación del SUS cada municipio del país se vio requerido a crear una
estructura de gestión, la Secretaria Municipal de Salud, para administrar el sistema de salud en su
territorio e implantar servicios de salud, antes inexistentes. En la actualidad, los 5.570 municipios
brasileños son responsables de la atención primaria de la salud de sus habitantes, y en
colaboración con las Secretarias Estatales de Salud y con municipios cercanos de su región deben
organizarse en regiones de salud y garantizar el acceso a la atención especializada y a la atención
hospitalaria.
La asistencia sanitaria en el SUS es ofrecida en establecimientos públicos de salud en las tres
esferas de gobierno y por prestadores privados contratados. En la atención primaria y unidades
de consulta externa predominan los establecimientos públicos de salud municipales (unidades de
atención básica o de salud familiar) (Giovanella, 2013).
El Programa de Salud de la Familia, que cubre a unos 97 millones de brasileños y resulta un
componente clave del Sistema Único de Salud, Empleando a más de 30.000 equipos de
profesionales sanitarios que trabajan de forma concertada para llegar a las comunidades pobres y
aisladas del país. Además de ofrecer atención primaria gratuita en el punto de servicio,
principalmente a través del Programa de Salud de la Familia, el Sistema Único de Salud ofrece una
amplia gama de servicios hospitalarios, entre ellos cirugía cardíaca, diagnóstico por imágenes y
diagnóstico de laboratorio. Además da apoyo a un robusto programa de vacunación, campañas de
prevención, atención odontológica básica y una subvención al 90% para medicamentos esenciales
(OPS, 2016).
Modelo de Financiamiento
De acuerdo con los datos publicados por la OMS, en Brasil se destinaban en el año 2000, 7,2
puntos del producto a la Salud, de los cuales el 60% correspondían a gasto privado. Para 2010, el
Gasto se encontraba alrededor del 8,2 % del PBI, siendo el gasto privado del 55%. (OMS, 2016).
Aproximadamente el 60% gasto privado es de bolsillo.
La descentralización ha jugado un papel fundamental en la reforma de la financiación sanitaria en
el Brasil. En 1996 se transfirió por ley una parte de las competencias de gestión y financiación de
la atención sanitaria a los 26 estados del país y a más de 5000 ayuntamientos. Los estados están
obligados a destinar un mínimo del 12% del presupuesto total a la salud, y los ayuntamientos
deben invertir el 15% de su presupuesto en salud. El gobierno federal también aporta recursos
provenientes de rentas generales. A nivel municipal el 98% de los municipios cumplen el requisito
del 15% del presupuesto y algunos gastan más del 30%, según Antônio Carlos Nardi, Secretario de
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Salud y presidente del Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conselho Nacional de Secretários
de Saúde) (OMS, 2016).
Las fuentes de financiamiento del Ministerio de Salud son tributos nacionales, principalmente
contribuciones sociales que conforman el presupuesto de la seguridad social (que engloba
previsión social, salud y asistencia social). En 2011, el 52% de los recursos del Ministerio de Salud
fueron provenientes de la Contribución al Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS), un
impuesto federal que grava la facturación bruta de las empresas y el 38% de la Contribución Social
sobre el Lucro Neto (CSL) de las empresas. Hasta el 2007 la Contribución Provisoria sobre los
Movimientos Financieros (CPMF) (débitos y créditos en las cuentas bancarias), respondía por el
31% de los ingresos del Ministerio de Salud (Giovanella, 2013).
Los mecanismos de asignación de recursos para transferencias financieras entre entes
gubernamentales y niveles sub-nacionales están bien reglamentados en Brasil. La implementación
del SUS y su proceso de descentralización fue reglamentado por una serie de Normas
Operacionales Básicas (NOB) del SUS, establecidas por decretos ministeriales. Estas normativas
establecieron las responsabilidades de cada nivel de gobierno y definieron los criterios para las
transferencias financieras del Fondo Nacional de Salud para estados y municipalidades. En el
inicio del SUS se efectuaban pagos directos a los prestadores heredados de la asistencia médica
de la Previsión Social y gradualmente fueron establecidos criterios distintos conforme las
capacidades de gestión de las municipalidades y se establecieron techos financieros para atención
ambulatoria y hospitalaria. Las NOB 1996 significaron un cambio importante al instaurar
transferencias financieras para la atención básica en base per cápita (Piso de Atención Básica-PAB)
(Ibid, p. 63).
Las discusiones en la actualidad se vinculan con el rol financiador del nivel nacional, que es el que
debería compensar las desigualdades entre jurisdicciones a la vez que propender a aumentar el
nivel del gasto como porcentaje del PBI que se encontraba por debajo del promedio de la Región.
El sector privado se financia con recursos de las empresas que contratan planes y seguros
privados para sus empleados y con los recursos de las familias que compran esquemas
prepagados de salud o que realizan pagos de bolsillo por los servicios (Becerril-Montekio, 2011).
Integración Subsectorial
En general, es muy escasa la integración subsectorial, aunque en algunos casos específicos se han
dado algunos pasos en esa dirección. Son poco frecuentes los puntos de contacto en la definición
de políticas, en la prestación de servicios y menos aún en la integración del financiamiento. Existe
prestación de servicios del sector privado para personas sin cobertura de seguros privados, pero
en esos casos, no desde una lógica de red, sino desde una lógica de mercado. Cuando la oferta es
inexistente en algunas regiones, es el sector privado el que brinda servicios, y en algunos casos
especiales, es financiado por el sector público. Entre los casos aislados de integración, merece
resaltarse el Programa Madre Curitibana.
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Estado Actual del Modelo RISS
En los años 90 una serie de reglamentaciones orientaron la implementación del SUS con asunción
de responsabilidades en salud por las 5.570 municipalidades. Este proceso de descentralización
amplió acceso y cobertura, pero la descentralización excesiva ocasionó fragmentación del
sistema. Actualmente, legislaciones de los años 2011 y 2012 buscan organizar el proceso de
descentralización a través de la regionalización, impulsando la construcción de redes
regionalizadas de salud para garantizar el acceso integral. No obstante, la universalización del
acceso no fue acompañada por expansión equivalente del financiamiento público y durante los
años 90 se expande la cobertura privada por planes y seguros de salud con re-segmentación.
Actualmente el 25% de la población cuenta con cobertura privada por seguros privados
voluntarios de diversos tipos que se superponen a la cobertura y al derecho de acceso al SUS
(Artaza et al., 2011).
El Plan Nacional de Salud 2012-2015 definía entre sus prioridades la organización de redes de
atención que articularan servicios de atención básica y especializada con el objeto de garantizar el
acceso de la población a servicios de calidad, y de forma oportuna. La implementación de tales
redes plantea por objetivo alcanzar la integralidad de la atención y la calificación de las prácticas y
la gestión del cuidado, de modo tal que se asegure la capacidad de resolución de los servicios
prestados en base a la estrategia de atención primaria. En línea con el Decreto Presidencial Nº
7508, del 28 de junio de 2011, que dispone sobre la organización del SUS, el planeamiento de la
salud, la asistencia a la salud y la articulación intergubernamental y federativa, la organización de
las redes se define en función de las necesidades y diversidades regionales (Giovanella et al.,
2013).
A partir de la experiencia transitada, existe consenso en torno a que un problema principal en
relación a las dificultades en su implementación y resultados alcanzados por el SUS reside en la
incongruencia entre la situación de salud brasileña de triple carga de enfermedad, con fuerte
predominio relativo de las condiciones crónicas, y el sistema de atención de salud hasta aquí
practicado, fragmentado y centrado en las condiciones y eventos agudos. La organización de la
red con base en la definición de la puerta de entrada preferencial a través de la APS se confronta
con la fuerte competencia de los servicios de atención de urgencia y de emergencia hospitalaria y
los servicios privados como primer contacto y fuente regular de cuidados (Giovanella, 2016).
Ese desajuste configura la crisis fundamental del sistema público de salud en el país, que algunos
autores plantean que sólo podrá ser superada mediante la substitución del sistema fragmentado
por las redes de atención de salud (Vilaca Mendes, 2013). Esta situación por cierto no es
patrimonio excluyente del Brasil, sino que opera como constante en toda la Región.
Los avances en términos de Redes están condicionados a cada territorio, y a la voluntad y
capacidad política de las autoridades sanitarias en cada región. Por otra parte, el modelo de
financiamiento del sistema sufre las consecuencias de la heterogeneidad de recursos entre las
regiones de acuerdo a su nivel de desarrollo relativo, la presencia de industrias y en definitiva la
disponibilidad de recursos para el financiamiento sectorial, lo que obviamente condiciona el
armado de las redes.
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En los últimos años, se han producido experiencias de Redes de Atención de Servicios de Salud -
RASS - en diversos Estados brasileños, generalmente bajo la coordinación de las Secretarías de
Salud de los mismos y asumiendo la modalidad de Redes Temáticas: Bahía, Ceará, Espírito Santo,
Minas Gerais, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Sul, São Paulo, Santa Catarina y otros. Varios
municipios, con la coordinación de las Secretarías Municipales de Salud, han implantado RISS:
Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba, Diadema, Florianópolis, Guarulhos, Joinvile, Rio de Janeiro, São
Paulo, municipios de la Región de Campiñas y otros. Como consecuencia de esas y otras iniciativas
se propició, en la Comisión Intergestores Tripartita, un posicionamiento consensuado del
Ministerio de Salud, del CONASS y del CONASEMS sobre RASS, el cual está materializado en la
Ordenanza 4.279, de 30 de diciembre del 2010, que establece directrices para la organización de
la Red de Atención de Salud en el ámbito del SUS (Ministerio de Salud, 2010 citado en Vilaca
Mendes, 2013).
Sin embargo, un rasgo destacable es la heterogeneidad dentro de las mismas. Uno de los desafíos
que plantea la epidemiología se vincula con las enfermedades crónicas no transmisibles. La
hipertensión arterial es un grave problema de salud pública en Brasil, alcanzando alrededor del
20% de la población adulta, por lo que aproximadamente 20 millones de brasileños son
hipertensos. La prevalencia de hipertensión arterial varía de 5% en la población de 18 a 24 años a
58% en la población de más de 65 años. El análisis de la mortalidad indica que las tres principales
causas de muerte en Brasil, son, por orden, infartos agudos de miocardio, accidentes vasculares
cerebrales e insuficiencia cardíaca, todas relacionadas al factor de riesgo hipertensión arterial. Sin
embargo, por insuficiencia de directrices clínicas para el control de la hipertensión arterial
sistémica formuladas a partir de la medicina basada en evidencias, la implementación del
programa de hipertensión arterial sistémica se lleva a cabo con gran variabilidad. Por el contrario
una experiencia exitosa de trabajo en red se puede observar en el Programa Madre Curitibana.
Definido por numerosos autores como “la más exitosa y sostenible experiencia de RAS del SUS”.
El PMC es una RAS temático, referida a la atención materno-infantil implementado por la
Secretaria Municipal de Curitiba en 1999 y modelo replicado en otros municipios de Brasil, que
informa cobertura del 60,8% del total de embarazadas de Curitiba a través del SUS , mientras que
el resto lo hicieron por el sector privado. Incluso fue evidente que embarazadas que contaban con
planes privados de salud utilizaron, por lo menos, parcialmente, los servicios del PMC” (Vilaca
Mendes, 2013).
El SUS y por extensión el diseño e implementación de las RAS que conlleva, constituyen uno de los
modelos más importantes de la región en aras de la Cobertura Universal de Salud, el
reconocimiento explícito de derechos en materia de Salud y la conformación de estructuras
asistenciales dirigidas a romper la fragmentación e inequidad del modelo precedente. El escenario
político institucional de Brasil a 2016 y las limitaciones presupuestales derivadas de las
restricciones fiscales anunciadas, arrojan dudas en torno a su perspectiva y financiamiento en el
corto y mediano plazo.
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CHILE, REPÚBLICA DE 7
Marco General
La República de Chile está situada en el extremo sudoccidental de América del Sur; limita con
Perú, Bolivia y Argentina. Su territorio continental cuenta con una superficie particularmente larga
y angosta, con una longitud de 4.329 km. y un ancho promedio de 177 Km, un borde occidental de
costa hacia el Océano Pacífico y un borde oriental con la Cordillera de Los Andes, que le sirve de
límite con Bolivia y Argentina.
La población estimada para el año 2013 es de 17,6 millones de habitantes (octavo país de
LATAM), de los cuales 49,5% son hombres y 50,5% son mujeres. La población menor de 15 años y
la de 60 o más años representan 22,3% y 9,0% respectivamente. La población aumentó 29,9%
entre 1990 y 2010. En 1990, la estructura de la población presentaba una forma piramidal en los
mayores de 25 años, y otra en los menores de 15 años, con relativa similitud entre los 15 y 29
años, relacionado con cambios en fecundidad en las tres décadas previas. En el año 2010, la
pirámide se desplazó a edades mayores, con relativa estabilidad en los menores de 50 años,
relacionado con relativa baja fecundidad y mortalidad en las últimas cinco décadas.
Desde 1970, la esperanza de vida al nacer continúa aumentando, aunque su ritmo de crecimiento
se enlentece paulatinamente. Al presente es de 79,8 años para ambos sexos. El nivel registrado en
Chile es relativamente alto en el contexto de América Latina y el Caribe, aunque es discretamente
menor al registrado en el grupo de países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OECD).
Chile ha logrado disminuir especialmente en los últimos 40 años los indicadores de pobreza
indigencia y mejorado aquellos vinculados a infraestructura social básica como agua potable,
alcantarillado, etc. Entre 2003 y 2013 logró disminuir la población bajo la línea de pobreza de 18,7
a 7,8, siendo uno de los países de menor incidencia en la Región (Panorama Social, CEPAL 2015).
Junto con Cuba y Costa Rica, Chile presenta los mejores indicadores de salud de América Latina.
La tasa de mortalidad infantil muestra un descenso entre 1952 y 2014: de 136 a 7,2 muertes de
menores de 1 año por 1000 nacidos vivos y con pocas diferencias entre las 15 regiones del país.
En el año 2011 se registraron alrededor de 95 mil defunciones, con una tasa de mortalidad
general de 5,4 por 1.000 habitantes. La mortalidad general por sexo alcanzó a 5,8 muertes por
cada 1.000 hombres y 5,0 muertes por cada 1.000 mujeres. La tasa de Años de Vida Potencial
Perdidos (AVPP) por mil habitantes, que refleja con mayor sensibilidad las muertes prematuras
(con connotación de producción y prematurez evitable) alcanzó a 72,6. Las tasas de AVPP son más
elevadas en regiones extremas del país y su distribución regional es diversa al tipo de distribución
registrada en la mortalidad general, que tiende a estar más influida por el grado de
envejecimiento de la población (Observatorio Chileno de Salud Pública, 2016).
7 Documento elaborado por Unidad Ejecutora Rissalud. Revisión en curso por parte de referentes
nacionales.
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41
Tabla 6: Indicadores Sanitarios y de Infraestructura Social Básica de Chile
Fuente: Goic, 2015
En 2010, Chile se incorporó como miembro de la OCDE. El nivel de salud de Chile está
consistentemente relacionado con el grado de desarrollo socioeconómico y la calidad de vida
alcanzado por el país y por cada grupo de población. Entre 1995 y 2012 se mantuvo la relación
positiva de aumento paulatino del Ingreso Nacional Bruto (INB, en USD miles) y la expectativa de
vida al nacer en Chile, que tuvieron positivo aumento en este período (Observatorio Chileno de
Salud Pública, 2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Servicio Nacional de Salud (SNS) fue creado en 1952 bajo el modelo beveridgiano británico y
utilizó la integración de los diversos organismos públicos que prestaban servicios de salud hasta
entonces. Durante su existencia, llegó a ser la principal institución nacional de salud, con 120 mil
funcionarios distribuidos en una red que alcanzó una importante cobertura geográfica y de
población. Su planificación y gestión eran esencialmente centralizadas.
La reforma radical del sistema de salud que se llevó a cabo en el periodo que comienza en 1973
fue coherente con la reforma política y económica global adoptada bajo el régimen militar. Sus
principios y el modelo adoptado se basan en la línea de postulados neoliberales en boga en el
último cuarto del siglo pasado. La reforma cambió el modelo vigente y dio comienzo el
protagonismo del sector privado a través de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).
El marco normativo y político imperante desde la finalización de la dictadura no ha producido
reformas sustanciales en ese encuadre, de modo tal que modifique en lo esencial el
financiamiento o la distribución del recurso. Hasta el día de hoy pese a los buenos resultados en
materia de salud pública reflejado por los indicadores presentados, subsiste una fuerte
controversia acerca de las políticas públicas de salud y las brechas de acceso entre el sector
público y el privado (Goic, 2015).
El sistema de salud chileno responde a un modelo mixto segmentado, que contempla la activa
participación de entidades públicas y privadas, tanto en el financiamiento como en la provisión de
Indicadores 1952 1980 2014
Mortalidad Infantil (x 1.000 NV) 136,0 35,0 7,2
Mortalidad materna (x 100.000 NV) 276,0 66,0 18,5
Mortalidad neonatal (x 1.000 NV) 27,4 17,0 4,5
Niños desnutridos % (< 5 años) 63,0 11,5 0,5
Mortalidad general (x 1.000 hab.) 14,8 6,6 5,5
Atención profesional del parto 66,9 81,0 99,8
Tasa de natalidad (x 1.000 hab.) 34,3 28,5 14,8
Esperanza de vida al nacer (años) 40,0 71,0 79,84
Cobertura de agua potable (%) 52,0 91,4 99,9
Disponibilidad de alcantarillado (%) 21,0 67,4 95,9
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servicios, lo anterior bajo un estricto marco normativo y fiscalizador el cual se segmenta por nivel
de riesgo e ingresos. En su estructura el sector público está formado por todos los organismos que
constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), que tiene a cargo la prestación de
servicios públicos, y que comprende al Ministerio de Salud (MINSAL) y organismos dependientes,
y a aquellas organizaciones autónomas como son: El instituto de salud pública (ISP), la Central de
Abastecimiento (CENABAST), el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y la Superintendencia de
Instituciones de Salud previsional.
El sector público brinda cobertura al 80% de la población. El FONASA (a través del SNSS y su red
de 29 Servicios de Salud Regional), junto con el Sistema Municipal de Atención Primaria brinda
atención pública aproximadamente al 70% de la población nacional. Un 3% adicional está cubierto
por los servicios de salud de las Fuerzas Armadas, y el 7% restante está representado por
trabajadores independientes y sus familiares que no cotizan al FONASA, y que utilizan los servicios
del sector público De allí que los beneficiarios del FONASA comprendan a trabajadores activos
que cotizan incluyendo sus familiares, jubilados y pensionados, personas indigentes o carentes de
recursos, así como profesionales y técnicos que eligen este seguro.
El sector privado está compuesto por las aseguradoras denominadas ISAPREs (Instituto de Salud
Previsional), y por prestadores institucionales e individuales. Las ISAPREs brindan cobertura al
17.5% de la población, utilizando instalaciones tanto públicas como privadas. Un número reducido
realiza pago de bolsillo por la atención de su salud. Los beneficiarios de las ISAPRE son población
con mayor capacidad de pago (segmento ABC1/2). Además existen mutuales que ofrecen
cobertura para accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores afiliados
(sin incluir a familiares), y que representan cerca del 15% de la población.
El SNSS a través de los 29 servicios de salud regionales en todo el territorio provee a aquellos
afiliados al FONASA, servicios ambulatorios y hospitalarios. La atención primaria está a cargo de
los servicios municipales supervisados por el MINSAL. El estado brinda la provisión gratuita de las
vacunas, y son aplicadas en el sector público.
El seguro público, financiado a través del FONASA, ofrece a sus beneficiarios dos modalidades de
atención de salud (4,8):
1- Modalidad de atención institucional (MAI): los usuarios son atendidos en instituciones
públicas de salud, con escasa capacidad para elegir al prestador. Esta modalidad suele
afiliar a ciudadanos de menos recursos, y aquellas personas que se acogen al plan de
Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), desarrollado más adelante.
Los usuarios, excepto los más pobres, los mayores de 60 años, y aquellos con alguna
patología específica, deben abonar copagos.
2- Modalidad de Libre Elección (MLE): los usuarios podrán elegir el prestador dentro del
sector privado. En esta modalidad se encuentran aquellos afiliados de mayores ingresos.
Los copagos realizados por el usuario equivale a la diferencia entre el precio fijado por los
prestadores y la cantidad fija aportada por el FONASA.
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El seguro privado lo brindan las ISAPREs. Estas instituciones administran las contribuciones
obligatorias de los trabajadores que la eligen. Existen 13 ISAPREs, y se clasifican en “abiertas”
(permiten la afiliación a la población con capacidad de pago), y “cerradas” (limitadas a
trabajadores de una empresa o sector económico).
Las ISAPRE proveen servicios en instalaciones propias o contratando a otros proveedores privados
o del sector público.
Las ISAPREs funcionan desde la perspectiva de un Seguro Voluntario, esto es cobrando primas
según cobertura y riesgo, ofreciendo diversos planes de atención y servicios adicionales a cambio
de contribuciones complementarias a las obligatorias. Esto genera dos problemas importantes en
la atención sanitaria: Segmentación: solamente acuden a estas instituciones las personas con
mayor capacidad de pago e Inequidad (selección de riesgo): Hay una discriminación explícita en el
sector privado de salud al basar sus tarifas en el riesgo individual. De esto resulta que estas tarifas
sean más altas para adultos mayores, mujeres en edad fértil, y en niños, quienes, como fue
mencionado, mayoritariamente recurren a la atención por el sector público (alto porcentaje de
estos grupos están afiliados al FONASA).
De hecho, la cobertura proporcionada por el subsistema público y el subsistema privado no es
simétrica.
“el 19% de los ciudadanos (ISAPRES) usaba el 2,4% del PIB en gastos en salud, mientras
que el 81% restante utilizaba solo el 4,5% del PIB (FONASA)”. Seleccionando, las ISAPREs,
además a la población de menores riesgos, a través de mecanismos de preexistencia, “El
27,4% de cotizantes de FONASA son mayores de 60 años (grupo de edad donde se
acumula paulatinamente mayor carga de enfermedad y necesidad de atención de salud),
pero sólo 3,3% de los cotizantes de ISAPRE tiene ese rango de edad”. “El subsistema
público concentra más del 80% de la población mayor de 70 años y más del 70% de las
mujeres en edad fértil, al mismo tiempo que sus afiliados provienen predominantemente
de los quintiles con menores ingresos. Al contrario, en el subsistema privado se observa
que sus afiliados son fundamentalmente de la población de mayores ingresos y con
menores riesgos de salud (hombres jóvenes)” (Herrera Martínez, 2014).
En cuanto a las mutuales a cargo de la atención de accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, habitualmente realizan las prestaciones de su servicio en instalaciones propias.
El personal de las Fuerzas Armadas (ejército, marina, aviación y policía), y sus familiares son
atendidos en instalaciones y con proveedores propios. Este seguro de salud no pertenece al
FONASA, y se financia con impuestos generales.
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El modelo presentado se grafica a continuación.
Figura 4: Chile. Organización Sectorial
Fuente: Becerril-Montekio, Reyes y Manuel, 2011
El Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (Plan AUGE, establecido por la Ley 19.966
denominada de Régimen General de Garantías en Salud, promulgada en 2004). Explícita, para un
conjunto de problemas de salud, cuatro garantías básicas relativas a Acceso, Calidad, Protección
Financiera y Oportunidad, en relación a la respuesta de todo el sistema sanitario chileno para un
conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud (Bastías, 2011).
Ello incluye:
Garantías Explícita: de Acceso: El FONASA e ISAPRE deben asegurar a los beneficiarios el
otorgamiento de las prestaciones de salud contemplada en el régimen de Garantías
Explicitas en Salud (GES).
Garantías Explícita de Calidad: Brindar prestaciones de salud garantizada por un prestador
registrado o acreditado.
Garantías Explícita de Oportunidad: Referidas a la entrega de las prestaciones en un plazo
máximo, en forma y condiciones dispuestas en el Decreto.
Garantías Explícita de Protección financiera: La contribución que deberá realizar el afiliado
por prestación deberá ser el 20% del valor determinado en un arancel de referencia del
régimen establecido. Los grupos A y B de FONASA tienen cubierto el valor total de la
prestación.
Desde la puesta en marcha del Plan AUGE, se fueron incorporando problemas de salud
garantizando en el 2008, a 56 enfermedades. Actualmente se ha ampliado a 80 problemas de
salud (Plan AUGE, 2010).
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Las enfermedades se incorporan al plan de acuerdo con la importancia sanitaria, efectividad del
tratamiento, impacto financiero sobre las familias, y sobre las expectativas de las personas, siendo
que los beneficiarios del Plan Auge son todos los afiliados al FONASA e ISAPREs. Las reglas
respecto al tratamiento y elección de los establecimientos de atención son definidas por estas
instituciones y no por el paciente.
Desde el punto de vista de la financiación del Plan, FONASA incorpora las garantías explícitas del
plan a sus beneficios sin cotización suplementaria. Los afiliados ISAPRE deben pagar una prima
adicional, aunque única e igual para los cotizantes de la misma ISAPRE, eliminando discriminación
por edad o sexo. Sin embargo, no existe precio unificado entre las ISAPREs, las que pueden
brindar mismos planes a precios diferentes entre ellas, generándose entonces mecanismos de
competencia intrasubsectorial.
En la mayoría de los documentos consultados se pone de relieve la diferencia en la cobertura,
calidad y oportunidad de la asistencia en función del tipo de sistema al que se tenga acceso,
siendo el sistema de ISAPRES mejor valorado. La falta de equidad, es quizás uno de los desafíos
más importantes que enfrente la política pública de salud.
La cobertura de nivel primario y de los programas básicos de las personas, reflejada por la
atención materna, infantil e inmunizaciones, mantiene una alta cobertura nacional (aportada por
sectores público y privado). La atención de niveles más complejos provista por el sistema
asistencial público es variable entre regiones y depende de la disponibilidad de centros y recursos
más que de diferencias provenientes de la demanda. El sistema GES - favoreció un aumento en la
demanda de atención por parte de beneficiarios públicos y privados, pero no hubo aumento
correspondiente en recursos ni capacidad en los centros del SNSS para dar respuesta institucional
a la demanda de beneficiarios públicos. Ello generó listas de espera importantes y privatización
parcial de la atención GES de los beneficiarios públicos. Según el Observatorio Chileno de Salud
Pública, a 2014 no existe información más definida o precisa de atención de salud más compleja
de los sistemas público y privado (como hospitalizaciones, atención de día o acciones de apoyo
diagnóstico y terapéutico) que permita comparar la cobertura en provisión de servicios a los
distintos grupos de población y grupos de beneficiarios previsionales, y en las distintas áreas
geográficas del país.
Modelo de Financiamiento
En Chile todos los trabajadores dependientes están obligados por ley a afiliarse a un seguro de
salud, mediante una contribución de sus ingresos gravables y deberán elegir realizarlo al FONASA
(seguro público) o a alguna ISAPRE (seguro privado). El financiamiento de los servicios públicos de
atención proviene de impuestos generales, contribuciones obligatorias, aportes realizados por los
municipios, y copagos hechos por los afiliados al FONASA.
El FONASA, es intrínsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto que se
financia con el 7% de la renta imponible de sus beneficiarios en que la prima no está relacionada
con el nivel de riesgo (sexo, edad) ni tamaño del grupo familiar. El nivel de cobertura y grados de
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autonomía para elegir al prestador está relacionado con el nivel de ingreso de los asegurados,
pudiendo optar por 4 grupos:
Grupo A: Este grupo está compuesto por las personas indigentes o carentes de recursos. Poseen
ingresos bajo 25% del IMM (Ingreso Mínimo Mensual).
Grupo B: Conformado por afiliados cuyo ingreso no excede el IMM aplicable a las personas entre
18 y 65 años de edad.
Grupo C: Son los asegurados cuyo ingreso está entre el IMM y 1,46 veces de dicho monto. Si los
beneficiarios que dependen de este afiliado, son tres o más, serán considerados grupo B.
Grupo D: Este grupo está compuesto por afiliados cuyo ingreso es superior a 1,46 veces el IMM. Si
los beneficiarios que dependen de este afiliado son tres o más personas, serán considerados
grupo C.
El grupo A accede a la atención médica de manera gratuita y utiliza junto al grupo B la
infraestructura del sistema público; en cambio, los grupos C y D tienen copagos y emplean
principalmente el sistema de libre elección para la atención ambulatoria y de forma creciente
utilizan para hospitalizaciones el sistema PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) que actualmente
cubre varias decenas de patologías y/o soluciones a problemas de salud de alto costo.
La financiación del FONASA se concentra en el ya mencionado esquema MAI: Modalidad Atención
Institucional. La MAI comprende todas las prestaciones que son entregadas a través de los
establecimientos de salud pertenecientes a la red asistencial de cada servicio de salud,
establecimientos de salud de carácter experimental y centros privados en convenio.
El gasto MAI se desagrega en tres componentes:
1. Atención Primaria de Salud (APS): La red primaria de atención esta orienta a incrementar
los niveles de cobertura, resolutividad y calidad de las prestaciones, como también
determinar un diagnóstico preventivo y un tratamiento oportuno de las enfermedades.
Corresponde al primer nivel de atención y está formada por los centros de salud de la red
de atención primaria (consultorios, postas) los cuales tienen distintas fuentes de
financiamiento dependiendo de su dependencia administrativa.
2. Programa de Prestaciones Institucionales (PPI): Corresponde al nivel secundario y terciario
de atención, los que comprenden las acciones de salud que realizan los Servicios de Salud
y Establecimientos Experimentales en forma habitual, y que preferentemente cubren los
gastos operacionales de carácter fijo. Por lo tanto, este componente corresponde al gasto
histórico conformado por aquellas prestaciones que no corresponden a atenciones
primarias de salud ni a prestaciones valoradas. El financiamiento, se establece a través de
un contrato de prestación de servicios entre el MINSAL, FONASA y el Servicio de Salud
correspondiente, en donde se explicitan la cantidad de prestaciones que debe realizar el
Servicio y que deben ser financiadas por FONASA.
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3. Programa de Prestaciones Valoradas (PPV): Al igual que el PPI, corresponde a los niveles
terciario y secundario de atención, pero en este caso comprende aquellas acciones de
salud variables realizadas por los servicios de salud y por instituciones privadas en
convenio 23 Dirección de Presupuestos con FONASA. Dentro de este grupo se encuentran
las prestaciones GES y otras No GES (entre las que se cuentan las prestaciones del seguro
catastrófico, de salud mental, urgencias, camas críticas, entre otras). El financiamiento se
establece en el contrato de prestación de servicios que se realiza entre el MINSAL, la
Subsecretaria de Redes, FONASA y el servicio de salud correspondiente. (Benavidez et al.,
2013).
Los fondos del sector privado provienen de las cotizaciones, aranceles y copagos tanto
obligatorios como voluntarios de los afiliados a las ISAPREs, y el correspondiente pago de bolsillo
de los usuarios por utilizar servicios privados de atención sanitaria.
Las ISAPREs, se financian a través de un sistema de primas ajustadas por riesgo de las personas o
familias, basados en contratos individuales pactados libremente entre los asegurados y las
instituciones de salud previsional. La prima total se compone de un 7% de la renta imponible,
más, en algunos casos, de primas adicionales, que permiten financiar otros beneficios (Plan
Complementario). Los beneficios corresponden como mínimo a los comprendidos por el Régimen
General de Garantías en Salud y en forma voluntaria se pueden pactar beneficios adicionales (Plan
Complementario), los beneficios aumentan a medida que baja el riesgo y aumenta el aporte de
los cotizantes, situación inversa al FONASA.
Desde el punto de vista de la participación de mercado, desde 1990 al 2010 FONASA ha
mantenido un número de asegurados cercano al 80% (Becerril-Montekio, Reyes & Aquino, 2011).
El gasto total en salud representa 8% del PIB. El 47,4 % de ello es público y representa el 16% del
presupuesto del Gobierno. El 65% del gasto privado es gasto directo o de bolsillo (que es el más
regresivo). El gasto en salud per cápita ha aumentado anualmente, pero la proporción del gasto
privado es mayor que la del público, lo que dificulta alcanzar universalidad con equidad y
eficiencia en el sistema de salud. También es cierto que “En las últimas dos décadas, el gasto
público en salud ha crecido a una tasa real anual promedio de 9%. En términos de porcentaje del
PIB, el gasto se ha más que duplicado entre 1990 y 2012, pasando desde 1,6% en 1990 a 3,5% en
el año 2012, impulsado principalmente, a partir del año 2006 por la implementación de las GES.”
(Observatorio Chileno de Salud Pública, 2014)
“Aproximadamente la tercera parte del Gasto es de Bolsillo, lo que provoca fuerte
disparidades en el acceso… los chilenos todavía enfrentan cifras muy altas de gastos
excesivos por motivos de salud. A nivel urbano, se estima que entre 7 y 15% de la
población tuvo que enfrentar gastos catastróficos en salud.” (Observatorio Chileno de
Salud Pública, 2014).
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Integración Subsectorial
Pese a que en algunos casos contrata al privado como prestador, es prácticamente nula la
integración entre el sector público y privado (Cid Pedraza, 2012). En el caso de algunos colectivos
beneficiarios del FONASA, pueden acceder a la atención privada, pero incluyen un copago. Por su
parte, la transferencia de recursos al sector privado (por prestaciones de hospitalización) se
realiza a través de convenios de provisión de prestaciones médicas, donde se determinan las
prestaciones a entregar y su valoración por parte de organismos no públicos.
Estado Actual del Modelo RISS
En el Organigrama del Ministerio de Salud la “Subsecretaria de Redes Asistenciales (SRA)” ocupa
un lugar definido, siendo uno de los pocos países de la región en los que el modelo de Redes está
directamente representado en la estructura organizacional.: Su misión es la de regular y
supervisar el funcionamiento de las redes de salud…”
En el año 2011, algunos autores mencionaban que ”…Chile se encuentra en una transición, de
redes parcialmente constituidas a redes integradas... se aprecia que la articulación en redes tiene
expresiones acotadas a situaciones particulares muy importantes; como la acción conjunta del
sistema de salud en la Campaña frente a la pandemia del nuevo virus Influenza... (Artaza et al.,
2011).
La actual Estrategia Nacional de salud incluye desarrollar y consolidar el sistema de salud con base
en la APS y redes integradas de atención. Sin embargo, aún es necesario fortalecer el enfoque en
APS, la promoción y prevención, y el trabajo con la comunidad, así como la integración de las
redes asistenciales (Gattini, 2014).
En el Informe de la SRA:
“Nuestro compromiso es con la gran mayoría, que incluye los grupos de mayor
vulnerabilidad, y una de las principales estrategias que apoyara nuestros objetivos es el
fortalecimientos de la gestión mediante el modelo RISS... Durante el 2015 y en el marco
de uno de los Compromisos de gestión de la SRA con los Servicios de Salud, se plantea:
Diseñar e implementar un Plan de trabajo para la incorporación del Enfoque de
Competencias en los procesos de Reclutamiento, Selección y Capacitación de los SS que
permita potenciar dichos ámbitos específicos de la gestión y desarrollo de recursos
humanos de los SS, con una mirada de red. Lo que incidirá directamente en la
incorporación y capacitación en los aspectos teóricos y la internalización del trabajo en
RISS”. (Ministerio de salud, 2014).
El Observatorio de Salud Pública de Chile por su parte señala que:
”Con el fin de orientar un fortalecimiento del sistema de salud en términos de equidad, es
importante mantener un efectivo monitoreo sobre el financiamiento, aseguramiento,
provisión de servicios, equidad en acceso, provisión e impacto y su pertinencia para
responder a las necesidades prioritarias de salud de la población. Sin embargo, aún es
necesario fortalecer el enfoque en APS, la promoción y prevención, y el trabajo con la
comunidad, así como la integración de las redes asistenciales.”
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Algunos de los programas vinculados a fortalecer las Redes de Salud son:
1. Relacionados con Tecnologías e Información y Comunicación en Salud: SIDRA y Salud Conectada.
1.1 SIDRA: Sistema de Información de la Red Asistencial
“La Estrategia Digital en Salud busca automatizar los procesos clínicos y administrativos al
interior de los establecimientos de salud (hospitales y consultorios), poniendo énfasis en la
integración de la red asistencial”. Se explicita que “para lograr lo anterior se requiere que
todos los proyectos estratégicos de información en salud estén integrados y orientados por
los objetivos de la Estrategia Digital en Salud, que son:
• Asegurar la continuidad del cuidado del paciente con una historia clínica compartida a nivel nacional.
• Contar con un sistema de información nacional que desde la fuente alimente las
estadísticas, la lista de espera y los indicadores del tablero de mando para el nivel local y central.
• La informatización de los procesos asistenciales para mejorar la eficiencia en la
gestión y la equidad en la asignación de los recursos financieros. • Integrar plataformas tecnológicas y diseñar sistemas de información que contribuyan
a empoderar y mejorar la calidad de vida de las personas.” Del total de establecimientos reconocidos por el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), un 84% está adherido a la estrategia SIDRA. El 16% que no se ha incorporado, en general se debe a falta de condiciones habilitantes para la implementación.
