Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09.

Pancréatite aiguë grave :Pancréatite aiguë grave :prise en charge initialeprise en charge initiale

Gauthier DecanterGauthier DecanterCHU PoitiersCHU PoitiersNantes, janvier 09Nantes, janvier 09

Pancréatite aiguë (PA)Pancréatite aiguë (PA)

Étiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PAÉtiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PADiagnostic :Diagnostic :

Dissociation anatomo-cliniqueDissociation anatomo-cliniqueAugmentation enzymes pancréatiquesAugmentation enzymes pancréatiques

Pronostic => score :Pronostic => score :Clinico-biologiqueClinico-biologiqueScannographique (scanner injecté)Scannographique (scanner injecté)

Critères de Critères de

Ranson Ranson Surg Gynecol Obst 1976Surg Gynecol Obst 1976

APACHE IIAPACHE II

À l’entréeÀ l’entrée 48 premières heures48 premières heures

1. Âge > 55 ans1. Âge > 55 ans 1. Chute Hte>10%1. Chute Hte>10%

2. >16000 GB2. >16000 GB 2. Urée +1,8mmol/L2. Urée +1,8mmol/L

3. Gly>11mmol/L3. Gly>11mmol/L 3. Calcémie<2mmol/L3. Calcémie<2mmol/L

4. LDH>350 UI/L4. LDH>350 UI/L 4. PaO2<50mmHg4. PaO2<50mmHg

5. ASAT>250 UI/L5. ASAT>250 UI/L 5. Chute bicar>4mEq/L5. Chute bicar>4mEq/L

6. Œdème >6L6. Œdème >6L

1. Température1. Température 7. Na+ mmol/L7. Na+ mmol/L

2. TA moyenne2. TA moyenne 8. K+ mmol/L8. K+ mmol/L

3.Pouls3.Pouls 9. Créatininémie9. Créatininémie

4. Fréq respiratoire4. Fréq respiratoire 10. Hte10. Hte

5. PaO2 mmHg5. PaO2 mmHg 11. GB11. GB

6. pH artériel6. pH artériel 12. Glasgow score12. Glasgow score

Score clinico-biologiqueScore clinico-biologique

Score tdm : Score de BalthazarScore tdm : Score de Balthazar11

Grade A : pancréas (p) normal Grade A : pancréas (p) normal 0pt0pt Pas de nécrose Pas de nécrose 0pt0pt

Grade B : élargissement focal ou Grade B : élargissement focal ou diffus du p diffus du p 1pt1pt

Nécrose <30% Nécrose <30% 2pt2pt

Grade C : pancréas hétérogène Grade C : pancréas hétérogène infiltration péri-p infiltration péri-p 2pts2pts

Nécrose 30 à 50% Nécrose 30 à 50% 4pts4pts

Grade D : coulée unique Grade D : coulée unique 3pts3pts Nécrose >50% Nécrose >50% 6pts6pts

Grade E : coulées multiples ou Grade E : coulées multiples ou bulles bulles 4pts4pts

Inflammation péri-pancréatique INDEX DE BALTHAZAR2 Nécrose pancréatique

1. Ranson, Balthazar & al. Radiology 19902. Balthazar & al. Ann Surg 1985

Formes sévèresFormes sévères Les PA Graves (PAG) : 20% des PALes PA Graves (PAG) : 20% des PA

Définition : Classification Atlanta 1992Définition : Classification Atlanta 1992Au moins 3 critères de RansonAu moins 3 critères de RansonDéfaillance d’au moins 1 organeDéfaillance d’au moins 1 organeScore APACHE II Score APACHE II >> 8 points 8 points

+ Score Balthazar + Score Balthazar >>4 pts4 pts

Évolution des PAG : 20 à 30% de mortalitéÉvolution des PAG : 20 à 30% de mortalité

PA GravesPA GravesAggravation en 2 phases :Aggravation en 2 phases :

10 premiers jours : Systemic inflammatory 10 premiers jours : Systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome

Après 10 jours, surinfection des coulées de Après 10 jours, surinfection des coulées de nécrosenécrose

Complications systémiquesComplications systémiquesSRIS… SRIS…

Syndrome de défaillance multi-viscérale Syndrome de défaillance multi-viscérale (DMV)(DMV)

ChocChoc Prise en charge en réanimation Prise en charge en réanimation

systématique des PAGsystématique des PAG

HyperglycémieHyperglycémie Raretés : encéphalopathie pancréatique & rétinopathie de PurtscherRaretés : encéphalopathie pancréatique & rétinopathie de Purtscher

Complications localesComplications locales

Infectieuses : 30 à 50% des nécroses Infectieuses : 30 à 50% des nécroses pancréatiquespancréatiquesDiagnostic :Diagnostic :

