Panduan Manajemen Nyeri

PANDUAN MANAJEMEN NYERIRSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATANRSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2013

i

PANDUAN MANAJEMEN NYERIRSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

Penyusun:Zulkifli, dr., SpAn, M.Kes, MARS.

Rizal Zainal, dr., SpAnYusni Puspita, dr., SpAn. KAKV. KIC, M.Kes

DEPARTEMEN / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFRSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

2014

ii

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan

rahmat dan hidayah-Nya sehingga Panduan Manajemen Nyeri RSUP. Dr. Moh.

Hoesin Palembang telah berhasil kami susun. Panduan ini disusun Tim dari

Departemen/Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif dan diharapkan dapat

menjadi dasar dalam membuat Standar Prosedur Operasional Manajemen Nyeri.

Seiring dengan perkembangan waktu dan semakin dengan meningkatnya

kesadaran masyarakat akan kesehatan, maka profesi seorang dokter dituntut

untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima. Hal ini sesuai

dengan visi RSUP. Dr. Moh. Hoesin Palembang yaitu menjadi Rumah Sakit

Umum Pusat Pelayanan Kesehatan, Pendidikan dan Penelitian Terbaik dan

Bermutu se-Sumatera.

Kami ucapkan banyak terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu

dalam penyusunan Panduan Manajemen Nyeri ini. Kritik dan saran demi

perbaikan Panduan ini sangat kami harapkan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui,

Direktur Medik dan Keperawatan Ka. Departemen Anestesiologi dan

Terapi Intensif

DR. Dr. Alsen Arlan, SpB, KBD, MARS Dr. H. Zulkifli, SpAn, M.Kes, MARS

NIP. 19620604 198903 1 005 NIP. 19650330 199503 1 001

iii

DAFTAR ISI

TIM PENYUSUN........................................................................................................... i

KATA PENGANTAR..................................................................................................... ii

DAFTAR ISI.................................................................................................................. iii

DAFTAR TABEL........................................................................................................... iv

DAFTAR GAMBAR....................................................................................................... v

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ 1

BAB II RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI.......................................................... 2

II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI.................................................................... 2

II.2 MANAJEMEN NYERI..................................................................................14

II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI......................................................15

II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA.......................................................19

II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA................................19

II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI...............................24

II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN

PERVAGINAM .................................................................................27

II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA............................31

BAB III FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA ............................................................38

III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS) ..................................38

III.2 OPIOID ....................................................................................................46

III.3 ANALGETIK TAMBAHAN .......................................................................58

III.4 BLOK NERVUS PERIFER.......................................................................63

III.5 BLOK NEURAKSIAL................................................................................64

BAB IV DOKUMENTASI ..............................................................................................67

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................68

LAMPIRAN....................................................................................................................70

iv

DAFTAR TABEL

TABEL 1 Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur..........................................................3

TABEL 2 Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)...............................................................4

TABEL 3 Skala CRIES .................................................................................................4

TABEL 4 Skala FLACC ................................................................................................5

TABEL 5 Comfort Scale................................................................................................11

TABEL 6 Non Verbal Pain Scale Revised.....................................................................12

TABEL 7 Behavioral Pain Scale (BPS) ........................................................................12

TABEL 8 Skala BIIP .....................................................................................................13

TABEL 9 Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis.................................................................14

TABEL 10 Terapi Nonfarmakologi................................................................................18

TABEL 11 Manajemen Efek Samping Opioid ..............................................................19

TABEL 12 Functional Pain Scale .................................................................................25

TABEL 13 Skor DIRE....................................................................................................36

TABEL 14 Panduan Penggunaan OAINS.....................................................................44

TABEL 15 Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatrik....................................................45

TABEL 16 Sediaan Kombinasi NSAID dan Opioid Untuk Nyeri Moderat.....................54

TABEL 17 Opioid Oral...................................................................................................55

TABEL 18 Penggunaan Opioid dalam Anestesi .........................................................55

TABEL 19 Opioid Pada Pediatri....................................................................................56

TABEL 20 Panduan adjuvant Analgetika......................................................................62

TABEL 21 Analgetika Lain Pada Pediatri......................................................................63

TABEL 22 Opioid Epidural............................................................................................64

TABEL 23Anastesi Lokal Epidural ...............................................................................64

TABEL 24Analgesia Epidural Untuk Pediatri................................................................65

v

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR 1 FACES PAIN SCALE-REVISED...............................................................6

GAMBAR 2 Skala Nyeri Wong-Baker FACES .............................................................7

GAMBAR 3 Skala Oucher ............................................................................................7

GAMBAR 4 Skala Analog Visual ..................................................................................8

GAMBAR 5 Skala VNS.................................................................................................8

GAMBAR 6 Noncommunicating Children’s Pain Checklist ..........................................9

GAMBAR 7 Algoritme Nyeri pada Pediatri....................................................................15

GAMBAR 8 Algoritme Manajemen Nyeri Akut..............................................................23

GAMBAR 9 Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut

......................................................................................................................................24

GAMBAR 10 Algoritme Manajemen Nyeri Kronik.........................................................34

GAMBAR 11 Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik...............................................35

vi

BAB IPENDAHULUAN

Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensorik tapi juga adalah

sebuah pengalaman.IASP (The International Association for the Study of Pain)

mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosi yang tidak

menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang jelas atau

potensial terjadi, atau yang dikemukakan dalam istilah tertentu yang digunakan

untuk menggambar kerusakan tersebut. Ketidakmampuan seseorang untuk

berkomunikasi tidak menjamin seseorang tidak merasakan nyeri atau tidak

memerlukan manajemen nyeri. Respon terhadap nyeri dapat sangat bervariasi

antar individu maupun pada orang yang sama namun dalam waktu yang berbeda

dan dipengaruhi oleh banyak faktor meliputi usia, jenis kelamin pendidikan dan

budaya. WHO (World Health Organization) membagi nyeri berdasarkan

beberapa klasifikasi. Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi nyeri

nosiseptif dan neuropatik, berdasarkan durasi nyerinya menjadi nyeri akut dan

kronis, berdasarkan etiologinya menjadi keganasan dan non-keganasan, serta

berdasarkan anatominya.

Tatalaksana nyeri ini sangat penting bahkan WHO menempatkannya

nyeri sebagai tanda vita ke-lima setelah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu.

Tatalaksana yang efektif harus bersifat multimodal sehingga semua faktor yang

menyebabkan nyeri dapat diatasi. Selain itu, juga sebaiknya melibatkan pasien

dan keluarganya, dokter, perawat dan semua pihak yang telibat. Panduan

manajemen nyeri ini dibuat dengan tujuan untuk menurunkan angka morbiditas

dan mortalitas akibat nyeri serta mempercepat lama perawatan dan

penyembuhan pasien

1

BAB IIRUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI

II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERIUntuk melakukan manajemen nyeri yang baik, maka penilaian derajat

nyeri yang tepat sebaiknya dilakukan. Nyeri bersifat sangat subjektif dan alat

ukurnya yang paling reliabel dan valid adalah yang dikeluhkan oleh pasien

sendiri. Yang menjadi permasalahan adalah bila pasien tidak dapat secara

langsung mengemukakan rasa nyerinya misalnya pada kelompok pasien anak

atau kelompok tertentu (misalnya mereka dengan keterbatasan kognitif,

mendapatkan obat anestesi, atau dalam perawatan ICU (intensive care unit),

dalam pengaruh obat-obatan hipnotik sedatif, dan kondisi khusus lainnya).

Penilaian nyeri akut yang akurat pada pasien anak tidak mudah karena

sifat nyeri sendiri yang sangat subyektif dan keterbatasan komunikasi pada

sebagian besar anak. Untuk melakukan penilaian tersebut maka diperlukan suatu

alat ukur yang efektif. Pemahaman mengenai pengaruh tahapan perkembangan

anak terhadap kemampuannya mengekspresikan nyeri akan membantu klinisi

untuk memilih skala penilaian nyeri yang tepat dan kemudian

menginterpretasikannya.Alat ukur nyeri yang digunakan haruslah sesederhana

mungkin sehingga dapat digunakan oleh klinisi dengan cepat serta dipahami

dengan mudah oleh anak-anak.

Tantangan yang paling jelas dalam melakukan penilaian akurat terhadap

nyeri pada bayi ialah ketidakmampuannya untuk berbicara sehingga digunakan

ukuran tingkah laku dan fisiologis. Seiring dengan semakin berkembangnya

kemampuan kognitif maka anak akan mampu mengekspresikan nyeri dengan

menggunakan alat bantu. Skala nyeri yang menggunakan gambar atau wajah

yang mewakili gambaran obyektif rasa nyeri dapat digunakan untuk anak-anak

dengan usia di atas 4 tahun. Skala ukur seperti ini memungkinkan anak untuk

mengekspresikan pengalaman nyeri dengan ukuran obyektif sebelum

menunjukkannya dalam skala angka. Setelah kemampuan berbahasa

berkembang maka anak akan menggunakan kata-kata selain dengan menangis

misalnya “sakit” atau “pedih”. Selain itu juga telah ditunjukkan bahwa anak-anak

berumur 11 tahun dapat menunjukkan gejala bingung sebagai ungkapan nyeri.

2

Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur

Alat Ukur Rentang Usia Skor

NIPS 0-6 minggu 0-7

FLACC Semua umur 0-10

FPS-R 4-12 tahun 0-5

FPS (Bieri dkk) 4-18 tahun 0-5

Wong-Baker FACES 9 bulan-18 tahun 0-5

OUCHIER 3-18 tahun 0-5

VAS >8 tahun Bervariasi

VNS >8 tahun 0-10

Ceklist Nyeri Anak-

Anak yang

Berkomunikasi

0-81

FLACC yang Direvisi

untuk Gangguan

Kognitif

4-18 tahun 0-10

NIPS: Neonatas Infant Pain Scale

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability

FPS-R: Faces Pain Scale

VAS: Visual Analogue Scale

VNS: Verbal Numeric Scale

Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini:

1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada

neonatus kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu

dengan alat monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan

nyeri.Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur.

Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7

(tujuh).Nilai 0-2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan

sampai moderat, >4 untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi

false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu

sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

3

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS)

NIPS 0 1 2

Ekspresi wajah Relaks Kontraksi -

Menangis Tidak ada Mumbling Kuat

Bernapas RelaksBerbeda dengan

basal-

Lengan Relaks Fleksi/teregang -

Tungkai Relaks Fleksi/teregang -

Allertness Tidur/tenang Tidak nyaman -

2. Skala CRIES

Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor

masing-masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan

keluarga pasien (jika diperlukan).

Tabel 3. Skala CRIES

Crying – Characteristic cry of pain is high pitched0. No cry that is not high-pitched1. Cry high pitched but baby is easily consolable2. Cry high pitched but baby is inconsolableRequire O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed oxygenation. Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis, pneumothorax)0. No oxygen required1. <30 % oxygen required2. >30 % oxygen reuiredIncreased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child making other assessments difficult0. Both HR and BP unchanged or less than baseline1. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline2. HR or BP is increased >20 % over baselineExpression – The facial expression most often associated with pain is a grimace. A grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed shut, deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth0. No grimace present1. Grimace alone is present2. Grimace and non-cry vocalization grunt is presentSleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding this recorded score0. Child has been continuously asleep1. Child has awakened at the frequent intervals2. Child has been awake constantly

4

3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability)

Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi

berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala

ini meliputi lima unsur yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity),

tangisan (Cry) dan dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan

lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak dengan penyakit kritis.

Tabel 4. Skala FLACC

(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum)

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri

Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar

0

1

2

Ekstremitas Posisi normal / rileks

Tidak tenang, gelisah, tegang

Menendang atau menarik kaki

0

1

2

Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah

Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang

Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak

0

1

2

Menangis Tidak menangis

Merintih, merengek, kadang mengeluh

Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit

0

1

2

Kemampuan Ditenangkan

Senang, rileks

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi.

0

1

2

5

Cara menggunakan skor FLACC:

Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama

1-5 menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang

terbuka/terlihat, perubahan posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa

meraba tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan

intervensi atau konseling jika diperlukan.

Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih.

Bagian yang diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbuka/terlihat. Jika

memungkinkan rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai

ketegangan otot.

Interpretasi hasil skala FLACC adalah: relaks dan nyaman (0),

ketidaknyamanan ringan (1-3), ketidaknyamanan sedang (4-6) dan

ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya (7-10).

4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)

Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling

valid dan mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau

angka tidak diperlukan. Kriteria nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah

(dari tujuh / FPS sebenarnya) yang mewakili angka 0-5 atau 0-10.Anak-anak

memilih satu dari enam sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang mereka

rasakan.Skor tersebut dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri

sedang (4-6), dan nyeri berat (7-10).

Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised

5. Skala Wong Baker FACES

Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis

kelamin netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum)

sampai nyeri hebat (wajah menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun

keatas. Skor nyeri mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini

sangat mudah dan sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 10

6

bahasa, dan dipakai juga dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala

ini bahwa sketsa muka dianggap mewakili emosi yang berlebihan.

Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES

6. Skala OUCHER

Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan

kombinasi foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk

vertikal, dari 0 – 100 mm. Biasanya dipakai untuk anak berusia diatas 6

tahun. Foto jepretan kamera ini terdiri dari enam wajah yang sensitif

(termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 – 5.

Gambar 3. Skala Oucher

7. Skala VAS (Visual Analog Scale)

Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki

ukuran (100 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis

itu adalah penjelasan verbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak

7

menandai garis tersebut untuk menyatakan besarnya nyeri yang

dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala ini untuk anak diatas 8 tahun.

Gambar 4. Skala Analog Visual

8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale)

Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 – 10,

dari tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk

memilih beratnya nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami.

Gambar 5. Skala VNS

9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Children’s

Pain Checklist)

Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan

variasinya telah dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan

seperti autisme dan kelumpuhan otak (cerebral palsy), untuk anak dengan

keterbatasan kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak umur 3-18

tahun.Digunakan untuk menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah.

Cara menilainya, dilakukan pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak

dinilai selama dua jam.Sebagai catatan bahwa item makan/tidur tidak selalu

terjadi sela dua jam pengamatan, untuk itu pengukuran ini berdasarkan

pengamatan tingkah laku anak seharian. Skor antara 0 – 1, dalam enam

subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di ruang

gawat darurat.

8

Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan

nilai 6 atau kurang tidak nyeri.

Gambar 6.Noncommunicating Children’s Pain Checklist

Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri

dilakukan berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut:

1. Comfort Scale

Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang

diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan

nyeri yang dialami. Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri

pada pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6

penilaian perilaku dan 2 penilaian fisiologis), yaitu kewaspadaan (alertness),

9

ketenangan (calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory distress)

atau menangis (crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle

tone), tegangan wajah (facial tension), tekanan darah basal (blood pressure)

dan denyut jantung basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak

digunakan pada pasien yang bernafas spontan, sedangkan indikator

menangis tidak digunakan pada pasien dengan ventilasi mekanik.

Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8

sampai 40. Nilai 17 sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang

adekuat. Karena pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang

kompleks, skala ini terutama digunakan pada pasien dalam perawatan

intensif.

Prosedur Comfort scale:

1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline,

batas denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah.

Nilai denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam

dipakai sebagai baseline, walaupun pasien diberikan sedasi.

2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana

penilai dapat mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor

tanda vital. Dilakukan penilaian secara cepat gerakan, posisi tubuh,

ekspresi wajah, respon terhadap stimulus eksternal, dan lain-lain

berdasarkan Comfort scale.

3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan

arteri rata-rata dan menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline.

4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari

respon pasien terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada

siku atau lutut tanpa kateter intravena, plester, arterial line). Pergelangan

tangan atau tumit dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan.

5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling

ekstrim (distres) yang didapat selama observasi dinilai pada setiap

variabel. Total nilai dari setiap variabel dijumlahkan.

10

Tabel 5. Comfort Scale

Kategori Penilaian Nilai Skor

Kewaspadaan

Tidur pulas/nyenyak 1

Tidur kurang nyenyak 2

Gelisah 3

Sadar sepenuhnya dan waspada 4

Hiper Alert 5

Ketenangan

Tenang 1

Agak cemas 2

Cemas 3

Sangat cemas 4

Panik 5

Distress Pernafasan

Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1

Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 2

Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 3

Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 4

Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak 5

Menangis

Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1

Sering terisak-isak 2

Merengek 3

Menangis 4

Berteriak 5

Pergerakan

Tidak ada pergerakan 1

Kadang-kadang bergerak perlahan 2

Sering bergerak 3

Pergerakan aktif terbatas 4

Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5

Tonus Otot Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1

Penurunan tonus otot 2

Tonus otot normal 3

Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 4

11

Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 5

Tegangan Wajah

Otot relaks sepenuhnya 1

Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 2

Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3

Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4

Seluruh otot wajah tegang, meringis 5

Tekanan Darah Basal

Tekanan darah di bawah batas normal 1

Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2

Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) 3

Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) 4

Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5

Denyut Jantung Basal

Denyut jantung di bawah batas normal 1

Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2

Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) 3

Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) 4

Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5

Total Score

2. Non Verbal Pain Scale Revised

Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan

kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh,

fisiologis, dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri

sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada

nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi

untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia,

hipovolemia perlu dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi.

Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised

Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2Wajah Tidak ada

ekspresi tertentu atau senyum

Sesekali meringis, mengeluarka air mata, mengerutkan dahi.

Sering meringis, mengeluarkan air mata, mengerutkan dahi.

Aktifitas Berbaring tenang. Mencari perhatian Gerakan gelisah dan

12

Posisi normal dengan gerakan berhati-hati.

atau melawan

Posisi Tubuh Berbaring tenang, tidak ada posisi tangan diatas tubuh

Gerakan mengeliat, ketegangan pada tubuh

Kekakuan tubuh

Fisiologis TD dan nadi stabil, tidak ada perubahan dalam 4 jam.

Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: tekanan darah sistolik>20, nadi>20, laju pernafasan>10

Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: tekanan darah >30, nadi >25, laju pernapasan >20

Pernafasan Pernafasan sesuai base line, SpO2 sesuai setting ventilator

RR>10 dia atas baseline atau penurunan SpO2 tidak sinkronisasi ringan dengan ventilator.

RR > 20 di atas baseline atau penurunan SpO2 10%, tidak sinkronisasi berat dengan ventilator

3. Behavioral Pain Scale (BPS)

Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada

pasien penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian

dengan skor 3-12. Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami

nyeri yang perlu diterapi.

Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien

Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik

Perilaku Deskripsi Skor

Ekspresi

wajah

Relaksasi 1

Partially tightened (misalnya

menggerakkan alis)2

Fully tightened (misalnya menutup mata) 3

Menyeringai 4

Ekstremitas

atas

Tidak ada gerakan 1

Menekuk sebagian 2

Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3

Retraksi permanen 4

Komplian

dengan

ventilasi

Mentoleransi pergerakan 1

Batuk namun masih mentolerasi ventilasi

sebagian besar waktu2

Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting 3

13

ventilator)

Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)

Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran

saat tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini

dipakai untuk bayi baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur

18 bulan.

Tabel 8. Skala BIIP

Score State Skor

0 Deep sleep

0 Active sleep

0 Drowsy

0 Quiet awake

1 Active awake

2 Agitated crying

Face

1 Brow bulge

1 Eye squueze

1 Naso-labial furrow

1 Horizontal mouth strecth

1 Taut tongue

Hand

1 Finger splay

1 Fisting

Total ScoreII.2 MANAJEMEN NYERI

Nyeri secara umum dibedakan menjadi akut atau kronik. Nyeri akut

diartikan sebagai nyeri yang berlangsung kurang dari 30 hari dan kronis lebih dari

30 hari. Bagaimanapun juga definisi berdasarkan durasi tersebut tidak mutlak

dan tidak terlalu bermakna dalam menentukan strategi manajemen. Nyeri akut

biasanya dikaitkan dengan kerusakan / cedera jaringan yang baru terjadi dan

durasi yang singkat.Nyeri menghilang setelah kerusakan sembuh. Nyeri ini

menyebabkan penderita waspada untuk menghindari kerusakan / cedera lebih

lanjut dengan aktivasi sistem saraf simpatis (vasokonstriksi, nadi cepat,

14

terkadang menjadi agitasi). Nyeri kronis atau nyeri persisten terjadi lama setelah

kerusakan / cedera jaringan sembuh (penyebab nyeri tidak jelas). Pasien dengan

nyeri kronis dapat mengalami perubahan fisiologi dengan gejala: depresi,

withdrawal (menarik diri), anorexia, fatique (lemah), hipersomnolen atau

insomnia, irritabilitas atau ketidakstabilan emosi, kurang inisiatif dan inaktifitas.

Perubahan tersebut dapat ringan dan memerlukan observasi keluarga, kerabat,

dan tenaga sosial. Pasien mungkin sepertinya tidak merasakan nyeri (nadi dan

ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa sakit). Nyeri kronis ini cenderung sulit

untuk diatasi karena dipengaruhi oleh faktor fisiologi dan psikologi. Manajemen

yang ideal memerlukan multidisiplin, whole-person approach dan waktu yang

panjang.

Tabel 9. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis

Nyeri Akut Nyeri KronisTerjadi segera setelah terjadi kerusakan / cedera jaringan

Terjadi setelahkerusakan / cedera jaringan hilang atau sembuh

Dianggap sebagai peringatan kerusakan / cedera jaringan; proteksi kerusakan jaringan lebih lanjut

Tidak memiliki fungsi proteksi

Aktivasi nosiseptos Melibatkan sensitisasi sentral dan kelainan struktur permanen susunan saraf pusat

Aktivasi sistem saraf simpatis Adaptasi fisiologisDurasi singkat Durasi lamaHilang setelah kerusakan jaringan hilang Terjadi lama setelah resolusi kerusakan /

cedera jaringanSecara langsung berkaitan dengan kerusakan / cedera, kondisi postoperasi, dan proses penyakit

Tidak berkaitan secara langsung dengan kerusakan / cedera jaringan, prosedur operasi, dan proses penyakit

Respon terhadap terapi Sulit respon terhadap terapi

15

II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRIPada awalnya diyakini bahwa bayi tidak memiliki kemampuan untuk

mengekspresikan nyeri sehingga tidak memerlukan obat antinyeri namun

sekarang diketahui bahwa struktur nosiseptif telah berfungsi sejak janin (fetus).

Bayi, meskipun memiliki susunan saraf pusat yang sedang berkembang, juga

merasakan nyeri sehingga memerlukan penilaian dan tatalaksana lebih lanjut.

Kenyataan yang ditemukan kemudian ialah bahwa nyeri yang tidak teratasi saat

neonatus telah dikaitkan dengan efek terapi antinyeri yang kurang baik di usia

dewasa.

Untuk merespon dan mengatasi rasa nyeri pada bayi dan anak yang

belum bisa diajak berkomunikasi,seorang dokter harus memiliki kemampuan

untuk menangkap segala hal atau tanda yang berkaitan dengan rasa nyeri

berdasarkan hasil pengamatan secara seksama. Manajemen nyeri pediatri:

1. Pasien berusia <17 tahun

2. Manajemen nyeri pada pasien pediatri dapat dilakukan dengan pendekatan

multimodal menggunakan farmakologi dan nonfarmakologi

3. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatri:

Gambar 7. Algoritme Nyeri pada Pediatri

16

4. Pemberian analgesik:

a. By the ladder (pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level

nyeri anak (ringan, sedang, berat)):

Awalnya berikan analgesik ringan sedang

Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik tersebut, berikan

analgesik yang lebih poten

Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol

tetap dilakukan sebagai analgesik adjuvant

Analgesik adjuvant merupakan obat yang memiliki indikasi primer

bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi

tertentu

Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik

adjuvant pada awal terapi karena lebih spesifik dan efektif untuk

mengatasi nyeri neuropati:

1) Analgesik multimodal: anti depresant, agonis adrenergic alfa-2,

kortikosteroid, anestesi topical

2) Analgesik untuk nyeri neuropati: antidepresant, antikonvulsi,

agonis GABA, anestesioral lokal

3) Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot,

benzodiazepin, inhibitor osteoklas, radiofarmaka

b. By the clock (mengacu pada waktu pemberian analgesik):

Pemberian haruslah teratur, misalnyasetiap 4-6 jam (disesuaikan

dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien, tidak

boleh (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar

intermiten dan tidak dapat diprediksi

c. By the child (mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan

kondisi masing-masing individu):

Lakukan monitor dan asesment nyeri secara teratur

Sesuaikan dosis analgesik jika perlu

d. By the mouth mengacu pada jalur pemberian obat:

Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak

invasif, dan efektif, biasanya per oral

Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal

bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan

17

Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung,

pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien

Opioid kurang poten jika diberikan per oral

Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena

nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan

Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM,IV,

dan subkutan intermiten, yaitu:tidak nyeri,mencegah terjadinya

penundaan/keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol

nyeri yang kontinu pada anak.

Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid

parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan,

adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral)

e. Analgesik dan anestesi regional: epidural

Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang

sulit diatasi dengan terapi konservatif.

Harus dipantau dengan baik

Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obat-

obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat mengenai

tanda vital/ skor nyeri

5. Penggunaan opioid pada pediatri:

Pilih rute yang paling sesuai untuk pemberian jangka panhjang,pilihlah

jalur oral.

Pada penggunaan infus kontiyu IV, sediaan obat kerja singkat dengan

dosis 50%-200% dari dosis infus perjam koniyu (bila perlu).

Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat dalam 24 jam maka dibagi 24.

Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50

%.

Jika efek analgetiknya tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan

sebesar 50%.

Saat tapering off atau penghentian obat pada semua pasien yang

menerima opoid >1 minggu. Harus dilakukan tapering off ( untuk

menghindari withdrawal). Kurangi dosis 50% selama 2 hari,lalu kurangi

sebesar 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuiovalen dengan dosis morfin oral

( 0,6mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.

18

Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat

terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hipereflek, dan kejang.