El aplicativo digital de Gestión de Citas:
“permite recordar y confirmar las citas a los pacientes, ayudando de esa forma a
disminuir la inasistencia a controles y a aumentar la adherencia a los tratamientos. Dicha
plataforma se encuentra integrada a las actuales agendas de los centros de salud. La
implementación del sistema comenzó en febrero de 2015, actualmente se
encuentra funcionando en 258 centros de atención primaria de 118 comunas de todo el
país, y ha logrado gestionar cerca de 1 millón 700 mil citas.”8
8 http://www.salud-e.cl/prensa/565-mil-usuarios-se-han-visto-beneficiados-con-sistema-electronico-de-gestion-de-citas-en-la-atencion-primaria/
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1.2 Salud Conectada:
“La Salud Conectada consiste en lograr una real gestión integrada de la salud entre los
distintos sistemas, con información obtenida desde el origen de la atención, para así
lograr el máximo beneficio a los usuarios y un uso eficiente de los recursos, al contar con
información para la toma de decisiones con una visión en 360º del paciente y con una
visión prospectiva respecto al impacto de las acciones en los diferentes niveles
asistenciales de la red pública…En octubre de 2015, la salud pública chilena logró dar un
pequeño pero importante paso: desde esa fecha, gracias a un proyecto piloto en dos
especialidades médicas, los Servicios de Salud de Talcahuano y Concepción son capaces
de intercambiar electrónicamente información clínica de sus pacientes, aun cuando sus
sistemas informáticos son diferentes, lo que constituye la primera experiencia de este
tipo a nivel de macro red en el país.”9
2. Relacionado a Los Efectores
2.1 Financiación del Primer Nivel
Al ser una parte de la Financiación capitada, esto obliga las redes subnacionales a contar
con padrones, esta es una condición central a la hora de la conformación de redes, ya que
permite identificar a la población de referencia. Se encuentran nominalizados 12.000.000
de beneficiarios (70% de la población).
2.2 Acreditación de Hospitales
En el ámbito de la acreditación hospitalaria de garantía de calidad se avanzó durante el
año 2014 hasta completar 22 establecimientos dentro de los de alta complejidad. Mas 3
establecimientos de mediana complejidad, 3 de Baja complejidad y el Hospital Padre
Hurtado (experimental), lo que da un total de 29 establecimientos públicos acreditados en
comparación a los 8 del año 2013. (Ministerio de Salud, 2014)
2.3 Gestión de Listas de Espera.
“Resultados 2014 en Lista de Espera No GES. Debido a que desde el año 2014 el trabajo de
resolución de pacientes en espera ha estado focalizado junto a los Servicios de Salud, en
abordar la antigüedad de ésta, se ha logrado disminuir la proporción de mayor antigüedad
constituida por pacientes con fecha de ingreso anterior al año 2013. A marzo del 2014, el
47.8% del universo total en espera para una consulta nueva de especialidad había
ingresado antes del año 2013, a Diciembre del mismo año ese porcentaje ha disminuido a
un 24% a nivel país.”(SRA, 2016)
9 17 de febrero de 2016. La visión de Salud Conectada para el sistema público chileno. http://www.salud-e.cl/prensa/la-vision-de-salud-conectada-para-el-sistema-publico-chileno/
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COLOMBIA, REPÚBLICA DE10
Marco General
En el año 1950 Colombia contaba con una población inferior a 12 millones de personas, la que
para el 2015 se estimó que llegaría a 49.6 millones (Centro Latinoamericano y Caribeño de
Demografía [CELADE], 2011), lo que indica que en poco más de medio siglo la población se ha
cuadruplicado. Actualmente, exhibe una estructura predominantemente urbana, aunque aún con
un peso importante de la ruralidad (aproximadamente 25%, de acuerdo con las proyecciones
oficiales). No obstante, según estimaciones de CEPAL el porcentaje de ruralidad bajará a 20% y en
2050 será de tan solo 14% en 2020. (CEPAL, 2012).
Según el Informe de Desarrollo Humano del PNUD el Índice de Desarrollo Humano de Colombia,
en 2014 arrojaba un valor de 0,720 —el cual posiciona al país en la categoría de desarrollo
humano alto—, y lo sitúa en el puesto 97 de un total de 188 países y territorios. Entre 1980 y
2014, el valor del IDH de Colombia aumentó de 0,557 a 0,720, lo que implica un aumento del
29,3% o un aumento anual medio aproximado del 0,76% (PNUD, 2015).
Los datos más recientes y públicamente disponibles para calcular el Índice de Pobreza
Multidimensional de Colombia son del año 2010. En Colombia, un 7,6% de la población (3.534.000
de personas) se encuentra en situación de pobreza multidimensional y un 10,2% se encuentra en
situación cercana a la pobreza multidimensional (4.746.000 personas). La amplitud de la carencia
(intensidad) en Colombia, que es el promedio de las puntuaciones de carencia que presenta la
población en situación de pobreza multidimensional, es del 42,2%. El IPM, que es el porcentaje de
población en situación de pobreza multidimensional, ajustado por la intensidad de las carencias,
es 0,032. México y Brasil presentan un IPM de 0,024 y 0,011 respectivamente (PNUD, 2015).
La TMI se redujo en Colombia durante la segunda mitad del siglo XX y la primera década del XXI.
En el periodo 1965-2010 se distinguen dos tendencias en este indicador. La primera muestra una
reducción acelerada entre 1965 y 1990, cuyo valor máximo fue de 89,6 muertes por cada mil
nacidos vivos en 1965 hasta alcanzar un mínimo de 21 en 1990. La segunda 0074endencia es de
relativa estabilidad desde finales de los noventa, con una tasa de 15,6 en 2005. No obstante, los
valores y las tendencias recientes de la TMI en Colombia se asemejan a las observadas en países
desarrollados como Suecia, Inglaterra, Francia y Bélgica entre 1955 y 1975, lo cual aunque no
resulta diferente a lo observado en muchos de los países de la región expresa una brecha de
posibilidades de mejora en la materia (Bonet & Guzman, 2015).
10 Documento elaborado por Unidad Ejecutora Rissalud. Revisión en curso por parte de referentes nacionales.
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Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
La Constitución Política de 1991 estableció el derecho de todos los colombianos a la atención a la
salud como un servicio público cuya prestación se realiza bajo la dirección, coordinación y control
del Estado con la participación de agentes públicos y privados.
El sistema de salud colombiano, particularmente a partir de la sanción de la conocida Ley 100/93
está compuesto por un amplio sector de seguridad social financiado con recursos públicos
(contributivos y no contributivos) y por el sector privado. La afiliación al sistema de
aseguramiento es obligatoria y se hace a través de las Entidades Promotoras de Salud (EPS),
públicas o privadas, que reciben las cotizaciones a través de las instituciones prestadoras de
servicios (IPS), ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados al régimen
subsidiado (RS). Que luego de varias décadas desde la implementación de la Ley 100 de 1993, se
han igualado. (Guerrero, Gallego, Becerril-Montekio & Vázquez, 2011)
Figura 5: Colombia. Organización sectorial
Fuente: Guerrero y Gallego, 2011
En los primeros treinta años de la Reforma, el Plan Obligatorio de Salud (POS) subsidiado definía
una canasta prestacional claramente menor que la del POS contributivo, se prestaba a través de
diferentes aseguradoras y en hospitales y centros de salud diferentes a los del régimen
contributivo, con resultados diferenciales en calidad de la atención. Las reformas recientes y las
sentencias de la Corte están reduciendo esta segmentación hasta igualarlos. Aun así, persiste la
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obligación de asistir a la población del régimen subsidiado en hospitales públicos, reduciendo la
capacidad de escogencia de esta población y protegiendo a la red de hospitales públicos de la
competencia.
Las personas sin capacidad de pago pueden aplicar al sistema de salud subsidiado si clasifican en
los niveles SISBEN 1, 2 o 3. El SISBEN es el sistema de selección de beneficiarios para el régimen
subsidiado en salud, y establece la capacidad de pago de las personas con un sistema de
valoración multidimensional de privaciones (no solo mide el ingreso):
Los usuarios clasificados como nivel 1 del SISBEN no están obligados a ningún tipo de contribución para afiliarse al sistema.
Los usuarios de los niveles 2 y 3 deben aportar una contribución fija, plana, establecida por ley.
Hasta el 2011, los usuarios del régimen subsidiado se afiliaban exclusivamente a las Aseguradoras
del Régimen Subsidiado (ARS), que cumplían las mismas funciones que las (EPS) del sistema
contributivo. Las ARS deben ofrecer a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud del régimen
subsidiado (POS-S). A diferencia de las aseguradoras del régimen contributivo, las ARS deben
contratar un porcentaje no menor al 60% de sus servicios con hospitales de la red pública.
La sentencia de la Corte Constitucional del año 2008 (T-760) y la Emergencia Social para Salud de
2009 (declarada por el gobierno colombiano mediante el decreto 4975) abrieron una nueva fase
de la reforma sectorial de salud colombiana y avivaron el debate sobre el derecho a la salud y las
fallas del sistema de salud colombiano, particularmente en temas como el precio de los
medicamentos, quizá el más grave coyunturalmente, y la conflictividad estructural del sistema de
salud, enunciadas desde el inicio de aplicación de la Ley 100 de 1993. Para ciertos autores, “…la
reforma de 1993, basada en un modelo de competencia regulada, no logró su cometido y se
desvió por los vericuetos del mercado” (Giraldo, 2012).
Este proceso de cuestionamiento dio pie a la Ley 1438/2011 por medio de la cual “se reforma el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” Literalmente en sí el
Artículo 1° determina que “la ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en
el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las
instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y
saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país”.
La Ley 1438 determinó entre sus objetivos igualar los Planes de Salud de ambos regímenes,
objetivo que se ha cumplido (Titleman, Centrángolo & Acosta, 2014).
”Desde 2014, prácticamente toda la población está asegurada, y el Fondo de Solidaridad
y Garantía agrupa las contribuciones sobre los salarios y los ingresos fiscales generales
para financiar un plan de beneficios estándar. Se ha ido implementando una
equiparación gradual del plan de beneficios de los sectores de bajos ingresos, mediante
el incremento de los subsidios estatales, pero la transición es compleja y la tensión
financiera persiste”.
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Modelo de Financiamiento
Régimen Contributivo: Todos los asalariados o pensionados, al igual que todos los trabajadores
independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo, tienen la obligación de
afiliarse al mismo. Para hacerlo, pueden elegir libremente una EPS pública o privada. La
contribución obligatoria equivale a 12.5% de su ingreso bruto. (1,5% se transfiere al régimen
subsidiado), pero en el caso de los trabajadores asalariados o pensionados, estos sólo aportan el
equivalente a 4% de su salario, mientras que el empleador (o pagador de pensión) se encarga del
restante 8.5%. Los trabajadores independientes deben aportar el 100% del concepto. Las EPS se
encargan de afiliar y registrar a los usuarios, recaudar las cotizaciones, y organizar y garantizar la
prestación del POS.
Régimen Subsidiado: La financiación del régimen subsidiado es más compleja, y proviene de
diferentes fuentes, principalmente de las rentas cedidas (impuestos sobre licores, cigarrillos,
loterías y juegos de azar), de las remesas de la explotación petrolera y del sistema general de
participaciones, que corresponde al porcentaje del presupuesto general que por ley se transfiere
a los municipios y departamentos para inversión en los sectores sociales. Además de ello, 1,5
puntos porcentuales de los aportes y contribuciones del régimen contributivo se destinan a
financiar el régimen subsidiado. Durante la crisis del sistema de salud del 2010 se establecieron
nuevas fuentes de financiación para el régimen subsidiado; en particular, para la igualación de los
planes de beneficio se estableció una sobretasa al IVA que irá directamente al régimen
subsidiado.
Pese a la fragmentación en la financiación, una revisión realizada de 58 países muestra que
Colombia presenta el tercer gasto de bolsillo promedio más bajo, solo mayor al cubano y al
holandés. De manera similar, la participación del gasto en seguros privados como porcentaje del
gasto total muestra a Colombia en una posición destacada frente a otros países. El gasto en
seguros privados como fracción del gasto total en salud oscila entre el 0% en Islandia y más del
23% y 24% en Brasil y Uruguay, respectivamente. En Colombia, el gasto en seguros privados es del
8%. Eso indica una buena protección financiera... Los resultados indican que el sistema
incrementó de manera importante la protección financiera, especialmente para los más pobres.
(Bonet y Guzmán, 2015).
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Figura 6: Esquema de Financiamiento el Sistema de Salud de Colombia11
Fuente: Tomado de Giraldo, 2012
Integración Subsectorial
Pese a ya transcurrir más de treinta años de Reforma y de haber otorgado uno de los mayores
niveles de protección financiera de la Región Colombia todavía tiene espacio de mejora
vinculados a la fragmentación del sistema. Dentro de las causas considerarse: la segmentación del
sistema de salud, la descentralización y municipalización, el conflicto entre la salud individual y
salud colectiva, la existencia de modelos de atención centrados en la enfermedad, superposición
de roles entre diferentes actores, multiplicidad de pagadores de servicios, falta de alineación de la
cooperación internacional.
Siguiendo a Giraldo, la Ley 1431 en relación con las Integración menciona “se vislumbra que son
redes parciales… y se pregunta ¿Cómo lograr redes integradas dentro de un modelo de mercado y
competencia?”. Durante el corriente año, como se presenta más adelante, se pone en marcha el
plan PAIS que intenta dar respuestas a estos interrogantes.
11 Las subcuentas del Fosyga incluyen rendimientos financieros, excedentes financieros y otros ingresos, además
pueden incorporar recursos provenientes de los excedentes financieros de la subcuenta ECAT.
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Estado Actual del Modelo RISS
La Ley 1438 del año 2011, intenta resolver esta situación, e introduce nuevos actores en el
componente de provisión: en lo que respecta a servicios de salud introduce los Equipos Básicos de
Salud, ubicados en las Direcciones Territoriales de Salud, y las RISS, también localizadas en las
entidades territoriales. Pero se presentan algunos interrogantes acerca de la mejor estrategia
para lograrlo, y los desafíos vinculados a las diferencias verificables en materia de recursos de
gestión clínica y administrativa, la escala de operación, los niveles de protocolización, la capacidad
de contratación y recursos dinerarios verificables entre redes de diferente origen generan una
impronta diferencial entre ellas.
Algunos autores han advertido inicialmente sobre estos desafíos y proponían a la reglamentación
como uno de los caminos posibles (Artaza et al., 2011) “la reglamentación será lo único que
permita responder tantas interrogantes existentes en torno al tema y, lo más importante:
solucionar las ineficiencias. Sin embargo para lograrlo, adicionalmente será necesario reglamentar
la APS para que no sólo se comporte como puerta de entrada, sino como metacentro de la
asistencia sanitaria” Otros también señalaban que la implementación y funcionamiento de la Lay
1438 se dificultaba entre otros motivos por la ausencia de un marco legal institucional y
organizativo sólido (Hernández & Montoya, 2013) o (Barragán, Riaño & Martínez, 2012) y que se
deberían considerar elementos como contar con un conjunto de instituciones de salud
clasificadas por niveles de atención y complejidad, incluir organizaciones de carácter social, y
prestar servicios de salud bajo criterios de calidad, de manera continua y longitudinal, a una
población determinada acorde con un modelo de salud y regulada por los entes territoriales y
nacionales.
Estas presunciones parecen cumplirse de acuerdo con un documento oficial (Artaza et al., 2011)
de este año, sobre el funcionamiento de las REDES. “…Todos estos resultados muestran una
tendencia sostenida a la resolución hospitalaria de la enfermedad, incremento del riesgo en salud
y mayor gasto médico, lo cual genera como resultado la fragmentación de la atención médica, con
los consecuentes efectos deletéreos sobre la salud y calidad de vida de personas, familias y
comunidades, así como los sobrecostos generados por la estructura de costos, mucho más
onerosa, de los escenarios de atención en urgencias de alta complejidad. Es también evidente que
la prestación del servicio no está centrada en el paciente y cada prestador actúa de manera
aislada con muchas limitaciones para el funcionamiento en red, lo cual deriva en mayor
fraccionamiento y mayores costos en la atención…. De otra parte, la heterogeneidad territorial y
poblacional del país contrasta con un aseguramiento que interviene los riesgos de la población de
manera homogénea, sin considerar los condicionantes de la dispersión poblacional y territorial
sobre los desenlaces en la prestación de los servicios. La proliferación de aseguradores que actúan
sobre las mismas poblaciones acentúa el fraccionamiento en la respuesta asistencial, segmenta
los núcleos funcionales y genera incentivos para la baja calidad de la respuesta con limitaciones en
la atención al usuario y el uso del mecanismo de autorización como instrumento para la restricción
de servicios. No hay diferenciación por calidad en el aseguramiento y el buen servicio termina
incentivando la concentración de riesgos entre los mejores aseguradores. Los problemas de
respuesta del sistema, particularmente en el acceso, generan insatisfacción en la opinión pública,
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57
así como espacio para algunos grupos que bajo diversos intereses propenden por un cambio
estructural al sistema, situación que implica el riesgo de perder las ganancias en bienestar que se
han logrado a lo largo de los pasados 20 años”
Es por ello que resulta conveniente desatacar la puesta en marcha del Plan PAIS (Política de
Atención Integral en Salud) la que se presenta como una estrategia adecuada y oportuna en el
camino del fortalecimiento de las Redes existentes.
Es reconocido que los objetivos de las políticas sanitarias no son un punto fijo sino más bien un
blanco móvil, ya que los actores (grupos médicos, instituciones prestadoras, aseguradores,
industria farmacéutica, etc.) del sistema responden con comportamientos no esperados, y es
necesario permanentemente rediseñar los mecanismo de incentivos por parte de las autoridades
regulatorias. En este sentido, es muy pronto aún para evaluar qué sucederá con el PAIS, pero es
claro que es uno de los desafíos más importante para el sistema de salud colombiano, que en
estos últimos años ha ido cambiando sus estrategias y adaptándolas en función de los nuevas
desafíos y necesidades de y a través de ello, ha tenidos logros sobresalientes en algunos aspectos,
como el de igualar los POS (es uno de los pocos países de la Región que lo ha logrado) y reducir
más aún el gasto privado, que es una primer causa en materia de inequidad.
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COSTA RICA, REPÚBLICA DE12
Marco General
Costa Rica es un país relativamente pequeño, situado en América Central soberano, organizado
como república democrática, con división de Gobierno en tres poderes distintos e independientes
entre sí (Poder Ejecutivo, Poder Legislativo y Poder Judicial). Otra importante institución es el
Tribunal Supremo de Elecciones, quien es el encargado de convocar a elecciones populares.
Posee una superficie total de 51.100km², con una población total proyectada para 2015 de
4.832.234 habitantes, donde se encuentra muy equiparado el porcentaje entre hombres y
mujeres, siendo el porcentaje de hombres un poco superior al de mujeres (INEC, 2011). La tasa de
crecimiento poblacional es de 1.4%. La mayor concentración poblacional se encuentra en el grupo
de edad de 15 a 64 años en las proyecciones para el 2015 (70.2%).
Territorialmente se encuentra organizada en 7 provincias, 81 cantones y 478 distritos. El artículo
169 de la Constitución Política de la República, indica que “la administración de los intereses y
servicios locales en cada cantón, estará a cargo del Gobierno Municipal, formado de un cuerpo
deliberante, integrado por regidores municipales de elección popular y de un funcionario
ejecutivo que designará la ley.” Que del Artículo 170 de la Constitución Política de la República se
deriva el deber de coordinación entre las municipalidades y las demás instituciones del Estado,
dado el carácter concurrente o coincidente de los intereses locales y nacionales, y todo ello
dentro del más estricto marco de los principios de legalidad, de igualdad y de absoluto respeto al
principio de la autonomía municipal.
Su índice de desarrollo humano de 2015 es el sexto mejor de América Latina el segundo de
América Central (Report, 2015). Se evidencia una importante disminución de la mortalidad infantil
en los últimos años, con un registro de 7, 8 en el año 2015 (Dirección Actuarial, 2016),
constituyéndose en una de las tasas más bajas del continente americano. Asimismo, se evidencia
un incremento de la esperanza de vida y descenso de la tasa de fecundidad, con un marcado
envejecimiento de la población (Sáenz, Acosta, Muiser & Bermúdez, 2011).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema de salud de Costa Rica se encuentra constituido por todas las instituciones públicas y
privadas de prestación de servicios de salud, agua y saneamiento. El principal actor del sector
público es la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS). También lo componen el Instituto
Nacional de Seguros, que administra el seguro de riesgos profesionales; las universidades privadas
y públicas, encargadas de la formación de Recursos Humanos y el Instituto Costarricense de
Acueductos y Alcantarillados (AyA), que junto a las municipalidades, se encargan de la provisión
del servicio de agua potable y de alcantarillado sanitario; y los servicios privados de salud.
12 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud. Revisado y adecuado por los Dres. María Rocío Sánchez
Montero y Juan Luis Bermúdez Madríz.
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El Ministerio de Salud ejerce la rectoría sobre los actores que intervienen en el sistema,
entendiendo por rectoría las funciones de direccionamiento político y coordinación sectorial.
La CCSS presta servicios a toda la población, un conjunto de principios de la seguridad social:
solidaridad, universalidad, unidad, obligatoriedad, igualdad y equidad. Adicionalmente otorga
protección económica y social, a la población asegurada como a la de escasos recursos.
La estructura y organización de los servicios de salud de Costa Rica se conciben bajo los principios
de la seguridad social y son provistos por la CCSS, a través de la red pública de Equipos Básicos de
Atención Integral (EBAIS)13, áreas de salud y hospitales (periféricos, regionales, nacionales
generales y especializados). La Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS) es una entidad
pública, autónoma en organización y gobierno, establecida en la Constitución Política desde 1941.
Se financia a través del pago de cuotas a la seguridad social, en forma tripartita: patronos,
trabajadores y el Estado. La institución está dirigida por una Junta Directiva con representación de
los mismos tres sectores y es presidida por un Presidente Ejecutivo nombrado por el Consejo de
Gobierno de la República. Además de Salud (Enfermedad y Maternidad), la CCSS administra el
Seguro de Pensiones (Invalidez, Vejez y Muerte) y el Régimen No Contributivo. Además es el ente
recaudador del segundo y tercer pilar del Sistema Nacional de Pensiones.
El Instituto Nacional de Seguros opera tanto en el sector público como en el privado y protege a la
población trabajadora, mediante el Régimen de Riesgos del Trabajo, otorgando asistencia médica,
quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación en caso de accidentes o enfermedad
laboral.
En el subsector privado se encuentran los servicios médicos privados, compañías aseguradoras,
algunas cooperativas (organizaciones sin fines de lucro contratadas por la CCSS), las clínicas y los
hospitales privados.
Modelo de Financiamiento
Los agentes de financiamiento en el Sector Salud, son fundamentalmente tres: La CCSS, encargada
de la prestación de servicios de salud a través del Seguro de Salud, administra la mayor
proporción de los recursos del sector; el Instituto Nacional de Seguros (INS), que administra el
Seguro de Riesgos del Trabajo, el Seguro Obligatorio de Automóviles y algunos seguros
comerciales de gastos privados; y los hogares, que son a la vez fuentes y agentes de
financiamiento, ya que contribuyen con una proporción importante del pago a los proveedores de
servicios de salud (OPS, 2009).
Aunque los organismos descentralizados como la CCSS, el AyA y el INS, cuentan con mecanismos
propios de recaudación, contraloría y auditoría del gasto, el Ministerio de Salud dentro de las
funciones definidas en su Reglamento Orgánico, establece la modulación del financiamiento de
los servicios de salud, la cual consiste en garantizar que el financiamiento de los servicios públicos
13 Los EBAIS son equipos humanos y forman parte de las áreas de salud, que constituyen el primer nivel de atención.
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60
de salud se mantenga acorde con las prioridades establecidas en la política nacional de salud y en
los planes de desarrollo (Ministerio de Salud, 2008).
Esta función de orientación del financiamiento se realiza con limitaciones, debido a que el
ministerio no cuenta con suficiente disponibilidad de recursos, información sistematizada o
personal capacitado para poder intervenir directamente en la orientación del gasto; sin embargo
el Ministerio de Salud ha iniciado de manera incipiente su desarrollo a través de su coordinación
con la Contraloría General de la República (CGR) y el Ministerio de Hacienda (MH) instancias que
controlan el financiamiento y el gasto público en salud. De hecho, en la evaluación de las
Funciones Esenciales de Salud Pública realizada por el Ministerio de Salud, se consideró que se
cumplía con un 20% de esa función rectora (Ministerio de Salud, 2002). Por otra parte, la
cooperación financiera externa se hace, fundamentalmente, a través de préstamos no
reembolsables; donde uno de los principales prestadores del sector Salud es el Banco
Interamericano de Desarrollo.
De acuerdo a lo que informa el Banco Central de Costa Rica, el gasto en salud en el año 2014 fue
de 7,6% del PBI, donde el porcentaje del sector público correspondió a 6,1% mientras que el
privado fue de 1,7%. (Banco Central de Costa Rica, 2016). El gasto en salud per cápita en dólares a
precios actuales es de USD 792 (Banco Central, 2016), donde el gasto público representó USD 620
frente al gasto privado, que fue de USD 172.
La cobertura y acceso a los servicios de salud está garantizada por la CCSS, la cual atiende tanto a
la población asegurada como no asegurada. En el caso de las personas que viven en condiciones
severas de pobreza, el Estado asume el pago del aseguramiento brindando el servicio en forma
integral tal como sucede con el resto de la población asegurada. Aquella población en condición
no asegurada, y que no esté en situación de pobreza, es atendida sus servicios son facturados y
llevados a cobro.
Según el Ministerio de Salud, la función de aseguramiento incluye tres perspectivas: la pública que
indica las bases para el acceso de los servicios de salud para toda la población
independientemente de quien sea el proveedor principal; la social que se encuentra relacionada
con el conjunto de acciones que se dirigen a la población con el fin de garantizarles el derecho de
atención y protección a la salud; y la financiera que son los mecanismos de protección de las
personas contra riesgos de enfermar y morir, debido a que garantiza la existencia de fondos para
que las personas tengan acceso a los servicios de salud y evitar la realización de un desembolso al
momento de utilizar los servicios. Los fondos de la CCSS, institución encargada de la prestación
pública de los servicios de salud, están determinados por el número de cuotas de los
contribuyentes (identifíquese aquí como contribuyentes al Estado, los asalariados, trabajadores
independientes, asegurados voluntarios, así como los patronos) (OPS, 2009).
En los últimos años ha existido una preocupación social y una gestión centrada en la
sustentabilidad financiera del sistema a largo plazo. Esto se debe, entre otras cosas, a que la
reforma de los años 90 fue implementada gradual pero parcialmente, y al hecho de que se
produjeron cambios en el perfil laboral (6% de la población no está asegurada y un creciente
porcentaje de los trabajadores migrantes están laborando en la economía informal y una
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proporción de 6.7% de la población nacional vive actualmente, en condición de pobreza extrema).
Asimismo, las largas listas de espera podrían ser una causa de deslealtad al sistema. De hecho, en
años anteriores la Defensoría de los Habitantes estimó que el 50% de la población opina que
podría dejar de cotizar para unirse a los servicios privados, situación que aumentaría el problema
de la sostenibilidad (Defensoría de los Habitantes, 2009).
Integración Subsectorial
El sistema de salud de Costa Rica se expresa en el esquema expuesto a continuación:
Figura 7: Estructura y organización del sistema de salud de Costa Rica
Fuente: Sáenz, Acosta, Muiser & Bermúdes, 2011
La provisión de servicios de salud en el sector público está fundamentalmente a cargo de la CCSS.
Esta es la principal entidad prestadora de servicios de salud a los diferentes grupos de la
población nacional. Para cumplir con esta misión, la CCSS se ha organizado como una red nacional
de servicios de salud, compuesta por tres niveles de atención y siete regiones programáticas.
Los servicios de salud están organizados en tres grandes redes de servicios de salud: la red
noroeste que va del centro del país hasta la frontera norte con Nicaragua y el pacífico norte; la
red este que va del centro hasta la costa atlántica y la sur que abarca desde el centro del país
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hasta la frontera con Panamá y costa pacífica sur. Los servicios de salud se estructuran por niveles
de atención y complejidad: el primer nivel de atención lo constituyen las Áreas de Salud; el
segundo nivel está conformado por centros ambulatorios con especialidades básicas, los
hospitales periféricos y regionales y el tercer nivel los hospitales nacionales y especializados. De la
misma manera se organiza la referencia y contrarreferencia de pacientes.
En el primer nivel, la unidad representativa de atención son las Áreas de Salud, que están
conformadas por Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS) y un Equipo de Apoyo,
con profesionales y técnicos en ciencias de la salud y administrativos. Cada EBAIS tiene una
población asignada promedio de 4.000 habitantes. Los Equipos Básicos de Atención Integral de
Salud (EBAIS). Estos constituyen, con una presencia en prácticamente todo el territorio nacional,
la base del sistema nacional de salud mediante su ubicación en las 104 áreas de salud divididas
sectorialmente con base al número de población. En las áreas de salud se ofertan servicios de 5
programas de atención integral dirigidos a niños/as, adolescentes, mujeres, adultos y adultos
mayores (CCSS, 2004). Cada EBAIS cuenta con un médico, un auxiliar de enfermería y un asistente
técnico de atención primaria, además de un equipo de apoyo compartido con los demás EBAIS del
área, compuesto por un trabajador social, una enfermera, un médico, un nutricionista, un
farmacéutico, un microbiólogo y un técnico en registros médicos.
En un segundo nivel se ofertan servicios de consulta médica especializada, internación y
tratamiento quirúrgico de las especialidades básicas de la medicina, odontología, psicología y
otras especialidades no médicas. Este nivel está integrado por 10 clínicas mayores, 12 hospitales
periféricos y 8 hospitales regionales.
Y el tercer nivel proporciona atención especializada a través de 3 hospitales nacionales generales
y 5 hospitales nacionales especializados en las siguientes áreas: niñez, gerontología, mujeres,
rehabilitación, psiquiátrico (CCSS, 2004).
La CCSS, hasta el 2014 implementó un proceso de desconcentración en la gestión de los servicios
de salud, buscando por esta vía superar el centralismo prevaleciente. En el año 1998 aprobó la
“Ley de Desconcentración de Hospitales y Clínicas de la CCSS” (Ley Nº 7852), una de cuyas
principales disposiciones es la adopción de la figura del “Compromiso de Gestión”, como el
recurso técnico y jurídico para operativizar la desconcentración funcional y operativa de la
institución. No obstante, distinta evaluaciones realizadas a lo largo del período de su
implementación llevaron a que recientemente en el 2014, la aplicación de dicha normativa se
sustituyese por un esquema de delegación de competencias, complementado con un proceso de
fortalecimiento del modelo prestacional para fortalecer la organización en red y extender la
continuidad y calidad de la atención a lo largo del ciclo de vida desde un enfoque de atención
primaria en salud.
Los datos disponibles del Ministerio de Salud y la CCSS, muestran claramente la modificación que
se operó en los años noventa y lo que va de la presente década, en la distribución ocupacional de
los trabajadores del personal de salud a lo interno del sector público, producto del nuevo papel de
rectoría asignado al Ministerio de Salud y el fortalecimiento de la CCSS como la única entidad
pública prestadora de servicios de salud.
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Otra tendencia muy fuerte en el sector salud, lo constituye el incremento en el número y
porcentaje de los trabajadores que se insertan laboralmente en los servicios de salud privados. Si
bien aún la proporción de técnicos y profesionales en salud que trabaja en el sector público –
como primera ocupación- constituye más del 60%, hay una fuerte tendencia al aumento de su
ubicación laboral en el sector privado. El número de profesionales y técnicos en salud que trabaja
en el sector privado, creció en una proporción significativamente mayor que los/as profesionales
y técnicos/as quienes laboran para el sector público, los cuales han venido en disminución, en
términos reales, durante los últimos 15 años.
El comportamiento reseñado, coincide con la tendencia a la expansión de los servicios privados de
salud que viene viviendo el país, especialmente en las dos últimas décadas, lo cual es en parte
consecuencia de tres factores: el deterioro de los servicios públicos de salud; las restricciones a la
contratación de personal nuevo que sufren las instituciones públicas. Esta tendencia coincide con
la tendencia de la migración de los trabajadores de la salud hacia el sector privado (especialmente
médicos y enfermeras), por las dificultades que encuentran en el sector público para laborar (OPS,
2009).
En relación con la distribución regional del personal de salud, solamente se cuenta con
información de la CCSS. La tendencia que más destaca en este caso es la concentración del
personal de salud en la región central del país, lo cual coincide bastante con la tendencia que
presenta la población nacional a concentrarse en esta misma región (64%). Las regiones Huetar
Norte y Huetar Atlántica son las que tienen una menor proporción de personal respecto a su
población. Si hacemos la comparación con respecto al 2001, vemos como la situación ha
mejorado, pues la alta concentración en oficinas centrales, planteaba una proporción mucho
menor de personal con respecto a la población en la región Chorotega, Brunca y Huetar Atlántica.
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Tabla 7: Distribución regional del personal de salud. Costa Rica, 2001-2007
Región Programática 2001 2007
Población Personal Población Personal
Región Central 64,2 73,3 64 67
Región Chorotega 7,9 3,6 7,6 8,0
Región Pacifico Central 5,3 6,4 5,2 5,4
Región Brunca 7,8 5,4 7,5 7,8
Región Huetar Atlántica 9,5 5,7 10,2 7,0
Región Huetar Norte 5,3 5,6 5,5 4,3
Total 100 100 100 100
Fuente: INEC, 2007
Estado Actual del Modelo RISS
La provisión de servicios públicos de salud está fundamentalmente a cargo de la CCSS. Para
cumplir con esta misión, la CCSS se ha organizado como una red nacional de servicios de salud,
compuesta por tres niveles de atención de diversa complejidad, siete regiones programáticas y
tres redes (Red Sur, Red Noreste y Red Este), que agrupan establecimientos de salud ambulatorios
y hospitalarios de los tres niveles de atención. No obstante, en la práctica el funcionamiento de
éstas es difuso y se observa básicamente la aplicación de algunos elementos de la red en
determinadas acciones individuales a nivel local. (CCSS, 2016).
A partir de un análisis profundo de la situación actual y futura del país, que presenta grandes
desafíos producto de los cambios demográficos y epidemiológicos, así como la persistencia de los
riesgos para la salud, que se asocian con los determinantes sociales de la salud, la CCSS ha iniciado
un proceso de fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, que incluye cambios en su
organización, con un mayor énfasis en la organización de los servicios en red.
Desde el punto de vista legal, con la reforma del sector salud y la readecuación del Modelo de
Atención (1993), se sientan los precedentes para promover la propuesta de fortalecimiento
actual. Además, la CCSS tiene la autonomía para realizar sus gestiones y ejecutar sus tareas de la
forma que considere oportuna, para dar cumplimiento a sus obligaciones legales, fijándose metas
y los medios para cumplirlas y con ello garantizar los fines de su creación.
En concordancia con lo anterior, la visión de la Caja Centenaria está orientada a situar a las
personas en el centro de las decisiones institucionales, lo que implica fortalecer las acciones para
responder con calidad, calidez y oportunidad a todas sus necesidades. (Sáenz, 2016)
Esta estrategia procura una atención más cercana a la población, a partir de la identificación y
priorización de sus necesidades de salud, promoviendo un patrón de relación de
corresponsabilidad entre el equipo de salud y la población con una visión integral de la salud,
donde los servicios son administrados y entregados de una manera que asegura que las personas
reciban un continuo de promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, en los diferentes niveles y sitios de atención y de
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acuerdo a sus necesidades, a lo largo del curso de la vida, teniendo en cuenta aspectos
relacionados con el enfoque intercultural y de género en los servicios (Sánchez, 2016).
Esta meta ha sido plasmada en el marco del Plan Nacional de Salud 2010-2021 y en específico, en
el Plan Estratégico Institucional 2015-2018, que define como objetivo estratégico en el tema
Salud: “Fortalecer la cobertura universal en salud de la población, mediante servicios de salud
integrales, equitativos, oportunos y de calidad, con responsabilidad ambiental y sostenibilidad
financiera.” (Caja Costarricense del Seguro Social, 2015). De este documento también derivan
lineamientos específicos, tales como: “Todas las unidades y servicios de salud gestionarán en
redes verticales y horizontales, con el propósito de generar una mayor capacidad resolutiva,
eliminar duplicidades en el proceso de atención, disminuir los tiempos de espera, mejorar la
eficiencia en el uso de los recursos y reducir los costos administrativos.
En este sentido, la CCSS define la red de prestación de servicios de salud como:
“Un conjunto de establecimientos coordinados y articulados, que prestan servicios de
salud en distintos ámbitos de complejidad, con responsabilidades asignadas y objetivos
comunes, para asegurar el continuo asistencial de la población, en un espacio geográfico
y/o funcional y en un marco de mejoramiento continuo de la calidad, la eficiencia,
sostenibilidad económica y rendición de cuentas transparente.” (CCSS, 2013)
La propuesta de conformación e integración de las Redes asistenciales, se fundamenta en el
desarrollo paulatino de cada uno de los atributos de las RISS, lo cual requerirá del compromiso y
la conjunción de todos los niveles institucionales. El proceso de trabajo bajo el concepto de Red,
debe iniciar con lo que se tiene actualmente y en el transcurso de la implementación, deberán
hacerse los ajustes requeridos de acuerdo a lo que se evidencie en la práctica.
