Page 1
Palliative treatment for dysphagia in esophageal cancer
พญ. ญนณ อนศษฏววฒน รศ.นพ. สมเกยรต สรรพวรวงศ
บทนา
ในชวงทศวรรษท�ผานมามการพฒนาการรกษาแบบประคบประคอง (Palliative treatment) ในผปวยท�เปนมะเรง
หลอดอาหารหรอมะเรงรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหารท�มอาการกลนลาบาก(Dysphagia) น �นไดพฒนาไป
อยางรวดเรว โดยคาดหวงวาผปวยกลมน�จะมชวตความเปนอยท�ดและยนยาวมากข�น โดยท �งน�ผอานอาจจะเคยไดทราบ
เก�ยวกบการใสขดลวด(Stent) หรอการรกษาดวยวธอ�น เชน การฉายรงส การฝงแรกมมนตรงส (Brachytherapy) เปนตน
โดยในการรวบรวมบทความวจยท�จะกลาวถงตอไปน�จะนาผอานไปสการรกษาแบบประคบประคอง (Palliative treatment)
ในผปวยท�เปนมะเรงหลอดอาหารหรอมะเรงรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหารท�มอาการกลนลาบาก
(Dysphagia) ในแบบตางๆ
มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer)พบไดบอยเปนอนดบท� 8 ของท �วโลกและเปนอนดบท� 6 ของสาเหตการ
ตายจากมะเรงท �งหมด โดยสวนมากจะพบในประเทศท�กาลงพฒนา เชน ในแถบเอเชยและแอฟรกา1 และพบวา 50-80%
ของผปวยเปน Locally advance diseaseหรอ เปนระยะท�แพรกระจาย (Distant metastasis) โดยมคา median survival
เพยง 4-6 เดอน2ดงน �นการชวยใหผปวยกลมน�ลดอาการกลนลาบากและคณภาพชวตใหดข�นน �นมแนวทางการรกษาหลาย
วธดงแสดงในตารางท� 1โดยในท�น�จะกลาวถงการรกษาดวยวธการใสขดลวด (Esophageal stent) การรกษาดวยวธการเผา
ทาลาย (Thermal ablation) การฉายรงส การใหยาเคมบาบด และ การผาตด เปนตน
ตารางท� 1 Palliative modalities for esophageal carcinoma
Page 2
การใสขดลวดหลอดอาหาร (Esophageal stent placement)
คณสมบตท�ดของขดลวด หรอ stent มดงน�
1. มขนาดเสนผานศนยกลางภายในท�มากพอท�จะทาใหการผานของอาหารเปนไปไดแบบปกตมากท�สด
2. มความยดหยน และ ไมทาใหเกดการบาดเจบตอเย�อบของทางเดนอาหาร เม�อ stent กางเตมท�
3. ไมเคล�อนท� นอกจากน �นแลวยงสามารถปรบไดและสามารถเอาออกไดหากจาเปน
ในปจจบนน� stent มการออกแบบสาหรบการใชงานหลากหลาย ซ�งสามารถสรปไดดงน�
ชนดของขดลวดหลอดอาหาร (Esophageal stent)
แบงตามการคลมของวสดไดเปน uncovered, fully covered และ partially covered stentหรอแบงตามการใชงาน
ไดโดยมคณสมบต anti-refluxหรอไมม และแบงตามวสดท�ใชในการทา เชน Poly-Vinyl, surgical steel, or nitinol เปนตน
ในท�น�จะแบงเปน 3 ชนด คอ uncovered, fully covered และ partially covered โดย Self-Expanding Metal Stents
(SEMS) สวนมากจะเปน uncovered stent คอ ไมมวสดท�ปกคลม stent ตรงขามกบ fully covered stent จะมวสดท�ปก
คลม stent ท�นยมใชกนคอ Polytetrafluoroethyleneเพ�อปองกนปญหาในเร�อง tumor หรอ granulation tissue ingrowth
แตมขอเสยเร�อง stent migration สวน partially covered SEMS มบางสวนท�ไมมวสดปกคลม stent จะชวยให stent เกาะ
กบผนงหลอดอาหารไดดข�น และลดการเกด stent migration ไดยกตวอยาง esophageal stent และตารางสรปชนดของ
stentประเทศผผลตรวมท �งคณสมบตของesophageal stent แตละชนด
ตารางท� 2Esophageal Stents Currently Available in Europe
Page 3
ตารางท� 3Esophageal Stents Currently Available in the United States
Page 4
ตวอยาง stent บางชนด และ คณสมบตตาง
1) Ultraflex stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA)
