PANDUAN PENILAIAN KECAMATAN SAYANG IBU PADA …blog.ub.ac.id/riatnichen/files/2011/12/Panduan-Penilaian... · 2011. 12. 19. · 1. Mempunyai SK tentang Satgas Revitalisasi GSI Desa/Kel

KEMENTERIAN NEGARA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN RIJl. Merdeka Barat No. 15 Jakarta 10110

Tahun 2008

Kementerian NegaraPemberdayaan Perempuan

Republik Indonesia

PANDUAN PENILAIAN KECAMATAN SAYANG IBU

PADAPELAKSANAAN REVITALISASI

GERAKAN SAYANG IBU

KEMENTERIAN NEGARA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN RIJl. Merdeka Barat No. 15 Jakarta 10110

Tahun 2008

PANDUAN PENILAIAN KECAMATAN SAYANG IBU

PADAPELAKSANAAN REVITALISASI

GERAKAN SAYANG IBU

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan telah dapat menyelesaikan Buku Panduan Penilaian Kecamatan Sayang Ibu pada Pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu.

Buku ini merupakan buku panduan penilaian Kecamatan sayang ibu yang akan selalu digunakan dalam menentukan Kecamatan Sayang Ibu terbaik di Tingkat Propinsi yang dilombakan setiap tahun dalam rangka Hari Ibu.

Diharapkan buku ini dapat menggambarkan tingkat kemajuan pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu (GSI) di tingkat desa dan kecamatan serta bagaimana kondisi-kondisi lingkungan yang mendorong upaya pelaksanaan dan aktivitas GSI.

Pada kesempatan ini, kami menyampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini, yaitu kepada seluruh anggota Pokjatap GSI di tingkat pusat. Secara khusus, ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada Dr. Ernanti Wahyurini, M.Sc yang telah banyak memberikan kontribusi pemikiran untuk penyelesaian buku tersebut. Kepada semua pihak yang telah memberikan partisipasi,Kepada semua pihak yang telah memberikan partisipasi, kontribusi dan saran, kami mengucapkan terima kasih yang setinggi-tingginya.

Semoga buku ini dapat menjadi pedoman dalam melakukan penilaian Kecamatan Sayang Ibu.

Deputi BidangPeningkatan Kualitas Hidup Perempuan

Dra. Setiawati, M.Sc

iii

PENDAHULUAN

Dalam upaya mencapai tujuan negara untuk mensejahterakan masyarakat telah dilakukan berbagai upaya pembangunan di daerah sampai tingkat desa/kelurahan. Salah satu upaya dalam meningkatkan kualitas sumber daya manusia adalah melalui penurunan Angka Kematian Ibu saat hamil, melahirkan dan masa nifas (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Sejak tahun 1996 telah diluncurkan suatu gerakan yaitu Gerakan Sayang Ibu (GSI) yang pencanangannya dilakukan oleh Presiden RI pada tangal 22 Desember 1996 di Kabupaten Karanganyar, Propinsi Jawa Tengah.

Gerakan Sayang Ibu (GSI) adalah gerakan bersama antara pemerintah dan masyarakat untuk meningkatkan kualitas hidup perempuan utamanya dalam percepatan penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia. Penurunan AKI dan AKB berkontribusi dalam meningkatkan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) daerah dan Negara yang salah satu indikatornya adalah derajat kesehatan. Upaya percepatan penurunan AKI dan AKB juga merupakan komitmen internasional dalam rangka target mencapai target Millenium Development Goal’s (MDG’s). Adapun target penurunan AKB adalah sebesar dua per tiga dan AKI sebesar tiga perempatnya dari 1990-2015.

Dalam pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu (GSI), Kecamatan merupakan lini terdepan untuk mensinergikan antara pendekatan lintas sektor dan masyarakat dengan pendekatan sosial budaya secara komprehensif utamanya dalam mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Sebagai suatu gerakan, Gerakan Sayang Ibu (GSI) telah memberikan kontribusi yang dirasakan manfaatnya dengan adanya data,

1

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

2

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

berkurangnya jumlah kematian ibu karena hamil, melahirkan dan nifas, serta meningkatnya rujukan yang berhasil ditangani.