Biologie : crp et critères de Ranson Biologie : crp et critères de Ranson >>66Scanner : bullesScanner : bulles intérêt de la ponction percutanéeintérêt de la ponction percutanée

Vasculaire/hémorragiqueVasculaire/hémorragique Digestive : infarctus… perforationDigestive : infarctus… perforation

Ttt médical consensuelTtt médical consensuel

Jeûne alimentaireJeûne alimentaire

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

Antalgiques +++Antalgiques +++

Assistance respiratoire & rénaleAssistance respiratoire & rénale

Ttt complémentairesTtt complémentaires

1)1) Ttt spécifique / anti-sécrétoireTtt spécifique / anti-sécrétoire

2)2) Apport nutritionnelApport nutritionnelParentéral (NP)Parentéral (NP)Entérale (NE) [Entérale (NE) [Dreep dépassant 3° duodénumDreep dépassant 3° duodénum]]

3)3) AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie

4)4) CPRE / Sphinctérotomie en urgenceCPRE / Sphinctérotomie en urgence

5)5) Chirurgie précoceChirurgie précoce Place de la laparotomiePlace de la laparotomie

1- Ttt spécifiques / anti-sécrétoires1- Ttt spécifiques / anti-sécrétoires

Effets des différents ttt…Effets des différents ttt… Oméprazol – IPP :Oméprazol – IPP :

aucune étude sur l’efficacité sur l’apparition de aucune étude sur l’efficacité sur l’apparition de complication ou sur la mortalitécomplication ou sur la mortalité

Gabexate mesilateGabexate mesilate AprotinineAprotinine LexipafantLexipafant OctreotideOctreotide

Méta-analyse:Heinrich & al ; Ann Surg 2006

Aucun bénéfice sur la DMV ou la mortalité

1- Ttt spécifiques / antisécrétoires1- Ttt spécifiques / antisécrétoires


2- Apport nutritionnel2- Apport nutritionnel

1- NP : repos digestif complet1- NP : repos digestif completMais :Mais : Infection Infection

Par la voie centralePar la voie centralePar translocation bactérienne (atrophie Par translocation bactérienne (atrophie

muqueuse intestinale)muqueuse intestinale)

2- NE : par sonde 2- NE : par sonde jéjunalejéjunale en raison de la en raison de la gastroparésiegastroparésie

2- Apport nutritionnel2- Apport nutritionnel

Nutrition parentéral (NP) vs entérale (NE)Nutrition parentéral (NP) vs entérale (NE) Méta-analyse : Heinrich & al ; Méta-analyse : Heinrich & al ; Ann Surg 2006Ann Surg 2006

Pas d’amélioration DMV ou mortalitéPas d’amélioration DMV ou mortalitéMais : Mais :

Pb du risque infection voie centrale… et donc : Pb du risque infection voie centrale… et donc : sepsis augmenté pour la NP (p=0,01)sepsis augmenté pour la NP (p=0,01)

Coût supérieur pour la NPCoût supérieur pour la NP

3- Antibioprophylaxie3- Antibioprophylaxie

Essais randomisés :Essais randomisés :



……Sans preuve d’efficacité sur la mortalité…Sans preuve d’efficacité sur la mortalité… Pour certaines équipes : Pour certaines équipes :

PAG = Imipenem 3 x 0,5g au moins 10 jours à débuter PAG = Imipenem 3 x 0,5g au moins 10 jours à débuter dans les 48hdans les 48h

Hartwig & al. J of HBP Surg 2002Hartwig & al. J of HBP Surg 2002121 PAG sous imipenem121 PAG sous imipenem

41 infectées => drainage chir => 10 décès41 infectées => drainage chir => 10 décès 80 stériles => ttt med (sauf 3) => 2 décès (1 opéré)80 stériles => ttt med (sauf 3) => 2 décès (1 opéré)

Au total : 10% de mortalitéAu total : 10% de mortalité


ATB prophylaxie et infection fongiqueATB prophylaxie et infection fongique

Heinrich & al ; Ann Surg 2006Heinrich & al ; Ann Surg 2006Méta-analyse de 4 études randomiséesMéta-analyse de 4 études randomisées4,9% (ATB) vs 6,7% (gpe contrôle) p=0,994,9% (ATB) vs 6,7% (gpe contrôle) p=0,99

4- CPRE / KT rétrograde4- CPRE / KT rétrograde

Pour les PA d’origine biliairePour les PA d’origine biliaire Neoptolemos, Lancet 1988 : avantages du KT-R ds les Neoptolemos, Lancet 1988 : avantages du KT-R ds les

premières 72 heures des PA biliairespremières 72 heures des PA biliaires 2 autres essais randomisés : Fan NEJM 1993 – Fölsch 2 autres essais randomisés : Fan NEJM 1993 – Fölsch

NEJM 1997NEJM 1997

Au total, KT-R précoce améliore la morbi-mortalitéAu total, KT-R précoce améliore la morbi-mortalité seulement en cas d’angiocholite associéeseulement en cas d’angiocholite associée

MAIS, morbidité augmentée du geste lors des PAMAIS, morbidité augmentée du geste lors des PA

Freeman, NEJM 1996

5- Chirurgie initiale5- Chirurgie initiale

Y a-t-il encore une place pour la Y a-t-il encore une place pour la laparotomie exploratrice ?laparotomie exploratrice ?