Esto implica que se debe generar un avance paulatino y gradual en el desarrollo de mecanismos y
acciones que propicien la organización y funcionamiento de las Redes asistenciales, en respuesta
a las necesidades y problemas de salud del población, procurando la consecución de insumos y
recursos necesarios para el fortalecimiento del primer nivel, el desarrollo del segundo nivel y la
transformación de los hospitales del tercer nivel en centros especializados al servicio de toda la
red institucional.
Por otra parte, la organización en Red de Servicios de Salud requiere integrar en su operación, no
sólo los aspectos relacionados con la prestación de servicios de salud propiamente dicha, sino
también todos los elementos del orden financiero- administrativos que permitan el desarrollo de
los mismos, entre ellos: la asignación y distribución de recursos, compras en red, análisis de
requerimientos de infraestructura, equipamiento, tecnología y recurso humano, problemas y
necesidades de salud de su espacio- población. Por tanto, responde al enfoque del conjunto de
los establecimientos que conforman la Red y no a demandas particulares por centro (CCSS, 2016).
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En este marco, las Redes constituyen la forma de organización para alcanzar los objetivos del
Modelo Institucional de Prestación de Servicios de Salud, por lo cual deben desarrollarse además,
otros elementos que condicionan el éxito en el funcionamiento de la red (modelo de gestión
Institucional, modelo financiero, sistemas de información, sistema de asignación de recursos,
entre otros). Además, se requiere de un nivel central coordinado y articulado, cuya organización
responda a las necesidades de la red asistencial.
Como avance en este proceso, actualmente se está ejecutando un Proyecto de validación de la
propuesta de fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, en una zona demostrativa
(Región Huetar Atlántica), donde se construyen las herramientas operacionales que constituyen la
base para la implementación institucional.
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ECUADOR, REPÚBLICA DEL14
Marco General
La República del Ecuador se define como un Estado constitucional de derechos y justicia social,
soberana, independiente, unitaria, intercultural plurinacional y laica. Organizado en forma de
República y gobernado de manera descentralizada. Se sitúa en la parte noroeste de Sudamérica,
limitando al sur y al este con Perú, al norte con Colombia y al oeste con el Océano Pacífico. Posee
una superficie total de 283.561 km² con una población total proyectada para 2015 de 16.280.859
habitantes (INEC, 2010). Territorialmente, está organizada en 4 regiones, 24 provincias, 221
cantones (municipios) y 1205 juntas parroquiales (408 urbanas y 797 rurales).
Según datos del último censo (2010) la distribución por sexo en la población total muestra un
50,4% de mujeres y un 49,6% de hombres. El porcentaje de población que habita en áreas
urbanas es de 46,5%; en tanto que, en las zonas rurales, vive el 63,5% de la población total, con
una densidad poblacional de 120 habitantes por km2. La estructura demográfica refleja una
población predominantemente joven, entre 15 a 25 años.
El país se caracteriza por ser multiétnico y pluricultural, compuesto por población indígena, afro
descendiente, mulata, mestiza y blanca. El 76,1 % de la población se auto identifica, según cultura
y costumbres, como mestiza.
De acuerdo al Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo 2014, Ecuador presenta un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0,732, clasificado
como un país de IDH alto.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
La Constitución de la República del Ecuador aprobada en el año 2008, establece el marco jurídico-
legal para instituir el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, en el que se incluye la salud.
Los textos constitucionales establecen que la salud es un derecho y señalan las características del
sistema nacional de salud que funcionará dentro de principios de universalidad y equidad, con
una red pública integral de salud y bajo la rectoría de la autoridad sanitaria nacional. En este
sentido, los artículos de la nueva Constitución favorecen la reforma del sector, que en el país ha
tomado el nombre de Transformación Sectorial de Salud del Ecuador (TSSE).
El sector público de salud comprende al Ministerio de Salud Pública (MSP), el Ministerio de
Inclusión Económica y Social (MIES), los servicios de salud de las municipalidades y las
instituciones de la seguridad social Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de
Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policía
Nacional (ISSPOL).
14 Documento elaborado por la unidad ejecutiva. No cuenta con la aprobación del Ministerio de Salud Pública.
Reelaboración en proceso.
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El MSP es el encargado de la rectoría, regulación, planificación, coordinación, control y gestión de
la Salud Pública ecuatoriana, a través de la provisión de servicios de atención individual,
prevención de enfermedades, promoción de la salud e igualdad, la gobernanza de la salud,
investigación y desarrollo de la ciencia y la tecnología. El MSP participa activamente con los
diversos actores involucrados en salud a través del Consejo Nacional de Salud (CONASA).
El CONASA fue creado como organismo asesor del MSP, es autónomo y su propósito es promover
los consensos en las políticas públicas e impulsar mecanismos de coordinación para la
organización y desarrollo del Sistema Nacional de Salud conforme a la Ley Orgánica del Sistema de
Nacional de Salud (LOSNS). Su directorio está conformado por representantes de las instituciones
privadas y públicas que actúan en el sector salud y funciona a través de comisiones de expertos
institucionales (OPS, 2008).
El Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES) y los servicios de salud de las municipalidades
cuentan con programas y establecimientos de salud en los que también brindan atención a la
población no asegurada.
Los servicios de salud municipales tienen a su cargo las direcciones de higiene para atender
cuestiones de salud ambiental y de control sanitario, y algunos de ellos como el de Quito y
Guayaquil incluyen servicios ambulatorios y hospitalarios
Las instituciones de Seguridad Social se encuentran representadas en el IESS, que incluye al
Seguro Social Campesino (SSC); por el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA)
y por el Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL). Reconocen formalmente la rectoría del
MSP en los aspectos referentes al acceso universal a los servicios integrales, y forman parte del
CONASA. Las instituciones de seguridad social cubren a la población asalariada afiliada.
El MSP, con la provisión más amplia de servicios del país, 47% de unidades ambulatorias y
hospitalarias y los hospitales de referencia nacional más grandes del país, cubre alrededor del
51% de la población ecuatoriana (Lucio, Villacrés & Henríquez, 2011)
El IESS cubre aproximadamente al 20% del total de la población ecuatoriana y el ISSFA y el ISSPOL
un poco más del 5% de la población con seguros públicos.
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Figura 8: Esquema Institucional del Sistema de Salud de Ecuador
Fuente: Lucio R, Villacrés N, Henríquez R., 2011
Modelo de Financiamiento
La Constitución del Ecuador en el artículo 366 estipula que: “El financiamiento público en salud
será oportuno, regular y suficiente, y deberá provenir de fuentes permanentes del Presupuesto
General del Estado. Los recursos públicos serán distribuidos con base en criterios de población y en
las necesidades de salud.”
Según la Ley de Seguridad Social 2001, el Seguro General Obligatorio (SGO) del IESS tiene tres
fuentes de financiamiento: la aportación individual obligatoria de los afiliados, la aportación
obligatoria de los empleadores públicos o privados y la contribución del Estado.
Señala también que los servicios de salud y prestaciones del Seguro Social Campesino (SSC) se
financian con recursos provenientes de: el aporte solidario de los empleadores, el aporte de los
afiliados al SGO, la contribución obligatoria de seguros públicos y privados, el aporte diferenciado
de familias protegidas por el SSC, la contribución del Estado y las asignaciones suplementarias
determinadas por el Poder Ejecutivo.
El ISSPOL se financia con un aporte de los miembros de la policía en servicio activo de 2.5% de su
salario y un aporte del patrono (Estado) de 3 por ciento. Es el único caso en el país donde también
los retirados aportan 2.5% de sus pensiones.
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En el caso del ISSFA, los recursos provienen de los aportes de los militares en servicio activo
(equivalente al 3.35% de su haber militar) y los aportes patronales que hace el Ministerio de
Defensa (5.85% del haber militar del personal en servicio activo y 0.52% del 2% del haber militar
de un soldado en servicio activo, multiplicado por el número de aspirantes a oficiales, tropa y
conscriptos).
El presupuesto per cápita devengado para el año 2012, en millones de dólares, de acuerdo a los
datos informados por el Ministerio de Salud Pública es el siguiente:
Entidad Millones U$D
MSP 182.82
IESS-SS 311.28
IESS-SSC 97.60
ISSFA 200.35
ISSPOL 206.93
Fuente: MSPEl presupuesto proyectado de salud pública como porcentaje del PBI para el 2016 de acuerdo a los datos
informados por el MSP ascienden a 7.3% (USD 6.192 per cápita).
Por su parte la OMS informa para el año 2014 un gasto total en salud de 9.16% del PBI y un gasto
per cápita de USD 285,02 (WHO, 2014).
Integración Subsectorial
El Sistema de Salud del Ecuador se encuentra organizado en tres subsectores paralelos, el público
dependiente del MSP, organizado según la división política del país; el de la seguridad social, con
jurisdicciones diferentes y capacidad instalada propia o contratada; y el privado, con una amplia
gama de provisión, desde consultorios ambulatorios hasta unidades de alta especialización.
(Ministerio de Salud Pública, 2008).
El sector público está conformado en su mayoría por hospitales básicos (45,1%) y hospitales
generales (39%) mientras que los hospitales especializados corresponden al 14,8% y los de
especialidad al 1.1%. El MSP cuenta con la mayor cantidad de unidades de nivel I (complejidad
baja), nivel II (complejidad media), y de nivel III (complejidad alta), por lo tanto tienen una mayor
participación porcentual de los servicios de salud, sobrepasando al total de unidades de las
instituciones de la seguridad social (OPS, 2008).
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Tabla 8: Número de Establecimientos de Salud por Institución. Ecuador, 2000-2010
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 2000 2006 2010
Ministerio de Salud Pública 1.685 1.737 1.922
Instituto de Seguridad Social (IESS) 81 51 72
Seguro Social Campesino 577 577 506
Municipios 38 38 75
Ministerio de Defensa Nacional 82 56 75
Ministerio de Justicia y de Gobierno y Policía 41 36 36
Ministerio de Educación 98 97 92
Privados 555 582 760
Junta de Beneficencia de Guayaquil 5 3 5
Sociedad lucha con el Cáncer (SOLCA) 7 12 13
Anexo al IESS 352 294 257
OTROS* 71 38 70
TOTAL DE ESTABLECIMIENTOS 3.596 3.681 3.981
*Incluye: compañías anónimas, entidades físico misionales. Sociedad Protectora de la Infancia. Ministerio de Obras Públicas, entidades mixtas y universidades.
Fuente INEC, 2010
El sector privado comprende entidades con fines de lucro (hospitales, clínicas, consultorios,
farmacias y empresas de medicina prepaga), y organizaciones sin fines de lucro como ONGs,
organizaciones de la sociedad civil o de servicio social, las cuales representan el 15% de los
establecimientos del país. Los seguros privados y empresas de medicina prepaga cubren a un
porcentaje cercano al 3% de la población, correspondientes a los estratos medios y altos.
La provisión de servicios en el Sistema Nacional de Salud se organiza por niveles de atención en I,
II, III y IV nivel y en la lógica de trabajo interinstitucional en redes y micro redes a nivel territorial.
El MSP como autoridad sanitaria nacional y con el objetivo de articular la red pública integral de
salud y la red complementaria, homologa la tipología de los establecimientos de salud por niveles
de atención del Sistema Nacional de Salud, que rige para todo el sector salud del país y tiende a
organizar la oferta de servicios para garantizar la capacidad resolutiva y continuidad requerida
frente a necesidades en materia de salud. Se define al nivel de atención como “un conjunto de
establecimientos de salud que bajo un marco normativo, legal y jurídico, establece niveles de
complejidad necesarios para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente
magnitud y severidad, organizados de acuerdo al tipo de servicios que deben prestar, estándares
de calidad en infraestructura, equipamiento, talento humano, nivel tecnológico y articulación
para garantizar continuidad y el acceso escalonado de acuerdo a los requerimientos de las
personas hasta la resolución de los problemas o necesidades de salud”.
El primer nivel de atención se constituye en la puerta de entrada y debe resolver el 80% de las
necesidades de salud de la población y a través del Sistema de Referencia y Contrarreferencia se
garantiza el acceso a unidades y servicios de mayor complejidad hasta la resolución de la
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necesidad o problema. El Acuerdo Ministerial No 0.01203 establece que en todos los
establecimientos de salud se aplicará la estrategia de APS acorde a las necesidades de la
población. Establece también que el sector salud representado por el Ministerio de Salud Pública,
promoverá la investigación científica, y su integración con la actividad asistencial y docente en
todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, y orientará al abordaje
de los problemas de salud prioritarios. Señala que el flujo del usuario se regirá estrictamente
según la normativa del Sistema de Referencia y Contrarreferencia emitida por el Ministerio de
Salud Pública.
Con miras a lograr una coordinación e integración de los diferentes subsistemas de salud del país,
se ha estructurado el denominado Consejo Nacional de Salud (CONASA), con la participación de
todas las entidades del sector. No obstante lo anterior, persisten aún a pesar de los cambios
implementados, barreras económicas, culturales y geográficas que limitan el acceso a los servicios
de salud y que afectan especialmente a la población pobre que vive en zonas rurales, indígena en
su mayoría.
Tabla 9: Número de establecimientos de salud públicos y privados con y sin internación.
2000 2006 2010 % crecimiento
Público Con internación 178 182 183 3%
Sin internación 2.849 2.817 3.038 7%
Privado Con Internación 405 501 560 38%
Sin internación 150 181 200 33%
Total 3.582 3.681 3.981 11%
Fuente: INEC, 2010
La acción del gobierno en salud está encuadrada por el “Plan Nacional del Buen Vivir”, cuya
implementación exige mecanismos de gestión que posibiliten el abordaje intersectorial de la
problemática sanitaria.
Estado Actual del Modelo RISS
El nuevo marco constitucional que reafirma el mandato de conformación de un Sistema Nacional
de Salud, jerarquiza explícitamente la Atención Primaria de Salud y ordena la creación de una red
pública de salud, entre otras disposiciones. Efectivamente, el Artículo 360 de la Constitución de la
República del Ecuador señala: “El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo
conforman, la promoción de la salud, y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la
atención primaria de salud, articulará los diferentes niveles de atención y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. La red pública integral de salud
será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de
establecimientos estatales, de la seguridad social y otros proveedores que pertenecen al Estado,
con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.”
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La estructuración de las redes territoriales de salud, responde a la nueva organización territorial
desconcentrada y descentralizada en implementación y establece 9 zonas de planificación, 140
distritos y circuitos. Esta comprende la articulación de las unidades y servicios de salud de la Red
Pública y Complementaria en Salud y se enmarca en la nueva tipología de unidades de salud
orientada a acercar los servicios de salud a la población, garantizar el derecho de todas las
personas a servicios oportunos, de excelencia, la continuidad de la atención y mejorar la
planificación y gestión de los servicios en función del logro de indicadores de impacto social. “Las
redes integradas de salud implican la articulación complementaria de instituciones y personas con
el objetivo de garantizar el acceso universal de la población a servicios de salud, optimizando la
organización y gestión en todos los niveles del sistema, para lograr calidad, eficiencia y
oportunidad en los servicios de salud, articulándose funcionalmente con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad” (MInisterio de Salud Pública, 2012).
La Red Pública Integral de Salud (RPIS) está conformada por: el Ministerio de Salud Pública (MSP),
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social-IESS (Seguro General de Salud Individual y Familiar,
Seguro Social Campesino, Seguro de Riesgos del Trabajo), Fuerzas Armadas-ISSFA y Policía
Nacional-ISSPOL, como lo dispone el artículo 36028 de la Constitución, a esta red debe articularse
las Unidades de Atención de la Dirección de Rehabilitación Social. Está liderada por la Autoridad
Sanitaria en coordinación con las autoridades de las instituciones del sector público. Los
proveedores privados con o sin fines de lucro conforman la red complementaria. La red implica
una lógica de interconexión que con sus potencialidades y debilidades se articulan en torno a
objetivos comunes y acuerdos.
La estructuración y funcionamiento de la RPIS se orienta a superar la fragmentación y
segmentación actual del sistema de salud, ampliar la cobertura, organizar y homogenizar el
acceso a servicios de salud de calidad a partir del establecimiento de normas y procedimientos
para su funcionamiento. La estrategia de articulación de la red se basa en el desarrollo y
fortalecimiento de sistemas integrales e integrados de servicios de salud basados en la APS-R que
implementan el MAIS fortaleciendo la participación social, la intersectorialidad, la coordinación de
fuentes financiaras, la integración de los diferentes niveles de complejidad a través de la
referencia-contra referencia y garantizando la continuidad y calidad de la atención
La construcción de la red ha registrado importantes avances en tres ámbitos de sustentación:
jurídico, expansión de Recursos Humanos y fortalecimiento del primer nivel de atención,
respectivamente.
La red de servicios de salud dependiente del MSP se estructura de forma regionalizada con dos
niveles de descentralización: el provincial (direcciones provinciales de salud) y cantonal (áreas de
salud). Las áreas de salud no siempre coinciden con la delimitación del cantón. Las misiones y
funciones de las Coordinaciones Zonales en Salud están explicitadas en el Estatuto Orgánico del
MSP y se refieren a coordinar, controlar y planificar en la zona las acciones referentes a vigilancia
de la Salud pública, de la vigilancia y control sanitario, la provisión de servicios de atención
individual, prevención de enfermedades, promoción de la salud e igualdad, la gobernanza de
salud, y participación social, modelo de atención y, redes pública y complementarias de salud.
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Las Redes en su territorialización se organizan con distribución distrital y se clasifican en:
- Red del SNS para el Distrito de salud rural.
- Red del SNS para el Distrito capital de provincia y;
- Red del SNS para los Distritos urbanos
Un problema central de tales redes de salud es la escasez de personal y su limitada capacidad de
resolución en atención primaria y especializada sea a nivel cantonal que provincial. En ese
sentido, el fortalecimiento del primer nivel de atención para dotarlo de una adecuada capacidad
resolutiva es requisito indispensable para el adecuado funcionamiento de la red y para que los
hospitales se concentren en resolver eventos correspondientes a su complejidad. En Ecuador, se
verificó un incremento del recurso humano registrado que conllevó un fortalecimiento correlativo
de ese primer nivel de atención a través de Equipos Básicos de Atención de Salud (EBAS), que
retoman una valiosa iniciativa de salud familiar y comunitaria, constituyendo un recurso
estratégico de alto valor para la conformación de la red que debería potenciarse, propiciando su
estabilidad laboral y asignándoles un conjunto realista de familias a su cargo.
Bien orientados en su funcionamiento, los EBAS se proponen como el nexo articulador del
proceso que conduzca a la construcción del Sistema Nacional de Salud, constituyéndose en los
pilares de la Red Pública Integral de Salud, al garantizar prestaciones preventivas y curativas a
familias a su cargo, sin considerar pertenencias de afiliación alguna. Los casos complejos, a su vez,
serían enviados a cualquier hospital de la red, desterrándose excluyentes conceptos de
derechohabientes. (Artaza et al., 2011)
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EL SALVADOR, REPÚBLICA DE15
Marco General
El Salvador es una República soberana, democrática y representativa, ubicada en la región
centroamericana, específicamente en la zona tórrida. Limita al norte con la República de
Honduras, al sur con el Océano Pacífico, al este con la República de Honduras y la República de
Nicaragua (Golfo de Fonseca de por medio), y al oeste con la República de Guatemala. Posee una
extensión territorial de 21.040 km2 y una población de 6.290.420 habitantes, con una densidad de
población promedio de 299 habitantes por km2.
Se encuentra dividido administrativamente en 14 departamentos y 262 municipios, siendo el
departamento de San Salvador -capital del país– el que presenta la mayor cantidad de población
(1.740.422 habitantes) y la mayor densidad (1.965 x Km2). Los departamentos con mayor
población después de la capital del país son La Libertad y Santa Ana, mientras que entre los de
menor población se encuentran Chalatenango, Morazán, Cabañas y San Vicente. La población
urbana representa el 62.7%, con una tasa de crecimiento de 12 puntos porcentuales en el 2007
con respecto al censo de 1992, lo que expresa indicios de un proceso creciente de urbanización de
la población, motivada mayormente por la búsqueda de oportunidades laborales (Ministerio de
Salud, 2007).
El producto interno bruto (PIB) ha variado durante los últimos quince años, mientras que en el
año 2000, la tasa de crecimiento del fue de 2.2%; en 2006 se alcanzó el máximo de la década
(3.9%) y en 2009, se experimentó una caída de 3.1% como resultado de la crisis mundial. Según el
último censo realizado en 2007, la principal actividad económica de la población mayor de 16
años es el comercio al por menor, seguida por la agricultura, la ganadería (actividad desempeñada
en su gran mayoría por hombres), y, en tercer lugar, la industria. Un porcentaje significativo de
mujeres se dedican al servicio doméstico, mientras que otro porcentaje importante de hombre se
desempeña en el ámbito de la construcción (Ministerio de Economía, 2007). En el 2013, el
porcentaje de hogares en situación de pobreza era de 29.6%, siendo de 22.5% la proporción de
hogares en situación de pobreza relativa y de 7.1%, los que se encuentran en situación de pobreza
extrema (Ministerio de Salud, 2015).
El país presenta una esperanza de vida de 71,7 años en general; para las mujeres la esperanza de
vida en años es de 76,3, mientras que para los hombres es de 66,8 (Ministerio de Salud Pública,
2009). La tasa de Mortalidad Materna es de 52,6/100.000 nacidos vivos, mientras que la tasa de
Mortalidad Infantil es de 17/1.000 nacidos vivos (Ministerio de Salud, 2015).
15 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud, Revisado y adecuado por los Dres. Julio Oscar Robles Ticas y
Patricia Eugenia Álvarez Ramírez
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Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
Según el Código de Salud de El Salvador, el Ministerio de Salud es el organismo encargado de
determinar, planificar y ejecutar la Política nacional en materia de salud. El sistema de salud está
compuesto por dos sectores, el público y el privado. El Sistema Nacional de Salud está
conformado por el Ministerio de Salud, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el
Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI), el Comando de Sanidad Militar , el Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), la Dirección Nacional de Medicamentos y el Fondo
Solidario para la Salud (FOSALUD) y el Consejo Superior de Salud pública. El sector privado está
conformado por entidades privadas lucrativas y no lucrativas.
En el esquema a continuación se presenta la organización del sistema salvadoreño de salud.
Figura 9: Estructura y organización del sistema de salud de El Salvador
Fuente: Acosta, Sáenz, Gutiérrez,y Bermúdez, 2011
Modelo de Financiamiento
El Ministerio de Salud se encuentra financiado por fondos provenientes de rentas generales y de
cooperación internacional. El Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Instituto
Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI), el Comando de Sanidad Militar y el Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) se financian con contribuciones de varios orígenes:
patronales, trabajadores afiliados y rentas generales. El ISSS cubre a los trabajadores del sector
formal y a los pensionados, con sus respectivas familias; el ISRI atiende a personas con
discapacidad y adultos mayores; el ISBM a los educadores y sus familias; y, el Comando de
Sanidad Militar al personal de las fuerzas armadas y a personas particulares que pagan por los
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servicios. Por su parte, el sector privado está conformado por entidades privadas lucrativas,
financiadas mayoritariamente con pagos de bolsillo, consecuentemente cubre a personas con
capacidad de pago, y, no lucrativas, como iglesias y organizaciones no gubernamentales, y se
financian principalmente con donaciones. Mientras que las primeras atienden a personas con
capacidad de pago, las segundas reciben a la población sin acceso a los servicios de salud. Cabe
mencionar que el Ministerio de Salud le presta cobertura a toda la población no asegurada, en su
mayoría trabajadores del sector informal, desempleados y personas en condición de pobreza.
En relación al Gasto Público en Salud16, la información disponible indica que en el periodo 2000-
2014 se incrementó un 138%, pasando de US$ 474,2 (en el año 2000) a US$1.126,6 millones
(2014). Esto representa un 4.5% del PBI en 2014. No se conocen cifras oficiales de gasto privado.
Gráfico 1: Gasto Público en Salud a precios corrientes El Salvador, 2000-201417
Fuente: Estimación de Cuentas en Salud, Unidad de Economía de la Salud, Dirección de Planificación, MINSAL
16 Incluye las erogaciones en salud del MINSAL y las entidades adscritas (FOSALUD, HOSPITALES, CRS, ISRI y Hogar de
Ancianos), ISSS, ISBM, COSAM, CSSP, CEFAFA; y, a partir de 2006, también los gastos en salud ejercidos por los
gobiernos municipales, otros ministerios y empresas paraestatales.
17 Valores representados en millones de dólares
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Integración Subsectorial
Según la Política Nacional de Salud 2009-2014, una de las estrategias apunta a que el Sistema
Nacional de Salud provea a toda la población, a través de la red pública de servicios, un conjunto
de prestaciones cuyo número y calidad tienda progresivamente a la integralidad.
La provisión de servicios del Ministerio de Salud se realiza en tres niveles: en un primer nivel se
encuentran las casas de la salud, unidades de salud y centros rurales de salud y nutrición; en
segundo nivel corresponde a los hospitales nacionales generales y los nacionales regionales; por
último, el tercer nivel lo conforman los hospitales nacionales especializados, como hospitales de
medicina y cirugía, pediatría, ginecoobstetricia, psiquiatría, entre otros (Acosta, Sáenz, Gutiérrez,
& Bermúdez, 2011). (El Primer nivel de atención del MINSAL, cuenta con diferentes niveles
organizativos: 5 regiones de Salud y 17 SIBASI18, estos últimos responsables principalmente de la
supervisión y monitoreo de las unidades comunitarias de salud familiar) El ISSS brinda atención a
sus contribuyentes a través de hospitales nacionales, hospitales de segundo nivel, consultorios de
especialidades, unidades médicas, clínicas comunales y clínicas empresariales (Acosta, Sáenz,
Gutiérrez, & Bermúdez, 2011). El ISBM contrata servicios del segundo y tercer nivel con un
enfoque de medicina familiar, mientras que la Sanidad Militar ofrece atención de primero,
segundo y tercer nivel en las instalaciones del hospital militar central y en San Miguel.
El sector privado no cuenta con una organización por niveles de atención definidos prestando sus
servicios en clínicas y hospitales que varían en su complejidad y que se encuentran concentrados
principalmente en las cabeceras departamentales.
Estado Actual del Funcionamiento en RIISS.
El Ministerio de Salud como ente rector del Sistema Nacional de Salud, impulsa la Reforma de
Salud desde julio 2010, la cual está basada en la estrategia de Atención Primaria en Salud
desarrollando el Modelo de Atención en Salud con enfoque hacia el individuo, familia y
comunidad, implementado por los diferentes establecimientos de las Redes Integradas e
Integrales de Servicios de Salud de los diferentes niveles de atención.
Se pretende comprometer a la ciudadanía para que asuma el control de las determinantes
sociales, económicas, ambientales y Políticas de la salud, para reducir la inequidad en la gestión y
prestación de servicios de salud; lo cual exige una reorientación de los servicios de salud
integrándolos en redes que potencializan sus capacidades al conjugar la atención general y la
especializada con el trabajo integrado a la comunidad, las organizaciones de base comunitaria, y
otros sectores del gobierno, para garantizar el amplio conocimiento e incidencia en la realidad de
la población, el acceso oportuno a servicios de promoción de la salud, prevención de
enfermedades, atención, control y rehabilitación, según sea necesario y pertinente para conseguir
el mejoramiento del nivel de salud de la persona, familia y comunidad, con amplia participación
social, en forma solidaria, promoviendo el análisis y la planificación de acciones intersectoriales
18 Sistemas Básicos de Salud Integral.
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79
para la prevención, la promoción y el abordaje de los determinantes que condicionan la inequidad
en la situación de salud de la población bajo su cargo. Simultáneamente, se hacen esfuerzos por
mejorar el clima organizacional y construir una cultura de trabajo en equipo y de servicio, con alto
grado de calidad y calidez, respetando profundamente las diferencias y la diversidad social, étnica,
cultural, religiosa y de género.
El 3 de diciembre de 2013, se emite oficialmente el acuerdo ejecutivo No. 2068: Norma para la
implementación de las RIISS, con el objetivo de establecer la estructura, conformación e
implementación de las Redes Integrales e Integradas de los Servicios de Salud (RIISS) (República
de El Salvador en La América Central, 2013).
El progresivo desarrollo de la Reforma de Salud, proyectada “hacia la cobertura universal, el
acceso a la atención integral y la equidad en salud”, se encuentra fundamentaba inicialmente en 8
ejes, los cuales en el gobierno actual se amplían a 10 ejes:
Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud;
Medicamentos y Vacunas;
Sistema de Emergencias Médicas;
Instituto Nacional de Salud;
Participación Social y Foro Nacional de Salud;
Trabajo inter e intrasectorial;
Desarrollo de Recursos Humanos;
Sistema Único de Información en Salud
Salud Ambiental
Violencia y Salud
Las Redes integradas e integrales de servicios de salud (RIISS): son redes conformadas por las
dependencias de los diferentes niveles de atención del MINSAL, instituciones del SNS y otros
prestadores de servicios de salud, que se incorporan gradualmente y cuya finalidad es la gestión y
prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y
cuidados paliativos, desarrollando su trabajo en una población definida, a la cual rinden cuentas
por sus resultados y por el estado de salud de la población de acuerdo a sus necesidades a lo largo
del curso de vida y que además trabajan articuladamente para incidir en la determinación social
de la salud.
El MINSAL cuenta a nivel nacional con 5 redes regionales, 17 redes departamentales y 68 micro
redes intermunicipales y municipales de establecimientos de salud, que identifican y resuelven las
prioridades territoriales, con involucramiento de la sociedad civil. (Informe de Labores MINSAL
2015- 2016).
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Tabla 10: La red de establecimientos del MINSAL. El Salvador
Nº Establecimientos
Nivel
1 UCSF Básicas 419
Primer
2 UCSF Intermedias 291
3 UCSF Especializadas 39
4 Casa de Espera Materna 21
5 Oficina Sanitaría Internacional (OSI) 10
6 Centro Integral de Salud Materno Infantil y de Nutrición
(CIAMIN) 1
7 Centro de Atención de Emergencias 2
8 Centro de Atención integral de salud del Adolescente
(CAISA) 1
9 Clínica de empleados 1
10 Hospitales Básicos 11
Segundo 11 Hospitales departamentales 14
12 Hospitales regionales 2
13 Hospitales de referencia nacional 3 Tercer
Total 815
En el eje de las RIISS, los Ecos Familiares y Ecos Especializados constituyen la puerta de entrada
inteligente a la red y son pieza clave para eliminar las barreras geográficas, económicas y
culturales que afectaban a la población salvadoreña para acceder a los servicios de salud;
innovando en la implementación del Modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y
comunitario, basado en la Atención Primaria de Salud Integrada.
Cada Ecos Familiar debe funcionar coordinadamente con su correspondiente Ecos Especializado,
integrando un equipo de trabajo en red, siendo responsables de la salud de la población adscrita,
todo esto en corresponsabilidad con la población misma, incorporando a su labor los principios
esenciales, éticos, morales y con equidad, concebidos en la Política Nacional de Salud 2009 - 2014,
tienen su sede en las Unidades Comunitarias de Salud Familiar. Los Ecos Especializados por su
parte son responsables de brindar atención especializada a su población asignada previa
evaluación del Ecos Familiar.
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ESTADOS UNIDOS MEXICANOS19
Marco General
Los Estados Unidos Mexicanos se encuentran ubicados en la parte meridional de América del
Norte, con una población de 127.017.000, en una superficie territorial de 1.964.375 km2 (WHO,
2015); y una densidad poblacional de 57,30 habitantes por Km2. con forma de gobierno
republicana, democrática, representativa y federal, y conformados por 31 Estados y un Distrito
Federal.
Con un PBI de US$ 1.294.689.733.233 (2014) y un PBI per cápita de US$ 10.325,6 (2014) (Banco
Mundial, 2016), los Estados Unidos de México se ubican en un IDH de 0,775 (PNUD, 2015).
La pirámide poblacional se muestra con una disminución en la base y una tendencia hacia la
rectificación de los grupos de edad. La disminución franca de la mortalidad general y de la tasa de
natalidad verificable en el último decenio, anuncia una modificación clara en su estructura
demográfica. El número de niños menores de cinco años decrece proporcionalmente desde 1995,
mientras que la población de 60 años y más está aumentando a una tasa anual de 3.5%, lo que
implica una duplicación de este grupo cada 20 años. Así, los mayores de 60 años, que
representaban el 7.6% de la población en 2010, serán casi la tercera parte del total para mediados
del presente siglo (Grupo de Trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud, 2013).
En materia de desarrollo socio económico un 46.2% de la población vive en condiciones de
pobreza, entendida según umbrales estándares fijados por organismos internacionales (Banco
Mundial). Poco más de 53 millones de mexicanos se ubican en situación de pobreza
multidimensional en términos de acceso a la seguridad social , a educación, a servicios de salud,
en materia de vivienda y servicios básicos, lo que llevó al gobierno federal a describir el mapa de
la pobreza multidimensional mexicana en el orden del 38% (Presidencia de los Estados Unidos de
México, 2015) En tanto que un 10.4% vive en condiciones de extrema pobreza, siendo los Estados
más comprometidos Chiapas con el 74.6% y Nuevo León con 23.2%. (Presidencia de los Estados
Unidos de México, 2013) En el año 2015, la economía mexicana logró expandirse a una tasa de
crecimiento anual moderada de 2,5%, en base al consumo privado, creación de empleo,
crecimiento del salario real y expansión crediticia (Banco Mundial, 2016).
El país presenta en ese contexto una esperanza de vida al nacer para el hombre de 74 años y para
la mujer de 80 años (WHO, 2015). La tasa media de crecimiento anual es 2,2 % de su PBI (2014),
mientras que la tasa global de fecundidad es de 2.2 hijos por mujer (2014). La Tasa de Mortalidad
General mexicana es de 5 /1000 personas (2014), la Tasa de Mortalidad Materna 38/100.000
nacidos vivos (2013) y la Mortalidad Infantil es de 13/1000 nacidos vivos (2015). (Banco Mundial,
2016). En este escenario la población femenina presentó al 2008 como principales causas de
muerte la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y enfermedades hipertensivas en tanto que para la población masculina al mismo año lo
19 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud.
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eran también la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas de corazón, cirrosis y otras
enfermedades del hígado; enfermedades cardiovasculares y agresiones. (Gómez Dantés, Sesma,
Becerril-Montekio, Knaul & Arreola, 2011)
Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Los Estados Unidos
de México presentan “…altas tasas de obesidad y diabetes (…). Entre 2000 y 2012 las tasas de
sobrepeso y de obesidad en la población adulta se incrementaron de 62.3% a 71.3%; uno de tres
niños también tiene sobrepeso u obesidad. No es de sorprenderse que la diabetes, la enfermedad
crónica más directamente ligada con la obesidad, se esté extendiendo rápidamente y ahora afecta
a muchos adultos. En México, más de 15.9% de los adultos tienen diabetes…” (OCDE, 2016)
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El sistema de salud de México está conformado por dos sub sectores: el sub sector público y el
privado.
El sub sector público está constituido por las instituciones de seguridad social, ellas son: el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa Nacional
(SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros. Todos ellos prestan servicios a los trabajadores
del sector formal de la economía.
Este sub sector también lo integran el Seguro Popular de Salud (SPS) y la Secretaría de Salud (SSA),
los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O) quienes
protegen y atienden a la población que no cuenta con seguridad social. En ambos casos las
instituciones prestan sus servicios en sus propias instalaciones y con su propio personal excepto el
caso del SPS, que en algunas ocasiones sus afiliados reciben prestaciones que compra de la SSA y
SESA y a algunos privados.
El sector privado en tanto presta servicios a la población con capacidad de pago en consultorios,
clínicas y hospitales privados. (Gómez Dantés, Sesma, Becerril, Knaul, & Arreola, 2011)
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Figura 10: Sistema de salud de México
Fuente: Rathe y Moliné, 2011
El IMSS cuenta con un régimen obligatorio, que protege a sus afiliados y que comprende seguro
de enfermedad y maternidad, seguro de riesgos de trabajo, seguro de invalidez y vida, seguro de
retiro y vejez, prestaciones sociales y seguro de guardería, y un régimen voluntario. En cuanto a
éste último, los no asalariados pueden establecer un convenio y así obtener parte de los
beneficios médicos del seguro de enfermedades y maternidad.
Los afiliados al ISSSTE, trabajadores del estado y sus familias, y los pensionados y jubilados,
cuentan con un conjunto de beneficios similares a los que ofrece el IMSS, con el que se ofrecen
servicios de medicina preventiva, maternidad, atención médica, quirúrgica, hospitalaria,
farmacéutica, y de rehabilitación física y mental. Los asegurados de PEMEX, SEDENA y SEMAR
cuentan con beneficios similares a los del IMSS y eI SSSTE.
El SPS garantiza el acceso a un paquete con alrededor de 260 intervenciones de salud, con sus
respectivos medicamentos, que los afiliados reciben en las unidades de los SESA, también cuenta
con un paquete de 18 intervenciones de alto costo, para atender tratamientos para cáncer en
niños, para cáncer cérvico uterino, cáncer de mama, VIH/Sida y cataratas.
