Pandas

P.A.N.D.A.S.

PEDIATRIC

AUTOINMUNE

NEUROPSYCHIATRIC

DISORDERS

ASSOCIATED WITH

STREPTOCOCCAL INFECTIONS

Miriam Soto Salazar

¿QUÉ SON LOS

P.A.N.D.A.S.?

Grupo de trastornos neuropsiquiátricos asociados a una infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A, entre ellos se relacionan:

• Corea de Sydenham.

• Trastorno obsesivo compulsivo

• Síndrome de Gilles de la Tourette.

Se ha intentado incluir:

• trastornos de hiperactividad con déficit de atención

• trastorno autista

• trastornos de ansiedad-depresión

• anorexia nerviosa

ORIGEN:

Susan Swedo en 1998 describió 50 menores

que presentaban:

a) trastorno obsesivo compulsivo o tics.

b) curso episódico con exacerbaciones bruscas.

c) alteraciones neurológicas (movimientos

coreiformes) .

d) una relación temporal entre infección por

estreptococo beta hemolítico del grupo A y

exacerbación de los síntomas.

HIPÓTESIS:

1. Susceptibilidad genética individual (AD)

2. La enfermedad se dispara cuando la persona entra en

contacto con el evento gatillante (infección por el

SBHGA)

3. Se produce una respuesta inmune anormal (rxn

cruzada), que dirige autoanticuerpos neuronales contra

los ganglios basales.

4. Se presenta la clínica de la enfermedad.

EVIDENCIAS A FAVOR:

- Pruebas de imagen:

Diferencias en el tamaño de los núcleos de la base según se trate de episodios recientes o antiguos .

- Evidencia serológica:

Ac. contra al núcleo caudado y las proteínas de 83, 67 y 60 kDa del cuerpo estriado y ac. Antineuronales

Ac. frente a linfocitos B, los D8/17, elevados en la corea de Sydenham y en el PANDAS (85 % frente a 17%).

- Evidencias infecciosas:

Proteinas M12 y 19 presentan más reacciones cruzadas con tejido de ganglios basales que los otros tipos.

Títulos más elevados de ASOs y de anticuerpos antiDNAsa B que los controles

- Evidencia inmunológica:

Epítopes de la proteína M son similares a los de la miosina, troponina y citoesqueleto, el núcleo y la membrana de las neuronas de los ganglios básales

mimetismo molecular Rxn cruzada IgG, reacción inflamatoria tipo II

CRITERIOS PARA

PANDAS, SEGUN EL NIMH

PANDAS si:

.Presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo o tics (por criterios del DSM-

IV)

Edad de comienzo entre los tres años y la adolescencia

Presentación abrupta de síntomas o evolución caracterizada por una

acentuación dramática de los síntomas

Exacerbación de síntomas temporalmente relacionada con la infección por

SBHGA.

Examen neurológico anormal (hiperactividad, movimientos coreiformes y tics)

durante la recaída

ANAMNESIS Y

EXAMEN FÍSICO

Prestar atención:

Informes de infecciones repetidas y frecuentes; evidencia de GAS en un niño pequeño, escarlatina, episodios breves de los tics, TOC o la micción compulsiva, que remitieron.

aparición repentina de TOC o tics que acompaña a una infección.

Ex neurológico anormal:

- debilidad muscular

- reflejos anormales

- corea

NECESARIO PARA

EL DIAGNÓSTICO:

En los pacientes con nuevo inicio TOC o tics, o síntomas de

exacerbación de los últimos:

• cultivo de garganta y cuantificación de los niveles de ASOs y

de anticuerpos antiDNAsa B.

- Repetir títulos obtenidos después de 4-6 semanas.

- En pacientes con inicio de síntomas de más de 4 semanas,

los títulos de GAS no ofrecen una prueba definitiva de un

exacerbación gatillada por GAS.

TRATAMIENTO DEL

SÍNDROME PANDAS

(CONSENSO 2003)

Inicio agudo síntomas más cultivo positivo para SGA:

antibiótico (penicilina)

Si inicio de síntomas en las últimas 4-6 semanas más cultivo + más

ASLO alto: antibiótico

En cada exacerbación de síntomas, es obligado demostrar SGA para

tratamiento antibiótico

La profilaxis de larga duración con penicilina se decidirá en cada

paciente de manera individual

Se indicará inmunoglobulina por vía intravenosa o plasmaféresis si

síntomas graves o discapacitantes

CONTROVERSIAS EN LOS

ÚLTIMOS AÑOS!