Dengan adanya perubahan sistem pemerintahan dan kebijakan sektor pemerintah, maka pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu (GSI) perlu disesuaikan agar dapat bersinergi dan terintegrasi dengan program dan kegiatan lain yang ada pada daerah. Oleh karena itu diperlukan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu (GSI). Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu (GSI) adalah upaya pengembangan Gerakan Sayang Ibu (GSI) melalui upaya ekstensifikasi, intensifikasi dan institusionalisasi.

Untuk mendorong pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu (GSI) perlu dilaksanakan berbagai upaya termasuk melalui penilaian untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu (GSI) terutama di tingkat Kecamatan. Dengan adanya penilaian Kecamatan Sayang Ibu diharapkan peran pembinaan dan fasilitasi Kab./Kota dan Provinsi menjadi lebih optimal.

�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

LANDASAN OPERASIONAL

1. Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan No. 2 Tahun 2007 tentang Pedoman Umum Pelaksanaan Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu Dalam Rangka Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu Karena Hamil, Melahirkan dan Nifas serta Angka Kematian Bayi di Daerah.

2. Surat Keputusan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan No. 28/SK/MEN.PP/V/2007 tanggal 30 Mei 2007 tentang Pembentukan Kelompok Kerja Tetap Gerakan Sayang Ibu (Pokjatap GSI)

3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 411/2772/SJ tanggal 15 Nopember 2006 tentang Pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu.

4. Surat Menteri Dalam Negeri No.411.2/2765/PMD tanggal 27 Agustus 2008 tentang Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu.

�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

TUJUAN

Umum Meningkatkan jumlah dan kualitas Kecamatan Sayang Ibu

Khusus - Mengetahui pelaksanaan Revitalisasi GSI di Desa dan Kelurahan

- Mengetahui pelaksanaan Revitalisasi GSI di

Kecamatan

- Mengetahui pelaksanaan Revitalisasi GSI di

Kab./Kota

- Mengintensifkan dan mengefektifkan

pembinaan oleh Kecamatan, Kabupaten/Kota,

Provinsi.

5

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

KRITERIA DESA SIAP, ANTAR, JAGA (SIAGA)DAN KECAMATAN SAYANG IBU

A. Kriteria Desa Siap, Antar, Jaga (Siaga) :

Desa/Kelurahan Siap, Antar, Jaga (Siaga) adalah Desa/Kelurahan yang melaksanakan/menjalankan program GSI dan mempunyai/melaksanakan langkah sebagai berikut :

1. Mempunyai SK tentang Satgas Revitalisasi GSI Desa/Kel termasuk rencana kerja Satgas tersebut

2. Mempunyai data dan peta bumil yang akurat dan selalu diperbaharui

3. Telah terbentuknya pengorganisasian Tabulin/Dasolin

4. Telah terbentuknya pengorganisasian ambulans desa

5. Telah terbentuknya pengorganisasian donor darah desa

6. Telah terbentuknya pengorganisasian kemitraan dukun bayi dengan bidan

7. Telah terbentuknya pengorganisasian penghubung/liason (kader penghubung)

8. Adanya mekanisme/tata cara rujukan

9. Adanya pengorganisasian : Suami Siaga, Warga Siaga, Bidan Siaga

10. Adanya/telah terbentuknya Pondok Sayang Ibu

11. Terlaksananya penyuluhan kepada tokoh masyarakat, tokoh agama, keluarga, suami dan ibu hamil tentang peningkatan kualitas hidup perempuan, pencegahan kematian ibu, kematian bayi, ASI eksklusif, kesehatan reproduksi dan wajib belajar bagi perempuan

12. Tersedianya/terlaksananya pencatatan dan pelaporan

�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

B. Kriteria Kecamatan Sayang Ibu :

Kecamatan Sayang Ibu merupakan Kecamatan yang sebagian besar desa/kelurahannya adalah Desa/Kelurahan Siap, Antar, Jaga (Siaga) dengan 12 kriteria diatas ditambah dengan fungsi fungsi pembinaan kepada desa/kelurahan yang harus dilaksanakan meliputi:

1. Mempunyai SK Satgas Revitalisasi GSI tingkat kecamatan termasuk rencana kerja Satgas tersebut

2. Adanya koordinasi pelaksanaan revitalisasi GSI

3. Adanya Pembinaan ke desa/kelurahan

4. Adanya pencatatan dan pelaporan

5. Melakukan peningkatan kapasitas dan melengkapi sarana Revitalisasi GSI

�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

LANGKAH PENILAIAN

1. Nilai dan bobot yang ditetapkan dalam pedoman ini telah disesuaikan dengan kapasitas dan tinggi rendahnya tingkat partisipasi masyarakat.