En cuanto a la población rural no asegurada a través de las unidades de los SESA reciben atención
ambulatoria básica en los centros de salud rurales y en el caso de la población urbana un conjunto
de intervenciones más o menos amplio.
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Por último, el IMSS-O ofrece servicios sobre todo en zonas rurales a través de clínicas de primer
nivel y hospitales rurales de segundo nivel. La atención se concentra en servicios de medicina
general ambulatoria y servicios hospitalarios materno-infantiles (Gómez et al., 2011).
Modelo de Financiamiento
El financiamiento de las instituciones de seguridad social es tripartito y proviene de las
contribuciones gubernamentales, contribuciones del empleador que en los casos ISSSTE, PEMEX,
SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno y contribuciones de los empleados.
En tanto que la SSA y los SESA lo hace con recursos del gobierno federal y de los gobiernos
estatales, además de una cuota (cuota de recuperación) que pagan los usuarios al recibir la
atención. El SPS se financia con recursos del gobierno federal, con recursos de los gobiernos
estatales y cuotas familiares.
Finalmente, el financiamiento del sector privado se efectúa en forma directa al momento de
recibir la prestación y en forma indirecta a través del pago de primas a los seguros médicos
privados. (Gómez et al., 2011)
Integración Subsectorial
“El Sistema mexicano de salud es un sistema segmentado que dependiendo de la población
objetivo de cada subsistema, ofrece beneficios muy diferentes.” Con tres grupos diferentes de
beneficiarios, los trabajadores y sus familias y jubilados; los trabajadores independientes,
trabajadores del sector informal y desempleados con sus familias y el sector de la población con
capacidad de pago, con el impacto que esto genera en materia de desarrollo (Gledion, Villar &
Ávila. 2010).
En el Plan Nacional de Desarrollo 2013 – 2018 “Llevar a México a su máximo potencial”, el
Gobierno Federal:
“proyecta, en síntesis, hacer de México una sociedad de derechos, en donde todos tengan
acceso efectivo a los derechos que otorga la Constitución”. En tal sentido, se propone,
fortalecer las instituciones “para lograr un México en paz, impulsar un mayor desarrollo
social para acceder a un México incluyente, robustecer el capital humano para que
México tenga una educación de calidad; favorecer la igualdad de oportunidades para
alcanzar un México próspero y promover una mayor proyección internacional para
colocar a México como un actor con responsabilidad global” (Presidencia de Los Estados
Unidos de México, 2013).
En relación a la meta MÉXICO INCLUYENTE, en su primer objetivo, “Garantizar el ejercicio efectivo
de los derechos sociales para toda la población”, el gobierno se propone fomentar el acceso
efectivo de las familias, principalmente aquéllas en pobreza extrema a sus derechos sociales,
mediante políticas públicas coordinadas y concurrentes; establece otorgar los beneficios del
Sistema de Protección Social en Salud (SPSS): el Seguro Médico Siglo XXI (SMS XXI) y el
Componente de Salud del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (PDHO). De esta
manera el SPSS propició la afiliación a la población con mayores niveles de vulnerabilidad social,
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por lo que sólo en 2013 se incorporaron 2.5 millones de personas, en el camino de consolidación
de un padrón de 55.5 millones de beneficiarios. Este trabajo se llevó a cabo con 5.868 unidades
médicas que brindaron asistencia integral a la población de esos municipios. (Presidencia de Los
Estados Unidos de México, 2013). En tal contexto, el SMS XXI, antes el programa Seguro Médico
para una Nueva Generación, dirigido a la población menor de cinco años, asegurando el
financiamiento de la atención médica y preventiva a junio del 2013 otorgó cobertura a 5.295.892
niños.
En lo que respecta al Componente de Salud del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades
(PDHO), y según información oficial, entre enero y junio de 2013 se incrementó el número de
intervenciones del mismo y se realizó la migración progresiva del Paquete Básico Garantizado de
Salud del programa a las 27 intervenciones de salud pública del Catálogo Universal de Servicios de
Salud 2012. Según la misma fuente: El Sector Salud operó en 16,778 unidades de salud en las que
se brindó asistencia a 5.6 millones de familias, esto es, 98.3% del total de las familias registradas
en el Programa, con 22.6 millones de consultas a niños y niñas, mujeres embarazadas y demás
integrantes de las familias beneficiarias. Se mantuvieron en control a aproximadamente 329 mil
mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, es decir, 99.3% de las mujeres beneficiarias en
este grupo, así como a 1.6 millones de niños menores de cinco años bajo control nutricional,
equivalente a 99% de los menores registrados en el programa. En este mismo lapso, se llevó a
cabo la distribución de 245.8 millones de dosis de suplementos alimenticios a niños menores de
cinco años y de 59.8 millones de dosis a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
(Presidencia de Los Estados Unidos de México, 2013)
Estado Actual del Modelo RISS
Para la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, en México aunque persisten
problemas de segmentación del sector salud, en la última década
“…se han logrado avances importantes. La inversión pública en el sistema de salud ha
aumentado de 2.4% del PIB a 3.2%; el esquema de aseguramiento público financiado por
el Seguro Popular cubre actualmente alrededor de 50 millones de mexicanos y evidencia
reciente muestra que el gasto empobrecedor en salud ha disminuido de 3.3% a 0.8% de la
población. (…)Las tasas de mortalidad infantil y la materna han disminuido y la
esperanza de vida es ahora de poco menos de 75 años.” (OCDE 2016)
Esos avances están relacionados a las acciones que la Secretaría de Salud promueve. Entre ellos,
la “participación comunitaria, municipal y multisectorial” acciones de cuidado de la madre y el
niño con promoción de la lactancia, prevención de enfermedades transmisibles y prevención de
accidentes en el hogar. Acciones de vigilancia y control de enfermedades diarreicas e infecciones
respiratorias y “Asegurar el acceso a los servicios de Salud” actualmente se encuentra en
discusión lo que ya desde el 2013 se proponía avanzar y que se reafirman en el Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018, la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal y hacer de las
acciones de protección, promoción y prevención un eje prioritario; mejorar la atención de la salud
a la población en situación de vulnerabilidad además de garantizar el acceso efectivo a servicios
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de salud de calidad y promover la cooperación internacional del sector. (Presidencia de Los
Estados Unidos de México, 2013)
En relación al desarrollo de RISS , México aborda desde los 80s, el Modelo de Atención en Salud
para Población Abierta (MASPA), el que posteriormente se fortalece con la operación de 32
Planes Estatales Maestros de Infraestructura en Salud para Población Abierta (PEMISPA) en 1996
y que se fortalece con el Programa Nacional de Salud 2001-2006 que consideró como una de sus
estrategias “Avanzar hacia un Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS)”, y la creación de
redes virtuales para la presentación de servicios. Estas medidas junto a un plan de desarrollo y
reordenamiento de la Infraestructura de los servicios estatales de salud del 2003, llamado Plan
Maestro de Infraestructura (PMI), intentaron reorientar recursos para el logro de la
sustentabilidad del sistema. A partir de la unión de estas dos iniciativas y con el armado de una
red real de acceso con una nueva distribución territorial nacional en 18 componentes que se
articulan con los hospitales regionales de Alta Especialidad, el país crea un verdadero antecedente
de configuración de Redes de Servicios de Salud. (Presidencia de los Estados Unidos de México,
2013) Siguiendo los mismos lineamientos, actualmente la Dirección General de Planeación y
Desarrollo de la Secretaría de Salud en el marco del Programa de Desarrollo 2013-2018, se
encuentra impulsando la integración de la oferta de servicios de otros proveedores públicos y/o
privados tratando de introducir mecanismos formales para la integración y la disminución de la
brecha en el acceso a la salud de la población que se encuentra en las localidades más alejadas.
De esta manera “en el marco de un Modelo de Atención Integral, se presentó el modelo de
REDESS desde una perspectiva de las tipologías existentes (infraestructura hospitalaria). Esta
estructura permite por su simplicidad dar pie a la capa de servicios de salud al interior de cada
una de las redes, tanto para los distintos niveles de atención como para la división territorial y la
organización político-administrativa del país.” (Secretaría De Salud de los Estados Unidos de
México, 2016)
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87
GUATEMALA, REPÚBLICA DE 20
Marco General
Guatemala es una República soberana, democrática e independiente ubicada en Centroamérica.
Limita al oeste y al norte con México, al este con el golfo de Honduras, Belice y la República de
Honduras, al sureste con El Salvador, y al sur con el océano Pacífico. El país posee una superficie
de 108 889 km² y, según proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE), la
población en 2015 fue de 16.176.133 habitantes. Es un país pluricultural y multilingüe, en el que
se reconocen 25 idiomas (22 mayas, xinca, garífuna y español).
Se encuentra divido en 22 departamentos y 339 municipios. El departamento de Guatemala
representa el 21.4% de la población total, seguido del departamento de Huehuetenango (7.9%) y
el departamento de Alta Verapaz (7.7%). Por su parte los departamentos menos poblados son El
Progreso, Zacapa y Baja Verapaz. La población de Guatemala es predominantemente rural, dado
que por cada 100 personas que viven en el área rural, 94 viven en el área urbana. Guatemala y
Sacatepéquez son los departamentos con mayor índice de urbanidad, mientras que los
departamentos Alta Verapaz, Chiquimula y San Marcos son eminentemente rurales. Según el INE,
la mayoría de población es no indígena, registrando 66,7 personas autodenominadas indígenas
por cada 100 habitantes no indígenas (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2014).
Según la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos 1-2015, la tasa global de participación de la
población económicamente activa es de 60.4%. (Instituto Nacional de Estadística Guatemala,
2015). Esta misma encuesta mostró que el 75.6% de la población ocupada cubierta por el Seguro
Social no tiene acceso a dicho seguro. El Producto Interno Bruto (PIB) para el 2014 fue de US$
58,826.8 millones mientras que el PIB per cápita del mismo año, según el INE, fue de US$2877,6
(Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2015). En relación a los índices de pobreza, para el
2011 alcanzaba el 53.7% de la población de Guatemala a nivel nacional; en el área rural la pobreza
representaba el 68.65% de la población (INE, 2011).
El país presentaba una esperanza de vida de 72 años en 2014; para las mujeres la esperanza de
vida en años es de 75 años, mientras que para los hombres es de 68 años (Banco Mundial). En
2004, Guatemala tenía la tercera tasa de mortalidad infantil más alta de América Latina: 39/1000
nacidos vivos. De acuerdo con Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009, en 2008
descendió a 30/1000 nacidos vivos (Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011). La tasa de
Mortalidad Infantil es de 19.0/1000 nacidos vivos (Instituto Nacional de Estadísticas Guatemala,
2014). La tasa global de fecundidad es de 3,3 hijos por mujer.
20 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora-Rissalud.
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Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El sistema de salud está compuesto por un sector público y otro privado. El sector público
comprende al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), autoridad sanitaria máxima
del país, el Instituto Guatemalteco del Seguro Social (IGSS) y, por último, la Sanidad Militar. El
MSPAS cubre aproximadamente al 70% de la población, el IGSS brinda atención a alrededor del
18% de los trabajadores formales, mientras que la Sanidad Militar cubre a los miembros de las
fuerzas armadas y policía, incluyendo a sus familias, representando el 0,5% de la población. El
sector privado está conformado por organizaciones de la sociedad civil y organizaciones religiosas
sin fines de lucro, además de otros prestadores con fines lucrativos. Según el MSPAS la cobertura
del sector privado es del 18% de la población (Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011).
Los servicios del Primer Nivel de Atención están dirigidos a toda la población con especial énfasis
en los grupos postergados y pueden ser prestados en establecimientos públicos de salud, en
ambientes propuestos por la propia comunidad y en los hogares familiares del área de influencia.
El Primer Nivel de Atención comprende los Centros Comunitarios de Salud, Puestos de Salud y los
Puestos de Salud Fortalecidos. El Segundo Nivel de Atención es el responsable de desarrollar un
conjunto de servicios ampliados de salud con el objetivo de dar respuesta a los problemas de las
personas referidas desde los establecimientos del Primer Nivel de Atención o aquellas que, por
demanda espontánea y urgencias, acudan a los establecimientos de este nivel. Los
establecimientos de este nivel son: Centros de salud, Centro de Salud Tipo A, Centros de Salud
Tipo B, Centro de Atención Médica Permanente (CAP), Centro de Atención a Pacientes
Ambulatorios (CENAPA), Centro de Atención Integral Materno-Infantil (CAIMI). Por último, el
Tercer Nivel de Atención desarrolla servicios de salud de alta complejidad enfocados en
problemas de las personas referidas por los establecimientos del Primer y Segundo Nivel, o que
acudan de forma espontánea de urgencias. Los hospitales departamentales cuentan con
especialidades médicas básicas, y realizan acciones de promoción y prevención de la salud,
además de dar asesoramiento técnico a establecimientos de menor complejidad ubicados en su
misma área de influencia. Los Hospitales de Referencia brindan atención especializada a la
población referida por los establecimientos de la red de servicios de salud, con recursos humanos
especializados, tecnología médica, materiales y equipos de punta. Según los datos del MSPAS, en
Guatemala funcionan 44 hospitales, siendo los de referencia nacional el Hospital Roosevelt y
General San Juan de Dios (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social).
Modelo de Financiamiento
El financiamiento de la salud a nivel nacional tiene únicamente dos fuentes, el sector público y el
sector privado. Las fuentes de financiamiento del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social se
encuentra conformadas en mayor medida por ingresos fiscales del Estado, de asistencia,
préstamos y donaciones internacionales, y, de manera menos significativa, de las cuotas recibidas
por los servicios prestados (Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011). El Instituto Guatemalteco
del Seguro Social obtiene sus recursos de los aportes de los afiliados, los empleadores y el Estado.
En cuanto al financiamiento del sector privado, el 92% del financiamiento proviene de pagos de
89
89
bolsillo. Solo la población correspondiente a los dos quintiles más ricos (predominantemente
urbanos) tiene acceso a planes privados de salud.
Figura 11: Estructura y organización del Sistema de Salud en Guatemala
Fuente: Becerril-Montekio & López-Dávila, 2011
Según CEPAL (2011), el gasto público en salud para el 2009 fue de 1.3% del Producto Bruto
Interno (PIB), mientras que el promedio de Latinoamérica fue de 3.2%. Por otra parte, el gasto
público social como porcentaje del PBI en Guatemala es uno de los más bajos (7.6%) respecto al
promedio del gasto social en Latinoamérica y El Caribe (14.4%).
Guatemala es uno de los países que ha sostenido, aunque de manera inconstante, el esfuerzo de
medición del gasto total en salud a través de las Cuentas Nacionales de Salud (Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social). Según el informe de Cuentas Nacionales de Salud de 2015, el
financiamiento de la salud a nivel nacional ha mantenido un comportamiento incremental desde
1995, aunque en términos del PIB mantuvo un acomodamiento entre los años 1995 y 1998, en
una media del 4% del PIB, lo que se repite en el periodo 2001-2009, con una media del 6.8% del
PIB. A partir de 1999, tras la iniciativa de reforma en el sistema de salud, el financiamiento del
sector se eleva de manera significativa. El financiamiento en salud del sector público mantuvo un
comportamiento alcista significativo durante los años 2012 a 2014, mientras que entre el 2009 al
2011 el financiamiento público se mantuvo invariante (Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social, 2015).
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90
Integración Subsectorial
El sistema de salud de Guatemala se caracteriza por su segmentación y fragmentación: no existe
coordinación entre las unidades de atención (hospitales, centros de salud y puestos de salud) del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social con las del Instituto Guatemalteco del Seguro
Social.
Asimismo tanto la Sanidad Militar como el sector privado cuentan también con sus propios
establecimientos para dar atención a sus beneficiarios. En el cuadro se detallan las prestaciones
de servicios de salud. (Ver Tabla 11)
Estado Actual del Modelo RISS
El plan estratégico 2014-2019 del MSPAS (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2014)
prioriza en su primer eje “el fortalecimiento de los niveles de atención e integración de Redes”. El
objetivo planteado es garantizar redes de atención integrales que articulen el ámbito clínico,
funcional, normativo y sistémico, y coordinar los servicios de salud en espacio (desde el hogar
hasta los distintos servicios de salud) y en tiempo (para un episodio de enfermedad y a lo largo de
los ciclos de la vida). Esto incluye un componente horizontal y un componente vertical que
permitan una provisión de servicios de calidad.
El Modelo de Atención del Primer Nivel plantea el cumplimiento de elementos de APS renovada y
reclama la conformación de una estructura organizativa, que pueda cumplir con el objetivo de
salud para todos de manera equitativa y sostenible. Se intenta impulsar una red de servicios
integrados partiendo del Primer Nivel de Atención para fortalecer el acceso y la universalidad de
la salud. Asimismo, se propone mantener el vínculo de atención, entre proveedores, usuarios,
familias y comunidades trabajando de manera integrada a través de los diferentes niveles del
sistema de salud con calidad y evaluación continua estableciendo una Red Integrada de Servicios
de Salud (RISS).
91
Tabla 11: Prestaciones de Servicios de Salud en Guatemala
Fuente: Hernández Mack, Lucrecia. Material presentado en el “III Encuentro de investigación y tecnologías apropiables e innovadoras para el desarrollo de la salud en Cobán”, A.V.,
Octubre, 2014.
PRESTADOR DE SERVICIOS
SUBSECTOR PÚBLICO SUBSECTOR PRIVADO SUBSECTOR COMUNITARIO
MSPAS IGSS Sanidad Militar Municipalidades Privados no lucrativos
Privados lucrativos
Modelo de Medicina Indígena
Maya
Otros modelos alternativos
Auto-atención
PRINCIPAL POBLACIÓN QUE
ATIENDE
Población abierta - en general, de
escasos recursos. Población prioritaria (materno-
infantil)
Afiliados (trabajadores/as
formales) y familia
Fuerzas de seguridad
Local. Agua y saneamiento
ambiental, otros servicios
Población de escasos
recursos
Población con
capacidad de pago
Población abierta
Población abierta
Familiares y redes
FINANCIAMIENTO Impuestos, préstamos, donaciones
Contribuciones Presupuesto
asignado Presupuesto
municipal
Cooperación externa,
donaciones
Pago directo
de bolsillo, asegura-miento privado
Pago directo de bolsillo,
pago en especie
Pago directo de bolsillo, pago en
especie Sin pago
92
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Los Distritos Municipales de Salud son el nivel gerencial que coordina y articula la red de servicios
de salud bajo su jurisdicción en el contexto del Sistema de Atención Integral en Salud. Interpreta y
ejecuta las directrices, orientaciones estratégicas y programáticas del Área de Salud, mediante el
desarrollo de un proceso de programación local de los servicios, que brindan cada uno de los
establecimientos que conforman dicha red de servicios de salud.
Cabe mencionar que en todo el territorio existen unidades de salud de la red de servicios no
integradas, con la consecuente falta de estandarización de los servicios, la calidad y la asignación
de recursos. Lo anterior contribuye a la segregación y segmentación y en conjunto, ha dado como
resultado la debilidad del sistema de salud guatemalteco. Los servicios de mayor complejidad se
concentran en áreas urbanas, donde el porcentaje de población asalariada y con un mejor acceso
a los servicios de salud es significativamente mayor, situación que afecta a las poblaciones más
vulnerables (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2015).
93
HONDURAS, REPÚBLICA DE21
Marco General
La República de Honduras está ubicada en el corazón de América; su extensión territorial es de
112,492 km², se divide en 18 departamentos y 298 municipios La capital de la República es el
Distrito Central que lo conforman Tegucigalpa y Comayagüela. Tiene fronteras con Guatemala,
Nicaragua y El Salvador. Es un Estado de derecho, soberano, constituido como república libre,
democrática e independiente. La forma de gobierno es republicana, democrática y representativa
la que ejerce por tres poderes: Legislativo, Ejecutivo y Judicial, complementarios e
independientes. (Presidencia de la Nación, 2016)
El idioma oficial es el español aunque con fuerte oferta educativa del idioma Inglés en todo el país
con lo que cuenta con una numerosa población bilingüe.
Al 2013 la República contaba con 8,303,771 habitantes y una proyección definida por el Instituto
Nacional de Estadísticas del País (INE) para el año 2015 de 8,576,532 habitantes, donde los
hombres representan el 49 % y las mujeres el 51%. Honduras es un país multiétnico, con siete
culturas vivas: los garífunas y 6 pueblos indígenas: misquitos, chortís, tolupanes, lencas, tawahkas
y pech. Y cuenta con una población mestiza en su mayoría (Presidencia de la Nación, 2016).
El crecimiento de la población se ha mantenido a pesar de la reducción de la tasa de fecundidad y
la persistencia de saldos migratorios negativos y la pirámide poblacional se sustenta todavía en
una amplia base joven. En el total de población, los menores de 15 años representan el 36.4%, la
población entre 15 y 65 años el 59.2% y los mayores de 65 años alcanzan el 4.4%. Con acceso
limitado al agua potable, problemas relacionados a la educación, con un 10% de la población
analfabeta, la mayoría hombres, aunque en el caso de las mujeres la mayoría se encuentra en el
rango etario entre 15 y 19 años de edad (Secretaría de Salud, 2016).
Tras la crisis económica del año 2009, la república ha experimentado una moderada recuperación,
impulsada por inversiones públicas, exportaciones y altos ingresos por remesas. En 2015 el PBI del
país creció un 3,5% y en 2016 está previsto que crezca una tasa igual. (Banco Mundial 2016). Con
un PBI de US$ 19.39 mil millones (2014) y un PBI per cápita de US$ 2270 (2014) (Banco Mundial,
2016) y un Índice de Desarrollo humano de 0,625 que lo posiciona en el puesto 121 (PNUD, 2015).
El país se encuentra en una etapa de transición epidemiológica, en la que coexisten enfermedades
endémicas de tipo infecciosas, parasitarias y vectoriales, con enfermedades emergentes como el
VIH/Sida, lesiones, accidentes, enfermedades crónicas degenerativas, donde la hipertensión
arterial, la diabetes y las enfermedades oncológicas se encuentran entre las primeras causas de
morbilidad, siendo las más frecuentes de esta última: cérvix, mama, gástrico, pulmón y próstata;
para lo cual, la Secretaría de Salud ha establecido sus prioridades de intervención focalizadas en
grupos prioritarios: mujer en condición de embarazo, niños menores de 5 años, enfermedades
transmisibles infecciosas y vectoriales, enfermedades crónicas no transmisibles.
21 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud. Revisado y adecuado por el Dr. Roney Alcides Martínez.
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En este contexto, el país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 72 años y
para la mujer de 77 años (OMS, 2015). La tasa media de crecimiento anual es de 1,4 (2014);
mientras que la tasa global de fecundidad es de 2,4 (2014) hijos por mujer. La Tasa de Mortalidad
General de Honduras es de 5/1000 personas (2015), la Tasa de Mortalidad Materna 129/100.000
(2015) nacidos vivos y la Mortalidad Infantil es de 20/1000 (2015) nacidos vivos (Banco Mundial,
2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El sistema de salud hondureño está constituido por dos sectores, el sector público y el sector Privado.
El Sector público está integrado por la Secretaría de Salud (SESAL), el Instituto Hondureño de
Seguridad Social (IHSS) y otros proveedores, tales como, los municipios, la Universidad Nacional
Autónoma, la Secretaría de Defensa Nacional y otras instituciones autónomas: La Dirección de la
Infancia Adolescencia y Familia (DINAF), el Instituto Hondureño para la Prevención del
Alcoholismo, Drogadicción y Farmacodependencia (IHADFA) y el Programa de Asignaciones
Familiares (PRAF) que ejecuta el Programa Presidencial de Salud, Educación y Nutrición.
El sector privado en tanto, está constituido por instituciones con y sin ánimo de lucro entre los
que se encuentran clínicas y consultorios además de empresas de seguros privados de salud.
Mediante el Plan Estratégico Institucional la República de Honduras, se instrumenta el Plan
Nacional de Salud 2014-2018. En él se propone situar la Cobertura Universal de Salud como
prioridad fundamental para disminuir las desigualdades en salud y con ella se define como
protagónica a la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). De esta manera se deciden
intervenciones para mitigar el riesgo de enfermar y morir en la población y se implementan
acciones de intervención en el primer y segundo nivel de atención para la embarazada y el menor
de cinco años, las enfermedades vectoriales priorizadas (dengue y malaria), las enfermedades
infecciosas (Tuberculosis y VIH/Sida) y las enfermedades crónicas degenerativas a los que se le
suma, mejorar la seguridad y calidad de los bienes y servicios que recibe la población. Disminuir
los riesgos y daños colectivos a la salud de la población; implementar modelos de gestión basados
en resultados; implementar el Sistema de Monitoreo y Evaluación de la Gestión para Resultados y
reestructurar organizacional y funcionalmente a la Secretaría de Salud para el fortalecimiento de
su rol rector en el marco de la implementación de la separación de funciones, además de Impulsar
la descentralización como estrategia para ampliar la cobertura y mejorar la transparencia y la
eficiencia de los servicios.
Una de las prioridades manifestada en el Plan de Gobierno de Salud 2014-2018 es la extensión de
cobertura de servicios de salud a toda la población, a través de un sistema de Aseguramiento
Público en salud. En este escenario se dan diversas modalidades de gestión y vinculación entre la
Secretaría de Salud y los gestores y proveedores públicos y privados. Así se puede dar un
relacionamiento público-público entre la Secretaría de Salud y una Unidad o centro público a
través de un “compromiso de gestión por resultado” y se puede dar, un relacionamiento público-
95
privado entre la Secretaría de Salud y una entidad privada con o sin fines de lucro a través de un
“convenio de gestión por resultado” (SESAL, 2016).
Modelo de Financiamiento
El gasto total del sector en salud para el año 2011 fue de 28,835.5 millones de lempiras un
equivalente aproximado a $ 1.009.000.000 dólares que representó un 6.61% sobre el PIB para el
mismo año y un gasto per cápita de 184.23 dólares. Este gasto se financió con fondos privados
(61.97%), fondos públicos (34.16%) y un 3.86% de fondos internacionales (SESAL, 2016).
El sistema público de salud hondureño contiene dos regímenes de aseguramiento: régimen
contributivo y régimen no contributivo.
El régimen contributivo, a cargo del Instituto Hondureño de la Seguridad Social, comprende los
Servicios de Seguridad Social, provistos y administrados por el Instituto Hondureño de Seguridad
Social a cargo de los casos de enfermedad, maternidad, subsidio de familia, vejez, orfandad, paros
forzosos, accidentes de trabajo, desocupación comprobada, enfermedades profesionales y “todas
las demás contingencias que afecten a la capacidad de producir que incluye los regímenes
obligatorios y especiales contemplados en la Ley del Seguro Social” .
El régimen no contributivo, hasta aquí a cargo excluyentemente del sector público y que por
definición requiere del desarrollo de un marco jurídico y técnico que regule el régimen subsidiado
y el régimen de cobertura siniestral, se encuentran en desarrollo y entre otros elementos, su
implementación requiere del desarrollo del Fondo Nacional de Salud, como fuente de recursos
subsidiados y el Plan Obligatorio de Salud o paquete de servicios o canasta de servicios a proveer
a la población beneficiaria.
Para el cumplimiento del Plan de Gobierno 2014-2018, la Secretaría de Finanzas y la Dirección
General de Inversión Pública en el 2014, han previsto el presupuesto plurianual 2015-2018 para la
Secretaría de Salud con los montos que se muestran a continuación:
Tabla 12: Presupuesto plurianual. Honduras, 2015-2018
Año Presupuesto en lempiras (hnl)
2018 11,408,957,92
2017 11,614,844,55
2016 12,185,103,75
2015 12,393,966,34
Fuente: Plan Estratégico Institucional 2014-2018
Los montos anuales que figuran en el cuadro se vienen distribuyendo desde el 2013 en cinco
Programas prioritarios: Programa 01. Actividades Centrales; Programa 18. Rectoría; Programa 19.
Provisión de Servicios del Primer Nivel; Programa 20. Provisión de Servicios del Segundo Nivel; y
Programa 99. Transferencias al sector público, privado y externo (SESAL, 2016).
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Integración Subsectorial
Con respecto al sistema Público, la SESAL provee servicios hospitalarios y ambulatorios a la
población no asegurada, en su mayoría de escasos recursos económicos, mientras que el IHSS
brinda cobertura a la población asegurada. Ambas instituciones cuentan con servicios de salud
ambulatorios y hospitalarios y se concentran en los mismos espacios geográficos del país con
escasa articulación lo que impacta en el uso poco eficiente de los recursos. Para el desempeño de
la provisión de servicios, la Secretaría de Salud ejerce su rectoría a las 1,634 unidades prestadoras
de servicios de las cuales 29 son hospitales, 83 Clínicas Materno Infantiles (CMI) y otros
establecimientos que corresponden al nivel ambulatorio. Por su parte el IHSS, organismo
autónomo, con patrimonio propio, tiene a su cargo la orientación, dirección y administración del
seguro social, con el objetivo de proteger al trabajador formal y su grupo familiar mediante la
cobertura de los riesgos del régimen de salud, pensiones y riesgo profesional, y cuya adhesión es
compulsiva. Proporciona cobertura en 20 ciudades del país en dos zonas: centro-sur-oriente y
occidente, e incluye para el seguro de enfermedad-maternidad, una población total de 1, 432,845
personas el 16,81% sobre la población del país. Provee los servicios a través de centros propios y
contratos subrogados con instituciones privadas. IHSS dispone de dos hospitales, siete clínicas
periféricas, un centro odontológico, dos centros de medicina física y rehabilitación y un centro
para el adulto mayor.
En tanto que el sector privado cuenta con prestadores con y sin fines de lucro. Entre los primeros
se encuentran hospitales, clínicas y profesionales independientes y once empresas que ofrecen
seguros de salud. El sector dispone de 259 Clínicas con fines de lucro, 35 Clínicas sin fines de lucro,
23 Hospitales con fines de lucro y 8 Hospitales sin fines de lucro.
En forma general, el sector público y el privado, cuentan con un total de 7.588 camas
hospitalarias, a una razón de 0.97 camas por mil habitantes; correspondiéndole a la SESAL 5.201
camas en los hospitales, al IHSS 634 camas, al sector privado con fines de lucro 1652 y a ONG y
otras entidades de salud 101 camas. Con respecto al capital humano de la cartera se informa en el
Plan Estratégico Institucional 2014-2018 de la Secretaría de Salud hondureña, la existencia por
cada mil habitantes de: 1 médico, 0.34 enfermeras profesionales, 1.3 auxiliares de enfermería y
0.15 odontólogos.
Estado Actual del Modelo RISS
A partir de la decisión política de avanzar en el proceso de reforma en salud en el 2009, el
Gobierno de la República de Honduras empodera a la SESAL en una primera etapa desarrollada en
el 2012 para el periodo 2013-2016 con la elaboración del “Manual para elaborar Planes
Estratégicos en Salud”, con el objetivo de fortalecer las capacidades de planificación estratégica
de la Secretaría y sus unidades operativas en base al marco normativo general: La Constitución de
la República, la Ley para el Establecimiento de una Visión de País y la Adopción de un Plan de
Nación; el Plan de todos para una vida mejor 2014-2018 y el Plan Estratégico del Gobierno 2014-
2018 y otros tres decretos.
97
El Modelo Nacional de Salud (MNS), hondureño consta de tres componentes: Atención /Provisión,
Gestión, y Financiamiento. Los tres componentes se abordan de manera integral y
complementaria, teniendo como eje operativo central el componente de Atención/Provisión, de
forma tal que puedan contribuir de manera efectiva y confiable en la constitución del sistema de
salud plural e integrado que se propone; asegurando el acceso a todas las personas a un conjunto
garantizado de prestaciones de salud, mejorando el acceso equitativo de la población, a los
beneficios de una atención integral en salud, especialmente las de aquellos grupos poblacionales
tradicionalmente excluidos por razones de índole económica, cultural, geográfica o de género;
incrementando la eficiencia y eficacia con intervenciones costo efectivas y con calidad; así como la
articulación y coordinación entre los diferentes actores sociales, para finalmente contribuir al
ejercicio progresivo de la salud como un derecho de la población y su responsabilidad en el
autocuidado y en el control social de la gestión.
Los valores, principios y elementos de la atención primaria de salud (APS), constituyen parte
integral e fundamental del modelo de salud de Honduras, en tanto toda intervención en cualquier
nivel deberá sustentarse en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas,
socialmente aceptables, puestas al alcance de todos los individuos, las familias y las comunidades
mediante su plena participación y a un costo razonable, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
El Componente de Atención / Provisión de servicios de salud está constituido por el conjunto de
acciones de salud individuales y colectivas de alto impacto social y alta externalidad que se
realizan para promover, proteger, mejorar y mantener la salud de la población en general,
vigilando y controlando riesgos y previniendo enfermedades y daños; a toda la población en sus
diferentes etapas del curso de vida (Niñez: Comprende personas 0-9 años de edad, en subgrupos
definidos de acuerdo a riesgos e intervenciones prioritarias, Adolescencia: Comprende personas
de 10 a 19 años, y en él se pueden distinguir dos períodos: de 10 a 14 años y de 15 a 19años,
Adultez: Comprende a las personas de 20 a 64 años, en grupos de adultos jóvenes (20-34 años) y
Adultos (35 y 64años) y Adultez mayor: Comprende a las personas de 65 años y más.), y todos sus
ambientes de desarrollo de intervención (Hogar, Ambiente escolar o educativo, ambiente laboral
y en la comunidad). Cuatro mecanismos hacen concreto el componente de Atención / Provisión:
1. Proceso de configuración y delimitación de las Redes Integradas de Servicios de Salud en cada
una de las 20 regiones sanitarias del país, en el contexto del MNS y de la Resolución 22 del 49° CD
de la OPS, con el propósito de conseguir de manera sostenida, gradual y progresiva que “Los
establecimientos de servicios de salud públicos y no públicos funcionen en Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS), para garantizar la respuesta a las necesidades de la población”. Las RISS
Se definen como el conjunto de establecimientos de salud debidamente licenciados de diferentes
escalones de complejidad creciente (Tipos: 1, 2 y 3) del Primer Nivel de Atención, que se articulan
con el hospital cercano de referencia según criterios de accesibilidad, geográficos, demográficos y
epidemiológicos, en tanto que sus límites no respetan divisiones municipales ni departamentales,
de tal manera que faciliten la organización y la gestión de la atención y la provisión de servicios de
salud a un espacio-población asignado, deben estar dispuestos a rendir cuentas por sus resultados
clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve. Los equipos
98
regionales, como entes rectores, desarrollaron un profundo análisis de la accesibilidad geográfica
y funcional de los todos los poblados incluyendo, aldeas, caseríos, barrios y colonias, para ser
parte del área de influencia de cada Establecimientos de Salud, de tal manera de que ninguna
familia o vivienda ha quedado fuera de la red. Se utiliza una guía metodológica de 8 pasos hasta
tener delimitadas y configuradas 69 redes en todo el país. El proceso de configuración de las redes
delimitadas está relacionado con su adecuado funcionamiento de acuerdo a los 14 atributos
esenciales que plantea la OPS en el marco de un sistema basado en APS, dichos atributos están
clasificados según ámbitos de abordaje, para su desarrollo para finalmente considerar la
consecución de las RISS.