- 87.5% de las exacerbaciones de los síntomas entre los

pacientes PANDAS no pueden ser atribuidas a

infecciones por GAS, aunque relacionados a GAS

ocurrieron en el 7,5% -25%.

- La edad de inicio de PANDAS entre los 3 años hasta

comienzo de la pubertad refleja el periodo en que la FR es

más prevalente, aunque no es la edad real que existe

mayor incidencia de PANDAS.

- PANDAS son definidos como un trastorno pediátrico, sin

embargo TOC y tics relacionados con GAS también se ha

visto en adultos.

- PANDAS secundarias a otras infecciones como Borrelia

burgdorferi y Micoplasma pneumoniae

- El papel del estrés psicosocial.

- Anticuerpos antineuronales estudiados han sido

conflictivos, posiblemente a causa de diferentes

metodologías y el tipo de anticuerpo detectado.

NUEVO MODELO

1. Casos de PANDAS son más

vulnerables a las infecciones por GAS.

2. Ac de reacción cruzada puede inducir

la liberación de dopamina, o

interactuar con los receptores de

dopamina D2 (no D1).

3. que existen vínculos fuertes entre la

dopamina y los mecanismos

inmunológicos implicados en SC y

PANDAS.

Dopamina papel causal

SINDROME DE GILLES

DE LA TOURETTE

Tics: Movimientos intermitentes, repetitivos,

rápidos y estereotipados

Precedidos de una sensación

premonitoria que impulsa al realizar

el movimiento

Se suprimen a voluntad y pueden persistir

durante todas las fases del sueño.

SINDROME DE GILLES

DE LA TOURETTE.

- Trastorno neurológico caracterizado por múltiples tics motores y vocales.

- Afecta al 1-2% de los niños en edad escolar y es el

trastorno de movimiento más frecuente en edad pediátrica.

- Se asocian a trastornos neuropsiquiátricos como los trastornos por déficit de atención/hiperactividad y los TOC, además de trastornos del aprendizaje y del sueño.

HIPÓTESIS

• ST está aumentada la función presináptica de la

dopamina.

• Se presupone una regulación anormal de la liberación y

captación de dopamina.

• hiperactividad de las vías corticoestriado-talamo-

corticales y desinhibición de estos circuitos, que a nivel

motor se expresarían como tics y compulsiones

• En el circuito límbico y frontal se expresarían como

los síntomas obsesivos y trastorno de la atención.

ST consiste en la combinación de múltiples tics motores e historia de al menos un tic vocal con una duración superior a un año y sin períodos de remisión superiores a tres meses.

- Antes de los 21 años

- Curso de remisiones y caidas.

- Con frecuencia se observa una cronificación de los tics.

- Inicio con tics motores en un 80% y tics fónicos en un 20%.

- Puede acompañarse de

a) coprolalia.

b) Ecolalia.

c) Ecopraxia

d) Palilalia.

POSIBLES

ETIOLOGÍAS:

GENÉTICA:

Concordancia en monocigotos de 53% para ST y de 77% para

cualquier tic. Riesgo sexodependiente.

INFLAMATORIA:

Por infxn aguda o crónica, o autoinmunidad post-infecciosa.

Aumento de la producción de ac: antifosfolípidos y

antineurales (contra ganglios basales)

Aumento de citocinas : IL-12 y TNF-alfa.

Aumento de los de V-CAM-1 y E-selectina

POSTINFECCIOSO:

Exacerbación de tics tras resfríos, infección por mycoplasma pneumoniae y SBHGA.

Infección poststreptocócica PANDAS

* ST como parte de PANDAS, presenta características y elevación de títulos de ac, pero existe ST en adultos y PANDAS se restringe a niños.

DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!

- Observación de síntomas e historia

familiar.

- Los tics motores y fónicos deben

estar presentes por lo menos 6

meses.

- Se pueden usar estudios de

neuroimágenes, como RNM, TAC y

EEG-

- No hay pruebas de sangre u otras

pruebas de laboratorio que puedan

diagnosticar el trastorno.

TRATAMIENTO:

• Educación de pacientes, familias y profesores.

• Farmacológico (convencional):

Clonidina alfa adrenérgico útil para tics motores o fónicos en niños.

Haloperidol y pimozida neurolépticos, antagonistas de receptores dopaminérgicos D2, en dosis bajas.

Flufenacina (fenotiazina ) y clonazepam

pueden mejorar síntomas de los tics.

En estudio tratamiento ATB en casos de infección aguda por GAS y plasmaféresis e IgG e.v en casos catastróficos.

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.

FIN