2. Penilaian dimulai dari tingkat desa/kelurahan. Desa/Kelurahan melakukan penilaian sendiri (Self Assesment) tentang pelaksanaan Revitalisasi GSI di desa/kelurahannya dengan cara mengisi format penilaian tingkat desa/kelurahan (format dibawah).

3. Kecamatan mengumpulan kuesioner penilaian dari masing-masing desa/kelurahan dan melakukan pengecekan ulang ke seluruh desa/kelurahan yang telah melakukan penilaian sendiri (self assesment).

4. Kecamatan menilai dirinya sendiri dan melaporkan hasilnya ke kabupaten beserta desa/kelurahan yang mendapatkan nilai terbaik berdasarkan hasil pengecekan ulang.

5. Kabupaten/Kota mengumpulkan kuesioner penilaian dari seluruh kecamatan dan melakukan pengecekan ulang ke seluruh Kecamatan dan menetapkan Kecamatan terbaik, yang berhak maju ke tingkat propinsi

6. Propinsi mengumpulkan Kecamatan Sayang Ibu terbaik yang diajukan oleh seluruh Kabupaten/Kota dan melakukan pengecekan ulang ke semua Kecamatan Sayang Ibu terbaik yang diajukan oleh Kabupaten/Kota.

7. Propinsi menetapkan dan mengajukan Kecamatan Sayang Ibu terbaik ke tingkat Nasional melalui Kementerian Negara Pemberdayaan Perempuan, untuk mendapatkan penghargaan yang diberikan pada peringatan Hari Ibu.

8

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

TINDAK LANJUT

Dalam rangka membantu mempercepat penurunan AKI dan AKB melalui Revitalisasi GSI perlu dilakukan pembinaan secara berjenjang dan berkala serta dalam pelaksanaan operasional Revitalisasi Gerakan Sayang Ibu diperlukan komitmen semua pihak, yaitu Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, pihak swasta, lembaga kemasyarakatan dan masyarakat, untuk itu diperlukan pembinaan secara berkala dan berjenjang :

a. Pemerintah provinsi melalui Pokjatap Revitalisasi GSI melakukan pembinaan terhadap Pokjatap Revitalisasi GSI di tingkat kabupaten/kota

b. Pemerintah kabupaten/kota melakukan pemantauan dan pembinaan secara berkala kepada Satgas Revitalisasi GSI baik di tingkat kecamatan maupun desa/kelurahan, sekaligus pembinaan kepada Kecamatan Sayang Ibu yang akan dikirimkan ke tingkat provinsi sebagai Kecamatan Sayang Ibu terbaik di tingkat Kabupaten/Kota

c. Satgas Revitalisasi GSI tingkat kecamatan melakukan pembinaan secara berkala ke Desa/Kelurahan

Dengan penilaian ini kabupaten/kota dan kecamatan dapat mengetahui tingkat keberhasilan dan kekurang berhasilannya dalam operasional revitalisasi GSI, sehingga diharapkan apabila berhasil dapat mempertahankan keberhasilannya dan mengembangkannya. Apabila kurang berhasil maka kabupaten/kota, kecamatan dan Desa/Kelurahan diharapkan mencari penyebab dan solusinya.

�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

DATA DESA/KELURAHAN SIAP ANTAR JAGA

Nama Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

I. PEMBENTUKAN SATGAS REVITALISASI GSI

1 Apakah Desa/Kelurahan mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI? Apabila mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 2 Apabila tidak mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 0 Nilai : 2 Komponen/Dinas/Sektor/Unsur/Ormas yang terlibat dalam kepengurusan Satgas Rev.GSI? Apabila komponen yang terlibat >5 Nilai= 2 Apabila komponen yang terlibat