El desarrollo de las RISS no es un proceso sencillo, dado que no se puede desmantelar redes de
servicios y reemplazarlos con estructuras compatibles con las RISS, por tanto partimos de
estructuras existentes, y consideramos las barreras y los factores que facilitan la integración de las
redes como: Compromiso político de alto nivel, liderazgo de la autoridad sanitaria, Cultura de la
colaboración y el trabajo en equipo y el desarrollo de la gestión basada en los resultados que se
concreta con la gestión descentralizada de servicios de salud. Bajo convenios de gestión
descentralizada las redes delimitadas avanzan con su proceso de configuración en el
cumplimiento progresivo de los primeros 7 atributos, las redes de Jesús de Otóro en Intibucá,
Trojes en EL Paraíso o Gracias o Lepaera en Lempira y Catacamas y Juticalpa en Olancho son
ejemplos de que vamos por el camino correcto. 2. Una nueva categorización y tipificación de
los Establecimientos de Salud (ES), la APS como enfoque transversal del MNS, señala que las
necesidades de salud deben ser atendidas de manera holística por lo que, los establecimientos
que las constituyen deberán organizarse por dos niveles de atención (Primer nivel ambulatorio y
segundo nivel hospitalario), por complejidad creciente de manera de asegurar a la población, a
través de equipos de salud familiar, la provisión de servicios orientados a la promoción, la
recuperación, rehabilitación de la salud y a la prevención de enfermedades y daños a la salud, de
manera integrada, continua y complementaria. Se trabaja para la organización jerarquizada del
primer nivel de atención con establecimientos de salud, con 3 niveles de complejidad creciente,
implementado atención ambulatoria médica especializada. 3. La organización y funcionamiento
de Equipos de Salud Familiar, (Equipos de Atención Primaria de Salud) definido como conjunto
básico y multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del primer nivel de atención,
adscritos a los Establecimientos de Salud, es decir, Todo el personal de salud de los
Establecimientos del Primer Nivel de Atención, son Equipos de Salud Familiar y son los
responsable cercanos del cuidado de la salud de un número determinado de personas y familias
asignadas y ubicadas en un territorio delimitado con sus ambientes de desarrollo existentes; sin
tener en cuenta ningún factor que resulte discriminatorio (género, étnico, cultural, y otros). Son
los responsables de la salud de las poblaciones a cargo, por lo que deben conocer su realidad e
identificar con la comunidad los determinantes de salud de su población, clasificando los riesgos
percibidos o no de los individuos, familias y comunidad, planificando las intervenciones a realizar
según normativa nacional. Sus integrantes poseen las competencias adecuadas para el
cumplimiento de sus responsabilidades y mantener una relación muy estrecha y efectiva con la
comunidad. Su punto de partida es el diagnóstico de la situación de salud de cada familia y
comunidad a su cargo con su correspondiente programa de intervención de sus riesgos y de sus
99
daños hasta lograr la salud integral deseada. Realizan en su mayoría actividades de promoción y
prevención y se relacionan muy estrechamente con la comunidad. Se puede incorporar otros
recursos humanos necesarios para cubrir un mayor rango de las necesidades reales de la
población atendida en relación a criterios de financiamiento y disponibilidad de los mismos como:
Enfermera Profesional, Odontólogo(a), Psicólogo(a), Trabajadores sociales y otros. El trabajo
operativo inicia con la sectorización de su territorio hasta lograr agrupar 300 familias que estarán
a cargo de cada promotor de APS como miembro del equipo, seguida de la Inserción comunitaria,
donde el Equipo de Salud Familiar es conocido y reconocido por la comunidad, líderes,
organizaciones, instituciones, sociedad civil, asociaciones sindicales, ONG, e iglesias y en particular
cada familia a cargo; la siguiente etapa consiste en la elaboración de mapas o croquis, se deberá
planificar algunas actividades, con los líderes comunitarios. El número y calidad de sus miembros
responden al tamaño del espacio población asignado y a las necesidades de salud de las personas,
las familias y las comunidades que residen en ese espacio o territorio. Desarrolla actividades
como: Diagnostico de la salud de cada individuo, familia y de la comunidad con su respectiva
clasificación según los riesgos identificados, Atención Directa según riesgo, acciones de salud
pública, docencia e investigación, administración y evaluación. Hasta la fecha se cuenta con 367
equipos completos y funcionando con una cobertura de 290, 400 familias, un millón 497 mil
personas. 4. Definición y costeo de un Conjunto Garantizado de Prestaciones de salud (CGPS), en
función de la necesidad de la ley marco del sistema de protección social, sobre qué, cuánto, para
quién, y a qué costo se va a prestar las atenciones de salud. El CGPS es el conjunto de bienes y
servicios de salud dirigidos a satisfacer y atender apropiadamente las demandas y necesidades de
salud que el Estado se compromete a garantizar a toda la población. Se ha completado la lista de
prestaciones de salud por etapa del curso de vida, por estrategia de intervención (Promoción,
prevención, curación y rehabilitación) y por ambiente de desarrollo humano (hogar, escuela,
trabajo y comunidad).
Se ha implementado un nuevo modelo de gestión descentralizada de los servicios de salud basado
en la asignación y transferencia de recursos a mancomunidades, gobiernos locales, organizaciones
no gubernamentales y fundaciones para financiar la gestión y provisión de los servicios de salud
en el primer nivel de atención.
La gestión descentralizada se vincula al enfoque de “gestión por resultados” ya que la Secretaría
de Salud define los resultados y productos a obtener, establece un relacionamiento contractual a
través de convenios de gestión, verifica el logro de los objetivos y a su vez, delega autonomía
administrativa a los gestores.
Actualmente se brindan servicios de salud en el primer nivel de atención a 1,557,475 habitantes
de 83 Municipios en 15 Departamentos; en el segundo nivel, en donde las encuestas de
satisfacción realizadas por la misma comunidad reflejan porcentajes altos de satisfacción por la
mejora en la accesibilidad a medicamentos e insumos y sobre todo a un trato humanizado
permanente. El Segundo nivel de atención cuenta con una red de 29 hospitales con nivel de
atención, se ha descentralizado 10 hospitales para este proceso se está implementando el modelo
de gestión de hospitales aprobado y publicado en la Gaceta el 19 de septiembre del 2014, El
hospital San Lorenzo y el Hospital María de especialidades pediátricas, Hospital Mario Rivas,
100
Puerto Lempira, Juan Manuel Gálvez, Enrique Aguilar Cerrato y Hospital Leonardo Martínez, los
cuales se monitorean y auditan financiera y socialmente a través de los convenios de Gestión por
Resultados firmados entre gestor y la Secretaría de Salud.
Esta descentralización permitirá a todo el sistema seguir avanzando respecto de la aceleración de
extensión de la cobertura en relación a la provisión de servicios en manos de gestores
descentralizados, brindando autonomía de gestión de la RISS con diversos efectores públicos o
sociales, dándole al sistema mayor capacidad de respuesta eficaz, eficiente, oportuna y
organizada en un marco de transparencia y control social.
El Plan de Gobierno de Salud 2014-2018 contempla la focalización de las intervenciones en
relación a la identificación de las poblaciones más vulnerables en relación a sus índices de pobreza
distinguiendo varias instancias, en un primer momento identificación de los municipios con mayor
índice de pobreza o vulnerabilidad y en un segundo momento la identificación y focalización de
las cinco ciudades con mayor número de habitantes y en ellas, las zonas de mayor pobreza.
La equidad de género también ha sido un pilar en el desarrollo de esta política, junto a Gestión de
Riesgo, la APS y la Gestión por Resultados. Incorporando a todas las acciones de salud la
disminución de barreras de acceso de hombres y mujeres a los servicios de salud en diversidad e
interculturalidad. Propiciando la participación de tanto hombres y mujeres en el autocuidado
personal, familiar y comunitario.
101
NICARAGUA, REPÚBLICA DE22
Marco General
La República de Nicaragua está ubicada en el centro de América Central, entre el Mar Caribe y el
Océano Pacífico y las repúblicas de Honduras y Costa Rica; en el Mar Caribe limita con Honduras,
Jamaica, Colombia, Panamá y Costa Rica. La soberanía, jurisdicción y derechos de Nicaragua se
extienden a las islas, cayos, bancos y rocas, situados en el Mar Caribe, Océano Pacífico y Golfo de
Fonseca; así como a las aguas interiores, el mar territorial, la zona contigua, la zona económica
exclusiva, la plataforma continental y el espacio aéreo correspondiente, de conformidad con la ley
y las normas de Derecho Internacional, y las sentencias emitidas por la Corte Internacional de
Justicia (PNUD, 2016).
Con una división política administrativa de 15 departamentos, 2 regiones autónomas y 153
municipios, Nicaragua es una República Democrática compuesta por cuatro poderes, Ejecutivo,
Legislativo, Electoral y el Judicial.
Su territorio de 130.373,4 km² se divide geográficamente en tres grandes regiones: la región del
Pacífico caracterizada por alto predominio de población urbana, importante riesgo social y
ecológico y donde se concentran las instituciones de bienes y servicios; la región Central Norte
con población predominantemente rural, con desarrollo productivo agrícola y ganadero, pero
limitado desarrollo en infraestructura vial y de servicios y la región correspondiente al Atlántico
con población mayoritariamente indígena, altos índices de pobreza extrema, dispersión
poblacional, bajos niveles de escolaridad, poco acceso a los servicios sociales y alta tasa de
mortalidad materna e infantil (OMS, 2013).
El idioma oficial es el español aunque también se hablan lenguas indígenas y afro descendientes.
El país presenta 6.17 millones de habitantes estimado al 2015, donde los hombres ponderan en
49% y las mujeres en 51 % (Gobierno de la Reconciliación y Unidad Nacional de la República de
Nicaragua).
Nicaragua cuenta con una importante proporción de población joven, siendo el 79 por ciento
menor de 39 años. La fuerza laboral de Nicaragua es de 3.2 millones de personas (Gobierno de la
Reconciliación y Unidad Nacional de la República de Nicaragua). Con un PBI de US$ 11,81 mil
millones (2014) y un PBI per cápita de 1870 US$ (2014) (Banco Mundial, 2016) y un índice de
Desarrollo humano de 0,614 Nicaragua se posiciona junto a Guatemala y Honduras en un grupo
de países con desarrollo humano más bajo de América Latina, exceptuando Haití. (PNUD, 2016)
Es reconocido que el país ha experimentado un crecimiento económico sostenido durante el
periodo 2010-2014 como consecuencia según diversas fuentes del manejo disciplinado de sus
políticas fiscales, financieras, monetarias y cambiarias que han incentivado el ingreso de inversión
extranjera directa en tal período. En 2014, las exportaciones totales de Nicaragua alcanzaron la
cifra record que impactó en un crecimiento del 8 por ciento en comparación con 2013.
22 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora-Rissalud.
102
Adicionalmente, la cifra de exportaciones ha mostrado una tasa de crecimiento compuesto anual
de 14 por ciento durante el periodo 2005 – 2014. Sus principales productos de exportación
incluyen: carne de bovino, café, camarones, azúcar, tabaco, lácteos, maní, aceite comestible,
frijoles y langosta (Gobierno de la Reconciliación y Unidad Nacional de la República de Nicaragua).
Las principales causas de enfermedad y muerte de la nación se encuentran asociadas a
padecimientos del Sistema circulatorio seguidas por causas externas en las que se incluyen
accidentes y causas violentas, enfermedades transmisibles y tumores, siendo estos 4 factores los
que constituyen el 60 % de los decesos (Gideon, Villar & Ávila; 2010).
En este contexto, el país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 72 años y
para la mujer de 78 (OMS, 2015). La tasa media de crecimiento anual es de 1,1 (2014); mientras
que la tasa global de fecundidad es de 2,3 (2014) hijos por mujer. La Tasa de Mortalidad General
de Nicaragua es de 5/1000 personas (2015), la Tasa de Mortalidad Materna 150/100.000 (2015)
nacidos vivos y la Mortalidad Infantil es de 22/1000 nacidos vivos (2015) (Banco Mundial, 2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
Según la Ley General de Salud del 2002 el Ministerio de Salud (MINSA) es responsable de
garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la población. Con ese fin, se establecieron tres
regímenes: el régimen contributivo, el no contributivo y el voluntario.
Los beneficiarios del régimen contributivo son todos los trabajadores del sector formal, privado y
público, además de sus familiares directos. En el caso del INSS éstos son el cónyuge en estado de
pre y postparto e hijos de hasta 12 años. En 2008 más de la mitad de los afiliados del INSS (54.2%)
se encontraba en Managua, 7.1% en Chinandega, 5.7% en León, 4.6% en Matagalpa y 4.3% en
Masaya.
Los beneficiarios del régimen no contributivo son las personas sin capacidad de pago y no
aseguradas.
El régimen voluntario sirve a la población con capacidad de pago que elige comprar sus servicios
de salud directamente al proveedor. También incluye a las ONG y Organizaciones de la Sociedad
Civil que ofrecen servicios subsidiados a grupos sin capacidad de pago.
El régimen contributivo lo implementan el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS), que
administra, los seguros de salud obligatorio y facultativo para los trabajadores del sector formal,
los Ministerios de Gobernanza (MIGOB) y Defensa (MIDEF), que cubren a los miembros de las
fuerzas armadas y la administración pública, y, desde 2007, el Ministerio de Educación.
El régimen no contributivo está a cargo del MINSA. Los servicios del régimen voluntario los presta
el sector privado. (Muiser, 2011).
El MINSA, MIGOB y MIDEF cuentan con instalaciones propias. Con el fin de extender su cobertura
de servicios, el MINSA inició un proceso de sectorialización del país en 2008. En principio, cada
uno de los sectores debe contar con un Equipo Básico de Atención (EBA) que implementa las
103
acciones e intervenciones definidas en el Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) en colaboración
con actores comunitarios, incluyendo los municipios, según el plan local de salud.
Un EBA está formado por un médico general y dos recursos de enfermería. Cada EBA sirve a una
comunidad de 4 500 a 5 000 habitantes en zonas urbanas y a 2 500 a 3 000 habitantes en zonas
rurales. El EBA refiere a sus beneficiarios a las instituciones comunitarias y del sector salud,
incluyendo la Casa Base, la Casa Materna y los establecimientos de la red de MINSA. (Ver
descripción en el último apartado) (Muiser, 2011).
Respecto de la prestación de servicios, el INSS contrata servicios de Instituciones Proveedoras de
Servicios de Salud (IPSS), tanto del sector público como del privado, certificadas por el MINSA.
En 2007 el gobierno de Nicaragua adoptó un nuevo modelo de atención en salud llamado Modelo
de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC), cuyos objetivos se relacionan con la mejora en la
prestación en un sentido de eficacia, efectividad y eficiencia; lograr mayor satisfacción del usuario
y alcanzar mejoras en el nivel de protección financiera. La integralidad de servicios, la gestión
descentralizada a través de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS), la
reinstalación de la gratuidad de los servicios del MINSA y el cambio de nombre de las Empresas de
Medicina Previsional (EMP) del MINSA por Clínicas de Medicina Previsional (CMP), se constituyen
en los pilares del modelo (Muiser, 2011).
El MINSA al 2008, cubre al 61.2% de la población aunque los beneficiarios con cierta capacidad de
pago complementan con servicios de las entidades del régimen voluntario; el INSS a 16.5%, y el
MIGOB y el MIDEF a 6%. Según la Política Nacional de Salud 2008 (PNS), “35 a 40% de la población
aún no tiene acceso a ningún servicio público, particularmente quienes habitan en la Región
Autónoma Atlántico Norte, la Región Autónoma Atlántico Sur, Río San Juan, Jinotega y Matagalpa.
La meta del MINSA es cubrir con el régimen no contributivo las necesidades curativas de 65% de
la población y ofrecer a toda la población nicaragüense servicios de promoción de la salud y
prevención de enfermedades.” (Muiser, 2011).
Respecto del Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) el que se describe en el Manual de
Organización y Funcionamiento del Sector 2008, incluye acciones de promoción de la salud,
prevención de enfermedades, curación y rehabilitación. En el sector público nicaragüense los
medicamentos ambulatorios son gratuitos. El CPS incluye una lista básica de medicamentos para
el primer nivel de atención y un listado de métodos anticonceptivos y vacunas. El INSS también
cuenta con un listado básico obligatorio de medicamentos que las EMP y CMP deben proveer a
los asegurados.
En 2007 el sistema público de salud de Nicaragua contaba con 32 hospitales, 4.923 camas; 11 de
estos hospitales se encontraban en Managua con disponibilidad de 1.596 camas
La red del MIGOB en tanto contaba con 20 puestos de salud de los cuales 17 eran
establecimientos para atención especializada, 3 hospitales para diagnósticos, cirugías y
rehabilitación, todos dispersos sobre los 17 departamentos y regiones autónomas. Mientras que
la red del MIDEF lo hacía con nueve puestos médicos, 11 puestos de salud y un hospital,
incluyendo una EMP que vendía servicios al INSS y a la población en general.
104
Para el mismo año según datos publicados en 2011 ejercían en Nicaragua 2 404 médicos, 854 de
los cuales en Managua a una razón de 0.4 médicos por 1000 habitantes. De las 2. 440 enfermeras
profesionales con las que contaba el país al 2007, 709 trabajaban en Managua. A una razón de 1.1
enfermeras por 1 000 habitantes (Muiser, 2011).
Datos más recientes (OMS, 2013) detallan que la red de servicios de salud se encontraba
constituida por 11,275 unidades, de las cuales 32 son establecimientos hospitalarios, 178 son
centros de salud y 948 puestos de salud, el 78% de ellas en crisis edilicia y alejadas
geográficamente de los hogares.
Modelo de Financiamiento
El Sistema de Salud Nicaragüense desde el punto de vista financiero se encuentra fragmentado
entre sector público y privado, y al interior del sector público, entre el Ministerio de Salud
(MINSA), los Ministerios de Gobernanza (MIGOB), el Ministerio de Defensa (MIDEF) y el Instituto
Nicaragüense de Seguridad Social (INSS).
El modelo de atención del INSS se articula a través del denominado Régimen Integral que
comprende los Seguros de Enfermedad y Maternidad (EM), Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y
Riesgos Profesionales (RP), aunque también puede proveer sólo el Régimen IVM que excluye el
EM. Los regímenes son obligatorios para los trabajadores asalariados y los que forman parte de
colectivos, y facultativo para trabajadores independientes (Muiser, 2011).
El INSS se financia de manera tripartita: el Estado contribuye con el 0.25% del salario de los
asegurados activos de los Regímenes Integrales. Los empleadores contribuyen con el 16 y 10% del
salario del trabajador, en los Regímenes Integrales y el IVM/RP, respectivamente. Finalmente, los
asegurados activos contribuyen con 6.25% y 4.25% de sus ingresos respectivamente.
El régimen no contributivo del MINSA se financia con impuestos generales, la venta de servicios al
INSS y con recursos de cooperación internacional canalizados principalmente a través de
FONSALUD. La asignación de los fondos del MINSA hacia los departamentos y regiones atlánticas
se hace a través de 17 Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS). Los mismos
identifican, en colaboración con los municipios y EBA, las necesidades en recursos financieros en
base del perfil epidemiológico, demográfico, socioeconómico y cultural de la población (Muiser,
2011).
El INSS compra servicios a las IPSS en forma de un paquete de beneficios establecido por un pago
per cápita que al 2010 ascendía a US$ 14 (Muiser, 2011).
105
Figura 12: Modelo organizacional del sistema de salud de Nicaragua
Fuente: Muiser, Sáenz y Bermúdez, 2011
Integración Subsectorial
Nicaragua, a través de la Política Nacional de Salud intenta articular a las distintas instituciones,
organizaciones y actores que pertenecen al sector salud bajo el liderazgo del Ministerio de Salud,
con el fin de direccionar esfuerzos con el propósito de hacer más efectivas y eficientes las
acciones de salud (OMS, 2013).
Una de las oportunidades reconocidas por la Organización Mundial de la Salud para llevar el
proyecto de mejora en salud para la población consiste en la implementación del Modelo de
Salud Familiar y Comunitario en los 17 SILAIS del país, uno por cada departamento, con el
propósito de llevar adelante la aplicación del marco regulador, vigilancia en salud pública, gestión
de recursos, control del aseguramiento de la atención y fomento de la participación ciudadana en
salud. (OMS, 2013) En ese marco, un estudio realizado en el 2013 midió la eficiencia técnica de la
red de servicios de salud hospitalaria, según SILAIS, mediante la técnica de frontera estocástica,
que consiste en ajustar una función de producción mediante técnicas econométricas. El estudio
concluyó “…que 41% de la red de servicio de salud hospitalaria del sector público operan con un
nivel de eficiencia superior al 95%, y un 23% operan con un nivel de eficiencia inferior al 58%. En
particular se debe dar atención a la red de servicio de salud hospitalaria de los SILAIS de Madriz,
León, RAAS y Rivas, ya que estas requieren mejorar su productividad”. Siendo el SILAIS, Conforme
la Ley General de Salud, la unidad administrativa operativa donde se concentran un conjunto de
recursos, sectoriales e intersectoriales de salud, bajo una conducción única y responsable del
desarrollo de la salud, en un área de territorio y población determinada, según las prioridades y
necesidades territoriales que se establezcan y que justifiquen este desarrollo institucional
(Canales Salinas, 2014).
106
Estado Actual del Modelo RISS
Ya desde el 2008 la organización de la red de servicios de salud es reconocida formalmente como
una herramienta indispensable junto al desarrollo de salud familiar y comunitaria basadas en
Atención Primaria, como la forma en que la sociedad nicaragüense resolverá en forma eficaz y
eficiente la atención a sus problemas de salud (Ministerio de Salud de la República de Nicaragua,
2008).
En este reconocimiento subyace lo que se dio en llamar el Desarrollo Prospectivo de la Red con lo
que en ese entonces representó un gran desafío de cambio para el sector, en el que se incluyen la
categorización de todos los establecimientos de salud del país de acuerdo a parámetros
establecidos para el nivel de resolución, cobertura geográfica, grado de complejidad, actividades
de formación docente e investigación; la definición de las redes y su visión futura, y el plan de
desarrollo inmediato, de mediano y de largo plazo. Respecto de la tipificación o categorías de los
establecimientos de alud se implementó el modelo denominado Casa Base y Casa Materna como
expresión de política de Salud Comunitaria.
La casa base es una organización atendida por voluntarios de la comunidad y coordinada por los
equipos de salud familiar de los Puestos de Salud Familiar y Comunitarios que tiene como
propósito impulsar el auto cuidado de la salud, implementando acciones permanentes de
prevención, promoción y asistencia básica a los principales problemas de salud. En tanto que la
Casa Materna es una establecimiento de salud comunitario atendido por personal calificado
(además de los agentes voluntarios) para atender a la madre y el niño durante el embarazo, parto
y puerperio, en especial a la mujer que se encuentra en lugares alejados de los centros de salud.
(Ministerio de Salud de la República de Nicaragua, 2008).
Los establecimientos de Salud del Ministerio se organizan en ocho entidades con funciones y
actividades claramente definidas con la misión de lograr una red escalonada con niveles de
complejidad ascendentes, ellos son:
I. Puesto de Salud Familiar y Comunitario
II. Centro de Salud Familiar
III. Hospitales Primarios
IV. Policlínicos
V. Hospitales Departamentales
VI. Hospitales Regionales (con sus Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología)
VII. Hospitales con Servicios de Referencia Nacional
VIII. Servicios Nacionales de Tercer Nivel de Atención”.
(Ministerio de Salud de la República de Nicaragua, 2008)
107
Ya a partir de 2007 se impulsa el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) organizado a
través del SILAIS en cada departamento y región del país que refuerza las acciones basadas en
APS. En relación a las experiencias del sistema se pueden mencionar actividades en los municipios
del Departamento de Matagalpa que en el 2010 se desarrollaron actividades de presentación del
modelo y capacitación y organización de los equipos de Salud Familiar para cada sector en el que
se dividió el municipio. Las enfermeras de los equipos de salud Familiar visitan los hogares
periódicamente y en forma semanal en búsqueda de personas en alto riesgo de salud en los que
se incluyen identificación de embarazadas de alto riesgo, niños menores de 1 año y personas con
discapacidad.
“Otra forma de establecer la periodicidad de visitas se basa en la clasificación higiénica
sanitaria que encuentran durante la inspección y los factores de riesgo, así mismo
consideran más frecuente la visita de acuerdo a la clasificación del funcionamiento
familiar y sus factores de riesgo” (Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional, 2013).
Con esta estrategia, y siempre según la información oficial, para ese entonces se había
aumentado la cobertura de los servicios de salud mediante la creación de 25 nuevos sectores de
salud, la constitución de 150 equipos de salud familiar, 17 equipos de apoyo y se habían
dispensarizado un total de 74,019 familias lo que representa el 64% de la población del
departamento de Matagalpa y mejorado los indicadores: Parto Institucional, controles pre
natales, puerperio, consultas y exámenes de laboratorio (Gobierno de Reconciliación y Unidad
Nacional, 2013). Al 2016 el MINSA se propone acciones para abordar numerosos desafíos para el
desarrollo de su población a cargo y que explicita en el Plan de Buen Gobierno de la República de
Nicaragua, integradas a la cartera de educación, relacionadas también al fortalecimiento de Red
Comunitaria con la formación de Recursos Humanos profesionales, actores sociales comunitarios
y capacitación en primeros auxilios:
“Promover valores en las familias y actividades que fomenten la salud mental, con
acciones dirigidas a los jóvenes en el abordaje de problemas familiares, adicciones y
reconocimiento de actitudes de riesgo, violencia, bullying. Fortalecimiento de la
Introducción de la medicina natural y terapias complementarias, con la apertura de
clínicas dedicadas a la atención en esta área en los centros de salud. Actividades de salud
oral con acciones de promoción y prevención”. Del mismo modo se proponen “disminuir
la mortalidad materna incrementando el parto asistido (institucional y humanizado) con
personal capacitado garantizando la atención en las casas maternas y articulando con la
atención materna municipal. Asegurando 4 controles pre natales y planificación familiar
para mujeres en edad fértil. Luchar contra la mortalidad infantil y en menores de 4 años
con programas para su cuidado, vacunas, nutrición, vigilancia y control de crecimiento y
desarrollo. Con prevención de enfermedades epidémicas con acciones para controlar y
disminuir el Dengue, Chikungunya, Zika y Malaria; control de plagas y controles en
alimentos y productos farmacéuticos. Fortalecer los servicios hospitalarios con el
propósito de disminuir el tiempo de espera y el abastecimiento de insumos; garantizar el
acceso de estudios de diagnóstico y la infraestructura de primer y segundo nivel de
atención con la construcción de nuevos centros de salud y mejoramiento de los ya
existentes. Y asumiendo el compromiso para garantizar la atención a personas en
atención de enfermedades crónicas además de llevar servicios a poblaciones con
mayores problemas de acceso incorporando ambulancias y servicios de líneas de
emergencias” (Gobierno de la Reconciliación y la Unión Nacional, 2016).
108
Recientemente, en Washington, el 29 de junio de 2016 la OPS y EL Gran Ducado de Luxemburgo
han firmado un acuerdo de cooperación externa, consistente en la contribución de 2,4 millones
de dólares en un proyecto de dos años de duración que permitirá dirigir recursos económicos
para fortalecer la salud familiar y comunitaria en unidades de salud locales nicaragüenses de
Nueva Segovia y Chontales, y en la Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS), con nuevas
actividades en promoción y prevención de la salud, y atención familiar y comunitaria. (OPS,
2016).El objetivo del proyecto es fortalecer la capacidad de gestión de las SILAIS en actividades de
Atención Primaria focalizadas a mejorar la salud materna, infantil y de los adolescentes, reducir
los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles con actividades de prevención y equipar
las salas de emergencia en hospitales además de “…apoyar la integración de la medicina natural,
las terapias complementarias y la medicina tradicional en el modelo nacional de salud familiar y
comunitaria.” (OPS, 2016).
109
PANAMÁ, REPÚBLICA DE23
Marco General
La República de Panamá está situada en el sureste de América Central. Si bien su independencia
de España fue declarada en 1821, se constituye como un Estado Nacional independiente a partir
de 1903, cuando se separa de Colombia. Limita al norte con el Mar Caribe, al este con la República
de Colombia, al sur con el Océano Pacífico y al oeste con la República de Costa Rica. La extensión
territorial es de 75,517 kms2, dividido geopolíticamente en nueve provincias, tres comarcas
indígenas, 75 distritos o municipios y 623 corregimientos. Desde el punto de vista sanitario, el país
está organizado en 14 regiones de salud.
Para el año 2012, la población estimada ascendía a 3.802.000 habitantes siendo un 12,3% de ella
población indígena y un 9,2% población afro descendiente. Por su condición de país de tránsito,
históricamente Panamá ha sido el destino migratorio de personas de otros países de la región de
América Latina y el Caribe y del mundo, lo que lo ha convertido en un lugar donde cohabitan
habitantes de diferentes culturas, etnias, credos y religiones en una sola comunidad.
La estructura poblacional, muestra que el 28,6% de los habitantes son menores de 15 años y el
7,4% son mayores de 65 años. El 63.4%, corresponde al grupo de edad productiva de 15 - 64 años.
Los menores de cinco años representan el 9.9 %, el grupo de 5 – 9 el 9.8%, el grupo de 10 – 14
años el 9.4% y de 15-19 años el 8.8%. El 65.1% de la población del país habita en áreas urbanas y
el 34.9% en áreas rurales.
El perfil de salud de Panamá se caracteriza por una transición demográfica y polarización
epidemiológica, en donde las enfermedades transmisibles son aún prevalentes, especialmente en
la población rural y pobre, mientras cobran importancia las enfermedades de tipo crónico-
degenerativo propias de poblaciones en envejecimiento, siendo las enfermedades crónicas no
transmisibles las principales causas de muerte. Presenta una esperanza de vida al nacer de 77,8
años en general, pero con grandes contrastes según el lugar de nacimiento. En las comarcas
indígenas es aproximadamente 10 años menor que en las provincias con mayor esperanza de vida
(OMS, 2014). La tasa de mortalidad infantil se situaba en 14.3 muertes por cada 1,000 nacidos
vivos y la tasa de mortalidad materna de 64,9 /100.000 nacidos vivos (Ministerio de Salud de
Panamá, 2014).
Durante la última década, Panamá ha sido una de las economías de más rápido crecimiento en
todo el mundo alcanzando un crecimiento medio anual del 7.2 por ciento entre 2001 y 2013,
siendo la previsión de crecimiento para el 2016 de un 5.9 por ciento. El país ha logrado
significativos progresos en la reducción de la pobreza en años recientes.
23 Documento elaborado por Unidad Ejecutora Rissalud.
110
No obstante, las disparidades regionales aún tienen gran presencia: mientras que en las zonas
urbanas la pobreza extrema está por debajo del 4 por ciento, en las zonas rurales es alrededor del
27 por ciento y en los territorios indígenas (comarcas), ésta se ubica por encima del 40 por ciento.
Lógicamente dichas disparidades se observan en lo que refiere al acceso a derechos tales como la
salud.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
La Constitución de Panamá, en sus artículos 109 y 110 establece la obligatoriedad del Estado de
asegurar el acceso a toda la población panameña a servicios integrales de prevención, curación y
rehabilitación. Este mandato se tradujo en 1969 en la creación del Ministerio de Salud (MINSA),
consagrándolo como la Autoridad Sanitaria Nacional (ASN). No obstante, en el año 1941 había
sido fundada la Caja del Seguro Social (CSS), delegataria de la función de aseguramiento y
seguridad social. Este mandato proviene de dos elementos: el primero surge de la Constitución
Nacional, la cual consagra el derecho de los ciudadanos a la seguridad social mediante el Artículo
109 y un segundo elemento constituido por la Ley Orgánica de la Caja de Seguro Social, formulada
inicialmente en 1954 y modificada por la Ley 51 del 2005, que busca garantizar la sostenibilidad
financiera del seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM)24. En este sentido, la CSS es quien
administra el sistema de seguridad social clásico bismarckiano con el que cuenta Panamá.
La Caja de Seguro Social como ente autónomo e independiente adscrita al Sector Salud, brinda el
régimen de seguridad que comprende los riesgos de enfermedad y maternidad con prestación de
servicios de salud preventivos, de recuperación en los tres niveles de atención y de rehabilitación
por cualquier contingencia incluida las enfermedades consideradas catastróficas o de alto costo, y
en igualdad de condiciones para derechohabientes y afiliados. Adicionalmente, la CSS realiza
prestaciones económicas consistentes en el pago de subsidio a los afiliados que sufran una
enfermedad o lesión que les produzca incapacidad temporal para el trabajo, que no sea producto
de una enfermedad o accidente laboral y de un subsidio de maternidad que cubre el periodo de
reposo que se le reconoce a la empleada grávida (90 días); riesgo de invalidez; contingencia de
retiro por vejez y riesgo de muerte.
La CSS presenta dos modalidades de afiliación: (i) los afiliados obligatorios, compuesto por los
trabajadores formales del sector público y privado, los trabajadores independientes que brinden
servicios al Gobierno o, de manera formal al privado y (ii) los afiliados voluntarios, personas al
servicio de organismos internacionales, personas al servicio de misiones diplomáticas, personas
que no están sujetas al régimen obligatorio y trabajadores menores de edad con iguales
beneficios que los mayores de edad (OPS - USAID, 2007).
Tanto el MINSA como la CSS cuentan con una red propia de prestadores de servicios en los tres
niveles de atención. Estas dos redes, aunque funcionan de manera independiente, han podido
24 Las modificaciones más importantes estuvieron en relación a incrementos en el techo de cotización, el número de semanas requeridas y la edad de jubilación, al tiempo que introdujo el régimen de ahorro personal, pero administrado por la misma CSS. Sin embargo, en la Ley N° 51 se establece la obligatoriedad de la CSS de adelantar programas preventivos y coordinar acciones y servicios con el MINSA, que para algunos estudiosos podría ser el inicio de un proceso de integración funcional en el futuro, especialmente en la ciudad capital (OPS - USAID, 2007).
111
establecer cierta coordinación, de tal manera que algunos beneficiarios de la CSS reciben atención
en los establecimientos del MINSA. El financiamiento del MINSA proviene de impuestos
generales, mientras que la CSS se financia con contribuciones de los trabajadores (asalariados,
independientes y pensionados), los empleadores y el Estado. (Ver más adelante)
El sistema de salud de Panamá también cuenta con un sector privado compuesto por hospitales,
clínicas y consultorios que generalmente prestan servicios a cambio de pagos directos de bolsillo
provenientes de la población de mayores recursos. Se estima que sólo una pequeña proporción
de la población (6% en 2011) accede a esta cobertura de salud.
Figura 13: Sistema de Salud de Panamá
Fuente: Ministerio de Salud de Panamá
Para el año 2012, la CSS cubría alrededor del 80% de la población panameña. No obstante, cabe
destacar que es difícil hallar datos de evolución de cobertura a partir de los datos de la CSS, los
afiliados y derechohabientes hacen uso de la red pública del MINSA o de la CSS y en muchos de
los casos acuden a ambos servicios; la red del MINSA es universal, abierta y de mayor alcance
geográfico siendo en algunos sitios la única. El MINSA, además de constituirse en rector del
sistema de salud, se encarga de proveer servicios al resto de la población (OPS - USAID, 2007).
112
Modelo de Financiamiento
En 2014, el gasto público en salud representó el 14,63% del gasto público total, lo que supone que
el gasto público en sanidad alcanzó el 5,88% del PIB y, según datos de la OMS, en 2013 el gasto
público per cápita en salud se situó en torno a los a los USD 790.
Panamá es uno de los países de la región que proporcionalmente destina uno de los más altos
porcentajes de su producto interno bruto para la salud (8.2% en el 2011). Se estima que el 33%
fue aportado directamente de los bolsillos de los ciudadanos, sea como compra directa de bolsillo
o pago de seguros prepagados. El resto de los recursos fueron financiados entre el Sistema de
Seguridad Social y el Ministerio de Salud: el gasto del MINSA representa 43% mientras que el
restante 24% corresponde a la CSS (Ministerio de Salud de Panamá, 2013).
El gasto del Ministerio de Salud (sector público) se financia con impuestos generales. Por su parte,
la Caja de Seguro Social se financia con recursos provenientes de seis fuentes: (i) Estado, (ii)
empleados, (iii) empleadores, (iv) trabajadores independientes y afiliados voluntarios, (v)
pensionados e (vi) ingresos provenientes de la gestión propia de la CSS. La primera contribución
del Estado equivale a 0.8% del sueldos y otras bases de cotización de los afiliados cotizantes.
Además, el Estado participa con aportaciones vinculadas al impuesto a bebidas gaseosas, bebidas
alcohólicas y cigarrillos, el pago de una compensación por la retención y la transferencia de
impuestos a salarios, los ingresos del Fondo Fiduciario de la Caja y dos subsidios con montos fijos,
uno anual de USD 20.5 millones, destinado a compensar las fluctuaciones en las tasas de interés
de las inversiones de los fondos de la CSS, y un subsidio temporal de 75 millones de dólares para
financiar la racionalización del gasto en salud. Los empleados participan con una cotización
equivalente al 9.25% de su sueldo (2013) y, además deben participar con otra cuota equivalente
al 7.25% de una de las tres partidas del pago que reciben por el décimo tercer mes de salario. Los
empleadores deben pagar una cuota equivalente a 12.25% de los salarios pagados (2013) y una
cuota por el seguro de riesgos profesionales, además del 10.75 del décimo tercer mes de salarios
pagados.
Los trabajadores independientes y los afiliados voluntarios participarán con 8.5% de sus ingresos
mensuales declarados para el Seguro de Enfermedad y Maternidad y 22,00% por el paquete total
que incluye salud y pensiones. A partir de 2013 pensionados, jubilados y afiliados que reciben
subvenciones económicas participan con 6.75% de sus ingresos derivados de alguna de esas
fuentes.
En relación a la recaudación y posterior distribución de los fondos de la CSS, el presupuesto es
aprobado por su Junta Directiva, donde además de las dos partes (empleados y empleadores)
forman parte los Ministerios del Trabajo, Salud y Economía y Finanzas. Una vez aprobado el
presupuesto, este es dividido en dos rubros: funcionamiento e inversión y distribuidos a la red
acorde con estimados históricos y recientemente presupuesto por resultados (para el caso del
MINSA).
La Contraloría General de la República es quien ejerce el control del uso de los recursos y es de
carácter previo a la ejecución del gasto. Los hospitales de III nivel y los Institutos especializados de
113
carácter nacional, poseen una figura administrativa denominados “patronatos” presididos por una
junta directiva, encabezada por el Ministro de Salud o su delegado. Estas “juntas” se consideran
autónomas para ejercer la función ejecutiva de la entidad cuyo representante legal es un gerente
escogido por ellos, pero posesionado por el Ministro de Salud. Otras fuentes de recursos para la
Red Pública del Ministerio está representada por las cuotas de recuperación o co-pagos que
generalmente no representan más allá del 1% del costo real del servicio, ni más del 5% de los
recursos disponibles. Cabe destacar que estos co-pagos aplican para servicios de primer nivel pero
en los casos que se trata de población sin capacidad de pago, la misma no le es negada.
