Panduan Dr Fkpk

PEDOMAN PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN DAN

FORMULIR KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN

Badan Litbangkes KemKes RI

Mengapa kejadian kematian dan penyebabnya dicatat dan dilaporkan?

1. Mendapatkan data statistik kematian, untuk:• Planning• Monitoring• Evaluasi• Menyusun rencana intervensi selanjutnya

Sebagai usaha untuk meningkatkan kesehatan masyarakat di suatu wilayah / negara

2. Dokumen legal untuk kepentingan izin penguburan, pembuatan akta kematian, akta-akta lain seperti warisan, klaim asuransi, dll.

MangkatDisposal

SuratKeteranganMedis PenyebabKematian

AutopsiForensik

Rekam Medis

Autopsi Verbal

Autopsi External

Surat Keterangan PelaporanKematian

Akta kematian

Wajar

Tidak wajar

Surat Izin Disposal

Visum et Repertum

Pemanfaatan Pencatatan Kematian

Registri Penyebab Kematian

0

20

40

60

80

100

1st Qtr 2nd Qtr 3rd Qtr 4th Qtr

0

20

40

60

80

100

1s t Qtr 2nd Qtr 3r d Qtr 4th Qtr

Registri Vital

Kematian

ICD 10

Lembar 1

Lembar 2

AutopsiMedis

Surat Keterangan Kematian (SKK) dan Formulir Keterangan Penyebab Kematian (FKPK)

• Formulir yang digunakan untuk mengumpulkan informasi mengenai identitas orang yang meninggal dan penyebab kematiannya

• SKK (lembar ke 1, 2) adalah dokumen legal berisi keterangan kematian yang dipakai untuk kepentingan keluarga almarhum seperti izin pemulasaran, pengurusan kependudukan dan hukum, asuransi dlsb

• FKPK (lembar ke 3,4,5) adalah dokumen legal dan

bersifat rahasia yang berisi keterangan identitas jenasah dan penyebab kematiannya yang dipakai untuk membuat statistik kematian

Sumber informasi SKK dan FKPK

1. Catatan medis/Rekam medis

2. Kuesioner Autopsi Verbal/AV

3. Laporan Dokter Forensik

Dari catatan medis/kuestioner AV disalin ke SKK dan FKPK yang menerangkan tentang Identitas jenasah dan penyebab kematiannya berdasarkan ICD-10 (WHO)

Bentuk fisik SKK dan FKPK

• Terdiri dari 5 rangkap, warna putih, biru, kuning, merah, hijau

• Isi lembar 1 dan 2 (SKK) lebih ringkas dan sederhana dibandingkan dengan lembar ke 3, ke 4, ke 5 (FKPK)

• Lembar ke 3 sd ke 5 lebih lengkap ditambah dengan keterangan penyebab kematian multipel (ICD-10); yang digunakan untuk membuat statistik kematian

LEMBAR 1 dan 2

(Berwarna Putih)

• Lembar 1 dan 2 hanya mencantumkan identitas jenasah dan pernyataan waktu, umur, tempat meninggal dan rencana pemulasaran,

• Digunakan untuk keperluan izin pemulasaran dan pembuatan akta kematian, dan hal-hal lain yang berhubungan dengan aspek hukum/kependudukan,

• Diserahkan kepada keluarga almarhum/ah

Tata Cara Pengisian SKK

• Pengisian SKK dilakukan oleh paramedis• dapat• Jika mengisi maka isilah dengan ballpoint, huruf

balok, cukup keras sehingga menembus ke lembar ke 5

• Sifat isian dengan mengisi kotak, melingkari, dan menuliskan pada tempat yang tersedia

• Harus ditandatangani oleh dokter, dokter tersebut yang memeriksa dan menyatakan seseorang telah meninggal

Petunjuk Rinci Pengisian

• No. Surat: ...................

• Bulan/Tahun kematian:

• Nama RS/Puskesmas: ………………

• Kode RS/Puskesmas:

• No Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan:

Mulai nomer 001 untuk setiap bulan

• Nomor rekam medis:

I. Identitas Jenazah

1. Nama Lengkap : …………… (huruf cetak)

2. NIK : …………….. ..No Kartu Keluarga: …………….

3. Jenis kelamin: 1. laki-laki 2. perempuan

4. Tempat/Tanggal lahir: …….......…..Tgl……..Bln….…..Thn….… Umur : ................... Tahun5. Pendidikan: 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD

2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi/Diploma 6. Sarjana

6. Pekerjaan almarhum/ah:1. Tidak bekerja2. Sekolah3. TNI/Polri4. PNS5. Petani6. Wiraswasta7. Nelayan8. Buruh9. Lainnya

7. Alamat: Jalan………………….No. …….. RT/RW……… Kelurahan…………… Kecamatan ……………. Kota …………………. Kode Pos …………. Telp. ………8. Status Kependudukan: 1. Penduduk tetap 2. Bukan

Penduduk Tetap

I. Identitas Jenazah

8. Status kependudukan: Penduduk: WNI/WNA yg bertempat tinggal sekurang-kurangnya

180 hari dan telah memenuhi persyaratan pemda setempat

Calon penduduk: pendatang yg bertujuan utk bertempat tinggal tetap dan datang melalui mutasi kepindahan dr luar daerah dan telah memenuhi persyaratan pemda setempat

Bukan penduduk:• Pendatang: WNI/WNA yang tinggal dalam jangka waktu terbatas• Tamu: WNI/WNA yang melakukan kunjungan singkat (<90 hari)• Lainnya: orang yang tinggal karena bencana, politik, kerusuhan,

perang dan lain-lain

-----Yang Bersangkutan Dinyatakan Telah Meninggal Dunia----

9. Waktu meninggal:Tanggal.....Bulan….Tahun…..Umur….. Pukul : ........................10. Umur saat meninggal: ................ Hari (< 29 hari) ...............Bulan (29 hr sd < 5 tahun) ............. Tahun (>= 5 tahun) Lahir mati (1. ya 2. tidak)11. Tempat meninggal: - 1. Rumah sakit: lama dirawat ....jam (<1hr/....hari) - 2. Rumah - 3. DoA - 4. Lainnya: ............... Jika lainnya: tuliskan pada tempat yang tersedia, misal di hotel, di

bar, di lapangan olah raga

12. Rencana Pemulasaran:

1. Dikubur ......./......./.......(Tgl/Bln/Thn)

2. Dikremasi ..../....../....... (Tgl/Bln/Thn)

3. Transportasi keluar kota ......./....../......(Tgl/Bln/Thn)

4. Transportasi keluar negeri ....../....../......(Tgl/Bln/Thn)

Tanda tangan pihak yang menerima dan dokter

yang menerangkan

• Pihak yang menerima SKK adalah pihak keluarga atau yang mewakili keluarga almarhum/ah untuk menerima lembar pertama (SKK) dari Rumah Sakit atau Puskesmas

• Dokter yang menerangkan adalah dokter yang memeriksa jenasah

• Tuliskan nama dan jabatan dokter serta bubuhkan cap instansi (RS atau Puskesmas)

LEMBAR KE 3, KE 4, KE 5

(Berwarna kuning, merah muda, hijau)

II. Penyebab Kematian Berdasarkan ICD-10 a. Kematian umur 7 hari ke atas

1a. Penyebab langsung (Direct/Immediate Cause of Death) : penyakit secara langsung menyebabkan kematian

1b&c. Penyebab antara (InterveningAntecedent Cause of Death): penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada (a)

1d. Penyebab dasar (Underlying Cause of Death) : penyakit/kecelakaan yg merupakan awal dimulainya perjalanan

penyakit menuju kematian atau kecelakaan/ kekerasan yang menyebabkan cedera dan kematian

2. Penyakit/keadaan lain yg berperan thd kematian, tetapi tidak berhubungan dgn urutan peristiwa penyakit pada bagian I.

Penyebab Kematian (Cause of Death)

• Multipel, jika hanya 1 penyebab: dituliskan pada Id (UCoD)

• Jika lebih dari 1 penyebab: tentukan terlebih dulu penyakit yang merupakan awal urutan peristiwa menuju kematian, tuliskan pada Id

• Penyakit antara: yang disebabkan karena penyakit yang disebutkan pada d, dan akan mengakibatkan terjadinya penyakit pada b

• Dapat hanya terisi 1 penyebab antara atau tidak ada sehingga langsung ke Ia

• Merupakan suatu rentetan perjalanan penyakit menuju kematian

• Id Ic Ib Ia

Contoh 1: Perdarahan otak ---- 1 hari

disebabkan oleh Hipertensi ---- 2 thn

disebabkan oleh Pyelonephritis kronik ---- 4 thn

disebabkan olehAdenoma pada prostat (U C o D) ---- 7 thn

Contoh 2:Traumatik shockdisebabkan oleh

Fraktur multiple pada tungkai bawah dan pangguldisebabkan oleh

Pejalan kaki ditabrak oleh truk (U C o D)

b. Kematian umur 0-6 hari termasuk lahir mati

a. Penyebab utama bayi/janinb. Penyebab lain bayi/janin

c. Penyebab utama ibu yang mempengaruhi kematian bayi/janin

d. Penyebab lain ibu yang mempengaruhi kematian bayi/janin

Contoh 3:

1. Penyebab utama janin: Birth asfiksia

2. Penyebab lain janin: Prematur dan LBW

3. Penyebab utama ibu: Eklampsia

4. Penyebab lain ibu: Anemia

10 Pantangan ICD 10

• Hipertensi saja• Hipotensi saja• Gagal organ vital• Henti organ vital• Senilitas• Aterosklerosis• Diabetes mellitus saja• Asfiksia • BBLR• Cedera saja

Diagnosis dan Pengkodean menurut ICD-10

• Diagnosis dituliskan oleh dokter yang membuat resume berdasarkan hasil catatan medik atau hasil wawancara paramedis (AV) kepada keluarga almarhum/ah.

• Pengkodean penyakit/kecelakaan/cedera penyebab kematian diisi oleh petugas rekam medik.

Selang waktu

• Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal dihitung dari: terjadinya penyakit penyebab kematian sampai meninggal

• Kolom waktu yang disediakan adalah tahun, bulan, hari, jam

• Penyakit kronik umumnya terisi kolom bulan dan tahun

• Penyakit akut umumnya terisi kolom jam dan hari

FORMULIR LAPORAN KEMATIAN BULANANRS .................(nama)/ Kab/kota ................

PKM KECAMATAN/WILAYAH: ……………………/Kab/Kota …….……DI BLN/THN: ……………/ 20….

No. Nama Umur L/P Alamat Tgl /bln/thn meninggal

Keterangan

FORMULIR LAPORAN KEMATIAN BULANANRS........................... Kab/Kota

PKM KECAMATAN/WILAYAH: ……………………/Kab/Kota …….DI BLN/THN: ……………/ 20….

Kab/Kota, ……………………..

Kepala RS/Kepala PKM Kec. …………

Tanda tangan dan stempel RS/PKM

(……………………. …….)

NIP:

Lembar 1 ke Dinkes Kab/Kota

Lembar 2 Arsip

Alur Pelaporan SKK dari Puskesmas/RS ke Dinkes Kab/Kota

RUMAH SAKIT PUSKESMAS

KESAKITAN

KEMATIAN KESAKITAN

LAPORAN W1, W2, STP

DINKES KAB/KOTA

Bidang SURVEILLANS

LAPORAN RL2, RB2 LAPORAN W1, W2, STP, PTMFKPK

Bidang Yankes

Bidang Kesmas

Sertifikasi kasus (DOA–tanpa autopsi visum)

Bagian I (a) (b) (c) (d)

Bagian II

Sertifikasi kasus (DOA–tanpa autopsi visum)

Bagian I (a) Air tawar dalam paru ?(b) (c) (d)

Beberapa menit

Bagian II

Sertifikasi kasus (DOA–tanpa autopsi visum)

Bagian I (a) Air tawar dalam paru ?(b) Tenggelam di kolam bekas galian pasir(c) (d)

Beberapa menitBeberapa menit

Bagian II

Sertifikasi kasus

Bagian I (a) Air tawar dalam paru ?(b) Tenggelam di kolam bekas galian pasir (c) (d) Mengendarai sepeda motor bebek, walau belum bisa dan tanpa pendamping, kemudian tercebur

Beberapa menitBeberapa menit

Beberapa detik

Bagian II

Sertifikasi kasus (DOA–tanpa autopsi visum)

Bagian I (a) Tenggelam di kolam bekas galian pasir (b) (c) (d) Mengendarai sepeda motor bebek, walau belum bisa dan tanpa pendamping, kemudian tercebur

Beberapa menit

Beberapa detik

Bagian II

Penting !

• Resume AV dibuat oleh dokter• Resume rekam medis disusun menurut urutan

terjadinya gejala dan peristiwa• Penyebab langsung, antara dan dasar dituliskan

oleh dokter selengkap mungkin, termasuk urutan dan hal lain yang meragukan

• Cardiac arrest, respiartory failure adalah mode of dying bukan diagnosis

• Cedera harus selalu terdiri dari akibat cedera dan penyebab luar cedera

Isu/Tantangan

• KUALITAS (kelengkapan catatan medis, training CoD/ICD-10 utk dokter dan med.recorder)

• KOMITMEN (Dokter PKM, Sudinkes, Dinkes Propinsi)

• PEMANTAPAN dan PENINGKATAN SISTEM PELAPORAN dan ANALISIS (Sudinkes, Dinkes Propinsi)

TERIMA KASIH