6. Terapi nonfarmakologi meliputi:

a. Terapi kognitif: merupakan terapibyang paling bermanfaat dan

memilikinefek yang besar dalam menajeman nyeri non-obat untuk anak.

b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sperti

musik, cahaya, warna, permainan, permen , komputer, permainan, film,

dan sebagainnya.

c. Terapi perilaku: bertujuan untuk menguirangi perilaku yang dapat

meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan

nyeri.

d. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari

tangan,menggerakkan kaki sesuai irama,tarik nafas dalam.

Tabel 10. Terapi Nonfarmakologi

Kognitif Perilaku Fisik Informasi Pilihan dan

kontrol Distraksi dan

atensi Hypnosis Psikoterapi

Latihan Terapi relaksasi Um[pan balik

positif Modifikasi gaya

hidup/perilaku

Pijat Fisioterapi Stimulasi termal Stimilasi sensorik Akupuntur TENS

(transcutaneous elektrical nerve stimulation )

7. Melakukan manajemen efek samping opioid

19

Tabel 11. Manajemen Efek Samping Opioid

Efek samping Tatalaksana

Pruritus Difenhidramin (0,5 mg/kg tiap 6 jam PRN)

Atau

Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam)

Atau

Nalmefen (0,25-0,5 ug/kg tiap 8 jam)

Nausea/vomitus Ondansteron (0,15 mg/kg tiap 6 jam PRN sampai

maksimal 4 mg/kali)

Atau

Narcan gtt (0,5-2 ug/kg/jam)

Atau

Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam)

Somnolen Metilfenidat (0,1 mg/kg/kali); pikirkan preparat lepas

lambat

Retensi urin Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam)

Atau

Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam).

Dapat diperlukan pemasangan kateter urin.

Seringkali gejala dapat diatasi dengan mengurangi dosis opioid 20-25%.

Meskipun begitu, tindakan ini dapat mengurangi efek analgesia dan terapi

adjuntif sebaiknya dipertimbangkan.

II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASAII.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan

penunjang

2. Menentukan mekanisme nyeri:

a. Nyeri somatik

20

a. Nyeri dengan onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri

bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam

b. Penyebab: kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat

kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui

nosiseptor kulit.

c. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi

b. Nyeri viseral

a. Nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti

ditekan benda berat.

b. Nyeri ini disebabkan oleh iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan

ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga/lumen

c. Nyeri neuropatik

a. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri menjalar,

kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), atau hiperalgesia

b. Gejala nyeri biasanya dialami dari bagian distal dari tempat cedera

(sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cedera)

c. Berasal dari cedera jaringan saraf

d. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis,

herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/radioterapi.

3. Melakukan penilaian derajat nyeri ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) , dan

berat (VAS 7-10)

4. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan

opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10)

21

5. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah

6. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian

ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif /

nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid

kuat

7. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid

ringan

8. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:

Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,

anestetika lokal, OAINS, opioid

Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid

Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan

epidural): Anestetika oral, Opioid

Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan

Topikal: Anestetika lokal

Infiltrasi: Anestetika lokal

Subkutan: Anestetika lokal, Opioid

Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid

9. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan

Opioid

a. Mual dan muntah: memberikan anti emetik

b. Konstipasi: memberikan stimulant buang air besar, menghindari

laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi

gas

c. Pruritus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain atau

dapat juga menggunakan antihistamin.

d. Mioklonus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid atau

memberikan benzodiazepin

e. Depresi pernapasan: memberikan nalokson ( campur 0,4 mg

nalokson dengan NaCl 0,9 % sehingga total volume mencapai

10ml).Berikan 0,02 mg ( 0,5 ml) bolus setiap menit hingga kecepatan

pernapasan meningkat.Dapat diulang jika pasien mendapat terapi

opioid jangka panjang

OAINS

22

a. Gangguan gastrointestinal: memberikan AH2 antagonis atau PPI

(proton pump inhibitor)

b. Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti

OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet

10. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi

nonfarmakologi berupa:

a. Heat / cold pack

b. Melakukan reposisi, immbolisasi

c. Latihan relaksasi seperti menarik napas, bernapas dengan irama / pola

teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan

d. Distraksi / pengalih perhatian

e. Analgesia neuraksial

f. Blok perifer

11. Melakukan penilaian talaksana

23

Gambar 8. Algoritme Manajemen Nyeri Akut

24

Gambar 9. Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut

II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI1. Lanjut usia ( lansia ) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65

tahun.

2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat

dibandingkan dewasa muda.

3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker,

neuralgia trigeminal, neiralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan

penyakit degeratif.

25

4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh,

punggung, tungkai bawah,dan kaki.

5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:

a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mamajemen nyeri pada

geriatri.

b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.

c. Keenganan dokter untuk memerapkan opoid.

6. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan

menggunakan Functional and Pain Scale seperti dibawah ini:

Tabel 12. Functional Pain Scale

Skala nyeri Keterangan

0 Tidak nyeri

1 Dapat ditoleransi ( aktivitas tidak terganggu )

3Tidak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan

telepon,menonton TV, atau membaca )

4Tidak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon,

menonton tv, atau membaca

5 Tidak dapt ditoleransi ( dan tidak dapt berbicara karena nyeri )

Skor normal / yang diinginkan: 2

7. Intervensi non-farmakologi

a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area

nonseptif untuk menginduksi pelepasan opoid endogen

b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan, dan akupuntur.

c. Blok saraf atau radiasi tumor.

d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif : terapi

relaksasi, umpan balik positif,hypnosis.

e. Fisioterapi dan okupasi.

8. Inervensi farmakologi ( tekanan pada keamanan pasien )

a. Non-opoid: OAINS, p aracetamol, COX-2 inhibitor, antidepresan trisiklik,

amitriptilin, ansiolitik.

b. Opoid :

26

Resiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut ( jangka

pendek).

Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk

mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol)

Berikan opoid jangka pendek.

Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesikbyang lebih baik

daupada pemberian intermiten.

Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikan dengan berlahan

Jika efek analgesia mesih kurang adekuat, dapat menaikkan opoid

sebesar 50-100% dari dosis semula.

c. Analgesik adjuvant

OAINS dan amfetamin : meningkatkan toleransi opoid dan resolusi

nyeri

Notriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapntin, tramadol,

mexiletiline,: efektif untuk nyeri neuropatik

Antikonvulsan :untuk neuralgia trigeminal.

Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1-3x100mg sehari dan dapat

ditingkatkan menjadi 300 mg/hari.

9. Resiko efek samping OAINS meningkatk pada lansia. Insidens perdarahan

gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien >65 tahun

10. Semua fase farmakokinetikdipengaruhi oleh penuaan, termasuk

aborsi,distribusi, metabolisme, dan eliminasi.

11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs

sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom

malabsorbsi

12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.

13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat

14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan

15. Efek samping penggunaan opoid yang paling sering dialami konstipasi

16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya

pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresant,dasn sedasi secara rutin

harian)

17. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,lalu

dinaikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.

27

18. Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik dapt mengakibatkan:

a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapt mengarah ke

depresi karena frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan

menurunnya kemampuan funsional.

b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat

menurunkan imunitas tubuh

c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya

agitasi dan gelisah

d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih

banyak.polifarmasi dapat meningkatkan resiko jatuh dan delirium.

19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada geriatri:

a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek

samping gastrointestinal lebih besar)

b. Opoid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuaran anatagonis dan

agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia);

metadon, levorphanol (waktu paruh panjang)

c. Propoxyphene: neurotoksik

d. Antidepresen: tertiary amine trycylics (efek samping anrikolinergik)

20. Semua pasien yang mengkonsumsi opoid, sebelumnya harus diberikan

kombinasi preparat senna dan obat pelunak feces (buliking agents)

21. Pemilihan analgesik menggunakan 3-step ladder WHO( sama dengan

manajemen pada nyeri akut)

a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opoid

b. Nyeri sedang: opoid minor,dapat dikombinasikan dengan OAINS dan

analgesik adjuvant.

c. Nyeri berat: opoid poten

Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian

dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi.

II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM1. Nyeri Pada Persalinan

28

Nyeri pada persalinan primipara merupakan salah satu pengalaman nyeri

yang hebat tinggi yang pernah dialami. Sekitar 50% wanita selama persalinan

mengalami nyeri hebat atau sangat hebat. Jaras nyeri pada persalinan cukup

luas, diantaranya serabut aferen dari T10 sampai S4.

Uterus, segmen bawah uterus dan serviks dipersarafi oleh serabut aferen

Aδ dan C, yang bersamaan dengan keluarnya simpatis torakolumbal dan

sakral. Nyeri pada persalinan kala 1 berasal dari dermatom pada uterus dan

serviks (T10-L1) kemudian meluas ke dermatom lumbal dan sakral seiring

dengan proses persalinan.

Persalinan kala 2 melibatkan nyeri somatik yang diakibatkan oleh distensi

dan robekan struktur pelvis dan tekanan abnormal pada otot perineal.

2. Analgesia Epidural Pada Persalinan

Analgesia dengan tehnik epidural dapat dicapai dengan 2 cara, yaitu

tehnik blok segmental dan blok komplit.

Tehnik blok segmental dapat digunakan pada kala 1 untuk membatasi

penyebaran analgesia sensorik pada segmen T10-L1. Ketika persalinan

memasuki kala 2, analgesia dapat ditambah untuk memblok persarafan

sakral. Dosis penuh top-up diberikan pada posisi duduk selama 5 menit.

Konsentrasi anestetik lokal yg lebih besar dapat diberikan pada kala 2 untuk

memblok motorik dan relaksasi perineal jika direncanakan untuk ekstraksi

forceps atau seksio sesaria. Kekurangan tehnik ini adalah tidak selalu dapat

memblok nyeri perineal (S2-S5).

Tehnik blok komplit (T10-S5) menghasilkan analgesia sensorik dari T10

sampai S5 saat diberikan dosis awal. Namun, insiden hipotensi lebih besar

dibandingkan dengan blok segmental. Selama analgesia epidural, diperlukan

monitoring rutin terhadap tanda vital maternal, denyut jantung fetus dan

kontraksi uterus. Tehnik blok komplit dapat dicapai dengan tehnik intermiten

atau infus kontinyu. Tehnik intermiten memerlukan pemberian anestetik lokal

setiap 11/2 sampai 2 jam atau jika pasien mulai merasa tidak nyaman.

Analgesia sensorik dijaga dari T10 sampai S5. Anestetik lokal yang biasa

digunakan adalah bupivakain 0,0625%, 0,125%, dan 0,25%.

Tehnik analgesia epidural lumbal:

Posisi duduk atau lateral dekubitus

Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1

29

Identifikasi ruang epidural, arah bevel ke sefalad

Bila telah mencapai ruang epidural, masukkan kateter epidural 2-6 cm

Lakukan aspirasi. Jika negatif, berikan test dose

Dosis inisial dengan dosis terbagi (5 ml):

0,9%-2,0% lidokain (total 10-12 ml)

0,0625%-0,25% bupivakain (total 10-12 ml)

0,1%-0,2% ropivakain (total 10-12 ml)

0,0625%-0,25% ropivakain (total 10-12 ml)

Adjuvan: fentanil (total 50μg), epinefrin (1:200.000-400.000)

Dosis pemeliharaan:

Intermiten: bolus bupivakain 0,1-0,25% + fentanil 3 μg/ml,10 ml (5 ml

+ 5 ml) jika diperlukan

Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 12-

16 ml/jam

Patient-controlled epidural analgesia (PCEA):

o Kecepatan basal: 8-10 ml/jam

o Dosis bolus 5 ml

o Lockout 10 menit

o Batas tiap jam 30 ml

Jika nyeri menetap setelah 15 menit dari saat injeksi, tarik kateter sampai

3-4 cm di dalam ruang epidural dan berikan tambahan anestetik lokal

Jika nyeri masih menetap selama 5 menit, cabut dan pasang kembali

kateter epidural

3. Combined Spinal Epidural (CSE) Analgesia Pada Persalinan

Tehnik CSE mengkombinasikan one-shot spinal dan epidural kontinyu

menjadi satu prosedur yang memiliki keuntungan dari kedua tehnik dan risiko

yang lebih minimal. CSE semula dianggap bermanfaat hanya pada saat awal

atau akhir persalinan. Karena opioid spinal menghasilkan analgesia tanpa

memblok motorik, pasien diberikan opioid spinal pada awal persalinan agar

dapat berjalan dan diberikan analgesia epidural bila memerlukan tambahan

analgesia. Pada pasien dengan fase akhir persalinan, dengan CSE

diharapkan dapat mengurangi kebutuhan analgesia epidural karena pada

pasien ini dapat melahirkan dengan analgesia spinal.

30

Tehnik CSE:

Posisi duduk

Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1

Identifikasi ruang epidural, kemudian jarum spinal dimasukkan ke dalam

lumen jarum epidural.

