Pancytopénie et Aplasie médullaire

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Programme d’enseignement d’hématologie

5eme année de médecine

PROGRAMME (1)

1- PATHOLOGIE DE LA CELLULE SOUCHE HEMATOPOIETIQUE

1 - APLASIE : aplasie médullaire

2 - HYPERPLASIE: syndromes myéloprolifératifs * Chronique : - Vaquez - Leucémie Myéloide Chronique - Thrombocythémie Essentielle - Splénomegalie Myeloide * Aigue : Leucémie Aigue

3 - DYSPLASIE : Myélodysplasies MDS ou anémies réfractaires. 2- PATHOLOGIE LYMPHOIDE

1- Leucémie lymphoide chronique LLC 2- lymphomes 3- lymphome de hodgkin 4- myélome

PROGRAMME (2)

4 - PATHOLOGIE DE l’HEMOSTASE et de la COAGULATION 1 – purpuras et thrombopénies

2 – pathologies de l’hémostase * Coagulation et hémophilie * CIVD et sd de défibrination

5- TRANSFUSION SANGUINE 1- les différents produits sanguins labiles et leurs indications 2- les incidents et accidents de la transfusion sanguine

3 – LES ANEMIES

1 – les anémies carentielles : maladie de Biermer

2 – les anémies hémolytiques auto-immunes

3 – les anémies hémolytiques constitutionelles

PANCYTOPENIES et APLASIES MEDULLAIRES Définition I - DIAGNOSTIC POSITIF 1 - Clinique 2 - Biologie 3 - Bilan pronostic et prétraitement II - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL III - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE IV - TRAITEMENT

DEFINITION :

pancytopénie = diminution des 3 lignées sanguines dans le sang périphérique quelque soit l'étiologie centrale (aplasie) ou périphérique. aplasie = disparition ou raréfaction (hypoplasie) du tissu hématopoïétique normal de la moelle.

La moelle n'est: - ni fibreuse - ni envahie par un processus malin - ni siège d'une hématopoïèse inefficace. maladie rare: 0,5/ 100 000 habitants/an BOM

MO normale BOM

MO ap1lasique

PANCYTOPENIES et

APLASIES MEDULLAIRES

I - DIAGNOSTIC POSITIF A - SIGNES CLINIQUES

Signes d'insuffisance médullaire PAS de syndrome tumoral hématopoïétique

1 - Syndrome anémique de signes Cardiovasculaires: dyspnée d'effort ou de repos. palpitations, lipothymies douleurs liées à l'ischémie, dans les territoires où les artères sont sténosées : artérite, angor souffle systolique. de signes neurosensoriels: acouphénes, scotomes vertiges, céphalées paleur

2 - Syndrome infectieux : Fièvre Angine ulcéro-nécrotique typique Complications infectieuses à répétition sièges multiples, à germes atypiques Septicémies sans splénomégalie. 3 - Syndrome hémorragique : Pupura pétéchial, echymotique Hémorragies muqueuses : épistaxis, gingivorragies Hémorragies graves qui met en jeu: le pronostic fonctionnel (oculaire)

le pronostic vital (HSD)

B - SIGNES BIOLOGIQUES B 1 - NFS :

pancytopénie complète ou dissociée Anémie : femme: Hg<12g/dl homme<13g/dl normochrome normocytaire - macrocytaire arégénérative (Reticulocytes < 20 000/mm3) sans sg hémolyse Leucopénie par neutropénie< 1800/mm3 +/- monocytopénie lymphocytes sont normaux ou abaissés Thrombopénie < 150000 /mm3 sans signe de CIVD

Absence de cellules anormales sur les frottis

blastes, érythromyélémie.