10

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

2 Apakah peta bumil ditempel di kantor Desa/Kel atau Polindes/Polkesdes utk memudahkan pemantauan? Apabila ditempel di kantor Desa/Kel atau Polindes/Polkesdes Nilai = 2 Apabila tidak ditempel Nilai = 0 Nilai : 3 Apakah dilakukan konseling pada ibu hamil? Apabila dilakukan konseling Nilai = 2 Apabila tidak dilakukan konseling Nilai = 0 Nilai :4 Apakah dilakukan penempelan stiker Program Perencanan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) di rumah Bumil? Apabila dilakukan penempelan stiker P4K Nilai = 2 Apabila tidak dilakukan penempelan stiker P4K Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

II. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 = jml.nilai totalnilai

Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

III. PENGORGANISASIAN TABULIN/DASOLIN

1 Apakah ada kegiatan penggalanganTabulin/Dasolin Apabila ada kegiatan penggalangan Nilai = 3 apabila tidak ada kegiatan penggalangan Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah ada petugas yang bertanggung jawab mencatat dan menyimpan Dana Tabulin/Dasolin Apabila ada petugas yang bertanggung jawab Nilai = 2 Apabila tidak ada petugas yang bertanggung jawab Nilai = 0 Nilai : 3 Apakah ada dana Tabulin/Dasolin yang terkumpul sampai saat ini? Apabila Ada dana Tabulin / Dasolin Nilai = 3 Apabila tidak Ada dana Tabulin / Dasolin Nilai = 0 Nilai : 4 Apakah ada daftar pemanfaatan dana Tabulin dan Dasolin? Apabila ada daftar pemanfaatan Nilai = 2 Apabila tidak ada daftar pemanfaatan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

III. Jumlah nilai x bobot (3) = Total Nilai x 3 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 3) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

11

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

IV. PENGORGANISASIAN AMBULANS DESA

1 Apakah sudah terbentuk sistem ambulans desa? Apabila sudah terbentuk Nilai = 3 Apabila belum terbentuk Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah sudah dilakukan inventarisasi sarana transportasi yang bisa dimanfaatkan sebagai ambulans desa ? Apabila sudah dilakukan pendataan Nilai = 3 Apabila belum dilakukan pendataan Nilai = 0 Nilai : 3 Apakah sudah ada jadwal penggunaan ambulans desa ? Apabila sudah ada jadwal pemanfaatan Nilai = 2 Apabila belum ada jadwal pemanfaatan Nilai = 0 Nilai : 4 Apakah ada dukungan (dana dsb) dari masyarakat untuk operasional ambulans desa? Apabila ada dukungan dari masyarakat Nilai = 2 Apabila tidak ada dukungan dari masyarakat Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

IV. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot V. PENGORGANISASIAN DONOR DARAH

1 Apakah sudah ada petugas penanggung jawab sistem donor darah desa? Apabila ada petugas penanggung jawab Nilai = 3 Apabila tidak ada petugas penanggung jawab Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah sudah dilakukan pendataan calon donor darah? Apabila sudah dilakukan pendataan Nilai = 2 Apabila belum dilakukan pendataan Nilai = 0 Nilai : 3 Apakah sudah dilakukan pengelompokan calon donor darah? berdasarkan golongan darahnya? Apabila sudah ada pengelompokan Nilai = 2 Apabila belum ada pengelompokan Nilai = 0 Nilai : 4 Apakah sudah ada jadwal calon donor darah dan bulin penerimannya? Apabila sudah ada jadwal calon donor darah dan bulin penerimanya Nilai = 3 Apabila belum ada jadwal calon donor darah dan bulin penerimanya Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

V. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai

12

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot VI. PENGORGANISASIAN KEMITRAAN DUKUN BAYI DENGAN BIDAN

1 Apakah ada mekanisme dan kesepakatan antara bidan-dukun? (Memberitahukan/membawa ibu hamil ke bidan baik untuk pemeriksaan kehamilan maupun persalinan) Apabila ada Nilai = 5 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah ada pembinaan kepada dukun dari bidan/petugas kesehatan? tentang pemeliharaan kesehatan bumil, bufas dan bayi Apabila ada Nilai = 5 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

VI. Jumlah nilai x bobot (3) = Total Nilai x 3 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 3) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