Pastikan ujung jarum spinal melebihi 11-15 mm dari ujung jarum epidural

Injeksi pada jarum spinal, bupivakain 0,25% 1,75 mg (0,7 ml) + fentanil 15

μg (0,3 ml) + epinefrin 50 μg (0,05 ml)

Jika mungkin, aspirasi LCS sampai total 2 ml sebelum injeksi

Cabut jarum spinal, masukkan kateter epidural 5-6 cm, cabut jarum

epidural

Amankan kateter

Pindahkan pasien ke posisi lateral

Berikan test dose

Dosis pemeliharaan:

Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 12-

16 ml/jam

Patient-controlled epidural analgesia (PCEA):

o Kecepatan basal: 6-10 ml/jam

o Dosis bolus 5 ml

o Lockout 10 menit

o Batas tiap jam 30 ml

4. Analgesia Spinal Pada Persalinan

Analgesia spinal dosis tunggal jarang digunakan pada persalinan karena

durasinya yang lebih singkat dibandingkan dengan proses persalinan.

Namun, dosis tunggal ini bermanfaat pada fase akhir persalinan.

Penggunaan kateter intratekal kontinyu menghasilkan onset yang cepat

dan analgesia dapat dititrasi sesuai dengan kondisi persalinan, namun

memiliki komplikasi yang lebih sering seperti terjadinya injuri neurologik

permanan atau blok spinal tinggi.

Dosis pemeliharaan analgesia spinal:

31

Bolus intermiten: bupivakain 0,25% 2,5 mg + fentanil 15 μg jika diperlukan

Infus kontinyu: bupivakain 0,125% + fentanil 2 μg/ml, 0,5-2 ml/jam dan

dititrasi sampai blok setinggi T10

II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan

penunjang

2. Menentukan mekanisme nyeri:

a. Nyeri neuropatik

a. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem

somatosensorik.

b. Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-

herpetik.

c. Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, penjalaran nyeri

sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, atay alodinia.

d. Fibromyalgia: gatal, kaku,dan nyeri yang difus pada musculoskeletal

(bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3bulan

b. Nyeri otot

a. Nyeri yang mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung

bawah, panggul, dan ekstremitas bawah.

b. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat

kelemahan, keterbatasan gerak.

c. Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi

dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif,

faktor pekerjaan)

c. Nyeri inflamasi

a. Gontoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi

b. Karakteristik: pembengkalcan, kemerahan, panas pada tempat nyeri.

Terdapat riwayat cedera / luka.

c. Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic /

antirenatik, OAINS, kortikosteroid.

d. Nyeri mekanis / kompresi

a. Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.

32

b. Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain;

ligament/otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur

kompresi, fraktur. Merupakan nyeri nosiseptif

c. Tatalaksana: beberapa kasus memerlukan dekompresi atau

stabilisasi.

3. Tatalaksana nyeri sesuai dengan mekanisme nyeri

4. Melakukan penilaian derajat nyeri: ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) dan

berat (VAS 7-10)

5. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan

opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10)

6. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah

7. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian

ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif /

nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid

kuat

8. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid

ringan

9. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:

Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid,

anestetika lokal, OAINS, opioid

Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid

33

Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan

epidural): Anestetika oral, Opioid

Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan

Topikal: Anestetika lokal

Infiltrasi: Anestetika lokal

Subkutan: Anestetika lokal, Opioid

Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid

10. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan

11. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi

nonfarmakologi

12. Melakukan pelilaian lain:

a. Masalah pekerjaan dan disabilitas

b. Psikologi (apakah pasien mengalami masalah psikiatri seperti depresi,

cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan,

atau gangguan tidur)

c. Spiritual

d. Faktor yang mempengaruhi dan hambatan

13. Melakukan penilaian talaksana

34

Gambar 10. Algoritme Manajemen Nyeri Kronik

Gambar 11. Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik

35

36

Tabel 13. Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) untuk menilai

kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kankerSkor Faktor Penjelasan

Diagnosis

1= Kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya: fibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesifik.2= Kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya: nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri neuropatik3= Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. Misalnya: penyakit iskemik vaskular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat

Intractibility(keterlibatan)

1= Pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam manajemen nyeri2= Beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis)3= Pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak adekuat

Risiko (R) R= jumlah skor P+K+R+D

Psikologi

1= Disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya: gangguan kepribadian, gangguan aferk berat2=Gangguan jiwa/ kepribadian medium/ sedang. Misalnya: depresi, gangguan cemas3=Komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan

Kesehatan

1=Penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat2=Medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi psikofarmaka3=Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan

Reliabilitas

1=Banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja/ jadwal kontrol, komplians buruk2=Terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan3=Sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal kontrol, dan terapi)

Dukungan sosial 1=Hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal2=Kurangnya hubungan dengan oral dan

37

kurang berperan dalam sosial3=Keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam kerja/sekolah, tidak ada isolasi sosial

Edukasi

1=Fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi2=Fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak menggunakan opioid dosis sedang-tinggi)3=Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil

Skor total =D+I+R+ESkor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjangSkor14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

38

BAB IIIFARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA

Kombinasi obat-obatan penghilang nyeri sering dipakai untuk memberi

rasa nyaman kepada pasien. Obat-obat penghilang nyeri dapat diklasifikasikan

menjadi Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), opioid, dan obat adjuvant.

III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS)Golongan obat ini merupakan analgetik yang paling sering dipakai.

Walau dikategorikan sebagai analgetik lemah, OAINS sering dipakai untuk

mengobati sakit kepala, nyeri menstruasi, artritis, nyeri ringan sampai

menengah dan nyeri kronis. Obat ini bekerja lebih dominan pada perifer. Pada

nyeri berat, baik akut maupun kronis, obat ini sering dikombinasikan dengan

analgetik yang bekerja sentral seperti opioid.

OAINS merupakan asam organic lemah (pKa 3 - 5,5), bekerja dominan

di perifer, berikatan kuat dengan albumin plasma (95-99%), tidak melewati

sawar otak, dimetabolisme utama di hati dan dikeluarkan diginjal dalam jumlah

kecil (<10%). Parasetamol bukan merupakan obat antiinflamasi tapi dimasukkan

dalam kategori obat ini karena memiliki kemiripan dengan OAINS walaupun

merupakan derivate fenol, non acid, dapat melewati sawar otak, dan bekerja

lebih banyak di saraf pusat.

Klasifikasi obat-obat OAINS yaitu:

1. Grup asam karbosilik dan asam enolat (pKa 3,0-5,5)

Mengandung asam karbosilik

1) Salisilat: aspirin, diflunisal, asam salisilat, salsalate, sodium salisilat,

kolin magnesium trisalisilat.

2) Derivat asam propionat: naproxen, ibuprofen, ketoprofen,

flurbiprofen, fenoprofen, carprofen, nabumeton.

3) Derivat asam indoleasetik: indometasin, suldinak

4) Derivat asam fenilasetik: diklofenak, alklofenak, fenclofenak

5) Derivat asam pyroleasetik: ketorolac, tolmetin

6) Derivat asam N-fenilantranilik: asam mefenamat

Mengandung asam enolik

39

1) Derivat asam enolik pyrazolon: fenilbutazon, aminopirin, antipirin,

piroxicam

2. Derivat asam benzenesulfonat: celecoxib, rofecoxib, valecoxib

3. Grup fenol (pKa 9 – 10)

Derivat para amino fenol: paracetamol/asetaminofen, fenacetin

OAINS adalah obat penghambat sintesis asam arakhidonat menjadi

prostaglandin dan tromboksan poten melalui jalur cyclooxygenase (COX).

Prostaglandin ini tidak berperan sebagai mediator nyeri yang penting, melainkan

efek hiperalgesia dengan merangsang nosiseptor perifer mengeluarkan

berbagai mediator nyeri seperti somatostatin, bradikinin dan histamin. Jadi,

OAINS memperbaiki hiperalgesia atau nyeri sekunder, terutama nyeri karena

peradangan.

Ada dua COX yang diidentifikasi, suatu isoenzim yang dapat disensitasi

(COX-2) dan enzin konstitutif (COX-1). COX-1 dicetuskan oleh banyak jaringan

pada kondisi fisiologis, sedangkan COX-2 dimediasi oleh mediator radang pada

kondisi patologis. COX-2 tidak memiliki efek protektif pada jaringan dan

berperan pada invasi tumor, angiogenesis dan metastasis. Suatu subklas

OAINS telah diperkenalkan yaitu selektif penghambat COX-2 yang

dikembangkan untuk mengurangi efek samping OAINS, terutama efek

gastrointestinal. Obat ini tidak mempengaruhi efek samping terhadap ginjal dan

pada pemakaian lama akan meningkatkan resiko infark jantung dan stroke.

OAINS memiliki efek terhadap berikut:

1. Terhadap gastrointestinal : OAINS menghambat prostaglandin sehingga

menghambat produksi mukus protektif di gaster. Pemakaian lama bisa

memicu lesi mukosa dan tukak lambung. Gejala lain berupa gasritis, nyeri

perut, mual muntah, diare, perdarahan usus,

2. Terhadap hemostasis: menyebabkan gangguan trombosit. Waktu

perdarahan memanjang pada pemakaian obat OAINS yang lama. Obat

COX-2 tidak berpengaruh pada disfungsi trombosit. Ada yang meneliti

bahwa obat OAINS meningkatkan jumlah perdarahan pasien yang menjalani

operasi.

40

3. Terhadap renal: obat OAINS akan menurunkan GFR, menyebabkan

pelepasan renin dan menganggu fungsi ginjal. Gangguan fungsi ginjal bisa

berupa retensi natrium dan air, hiperkalemia, hipertensi, nekrosis papiler,

dan sindroma nefrotik. Obat COX2 juga memiliki efek yang sama terhadap

ginjal.

4. Terhadap kardiovaskuler: protektif efek, menghambat lepasnya plug

aterosklerosis.

5. Interaksi obat: dosis walfarin perlu dikurangi, dosis OAINS perlu dikurangi

pada pasien hipoalbuminemia berat. OAINS mengurangi efek obat diuretik

(furosemid), ACE inhibitor.

6. Lain-lain: OAINS kadang menimbulkan reaksi alergi imunologi (rendah),

menghambat perbaikan kartilago tulang rawan, gangguan hati, asma, rinitis,

edema laring, hipotensi bahkan syok.

Obat OAINS digolongkan menjadi dua golongan yaitu obat penghambat

COX nonspesifik (COX1 dan COX2, seperti ibuprofen, naproxen, aspirin,

acetaminofen, ketorolac) dan obat penghambat selektif (COX2 seperti

celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib). Semua golongan OAINS memiliki

efek ceiling dan peningkatan dosis hanya akan meningkatkan resiko efek

samping dan keracunan.

Penggunaan obat profilaksis gatrointestinal diantaranya analog

prostaglandin seperti misoprostol, penghambat sel parietal/ penghasil asam

lambung seperti omeprazole, antagonis histamin seperti ranitidin, simetidin,

dapat mengurangi mengurangi gejala gastrointestinal akibat obat OAINS.

ASPIRIN (Asam Asetil Salisilat)

Obat ini bekerja dengan proses asetilasi enzim COX secara irreversibel

sehingga menurunkan sintesis dan pelepasan prostaglandin. Penghambatan

lemah terhadap sintesis prostaglandin di ginjal, tidak mengganggu jalur

leukotrien, dan menimbulkan sedikit pelepasan histamin dan serotonin.

Digunakan sebagai analgetik pada nyeri ringan, sakit kepala, gangguan otot dan

tulang seperti osteoartritis dan rhematoid arthritis; penurun demam dan obat anti

trombosit untuk mencegah infak jantung dan stroke iskemik.

Obat ini diabsopsi dengan baik lewat usus, absopsi menurun karena

makanan atau asam lambung tinggi. Dihidroksilasi di hati dan dieksresikan di

41

ginjal. Konsentrasi di plasma meningkat pada pasien dengan gangguan ginjal.

Waktu paruh sekitar 2-3 jam. Efek samping berupa tukak lambung, perdarahan

lambung, memperpanjang waktu perdarahan, stimulasi saraf pusat seperti

hiperventilasi, kejang, tinitus, peningkatan enzim hati, hiperglikemi,

memperpanjang waktu persalinan dan perdarahan sehabis melahirkan, reaksi

alergi dan asma. Dosis 75 – 325 mg perhari.

DERIVAT ASAM PROPIONAT (Ibuprofen, Naproksen)

Obat ini memiliki efek analgetik, antipiretik, dan efek anti radang.

Digunakan untuk pengobatan artritis (rhematoid artritis, osteoartritis, artritis gout

akut).

Ibuprofen dimetabolisme dihati melalui proses hidroksilasi dan

karboksilasi. Naproksen mengalami dealkilasi oleh sitokrom P450 dan

dikeluarkan lewat urin. Efek samping berupa iritasi lambung, tukak lambung,

mangganggu fungsi trombosit, supressi hemopoesis, dan gangguan fungsi

ginjal. Bisa menimbulkan reaksi alergi terutama riwayat alergi salisilat.

INDOMETASIN

Merupakan derivat metil indol yang memiliki efek analgetik, antipiretik

dan antiinflamasi. Ini merupakan obat penghambat COX yang paling poten.

Digunakan untuk pengobatan spondilitis ankilosing, artritis, dismenorrea, Efek

antiinflamasinya setara dengan kolkisin. Obat ini tidak tepat diberikan untuk

mengobati gout artritis kronis dan hiperurikemia.