B 2 - Myélogramme indispensable devant toute pancytopénie+++ Frottis de richesse normale ou augmentée interprétation possible Frottis de richesse diminuée hémodilution ? aspiration impossible : suspicion de myélofibrose faire BOM

B 3 - BOM Seul examen qui permet la confirmation du diagnostic d ’aplasie - Espaces médullaires vides - Moelle hématogène raréfiée: absence de cellules hématopoïétique - Moelle adipeuse: riche en cellules graisseuses Un piège : hérérogénéïté de la moelle hématogène d'un espace médullaire à l'autre. Signes négatifs +++ - jamais de fibrose réticulinique / collagène

- jamais de prolifération maligne.

B 4 - Les autres examens utiles au diagnostic 1) Cytogénétique difficile+++ recherche de cassures multiples 2) Etude cytofluorométrique du CD 55 et CD59 recherche d ’un clone HPN 3) IRM : confirme le diagnostic spect hétérogène de la moelle « léopard »

4) Culture de CFU-GM Intérêt pour comprendre le mécanisme : - Atteinte directe des précurseurs - Atteinte immunologique de la pousse des CFU-GM - Déficit du micro-environnement cellulaire

II - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A - Pancytopénie périphérique évoquée devant une réticulocytose élevée 1 - Troubles de la répartition = hypersplénisme présence d ’une splénomégalie NFS: augmentation des réticulocytes Moelle: richesse +++ hépatopathies alcooliques fréquentes en France 2 - Syndrome d'Evans

Lupus avec cytopénies auto-immunes faire un test de Coombs. 3 - Microangiopathie thrombotique:

Sd urémique hémolytique de Moschcowitz

B - Pancytopénie centrale 1 - Moelle riche: myélodysplasie : NFS: réticulocytes bas Moelle riche mais dysmorphique => insuffisance médullaire qualitative primitive: syndrome préleucémique secondaire: carence en B12 ou en folate attention au syndrome hémophagocytaire viro-induit lié à l ’activation pathologique des macrophages

2- Moelle pauvre: envahissement par des cellules malignes hématopoïétique: leucémie aigüe, lymphome non hématopoïétique: métastases sein , thyroïde, prostate Myélofibrose: NFS : pancytopénie, MO déserte BOM : myélofibrose : Leucémie à tricholeucocytes ° Splénomégalie ° NFS : monocytopénie ° BOM : infiltration de tricholeucocytes Myélofibrose maligne ° Pas splénomégalie ° BOM : MO très riche + fibreuse Fibroses associées à leucémie aigüe, MDS Causes rares: tuberculose, kala azar surcharge de type Gaucher nécrose médullaire

Myélofibroses Métastases

Aplasie

A - ACQUISES Le plus fréquemment idiopathique, mais rechercher systématiquement: 1 - Médicaments : Chimiothérapies Très nombreuses molécules entraînant une hypoplasie médullaire connue mais aléatoire

- Chloramphénicol (irréversible) - Antiinflammatoires: - Sels d'Or, Pyrazolés - ABTT, Sulfamides, - Antithyroïdiens de synthèse - Hydantoïnes - Colchicine - Ticlopidine……..

Aplasie médullaire

4 - Rares Hémoglobinurie paroxystique nocturne ( Hémolyse + aplasie médullaire) Thymome Endocrinopathie (Syndrome de Sheehan) Fasciite eosinophile de SHULMAN Lymphoproliferation à Lymphocytes granuleux.

2 - Toxiques irradiations Solvants: Benzène, toluène hydrocarbures aromatiques colle Insecticides organo-phosphorés

3 - Infections Viroses : HVB - HVC - HIV-CMV - rubéole EBV, Parvo Virus B19 Tuberculose hématopoïétique

B - CONGENITALE

1 - Maladie de Fanconi - Décrite en 1927 : FANCONI : 3 frères anémie aplastique multiples anomalies viscérales Incidence variable x 80 Afrique du Sud Transmission : autosomale récessive Début : 1ère décade de la vie Prépondérance masculine (5 G /1 F) Clinique : 1 - aplasie médullaire progressive 2 - Anomalies constitutionnelles : pigmentation cutanée brune hypoplasie rate, rein hypoplasie du radius microcéphalie, retard statural +intellectuel

bifidité du pouce

Caryotype : multiples cassures chromosomiques, - Fragilité des chromosomes induite par alkylants - Fibroblastes + Cellules hématopoïétiques -découverte récente des gènesclonage protéines nucléaires FAA / FAC... Traitement : peu efficace car sensibilité excessive aux RXTT et aux alkylants. => pathologie des réparases pour en savoir plus :http//www.fanconi.org.