Integración Subsectorial
Como ya se mencionó, el sistema de salud panameño está compuesto por un sector público y un
sector privado. El sector público cubre a la mayor parte de la población panameña y está
constituido por el Ministerio de Salud (MINSA) y la Caja de Seguro Social (CSS). El privado, que
contratan los individuos de mayores recursos. Las estimaciones de cobertura asignan el 60% de la
población a la CSS y el 40% al MINSA que además de ser un gran prestador de servicios también
es el ente Rector del Sistema Nacional de Salud Panameño y, como tal, formula políticas y regula
actividad y ejerce la función.
La CSS presta la mayoría de los servicios de salud, a través de su propia red con personal
asalariado. No obstante, en algunos casos compra servicios de salud a terceros incluidos el sector
público y privado abonando por actividad realizada. LA CSS realiza sus compras de manera
directa, mediante negociaciones con proveedores nacionales e internacionales. Ocasionalmente,
realiza compras conjuntas con el MINSA, aunque estas adquisiciones no se dan sobre la base de
mecanismos sistemáticos de integración formal.
Por su parte, el MINSA por mandato constitucional debe garantizar la atención integral en los tres
niveles de atención, incluida la provisión de medicamentos a todas las personas que asista a sus
instalaciones independientemente de su estatus y/o capacidad de pago. Sin embargo, dado que
no existe en el país un paquete unificado de servicios mínimos y de prestación obligatoria, la
cantidad, tipo y calidad de los servicios está limitada a la capacidad y recursos con que cuente la
entidad que presta el servicio, lo cual presenta profundas diferencias según el lugar o el nivel de
atención. La misma situación se replica entre los seguros pre-pagos que en su totalidad operan en
Panamá, bajo el esquema de reembolso o descuentos variables del tipo, valor y compañía
aseguradora. Dado que no se encuentran reglamentados, los niveles de coberturas que cobran
son también variables (Ministerio de Salud de Panamá, 2013).
Para el año 2014 el MINSA contaba con 3 Hospitales nacionales especializados, 10 Hospitales
regionales, 10 Hospitales rurales de áreas, 2 Institutos especializados, 1 MINSA-CAPSI, 6
policentros, 186 centros de salud, 119 sub-centros de salud, 486 puestos de salud y 8 centros de
promoción de la salud. También cuenta con 4 centros de rehabilitación integral, unidades
ejecutoras adscritas administrativa, técnica y funcionalmente a las Direcciones Regionales de
Chiriquí y Veraguas, Colón y Los Santos para mejorar el acceso y la atención integral de las
personas con discapacidad.
114
Por su parte la Caja de Seguro Social contaba con Hospitales nacionales especializados, un
hospital nacional, 7 hospitales regionales, 3 hospitales sectoriales, 3 hospitales de área. Además,
cuenta con 26 policlínicas y 38 unidades locales de atención primaria y centros de atención
prevención y promoción de la salud.
Tanto el MINSA como la CSS suman un total de 915 instalaciones de salud en todo el país. En
términos generales, esta red debería ser suficiente para cubrir la totalidad de la población
panameña. Sin embargo, autores afirman que existe una irregular distribución tanto de la red
como del recurso humano con una concentración mayor en las áreas urbanas y una
fragmentación del sistema con segmentación en la cartera de servicios en detrimento de la
población, especialmente no afiliada a la seguridad social, que vive en zonas apartadas y/o
rurales. Se evidencian desigualdades en el acceso oportuno y de calidad de los servicios entre
poblaciones, alcanzándose niveles muy precarios en comarcas indígenas y en áreas rurales
dispersas.
Cabe destacar que el Plan de Gobierno vigente propone el desarrollo de un sistema único de
servicios públicos de atención de salud y de cobertura universal, mediante la unión operativa del
MINSA y la CSS, pero según los documentos revisados no se detallan mecanismos para lograrlo, ni
el estatuto de la CSS define un modelo para avanzar en ello.
Estado Actual del Modelo RISS
Desde el MINSA se vienen desarrollando diversas acciones con el propósito de promover que los
niveles de atención primaria, secundaria y terciaria estén integrados y coordinados en cada
régimen y se comenzó a trabajar en un proceso de reorganización de la red de los servicios de
salud, actualizando los protocolos de atención primaria y hospitalaria como base para el
establecimiento del Sistema Único de Referencia y Contrarreferencia.
A pesar de estos avances y debido a que aún se evidencian desigualdades en el acceso oportuno y
de calidad de los servicios entre poblaciones alcanzando niveles muy precarios en comarcas
indígenas y en áreas rurales dispersas, Panamá recientemente comenzó a implementar un
Programa de Fortalecimiento de las RISS (BID, 2016), con el objetivo de apoyar la consolidación de
Redes Integradas de Salud, así como el incremento en el acceso, uso y calidad de servicios de
salud en Comarcas Indígenas y áreas rurales dispersas. Dicho Programa tiene asignado un monto
total de USD 174 millones.
A través del fortalecimiento de la atención primaria, el refuerzo de la Cartera de Prestaciones
Priorizadas (CPP) y la adecuación de las redes de salud, el país espera reducir las tasas de
mortalidad materna e infantil, la desnutrición crónica de niños menores de 5 años y mejorar el
estado de salud de la población más pobre del país.
115
Específicamente, este Programa busca:
(i) aumentar la cobertura y consolidar redes integradas de servicios para garantizar la armonización de acciones de proveedores en el primer y segundo nivel de atención;
(ii) mejorar la calidad de los servicios de salud según el ciclo de vida y con pertinencia cultural;
(iii) fortalecer la capacidad institucional y de gestión del MINSA a nivel central y regional que permita, entre otros, dotarlo de herramientas de planeación, gestión y monitoreo que garanticen la continuidad en la atención.
El componente de consolidación de redes integradas de servicios de salud tiene asignado USD 86
millones a fortalecer y mejorar la cobertura y calidad de los servicios de salud, incorporando el
enfoque de redes integradas salud y consolidando el modelo de pago per cápita y por desempeño
para proveedores. Las acciones susceptibles de financiamiento son: (i) el fortalecimiento de la
atención continua y oportuna bajo un enfoque de redes y micro redes; (ii) la consolidación de la
plataforma de provisión de servicios comunitaria e institucional para garantizar la trazabilidad de
los cuidados de atención primaria; (iii) la contratación de proveedores con financiamiento basado
en el cumplimiento de metas de desempeño y cobertura; (iv) el fortalecimiento de la cartera de
servicios de atención según ciclo de vida con énfasis en la salud materna e infantil y en la
implementación de una estrategia integral de nutrición; y (v) la adecuación de la infraestructura
de 23 centros de salud y 3 hospitales regionales de referencia para las comarcas indígenas de
NgäbeBuglé, GunaYala y Emberá-Wuonaan.
Al Componente de Fortalecimiento Institucional del Ministerio de Salud se le han asignado 14
millones. El objetivo es fortalecer la capacidad del MINSA para planear, gestionar y monitorear la
red de servicios de salud y financiará: (i) la asistencia técnica para aumentar la eficiencia y
equidad del modelo de prestación vigente, incluyendo mejoras al seguimiento y monitoreo de
indicadores de desempeño y cobertura, ajustes a los reglamentos y manuales operativos y diseño
de una estrategia para aumentar la eficiencia de la distribución del personal médico y de
enfermería; (ii) consolidar el modelo de gestión del abastecimiento de insumos y medicamentos;
(iii) diseñar e integrar los sistemas de salud para fortalecer la gestión de las redes; (iv) asistencia
técnica para el funcionamiento de la unidad ejecutora, auditoría técnica externa del programa y
evaluación del programa; y (v) el desarrollo de la Encuesta Nacional de Salud.
Cabe destacar que este Programa cuenta con aprobación reciente, habiéndose suscripto el
contrato de inicio el 15 de marzo de 2016 (PN-L115, Operación 3615/OC-PN) y está alineado con
la estrategia social y económica del país establecida en el PEG (Plan Estratégico de Gobierno)
2015-2019 (BID, 2015).
116
PARAGUAY, REPÚBLICA DEL25
Marco General
La República de Paraguay está ubicada en el corazón de América de Sur, es un país sin costas al
mar, limita con Brasil, Bolivia y Argentina, tiene una extensión territorial de 406.752km²,
conformado por 17 departamentos y su Capital es la ciudad de Asunción, fundada en el año 1537.
Su forma de gobierno es la democracia republicana, representativa, participativa y pluralista y se
ejerce por tres poderes: Ejecutivo, Legislativo, y Judicial.
La Población del Paraguay, según la EPH (Encuesta Permanente de Hogares 2015), cuenta con
6.926.100 habitantes (Dirección General de Estadísticas, Encuestas y Censos [DGEEC], 2015), de
los cuales 49,4% son hombres y 50,6%, mujeres (Banco Central del Paraguay, 2015). La población
se distribuye en 60% en el área urbana y 40% en áreas rurales. Según el “III Censo Nacional de
Población y Viviendas para pueblos indígenas 2012” (DGEEC), la población indígena asciende a
112.848 habitantes, representando el 1,7% de la población del país. Paraguay es pluricultural y
bilingüe, en donde el 46% es monolingüe guaraní, 50% es bilingüe y un 4% solo habla Castellano.
El 2.2% habla otros idiomas o dialectos.
Con un PIB de US$ 30.657.221.000 y un PIB per cápita de US$ 4.447 (Human Development
Reports, 2016), Paraguay presenta un Índice de Desarrollo Humano de 0,679, considerado medio
(PNUD 2015).
La economía se desarrolla en función de la exportación agropecuaria, se ha desarrollado con una
gran competitividad a nivel mundial constituyéndose en el primer exportador de azúcar orgánica
en el mundo, segundo productor de Stevia y Tung, tercer exportador de yerba mate, cuarto
exportador mundial de Soja, Almidón de Mandioca y Aceite de Soja, quinto exportador mundial
de Harina de Soja y Chía, sexto productor mundial de soja y exportador de maíz, séptimo
exportador de carne, octavo industrializador mundial de la Soja y décimo exportador de trigo
(Informe de Gestión 2014 – Ministerio de Agricultura y Ganadería del Paraguay).
Más de 90 países del mundo adquieren productos agropecuarios del Paraguay.
Paraguay es el primer productor de energía limpia en el mundo con sus hidroeléctricas
binacionales Itaipú y Yacyretá.
La geografía, se divide en dos regiones separadas naturalmente por el río Paraguay, la Región
Occidental o Chaco que posee tierra aptas para la ganadería y la Región Oriental con tierra fértil
apta para la agricultura, regada por ríos y arroyos, posee dos recursos hídricos importantes: el Río
Paraguay y el Río Paraná. La región Oriental cuenta con 14 departamentos, que alberga el 98% de
la población en condiciones beneficiosas para la actividad agrícola y la región Occidental o Chaco
25 Documento elaborado por la Dra. Patricia Alejandra Giménez León, con la colaboración de los Dres. María del Pilar Roa, Raúl Querey, Hidalia Rodríguez, Jorge González, Gabriel Ortíz y Manuel Vargas.
117
con 3 departamentos, de uso mayormente ganadero y donde se encuentran sus mayores recursos
ambientales (PNUD, 2016).
El contexto político social del Paraguay, encuentra en una etapa importante de mejoría lo cual se
evidencia en el avance de 16 lugares en el “Índice de Progreso Social” en el año 2015 según el
informe dado a conocer por la Secretaría de Acción Social y la Secretaría Técnica de Planificación.
En el 2014, el Paraguay ocupaba el puesto 72 y hoy se encuentra en el puesto 56. A pesar de ello,
las principales áreas de alerta para el país son la mortalidad materna, la vivienda y acceso a la
educación básica. Esta nueva ubicación coloca a Paraguay entre los países que tienen una
situación de progreso social intermedia, junto con países como Colombia, Ecuador, Perú y México
El “índice de Progreso Social 2015” es una medida poderosa de la inclusión para guiar a los países
a encarar la Agenda de Desarrollo post 2015.
En los últimos años, Paraguay ha invertido en el desarrollo de Políticas Sociales para la reducción
de las desigualdades e inequidades, lo cual ha permitido una reducción de la pobreza total de
34,67% en el 2010 a 22,24% en el 2015; y la pobreza extrema de 19,41% en el 2010 a 9,97% en el
2015. La Población Económicamente Activa, según la Encuesta Permanente de Hogares (EPH,
2015) es del 61.6%.
Contexto epidemiológico: El análisis de las 20 principales causas de muerte definen un perfil
epidemiológico que corresponde a un país en transición epidemiológica, que combina la
mortalidad por enfermedades infecciosas, las enfermedades crónicas y degenerativas que
corresponden a países desarrollados, pero que conviven con enfermedades propias de la pobreza.
Los accidentes de tránsito son una preocupación creciente y han contribuido a elevar la tasa de
muertes por accidentes en todas sus formas, siendo destacable además que el incremento
principal se debe a las personas que utilizan motocicletas.
Las enfermedades del sistema circulatorio, tumores, diabetes mellitus y enfermedades cerebro
vasculares son las principales causas de muertes según los INDIMOR (Indicadores de Mortalidad,
2014).
En los años 2011 y 2012 se registraron epidemias graves de dengue, con 42.120 casos registrados
en 2011 y 30.588 casos en 2012 (Boletín Epidemiológico, 2012). La Leishmaniosis visceral también
se incrementó, de los 82 casos en 2009 a 145 casos en el 2010.
Según el boletín epidemiológico (semanas epidemiológicas 1 al 28 del año 2016), se registró un
total acumulado de 11.652 casos hospitalizados de Dengue. De éstos, 417 son casos confirmados,
5.457 probables y 5.778 sospechosos. El 44,78% corresponden al departamento Central, seguidos
de Capital con 12,13% y Caaguazú 7,57%. Además, se registraron un total de 38 casos
confirmados de CHIKV (Chikungunya), en los departamentos de Paraguarí, en el área
Metropolitana de Asunción y Amambay. Respecto al virus del Zika, en el año 2015 se registraron 6
casos confirmados. En el año 2016, se han reportado 2 casos confirmados y 275 sospechosos
clínicos (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, 2016).
118
El país presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 71 años y para la mujer de 75.2
años. La tasa bruta de reproducción anual es de 1,3 mientras que la tasa global de fecundidad es
de 2,5 hijos por mujer, según las estimaciones de DGEEC. La Tasa de Mortalidad General de
Paraguay es de 6/1000 personas, la Tasa de Mortalidad Materna es de 63,9 /100.000 nacidos
vivos y la Mortalidad Infantil es de 14,52/1000 nacidos vivos (INDIMOR 2014).
Determinantes sociales de la salud
La situación de la salud no solo depende de los resultados finales de la organización y gestión de
los servicios de salud, las condiciones sociales en las que viven las personas constituyen causas
primordiales para mantener la salud de las mismas.
Esas causas son denominadas Determinantes Sociales de la Salud:
• Tasa de desempleo abierto : 5,34% (de la PEA),
• Tasa subocupación total : 19,3%,
• Población en pobreza total: 22,24%,
• Tasa de analfabetismo total: 4,8%.
Deben considerarse además la violencia, la seguridad alimentaria, el saneamiento básico, la
vivienda y otros.
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
El Sistema de Salud del Paraguay está constituido por dos sub sectores, el público y el privado. El
subsector público está representado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
(MSPyBS), el Instituto de Previsión Social (IPS), la Sanidad Militar, la Sanidad Policial, la
Universidad Nacional de Asunción y los servicios asistenciales de las binacionales Itaipú y
Yacyretá. El sector privado en tanto, lo integran las aseguradoras privadas, los prestadores con y
sin fines de lucro y los prestadores mixtos.
Se estima que el MSPyBS cubre al 65 % de la población total del país, con énfasis en la población
vulnerable y pobre (Indicadores Básicos de Salud, 2015).
La población con seguro médico es del 29,11 % y el IPS cubre al 21,05% de la población paraguaya
entre los que se encuentran los trabajadores asalariados del sector privado de la economía, los
trabajadores de las entidades descentralizadas, los docentes de los sectores públicos y privado,
los trabajadores Independientes y las trabajadoras domésticas. La Sanidad Policial, la Sanidad
Militar y otros tipos de seguros cubren al 8,06% de la población siendo sus beneficiarios policías y
militares activos y sus familiares dependientes, además pensionados según puede observarse a
continuación.
119
Tabla 13: DGEEC – EPH. Paraguay, 2015.
Población total por área de residencia, según tipo de seguro médico*
Tipo de seguro médico Total País* Área
Urbana Rural
Total 6.926.100 4.170.209 2.755.891
IPS 21,06 27,89 10,70
Otro tipo de seguro* 8,08 11,65 10,70
No tiene 70,88 60,46 88,65
No disponible 0 0,01 -
*Incluye seguro médico que el encuestado considero principal
*Incluye seguro individual, laboral, familiar, militar, y policial
Estado de salud Total País* Área
Urbana Rural
Total 6.926.100 4.170.209 2.755.891
Enfermo/a Accidentado/a 31,36 30,82 32,21
Sano/a 68,62 69,17 67,79
No disponible 0 0,1 -
*Se excluyen los Dptos. Boquerón y Alto Paraguay
Fuente: DGEEC, 2015
El sistema de salud paraguayo, fragmentado y segmentado, con diversidad de modalidades de
financiamiento, afiliación y provisión, con grandes desigualdades sociales en salud y falta de
continuidad en el cuidado, se encuentra en un proceso de cambio ya desde la década de los
noventa y ha sido reorientado hacia un modelo más funcional. Desde el 2008 se comenzó a
enfocar hacia un sistema de salud basado en atención primaria.
Esta reorientación incorpora ejes estratégicos basados en la creación e implementación de
Unidades de Salud de la Familia (USF) a cargo de equipos multidisciplinarios en territorios sociales
definidos. Los equipos están integrados por médicos generalistas o especialistas en medicina
familiar, una enfermera o enfermero, auxiliares de enfermería y agentes comunitarios, así como
por equipos odontológicos trabajando de cerca con las comunidades. Las USF trabajan con
enfoque de derechos, eficiencia y equidad en un contexto social que respeta la interculturalidad y
promueve políticas integradas para mejorar los determinantes y condicionantes vinculados a la
calidad de vida y la salud. Bajo esta perspectiva, los programas y proyectos a ser ejecutados en el
territorio nacional, se encuentran enmarcadas en la articulación intersectorial e interinstitucional,
para la obtención de un mayor impacto en los resultados.
Es entonces que en el marco del Plan Nacional de Desarrollo Social y Económico 2030, el país se
propone fortalecer a los servicios de salud para las personas con un enfoque inclusivo,
incorporando la tecnología (TELESALUD) como una herramienta facilitadora para el acceso a los
120
servicios de salud, especialmente en comunidades rurales, consolidando las alianzas público-
privadas, la seguridad social, Sanidad Policial y Sanidad Militar.
La provisión de servicios del MSPyBS se realiza a través de una Red integrada e Integral de
Servicios de Salud, distribuida en las 18 Regiones Sanitarias. Según los INDIMOR 2014, el MSPyBS
cuenta con 1.386 establecimientos de servicios de salud, de los cuales 16 son hospitales
especializados, 7 centros especializados 17 regionales, 11 materno-infantiles, 38 distritales, 90
centros de salud; 411 puestos de salud, 42 dispensarios y 795 USF.
Modelo de Financiamiento
El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, ejerce funciones de rectoría y prestación de
servicios, se financia con recursos provenientes del Tesoro Público y cooperaciones
internacionales.
El Instituto de Previsión Social, se financia con aportes de los trabajadores asalariados (9% del
salario percibido) y los aportes de la patronal (14%), que en conjunto suman el 23% del salario de
cotización. Según el “Informe Gestión Enero-Junio 2016 del IPS”, los asegurados cotizantes y
beneficiarios se encuentran bajo los siguientes regímenes:
Especial (aportan solo para la salud)
General (aportan para la salud y jubilación)
Especial no contributivo (veteranos de la guerra del Chaco y viudas)
La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Sanidad Policial quienes cuentan con sus propias redes de
servicios, cubren a los militares y policías activos o retirados y sus familiares, además de atender a
la población civil en los lugares en donde no existen otros prestadores. Sus recursos provienen del
Presupuesto General de Gastos de la Nación a través del Ministerio del Interior, la Policía Nacional
y el Ministerio de Defensa.
La Universidad Nacional de Asunción cubre principalmente a la población de escasos recursos no
asegurada mediante un hospital/escuela dependiente de la Facultad de Medicina denominado
“Hospital de Clínicas”. Está financiado principalmente con recursos del Presupuesto General de la
Nación.
Las binacionales Itaipú y Yacyretá ofrecen atención ambulatoria en sus propias instalaciones y un
seguro médico a sus funcionarios, ex funcionarios y familiares. También ofrecen programas de
medicina preventiva y asistencia médica a la población que reside dentro de la zona donde
operan y se financian con recursos del Estado.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas lucrativas se financian con las primas
de seguros privados y con pagos de bolsillo, mientras que las instituciones prestadoras de
servicios de salud no lucrativas lo hacen con donaciones y recursos propios.
Las instituciones mixtas como la Cruz Roja Paraguaya se financian con una combinación de dos
tipos de recursos, donaciones de una fundación internacional y recursos del Tesoro Nacional a
121
través de los fondos del MSPyBS, que paga el salario de los funcionarios asignados a dicho
establecimiento y provee equipamiento y medicamentos básicos.
Política Nacional de Salud/RIISS
El MSPyBS inicia en el año 2013 un ordenamiento de los instrumentos de gestión institucional,
con el análisis situacional del sistema de salud del Paraguay, para luego trabajar en la
construcción del Plan Estratégico Institucional 2013-2018, que define 3 ejes principales:
1) Fortalecimiento de las funciones de rectoría y conducción
2) Fortalecimiento de la prestación de servicios con enfoque de derecho, equidad e
interculturalidad
3) Garantizar la transparencia, eficiencia, la participación ciudadana y la calidad en la gestión
El Plan Estratégico Institucional se basa en el derecho a la salud como derecho humano
fundamental, enunciando el derecho a la asistencia sanitaria universal, con equidad e integralidad
y a las oportunidades necesarias para una vida plena. En este escenario, el MSPyBS del Paraguay
con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) decide avanzar
hacia la implementación de Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud basadas en APS
(Atención Primaria de Salud).
En el marco del eje 1, se visualiza la necesidad de la actualización de la Política Nacional de Salud
2009–2013, enfocada como política de gobierno, contemplando solo el periodo de gobernabilidad
presidencial establecida (5 años). Por tanto, se visualiza la necesidad de un abordaje de mayor
alcance para el cumplimiento de las metas necesarias para mejorar la calidad de la salud pública
en el Paraguay. Es así que se inicia la construcción de una Política de Estado: la Política Nacional
de Salud 2015-2030, que plantea como objetivo “Avanzar hacia el acceso universal de salud al
mayor nivel posible para reducir las inequidades en salud y mejorar la calidad de vida de la
población en el marco de un desarrollo humano sostenible” (Aprobada por Decreto Presidencial N°
4.541/2015).
Esta decisión política implica el desarrollo de siete estrategias para su ejecución entre las que se
encuentran26:
a. El fortalecimiento de la rectoría y gobernanza.
b. El fortalecimiento de la Atención Primaria de la Salud (APS) articulada en Redes
Integradas.
c. El fortalecimiento de acciones intersectoriales e interinstitucionales para abordar los
determinantes sociales.
d. El mejoramiento de la eficiencia del sistema de salud paraguayo, mediante el aumento, la
optimización del uso y la debida preservación de los recursos.
26 Política Nacional de Salud 2015 – 2030
122
e. El fortalecimiento de la gestión del talento humano del sector.
f. El desarrollo y fortalecimiento de la Salud Pública de Fronteras.
g. Garantizar el acceso, la calidad, la seguridad, la eficacia y el uso racional de los
medicamentos. Así como, promover el acceso e innovación a tecnologías sanitarias.
En cuanto a la estrategia de fortalecimiento de la Atención Primaria de la Salud (APS) articulada
en Redes Integradas e Integrales, fue aprobada la Guía para la implementación de la RIISS por
Resolución del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social N° 730/2015. Este documento de
orientación técnica plantea como líneas de acción aumentar la resolutividad del primer nivel de
atención con énfasis en problemas prioritarios (mortalidad materna y neonatal, enfermedades
crónicas no transmisibles y enfermedades transmitidas por vectores, entre otros); reorganizar e
incrementar el número de USF articulándolas en redes; desarrollar e implementar redes
integradas e integrales de servicios de salud basadas en APS; desarrollar modelos de atención,
gestión y gobernanza para garantizar la atención integral e integrada centrada en la persona,
familia y comunidad. Promover además la participación social en este proceso y avanzar en la
disponibilidad de medicamentos y tecnologías en relación a las necesidades de salud de la
población.
Integración Subsectorial
La Dirección General de Planificación y Evaluación del Ministerio de Salud Pública y Bienestar
Social ha coordinado los trabajos de análisis técnicos con las demás Direcciones Generales del
MSPyBS para la definición de los lineamientos del Plan Estratégico Institucional 2013-2018 en
relación a la instalación y fortalecimiento de las redes de atención, el Fortalecimiento de la salud
materno-infantil, promoción y prevención, la atención en el nivel de alta complejidad de todas las
especialidades médicas, el fortalecimiento de las políticas de atención de la salud mental y las
adicciones, la política Nacional de alimentación y nutrición, fortalecimiento de la atención al
adulto mayor, la salud ambiental, gestión de riesgos en emergencias y desastres y el saneamiento
básico.
Es entonces que desde el año 2013, toma protagonismo el modelo RISS con apoyo de OPS y el BID
mediante la Guía para la implementación de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de
Salud con planes pilotos para zona definidas por el equipo técnico del MSPBS.
En el año 2014 se iniciaron algunas experiencias pilotos para el análisis de funcionamiento de la
RIISS, en los distritos San Lorenzo y Limpio del departamento Central, donde se tuvieron en
cuentan algunas características importantes para el análisis como por ejemplo número de
población, ubicación estratégica rural, urbana y los determinantes sociales. Ambas acciones se
realizan con la cooperación de la OPS y la Cooperación Coreana KOICA (Korean International
Cooperation Agency, Agencia de Cooperación Internacional de Corea, por sus siglas en inglés).
A continuación se describe las experiencias mencionadas precedentemente:
1. La experiencia de la Red Distrital de San Lorenzo tiene como cabecera de la red al H.M.I.
(Hospital Materno – Infantil) “Calle’i San Lorenzo”, que se articula con 7 USF, 3 Puestos de Salud, 1
123
Centro de Salud, el H.G.P. (Hospital General Pediátrico) “Niños de Acosta Ñu”, el Hospital de
Clínicas de la UNA (Universidad Nacional de Asunción) y además brinda apoyo al área de atención
medica de la Secretaria Nacional por los Derechos de las personas con Discapacidad (SENADIS).
Según la proyección de población de la DGEEC, el distrito de San Lorenzo cuenta con una
población de 365.656 habitantes27, con una superficie de 41 Km2.
Este distrito se caracteriza por una población mayoritariamente urbana, joven, ya que en el
mismo se ubica el Campus de la UNA, que es la universidad con mayor número de alumnos
matriculados, además su ubicación geográfica es estratégica, porque en el mismo convergen las
dos rutas nacionales más importantes del país de entrada y salida a la capital, lo que aporta
accesibilidad a los establecimientos de salud de San Lorenzo desde otros distritos e inclusive otros
departamentos.
En cuanto al funcionamiento de la red distrital, el proceso de remisión de pacientes desde las USF
hacia niveles de mayor complejidad para una atención especializada se encuentra sistematizado
mediante un formulario impreso de referencia y contra referencia, que facilita la articulación con
el Hospital Cabecera. Se ha implementado, en esta Red Distrital, la figura del Gerente de la RIISS
que se encarga de realizar la supervisión para el proceso de articulación entre todos los niveles de
atención y la verificación del cumplimiento de las tareas propias de la atención primaria, así como
también facilitar el acceso de los pacientes a los servicios, por ejemplo: la provisión de citas para
estudios de diagnósticos y consultas con especialistas. Los responsables de las USF solicitan turno
para las citas (Ecografía, Análisis de Laboratorio, atención con Especialistas etc.) al
establecimiento de nivel superior (Hospital Cabecera de la RED) por sistema de mensajería
instantánea (WhatsApp), a fin de evitar largas filas y saturar el sistema. Por otra parte, el paciente
porta su formulario de remisión (Referencia y Contra referencia) para su mejor atención. Este
proceso se encuentra en análisis de mejora, y se espera poder realizarlo mediante un Sistema
informático en forma automática.
2. El abordaje de la Red Distrital de Limpio se está construyendo a través de la intervención de
Equipos de trabajo en campo para el análisis situacional del distrito en primer lugar, con un
enfoque intersectorial, donde el municipio se acopla al equipo de trabajo desde el nivel local y
central para realizar las siguientes actividades:
A) Censo poblacional
B) Audiencias Publicas
C) Presentación y socialización de resultados a los actores estratégicos
D) Revisión y ajustes del Proyecto para la instalación de las Micro Redes
El Equipo de Salud de las USF tiene una carga horaria de 40 horas semanales (de 7:00 Hs. a 15:00
Hs.) de lunes a viernes. Es importante mencionar que dos días de la semana se dedica a las visitas
domiciliarias planificadas; en las mismas se desarrollan todos los programas de Salud del
Ministerio, por ejemplo: DBT (Diabetes), HTA (Hipertensión Arterial) y otras ENT (Enfermedades
27 DGEEC, Paraguay Proyección de la Población por Sexo y Edad, según Distrito, 2000-2025. Disponible en http://www.dgeec.gov.py/Publicaciones/Biblioteca/proyeccion%20nacional/Proyeccion%20Distrital.pdf
124
No Transmisibles), PAI (Programa Ampliado de vacunación), Salud Sexual y Reproductiva. Cuentan
con los medicamentos básicos establecidos (aproximadamente 40 ítems). Según la proyección de
población de la DGEEC, el distrito de Limpio cuenta con 200.000 habitantes (DGEEC, 2000), y una
superficie de 116,9 Km2.
El equipo humano que conforma la red de servicios está financiado con fondos del Tesoro
Nacional además de tener un incentivo condicionado a la presentación en tiempo y forma de los
informes realizados.
La gestión de la RIISS depende del Viceministerio de Salud (encabezado por la Vice Ministra de
Salud Pública) y actualmente se está iniciando la implementación de indicadores básicos de
derivaciones a consultas con especialidades y del proceso de referencia y contra referencia.
Evaluación de la experiencia sobre la implementación de la RIISS:
Los gestores de la RIISS perciben problemas relacionados con la escasez de médicos de familia y
de universidades formadoras en el país. Según datos disponibles en el Plan Estratégico
Institucional 2013-2018, la tasa de médicos es de 11 por 10.000 habitantes y la tasa de
personal enfermería y partería es de 18 por 10.000 habitantes en todo el sistema de salud
paraguayo. A pesar de que estas tasas se informan con un leve incremento en los últimos
años, siguen estando por debajo del promedio regional, este dato es relevante teniendo en
cuenta que cada USF debe constituirse con un médico de familia por lo menos.
Dado el disímil origen de las USF y los originales Puestos de Salud, un problema a enfrentar es la
integración entre unos y otros, particularmente habida cuenta de las importantes diferencias
salariales existentes. Según la Dirección General de Atención Primaria en Salud (DGAPS)
dependiente del MSPyBS, el número de USF instaladas en todo el país hasta el 2015 el número de
USF instaladas y completadas ha llegado a 795 de las 2.121 USF necesarias, el cual representa una
brecha de 1.326 USF, lo que representa una cobertura del 31% de la población.
La salud de frontera, es también un tema que ocupa y preocupa a la gestión de la RIISS paraguaya.
En la actualidad se realiza acuerdos entre los municipios de frontera para determinar puntos de
referencia hospitalaria y convenios para prestaciones de alta complejidad a fin de formalizar una
situación de hecho. El abordaje de salud en la triple frontera se enfoca mediante acuerdos de libre
intercambio e integración a través de las cancillerías de Brasil y Argentina.
La internalización de los conceptos de redes integradas de servicios de salud se lleva a cabo desde
el año 2008 mediante distintas acciones y desde año 2013 se inicia el proceso de fortalecimiento
de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud, a través de la construcción de un modelo único
de implementación de la RIISS. La RIISS paraguaya, con doble “I”, adquirió su nombre a partir de la
necesidad de que la atención en salud no simplemente sea Integrada, sino que además abarque la
Integralidad de la persona, tratando al ser humano como un todo por su naturaleza.
Conforme a lo antedicho el MSPyBS elabora el Plan Estratégico Institucional 2013-2018 basándose
en el derecho a la salud como derecho humano fundamental. Enunciando el derecho a la
asistencia sanitaria en carácter de universalidad, equidad e integralidad. Derecho al bienestar,
teniendo las oportunidades necesarias para una vida plena además del derecho a la participación
125
como ejercicio pleno ciudadano. En ese escenario el MSPyBS del Paraguay con la cooperación
técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) decide avanzar hacia la
implementación de Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud basadas en APS.
Más recientemente el país establece el planteamiento de una Política de Estado: la Política
Nacional de Salud 2015-2030, la que plantea como objetivo “Avanzar hacia el acceso universal de
salud al mayor nivel posible para reducir las inequidades en salud y mejorar la calidad de vida de
la población en el marco de un desarrollo humano sostenible” (MSPyBS de la República del
Paraguay, 2015).
Esta decisión política implica el desarrollo de siete estrategias para su ejecución entre las que se
encuentran a. El fortalecimiento de la rectoría y gobernanza, b. El fortalecimiento de la Atención
Primaria de la Salud (APS) articulada en Redes Integradas de Salud, c. El fortalecimiento de
acciones intersectoriales e interinstitucionales para abordar los determinantes sociales de salud.
d. El mejoramiento de la eficiencia del sistema de salud paraguayo, e. El fortalecimiento de la
gestión del talento humano del sector, f. El desarrollo y fortalecimiento de la Salud Pública de
Fronteras además de promover el acceso e innovación a la tecnología sanitaria y garantizar el
acceso, la calidad, la eficiencia, la seguridad y el uso racional de los medicamentos (MSPyBS de la
República del Paraguay, 2015).
En cuanto a la estrategia de fortalecimiento de la APS articulada en Redes Integradas e Integrales,
este documento de orientación técnica plantea como líneas de acción el aumentar la
resolutividad del primer nivel de atención con énfasis en problemas prioritarios, reorganizar e
incrementar el número de USF articulándolas en redes; desarrollar e implementar redes
integradas e integrales de servicios de salud basadas en APS, desarrollar modelos de atención,
gestión y gobernanza para garantizar la atención integral e integrada centrada en la persona,
familia y comunidad. Promover además la participación social en este proceso y avanzar en la
disponibilidad de medicamentos y tecnologías en relación a las necesidades de salud de la
población y a la evidencia disponible.
Estado Actual del Modelo RISS
La Dirección General de Planificación y Evaluación del Ministerio de Salud Pública y Bienestar
Social ha coordinado los trabajos de análisis técnicos con las demás Direcciones Generales del
MSPyBS para la definición de los lineamientos del Plan Estratégico Institucional 2013-2018 en
relación a la instalación y fortalecimiento de las redes de atención, el Fortalecimiento de la salud
materno-infantil, promoción y prevención, la atención en el nivel de alta complejidad de todas las
especialidades médicas, el fortalecimiento de las políticas de atención de la salud mental y las
adicciones, la política Nacional de alimentación y nutrición, fortalecimiento de la atención al
adulto mayor, la salud ambiental, gestión de riesgos en emergencias y desastres y el saneamiento
básico.
Es entonces que desde el año 2013, toma protagonismo el modelo de Redes Integradas e
Integrales de Servicios de Salud con apoyo de OPS y el BID mediante la. Guía para la
126
implementación de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud con planes pilotos para
zona definidas por el equipo técnico del MSPBS.
En el año 2014 se iniciaron algunas experiencias pilotos para el análisis de funcionamiento de la
RIISS, en los distritos San Lorenzo y Limpio del departamento Central, donde se tuvieron en
cuentan algunas características importantes para el análisis como por ejemplo número de
población, ubicación estratégica rural, urbana y los determinantes sociales. Ambas acciones se
realizan con la cooperación de la OPS y la Cooperación Coreana KOICA (Korean International
Cooperation Agency, Agencia de Cooperación Internacional de Corea, por sus siglas en inglés).
A continuación se describe las experiencias mencionadas precedentemente:
1. La experiencia de la Red Distrital de San Lorenzo tiene como cabecera de la red al H.M.I.
(Hospital Materno – Infantil) “Calle’i San Lorenzo”, que se articula con 7 USF, 3 Puestos de Salud, 1
Centro de Salud, el H.G.P. (Hospital General Pediátrico) “Niños de Acosta Ñu”, el Hospital de
Clínicas de la UNA (Universidad Nacional de Asunción) y además brinda apoyo al área de atención
medica de la Secretaria Nacional por los Derechos de las personas con Discapacidad (SENADIS).
Según la proyección de población de la DGEEC, el distrito de San Lorenzo cuenta con una
población de 365.656 habitantes, con una superficie de 41 Km2.