โครงสรางประกอบดวย nitinolwire (Nikle + Titanium)
ยดหยนในทศทางบน-ลาง ได 1.5 cm
(distal diameter 23 mm) และ 23 mm (
แรงดนภายใน stent (radial force) นอยทสดในบรรดา
2) Wallstent II (Boston Scientific)
โครงสรางทามาจาก cobalt-
ยโรปเทาน �น stent ชนดน�ถกออกแบบใหสามารถวางไดงาย สามารถหดได
(radial force) ท�มากกวาชนดอ�น ขนาดเสนผาศนยกลาง
20 mm โดย stent ชนดน�จะถกคลมดวย
distal esophagus และ gastric cardia
ความสามารถในการยดเกาะไดด ไมแพ
บางชนด และ คณสมบตตางๆ
Ultraflex stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA)
wire (Nikle + Titanium)และถกคลมดวย polyurethane layer
.5 cm โดยมขนาดเสนผานศนยกลางสวนตน (Proximal diameter)2
23 mm (distal diameter 18 mm) สามารถหดส �นลงไดอก 30
นอยทสดในบรรดา stent ท�ทาดวยโลหะ (metal stent)3
(Boston Scientific)
-based alloy ม 2 แบบ คอ Wallstent II และ Flamingo Wallstent
ชนดน�ถกออกแบบใหสามารถวางไดงาย สามารถหดได 20-30% โดยท �งสองแบบมแรงดนภายใน
ท�มากกวาชนดอ�น ขนาดเสนผาศนยกลาง 28 mm ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลางตรงกลาง
ชนดน�จะถกคลมดวย silicone polymer สวน Flamingo ถกนามาใชมากในผปวยท�มรอยโรคบรเวณ
gastric cardia รปรางเปนลกษณะ cone shape แตอยางไรกตาม
ความสามารถในการยดเกาะไดด ไมแพ stent ชนดอ�น3
polyurethane layer และ stent สามารถ
(Proximal diameter)2 ขนาดคอ 28 mm
30-40% โดย stent ชนดน�ม
Flamingo Wallstent พบไดเฉพาะใน
โดยท �งสองแบบมแรงดนภายใน
ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลางตรงกลาง stent
ถกนามาใชมากในผปวยท�มรอยโรคบรเวณ
แตอยางไรกตาม stent ท �งสองแบบม
Page 5
3) Z-stent (Wilson-Cook Me
Choo stent (MI Tech, Seoul, Korea),
ประกอบดวย Z-mesh stainless steel
ตรงกลาง stent เทากบ 18 mm
วางบรเวณรอยตอของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
4) Anti-reflux stent
บรเวณสวนปลายของ stent
ในผลตภณฑของบรษท Cook Medical’s
เพยง 12% ในผปวยท�ใส Z-Stent
อยางมนยสาคญทางสถต
Blomberg และคณะ ไดทาการศกษาในผปวยจานวน
stent (Ultraflex Esophageal Stent System, Boston
โดยผลการศกษาไมพบความแตกตางของคณภาพชวตของผปวยท �งสองกลม นอกจากน�
ทาการศกษาผปวยท�มอาการกลนลาบากจากมะเรงท�หลอดอาหารสวนปลายท�ไดรบการใส
FerX-Ella Esophageal Stent(windsock valve; ELLA
Ultraflex stent รวมกบการไดรบยาในกลม
ความแตกตางกนของการทาใหเกดอาการ
Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)
stent (MI Tech, Seoul, Korea), Korean modification
mesh stainless steel มขนาดเสนผานศนยกลาง 25 mm ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลาง
18 mm หรอ 22 mm มโอกาสเกด partial obstruction ถาเลอกวางในตาแหนงท�เปนมม หรอ
วางบรเวณรอยตอของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (GE junction)3
stent จะถกเพ�มบางสวนออกจาก covered stent เรยกวา “windsock
Cook Medical’sstent จากการศกษาของ Laasch และคณะ42 พบวาอตราการเกด
Stent เปรยบเทยบกบผปวยท�ใส standard stent มอตราการเกด
และคณะ ไดทาการศกษาในผปวยจานวน 65คน ท�ใส anti-reflux Z-Stent
Stent System, Boston Scientifc or WallFlex EsophagealStent, Boston