2 - Syndrome de Zinsser-Cole-Engman

=> pathologie des fibroblastes

C - BILAN PRETHERAPEUTIQUE FACTEURS PRONOSTICS ++++ : Forme grave: < 10 000 réticulocytes/mm3

< 500 poly neutrophiles/mm3

< 20 000 plaquettes/mm3

Greffe de moelle en urgence - autres facteurs de mauvais PN : lymphopénie, monocytopénie syndrome infectieux sévère

BILAN PRETRANSFUSIONNEL et THERAPEUTIQUE - Groupage érythrocytaire avec phénotype complet++ - Groupage HLA fratrie (<55 ans)++++ - Bilan Viral complet ENQUETE BACTERIOLOGIQUE : ORL, stomatologique, cutané, gynécologique…. attention au stérilet ++

des complications peuvent survenir 1 - liées au syndrome aplasique et son traitement complications infectieuses complications hémorragiques….. 2 - Emergence de clones médullaires clone déficitaire en PIG-linked protéine membranaire Hémoglobinurie nocturne paroxystique CD55 et CD59 en cytofluorométrie clone myélodysplasique avec anomalies cytogénétiques évolution lente vers une leucémie aigue

3 - Foyers d’hématopoïèse extra médullaire

III - EVOLUTION

IV - TRAITEMENT Survie spontanée des aplasies sévères < 20 % à 1 an

1 - Traitement symptomatique : Transfusions prophyllactiques * GR phénotypées, déleucocytées, *,CMV- * Plaquettes unitaires * CMV- ABTT à large spectre avec antifungiques 2 - traitement de fond Androgénothérapie délai de réponse 3 mois effets secondaires:virilisation, hépatopathie Immunosuppresseurs Corticothérapie ( 20 mg/kg/jour de méthylprednisolone) Ciclosporine risque rénal, gigivopathie, HTA,arthralgie, LNH EBV Sérum antilymphocytaire risque maladie sérique, choc,immunosuppression Facteurs de croissance: EPO, G-CSF, IL3

IV - TRAITEMENT

3 - Allogreffe de moelle 1- Si < 55 ans 2 - HLA compatible fratrie ou fichier de donneurs de moelle bénévoles Espérance de vie > 70 %

Pour les futurs pédiatres:

DIAGNOSTIC d'une PANCYTOPENIE

Causes périphériques

Myélodysplasies

Aplasie Myélofibrose

mégaloblastose

Envahisement métastastique

Leucémie à

tricholeucocytes

Splénomégalie myéloïde

Constitutionelle acquise

Carences en B12 et folates

• leucémie aiguë • métastases: • cancer sein.

Moelle riche Moelle pauvre

Biopsie médullaire

Myélogramme

Réticulocytes > 150 000/mm3

Élevés: diminués:

Causes centrales

splénomégalie

Kala-azar

Sd de Felty

Sd d ’ Evans

• Fanconi • Zinsser-Cole-Engman • amégacaryocytose

• Toxique • médicamenteuse • virale • autoimmune

Conclusion « ce qu’il faut retenir »

• La différence entre pancytopénie et aplasie • La BOM est nécessaire au diagnostic • Les critères de gravité sur la NFS

< 10 000 réticulocytes/mm3 < 500 polynucléaires neutrophiles/mm3 < 20 000 plaquettes/mm3

• Une aplasie médullaire est une urgence thérapeutique