Este distrito se caracteriza por una población mayoritariamente urbana, joven, ya que en el
mismo se ubica el Campus de la UNA, que es la universidad con mayor número de alumnos
matriculados, además su ubicación geográfica es estratégica, porque en el mismo convergen las
dos rutas nacionales más importantes del país de entrada y salida a la capital, lo que aporta
accesibilidad a los establecimientos de salud de San Lorenzo desde otros distritos e inclusive otros
departamentos.
En cuanto al funcionamiento de la red distrital, el proceso de remisión de pacientes desde las USF
hacia niveles de mayor complejidad para una atención especializada se encuentra sistematizado
mediante un formulario impreso de referencia y contra referencia, que facilita la articulación con
el Hospital Cabecera. Se ha implementado, en esta Red Distrital, la figura del Gerente de la RIISS
que se encarga de realizar la supervisión para el proceso de articulación entre todos los niveles de
atención y la verificación del cumplimiento de las tareas propias de la atención primaria, así como
también facilitar el acceso de los pacientes a los servicios, por ejemplo: la provisión de citas para
estudios de diagnósticos y consultas con especialistas. Los responsables de las USF solicitan turno
para las citas (Ecografía, Análisis de Laboratorio, atención con Especialistas etc.) al
establecimiento de nivel superior (Hospital Cabecera de la RED) por sistema de mensajería
instantánea (WhatsApp), a fin de evitar largas filas y saturar el sistema. Por otra parte, el paciente
porta su formulario de remisión (Referencia y Contra referencia) para su mejor atención. Este
proceso se encuentra en análisis de mejora, y se espera poder realizarlo mediante un Sistema
informático en forma automática.
2. El abordaje de la Red Distrital de Limpio se está construyendo a través de la intervención de
Equipos de trabajo en campo para el análisis situacional del distrito en primer lugar, con un
enfoque intersectorial, donde el municipio se acopla al equipo de trabajo desde el nivel local y
central para realizar las siguientes actividades:
127
A) Censo poblacional
B) Audiencias Publicas
C) Presentación y socialización de resultados a los actores estratégicos
D) Revisión y ajustes del Proyecto para la instalación de las Micro Redes
El Equipo de Salud de las USF tiene una carga horaria de 40 horas semanales (de 7:00 Hs. a 15:00
Hs.) de lunes a viernes. Es importante mencionar que dos días de la semana se dedica a las visitas
domiciliarias planificadas; en las mismas se desarrollan todos los programas de Salud del
Ministerio, por ejemplo: DBT (Diabetes), HTA (Hipertensión Arterial) y otras ENT (Enfermedades
No Transmisibles), PAI (Programa Ampliado de vacunación), Salud Sexual y Reproductiva. Cuentan
con los medicamentos básicos establecidos (aproximadamente 40 Ítems). Según la proyección de
población de la DGEEC, el distrito de Limpio cuenta con 200.000 habitantes, y una superficie de
116,9 Km2.
El equipo humano que conforma la red de servicios está financiado con fondos del Tesoro
Nacional además de tener un incentivo condicionado a la presentación en tiempo y forma de los
informes realizados.
La gestión de la RIISS depende del Viceministerio de Salud (encabezado por la Viceministra de
Salud Pública) y actualmente se está iniciando la implementación de indicadores básicos de
derivaciones a consultas con especialidades y del proceso de referencia y contra referencia.
128
PERÚ, REPÚBLICA DEL28
Marco General
La República del Perú, es un país soberano del oeste de América del Sur. Cuenta con una
superficie de 1.285.000km2 y una población de 31.377.000 habitantes (WHO 2015). El país
presenta una densidad poblacional de 24 hab/km2, más del 30% de las personas reside en la
capital, Lima y casi tres cuartas partes de la población total del Perú reside en aéreas urbanas. Es
una república de gobierno unitario, representativo y descentralizado, con un territorio organizado
en 24 departamentos más 2 provincias con régimen especial (Lima Metropolitana y la Pcia.
Constitucional de Callao), que a su vez se dividen en 195 provincias y 1.837 distritos. Los
amerindios constituyen el 45 % de la población; principalmente de la etnia quechua; luego el
segmento mestizo con alrededor del 37 % fundamentalmente descendientes de la mezcla de
sangre española y quechua; seguidamente la población blanca con 15% y la población negra junto
con el segmento asiático de origen chino y japonés con el 3%.(INEI 2014).
En la última década, Perú ha sido una de las economías de más rápido crecimiento en América
Latina y el Caribe. La tasa anual de crecimiento promedio del PIB fue del 5,9%, y actualmente su
PBI per cápita es de 6.800 usd, y su índice de desarrollo humano se ubica en el denominado
cuartil “alto” (PNUD, 2014).
El país se encuentra atravesando un proceso de transición demográfica que ha generado cambios
en el ritmo de crecimiento y en la estructura de su población. La tasa de crecimiento poblacional
ha ido disminuyendo notablemente durante las últimas tres décadas, pasando de 2,8% anual, en
los años ochenta, a 1,2% anual, durante la primera década de los años 2000. (MINSA, 2010) La
población de menores de 15 años ha disminuido de 42% en 1972 a 31% en 2005, mientras que la
proporción de la población de adultos mayores aumentó casi tres puntos porcentuales (6.4 a
9.1%) en los últimos 50 años y se estima que en los siguientes 20 años aumentará al menos cinco
puntos porcentuales más para alcanzar cerca de 14% en 2025 (INEI 2014). El país presenta una
esperanza de vida al nacer para el hombre de 73 años y para la mujer de 78 años (WHO 2015). La
Tasa de Mortalidad General de Perú es de 5,5 por mil la Tasa de Mortalidad Materna 68 /100.000
nacidos vivos (Banco Mundial, 2016) y la Mortalidad Infantil es de 17,9/1000 nacidos vivos
Los cambios en la estructura de la población, tales como la urbanización y la transición
demográfica, están modificando el perfil epidemiológico del país y, por ende, el patrón de
demanda de los servicios de salud (Banco Mundial, 2011). En 2014 la primera causa de muerte
fueron las infecciones respiratorias agudas, pero ocupaban el segundo y tercer lugar las
enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebrovasculares. Las principales
causas de muerte entre las mujeres peruanas son las infecciones respiratorias agudas, pero las
enfermedades no transmisibles ya empiezan a cobrar una presencia creciente. De hecho, las
enfermedades isquémicas del corazón y la enfermedad cerebrovascular son la segunda y tercera
28 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud.
129
causa de muerte en este grupo poblacional. La misma situación se observa en los hombres, que
fallecen sobre todo de infecciones respiratorias agudas, enfermedades isquémicas del corazón,
cirrosis y enfermedad cerebrovascular. (Alcalde, 2011)
Figura 14: Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios del Perú
Fuente: Alcalde-Rabanal et al 2011.
El sistema de salud peruano presenta un significativo grado de fragmentación, con una
importante proporción de población no explícitamente cubierta e importantes gradientes de
calidad incluso entre las personas efectivamente cubiertas
El sistema de salud del Perú cuenta esencialmente con dos sub sectores, el público y el privado. El
sector público se compone a través del denominado Régimen Subsidiado o Contributivo Indirecto
y el Régimen Contributivo Directo, que es el que corresponde a la seguridad social tradicional. El
gobierno ofrece servicios de salud a la población no asegurada a cambio del pago de una cuota de
recuperación de montos variables sujetos a la discrecionalidad de las organizaciones o a través del
Seguro Integral de Salud (SIS). La prestación de servicios tanto para el régimen subsidiado de
población abierta como para la población afiliada al SIS se realiza a través de la red de
establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA), hospitales e institutos especializados, ubicados
en las regiones y en la capital de la república.
El sistema de Seguridad Social en salud cuenta con dos subsistemas: el seguro social con provisión
tradicional (EsSALUD) y la provisión privada (EPS). EsSALUD ofrece servicios de salud a la
población asalariada y sus familias en sus propias instalaciones, pero desde la promulgación de la
Ley de Modernización de la Seguridad Social en 1997, el sector privado le ha vendido servicios a
EsSALUD a través de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS). (Giedon, 2011). También en
materia de provisión de servicios asistenciales la seguridad social de Perú incorporó modelos
asociativos entre el sector público y el privado con intensidades de asociación variables entre
130
ambos que incluso en algunos casos involucran la cesión de los servicios asistenciales
(denominados Bata Blanca).
Los militares, policías y sus familias cuentan con su propio subsistema de salud integrado por las
Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y la Policía Nacional del Perú (PNP).
El MINSA se hace cargo de la asistencia de aproximadamente el 70% de la población total, y el
EsSALUD por su parte al 17,6% (Cetrángolo, 2011), Sanidad de las fuerzas armadas y policiales
alrededor de 3,0% y el sector privado con y sin fines de lucro alcanza cobertura del 10,0. El MINSA
atiende fundamentalmente a la población que no cuenta con seguro social en salud. EsSALUD
ofrece cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes. Los servicios de las
Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales sólo dan servicios a sus trabajadores y familiares
directos. Por último se encuentra el sector privado donde se distingue el privado lucrativo y el
privado no lucrativo. Forman parte del privado lucrativo las EPS, las aseguradoras privadas, las
clínicas privadas especializadas y no especializadas, los centros médicos y policlínicos, los
consultorios médicos y odontológicos, los laboratorios, los servicios de diagnóstico por imágenes
y los establecimientos de salud de algunas empresas mineras, petroleras y azucareras. Como
prestadores informales debe considerarse a los proveedores de medicina tradicional.: chamanes,
curanderos, hueseros y parteras, entre otros. El sector privado no lucrativo está clásicamente
representado por un conjunto variado de asociaciones civiles sin fines de lucro dentro de las que
destacan los organismos no gubernamentales (ONG), la Cruz Roja Peruana, las Compañías de
Bomberos Voluntarios, las organizaciones de acción social de algunas iglesias (CARITAS, ADRA), los
servicios de salud de parroquias de la Iglesia Católica y las comunidades terapéuticas, entre otras.
La mayor parte presta servicios de primer nivel y frecuentemente reciben recursos financieros de
cooperantes externos, donantes internos, gobierno y hogares (Alcalde 2011).
Modelo de Financiamiento
El gasto en servicios de salud alcanzó en 2013 el 5,3% del PBI del Perú(OMS 2015), mostrando un
leve aumento para los últimos años .No obstante, a pesar del incremento registrado, cabe señalar
que este valor aún se encuentra por debajo del promedio de la región, que se ubica en 6,6%
(CEPAL, 2006; USAID, 2009), Perú se ubica, junto con el Estado Plurinacional de Bolivia (4,8% del
PBI) y la República Bolivariana de Venezuela (4,9% del PBI) entre los países de América del Sur con
menor gasto en salud.(OMS 2015)
Para ese año 2013, (gasto total en salud de 5,3% PIB) la participación en el PIB del gasto público
fue de 2,9% y la del gasto privado de 2,3%. El gasto público en relación al gasto total en salud fue
del 55,8% el gasto privado 44,2%.(OMS 2015)
131
Tabla 14: Estructura de financiamiento de la atención de salud en Perú, 1995-200929
Agentes 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009
Gobierno 25 26 23 24 24 24 28 29 29 31 28 33 30
Cooperantes externos 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3
Donaciones internas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hogares 46 40 40 38 39 38 38 36 36 34 37 35 38
Empleadores 26 30 32 32 32 35 31 32 31 31 31 28 29
Otros 1 3 3 4 3 2 1 1 1 1 4 4 3
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Gasto en % del PBI 4,489 4,96 4,95 5,08 5,07 5,44 5,18 5,27 5,12 4,66 4,60 5,10 5,10
Fuente: OIT, 2013
El gasto de bolsillo sigue siendo la principal fuente de financiamiento de los servicios de salud. Sin
embargo, en los últimos años se observa un importante incremento del financiamiento público. El
79% del financiamiento del MINSA en 2007 provino de impuestos generales, 15% de las cuotas de
recuperación y 6% de donaciones y transferencias. El SIS se financia casi en su totalidad (94%) con
recursos ordinarios provenientes del presupuesto general. El 6% restante de sus recursos
proviene de donaciones y contribuciones no reembolsables de gobiernos regionales, organismos
de cooperación internacional, aportes de personas naturales, instituciones públicas y privadas, y
transferencias del Fondo Intangible Solidario de Salud y recursos directamente recaudados en su
operación.(Alcalde, 2011)
Las prestaciones de EsSALUD se financian con aportaciones de los empleadores, que equivalen a
9% del salario de los trabajadores activos. En el caso de los jubilados, el aporte proviene de los
asegurados y equivale a 4% de la remuneración asegurable. Cuando el asegurado elige acceder
únicamente a los servicios de EsSALUD, la totalidad del financiamiento se asigna a esta institución,
pero cuando decide acceder a servicios mixtos (EsSALUD y EPS), el financiamiento se distribuye:
6.75% para EsSALUD y 2.25% para las EPS. En el subsector privado lucrativo el financiamiento está
a cargo del usuario a través del pago de seguros (primas, copagos deducibles) y pagos de bolsillo.
En el subsector privado no lucrativo, los cooperantes externos canalizan recursos en calidad de
donaciones de los distintos cooperantes internacionales y otros agentes que realizan donaciones
internas para financiar servicios de salud en unidades públicas o privadas a la población sin
seguridad social y en condiciones de pobreza (OIT, 2013).
Integración Subsectorial
Este subsistema público se estructura en tres niveles: nacional, regional y local. El nivel nacional
está conformado por el MINSA, los órganos desconcentrados del MINSA (Dirección de
Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud y los Institutos especializados). El nivel regional
está representado por las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los
gobiernos regionales, y el nivel local, por algunas municipalidades encargadas de la
29 Valores expresados en porcentaje
132
administración y el presupuesto de los establecimientos de salud de sus jurisdicciones (MINSA,
2010) .Los beneficiarios del SIS, alrededor de 18% de la población, provienen en su mayoría de
zonas rurales y urbanas marginales, donde el nivel de pobreza es mayor. Adicionalmente el SIS
beneficia a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 años que viven en situación de
extrema pobreza y pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condición que no tengan
cobertura de EsSALUD u otros regímenes de seguridad social. Se han incorporado a este seguro
líderes de comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación
Suplementaria “El Vaso de Leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas
(WawaWasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (comités de
gestión) y limpiabotas.
EsSALUD por su parte fue creado en 1999 (mediante la Ley N° 27056) sobre la base del ex
Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), cubre aproximadamente a 20% de la población, los
trabajadores del sector formal, los jubilados y sus familias. Presta servicios de salud en sus propias
unidades de salud que están localizadas principalmente en zonas urbanas. Este organismo está
vinculado con varias instituciones del sector público de diferentes maneras. En primer lugar,
depende orgánicamente del Ministerio de Trabajo, dado que es un organismo adscrito a esta
institución. En segundo lugar, se articula con el MINSA, debido a que esta es la institución
encargada de elaborar los lineamientos generales del sector Salud. Por último, EsSALUD está
vinculado con el Ministerio de Economía y Finanzas porque este autoriza el presupuesto de
EsSALUD a través del FONAFE (Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del
Estado). EsSALUD cuenta con diferentes seguros según la inserción laboral de los trabajadores.
Cada uno de estos seguros tiene diferentes tasas de aportación, bases imponibles, reglas de
acreditación, prestaciones de salud y otros beneficios.
Los seguros privados y los servicios prepagados ofrecen cobertura a poco menos de 2% de la
población. Entre 10 y 20% de la población se encuentra totalmente excluida del sistema de salud
a pesar de que el Gobierno ha intentado, a través del MINSA y los gobiernos regionales, llegar a
los más pobres
Si bien cada uno de estos subsistemas cuenta con sus propios establecimientos, existe un
predominio del MINSA y de las agencias de las regiones (Direcciones Regionales de Salud -
DIRESA) en la provisión de los servicios básicos de salud. En 2009, estos concentraban el 96% de
los puestos de salud y el 57% 48 de los centros de salud, (Cetrángolo 2013) además de concentrar
un tercio de los hospitales. De acuerdo con el Banco Mundial (2011), gran parte de los hospitales
o institutos de alta complejidad pertenecen al sector privado (208 hospitales), mientras que
EsSALUD también concentra un porcentaje relevante de este tipo de establecimientos (78
hospitales).
El Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (RENAES) ha
reportado, en junio de 2011, un total de 11. 478 establecimientos de salud. En febrero del 2012,
la oferta pública y privada se integra a través de Gobiernos Regionales (73,6%), Privados (20,2%),
Ministerio de Salud (3,5%), EsSALUD (1,4%) y otros prestadores (0,1%) (RENAES, 2012).
133
A pesar de algunos intentos por centralizar intersectorialmente las compras de medicamentos,
los diferentes sub sistemas continúan operando de manera autónoma y sin articulación.
Asimismo, existe poca integración horizontal entre los ellos ya sea para la definición de sus
obligaciones o para la producción de servicios. En definitiva, cada sub sistema opera
independientemente, con sus propias reglas y redes de proveedores, y atiende poblaciones
diferentes (Banco Mundial, 2011).
La Política Nacional de Medicamentos, aprobada en el año 2004, y la Ley de Productos
Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios establecen que el Estado promueve el
acceso universal a los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios como
componente fundamental de la atención integral de salud, particularmente en las poblaciones
menos favorecidas económicamente. El MINSA ha logrado mejorar el acceso a medicamentos a
nivel nacional desde el año 2003 al 2010, pasando de 15,5% a 82,7% de disponibilidad del acceso.
(ISAGS 2012). Sin embargo el financiamiento por el consumo de medicamentos durante el año
2010 correspondió un 32,3% al gasto de bolsillo, 41,3% a los financiados por el seguro integral de
salud y 22,6% al financiamiento del MINSA (ISAGS 2012), mostrando un alto componente privado.
En la intención de revertir esta situación, se ha implementado ya desde el año 2003 un modelo de
regulación los precios de medicamentos que se realiza mediante la Dirección General de
Medicamentos Insumos y Drogas del Minsal (DIGEMID30) a través de diferentes mecanismos entre
los que se destaca el incentivo a que los usuarios informados causen un efecto de autorregulación
de precios en el mercado.
Estado Actual del Modelo RISS
Dentro de cada región se desarrollan Redes de Servicios de Salud, interrelacionadas por una red
vial y corredores sociales, articuladas funcionalmente, cuya complementariedad de servicios
impulsa el uso eficiente de recursos y la provisión de un conjunto de atenciones prioritarias de
salud. Estas Redes dependen de la Dirección Regional de Salud o Gerencia Regional de Salud que
resulta de cada Gobierno Regional, que ejerce sus competencias y funciones en el ámbito regional
(ISAGS 2012)
La Ley Marco de Aseguramiento Universal promovida en el año 2008 señala la conformación de
redes funcionales integradas por prestadores públicos y privados de un ámbito geográfico que
intercambian servicios de salud bajo el principio de complementariedad. Existen 137 redes y 773
microredes a nivel nacional, constituidas por establecimientos públicos de salud, que
corresponden a los 24 departamentos, cada uno con su respectivo gobierno regional, y a dos
provincias con régimen especial: Callao y Lima Metropolitana (como gobierno regional). En cada
región y/o localidad, el Consejo Regional de Salud y el Consejo Local de Salud establecen sus
políticas y objetivos sanitarios en función del territorio de referencia, pero en el marco de la
política y objetivos sanitarios nacionales. La articulación de los planes y proyectos nacionales con
30 http://www.digemid.minsa.gob.pe/
134
las demandas y necesidades específicas de la población adscrita o de los niveles subnacionales
(región, localidad) se da a través de los Consejos Regionales y locales mencionados. (ISAGS 2012)
Las Direcciones de Salud ejercen su jurisdicción como autoridad de salud en el ámbito de su
respectiva región y sobre todas las personas jurídicas y naturales a las que prestan atención de
salud o cuyas actividades afecten directa o indirectamente a la salud de la población en su región
en el marco de las normas vigentes; tienen a su cargo, como órganos desconcentrados, a las
Direcciones de Redes de Salud y a los Hospitales que brindan atención de salud de alta
complejidad. Las Direcciones de Redes de Salud tienen a su cargo, como órganos
desconcentrados, a hospitales que brindan atención de mediana y baja complejidad y como
órganos de línea a Micro - redes de Salud. Es también responsable de la gestión de los recursos
sanitarios que se le asignan (gestión de personal, financiera y de recursos materiales) y de brindar
el soporte necesario a la prestación de las referidas microredes.
Estas micro - redes de salud son las unidades orgánicas de línea que están a cargo de impulsar el
desarrollo físico, mental y social de la población en su ámbito geográfico, estimular la creación de
entornos saludables, desarrollar una cultura de salud basada en la familia como unidad básica de
salud y brindar la atención de salud en los establecimientos o locales asignados, denominados
Centros y Puestos de Salud. Los niveles de autonomía de los servicios se rigen a partir de lo
normado en cuanto a la administración financiera del Sector Público, regulada por Ley 28.112,
que comprende el conjunto de normas, principios y procedimientos utilizados por los sistemas
que lo conforman y, a través de ellos, por las entidades y organismos participantes en el proceso
de planeamiento, captación, asignación, utilización, custodia, registro, control y evaluación de los
fondos públicos.
El Seguro Social de Salud (EsSALUD) posee y administra directamente sus Redes Asistenciales en
todo el ámbito del país y prácticamente no existe comunicación con la red pública, expresión de
fragmentación del sistema.
135
REPÚBLICA DOMINICANA31
Marco General
La República Dominicana está situada en la parte oriental de la segunda isla más grande de las
Antillas Mayor, La Española, en el hemisferio norte y al sur del trópico de Cáncer. La extensión
territorial de la isla es de unos 77,914 kilómetros cuadrados, de los cuales, 48,310.97 km2
corresponden al área principal del territorio de la República Dominicana. La capital del país y la
mayor área metropolitana de Santo Domingo, se encuentra en la costa sur. Limita al norte con el
océano Atlántico que la separa de las islas Caicos y Turcas; al este con el canal de La Mona que la
separa de Puerto Rico; al sur con el mar Caribe o de las Antillas; y al oeste limita con la República
de Haití.
Es el segundo país más grande de las Antillas, después de Cuba, con una población de 10.528.000
(Banco Mundial, 2016). La población del país se encuentra en pleno proceso de transición
demográfica, en consecuencia, la población joven cada vez tiene un peso relativo menor mientras
la población en las edades avanzadas empieza hacerse cada vez más importante una estructura
poblacional cada vez más envejecida. De acuerdo a los resultados del IX Censo Nacional de
Población y Vivienda 2010, los menores de 5 años constituían una proporción inferior al 10%
(9.5%), mientras que el grupo de menores de 15 años concentraba alrededor de 30% de la
población. En contraste, la población de 65 años y más superaba el 6% (6.3%) y el grupo de 75 y
más concentraba una proporción cercana al 3% (2.6%).
La República Dominicana se encuentra dividida en un Distrito Nacional y 31 provincias, 155
municipios y 231 distritos municipales. A un nivel de mayor agregación geográfica, el país se
encuentra dividido en 10 regiones administrativas creadas a partir del Decreto Presidencial
No.710-04 del 30 de junio de 2004, las cuales están nucleadas en tres macroregiones.
La República Dominicana se ha establecido como una de las economías de más rápido crecimiento
en las Américas (con una tasa de crecimiento medio del PIB real del 5,4% entre 1992 y 2014). Este
crecimiento ha sido impulsado principalmente por la construcción, la industria manufacturera y el
turismo. Por el lado de la demanda, el consumo privado ha sido recientemente fuerte, como
resultado de una inflación baja (por debajo del 1%, en promedio, en el 2015), la creación de
empleo, así como el alto nivel de remesas.
No obstante, a pesar de este alentador crecimiento y estabilidad macroeconómica, el país no ha
sido testigo de importantes mejoras en el bienestar. La pobreza aumentó de 32 por ciento en
2000 a casi el 50 por ciento en 2004 a raíz de la crisis financiera y económica de 2003, antes de la
disminución gradual al 41 por ciento en 2013 y una brusca caída en los últimos dos años hacia
tasas prevalecientes en el año 2000 (Banco Mundial, 2016).
31 Documento elaborado por la Unidad Ejecutora Rissalud. Revisado y adecuado por los Dres. Nelson Antonio Rodríguez
Monegro y Tirsis Quezada.
136
República Dominicana presenta índices elevados en lo que refiere a mortalidad materna e infantil,
registrando para el 2015 una tasa de mortalidad materna de 92 /100.000 nacidos vivos) y una
Mortalidad Infantil de 25,7/1000 (Banco Mundial, 2016) nacidos vivos, muy por encima de otros
países de la región. Presenta una incidencia de tuberculosis estimada alrededor de 80 casos
nuevos por 100,000 habitantes por año, la persistencia de focos de transmisión malárica (La
Española es la única isla en el Mar Caribe con transmisión autóctona), y persisten otros problemas
de salud característicos de países con una elevada proporción de la población en condiciones de
pobreza y servicios de salud con limitada efectividad (Secretaría de Estado de Salud Pública y
Asistencia Social, 2008)
El país presenta una esperanza de vida al nacer de 73,7 años en general, para las mujeres es de
76,9 mientras que para los hombres es de 70,6 (Banco Mundial, 2016).
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
En el año 2001, la República Dominicana consolidó jurídicamente un proceso de reforma de su
sistema de salud a través de dos leyes fundamentales, la Ley General de Salud (42-01) y la Ley 87-
01 mediante la cual crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social con cobertura universal,
promoviendo el aumento del aseguramiento vía cotizaciones sociales, con los aportes del Estado,
de empleadores y del trabajador. El objetivo de la reforma de salud era proteger adecuadamente
con servicios básicos de calidad a la población, con miras a alcanzar la cobertura universal y
reducir la inequidad y el gasto de bolsillo de los hogares.
Las leyes indicadas y los reglamentos que las desarrollan, incluyen la necesidad de disponer de
servicios de atención a la salud articulados e integrados, “en los cuales la atención primaria debe
actuar como puerta de entrada a la red, y que dispongan de la adecuada capacidad resolutiva
centrada en el fomento de la salud, la prevención de las enfermedades, las acciones de vigilancia
epidemiológica y el seguimiento a pacientes especiales, y que cubra la emergencia y la atención
domiciliaria”(MSP, 2012).
El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) procura proteger a la población dominicana
contra los riesgos de la vejez, enfermedad, discapacidad, maternidad y riesgos laborales. Para ello,
la Seguridad Social dispone de un Seguro de Vejez, Discapacidad y Sobrevivencia; un seguro de
Riesgos Laborales, y el Seguro Familiar de Salud (SFS). Los servicios a los que tienen derecho las
personas beneficiarias del Seguro Familiar de Salud (SFS) y su cobertura financiera se encuentran
consignadas en el Plan Básico de Salud.
El país cuenta con un sistema de salud basado en el aseguramiento con separación en las
funciones de regulación, aseguramiento y prestación de los servicios de salud: concurren actores
públicos y privados en el aseguramiento y en la prestación de tales servicios y, es el Ministerio de
Salud Pública el máximo órgano rector del Sistema Nacional de Salud.
137
El Seguro Familiar de Salud fue concebido con tres regímenes de financiamiento para un único
Plan Básico de Salud (Castellanos, 2008):
i. Contributivo, previsto para afiliar a toda la masa de trabajadores del sector formal y sus
dependientes. El seguro familiar de salud se financia con aportes proporcionales de los
trabajadores y de los empleadores. La gestión de riesgos corresponde a las Aseguradoras de
Riesgos de Salud (ARSs), las cuales pueden ser públicas, privadas o autogestionadas.
Proporciona cobertura a alrededor del 40% de la población total del país.
ii. Subsidiado, previsto para incorporar todas las familias en que ninguno de sus miembros
trabaje en el sector forma y cuyos ingresos familiares son menores al salario mínimo promedio
nacional. El financiamiento del seguro familiar de salud corresponde aportarlo al Estado y la
gestión de riesgos debe ser asumida por el Seguro Nacional de Salud (SENASA). Se estimó que
alrededor de un tercio de la población le corresponde estar afiliada a este régimen y,
iii. Contributivo-Subsidiado, previsto para las familias de trabajadores del sector informal y por
cuenta propia, cuyos ingresos sean superiores al salario mínimo nacional. El financiamiento
debe ser compartido entre el Estado y los miembros de la familia. La gestión de riesgos
corresponde a SENASA. Se estima que correspondería afiliarse para el 30% de la población.
El marco legal y de garantía de la República Dominicana prevé prestaciones obligatorias (Plan
Básico de Salud) para toda su población, con independencia del régimen de cobertura, ya sea
este subsidiado o contributivo. Este es propuesto por la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL) y adoptado y modificado por el Consejo Nacional de Seguridad Social. El
modelo se presenta en el siguiente esquema:
Figura 15: Sistema de salud de República Dominicana
Fuente: Modificado por autor a partir de Rathe y Moliné, 2011
138
En relación a la estructura original del cuadro: La actualización es consecuencia de que las
administradoras de Riesgo de Salud privadas (ARS), compran servicios a la Red de Proveedores
Públicos, para población trabajadora asegurada en el régimen contributivo establecido en la Ley
123-15 y además venden servicios a población con capacidad de pago no asegurada.
Aunque la mencionada Ley 87 data del año 2001, el Sistema de Salud demoró en comenzar a
funcionar. El régimen subsidiado comenzó a operar en el año 2003 y el contributivo recién en el
2007. Según datos del 2013, el sistema de salud brindaba cobertura al 54% de la población con el
aseguramiento compartido de ambos regímenes: subsidiado y contributivo (BID, 2014).
Modelo de Financiamiento
En el año 2013, el gasto nacional en salud represento el 5,5% del PBI de acuerdo a los datos
informados por el MSP (USD 3,337.13 millones). Aproximadamente un 53% de los recursos
públicos se destinan a la financiación del Plan Básico de Salud. La financiación se realiza a través
de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), que es la encargada del recaudo y la distribución de
los recursos, a las Aseguradoras de Riesgos de Salud y las Administradoras de Fondos de
Pensiones (AFP).
Para el régimen contributivo, la Tesorería de la Seguridad Social se capitaliza con las cotizaciones a
la seguridad social de los trabajadores y los empleadores. Por cada trabajador la cotización es del
10% de su salario: el 7% lo aporta el empleador y 3% el empleado. El monto mínimo sobre el cual
se debe cotizar es de un salario mínimo y el monto máximo es de 10 salarios mínimos (Secretaría
de Estado de Salud Pública y Asistencia social, 2001). El financiamiento del régimen subsidiado se
realiza a través de recursos estatales provenientes de impuestos generales.
Estos fondos son depositados en la Tesorería de la Seguridad Social quien a su vez, los gira al
SENASA y ARS para que a través de estos recursos garanticen el Plan Básico de Salud a sus
afiliados. La cápita que recibe el SENASA es un tanto inferior al que reciben las ARS en el régimen
contributivo, pero los prestadores del régimen subsidiado, que son mayoritariamente prestadores
públicos reciben recursos para garantizar la oferta o, sostienen sus presupuestos históricos,
principalmente dirigido a recursos humanos, insumos y suministros. Estimaciones realizadas
consideran que el valor total per cápita del régimen subsidiado es de US$265. (BID, 2014).
Es importante destacar que el Sistema introdujo un esquema de copagos - entre el 10% y el 30%
para los servicios (excepto promoción y prevención y emergencias) - de manera que los usuarios
asumen la brecha entre los costos estimados por la SISALRIL y los que estimaban las ARS. Estos
copagos son una fuente importante de recursos. Si bien no se cuentan con estimaciones precisas
algunos autores presumen que estos copagos podrían estar financiando el 30% del sistema.
El Sistema también ha establecido techos de cobertura, es decir, montos monetarios máximos
que serían cubiertos, para servicios como la habitación durante la hospitalización, los
medicamentos y los tratamientos de alto costo.
139
Cabe destacar que el MSP también utiliza fondos de origen fiscal para el financiamiento de la red
de prestadores públicos que atienden a la población pobre que aún no ha sido asegurada por el
sistema.
Estos techos, han generado una demanda de medicamentos y tecnologías por personas que
padecen enfermedades de alto costo que llevaron al desarrollo de programas como el programa
de paciente protegido y ciertos planes de medicamentos que son parte del Programa de
Medicamentos Esenciales/ Central de Apoyo Logístico (PROMESE/CAL) que son financiados por el
Ministerio de Salud Pública.
Integración Subsectorial
El sistema dominicano de seguridad social cuenta con un sector público y un sector privado. Los
principales actores del sector público son el Ministerio de Salud Pública (MSP), Servicio Nacional
de Salud (SNS), el Consejo Nacional de Salud (CNSS), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) y el
Seguro Nacional de Salud (SENASA), que es la principal aseguradora pública y único asegurador
para el régimen subsidiario. El sector privado comprende a las Administradoras de Riesgos de
Salud (ARS) públicas o privadas, los proveedores de servicios privados de salud y las
organizaciones no gubernamentales que trabajan en el área de la salud.
En la práctica, las ARS del régimen contributivo contratan fundamentalmente los servicios de
prestadores privados y hospitales desconcentrados del sector público, el SENASA contrata
principalmente los prestadores públicos. No obstante, cuando entre los proveedores públicos no
existe la capacidad ni la oferta, el SENASA contrata a proveedores privados (con y sin fines de
lucro)
La supervisión del sistema está a cargo de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales
(SISALRIL) quien vigila a las ARS. Existe una entidad dedicada a la defensa de los usuarios llamada
Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) que fue
concebida desde el diseño del sistema. La supervisión de los proveedores y la vigilancia de la
calidad recaen en el Ministerio de Salud Pública, dentro de su función de rectoría, a través del
Viceministerio de Garantía de Calidad (VMGC).
Hay un grupo de la población que tiene capacidad de pago y adquiere servicios de salud en
establecimientos privados mediante pagos de bolsillo.
140
Según el informe de Memoria del SNS, 2015, la Red Pública de salud dispone de 1.774 centros de
salud, distribuido de la siguiente manera:
Tabla 15: Distribución de los centros de salud de República Dominicana
Tipos de Hospitales Especializado Total
HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL 14 HOSPITAL MUNICIPAL 126
HOSPITAL PROVINCIAL 22
HOSPITAL REGIONAL 13
Total general 175
Tipos de Centro Primer Nivel
CENTRO DE PRIMER NIVEL 1.319
CENTRO DE ZONA 34
CENTRO DIAGNOSTICO 13
CONSULTORIO 203
Total general 1.569
Total de centros 1.744
Con un total 8.380 de camas, lo que representa un índice de 0,8 camas por mil (1.000) habitantes.
A pesar de existir nuevos establecimientos especializados y remodelación de un numero
considerables de estos, el número de camas se ha reducido, pues la Presidencia de la República
dispuso el cambio de las infraestructuras de área de hospitalización de los centros, donde solo
deberá existir como máximo 2 camas por habitación o habitaciones individuales, esto ha reducido
el número de camas, pero ha mejorado la privacidad y comodidad para los usuarios, también es
un factor positivo para el control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS).
Estado Actual del Modelo RISS
El 16 de Julio del año 2015 se promulgo la ley 123-15, con el objeto de la creación del Servicio
Nacional de Salud (SNS), con una Dirección Central y sus respectivas expresiones territoriales
regionales de carácter desconcentrado, siendo estos los Servicios Regionales de Salud (SRS),
nueve (9) en total, los cuales son entidades públicas desconcentradas del Servicio Nacional de
Salud. Los Servicios Regionales de Salud (SRS) podrían alcanzar la descentralización si cumplen los
requisitos establecidos por el Ministerio de Salud como ente rector.
Dentro de las atribuciones del SNS están:
1. Promover y coordinar el fortalecimiento y desarrollo de los Servicios Regionales de Salud.
2. Evaluar el cumplimiento de los requisitos para los Servicios Regionales de Salud obtener la
autonomía administrativa y financiera y proponer al Ministerio de Salud Pública su habilitación.
3. Coordinar y asistir técnicamente a los Servicios Regionales de Salud en la formulación e
implementación de sus planes de desarrollo y en su funcionamiento, enfatizando en la
articulación de los diferentes niveles de complejidad de la atención y la cartera de servicios, con
equidad, accesibilidad, efectividad y calidad en la provisión, en correspondencia con el marco
141
legal vigente y las políticas y planes trazados por el Ministerio de Salud Pública para el sector
salud.
4. Establecer, en coordinación con las disposiciones dictadas por el Ministerio de Administración
Pública y el marco legal vigente, el modelo de estructura organizacional y de funcionamiento para
los Servicios Regionales de Salud; así como, los manuales e instrumentos operativos, técnicos,
administrativos, de orden clínico y otros que se requieran, de común aplicación.
5. Promover y supervisar la aplicación del modelo de Red de los Servicios Regionales de Salud y
sus manuales de operación, para una oferta de servicio de base poblacional, orientada a la
demanda, con criterios de racionalidad e integridad en el manejo de los servicios, y los recursos,
con base en el Plan Decenal de Salud, el Modelo de Atención y las prioridades que establezca el
Ministerio de Salud Pública, en su accionar como máxima autoridad sanitaria nacional.
6. Promover e impulsar el proceso de cambio, modernización y mejoramiento continuo de los
restadores públicos de servicios de salud que conforman los Servicios Regionales de Salud.