โดยผลการศกษาไมพบความแตกตางของคณภาพชวตของผปวยท �งสองกลม นอกจากน�
ทาการศกษาผปวยท�มอาการกลนลาบากจากมะเรงท�หลอดอาหารสวนปลายท�ไดรบการใส
windsock valve; ELLA-CS) และกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส
รวมกบการไดรบยาในกลม proton pump inhibitor (PPI)คอ omeprazole
ความแตกตางกนของการทาใหเกดอาการ reflux
ท �งสองปลาย และเสนผานศนยกลาง
ถาเลอกวางในตาแหนงท�เปนมม หรอ
“windsock-type valve” ซ�งมใช
พบวาอตราการเกด reflux ม
มอตราการเกด reflux 96% ซ�งนอยกวา
Stent และผปวยท�ใส standard
Scientifc or WallFlex EsophagealStent, Boston Scientifc)
โดยผลการศกษาไมพบความแตกตางของคณภาพชวตของผปวยท �งสองกลม นอกจากน� Sabharwal และคณะได
ทาการศกษาผปวยท�มอาการกลนลาบากจากมะเรงท�หลอดอาหารสวนปลายท�ไดรบการใส stent แบบ anti-reflux
และกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent แบบstandard
omeprazole จากการศกษาน�พบวา ไมม
Page 6
การเลอก stent ข�นกบความยาวของ tumor, ตาแหนง, ความหนา, ลกษณะท�ทาใหเกดการอดตน, การมรอยตอ
ระหวางหลอดอาหารกบหลอดลม (Tracheoesophageal fistula) ซ�งลกษณะขางตนจะไดรบการประเมนเม�อผปวยไดรบการ
สองกลองทางปาก (EGD) การวาง stent ควรวางใหกวางครอบคลมขอบของ tumor อยางนอย 2–4 cm ท �งดานบนและลาง
ท �งน�เพ�อปองการการเตบโตของ tumor (Tumor overgrowth) เขามาใน stent ทาใหเกดภาวะอดตนในอนาคต
จากการศกษาของSelinger et al.4ไดทาการศกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารท�ใส stent เน�องจากมอาการกลน
ลาบาก ท �งหมด 137 คน พบวา 94% มการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต การศกษาของ Sundelöf et al.5ได
วาง 174 stents ในผปวยท �งหมด 149 คน พบวา 70% มการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต ม morbidity26%
และ mortality 3%นอกจากน�การศกษาของ Tong และคณะไดใส stent43 stents ในผปวยท �งหมด 35 คนพบวา 97.6% ม
อาการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต รวมท �ง tracheoesophageal fistula ดข �นอยางมนยสาคญทางสถตเชนกน
และ อตราผลขางเคยงท�เกดข�น 14% ประกอบดวย stent เล�อน, stent ไมขยายออกเทาขนาดท�ตองการ โดยไมมผปวยท�
ไดรบอนตรายถงชวต
เปรยบเทยบการรกษาดวยการใส esophageal stent แบบตางๆ
จากการศกษาของ Shenfine และคณะ8ศกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารจานวน 217 คนท�ไดรบการใส stent พบวา
นอกจากผปวยจะมอาการกลนลาบากท�ดข �นใน 1 และ 6 สปดาหหลงจากใส stent แลวยงพบวา การใส Self-Expanding
Metal Stents(SEMS)9,10น �นดกวาเม�อเทยบกบ Self-expanding plastic stents (SEPS)ในแงของอาการกลนลาบากกลบ
เปนซ�านอยกวา และ การเกดผลแทรกซอน เชน หลอดอาหารทะล หรอ stent เล�อน11 เปนตน และจากการศกษาแบบ
meta-analysis ของ Yakoub และคณะ12 ไดศกษาผปวย 564 คนจาก 8 งานวจย พบวาผปวยในกลมท�ใสSelf-Expanding
Metal Stents(SEMS) ม mortality นอยกวา และเกดหลอดอาหารทะล หรอ stent เล�อนนอยกวา แตมโอกาสเกด Tumor
ingrowth ไดมากกวาซ�งเปนสาเหตทาให stent ตน
อยางไรกตามไดมการศกษาเก�ยวกบ Self-expanding plastic stents (SEPS)ยกตวอยางเชน การศกษาของ
Szegediและคณะ13ไดทาการศกษาในผปวยมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลนลาบากท �งหมด 66 คน พบวาผปวยมอาการ
