PANCITOPENIA - VIH · PANCITOPENIA - VIH TOMA DE DECISIONES SERVICIO MEDICINA INTERNA B Hector Meijide MIR III Medicina Interna

PANCITOPENIA - VIHTOMA DE DECISIONES

SERVICIO MEDICINA INTERNA B

Hector MeijideMIR III Medicina Interna

CASO CLINICO

• Varón 54 años.

• No AMC

• Ex fumador ( CA 30 paq/año ). Nunca ADVP.

• No otros FRCV.

• Condilomas acuminados en comisuras bucales (2003)

• Sífilis primaria en Abril-08, correctamente tratada.

CASO CLINICO

• Infección por VIH.

• NADIR 120

• Inicio TARGA 06/2008 ( TDF + FTC + EFV )

• LMP ( 08/2008 )

• Cambio TARGA

• Situación actual

- HEMIPARESIA ESPASTICA DCHA. PROGRESIVA- PARESIA FACIAL DERECHA- CRISIS TONICO CLONICAS GZDAS.- TRASTORNO DE LA CONDUCTA / SUEÑO- DETERIORO COGNITIVO LEVE

CD4 31 / RNA VIH 1500 copias VIH C3

CASO CLINICO

• TRATAMIENTOS: TRUVADA / VIRUMUNE / DEPAKINE 200 / LIORESAL / DEPRAX 100 / SEROQUEL 100 / SEPTRIM FORTE.

• VIDA BASAL : DEPENDIENTE PARA ABVD DESDE INGRESO 08/2008. REALIZA REHABILITACION AMBULATORIA. INCAPACIDAD PARA DEAMBULACION. DETERIORO COGNITIVO LEVE.

INGRESO PROGRAMADO 01/2009

- DETERIORO CLINICO- ASTENIA, ANOREXIA ...- BULTOMA CERVICAL IZQ.

- ANEMIA ( hb 7 ) - LEUCOPENIA ( 2000 )- TROMBOPENIA ( 85000 )

GRAN ADENOPATIA EXTENSAMENTE NECROSADA, SITUADA EN EL ANGULO MANDIBULAR IZQUIERDO. SE VISUALIZAN ADENOPATÍAS MÁS PEQUEÑAS EN REGIONES SUBMANDIBULARES Y SUBLINGUALES.SUGESTIVO DE TBC / LINFOMA.

ESTUDIO IMAGEN

CORTESIA DEL DR. POMBO. SERVICIO ANATOMIA PATOLOGICA



CISTOADENOMAPAPILIFERO

LINFOMATOSO


VIH CATEGORIA C3LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA

TUMOR DE WHARTIN PANCITOPENIA A ESTUDIO

CASO CLINICO

• Astenia y deterioro del estado general.

• Lentitud psicomotriz

• Fiebre termometrada en domicilio.

• Sin otra clínica localizadora.

INGRESO ACTUAL. FEBRERO 2009.

GUARDIA MEDICINA INTERNA

CASO CLINICO

• COC. Palidez cutanea marcada.

• Desnutricion severa.

• TA 118/72 FC 95 Tª 37.5ºC

• CyC. Cicatriz de cirugia previa con aumento partes blandas.

• ACP. Ritmico, sin soplos. MVC.

• Abdomen. Esplenomegalia. Resto N

• EEII. Adenopatias inguinales bilaterales. No edemas. No datos TVP

• NRL. COC. PC normales. Hemiparesia espastica derecha.

INGRESO ACTUAL. FEBRERO 2009.


CASO CLINICO

• HEMOGRAMA

• COAGULACION

• BIOQUIMICA

• GASES ARTERIALES

• EKG


HB 6, HCTO. 20 %. VCM 95LEUCOCITOS 2240 ( 67%)PLAQUETAS 95000

NORMAL

CREA 0.78, UREA 55, GLUCOSA 143, IONES N

pO2 64, pCO2 29, pH 7.47

RITMO SINUSAL

CASO CLINICO


PATRON ALVEOLO - INTERST. PREDOMINIO BASE DCHA. SIN DESCARTAR SOBREINFECCIÓN.

CASO CLINICO

INFECCON VIH C3. LMP

PANCITOPENIA

DETERIORO CLINICO

SINDROME FEBRIL

CASO CLINICO


INFECCON VIH C3. LMP

PANCITOPENIA

DETERIORO CLINICO

SINDROME FEBRIL

CULTIVOS. TTO. EMPIRICO INFECCION RESPIRATORIA. SOPORTE HEMOTERAPICO.

• Estable. Consciente y orientado.

• Se encuentra cansado. Astenia intensa.

• Sin clara sintomatologia respiratoria, aunque leve sensacion disneica.

PLANTA HOSPITALIZACION ....

• Afebril. Normotenso.

• FC 95. FR 20. Sat O2 95 %.

• Resto exploracion por aparatos sin cambios.

• HEMOGRAMA.

• BIOQUIMICA.

• PROTEINOGRAMA. Normal

• Acido fólico y B12 disminuidos.

• Hemocultivos y urocultivo negativos.


hb 7.7/ hcto. 21%

bili 3.2 /GGT 102/ FA 430Albumina 1.90 / prot. 4.5Ferritina 170. LDH 202.

PANCITOPENIA - VIH

POLIFARMACIA

INFECCION VIH

MALNUTRICION

MALIGNIDAD /OPORTUNISTAS

• Cobertura atípicas ( Levofloxacino )

• Cobertura pneumocystis jirovecci

• Solicitamos FBC

• Suspendemos TARGA ( fracaso / papel )

• Interconsulta Nutricion y reposicion vitam.