Efek samping berupa gangguan gastrointestinal, nyeri kepala bagian

depan yang kuat, menghambat aggregasi trombosit, reaksi alergi, kenaikan

enzim hati, gangguan fungsi ginjal. Bisa juga menimbulkan neutropeni,

trombositopeni bahkan anemia aplastik (jarang terjadi).

DIKLOFENAK

Biasa digunakan untuk mengobati nyeri sendi terutama rhematoid artritis,

osteoartritis dan arthritis gout. Dimetabolisme di hati melalui proses

glukoronidase, hidroksilasi dan konyugasi dengan sulfat dan dieksresikan lewat

empedu dan urine. Eliminasi cepat hingga 90% dalam waktu 3-4 jam. Efek

42

samping sama seperti golongan OAINS lainnya seperti iritasi lambung,

gangguan trombosit, gangguan hati dan ginjal.

KETOROLAK

Merupakan obat analgesik poten dengan antiinflamasi sedang. Dipakai

untuk analgetik pasca operasi baik tunggal maupun kombinasi dengan opioid.

Ketorolac memperkuat efek antinosiseptif opioid. Ketorolac 30 mg im setara

dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidine. Keunggulan keterolac adalah

tidak menimbulkan depresi pernafasan dan kardiovaskuler, tidak menyebabkan

spasme sistem bilier.

Setelah pemberian im, konsentrasi puncak dicapai dalam 45-60 menit,

waktu paruh sekitar 4-5 jam. 99% berikatan dengan protein plasma,

dimetabolisme dengan konyugasi dihati dan dikeluarkan di ginjal. Efek samping

berupa menghambat produksi tromboksan trombosit, menghambat aggregasi

platelet yang bersifat reversibel, bisa memperpanjang masa perdarahan, alergi,

bronkospasme pada kasus alergi, gangguan ginjal bila aliran darah ginjal

menurun, iritasi lambung, mual, ngantuk dan edema perifer.

ASETAMINOFEN (PARASETAMOL)

Digunakan luas sebagai obat penghilang nyeri dan penurun demam

terutama untuk anak-anak. Obat ini bukan lah obat OAINS sejati karena efek

antiinflamasi nya rendah (tidak signifikan). Menyebabkan penghambatan

sedang sintesis prostaglandin di perifer dan penghambatan kuat sintesis

prostaglandin di pusat sehingga menimbulkan efek analgetik dan antipiretik.

Obat ini tidak mengganggu aggregasi trombosit, tidak menimbulkan iritasi

lambung.

Diabsopsi dengan baik lewat usus, sedikit berikatan dengan protein

plasma. Obat ini mengalami proses konyugasi dan hidroksilasi di hati dan

dieksresikan di ginjal. Dosis 325-650 mg setiap 4-6 jam oral. Efek samping

berupa analgesi mencetuskan nefropati, nekrosis hati bahkan kematian (4-15

gram), hemolisis (pada pasien dengan gangguan defisiensi G6PD) dan

gangguan ginjal.

43

SELEKTIF PENGHAMBAT COX-2

Digunakan sebagai analgetik setara dengan obat OAINS lainnya. Obat

ini tidak mengganggu fungsi trombosit, protektif terhadap gastrointestinal,

meningkatkan resiko infak jatung akut dan gangguan serebrovaskuler.

Diabsorpsi baik di usus, dimetabolisme di hati dan berikatan tinggi dengan

plasma albumin, bersifat lipofilik, netral tidak asam, jadi mudah bermigrasi ke

jaringan. Di metabolisme oleh sitokrom P450 di hati (hidroksilasi, karboksilasi,

glukoronidase) lalu dieksresi di ginjal.

Digunakan untuk managemen nyeri pasien osteoartritis, rhematoid

artritis, gout akut, dismenore, nyeri muskulosketal, nyeri gigi, nyeri post operasi

ortopedi dan artroskopi. Efek samping berupa iritasi gastrointestinal (menurun

hingga 50%), meningkatkan kejadian trombosis (dibanding OAINS regular),

meningkatkan resiko infark akut dan CVA, gangguan fungsi hati (ikterik), alergi,

bronkokonstriksi, mengganggu penyembuhan tulang, dengan obat antikoagulan

akan memperpanjang perdarahan dan tukak lambung.

Celecoxib merupakan obat penghambat COX-2 pertama. Digunakan

untuk mengobati nyeri dan radang yang disebabkan osteoartritis dan rematoid

artritis. Dosis dimulai 200 mg sehari bisa ditingkatkan menjadi 100 mg – 200 mg

tiga kali sehari.

Rofecoxib digunakan untuk nyeri akut pasca operasi. Dosis dimulai

dengan loading 50 mg diikuti dengan 25 mg perhari. Dosis yang dianjurkan 12,5

mg – 25 mg perhari. Dipakai untuk nyeri gigi, osteoartritis, nyeri haid.

Valdecoxib digunakan untuk nyeri post operasi. Biasanya diberikan satu

jam sebelum operasi selesai dengan dosis 40 mg. Bisa juga untuk nyeri

osteoarthritis dan rhematoid artritis (2x10 mg sehari) atau nyeri haid (2x20 mg

sehari).

Parecoxib merupakan satu-satunya sediaan penghambat COX-2

parenteral. Digunakan untuk menghilangkan nyeri post operasi, diberikan satu

jam sebelum operasi selesai (40 mg) dan bisa diulang 40 mg setelah operasi

(bila dibutuhkan). Didalam tubuh paracoxib dubah menjadi valdecoxib.

44

Tabel 14. Panduan Penggunaan OAINS Pasien Dewasa

Nama Obat Dosis Dosis maksimal / hari

Asam asetat

Diklofenak 50 mg, PO, bid – tid 200 mg

100 MG, PO, qd – bid

Etodolak 200-400 mg, PO, q6-8h 1200 mg

400-1000 mg, PO, qd 1200 mg

Indometasin 25-50 mg, PO / per rectum, tid 200 mg

75 mg, PO, qd-bid 150 mg

Ketorolak 10 mg, PO, q4-6h 40 mg

30 mg, IM / IV, q4-6h (15 mg

jika pasien >65 tahun)

120 mg; tidak lebih

dari 5 hari

Sulindac 150-200 mg, PO, bid 400 mg

Tolmetin 200-600 mg, PO, tid 1800 mg

400 mg, PO, tid 1600 mg

Fenamat

Meklofenamat 50-100 mg, PO, q4-6h 400 mg

Asam mefenamat 50-100 mg, PO, tid – qid 400 mg

Naftilalkanon

Nabumetone 1 g, PO, qd – bid 2 g

Oxikam

Meloksikam 7,5-15 mg, PO, qd 15 mg

Piroksikam 10-20 mg, PO, qd 20 mg

p-Aminofenol

Asetaminofen 500-1000 mg, PO, IV, q4h 1200-4000 mg

Asam propionat

Fenoprofen 200-600 mg, PO, tid – qid 1200 mg

Flurbiprofen 50-100 mg, PO, bid – tid 300 mg

Ibuprofen 200-800 mg, PO, q4-6h 3200 mg

Ketoprofen 25-75 mg, PO, q6-8h 300 mg

Ketoprofen SR 200 mg, PO, qd 200 mg

Naproxen 200-400 mg, PO, q8-12h 1200 mg

Naproxen sodium 275-550 mg, PO, q6-8h 1375 mg

Oksaprozin 600-1800 mg, PO, qd 1800 mg

Salisilat

Aspirin 325-650 mg, PO, q4h 4000 mg

300-600 mg, Per rectal, q4h

45

Diflunisal 250-500 mg, PO, q8-12h 1500 mg

500-1000 mg, PO, tid 3000 mg

Kolin magnesium triisalisilat 500-1000 mg, PO, q12h 2000 – 3000 mg

COX-2 Inhibitor

Celecoxib 100-200 mg, PO, bid 400 mg

Rofecoxib 12,5-25 mg, PO, qd 50 mg, tidak lebih 5

hari

Valdecoxib 10-20 mg, qd – bid 40 mg

Parecoxib 40 mg, IM, IV, q6-12h 80 mg

Tabel 15. Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatri

Obat Kelompok Usia Dosis Keterangan

Paracetamol Prematur Load: 20 mg/kg, 15

mg/kg (PO), 20

mg/kg (PR) setiap

12 jam

Efek antiinflamasi, efek

gastrointestinal dan hematogi

Lebih dari 3

bulan

Load: 20-30 mg/kg,

20 mg/kg (PO)

setiap 8 jam

Load: 20 mg/kg

(PO); 15 mg/kg

setiap 4 jam

40 mg/kg (PR); 20

mg/kg (PR) setiap 6

jam

Diklofenac >1 tahun 1 mg/kg BB (PO),

setiap 8 jam

Efek antiinflamasi. Hati-hati

pada pasien dengan ganguan

hepar/renal, riwayat

perdarahan gastrointestinal

atau hipertensi

Ibuprofen >6 bulan 10-15 g/kgBB (PO),

setiap 6 jam

Efek antiinflamasi. Hati-hati

pada pasien dengan ganguan

hepar/renal, riwayat

perdarahan gastrointestinal

atau hipertensi

Ketorolak >6 bulan 0,25-0,5 mg/kg (IM, Efek antiinflamasi. Hati-hati

46

IV) setiap 6 jam pada pasien dengan ganguan

hepar/renal, riwayat

perdarahan gastrointestinal

atau hipertensi

Naproksen >6 bulan 5-10 mg /kgBB/

(PO) setiap 8-12

jam

Efek antiinflamasi.hati-hati

pada pasien dengan disfungsi

renal dosis maksimal 1gr/hari

Celecoxib >1 tahun 1,5-3 mg/kg (PO) Efek antiinflamasi.

III.2 OPIOIDGolongan opioid adalah obat utama dalam pengobatan nyeri sedang

sampai berat. Obat ini digunakan sebagai obat utama nyeri akut maupun nyeri

kanker, bahkan untuk nyeri kronis (kontroversi). Obat ini satu-satunya obat

tanpa ceiling effect. Definisi golongan opioid adalah substansi atau bahan yang

menyerupai kerja morfin, baik alamiah maupun sintesis. Sedang pengertian

endorfin adalah peptida opioid endogen, dimana di dalam tubuh berupa

endorfin, enkefalin dan dinorfin. Opioid endogen ini memiliki prekursor biologis

inaktif yang menjadi aktif setelah dipecah oleh enzim. Contoh prekursor seperti

proopiomelanocortin, yang merupakan bagian rangkaian dari hormon ACTH dan

MSH, sehingga tergambar hubungan antara opioid endogen dengan sistem

hormon.

Opioid dapat dibedakan menjadi:

1. Berdasarkan bahan:

Alamiah: morfin, papaverin, kodein, tebain

Semisintetis: heroin, hidromorfon, hidrokodon, buprenorfin, oksikodon

Sintetis: turunan morfin (seperti levofanol, butorfanol), turunan

difenilpropilamin (seperti metadon), turunan benzomorfin (seperti

pentazosin) dan turunan fenilpiperidine (seperti meperidin, fentanil,

sufentanil dan alfentanil)

2. Berdasarkan kerja obat:

Agonis: obat yang berikatan dan menstimulasi reseptor hingga batas

maksimal. Contoh morfin, kodein, hidromorfon, oksikodon, heroin,

meperidine, methadon, fentanyl.

47

Antagonis:obat yang berikatan dengan reseptor namun gagal

menstimulasi nya. Contoh nalokson, naltrekson.

Agonis parsial: obat yang berikatan dengan reseptor namun tidak dapat

menstimulasi reseptor hingga ambang maksimal contoh buprenorfin,

pentazosin.

Campuran agonis antagonis: obat yang berikatan dengan berbagai

subtipe reseptor dan menghasilkan stimulasi bubtipe reseptor yang

berbeda-beda (bisa agonis atau antagonis). Contoh nalbufine

Reseptor yang menjadi target obat opioid yaitu:

1. Reseptor µ (mu) : Obat morfin dan sejenis morfin banyak berikatan dengan

reseptor ini dan sebagian besar tersebar di periaquaductal gray matter (otak)

dan substansia gelatinosa (saraf spinalis). Rangsangan pada reseptor ini

menimbulkan efek analgetik, euforia, depresi pernapasan, mual muntah,

penurunan gerakan dan peristaltik gastrointestinal. Reseptor µ ada dua

macam yaitu µ1 dan µ2. Reseptor µ1 bila diduduki akan memberikan

manfaat analgetik yang poten tanpa menimbulkan depresi pernapasan.

2. Reseptor ơ (sigma): aktivasi reseptor ơ menimbulkan analgesi, efek depresi

pernapasan sedikit dibanding reseptor µ, efek disforia dan halusinasi

dibanding euforia.

3. Reseptor δ (delta) dan ķ (kappa): aktivasi ini akan menimbulkan efek

analgesia (δ dan ķ), sedasi dan miosis (ķ)

4. Reseptor menyerupai reseptor opioid (ORL) / orphan reseptor: reseptor ini

memiliki kemiripan dengan reseptor opioid klasik namun tidak memiliki

kemiripan farmakologis. Efek farmakologi yang tampak sangat beragam

berupa antinosisepsi, pronosisepsi/ hiperalgesia, allodinia, bahkan tanpa

efek sama sekali.