กลนลาบากดข�น, ไมม Tumor ingrowthเม�อตดตามไป 129 วน แตมอตราการเล�อนของ stent (stent migration) เทากบ
4.5%, การศกษาแบบ prospective study ของ Conio และคณะ ในผปวยท�เปนมะเรงหลอดอาหารท�ไมสามารถผาตดได
จานวน 101 คน โดยใส Polyflex stent ซ�งเปน Self-expanding plastic stents (SEPS) และ Ultraflex ซ�งเปน Self-
Expanding Metal Stents(SEMS) พบวา ท �งสองกลมมอาการกลนลาบากดข�น แตมผลแทรกซอน เร�อง tumor ingrowth
และ เลอดออกในหลอดอาการของกลม SEMS มมากกวานอกจากน�การเกด stent อดตนซ�า14พบไดใน Ultraflex SEMS
52%, รองลงมาคอ Niti-S stents37% และ Polyflex SEPS31%อยางไรกตามอตราการเล�อนของ Polyflex SEPSกยง
มากกวาชนดอ�น ๆ
The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE2016)Guideline ไดแนะนาวาการใส stent แบบ
partially or fully covered self-expandingmetal stents (SEMS) สาหรบผปวยในระยะท�รกษาแบบประคบประคองดกวา
การรกษาดวยวธอ �น ๆ เชน Laser therapy หรอแมกระท �งการผาตด bypass และไมแนะนาใหใช non-expandable และ
Self-expanding plastic stents (SEPS)
Page 7
ภาวะแทรกซอนของการใส esophageal stent
ภาวะแทรกซอนจากการใส stent
(earlycomplication)และ ภาวะแทรกซอนท�เกดในภายหลง
สปดาหแรกหลงใส stent เชน อาการเจบหนาอก
ตน สวน delayed complication เกดในชวงหลงจาก
พบวา early complication ท�พบไดบอยคอ
หลอดอาหารทะลพบได 1% นอกจากน�เม�อตดตามไปพบวาท �ง
เล�อน คดเปน 7-75%สวน delayed complication
รอยตอระหวางหลอดอาหารกบอวยวะขางเคยง
delayed complication สามารถพบได
50%16,17,18นอกจากน�ผปวย 0.5-2% เสยชวตจากการใส
ดงแสดงในแผนภาพท� 1
แผนภาพ
ขดลวดหลอดอาหารแบบใหม
การผลต Biodegradable stent
เล�อนรวมท �งลดโอกาสของการตองเอา
ขดลวดชนด SX-Ella Esophageal Stent Degradable BD
polydioxanone absorbable surgical suture
Van Boeckel และคณะ พบวา อาการกลนลาบากดข�น
ใหตองเอา stent ออกไดนอยกวาอกดวย
SX-Ella stents ใน 2 European center
esophageal stent
stent สามารถแบงไดเปน 2 แบบตามระยะเวลา คอ ภาวะแทรกซอนท�เกดในชวงแรก
และ ภาวะแทรกซอนท�เกดในภายหลง (delay complication) โดย early complication
เชน อาการเจบหนาอก, ไข, เลอดออกในทางเดนอาหาร, หลอดอาหารทะล หรอ
เกดในชวงหลงจาก 4 สปดาหเปนตนไป โดยจากการศกษาของ
ท�พบไดบอยคอ stent เล�อน คดเปน 32% และรองลงมาเปนอาการเจบหนาอก
นอกจากน�เม�อตดตามไปพบวาท �ง early และ delaycomplication
delayed complication พบไดมากกวาคดเปน53.4% เชน Tumor ingrowth, stent
อวยวะขางเคยง (Esophageal fistula) และการมภาวการณอดตนซ�าของ
สามารถพบได 53-65% และในจานวนน�มความจาเปนตองทาการแกไข
เสยชวตจากการใส stent19สวนแนวทางการรกษาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงจากใส
แผนภาพท� 1 แสดงแนวทางการแกปญหาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงใส
ขดลวดหลอดอาหารแบบใหม (Biodegradable Stent)
Biodegradable stent ข�นมาใหม เพ�อลดผลขางเคยงของการใส stent เร�อง t
เล�อนรวมท �งลดโอกาสของการตองเอาstent ออกอกดวย
Ella Esophageal Stent Degradable BD(ELLA-CS) เปนประกอบดวยวสดทามาจาก
polydioxanone absorbable surgical suture มการศกษาท�เปรยบเทยบ ระหวาง SX-Ella stents