MANEJO INICIAL

EVOLUCION

• Sábado ... 48h ingreso

• Ictericia

• E. fisica .... anodina



EVOLUCION

• Hepatopatía no conocida descompensada ....

• Ictericia oo. medicamentoso ( CTX ... )

• Anemia hemolítica



• Stop SOLTRIM

• Solicitan ECOGRAFIA y ANALITICA.

EVOLUCION GUARDIA MEDICINA INTERNA

VESICULA NO DISTENDIDA. PAREDES NO ENGROSADAS.HEPATOMEGALIA CON ASCITIS LEVE. GRAN ESPLENOMEGALIA >20 CM.CONGLOMERADOS ADENOPATICOS PERIPORTALES.

ECOGRAFIA ABDOMINAL

ANALITICA URGENTE

HEMOGRAMA. hb 8.2 / leucos 2300 / plaquetas 46000COAGULACION. tp 17BIOQUIMICA. bili total 10 / GOT 26 / GOT 12 / LDH 237

EVOLUCION GUARDIA MEDICINA INTERNA

VESICULA NO DISTENDIDA. PAREDES NO ENGROSADAS.HEPATOMEGALIA CON ASCITIS LEVE. GRAN ESPLENOMEGALIA >20 CM.CONGLOMERADOS ADENOPATICOS PERIPORTALES.

ECOGRAFIA ABDOMINAL

ANALITICA URGENTE

HEMOGRAMA. hb 8.2 / leucos 2300 / plaquetas 46000COAGULACION. tp 17BIOQUIMICA. bili total 10 / GOT 26 / GOT 12 / LDH 237

ANALITICA GENERAL

HEMOGRAMA. hb 6.7 / leucos 1600 / plaquetas 27000 / reticul. 3.36COAGULACION. tp 1.23 / ttpa 1.46BIOQUIMICA. bili total 15 (4.4) / GOT 16 / GOT 14 / FA 300 / GGT 50 /LDH 145

FERRITINA 6275.

TRIGLICERIDOS 540

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

AUMENTO PRODUCCION

DISMINUCION CAPTACION

ALTERACION CONJUGACION

• 54 años

• VIH C3. LMP.

• PANCITOPENIA SIN FILIAR

• ESPLENOMEGALIA y ADENOPATIAS

• SD. FEBRIL LIMITADO.

• ICTERICIA VIA BILIAR NORMAL.

RESUMEN

EVOLUCION. MANEJO

• TAC TORACO - ABDOMINAL

• Solicitamos estudio MEDULA OSEA

TAC TORACO - ABDOMINAL

GRAN ESPLENOMEGALIA CON PARENQUIMATOGRAMA HETEROGENEO SUGESTIVO LESIONES INFILTRATIVAS. MULTIPLES PEQUEÑAS ADENOPATIAS MEDIASTINICAS Y SUPRACLAVICULARES BILATERALES. MULTIPLES ADENOPATIAS PERIPORTALES, PERIPANCREATICAS Y RETROPERITONEALES. ASCITIS MODERADA.

TAC TORACO - ABDOMINAL

DETERIORO ESTADO GENERAL

PANCITOPENIA SEVERAORGANOMEGALIAS

ICTERICIATRIGLICERIDOS ALTOS

FERRITINA ALTA

• Estimulación masiva inefectiva sistema inmune.

• 1º / 2º , con igual presentación.

• Sintomas iniciales remedan infección / FOD / hepatitis ....

• Subyacen .... infecciones / Ai / malignidad

SINDROME HEMOFAGOCITICO

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA

• FIEBRE

• ESPLENOMEGALIA

• CITOPENIAS ( 2 series )

• TG y/o HIPOFIBROGENEMIA

• DEMOSTRACION TISULAR

• FERRITINA > 500



CRITERIOS DIAGNOSTICOS

ALTO INDICE

SOSPECHA CLINICA

TRATAMIENTO PRECOZ



SOSPECHA CLINICA

TRATAMIENTO

- INICIAR ANTE SOSPECHA .... 20 % imposible documentarlo en medula osea- DEXAMETASONA e INMUNOGLOBULINAS ..... PROTOCOLO HLH 2004

- MANIFESTACIONES CLINICAS MUY VARIADAS ( INCLUSO SNC )- ALTERACIONES RX. .... infiltrados alveolo- intersticiales y derrame pleural- ALTERACIONES ECOGRAFICAS .... hepatomegalia y ascitis

HEMATOLOGIA

EVOLUCION.

• Inició tto. por parte hematologia.

• Una vez confirmado en MO, por el deterio del paciente se decidie no seguir con tto. Qt.

• Paciente / familia .... entregadas.

EXITUS 14ºd

... la importancia de la historia clinica ......en la exploración se palpa adenopatía axilar derecha que se

biopsia .....




LINFOMA NO HODGKING B FOLICULAR GRADO II

DIAGNOSTICOS FINALES

• VIH CATEGORIA C3.

• LMP

• TUMOR WHARTIN

• SINDROME HEMOFAGOCITICO

• LINFOMA NO HODGKIN B GRADO II

PANCITOPENIA - VIHTOMA DE DECISIONES

HECTOR MEIJIDE MIGUEZMIR III MEDICINA INTERNA

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