Opioid bekerja pada presinaptik dan postsinaptik dengan reaksi fosforilasi

pada protein G, menimbulkan gangguan konduksi kanal ion. Hal ini

mengakibatkan penghambatan pelepasan neurotransmitter, termasuk substansi

P dan glutamat. Postsinaptik, mereka menghambat hantaran saraf dengan

membuka kanal kalium sehingga terjadi hiperpolarisasi. Tidak semua

mekanisme nosisepsi dimediasi oleh reseptor opioid. Reseptor NMDA sensitif

glutamat berperan dalam transmisi sinyal pada saraf spinal bagian dorsalis.

48

Norepinefrin, serotonin, dan kanal natrium juga berperan pada penghantaran

nosisepsi. Sebagai contoh metadon, meperidin, dan tramadol menghambat

reuptake serotonin dan norepinefrin. Metadon, meperidin, dan opioid lain

antagonis jalur NMDA. Meperidin menghambat kanal natrium dan memiliki efek

anestesi lokal.

Efek obat opioid pada tubuh yaitu:

1. Sistem saraf pusat:

1. Secara selektif menghilangkan nyeri atau mengganggu sensasi nyeri

(nyeri masih terasa namun pasien merasa lebih nyaman), kadang

menimbulkan euforia, disforia, tanpa kehilangan kesadaran (dosis

rendah). Pada dosis tinggi bisa terjadi kehilangan kesadaran dan

mengantuk.

2. Menekan pusat respirasi pada batang otak sehingga bisa

menimbulkan bradypneu bahkan apneu, menekan respon CO2.

Depresi pernapasan terjadi tergantung pada dosis obat dalam darah,

pemakaian obat lain bersamaan, dan derajat nyeri dan stimulasi.

Nalokson dipakai untuk mengembalikan keadaan ini.

3. Sering menimbulkan mual muntah. Hal ini disebabkan opioid

langsung menstimulasi pusat kemo reseptor (chemoreceptor trigger

zone/crtz) yang berada di medulla keempat area postrema. Efek

mual ini diperberat dengan gerakan karena opioid meningkatkan

sensitivitas vestibuler. Untuk menghilangkan gejala ini bisa dengan

mengurangi dosis opioid, antidopaminergik (droperidol, compazine,

metoclopramide), antikolinergik (scopolamin), atau antagonis

serotonin (ondansentron).

4. Opioid menekan pusat batuk sehingga sering menimbulkan batuk.

Perlu diketahui bahwa tidak ada hubungan antara penekanan

respirasi dengan penekanan batuk, dan dapat dikurangi dengan

pemberian obat antitusif seperti dekstrometorphan.

5. Reseptor µ dan ơ akan menyebabkan kontriksi pupil melalui

perangsangan pada nukleus Edinger Westphal (parasimpatis) pada

nervus occulomotorius.

6. Pada percobaan binatang, dosis tinggi opioid dapat menimbulkan

kejang. Hal ini terjadi akibat perangsangan sel piramid hippokampus,

49

terjadi penghambatan pelepasan GABA pada sinaptik. Pada manusia

jarang terjadi karena dibutuhkan dosis yang sangat tinggi untuk

menimbulkan kejang. Meperidine paling sering menimbulkan kejang

dibanding morfin. Pemberian nalokson dapat membantu dalam

pengobatan kejang ini.

7. Opioid juga menurunkan temperatur tubuh dengan cara mengganggu

keseimbangan mekanisme regulasi panas hipothalamus. Gejala nya

adalah menggigil (shivering), dan sering terjadi pada kombinasi

anestesi inhalasi dengan opioid tinggi.

2. Neuroendokrin

Opioid dosis tinggi menghambat pelepasan hormon stressor seperti

glukokortikoid, katekolamin, menekan respon imun, menekan hipotalamus

melepas hormon LH, FSH, ACTH, GH dan F-endorfin. Hal ini menyebabkan

rendahnya kadar kortisol dan testosteron, Pada wanita bisa mengganggu

menstruasi.

3. Gastrointestinal

1. Menurunkan motilitas lambung, memperlama masa pengosongan

lambung dan meningkatkan resiko refluk esofagus, memperlambat

hantaran isi lambung ke usus halus. Opioid juga mengurangi sekresi

asam lambung, meningkatkan sekresi somatostatin pankreas.

2. Mengganggu sekresi bilier, pankreas dan usus, dan memperlambat

pencernaan makanan, absopsi air lebih banyak sehingga konsistensi

BAB lebih padat.

3. Gerakan peristaltik usus besar menurun, absorpsi air lebih banyak

sehingga BAB lebih padat, sering menimbulkan sembelit dan sering

membutuhkan pelancar BAB.

4. Opioid sering menimbulkan kontraksi pada spingter oddi sehingga

tekanan duktus biliaris meningkat, namun jarang menimbulkan gejala

klinis. Untuk melawan efek tersebut bisa diberikan nalokson. Atropin

dan nitrogliserin kadang bisa melawan efek tersebut.

4. Kardiovaskuler

Menimbulkan pelepasan histamin dan menimbulkan vasodilatasi

pembuluh darah. Pada dosis tinggi akan mengurangi respon simpatis, dan

50

menyebabkan efek parasimpatis lebih dominan. Denyut nadi lebih

melambat karena stimulasi pusat vagal, terutama dosis tinggi.

Efek terhadap jantung berupa mengurangi komsumsi oksigen miokard,

mengurangi tekanan LVED dan kerja jantung. Dosis tinggi akan

menurunkan volume darah dan menimbulkan hipotensi.

5. Toleransi, dependensi dan addiksi

Toleransi ditandai dengan adanya peningkatan dosis untuk

mendapatkan efek analgesi yang sama, merupakan suatu bentuk dari

takifilaksis. Mengganti jenis obat opioid dapat mengurangi efek toleransi.

Menghentikan opioid harus perlahan untuk menghindari efek

ketergantungan. Addiksi atau kecanduan biasanya ditandai dengan

perubahan perilaku dan keinginan mencari obat tersebut. Efek ini jarang

terjadi pada pengobatan nyeri akut atau nyeri kanker, namun bisa terjadi

pada terapi nyeri kronis bukan keganasan.

6. Lainnya

Pemberian cepat opioid dapat meningkatkan tonus otot, terutama pada

dinding dada dan abdomen (fentanil, alfentanil, sufentanil). Mekanisme

terjadi nya rigiditas belum jelas namun dapat dihilangkan dengan

pemberian pelemas otot atau antagonis opioid.

Frekuensi dan tonus otot ureter mungkin akan meningkat, terjadi

penghambatan reflek ingin BAK, peningkatan tonus otot spingter uri,

volume kandung kemih dan retensi urine bisa saja terjadi. Gejala ini

akan hilang seiring dengan waktu.

Pada dosis terapi terjadi dilatasi pembuluh darah kulit akibat pelepasan

histamin. Pelepasan ini juga berakibat urtika kadang kemerahan.

Nalokson tidak menghilangkan efek histamin namun menghilangkan

gatal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian opioid yaitu

1. Pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal, dengan adanya penurunan

fungsi metabolisme dan penurunan eliminasi di ginjal, bisa terjadi akumulasi

metabolit aktif morfin dan kodein. Akumulasi normeperidine bisa

menimbulkan rangsangan CNS berupa tremor atau kejang.

51

2. Hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi paru seperti empisema,

kiposkoliosis, sangat gemuk karena opioid bisa mendepressi pernapasan.

Pelepasan histamin dapat mencetuskan spasme bronkus dan serangan

asma. Penekanan reflek batuk dapat menyebabkan penimbunan sekret.

3. Pada pasien trauma kepala, depresi pernapasan dapat meningkatkan PCO2

yang mencetuskan peningkatan tekanan intrakranial. Efek opioid yang dapat

menimbulkan miosis, muntah, dan perubahan status psikis bisa

mengacaukan evaluasi monitor pasien trauma kepala.

4. Interaksi dengan obat-obat sedasi akan semakin menguatkan efek sedasi

dan depressi pernapasan. Interaksi yang berbahaya antara meperidine

dengan obat golongan Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOI) karena dapat

menyebabkan reaksi eksitasi yang berat seperti delirium, hiperpireksia dan

kejang (akibat perangsangan berlebihan dari pusat serotonik sampai dengan

hambatan pengambilan serotonin oleh saraf).

Opioid dapat diberikan dalam berbagai cara, bisa dengan oral,

parenteral, transdermal, neuroaksial, rektal dan transmukosa. Manfaat anti

nyeri dari opioid tergantung pada besar nya dosis yang diberikan (hati-hati

efek samping yang tidak diinginkan) dan kombinasi dengan obat analgetik

lain.

MORFIN

Morfin merupakan obat standard untuk pembanding obat opioid. Obat ini

banyak dipakai karena baik dan murah. 33% terikat pada plasma protein dan

sangat hidrofilik, kemampuan penetrasi jaringan rendah. Kadar puncak dalam

plasma dicapai dalam waktu singkat pada pemberian intravena, sedang kadar

puncak di otak dan saraf dicapai dalam 15-30 menit, dengan waktu paruh dalam

plasma 2-3 jam. Dimetabolisme di hati menghasilkan metabolit morfin-6-

glukoronid dan morfin-3-glukoronid yang lebih poten dan masa kerja yang lebih

lama. Metabolit ini dieksresi di ginjal sehingga pada kasus gangguan ginjal kerja

morfin lebih lama. Berbeda pada pasien gangguan hati, tidak begitu berdampak

pada metabolisme morfin karena glukoronidase jarang terganggu. Penambahan

morfin 1-4 mg untuk epidural, 0,1-0,4 mg untuk intratekal dapat memperpanjang

durasi analgesia hingga 12-24 jam.

52

KODEIN

Kodein kurang poten dibanding morfin, namun potensi tinggi via oral. 10

persen kodein diubah menjadi morfin dan menimbulkan efek analgesia. Efek

utamanya adalah anti batuk, dengan waktu paruh 2-4 jam. Sediaan sering

dikombinasi dengan parasetamol atau aspirin.

MEPERIDINE

Obat ini terikat tinggi dengan plasma protein (sekitar 70%). Dosis

parenteral dan oral hampir sama. Efek analgetik sudah terlihat setelah 15 menit

apabila diberikan secara oral, dan kadar puncak dicapai dalam dua jam. Secara

intravena mulai bekerja setelah 10 menit dan mencapai puncak dalam satu jam

dan memiliki durasi sekitar 2-4 jam. Dosis awal sekitar 50-100 mg.

Obat ini memiliki efek vagolitik, dan satu-satunya obat opioid yang

menimbulkan takikardi. Metabolit inaktif berupa normeperidine dan memiliki

waktu paruh 15-20 jam dan dieliminasi di hati dan ginjal. Efek memanjang pada

pasien dengan gangguan hati, ginjal, pasien berusia lanjut. Efek toksik metabolit

nya berupa tremor, kejang otot, pupil dilatasi, hiperreflek dan kejang umum.

Memiliki efek lokal anestesi ringan dan jarang dipakai untuk penggunaan jangka

pendek.

FENTANIL

Merupakan golongan fenilpiperidine, memiliki kekuatan 50-80 kali dari

morfin. Dapat digunakan sebagai analgetik (2-10 ug/kg) atau sebagai anestesi

(20-100 ug/kg). Waktu mulai kerja obat sangat cepat, waktu puncak didapat

dalam 20-30 menit (im) dan beberapa menit (iv). Obat ini dapat diberikan juga

secara intratekal, epidural, membran mukosa, atau kulit. Beberapa derivat

fentanyl (sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl) digunakan untuk anestesi bukan

untuk managemen nyeri.

53

TRAMADOL

Obat opioid sintetis bekerja sentral dan bersifat analgetik dengan cara

kerja yang agak berbeda. Memiliki aktivitas yang lemah terhadap reseptor ķ,

reseptor ơ dan δ tapi 20 kali terhadap reseptor µ. Memiliki efek analgetik non

opioid melalui penghambatan pengambilan norepinefrin dan serotonin. Potensi

addiksi rendah, depressi pernapasan juga rendah. Dosis nya 25 – 100 mg

setiap 4-6 jam per oral, dengan dosis maksimum 400 mg per hari. Efek samping

berupa kelemahan dan vertigo.

REMIFENTANIL

Obat opioid sintesis dan agonis µ, dan mempunyai ikatan ester. Karena

memiliki ikatan ester maka obat ini bisa di hidrolisis di darah dan esterase

jaringan non spesifik. Ini merupakan opioid kerja sangat singkat pertama dari

golongan opioid. Obat ini hanya digunakan untuk nyeri akut.

NALOKSON

Merupakan obat antagonis opioid dengan afinitas yang paling kuat

terhadap reseptor µ. Obat ini dipakai untuk melawan efek agonis reseptor µ.