และคณะ พบวา อาการกลนลาบากดข�น 33% และ 30% ตามลาดบ และ ขดลวดชนด
ออกไดนอยกวาอกดวย32นอกจากน� Repici และคณะ ไดทาการศกษาแบบไปขางหนาในผปวย
2 European center33พบวามคามธยฐานของการตบของขดลวด 3±1 cm
แบบตามระยะเวลา คอ ภาวะแทรกซอนท�เกดในชวงแรก
early complication เกดในชวง 2-4
หลอดอาหารทะล หรอ stent เล�อน เปน
จากการศกษาของ Conigliaro และคณะ
และรองลงมาเปนอาการเจบหนาอก 14% สวนเร�อง
delaycomplication ท�พบไดมากท�สดคอ stent
Tumor ingrowth, stent เล�อน, การม
และการมภาวการณอดตนซ�าของ stent เปนตน โดย
และในจานวนน�มความจาเปนตองทาการแกไข (reintervention) ถง
สวนแนวทางการรกษาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงจากใส stent
สดงแนวทางการแกปญหาเม�อมภาวะอดตนซ�าหลงใส stent
tissue ingrowth, stent
เปนประกอบดวยวสดทามาจาก
Ella stentsand Polyflex SEPSโดย
ตามลาดบ และ ขดลวดชนด SX-Ella มโอกาสท�ทา
และคณะ ไดทาการศกษาแบบไปขางหนาในผปวย 21 คน ใช
3±1 cm เม�อตดตามไป 7 สปดาห
Page 8
พบวา stent เล�อน 9.5% และ อาการกลนลาบากของผปวยหายไปเม�อตดตามไป 6 สปดาห โดย 45% ของผปวย ไมม
อาการกลนลาบากอกเลยหลงจากตดตามไปจนครบเวลาการศกษาโดยมผปวย 2 คน มอาการเจบหนาอกและ 1 คนม
เลอดออกท�หยดเองได
การใชขดลวดแบบ biodegradable โดยความเปนจรงแลวยงคงมปญหาเร�อง stent เล�อน, tumor ingrowth และ
การกลบมาอดดตนเปนซ�า เปนตน โดยนอกจากน�ยงม 1 การศกษาท�ผปวยมรอยตอระหวางหลอดลมและหลอดอาหาร35
และ 1 การศกษาท�มขดลวดยบตวในหลอดอาหาร36
แมวาขดลวดชนด biodegradable ยงมปญหาดงท�กลาวมาขางตนกตาม stent ชนดน�ยงคงเปนทางเลอกหน�ง
นอกจากขดลวดชนด plastic และ ชนดโลหะ แตอยางไรกตาม ยงตองการการศกษาเก�ยวกบ stent ชนดน�เพ�มเตม
Thermal ablation
วธน�เปนการเผาทาลายมะเรงในหลอดอาหารโดยการใช Laser ขอดคอ ปลอดภย แตขอเสยคอ อาการกลนลาบาก
ดข�นเพยงระยะหน�งเทาน �น วธน�เหมาะสาหรบผปวยท�มอาการกลนลาบากจากกอนมะเรงท�มลกษณะคลายกบต�งย�น โดย
ความยาวตองไมเกน 5 cmสวนผปวยท�มรอยตอระหวางหลอดลมกบหลอดอาหาร (Tracheoesophageal fistula), รอยโรค
สวนบนของหลอดอาหารและสวนลางของหลอดอาหาร ลกษณะบรเวณท�เปนมม (Angulation) หรอ รอยโรคเปนระยะยาว
ไมเหมาะกบการรกษาดวยวธน�
ผปวยประมาณ 50% สามารถทานอาหารออนได โดยอาการกลนลาบากดข�นในไมก�วน แตจะกลบมามอาการกลน
ลาบากอก โดยตองนดผปวยมาสองกลองเพ�อเผาทาลายมะเรงอยเร�อยๆ โดยระยะเวลาประมาณ 4-6 สปดาห เพ�อความ
ปลอดภยระหวางการทาควรจะขยายหลอดอาหารใหเพยงพอตอการ Laser โดยเร�มจากสวนท�อยบรเวณปลายท�สด (distal-
most margin) และสองกลองเผาทาลายข�นมาถงรอยโรคสวนท�อยบนสด
การศกษาเร�องการรกษาดวยวธการเผาทาลายมะเรงในหลอดอาหารของ Rupinski และคณะ โดยทาการศกษา
เปรยบเทยบในผปวยมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลนลาบากโดยแบงคนไขท �งหมด 93 คนออกเปนสองกลม คอ กลมท�
ไดรบการรกษาดวยการเผาทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation เพยงอยางเดยวเปรยบเทยบกบกลมท�ไดรบ
การรกษาดวย การเผาทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation รวมกบวธอ�น เชน การฝ �งแร (Brachytherapy
High-Dose Rate; HDR)พบวา คนไขในกลมท�ไดรบการรกษาดวยการเผาทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation
รวมกบวธอ�นมอาการกลนลาบากดข�นอยางมนยสาคญทางสถต และเม�อตดตามผปวยพบวาการรกษาดวย Brachytherapy