7. Establecer criterios, normas e instrumentos complementarios para realizar y evaluar los
procesos de negociación de todas las relaciones contractuales que se establezcan para el
financiamiento de los prestadores de servicios de salud públicos (compra y venta de servicios) en
correspondencia con los requerimientos que establezca el Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social en calidad de ente rector.
8. Desarrollar y mantener los sistemas de información para la toma de decisiones conforme a los
reglamentos y disposiciones que establezca el rector del sector salud.
9. Establecer regulaciones complementarias para la supervisión y el apoyo al desarrollo de los
Servicios Regionales de Salud y redes de servicios de atención y de diagnóstico y tratamiento, a la
vez que defina los modelos de supervisión, monitoreo y evaluación del cumplimiento de estas
regulaciones.
10. Asegurar que los Servicios Regionales de Salud mantengan actualizadas las necesidades de
atención de salud de su población asignada, en estrecha coordinación y bajo las normativas
definidas por el Ministerio de Salud Pública, en sus órganos centrales y desconcentrados, con
miras a establecer estrategias operativas de intervención, en el marco del cumplimiento de los
convenios de gestión.
11. Impulsar y gestionar programas de gestión de calidad, equidad y acceso de los servicios de
salud, y el desarrollo armónico y proporcional de los Servicios Regionales de Salud.
Los Servicios Regionales de Salud (SRS) se componen de los servicios de atención de carácter
público que incluyen los del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, los hospitales
autogestionados, los del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y otros que sean
identificados en el reglamento de la presente ley.
142
Tabla 16: Población Prioritaria a atender en los SRS de República Dominicana
Población Servicios Instrumentos de Gerencia
Afiliados reales del régimen contributivo subsidiado
Plan básico de Salud Contrato con el SENASA
Otros servicios Convenio SESPAS Contrato
otras instancias
Afiliados potenciales del régimen subsidiado
Plan básico de Salud, Otros servicios
Convenio SESPAS
Afiliados reales del régimen contributivo subsidiado
Plan básico de Salud Contrato con el SENASA
Afiliados potenciales del régimen contributivo subsidiado de escasos
recursos
Plan básico de Salud, Otros servicios
Convenio SESPAS
Población ilegal de bajos recursos Plan básico de Salud Subvención Estatal
Fuente: Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), 2005
Los Servicios Regionales de Salud prestan servicios de salud a las poblaciones que les
corresponden, según distribución geográfica, en establecimientos y servicios ordenados por
niveles de complejidad o niveles de atención.
Los SRS poseen otras entidades operativas como son las Direcciones de Áreas y estas a su vez se
subdividen en zonas de salud, es la agrupación articulada de los centros de salud del Primer Nivel
de Atención con sus respectivas UNAP, dentro de un territorio determinado, preferiblemente no
mayor de 50,000 habitantes beneficiarios de las atenciones del SRS.
Para brindar la asistencia los SRS se organizan por tres (3) niveles de atención:
i. Las estructuras correspondientes al primer nivel de atención (clínicas rurales, dispensarios y
consultorios), considerado como Unidades de Atención Primaria (UNAP), tienen que garantizar
la atención sin internamiento de menor complejidad, mediante la estrategia de atención
primaria en salud. Es la puerta de entrada y primer nivel de resolución del servicio regional de
salud y se sustenta en la estrategia de APS. Le corresponde atender todos los procesos y
procedimientos de salud dirigidos a personas y familias que no requieran atención especializada
u internamiento, incluyendo las emergencias. Se considera debe ser el nivel más operativo de la
red. El estándar de asignación de población por UNAP es de 500 a 700 familias
(aproximadamente 2,500 personas) por cada territorio.
Desde el punto de vista de conformación posee un médico general, un personal de enfermería,
un técnico de salud familiar o supervisor de APS y varios promotores de salud.
ii. Las estructuras de nivel especializado básico que corresponden al segundo nivel de atención,
en donde se incluyen los hospitales generales (municipales o provinciales), que han de
143
garantizar la atención en salud especializada de menor complejidad con régimen de
internamiento según el caso.
iii. La tercera estructura corresponde a Hospitales Regionales y especializados o de tercer nivel
de atención, cuya cartera de servicios cubre todas las contingencias en régimen de
internamiento para la prestación de servicios en los casos de mayor complejidad, incluyendo los
que se han definido como de referencia nacional, los centros especializados de atención y los
centros diagnósticos.
144
URUGUAY, REPÚBLICA ORIENTAL DEL32
El Sistema de Salud antes de la Reforma
La evolución histórica del sector salud en Uruguay evidencia en su desarrollo expresiones
asistenciales públicas y privadas. El Uruguay acompaña su desarrollo como Estado con la creación
casi simultánea de organismos encargados de la atención a la salud. La Ley N.º 9.202 de creación
del Ministerio de Salud Pública o «Ley Orgánica de Salud Pública» se promulgó en el año 1934 y
fusionó las dos instituciones públicas existentes hasta ese momento: el Consejo Nacional de
Higiene, que tenía funciones fundamentalmente normativas, y la Asistencia Pública Nacional,
cuyas funciones eran predominantemente asistenciales.
La Constitución establece que el Estado es responsable de legislar en todos los asuntos relativos
a la salud y la higiene públicas para alentar el desarrollo físico, social y moral de la población. El
artículo 44º establece que el Estado garantiza la asistencia gratuita en salud a todos los que
carezcan de medios suficientes. Si bien hay responsabilidades del Estado, la salud como derecho
humano y como bien social no se expresa en forma explícita.
Durante la década de los noventa las políticas neoliberales implicaron que la dinámica de la
sociedad estuviera pautada por las reglas de mercado. No obstante el avance de estas políticas,
no pasaron a la esfera de lo privado los medios de producción en manos del Estado (energía,
comunicaciones, puertos). Sin embargo, se deterioró su participación en la función de rectoría y
en las prestaciones sociales. Hacia el final de la década se inicia una espiral inflacionaria, con
descenso del Producto Bruto Interno (PBI) y deterioro de la situación económica y social de la
mayoría de la población que tiene su punto más alto en 2002, con una crisis del sistema
financiero que hace tambalear toda la estructura productiva, con secuelas de desempleo,
disminución de los ingresos, marginación y exclusión de gran parte de la población.
El sistema de salud fue víctima de esas circunstancias políticas, con disminución de recursos del
sector público, desarrollo de la seguridad social dirigida a servicios privados con una lógica de
mercado en la captación de los beneficiarios y la irrupción de seguros dirigidos a la población de
altos ingresos.
El sistema estaba organizado en dos grandes grupos o subsectores: público y privado. En el
subsector público, el principal prestador es la Administración de los Servicios de Salud del Estado
(ASSE), con una amplia Red de Atención Integral a la Salud, destacándose una fuerte presencia de
servicios del primer nivel distribuidos en todo el territorio en 66 establecimientos de salud: 15 en
Montevideo y 51 en el interior del país. Este subsector contiene además a: Hospital de Clínicas,
dependiente de la Universidad de la República (hospital general de agudos de alta complejidad de
referencia nacional); Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, dependiente del Ministerio de
Defensa; Servicio de Sanidad Policial, dependiente del Ministerio del Interior; intendencias
municipales que desarrollan acciones destinadas a la promoción de la salud y algunas que además
32 Es Documento oficial del Ministerio de Salud Pública. Dirección General de Coordinación (DIGECOOR)
145
brindan asistencia en sus policlínicas del primer nivel o complementan con la red de policlínicas
de ASSE; Banco de Previsión Social (BPS), que cubre la atención del embarazo y parto de las
esposas de los trabajadores del sector privado, asiste a niños con malformaciones congénitas y
cuenta con un sanatorio obstétrico perinatológico de referencia nacional; y servicios médicos de
varios entes autónomos y servicios descentralizados, de los cuales el de mayor alcance
corresponde al Banco de Seguros del Estado (BSE), responsable de la atención de los accidentes
de trabajo y enfermedades profesionales de trabajadores dependientes de empresas públicas y
privadas de todo el país.
Tabla 17: Efectores del subsector público en Uruguay
Entidad Modalidad
ASSE Hospitales, Centros de Salud y Policlínicas
UDELAR - Facultad de Medicina Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quíntela
Ministerio de Defensa Servicio de Sanidad de las FF.AA
Ministerio del Interior Servicio de Sanidad Policial
Intendencias municipales Servicios Médicos y Unidades de Promoción de la Salud
Banco de Previsión Social Servicios Médicos - Áreas Especializadas
Entes autónomos y servicios descentralizados Servicios Médicos
En el subsector privado las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) son las más
relevantes, por su larga trayectoria y la fuerte regulación que se ejerce sobre ellas. Son
entidades privadas sin fines de lucro que brindan aseguramiento y prestaciones de servicios
integrales de salud. Funcionan con sistema de prepago, son reguladas por el Estado, y antes de
la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) se regían mediante la Ley N.
º 15.181 y sus decretos reglamentarios. Sus formas jurídicas son las entidades mutuales y las
cooperativas médicas, estas últimas con alta presencia en el interior del país.
Las IAMC fueron además las únicas instituciones habilitadas para contratar con el seguro de salud
que administra el Banco de Previsión Social para la cobertura de los trabajadores privados en
actividad, por ser prestadores integrales e instituciones sin fines de lucro.
146
Cuadro II: Descripción de las IAMC
Total de instituciones 40
Rol Asegurador y prestador
Vínculo con el Estado Fuerte regulación a las instituciones
Formas jurídicas predominantes Cooperativas médicas y mutuales
Ambos subsistemas estaban basados en un modelo de atención fundamentalmente curativo y
asistencialista, con múltiples servicios de salud centrados en la enfermedad, con un modelo
médico hegemónico y un enfoque hospitalocéntrico. Existía una marcada fragmentación de los
servicios con gran heterogeneidad en las prestaciones, tanto en el subsector público como en el
privado, con inequidad en la distribución de los recursos y en la accesibilidad a las prestaciones,
fuerte tendencia a la incorporación de nuevas tecnologías y a la súper especialización sin ninguna
planificación, escasa inversión en prevención de la enfermedad e inexistencia en promoción de la
salud. Los servicios mantenían escasa o nula coordinación y complementación entre los efectores
de salud.
Tabla 18: Situación de la Salud en Uruguay antes de la Reforma
Modelo de atención Fragmentado y segmentado. Esencialmente curativo y asistencialista. Precarización del trabajo en el sector, flexibilización, subocupación, multiempleo del personal de
salud
Financiamiento
Heterogeneidad en las prestaciones
Dificultad para acceder y utilizar la cobertura de atención formal
No contemplaba la participación activa de los trabajadores ni de los usuarios
Fragmentación en el financiamiento
Distribución inequitativa de los recursos de salud disponibles
Crisis sostenida del sistema mutual en el financiamiento
Rectoría Débil desarrollo del rol rector del MSP, que le fuera concedido por la Ley Orgánica
de 1932
El Actual Sistema de Salud
El espíritu y filosofía de la Reforma de la Salud iniciada en el año 2005 se basa en la
universalización de la atención en salud a toda la población, en diferentes niveles, de
accesibilidad y calidad homogéneas, con justicia distributiva en la carga económica que el gasto
en salud representa para cada ciudadano. Sus lineamientos surgen a partir de las definiciones
programáticas del gobierno, consensuadas con los actores involucrados nucleados en el Consejo
Consultivo para el Cambio en Salud. Recoge aportes de las luchas de los movimientos sanitaristas:
los gremios médicos, las federaciones de funcionarios de la salud, el movimiento estudiantil y las
organizaciones sociales.
Reconoce a la salud como un derecho inalienable de las personas, la considera un inestimable
bien social que contribuye al desarrollo individual y colectivo. De tal forma, pone en
147
funcionamiento estrategias operativas que faciliten el cambio necesario e imprescindible para su
instrumentación y profundización.
Los grandes desafíos del proceso de la reforma comprenden la creación del Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) financiado por un Seguro de Salud, la descentralización de ASSE, y
la recuperación del rol rector del MSP y las funciones de autoridad sanitaria que le asignan la
Constitución y las leyes.
Tabla 19: Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA). Uruguay
El objetivo de la reforma es avanzar hacia un sistema nacional integrado de salud único,
orientado a racionalizar las prestaciones y los recursos en salud, estimulando la integración y
la complementación entre efectores públicos y privados, racionalizando y optimizando los
recursos para mejorar la justicia social en el acceso a las prestaciones. Propone implementar un
modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria única, con políticas de salud
articuladas, estimulando la descentralización de la ejecución, organizando las prestaciones según
nivel de complejidad, áreas territoriales y sus realidades locales
Se crea el fondo de salud que reúne a todos los fondos de la seguridad social destinados a financiar los servicios de salud (FONASA).
Los trabajadores públicos que hasta ahora no estaban cubiertos en materia de salud pasan a estar cubiertos.
Se incorpora a ASSE como una nueva opción asistencial, aumentando las opciones para los beneficiarios de la seguridad social. Dicha opción es inmediata para los nuevos afiliados a la seguridad social.
Se uniformizan las cuotas salud que paga el BPS. El FONASA paga cuotas salud ajustadas por riesgo (edad y sexo) y se paga un complemento por metas asistenciales con el cumplimiento de programas.
148
Estrategias de la Reforma
La reforma del sistema está centrada en tres grandes cambios: en el modelo de atención, en
el modelo de gestión y en el modelo de financiamiento.
Figura 16: Estrategia de la Reforma de la salud en Uruguay
El cambio del modelo de atención se basa en brindar atención a la salud con criterios de
integralidad, oportunidad, accesibilidad, calidad, continuidad y equidad. Se prioriza el primer
nivel de atención, con una estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) que permita desarrollar
la promoción, prevención, detección precoz, atención de los problemas de salud, rehabilitación y
cuidados paliativos. Estimula el desarrollo de actividades en el territorio con enfoque de cercanía,
fortaleciendo un nivel de atención humanizado con enfoque interdisciplinario, con activa
participación de trabajadores y usuarios desde una perspectiva de derechos ciudadanos.
Promueve la acción intersectorial para actuar sobre los factores determinantes (sociales,
económicos, culturales y ambientales) de la calidad de vida de las personas, prevención de las
enfermedades prevalentes actuando sobre los hábitos de vida inadecuados y adelantándose a su
presentación con activas políticas de educación, inmunización y detección oportuna.
El cambio del modelo de gestión fomenta la participación activa de los trabajadores y usuarios,
algo fundamental para generar una ciudadanía consciente que promueva e impulse los cambios
en salud como ejercicio de un derecho ciudadano, incorporando no solo el control social sino la
participación activa y solidaria en los programas de salud y en la gestión de los efectores de salud.
Fortalece el rol de rectoría del MSP en el cumplimiento de sus funciones esenciales con la
descentralización del ASSE, separando la rectoría de la provisión de servicios asistenciales.
149
Promueve la complementación y articulación intersectorial e interinstitucional priorizando las
realidades locales, con el propósito de optimizar los recursos, minimizar la fragmentación y
aumentar la equidad y eficiencia.
El cambio del modelo de financiamiento implicó la creación del FONASA, administrado por el
BPS. Se unifica el pago de cuotas salud a los prestadores integrales del SNIS, ajustadas en base al
riesgo (edad y sexo). Se incorpora el pago por cumplimento de metas asistenciales. Los recursos
provienen del aporte del Estado, las empresas y los trabajadores. Los usuarios del fondo aportan,
según su capacidad contributiva y su estructura familiar, porcentajes que oscilan entre 3 y 6 %.
Las empresas y el Estado realizan un aporte del 5 % por sus trabajadores.
Figura 17: Estructura del Seguro Nacional de Salud de Uruguay
Marco Legal de la Reforma
El sistema de salud actual es el resultado de un proceso de construcción, con diferentes instancias
normativas que permitieron la elaboración y puesta en funcionamiento del SNIS, entre las
cuales se destaca la creación del Consejo Consultivo para la implementación del SNIS, la
asignación de recursos dentro del presupuesto nacional, la descentralización de ASSE, la creación
del FONASA, la ley de creación del SNIS , la ley de derechos y obligaciones de usuarios y
pacientes de los servicios de salud, la creación de la Junta Nacional de Salud (JUNASA) a la que
compete la administración del Seguro de Salud, el compromiso adquirido por las instituciones
prestadoras de salud en la firma del contrato de gestión firmado con la JUNASA.
150
Principales Hitos
Este proceso se inicia con la creación de los Consejos Consultivos para la
implementación del SNIS; posteriormente la Ley N. º 17.930 (Presupuesto
Nacional) en sus artículos 264 y 265 le asigna la partida presupuestal.
Con la Ley N. º 18.131 se crea el FONASA, que reúne a todos los fondos
de la seguridad social destinados a financiar los servicios de salud. Se amplía
la cobertura incorporando a nuevos trabajadores y sus hijos y se otorga la
cobertura a los trabajadores públicos. Por primera vez aparece ASSE
como nueva opción de elección de los usuarios del SNIS.
La Ley N. º 18.161, de descentralización de ASSE, separa las funciones de
rectoría, competencia del MSP, y las prestaciones de los servicios de salud
que organizará y gestionará de manera descentralizada ASSE. ASSE está
dirigida y administrada por un directorio compuesto de cinco miembros,
tres de ellos designados por el Poder Ejecutivo con venia de la Cámara de
Senadores y dos del ámbito social (uno representando a los trabajadores y
otro a los usuarios).
Se reglamenta por primera vez la participación social de trabajadores y
usuarios en órganos asesores y consultivos.
La Ley Nº 18.211 o ley de creación del SNIS establece que son competencias
de la JUNASA: suscribir con los prestadores que integren el SNIS los
contratos de gestión, aplicar los mecanismos de financiamiento de la
atención integral a la salud que corresponda a los usuarios del Sistema y
fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo Nacional de Salud de
acuerdo a lo estipulado en la ley y sus decretos reglamentarios, determinar
las disposiciones para el pago de las cuotas salud y realizar la verificación del
cumplimiento de las metas asistenciales.
Tabla 20: Principales recursos normativos del proceso de la Reforma en Uruguay
Creación del Consejo Consultivo para implementación del SNIS Decreto 133 / 05
Presupuesto Nacional art. 264 y 265 Ley 17.930
Descentralización de ASSE Ley 18.161
Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) Ley 18.121
Creación del cuerpo de Inspectores del SNIS de Salud Pública Ley 18.172
Creación del SNIS Ley 18.211
Derechos de usuarios y pacientes de servicios de salud Ley 18.335
Reestrcutura de la Dirección General de Secretaría Decreto 433 / 08
Contratos de gestión MSP-JUNASA Decreto 464 / 08
151
Estrategia de la Atención Primaria de la Salud y Promoción de la Salud
La estrategia está basada en la coordinación, complementación e integración de los diferentes
niveles de atención acompañada de una fuerte rectoría del Ministerio de Salud Pública
determinando las prestaciones obligatorias, su nivel de calidad y los mecanismos de referencia y
contrarreferencia.
Se transita desde un modelo curativo hacia otro cuyo énfasis se exprese en la promoción de la
salud y prevención de la enfermedad, desde un modelo de atención segmentado e híper
especializado al integral, promoviendo y fortaleciendo el trabajo interdisciplinario e intersectorial.
Los componentes históricos y estratégicos de la APS, están reflejados explícitamente en el cambio
de modelo. El fortalecimiento del primer nivel de atención implica aumentar la cantidad de
servicios, su distribución, cambiar el modelo de abordaje y convertirlo en un área realmente
resolutiva
Si bien en el primer nivel de atención está prevista la atención integral de las personas, es decir:
estimular la promoción de la salud, realizar acciones preventivas, diagnosticar precozmente,
actuar en forma oportuna, así como en la rehabilitación y reinserción, el énfasis en la promoción
y prevención es indiscutible en este nivel de atención.
El gabinete social y la transmisión de su competencia al territorio, constituye una herramienta
fundamental para incidir en los determinantes sociales de la salud, además de generar los
espacios de participación comunitaria dirigidos a todos los ciudadanos y profundizar la
participación de las organizaciones de la sociedad en los ámbitos de toma de decisión y
evaluación.
152
VENEZUELA, REPÚBLICA BOLIVARIANA DE33
Marco General
La República Bolivariana de Venezuela está situada en la parte septentrional de América del Sur,
constituido por una parte continental y por un gran número de islas pequeñas e islotes, es un
estado federal organizado en 23 estados, un Distrito Capital (que comprende a Caracas, la capital)
y las dependencias federales (311 islas, cayos e islotes), 335 municipios y 1.123 parroquias. Tiene
una extensión territorial de 916.446 Km2 y una población estimada de 31.108.000 habitantes
(OMS, 2015).
El país presenta una densidad poblacional de 36,5 hab/km2, aunque casi el 30% de las personas
reside en la capital, Caracas. Es una república presidencialista con elección de autoridades cada
seis años. El poder público se distribuye entre el Poder Municipal, el Poder Estadal y el Poder
Nacional. El poder público nacional contempla el Poder Ejecutivo, el Poder Legislativo, el Poder
Judicial; el Poder Ciudadano y el Poder Electoral. Con un PBI de US$ 427.326 millones y un PBI per
cápita de US$ 13.602,8 (FMI, 2016), Venezuela integra el lote de naciones de alto desarrollo
humano (PNUD 2015).
La pirámide poblacional es progresiva y muestra una población madura: los menores de 15 años
representan el 29,4%, el grupo de edad de 15 a 24 años, el 18,7%; de 25 a 59 años, el 43,2% y de
60 años y más, el 8,7%. Se estima que el 88 % de la población reside en áreas urbanas. El país
presenta una esperanza de vida al nacer para el hombre de 70 años y para la mujer de 78 años
(WHO, 2015). La tasa global de fecundidad es de 2,32 (INE, 2014), tiene una de las Tasas de
natalidad más altas de Suramérica, después de Paraguay, Bolivia y Ecuador con 19 por mil nacidos
vivos. La Tasa de Mortalidad General de Venezuela es de 14,5/1000 personas, la Tasa de
Mortalidad Materna 95/100.000 nacidos vivos (Banco Mundial, 2016) y la Mortalidad Infantil es
de 8,9/1000 nacidos vivos mostrando una tendencia levemente descendente; en el año 2002 era
de 11,1. (WHO).
Venezuela atraviesa por un proceso de transición epidemiológica caracterizado por una
disminución de las enfermedades infecciosas y un incremento de las enfermedades no
transmisibles y las lesiones. Según el último anuario de mortalidad disponible 2011, las cinco
principales causas de mortalidad en mujeres son el infarto al miocardio, la diabetes, los tumores
de órganos digestivos, los tumores de órganos genitales y la enfermedad cardíaca hipertensiva Las
principales causas de muerte entre los hombres son el infarto de miocardio, los homicidios, los
accidentes de vehículo de motor, la diabetes y los tumores de órganos digestivos. Llama la
atención en particular el número de muertes por homicidios, que convierte a Venezuela en uno
de los países latinoamericanos con mayores tasas de violencia (WHO, 2016).
33 Documento elaborado por Unidad Ejecutora Rissalud.
153
Modelo de Organización del Sistema y Provisión de Servicios
Figura 18: Sistema de Salud de Venezuela: Diseño Conceptual
Fuente: Bonvecchio et al., 2011
El sistema de salud venezolano atraviesa un proceso de reforma desde 1999 que en lo esencial
plantea la creación de un Sistema Público Nacional de Salud (SPNS). El SPNS es un organismo
dependiente del gobierno nacional introducido en la reforma de la Constitución de 1999, artículo
84, a través del cual se le asignan las directrices de la organización y financiamiento del sistema de
salud público del país y asesora el Ministerio del Poder Popular para la Salud de Venezuela. Está
compuesto por la Sanidad Militar, el Ministerio de Salud (con su principal Programa, Barrio
Adentro I, II, III y IV), el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, el Instituto de Prevención y
Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME).
El sector público está constituido por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MS), los
organismos de salud descentralizados y las instituciones de la seguridad social, principalmente el
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas
Armadas (IPSFA), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación, Cultura
y Deportes (IPASME), Petróleos de Venezuela (PDVSA) y universidades. El MS se financia con
recursos del gobierno central, estados y municipios. El IVSS por su parte, con cotizaciones
patronales, cotizaciones de los trabajadores y con aportes del gobierno. Ambas instituciones
cuentan con su propia red de atención ambulatoria y hospitalaria. El IPASME, IPSFA y las
universidades se financian con aportaciones de los empleadores y de los trabajadores. También
cuentan con su propia red de establecimientos para atención ambulatoria, pero contratan los
154
servicios de hospitalización principalmente con el sector privado, a excepción del IPSFA que
cuenta con su red de hospitales. Las empresas públicas como Petróleos de Venezuela (PDVSA)
contratan servicios privados de salud. El sector privado se financia con el pago directo de los
usuarios al momento de recibir los servicios o a través del pago de primas de seguros de salud.
El sistema se encuentra segmentado, dando cobertura a 3 grupos poblacionales. Primero la
población cubierta por los diferentes institutos de seguridad social (IVSS, IPSFA, IPASME, y
Universidades), que representan el 55% de la población. El segundo grupo, los trabajadores del
sector informal, la población desempleada y sus familiares que formalmente reciben atención del
MS y que no cuenta con otro tipo de aseguramiento. Este sector recibe atención a través de la red
de hospitales y servicios de salud con autonomía funcional y operativa y representa alrededor del
35% aunque en la práctica el MS atiende a más del 80% de la población. El tercer grupo
comprende a las personas con aseguramiento privado que lo compone el 10% de la población, y
por último el 2 % del total de la población posee doble cobertura (Giedon, 2011).
La Ley de Salud y la Ley de Medicamentos, junto con el reglamento respectivo, rigen la política
farmacéutica nacional que tiene como propósito asegurar la disponibilidad y accesibilidad de
medicamentos e insumos para la salud, que además deben ser seguros y de buena calidad. La
legislación vigente también establece el control en el precio de los medicamentos. En los centros
de salud, clínicas y hospitales del sistema público de salud sólo se prescriben y reparten productos
farmacéuticos contemplados en la lista de medicamentos esenciales que elabora el MS, la cual en
2010 incluía 280 principios activos. Pese a subsidiar el 80% del listado, sólo el 2 % de la población
tiene acceso a todos los medicamentos. Se calcula que el gasto en medicamentos representa
entre el 30 y 45 % de los gastos de los seguros privados en salud (2011). Sin embargo esta
formulación conceptual colisiona con datos disponibles: de acuerdo con datos del Banco Central
de Venezuela (BCV) en el 2014 la escasez de medicamentos llegó a 50%. Otras fuentes las sitúan
aún por encima.
Modelo de Financiamiento
Existen varias modalidades de financiamiento y prestación de servicios en cada una de las
diferentes instituciones pública y privada. El financiamiento público de los programas de salud, se
ha elevado considerablemente en los últimos años. A los recursos asignados por vía
presupuestaria se han sumado los aportes procedentes de los ingresos petroleros extraordinarios
(13,8%), los que a partir del deterioro de las cuentas públicas del país y la caída de los precios
internacionales del mismo han decrecido sensiblemente.
Entre 1998 y 2007, la inversión pública creció de forma notable, mostrando un incremento en 17
veces, sin embargo pese a este extraordinario crecimiento, Venezuela tiene exhibe de los gastos
totales en salud más bajos de la región que representa un 3,6 % del PIB. (WHO 2015).
Aproximadamente el 98% del gasto público en salud se compone por aportes directos a servicios
de salud y el 1,43% por aportes a la seguridad social. Dentro del gasto público en salud, 61%
corresponde al Ministerio del Poder Popular, 21% al Fondo de Salud del Instituto Venezolano de
los Seguros Sociales y el restante 18% a diversos aportes a servicios de salud y aseguramiento de
155
diversos órganos de la Administración Pública Nacional (ISAGS 2012). La principal fuente
financiera del gasto público en salud es el gobierno central que financia al Ministerio de Salud, la
Misión Barrio Adentro y brinda recursos al IVSS. El MS recibe fondos del presupuesto nacional y la
Misión Barrio Adentro recibe recursos financieros extraordinarios provenientes de la renta
petrolera.
La Misión Barrio Adentro desde el 2003 es la principal Política Pública perteneciente al Ministerio
de Salud y persigue la transformación del Sistema Púbico Nacional de Salud (SPNS), con el
objetivo de “universalizar el acceso a los servicios de salud a las personas, la familia y la
comunidad”. La Misión está dividida en 4 niveles:
I) Barrio Adentro I es la puerta de entrada al sistema de salud con énfasis en promoción de la
salud, prevención de enfermedades y diagnóstico temprano. Ofrece servicios de salud sexual y
reproductiva, oncología y citología, salud de niños y adolescentes, inmunizaciones, salud visual,
salud mental y atención a la farmacodependencia.
II) Barrio Adentro II ofrece atención en especialidades básicas como pediatría, gineco-obstetricia,
cirugía ambulatoria, medicina interna, laboratorio básico, rayos X y emergencias en clínicas
populares que no cuentan con servicios de hospitalización.
III) Barrio Adentro III (medicina clínica-hospitalaria) pretende ofrecer atención a través de la red
hospitalaria existente, ahora llamados Hospitales del Pueblo (Tipo I, II y III), los hospitales
especializados y universitarios, y los centros nacionales especializados, como el Centro Nacional
de Oncología y el Centro Nacional de VIH/ SIDA. Con esta iniciativa se integran al Programa Barrio
Adentro III diversos hospitales que pertenecían a alcaldías y municipios, al IVSS, al Ministerio de la
Defensa y al propio MS, revirtiendo el proceso de descentralización de los servicios de salud. A
pesar de que los pacientes atendidos por Barrio Adentro I y II que requieren servicios de
hospitalización se refieren a la red hospitalaria pública tradicional (Rodríguez Morales Barrio
Adentro III).
IV) Barrio Adentro IV (hospitales especializados) tiene como objetivo desarrollar una red de 16
nuevos centros hospitalarios de atención, investigación y formación de talento humano de alto
nivel de especialización para problemas de salud de relevancia nacional que así lo ameriten y para
la cooperación internacional solidaria. En el contexto de Barrio Adentro IV surgió el Hospital
Cardiológico Infantil Latinoamericano “Gilberto Rodríguez Ochoa”, inaugurado en agosto de 2006,
mientras que en el 2007 comenzó la construcción de 6 centros especializados que actualmente,
todos ellos, se encuentran sin finalización de la obra.
El financiamiento del IVSS es tripartito: cotizaciones patronales, cotizaciones de los trabajadores y
aportes directos del gobierno central. Según el Reglamento de la Ley del Seguro Social vigente, la
cotización inicial de las empresas para financiar el Seguro Social Obligatorio varía entre 11 y 13%
del salario fijo mensual, dependiendo de la clasificación de riesgo de las mismas. La aportación de
los asegurados es de 4% del salario fijo mensual, pero puede ser de 2% cuando sólo están
asegurados para las prestaciones en dinero por invalidez o incapacidad parcial, vejez, muerte y
nupcias. La contribución de la empresa para estas aportaciones es de 4.75% del salario fijo
mensual. Adicionalmente, a través del presupuesto nacional, el Estado sufraga los gastos de
156
administración, establecimiento, renovación y mantenimiento de los equipos del IVSS. Esta
aportación no puede ser menor de 1.5% de los salarios fijos de los contribuyentes. Las otras
instituciones de seguridad social (IPSFA, IPASME y las universidades) se financian con
aportaciones de sus trabajadores (3% del salario mensual fijo, en el caso del IPASME), los
empleadores y el Estado, a través del Ministerio de Educación y el Ministerio de Defensa
(Bonvecchio, 2011).
Integración Subsectorial
Ya ha sido mencionado que la fragmentación del financiamiento es una de las primordiales
carencias del sistema de salud venezolano que según diferentes autores ha impedido que se
desarrolle en un sistema de protección social que haga posible la universalización del acceso a los
servicios de salud. La Misión Barrio Adentro, al construirse como una red paralela al sistema de
salud preexistente, ha acentuado el desequilibrio en la distribución de los recursos ya que no
cuenta con mecanismos claramente establecidos para la asignación de recursos ni para la
rendición de cuentas ante las autoridades regionales y nacionales. (CEASE 2008). Aún así, desde el
punto de vista de su formulación, el SPNS supone la integración del MS y los diversos organismos
de seguridad social (IVSS, IPASME, PDVSA, entre otros) con el objeto de reducir el subsidio
cruzado y la duplicación en el esquema de financiamiento actual. La Constitución establece que
dicho SPNS será financiado por el Estado mediante la integración de los recursos fiscales, las
aportaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que
determine la ley.
Estado Actual del Modelo RISS
Los servicios de salud se organizan a través de una red estratificada por niveles de complejidad,
donde se articulan todos los prestadores de servicio bajo los principios de reciprocidad,
complementariedad, solidaridad y equidad. La gestión territorial se fundamenta en las Áreas de
Salud Integral Comunitarias (ASIC) y a partir de ellas se construyen las redes de referencia entre
los niveles de complejidad.
En la ASIC se desarrolla el primer nivel de complejidad de la red de servicios, la Red Comunal,
constituida por unidades asistenciales, docentes e investigativas de salud, como los consultorios
populares, los ambulatorios rurales y del primer nivel de atención que conforman la red
tradicional, las clínicas odontológicas, ópticas, sala de rehabilitación integral, centro médicos de
diagnóstico integral, núcleos académicos, comités de salud, Brigadas Integrales Comunitarias y
otras unidades operativas específicas de atención (Bonvecchio, 2011).
El Sistema Distrital de Salud Integral es el segundo nivel de complejidad de la red de servicios. Está
constituido por unidades asistenciales, docentes e investigativas de salud, como hospitales
generales, clínicas populares, centros médicos de diagnóstico de alta tecnología y unidades de
epidemiología. Está ubicado en el territorio social de influencia de varias ASIC, donde se ejecutan
acciones de salud pública: promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
157
El Sistema Estatal de Salud Integral es el tercer nivel de complejidad de la red de servicios,
constituido por unidades asistenciales, como los Sistemas de Salud Distritales, Hospital Clínico
Quirúrgico, Hospital especializado (infantil, gineco-obstétrico), Centro Estadal de Higiene y
Epidemiología y otras unidades específicas ubicadas en el territorio social de influencia de uno o
varios Distritos de Salud de un estado. Su población objetivo son familias, ciudadanos y
ciudadanas que habitan en un estado determinado. Todas disponen como denominador común
de un Hospital Clínico Quirúrgico y servicios maternos infantiles.
El cuarto nivel de complejidad está constituido por unidades asistenciales, docentes e
investigativas de salud de alto nivel de especialización, ubicadas en el territorio social de
influencia de varios estados que conforman un eje territorial para el desarrollo desconcentrado
del país, donde se ejecutan acciones de salud pública: promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación; se ofertan servicios de salud gratuitos y accesibles a toda la población, se forman
recursos humanos en programas de pre y postgrado en ciencias de la salud; y se resuelve, con
participación popular e intersectorial los problemas sanitarios identificados en las comunidades;
ajustando sus políticas al contexto socio demográfico, cultural y epidemiológico, de los territorios
beneficiados con los servicios de salud (Morales 2010).
Según datos del Ministerio del Poder Popular de Salud a Diciembre 2014, existen 293 hospitales
públicos de segundo y tercer nivel de los cuales más del 80% pertenecen al nombrado Ministerio,
36 al IVSS y 15 a la Sanidad Militar mientras que para sector privado se estima que cuenta con 344
hospitales, de los cuales 315 son instituciones lucrativas y 29 sin fines de lucro (Giedon, 2012).
Figura 19: Red Integrada de Salud de Venezuela
Fuente: Ministerio del Poder Popular para la Salud.
158
El Ministerio de Salud , desarrolló en años recientes una nueva iniciativa, conocida como Plan
Nacional de Salud 2014-2019 el cual tiene como objetivo finalizar con la fragmentación del
sistema y la superposición de los niveles de atención para dar paso a una nueva estructura en
Redes Integradas de Salud. Con la reforma iniciada en el 2015 se pretende realizar una nueva
estructura en Redes Integradas de Salud, conformada a su vez por cuatro redes principales: Red
de Atención Comunal, Red Ambulatoria Especializada, Red de Hospitales y la Red de Emergencias
que transversaliza las tres primeras redes. La Red Integrada de Salud es el mecanismo de
unificación de los sub sistemas públicos conocidos, tales como: IVSS, IPASME, Sanidad Militar,
Barrio Adentro, Servicios de Salud de las Alcaldías y Gobernaciones, entre otros.
Dicha Red Integrada de Salud, se regulará por un sistema de referencia y contrarreferencia
medica y comunal, que contempla según sea las necesidades y complejidad de la red, una central
reguladora, permitiendo el desarrollo de un sistema semi automatizado para la referencia de
especialidades ubicadas en la red ambulatoria especializada y red de hospitales, la regulación de
las hospitalizaciones y otra central reguladora de emergencias de cobertura estadal. El sistema de
referencia comunal es el mecanismo mediante el cual se canalizan las soluciones de los problemas
y situaciones vinculadas con la salud que requieran la participación de instancias organizativas
locales del sistema de misiones y grandes misiones y del poder popular organizado, tejido social e
institucional en construcción en todos los espacios comunales y del cual las instancias de salud
forman parte fundamental.
Las inciertas circunstancias por las que atraviesa la vida institucional del país impiden una
evaluación objetiva del nivel de disponibilidad y efectividad del modelo descripto, por lo que lo
expuesto debe considerarse como la sola formulación conceptual del sistema vigente.
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