Pancreatitis Biliar

7/17/2019 Pancreatitis Biliar

http://slidepdf.com/reader/full/pancreatitis-biliar 1/24

MOMENTO DE LA

COLECISTECTOMÍA EN LAPANCREATITIS AGUDA BILIAR.

Rubén Gonzalo González.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

(HCA!.



Índice.

Defnición Etiología Fisiopatología Clasifcación Diagnóstico etiológico y de gravedad. Tratamiento: pancreatitis aguda biliar leve pancreatitis aguda biliar grave Conclusiones



1. Defnición

"n#la$aci%n aguda del páncreas (sobre un páncreasprevia$ente sano! con a#ectaci%n variable de te&idosperipancreáticos o de %rganos distantes.

'pie en )* advirti% el enclava$iento de un cálculo en laparte #inal del conducto biliopancreático de un paciente#allecido de una pancreatitis grave.



. Etiología

+itiasis biliar , (-*/01! principal causa de pancreatitis en países desarrollados. 1 de los ingresos 2ospitalarios en nuestro pais

Alco2ol, (03*1!

"diopáticas, (4*1! 2asta dos tercios de ellas se creen debidas a

$icrocristales.

'tras, postoperatorias5 postC6R75 trau$áticas5$etab%licas5 in#ecciosas5 2ereditarias5 $edica$entosas y$iscelaneas.

)*1 de laspancreatitis

agudas.



!. Fisiopatología

"aso de c#lculos de la vía biliar al duodeno$ a trav%s de laporción fnal del conducto biliopancre#tico.

Teoría del re&u'o biliar: (teoría del conducto com)n*.

+cuestionada,

-bstruccíon del conducto pancre#tico inducido por el c#lculo yla ipertensión ductal. +aceptada,

/ctivación intrapancre#tica de en0imas digestivas y lesiónacinar.

/ctivación y uimiotracción de neutróflos ue activa altripsinógeno.



2. Clasifcación

"ancreatitis aguda leve +345647,: edema intersticial de la gl#ndula. recuperación de los pacientes entre !58 días. 2597 mortalidad.

"ancreatitis aguda grave +14547,: allo de órganos +soc;$ allo respiratorio o renal,. complicaciones locales +necrosis$ abscesos$

pseudouistes,.

/<T/ =->T/<?D/D



8. Diagnóstico etiológico

@istoria clínica y eAploración ísica. <aboratorio y rA toraA:

amilasa +B87,: simple$ disponible$ alta sensibilidad$ ba'aespecifcidad.

pancreatitis alcoólica$ ipertrigliceridemia$ ?>...

lipasa: similar y E. ?gual disponibilidad y coste. mayor sensibilidad en las pancreatitis no biliares no se asocia con la gravedad del cuadro

lipasaamilasa ratio : indicativo origen alcoólico+61EB97,

/<T 184 ?<: GG" 687 para "/ biliar. 237.

Otras enzimas aun no están validadas para el diagnostico de PA.



Diagnóstico etiológico.

Ecograía:1. especialmente )til para diagnosticar colelitiasis y

coledocolitiasis.. indicada en las primeras 2523 del comien0o de los síntomas.!. urgente: sospeca de c#lculo impactado o sepsis biliar.

2. !87 pacientes no se visuali0a el p#ncreas +gas intestinal,.

. TC abdominal:

1. H23 cuando el diagnóstico es dudoso.. 23 si ay criterios de gravedad o no me'ora con tto

conservador.



Diagnóstico etiológico.

C>=I1. Tiene buena correlación con el TC. /lta y E para el diagnóstico de coledocolitiasis + es

ba'a en c#lculos H!mm,

!. Io reuiere contraste$ ni radiación.2. e reali0ar# cuando eAista una probabilidad ba'a de

coledocolitiasis.

.

Eco5endoscopia1. y E similares a las de la C">E.. "ero es una t%cnica invasiva sin valor terape)tico.



9. Galoración de lagravedad.

CRITERIOS DE RANSON (1974)

8 - criterios, GRA97. :ecesita ;3<2 para o#recer su $ayor S (/*1! y 7 (/=1!. 7>cluyen en#er$edad grave (96: )*1!