VII. PENGORGANISASIAN PENGHUBUNG/LIASON 1 Apakah sudah ada kader penghubung yang menghubungkan bumil dan keluarganya dengan - pihak-pihak terkait? (bidan, ambulans desa, donor darah, pondok sayang ibu dll) Apabila ada Nilai = 5 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah kader penghubung tersebut masih aktif sampai saat ini? Apabila aktif Nilai = 5 Apabila tidak aktif Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

VII. Jumlah nilai x bobot (2) = Total Nilai x 2 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 2) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

1�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

VIII. PENGEMBANGAN TATA CARA RUJUKAN 1 Apakah sudah terbentuk mekanisme/jalur rujukan bumil ke fasilitas kesehatan Apabila sudah terbentuk Nilai = 3 Apabila belum terbentuk Nilai = 0 Nilai :2 Apakah mekanisme rujukan tersebut berfungsi sampai saat ini? Apabila berfungsi Nilai = 4 Apabila tidak berfungsi Nilai = 0 Nilai :3 Apakah mekanisme rujukan tersebut sudah disosialisasikan kepada masyarakat, khususnya bumil dan - keluarganya? Apabila mekanisme sudah disosialisasikan Nilai = 3 Apabila mekanisme belum disosialisasikan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

VIII. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot IX. PENGORGANISASIAN SUAMI SIAP ANTAR JAGA

1 Apakah sudah dilakukan sosialisasi “ Suami Siap Antar Jaga” ? Apabila sudah Nilai = 5 Apabila belum Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah para laki-laki/suami telah melakukan peran sebagai Suami Siap Antar Jaga (misalnya ditunjukkan dengan mengantar istri untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan atau merawat bayi dll ) Apabila sebagian besar suami sudah melakukan Nilai = 5 Apabila sebagian besar suami belum melakukan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

IX. Jumlah nilai x bobot (3) = Total Nilai x 3 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 3) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

1�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

X. PEMBENTUKAN PONDOK SAYANG IBU

1 Apakah Desa/Kel. telah mempunyai Pondok Sayang Ibu? Apabila sudah mempunyai Nilai = 3 Apabila belum mempunyai Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah Pondok Sayang Ibu telah berfungsi sebagai tempat singgah sementara bumil sebelum - mendapatkan pertolongan di fasilitas kesehatan? Apabila telah berfungsi Nilai = 3 Apabila belum berfungsi Nilai = 0 Nilai : 3 Apakah ada petugas/kader yang membantu dan merawat bumil di Pondok Sayang Ibu? Apabila ada Nilai = 2 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai : 4 Apakah Pondok Sayang Ibu dilengkapi Media KIE sebagai sarana penyuluhan ? Apabila sudah dilengkapi sarana KIE Nilai = 2 Apabila belum/tidak dilengkapi sarana KIE Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

X. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot XI. PENYULUHAN DAN PELATIHAN 1. Jumlah kader aktif Apabila sebagian besar kader aktif Nilai = 2 Apabila sebagian kecil kader aktif Nilai = 0 Nilai : 2. Apakah ada pertemuan rutin dalam rangka pembinaan kader? Apabila dilakukan pertemuan dalam rangka pembinaan kader secara berkala : a. Bulanan Nilai = 4 b. Triwulan Nilai = 3 c. Semester Nilai = 2 d. Tahunan Nilai = 1 e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0 Nilailah salah satu sesuai dengan yang dilakukan Nilai :

3. Apakah ada rencana kerja pembinaan kader, Toma, Toga, keluarga dan ibu hamil? Apabila ada rencana kerja Nilai = 2 Apabila tidak/belum ada rencana kerja Nilai = 0 Nilai :

15

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

4. Apakah Desa/Kelurahan memberikan penghargaan untuk kader-kader aktif? Apabila Desa/Kelurahan memberikan Nilai = 2 Apabila Desa/Kelurahan tidak/belum memberikan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

XI. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot XII. PEMANTAUAN, PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1 Apakah Satgas Rev.GSI melakukan pemantauan ke RW/Dusun? Apabila dilakukan Nilai = 2 Apabila tidak/belum dilakukan Nilai = 0 Nilai :2 Apakah pemantauan dilakukan secara berkala? Apabila dilakukan secara berkala : a. Bulanan Nilai = 4 b. Triwulan Nilai = 3 c. Semester Nilai = 2 d. Tahunan Nilai = 1 e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0 Nilai salah satu sesuai yang dilakukan Nilai : 3 Apakah Desa/Kelurahan mempunyai data kematian Ibu karena hamil,melahirkan dan nifas? Apabila ada Nilai = 2 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai : 4 Apakah Desa/Kel mempunyai data kematian bayi? Apabla ada Nilai = 2 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