Efek perbaikan pernapasan, sedasi dan penurunan tekanan darah akibat

opioid akan terlihat dalam 1-2 menit setelah pemberian obat. Waktu kerja obat

sekitar 1-4 jam dan waktu paruh sekitar 1 jam. Pada pemakaian yang banyak

dapat menimbulkan mual, muntah, takikardi, berkeringat, hipertensi, tremor,

kejang dan henti jantung. Ada juga yang melaporkan terjadi hipotensi,

ventrikular takikardi, fibrilasi dan edema paru. Untuk menghindari hal tersebut

disarankan menggunakan dosis kecil berulang, secara titrasi. Caranya dengan

mengencerkan 0,4 mg (per ampul) nalokson menjadi 10 cc dan diberikan 1-2 cc

setiap 1-2 menit. Nalokson harus diberikan via parenteral karena apabila

dengan oral, hampir seluruhnya dimetabolisme oleh hati sebelum mencapai

sirkulasi sistemik.

54

Tabel 16Sediaan Kombinasi NSAID dan OpioidUntuk Nyeri Moderat

Obat Generik Obat Paten Sediaan (mg)

Asetaminofen / Kodein Tylenol (300/15)

Tylenol (300/30)

Tylenol (300/60)

Asetaminofen / Hidrokodon Hycopap (500/5)

Lorcet HD (500/5)

Lorcet Plus (650/7,5)

Lorcet (650/10)

Lortab (500/2,5)

Lortab Elixir (500/7,5 per 15 ml)

Maxidone (750/10)

Norco (325/5)

(325/7,5)

(325/10)

Vicodin (500/5)

Vicodin ES (750/7,5)

Vicodin HP (660/10)

Zydone (400/5)

(400/7,5)

(400/10)

Asetaminofen/Oksikodon Endocet (325/5)

(325/7,5)

(325/10)

(500/7,5)

(650/10)

Percocet (325/2,5)

(325/5)

(325/7,5)

(325/10)

(500/7,5)

(650/10)

Roxicet (325/5)

(500/5)

Roxicet eliksir (325/5 per 5 ml)

Tylox (500/5)

Asetaminofen/Tramadol Ultracet (325/37,5)

55

Ibuprofen/Hidrokodon Vicoprofen (200/7,5)

Tramadol Ultram (50)

Tablet di atas diberikan 1-2, PO, tiap 4-6 jam sebanyak yang diinginkan.

Tablet 17. Opioid Oral

Opioid Waktu

paruh

Onset

(jam)

Durasi Dosis

inisial (mg)

Interval

Dosis

(jam)

Kodein 3 0,25-1 3-4 30-60 4

Hidromorfon 2-3 0,3-0,5 2-3 2-4 4

Hidrokodon 1-3 0,5-1 3-6 5-7,5 4-6

Oksikodon 2-3 0,5 3-6 5-10 6

Levorfanol 12-16 1-2 6-8 4 6-8

Metadon 15-30 0,5-1,0 4-6 20 6-8

Propoxifen 6-12 1-2 3-6 100 6

Tramadol 6-7 1-2 3-6 50 4-6

Morfin

solusio

2-4 0,5-1 4 10 3-4

Morphine

controlled-

release (MS

Contin)

2-4 1 8-12 15 8-12

Tabel 18. Penggunaan Opioid dalam Anestesi

Obat Penggunaan Rute Dosis

Morfin

Premedikasi IM0,05-0,2 mg/kg

Anestesi intraoperatif IV 0,1-1 mg/kg

Analgesia postoperatifIM

0,05-0,2 mg/kg

IV0,03-0,15

mg/kg

Meperidin

Premedikasi IM 0,5-1 mg/kg

Anestesi intraoperatif IV 2,5-5 mg/kg

Analgesia postoperatifIM 0,5-1 mg/kg

IV0,2-0,5 mg/kg

56

FentanilAnestesi intraoperatif IV 2-150 ug/kg

Analgesia postoperatif IV0,5-1,5 ug/kg

Sufentanil Anestesia intraoperatif IV0,25-30 ug/kg

Alfentanil

Anestesia intraoperatif

Loading dose IV 8-100 ug/kg

Infus maintenans IV0,5-3

ug/kg/menit

Remifentanil

Anestesia intraoperatif

Loading dose IV 1,0 ug/kg

Infus maintenans IV0,5-20

ug/kg/menitAnalgesia

postoperatif/sedasiIV

0,05-0,3 ug/kg/menit

Tabel 19. Opioid Pada PediatriObat Dosis IV

ekuipote

n

(mg/kg)

Ekuivalen

si IV:PO

Dose IV

(mg/kg)

Dosis PO

(mg/kg)

Interval

minimum

Keterangan

Kodein 1 1:1,5 NA 0,5-1,0 Tiap 3 jam Biasanya

diberikan

dengan

asetaminofen,

analgesia

terbatas pada

pasien

defisiensi

isozim P450

2D6

57

Fentanil 0,001 1:10 0,001-

0,002

Transmuk

osa: 200

ug unit

yang

terkecil

yang

tersedia;

titrasi

sampai

dosis

efektif

Tiap 1 jam

(IV)

Rigiditas

dinding dada

pada dosis

>0,005 mg/kg;

juga tersedia

dalam bentuk

transdermal

(12,5-100 ug )

untuk nyeri

kronik,

neuraksial

Hidromorfon 0,02 1:5 0,015-

0,02

0,1 Tiap 3 jam Jarang

menyebabkan

pruritus dan

nausea; tidak

ada metabolit

aktif; baik

pada pasien

dengan gagal

ginjal;

neuraksial

Meperidin 1,0 1:4 1,0 4 Tiap 3 jam Hindarii

pemberian

MAO inhibitor;

normoperidin

(metabolit)

menyebabkan

kejang; hanya

untuk jangka

pendek

Metadon 0,1 1:2 0,1-0,2

(load0

0,1-0,2 Tiap 12

jam

Masa kerja

sangat

panjang

Morfin 0,1 1:3 0,1 0,3 Tiap 3 jam Histamin

release;

beberapa

tersedia

bentuk oral

lepas lambat

(slow release)

58

(MS Contin;

Kadian:

Avinza,

Oramorph

SR);

neuraksial

Oksikodone 0,2 0,1-0,2 Tiap 3 jam Nausea atau

pruritus

ringan;

tersedia

bentuk oral

lepas lambat

(slow release)

(OxyContin);

tersedia dalam

bentuk

kombinasi

dengan

asetaminofen

atau ibuprofen

III.3 ANALGETIK TAMBAHANDiberikan pada diagnosis tanpa nyeri atau efek analgetiknya merupakan

pertimbangan kedua. Contoh diagnosis tanpa nyeri seperti epilepsi, depresi dan

aritmia jantung. Ciri obat ini adalah tidak meredakan nyeri segera, baru terlihat

efek nya setelah beberapa hari sampai minggu pengobatan. Yang termasuk

dalam golongan obat ini adalah antidepresan trisiklik, penghambat pengambilan

kembali serotonin secara selektive (SSRI), blokade kanal natrium, GABA,

benzodiazepin dan adrenergik.

ANTI KEJANG

Obat anti kejang sudah dipakai untuk managemen nyeri sejak tahun

1960, segera setelah diperkenalkannya pengobatan epilepsi. Obat ini dipakai

untuk gangguan nyeri neuropati seperti nyeri trigeminal atau nyeri seperti

disayat atau nyeri luka bakar.

59

Obat yang sering dipakai diantarnya karbamazepin, oxcarbamazepin,

topiramate, levetiracetam, pregabalin, zonisamide, gabapentin, dan lamotrigine.

Indikasi penggunaan obat anti epilepsi adalah nyeri trigeminal, glossofaringeal,

dan post herpes; nyeri sekunder akibat kanker, nyeri sentral, nyeri post trauma,

porfiria, neuropati diabetikum, nyeri migrain, nyeri perifer sekunder karena

penyakit seperti DM, HIV, dan keracunan.

Karbamazepin adalah obat yang menghambat uptake norepinefrin,

mencegah perubahan pada saraf, memblokade kanal natrium. Obat ini diserap

perlahan via oral, konsentrasi puncak diperoleh dalam waktu 2-8 jam, waktu

paruh 10-20 jam (rata-rata 14 jam), berikatan sedang dengan protein,

dimetabolisme di hati, dieksresikan di ginjal.

Dosis nya dimulai 200 mg per hari (biasanya 800-1200 mg perhari)

maksimal 1,5 g perhari. Efek samping adalah sedasi, mual, diplopia, vertigo.

Kadang ditemukan kelainan darah seperti anemia aplastik, agranulositosis,

pansitopeni, dan trombositopenia; kuning (jaundice), oliguri, hipertensi, dan

gagal jantung kiri akut.

Gabapentin adalah obat yang meningkatkan total GABA di dalam otak

(dengan mekanisme yang belum jelas) dan berikatan dengan kanal kalsium.

Obat ini sangat sedikit terikat dengan plasma protein (<3%), dieksresikan di

ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, waktu paruh 5-7 jam. Dosis dimulai

dosis 300 mg 1-3 kali sehari. Efek samping berupa mengantuk, lemah, ataksia,

lesu, konsentrasi terganggu, gangguan pencernaan, nistagmus. Obat ini sering

dipakai sebagai terapi lini pertama untuk managemen nyeri pada nyeri

postherpes, neuropati diabetikum, multipel sklerosis dan nyeri pinggang.

Pregabalin adalah analog dari GABA. Ini merupakan S-enansiomer dari

3-isobutil GABA tikus. Cara kerja nya tidak diketahui secara jelas, namun

menggantikan posisi gabapentin pada tempat ikatannya, dan meningkatkan

konsentrasi GABA saraf. 90% obat diserap melalui usus, dengan waktu paruh

5,8 jam dan tidak terpengaruh oleh makanan. Obat tidak diubah dan dikeluarkan

utuh melalui ginjal. Dosis obat 150-600 mg per hari dalam 2-3 dosis terbagi.

Toleransi obat ini baik, kadang dapat menimbulkan mengantuk, gelisah dan

sakit kepala. Obat ini biasanya dipakai untuk neuropati perifer diabetikum,

neuralgia post herpes, fibromialgia dan gangguan kecemasan.

60

61

OBAT ANESTESI LOKAL

Penggunaan anestesi lokal sebagai tambahan analgesik jarang

dipergunakan. Mekanisme kerja obat ini adalah menstabilkan membran saraf

sebagai hasil dari blokade kanal natrium, terjadi hambatan natrium masuk ke

dalam sel saraf (masuknya natrium secara cepat ke dalam sel saraf diduga

bertanggung jawab terhadap inisiasi dan propagasi depolarisasi sel saraf yang

mencetuskan sensasi nyeri).

Lidokain intravena diketahui dapat digunakan untuk mengobati nyeri

neuropati, berupa nyeri seperti diiris; nyeri neuropati karena herpes zoster, nyeri

pinggang, neuropati diabetikum dan nyeri neuropati lainnya. Dosis lidokain 1-2

mg/kgbbb.

KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid merupakan adjuvan analgetik yang penting, baik diberikan

sendiri atau dikombinasikan opioid. Efek yang terlihat berupa pengurangan

reaksi radang, mengurangi eksitabilitas saraf, mengurangi nyeri.

Obat yang sering dipakai berupa prednison (100 mg per hari),

metilprednisolon (100 mg per hari), atau prednisolone (7,5 mg per hari).

Pemakaian jangka lama dapat menimbulkan efek samping berupa osteoporosis,

infeksi, tukak lambung, cushing, dan gejala psikis. Kombinasi obat ini dengan

analgetik golongan OAINS tidak direkomendasikan.

ANTISPASMODIK

Antispasmodik yang sering dipakai untuk mengobati nyeri kronis adalah

baclofen, siklobenzaprine, tizanidine, yang sering digunakan untuk mengobati

nyeri simpatik. Mekanisme kerjanya mirip seperti klonidin.

Baclofen, suatu agonis GABA-B yang digunakan untuk mengobati nyeri

spastik, nyeri neuropatik dan nyeri seperti diiris. Efek samping pemakaian

berupa lesu, lemah, vertigo, hipotensi ortostatik, sakit kepala, hipotoni,

gangguan mental, sulit tidur, kemerahan, sering BAK. Dosis tiga kali sehari 5

mg, maksimal 80 mg per hari.

Siklobenzaprine adalah obat untuk menghilangkan spasme otot

setempat tanpa mengganggu fungsi otot secara keseluruhan. Obat ini tidak

efektif untuk spasme otot karena penyakit saraf pusat. Digunakan untuk

62

menghilangkan spasme otot akibat dari nyeri, kekakuan, keterbatasan gerak,

dan keterbatasan aktivitas. Mirip dengan antidepresan trisiklik dengan efek

samping yang mirip pula (lemah, mulut kering, pusing, takikardi, hipertensi,

sinkope). Obat ini tidak boleh dikombinasikan dengan penghambat MAO.

Kontaindikasi berupa aritmia jantung, hipertiroid, dan obstruksi urin. Dosis 10

mg tiga kali sehari, atau 20-40 mg perhari dalam dua dosis terbagi.