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Ad$isi%n o diagn%stico Durante las pri$eras 3<2

7dad ; /* a?os Caída del Hto ; *1

+eucocitos ; <.*** @ $$- B: ; 4$g@dl

Gluce$ia ; 44* $g@dl Calcio sérico < $g@dl

+DH ; 3** " Dé#icit de base ; 0 $$ol@+

G' ; 40* " Dé#icit esti$ado de #luidos ; 3+




APACHE II (1990)

A6ACH7 "" 8 <, GRA97. (S <41E 7 <=1!

4 variables #isiol%gicas F edad F salud previa.

ndice $ás #iable en las pri$eras 3<25 con $ayor venta&a de poderutilizarse en las pri$eras 2oras (966 en ad$isi%n /01!

6er$ite cuanti#icar la gravedad del proceso en todo $o$ento.

Co$ple&o y laborioso.




ESCALA DE BALTHAZAR Y RANSON.(C C': C':RAS7 9.' ' ".9!

J ! ptos: K>/GE B514 ptos: 67 morbilidad y 1B7 de mortalidad.

PTOS % nec!"#" PTOS

6áncreas nor$al * no *

7ngrosa$iento #ocal@di#uso -*1 4

"n#la$aci%npáncreas@peripanc.

4 -*0*1 3

colecci%n intraabdo$inal - ; 0*1 =

4 o $as colecciones y gas 3



9. Galoración de la gravedad.

Signos clínicos. Obesidad. Dea!e "le#al.

Macadoes$ @ematocrito. "C>: +3!51447, y G""+!B5BB7, barato y disponible. necesita m#s de 23 para su medición +184

mgd<,. T"/ en orina: mayor eAactitud ue otros en H 2. uturo. -tros



B. Tratamiento. Dieta absoluta.

Hidrataci%n i.v. F $onitorizaci%n.

Analgesia (A":7S y@o $eperidina!.

S:G5 :utrici%n 7nteral5 antibi%tico.

Iel $o$ento de la colecistecto$ía



B. Tratamiento.

$C&! e'#' ' *e"+#n c,n#c' -e n /!ce"! +'n

ecen+e 2e ec#-#3' c!n '+' /!'##-'-5 "#

n! "e +'+' " c'"' 2#6*#c'&en+e

De/en-e8

. Gravedad del proceso.

4. Sospec2a de coledocolitiasis.



B. Tratamiento.

El momento apropiado para la reali0ación de lacolecistectomía en estos pacientes$ desde lallegada de la laparoscopia endoscopia escontrovertido.

@ay enoues ue in&uyen en el momento de lacirugía:

colecistectomía 235B: menor tasas de recurrencia +!459!7,.

menor morbilidad.menor días de ingreso en el ospital.

menor coste económico.



B. Tratamiento.

Pancea%i%is ag#da bilia le&e.

En contra de la idea tradicional:1. las aderencias del epiplon eran m#s #ciles de liberar.. el edema del col%doco y cístico ue persiste durante B

días ace la disección m#s #cil. Despu%s$ el edema es

reempla0ado por aderencias densas y fbrosas.

>a'eev ina. Early laparoscopic colecystectomy in acute biliary pancreatitis:te optimal coiceL HPB 443M14:!!5!!8

1B1 pacientes "/N.

31 pac: colecistecomía +25Bdias, 64 pac: colecistectomía +953semanas,

Io ubo dierencias signifcativas entre ambos grupos en ning)nparametro eAcepto en la difcultad de disección.



B. Tratamiento.


Nirger . colecystectomy and spincterotomy in patients Oit mild acute biliarypancreatitis in Oeden 163354!!: a nationOide register study. BMC gastroenterol

446.3216 pacientes "/N leve.

Krupo 1: colecistecomía H235B +6$67, Krupo : colecistectomía H !4 d.+6$97, edad 2B edad 8 ingreso Bd ingreso 2 d reingreso 2$67 reingreso 637 colecistect 1Pa: 1447 colecistect 1Pa: 1447

Krupo !: E pero no colecistectomía H!4 d. Krupo 2: no E ni colecistecomíaH!4d.+11$97, +93$67, edad B4 edad 99Q ingreso 9d ingreso 8d reingreso 9$87 reingreso B9$!7 colecistect 1Pa: !4$B7 colecistect 1Pa: 2B$B7

Conclusiones,

J Colecistecto$ía durante el pri$er ingreso es bene#iciosa para elpaciente y para el siste$a de salud (una sola estancia 2ospitalaria!