XII. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot TOTAL NILAI DESA SIAP ANTAR JAGA Merupakan jumlah total nilai dari semua katagori (Total Nilai I - XII) =

1�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

KECAMATAN SAYANG IBU

Nama Kecamatan : ..........................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ..........................................................................................................................

Provinsi : ..........................................................................................................................

I. PENGEMBANGAN DESA SIAP ANTAR JAGA 1. Berapa jumlah Desa/Kel yang sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga (Siaga) pada Tahun ini (Th.H) dalam Kecamatan? Jml. Desa/Kelurahan yang sudah Menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga pada tahun H : Ds./Kel. Jml. Desa/Kelurahan di Kecamatan Th.H : Ds./Kel.

Prosentase = Jml. Desa/Kel.Siap Antar Jaga pada Th.H x 100 = ……% Jml. Desa/Kel.dalam Kecamatan pada Th.H Nilailah : Jika 1 - 10 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga Nilai = 1 Jika 11 - 39 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel.Siap, Antar, Jaga Nilai = 2 Jika 40 - 59 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel.Siap, Antar, Jaga Nilai = 3 Jika 60 - 79 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga Nilai = 4 Jika 80 -100 % Desa/Kel sudah menjadi Desa/Kel. Siap, Antar, Jaga Nilai = 5 Nilai : 2. Prosentase pertambahan Desa/Kelurahan Siap, Antar, Jaga dibanding Tahun sebelumnya (Th.H-1)? Jml. Desa/Kel. yang sudah menjadi Desa/Kel. Siap,Antar,Jaga pada Th.H-1 : Ds./Kel. Jml. Desa/Kelurahan di Kecamatan pada Th.H-1 : Ds./Kel.

Prosentase = Jml. Desa/Kel.Siap Antar Jaga pada Th. H-1 x 100 = ……% Jml. Desa/Kel.dalam Kecamatan pada Th.H-1 Bandingkan dengan prosentase pada tahun H (No.1 diatas) : Jika tidak ada penambahan (0%) Nilai = 0 Jika penambahannya 1-10% Nilai = 1 Jika penambahannya 11-39% Nilai = 2 Jika penambahannya 40-59% Nilai = 3 Jika penambahannya 60-79% Nilai = 4 Jika penambahannya 80-100% Nilai = 5 Nilai :

Jumlah Nilai =

I. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

1�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

II. PEMBENTUKAN SATGAS REVITALISASI GSI

1 Apakah Kecamatan mempunyai SK Pembentukan Satgas Rev.GSI? Apabila mempunyai SK Pembentukan Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 3 Apabila tidak mempunyai Pembentukan SK Satgas Revitalisasi GSI Nilai = 0 Nilai : 2 Komponen/Dinas/Sektor/Unsur/Ormas yang terlibat dalam kepengurusan Satgas Rev.GSI? Apabila komponen/unsur/sektor yang terlibat > 5 Nilai = 2 Apabila komponen/unsur/sektor yang terlibat < 5 Nilai = 1 Nilai : 3 Apakah Satgas Revitalisasi GSI mempunyai rencana kerja tertulis? Apabila ada rencana kerja tertulis Nilai = 3 Apabila tidak ada rencana kerja tertulis Nilai = 0 Nilai : 4 Apakah ada TUPOKSI dan diinformasikan ke masing-masing anggota Satgas Revitalisasi GSI Kecamatan? Apabila ada dan diinformasikan Nilai = 2 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

II. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot III. KOORDINASI PELAKSANAAN REVITALISASI GSI

1. Apakah Kecamatan melakukan Rakor tentang Revitalisasi GSI? Apabila dilakukan Nilai = 2 Apabila tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai : 2 Periode pelaksanaan Rakor dalam tahun ini : a. Bulanan Nilai = 4 b. Triwulan Nilai = 3 c. Semester Nilai = 2 d. Tahunan Nilai = 1 e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0 Nilailah sesuai dengan pelaksanaan Rakor dalam tahun ini (Th.H) : Nilai :