Tizanidine bekerja dengan menurunkan transmisi simpatis, mengurangi

efek perangsangan motor neuron. Diabsorpsi hampir sepenuhnya lewat oral,

waktu paruh sekitar 2,5 jam denga durasi 3-5 jam. Digunakan untuk mengurangi

nyeri simpatis seperti nyeri seperti disayat, terbakar, disetrum. Efek samping

obat berupa kelemahan, ngantuk, dan kelelahan. Dosis 2 mg dua kali sehari

maksimal 8 mg setiap 6 – 8 jam sekali.

KLONIDIN

Merupakan agonis adrenoreseptor pada batang otak, menurunkan

rangsangan simpatis dari sistem saraf pusat sehingga menurunkan resistensi

perifer, denyut nadi dan tekanan darah. Biasanya diberikan dalam bentuk

sediaan oral atau tempel kulit (didaerah bebas rambut di lengan atas atau

dada). Efek samping obat berupa mulut kering, kelemahan, kelelahan, sakit

kepala, letargi dan mengantuk.

OBAT TOPIKAL

Gangguan nyeri yang biasa diobati secara topikal berupa polineuropati

perifer dan nyeri kronis. Ada tiga kategori obat yang sering dipakai preparat

capsaisin, anestesi lokal dan OAINS. Lidokain tempel kulit bisa dipakai untuk

polineuropati perifer dan nyeri otot luar dengan hasil yang baik. Diberikan 2-3

kali sehari, dapat bekerja maksimal 12 jam. Sediaan lain berupa campuran obat-

obat dalam bentuk kream atau salep. Misalnya campuran ketoprofen 100 mg/cc

dan bupivakain 50 mg/cc dan ketamin 50 mg/cc. Kombinasi ini akan

memberikan manfaat yang lebih besar, namun tetap perlu berhati-hati,

penggunaan yang terlalu sering dan terlalu luas bisa menimbulkan efek

samping.

63

Tabel 20. Panduan Adjuvant Analgetika

Obat Dosis Dosis maksimal perhariAntidepresan Trisiklik

Amitriptilin 10-15 mg, PO, qhs 150 mg

Nortriptilin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg

Desipramin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg

SNRIs

Duloxetine 60 mg/d, PO 60 mg

Venlafaxine 37,5-75 mg, PO, bid – tid 375 mg

Antikonvulsan

Gabapentin 100-1200 mg, PO, tid

(juga tersedia dalam 50

mg/ml eliksir)

3600 mg

Pregabalin 25-200 mg, PO, tid 600 mg

Karbamazepin 200-800 mg, PO, bid 1600 mg

Okskarbazepin 150-600 mg, PO, bid 2400 mg

Lamotrigin 25-200 mg, PO, bid 400 mg

Asam valproat 10-15 mg/kg/d (juga

tersedia dalam 250 mg/5

ml eliksir)

60 mg/kg/d

Topiramat 25-200 mg, PO, bid 400 mg

Sodium Channel Blockers

Lidokain parenteral 1 mg/kg/jam infus Harus monitor kadar

serum; Target 3-5 mg/L

Lidokain 5% patch 1-3 patches q12-24h Not applicable

Mexiletine 150-250 mg, PO, qd – tid 10 mg/kg/hari

Antagonis Reseptor NMDA

Dekstrometorfan 20-90 mg tid (tersedia

juga dalam 30 mg/5 ml

atau 10 mg/5 ml eliksir)

120 mg

Ketamin Mulai dengan 0,1

mg/kg/jam infus

Titrasi sampai efek yang

dinginkannya atau apabila

ada efek samping

α2 –agonis

Klonidin 0,1-0,3 mg, PO, tid 2,4 mg

0,1-0,3 mg/24 jam patch

tiap minggu

64

Kortikosteroid

Deksametason 2-20 mg/hari, PO, SC, IV

(Juga tersedia dalam 4

mg/ml eliksir)

Bervariasi

Prednison 5-60 mg/hari, PO Bervariasi

Tabel 21. Analgetika Lain Pada PediatriObat Dosis Interval Dosis Keterangan

Amitriptilin Inisial: 0,2

mg/kg/hari Target:

0,5-1,0 mg/kg/hari

Sekali setiap malam;

1-2 jam sebelum

tidur

Menyebabkan sedasi,

konstipasi, kekeringan

pada mulut, monitor

EKG, mungkin

diperlukan untuk

memonitor kadar

plasma

Nortriptilin Lihat amitriptilin Lihat amitriptilin Kurang menyebabkan

sedasi dan sedikit

efek antikolinergik

Karbamazepin Inisial: 5-10

mg/kg/hari

Target: 15-30

mg/kg/hari

Dibagi dalam 2 atau

3 dosis

Diskrasia darah;

harus memonitor

kadar plasma

Gabapentin Inisial: 5 mg/kg/hari

Target: 15-30

mg/kg/hari

Dibagi dalam 3

dosis

Dapat menyebabkan

sedasi; dapat

mempengaruhi

memori

Sodium valproat Inisial: 10 mg/kg/hari Dibagi dalam 3

dosis

Diskrasia darah;

hepatotoksik; monitor

kadar plasma,

complete blood cell

count, tes fungsi

hepar

III.4 BLOK NERVUS PERIFERYang termasuk blok nervus perifer untuk analgesia meliputi interkostal,

interpleural, brakial, dan femoral. Pemasangan kateter memungkinkan

65

pemberian anestetika lokal intermiten atau kontinyu (bupivakain 0,125% atau

ropivakain 0,125%).

III.5 BLOK NEURAKSIALPemberian anestetika lokal dan atau opioid secara neuraksial merupakan

teknik yang baik untuk nyeri di daerah thoraks, abdominal, pervis, atau

ekstremitas.

Tabel 22. Opioid Epidural

Opioid Solubilitas Lipid Relatif

Dosis

Onset (menit)

Peak (menit)

Durasi (jam)

Infusion Rate

Dosis PCA

PCA Lockout (menit)

Morfin 1 2-5 mg

15-30 60-90 4-24 0,3-0,9 mg/jam

0,2-0,3 mg

30

Fentanil 600 50-100 ug

5-10 10-20 1-3 25-50 ug/jam

20-30 ug

15

Hidromorfon

1,5 0,75-1,5 mg

10-15 20-30 6-18 0,1-0,2 mg/jam

0,15 ug

30

Sufentanil 0,03-0,05 mg

7 20-30 2-3

Metadon 100 ug/kg

15-20 2-3 hari

2 ug/kg/jam

1 ug/kg

15

Tabel 23. Anastesi Lokal Epidural

Sediaan Kecepata (ml/kg/jam)Bupivakain 1/16% (0,0625%) + Fentanil 1 ug/ml 0,1-0,2

Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin ug/ml

0,1-0,2

Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Hidromorfon 5 ug/ml + Epinefrin ug/ml

0,1-0,2

Bupivakain 1/16% (0,0625%) – 1/8% (0,125%) + Fentanil 1-2 ug/ml

0,1-0,2

Bupivakain 1/32% + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin 2 ug/ml 0,1-0,4Ropivakain 0,2% + Klonidin 5 ug/ml 0,3-0,5 ug/kg/jam

Bupivakain 1/5% (0,2%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml 4-12 ml/jamBupivakain 1/8% (0,125%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml

Bupivakain 1/16% (0,0625%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml

66

Tabel 24. Analgesia Epidural Untuk PediatriObat Loadin

g

doses

Epidural

infusion

(ml/kg/ja

m)

PCEA

Doses

(ug/kg/dosi

s)

Onset

(menit

0

Dura

si

(jam)

Lepaska

n Foley

(jam)

Berikan

analgetik

a IV atau

PO

Morfin 10

ug/ml +

Bupivakain

1/16%

10-30

ug/kg

+ 0,3-

0,5

ml/kg

(0,25%

)

0,1–0,3 NA 20-30 6-12 4 Segera

berikan

bila

pasien

merasa

tidak

nyaman

`Hidromorfo

n 3 ug/ml +

Bupivakain

1/16 %

1-3

ug/kg

+ 0,3-

0,5

ml/kg

(0,25%

)

0,1-0,3 NA 15 4-6 4

Fentanil 1

ug/ml +

Bupivakain

1/16 %

0,5-1

ug/kg

+ 0,3-

0,5

ml/kg

(0,25%

)

0,1–0,2

(neonatus

; <6

bulan; tip

at site)

NA 10 2-3 4

Morfin 20

ug/ml +

Bupivakain

1/16 %

25-50

ug/kg

+ 0,3-

0,5

ml/kg

(0,25%

)

0,1-0,3 1/6 – ¼

kecepatan

perjam

20 6-12 12

Hidromorfo

n 5-10

ug/ml +

Bupivakain

1/16 %

5-10

ug/kg

+ 0,3-

0,5

ml/kg

(0,25%

)

0,1-0,3 1/6 – ¼

kecepatan

perjam

15 4-6 4

67

Fenatnil 2

ug/ml +

Bupivakain

1/16 %

1-2

ug/kg

+ 0,3-

0,5

ml/kg

(0,25%

)

0,1-0,3 1/6 – ¼

kecepatan

perjam

10 2-3 0-2

Dosis maksimum bupivakain adalah 0,2 mg/kg/jam pada bayi baru lahir (0,4 mg/kg/jam

untuk nayi yang lebih besar dan anak-anak).

Dosis epidural thorak sebaiknya dipiliih dosis terkecil dari rentang ini (0,1-0,15 ml/kg/jam

maksimal).

Dosis morfin biasanya 3-5 ug/kg/jam; dapat ditingkatkan bila pasien tidak cukup tersedasi.

Ropivakain dapat menggantikan bupinakain. Pertimbangkan untuk melakukan loading 0,1

dan 0,2% untuk pemberian infus.

Klonidin dapat ditambahkan. Pertimbangkan menggunakan 1 ug/ml dan mengurangi dosis

opioid 50%. Hindari pada neonatus (apnea).

Untuk pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol, pertimbangkan bolus dengan volume

infus 1 jam dan kemudian tingkatkan kecepatannya 20%. Jika ragu apakan epidural

berjalan baik atau tidak lakukan tes dengan 3-5 ml/kg lidokain (0,5-1%). Hindari

melakukan tes dengan bupivakain 0,25% karena dapat menyebabkan kolaps

kardiovaskular.

Analgesia kaudal single-shot dengan bupivakain sangat aman bertahan selama 6-8 jam.

68

BAB IV DOKUMENTASI

IV.1 PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF DAN TERAPI INTENSIF DI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

IV.2 LEMBAR INFORMED CONSENTIV.3 CHECKLIST PREOPERASIIV.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

69

DAFTAR PUSTAKA

1. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM. Blumer JL. Assessing distress in pediatric

intensive care environments: the COMFORT Scale. J Ped Psych. 1992; 17:

95-109.

2. Datta S. Anesthesia for Cesarean Delivery. Dalam: Obstetric Anesthesia

Handbook. Springer: 2000.

3. Drendel AL., Kelly BT., Ali S. Pain Asessment for Children Overcoming

Challenges and Optimizing Care. Pediatr Emer Care. 2011; 27: 773-81.

4. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline:

assessment and management of acute pain. Edisi ke-6; 2008.

5. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline:

assessment and management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.

6. Jean FP, Oliver B, Jean LB, Anna L, Eric N, Isabelle D et al. Assessing Pain

in Critically Ill Sedated Patients by Using a Behavioral Pain Scale. Crit Care

Med. 2001. 29(12):2258-63

7. Joint Commision on accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current

understanding of assessment, management, and treatments.

8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Morgan’s Clinical Anesthesiology. Edisi

ke-4. Appleton & Lange: 2006.

9. Pharmaceutical Council, Inc; 2001.

10. Lawrence JA et al. The Development of a Tool to Assess Neonatal Pain.

Neonatal Network. 1993; 12(9):59-66.

11. National Insttitue of Heath warren Grant Magnuson clinical Center. Pain

intensity instruments: numeric rating scale; 2003.

12. Pain management. Diakses tanggal 23 Februari 2012. Diunduh dari

www.hospitalsoup.com.

13. Pain management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy

Forum. Adult pain management guidelines. NHS; 2006.

14. Payen JF., Chanques G. Pain Assessment in the ICU Can Improve Outcome.

Clin Pulm Med;2012; 19: 21–6.

15. Rgoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be

asked. Edisi ke-3. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009.

70

16. Twaddle ML. Assessment of Pain & Common Pain Sydrome. Dalam: Current

Diagnosis & Treatment of Pain. McGraw Hill; 2006.

17. Von Roenn JH, Paice JA, Preodor ME. Pharmacologic Therapies for Pain.

Dalam: Current Diagnosis & Treatment Pain. McGraw Hill; 2006.

18. Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management: just the facts.

McGraw-Hill; 2005.

19. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St.

Louis: C. V. Mosby Company; 1986. h373.

20. Weisman SJ, Rusy LM. Pain Mangement in Infants and Children. Dalam:

Smith’s Anesthesia for Infants and Children, Motoyama EK, Davis PJ, editor.

Edisi ke-7. Mosby Elsevier: 2006; 436-51.

21. Yentis S., May A., Malhotra S. Analgesia, Anasthesia and Pregnancy A

Practical Guide. Edisi ke-2. Cambridge University Press; 2007.

71

LAMPIRAN

72

73

Inform Consent

74

Inform Consent

75