J :o 2ubo di#erencias estadísticas en cuanto a $ortalidad.

J 7n pacientes $ayores o con riesgo KuirLrgico la colecistecto$ía FC"' es pre#erible a la 7S co$o el trata$iento de#initivo de la 6ABleve.

J 0=1 pacientes con 6AB leve se operaron en un a?o. 6uede 2aberin#luenciado en el $o$ento de la cirugía la disponibilidad deKuir%#anos.



B. Tratamiento


Colecistectomía laparoscópica puede reali0arse sinpeligro H23 disminuyendo la estancia ospitalaria.

El tratamiento de elección para la pancreatitis agudabiliar leve sin sospeca de colangitis.

/rmen /. Early colecystectomy saely decreases ospital stay in patients Oit mildgallstone pancreatitis. Ann Surg 2010M81:9185916.84 pacientes con "/N leve. +estudio randomi0ado,

8 pac: colecistectomía cuando cedió la clínica y 8 pacientes: colecistectomía

H23 del ingreso se normali0o la analíticaEstancia 8.3 días. Estancia !.8 dias.+pR4.4419,Io dierencias signifcativas en tasas de reconversión$ complicaciones ni C">Epostoperatorias.



B. Tratamiento. Pancea%i%is ag#da bilia le&e.

+a alt 6MH tiene 966 =41 para recurrencia de pancreatitis.(estos pac deben ser priorizados para la cirugía durante el ingreso! Dis$inuye el coste y previene la $ayoría de los reingresos.

=on;ouse .S.. tOo5Oee; target or laparoscopic colecystectomy olloOing gallstonepancreatitis is acievable and cost neutral. Britis !ournal o" Surger# 200$M69:B815B88

18! pacientes con "/N +24 "/N graveM 11! "/N leve,

1! pac: no tuvieron ning)n reingreso 1 pac: pancreatitis recurrente o en. Niliar +24reingresos,8 pac teniían alt. "F@. 3 pac tenían alt. "F@. +pH4.441, 8.6 días de ingreso de media. coste adicional: 1B.1B4 U.

Calcularon el coste de 0- colecistecto$íaslaparoscopicas.

Crearon una lista KuirLrgica, - colecistecto$ías cada

0d.

7n 4 a?os se realizaron las 0- colecistecto$ías.

Coste te%rico para desarrollar un servicio laparoscopicoespeci#ico para 6A, /*.-)N



B. Tratamiento.

Pancea%i%is ag#da bilia ga&e.

En estos pacientes ay un consenso por parte

de todos los ciru'anos

<a colecistectomía se reali0ar# de orma dierida

a las 953 semanas por el alto riesgo decomplicaciones.



B. Conclusiones.

Colecistecto$ía laparoscopia debe realizarse en todos lospacientes con 6AB leve durante el ingreso por el riesgo derecurrencia en las se$anas siguientes. (-*3*1!.

C"' durante la colecistecto$ía laparoscopica F es#interoto$ía

endosc%pica postoperatoria es $ás e#iciente Kue la C6R7preoperatoria rutinaria F colecistecto$ía.

7n las 6AB graves no 2ay duda en el $o$ento de la intervenci%n.

C6R7 debe realizarse, 6AB leve F ictericia obstructiva@colangitis aguda (/42!

6AB graves debe realizarse C6R7 F 7S en pacientes concolangitis aguda y alta sospec2a de obstrucci%n biliar aunKue nose visualicen los cálculos en el coledoco.



B. Tratamiento.

"/IC>E/T?T? /KD/ N?<?/>

<EGE

'BSRCC"O:CA+C+'S

C">E VE V

C-<EC?T.

I--NT>CC?-

I C/<C<-C-<E<?T?/?

-=?C>-<?T.

C-<EC?T.V C?-

C">E "-TEW"<->/C?

-I GN

K>/GE

-NT>CC?-I C/<C<-

C">E V E

C-<EC?T.

I--NT>CC?-

I C/<C<-

C-<EC?T.

DRA:7 7+ 6R"P7R ":GR7S' =< S7PA:AS



=ucas Kracias

Pancreatitis Biliar

Documents