3 Apakah Kecamatan melakukan koordinasi dengan sektor terkait, LSM, Organisasi Perempuan di Tk. Kec untuk memobilisasi penggalangan sumber daya seperti Tabulin/Dasolin, donor darah, ambulans desa, dan Pondok- Sayang Ibu? Apabila dilakukan Nilai = 2 Apabila tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai :

18

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

4 Apakah Kecamatan melakukan koordinasi untuk mengintegrasikan Rev. GSI ke dalam Desa Siaga, P4K, Posyandu, KB, dll? Jika dilakukan koordinasi Nilai = 2 Jika tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

III. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot IV. PEMANTAUAN DAN PEMBINAAN KE DESA/KELURAHAN 1 Apakah Kec. melakukan pemantauan & pembinaan ke Desa/Kel ? Apabila dilakukan Nilai = 3 Apabila tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai : 2 Pemantauan dan pembinaan pada tahun ini dilakukan setiap : a. Bulanan Nilai = 4 b. Triwulan Nilai = 3 c. Semester Nilai = 2 d. Tahunan Nilai = 1 e. Belum pernah dilakukan Nilai = 0 Nilailah sesuai dengan pemantauan yang telah dilakukan pada tahun ini (Th.H) : Nilai : 3 Apakah Kec. melakukan pemantauan tentang kesehatan Ibu dan Bayi (audit maternal perinatal/AMP) ke Desa/Kel? Apabila dilakukan Nilai = 3 Apabila tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

IV. Jumlah nilai x bobot (5) = Total Nilai x 5 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 5) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot

1�

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN 1 Apakah Kecamatan mempunyai data kematian Ibu karena hamil,melahirkan dan nifas? Apabila ada Nilai = 2 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah Kecamatan mempunyai data kematian bayi? Apabila ada Nilai = 2 Apabila tidak ada Nilai = 0 Nilai : 3 Apakah Kecamatan menyampaikan laporan ke Kab/Kota? Apabila menyampaikan laporan Nilai = 2 Apabila tidak menyampaikan laporan Nilai = 0 Nilai : 4 Periode penyampaian pelaporan ke Kabupaten/Kota pada tahun ini? a. Bulanan Nilai = 4 b. Triwulan Nilai = 3 c. Semester Nilai = 2 d. Tahunan Nilai = 1 e. Belum pernah melaporkan Nilai = 0 Nilailah sesuai dengan pelaporan yang telah dilakukan pada tahun ini (Th.H) : Nilai :

Jumlah Nilai =

V. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot VI. PENINGKATAN KAPASITAS & MELENGKAPI SARANA REV. GSI 1 Apakah Kecamatan melakukan pelatihan kader/peningkatan kapasitas anggota Satgas secara rutin? Apabila dilakukan Nilai = 4 Apabila tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai : 2 Apakah Kecamatan memfasiltasi desa untuk kelengkapan sarana Rev.GSI Termasuk instruksi Kecamatan kepada Desa/Kel Apabila memfasilitasi Nilai = 3 Apabila tidak memfasilitasi Nilai = 0 Nilai :

20

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U

3 Apakah Kecamatan melakukan inventarisasi sarana kelengkapan GSI secara rutin ( Ambulan Desa, Pondok Sayang Ibu, Polindes/Polkesdes, dll ) Apabila dilakukan Nilai = 3 Apabila tidak dilakukan Nilai = 0 Nilai :

Jumlah Nilai =

VI. Jumlah nilai x bobot (4) = Total Nilai x 4 = jml.nilai totalnilai Keterangan : 1. Jumlahkan nilai masing masing nomor menjadi “Jumlah Nilai” 2. Kalikan jumlah nilai dengan Bobot (bobot = 4) 3. Total Nilai adalah jumlah nilai x bobot TOTAL NILAI KECAMATAN SAYANG IBU Merupakan jumlah total nilai dari semua katagori (Total Nilai I - VI) =

22

PAN

DU

AN

PE

NIL

AIA

N

KE

CA

MAT

AN

SAY

AN

G IB

U