High-Dose Rateมอาการกลบเปนซ�าท� 88 วนและ Argon plasma coagulation 35 วน นอกจากน�การรกษาดวยการเผา
ทาลายมะเรงโดยใช Argon plasma coagulation รวมกบวธอ�นทาใหคณภาพชวต 30 วนหลงจากรกษาดกวา และม
ผลขางเคยงนอยกวาการรกษาโดยใช Argon plasma coagulation อยางเดยว ดงน �นรกษาโดยใช Argon plasma
coagulation อยางเดยวน �นมขอเสยคอกลบเปนซ�าไดบอยและผลขางเคยงมากกวา21
Page 9
Chemical ablation
เปนการฉด absolute alcohol บรเวณรอยโรค เปนวธท �ทาไดงายและราคาไมแพง กลไกคอ ทาใหรอยโรคตาย
(necrosis) ขาดเลอดและหลดลอกไป โดยใช absolute alcohol 6-10 cm3 ฉดท�รอบรอยโรค ซ�งภาวะแทรกซอนท�อาจจะ
เกดข�นได เชน หลอดอาหารทะล, ตดเช�อในชองอก (Mediastinitis) หรอ มรอยตอระหวางหลอดอาหารและหลอดลม
(tracheoesophageal fistula)
การศกษาของ Ramakrishnaiah และคณะ22ไดทาการศกษาผปวยมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลนลาบาก ท�
ไดรบการรกษาโดยการการฉด absolute alcohol ท�มรอยโรคอยบรเวณรอยตอระหวางหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
(esophagogastric junction) พบวาผปวยมอาการกลนลาบากและคณภาพชวตท�ดข �นอยางมนยสาคญทางสถต นอกจากน �น
วธน�สามารถใชกบผปวยท�มภาวะอดตนเกอบท �งหมดของพ�นท�หนาตดหลอดอาหาร หรอเพ�อท�จะสองกลอง หรอ ใหรกษา
ดวยวธอ�นรวมกนซ�งจะตองผานจดท�มภาวะอดตนดงกลาว ในปจจบนน�วธน�เหมาะสาหรบการรกษาเม�อการรกษาวธอ�น ๆ
ไมมความพรอม หรอ ผปวยไมสามารถจายคารกษาวธอ�น ๆ ได
Radiotherapy
การฉายแสงแบงออกไดเปน การฝงแร (Brachytherapy) และการฉายแสงภายนอก (External beam
radiotherapy; EBRT) สาหรบ Brachytherapy ใช 192-Iridium เปน isotope ขอดของการรกษาวธน�คอ ได high-dose
radiation ในเวลาเพยงไมนาน เหมาะสาหรบผปวยท�เปนคนแก หรอ comorbidity disease เยอะ แตเม�อเปรยบเทยบการ
รกษากบวธอ�น พบวา การแผของรงสมทศทางท�ไมสม�าเสมอ จงไมเหมาะสาหรบผปวยท�มภาวะอดตนเกอบท �งหมดหรอ
ท �งหมดของพ�นท�หนาตดของหลอดอาหาร อาการกลนลาบากของผปวยจะดข�นในระยะเวลา 6 สปดาหหลงการรกษา สวน
การฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) เปนการฉายแสงจาเพาะกบรอยโรคมากกวาจงสามารถรกษา
ผปวยในกลม�มรอยโรคใหญ หรอ มภาวะอดตนมากๆ ได9ในปจจบน Radiotherapy เหมาะสาหรบผปวยท�ม performance
status ท�ดและไมเหมาะสมกบการรกษาดวยวธอ�น
การศกษาของ Hanna และคณะ2และ Bergquistและคณะ23โดยท �งสองการศกษา ไดโดยแบงคนไขเพ�อใหการ
รกษาเปนสองกลมคอ การใส stent และ radiotherapyพบวาผปวยท�ไดรบการรกษาโดยการใส stent มอาการกลนลาบากด
ข�น 85% ในชวง 2 สปดาหแรก แตอาการกลนลาบากกลบเปนซ�าหลงจาก 10 สปดาหหลงการรกษาพบ 20% สวนการ
รกษาดวยวธ radiotherapy มอาการกลนลาบากดข�นเพยง 50% ในชวง 2 สปดาหแรก แตหลงจาก10 สปดาหหลงการ
รกษาพบอาการกลนลาบากกลบเปนซ�าเพยง 10% แสดงใหเหนวาประสทธภาพในระยะยาวของradiotherapy ดกวา
นอกจากน�การศกษาของ Javed และคณะ22ไดแบงการรกษาในผปวยออกเปนสองกลม คอ กลมท�ใส stent และ กลมท�ใส
stent แลวตามดวยการฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) พบวา อาการกลนลาบากดข �น และ
median survival มากกวาอยางมนยสาคญทางสถตในกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent และตามดวย EBRT และม