Laparotomie exploratriceLaparotomie exploratriceDélétère si <7j ; même pour les PAG biliaires :Délétère si <7j ; même pour les PAG biliaires :

Fagniez & al, Fagniez & al, Chirurgie 1998Chirurgie 1998 Kelly & Wagner, Kelly & Wagner, Surgery 1988Surgery 1988

Elle doit être réservée aux patients ne Elle doit être réservée aux patients ne répondant pas à une réanimation maximalerépondant pas à une réanimation maximale

Une question :Une question : Y a-t-il une complication précoce sous-Y a-t-il une complication précoce sous-

jacente méconnue ?jacente méconnue ?

Laparotomie exploratriceLaparotomie exploratrice

Que faire avant d’opérer ?Que faire avant d’opérer ?

1) Réévaluation du patient :1) Réévaluation du patient :Score de RansonScore de RansonFièvre – infiltration des flancsFièvre – infiltration des flancsRéanimation en cours : adrénalineRéanimation en cours : adrénaline

2) Mesure P intra-abdominale2) Mesure P intra-abdominaleSd compartimental abdominalSd compartimental abdominal


3) Revoir le scanner initial :3) Revoir le scanner initial :Score de BalthazarScore de BalthazarBulles ou défaut d’injection paroi intestinaleBulles ou défaut d’injection paroi intestinale

……refaire scanner si besoin…refaire scanner si besoin………pneumopéritoine, pneumatose…pneumopéritoine, pneumatose…

4) Ponction percutanée : peu utile en urgence4) Ponction percutanée : peu utile en urgence


Que faire en per-opératoire ?Que faire en per-opératoire ?- Pas de pancréatectomiePas de pancréatectomie- Nécrosectomie – drainage des couléesNécrosectomie – drainage des coulées- Geste biliaire si angiocholite/cholécystite Geste biliaire si angiocholite/cholécystite

suspectée(s) – drainage +++suspectée(s) – drainage +++- Stomie si perforation / nécrose intestinaleStomie si perforation / nécrose intestinale- Jéjunostomie +++Jéjunostomie +++- Laparostomie si Sd compartimental abdoLaparostomie si Sd compartimental abdo


Suites :Suites :Mortalité élevéeMortalité élevéeReprises chirurgicales fréquentes et de Reprises chirurgicales fréquentes et de

mauvais pronosticmauvais pronostic

ConclusionConclusion

Pathologie grave avec mortalité Pathologie grave avec mortalité importanteimportante

Place des antibiotiques non définiePlace des antibiotiques non définieApport nutritionnel : favoriser la NEApport nutritionnel : favoriser la NE

Chirurgie initiale : réservée au ttt des Chirurgie initiale : réservée au ttt des complications infectieuses/vasculairescomplications infectieuses/vasculaires

BibliographieBibliographie Ranson JHC & al.Ranson JHC & al. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis.

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abscess in acute pancreatitis. Ann Surgery 1985; 201:656-63abscess in acute pancreatitis. Ann Surgery 1985; 201:656-63 Balthazar EJ & al.Balthazar EJ & al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;

174:331-36174:331-36 Heinrich S & al.Heinrich S & al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis – a look at established Evidence-based treatment of acute pancreatitis – a look at established

paradigms. Review. Ann Surgery 2006; 243:154-68paradigms. Review. Ann Surgery 2006; 243:154-68 Fagniez PL & al.Fagniez PL & al. Influence de la date de l’intervention chirurgicale sur le pronostic des Influence de la date de l’intervention chirurgicale sur le pronostic des

pancréatites aiguës biliaires graves. Chirurgie 1998; 123:368-72pancréatites aiguës biliaires graves. Chirurgie 1998; 123:368-72 Kelly TR, Wagner DS.Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of

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pancreatitis: the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. NEJM 1997; 336:237-42pancreatitis: the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. NEJM 1997; 336:237-42 Nitsche R,Fölsch UR.Nitsche R,Fölsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital

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Surgery 2002; 9:429-35Surgery 2002; 9:429-35

Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09.

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