อตราการกลบเปนซ�าของอาการกลนลาบากนอยกวา อยางไรกตาม คณภาพชวตในกลมท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent
แลวตามดวยการฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) นอยกวาอกกลมในชวงสปดาหแรก แตไมม
ภาวะแทรกซอนท�อนตรายถงชวต
Page 10
ภาวะแทรกซอนของ radiotherapy ถงแมจะพบไดนอยกตาม ยกตวอยางเชน การเกดรอยร �วของหลอดอาหารและ
อวยวะขางเคยง (Fistula formation), เจบหนาอก หรอ หลอดอาหารอกเสบหลงฉายแสง (Radiation esophagitis)
การศกษาของ Prasad และคณะ23 ไดตดตามผปวย6 สปดาหหลงจากไดรบการรกษาดวยวธ radiotherapy พบวา
ภาวะแทรกซอนท�เกดข�น ไดแก หลอดอาหารตบ เกดมากท�สด คดเปน 59%รองลงมาคออาการเจบหนาอกคดเปน 5%
นอกจากน �นเม�อตดตามผปวย 3 เดอนพบวามรอยตอระหวางหลอดอาหารและหลอดลม จานวน 1 ราย (จากผปวยท �งหมด
11 ราย) ผลของปรมาณรงสท�มผลตอผนงของหลอดอาหาร ท�มโอกาสทาใหเกดภาวะแทรกซอนได ตองมปรมาณรงส
มากกวา 6 Gy 30,31
อยางไรกตามมการศกษาท�กลาวถงการใช stent แบบโลหะ (SMES) และ stent แบบพลาสตก (SEPS) ย�งทาใหม
ภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส (External beam radiation; EBRT) เพ�มตามปรมาณรงสท�เพ�มมากข�นอกดวย แต stent ท�
มวสดทาจาก Nitinol และ Biodegradable ทาใหมภาวะแทรกซอนเพ�มข�นนอยมาก36,37 ในทางกลบกนผปวยท�ไดรบการฝง
แร (Single-dose Brachytherapy) ท�ใส stent แบบโลหะรวมดวยน �นสามารถทาไดและมภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส
นอยวา38,39สวนขอมลของ stent ชนด Biodegradable กบการรกษาดวยวธ Single-dose Brachytherapy ยงมนอย ไม
สามารถสรปได40 ซ�งเปนไปในแนวทางเดยวกบ European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Clinical
Guideline 2016 ท�ไมแนะนาใหการรกษาดวยการฉายแสงภายนอกรวมกบการใสขดลวดท�หลอดอาหาร
Chemoradiation
การใชการรกษาโดยการใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสงเหมาะสาหรบผปวยท�ม performance status
คอนขางด โดยตองคานงถงผลขางเคยงของยาเคมบาบดตอผปวยดวยเสมอ โดยยาเคมบาบดไดแก 5-Fluorouracil (5-FU)
และ Cisplatinรวมกบการฉายแสงภายนอก (External beam radiotherapy; EBRT) การศกษาของ Ikeda และคณะ25 ไดให
การรกษาผปวยดวยยาเคมบาบดไดแก 5-Fluorouracil (5-FU) และ Cisplatin ท �งหมด 2 coursesรวมกบ EBRT 40 Gy
ท �งหมด 20 fractions พบวาผปวยมอาการกลนลาบากท�ดข �น 75% ของผปวยท �งหมด และสามารถควบคมระยะของโรคได
ถง 95% ของผปวยท �งหมด ภาวะแทรกซอนท�พบไดบอยไดแก เมดเลอดแดงต�าพบได 23% เมดเลอดขาวต�าพบได 20%
ออนเพลย และอาเจยน พบได 10% และ 3% ตามลาดบ นอกจากน �นการศกษาของ Akl และคณะ26 โดยศกษาแบบไป
ขางหนาผปวยท�ไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสงในผปวย 25 คน พบวา อาการกลนลาบากของผปวยด
ข�นคดเปน 72% และผปวยมอาการกลนลาบากหายไปหลงการรกษาท� 5 เดอน นอกจากน� Burstow และคณะ27 ไดศกษา
เปรยบเทยบระหวางการรกษาดวยการใส stent และการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสงพบวาผปวยท�ไดรบการ
รกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสงมระยะเวลาการรอดชวต (152 วน) มากกวาการรกษาดวยการใส stent (71 วน)
การใส stent เปนเสมอนการรกษากอนการเร�มรกษา (Adjunct therapy) ดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายแสง
ดงเชน การศกษาของ Siddiqui และคณะ28 พบวาอาการกลนลาบากของผปวยดข �นทาใหผปวยไดรบสารอาหารดข�นใน
ระหวางการรกษาอกดวย
Page 11
Chemotherapy
การใหยาเคมบาบดเหมาะสาหรบผปวยท�ม performance status ท�ด และการรกษาดวยยาเคมบาบดแบบหลาย
ชนด (Combination chemotherapy) มากกวาแบบชนดเดยว (Single-agent chemotherapy)ท�นยมใช คอ 5-FU และ
Cisplatin สวน Paclitaxel และ Carboplatin สามารถใชเปนทางเลอกรองลงมาได อยางไรกตาม Touchefeu และคณะ ได
ศกษาแบบยอนหลงเปรยบเทยบผปวยท�ไดรบการรกษาดวยการใส stent และการรกษาดวยการใหยาเคมบาบดในผปวย 69
คน พบวา หลงการรกษา 4 สปดาหกลมท�ไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดมอาการกลนลาบากดข�น 67% และ กลมท�ไดรบ
การใส stent มอาการกลนลาบากดข�น 93% โดย 48% และ 68% ของกลมท�ไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดและรกษาดวย
การใส stent ตามลาดบ สามารถกนอาหาร (regular diet) ได
วธการรกษาโดยการใหยาเคมบาบดเพยงอยางเดยว สาหรบการรกษาแบบประคบประคองในผปวยมะเรงหลอด
อาหารท�มอาการกลนลาบากน �นอาจจะไมเหมาะสมนกเน�องจากมการรกษาวธอ�นๆ ท�ไดผลเชงประจกษท�มากกวา
Palliative surgery
เปนวธการผาตดเพ�อรกษาแตมขอเสย คอ มอตราตายสงกวาวธอ�น คดเปน 6% โดยผปวยตองนอนโรงพยาบาล
นานถง 14-17 วนและสามารถกลบไปใชชวตประจาวนไดภายใน 6 เดอน29ในปจจบนน�การรกษาประคบประคองไมนยม
เน�องจากมอตราตายสงและผปวยตองใชเวลารกษาหลงผาตด
สรปการรกษาแบบประคบประคองผปวยท�เปนมะเรงหลอดอาหารท�มอาการกลน
ลาบาก
วธการรกษาน �นมหลายวธข �นกบสภาวะของผปวยและความพรอมของโรงพยาบาล ซ�งสามารถสรปเร�องสภาวะ
ของผปวยเพ�อเลอกวธการรกษาและแสดงในแผนภาพท� 2
- ผปวยม good performance score สามารถรกษาโดยการใส stent และตามดวยการฉายแสง หรอ ยาเคม
บาบด
- ผปวยท�ม poor performance score นยมใส stent เปนอนดบแรก ถาผปวยอยในสถานท�ท�ไมสามารถใส
stent ได การเผาทาลายมะเรง (APC) หรอ การฉดสารทาลายมะเรง (Intramural Alcohol injection) เปนส�งท�
พจารณาทาเปนลาดบถดมา
- ผปวยท�คาดวาจะมชวตอยไมยนยาว หรอ นอยกวา 3 เดอน เลอกการใส stent เปนลาดบแรก
- การรกษาโดยการใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง หรอ การใหยาเคมบาบด ควรวางแผนใหกอนท�จะใส
stent เน�องจากจะชวยเพ�มการรบประทานอาหารทางปากไดมากข�น และ ทาใหคณภาพชวตดข�น ซ�งดกวา
การรกษาโดยการใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง หรอ การใหยาเคมบาบดเพยงอยางเดยว
- ขดลวดหลอดอาหารชนด Covered self-expandable metal stent เลอกใชเปนลาดบแรก ในผปวยท�มหลอด
อาหารทะล หรอ มรอยตอระหวางหลอดอาหารกบอวญวะขางเคยง
Page 12
- สาหรบเร�องตนทนในการรกษาพบวา การใส
บาบดและการเผาทาลายมะเร
แผนภาพท� 2แสดงแนวทางการเลอกวธการรกษาตามสภาวะผปวยลกษณะตาง ๆ
สาหรบเร�องตนทนในการรกษาพบวา การใส stent, การใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง
และการเผาทาลายมะเรง พบวาวธดงกลาวขางตนมตนทนในการรกษาไมตางๆกน
แสดงแนวทางการเลอกวธการรกษาตามสภาวะผปวยลกษณะตาง ๆ
การใชยาเคมบาบดควบคกบการฉายแสง, การใหยาเคม
างตนมตนทนในการรกษาไมตางๆกน41
Page 13
References
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R et al.
Cancer incidence and mortality worldwide:
sources, methods, and major patterns in
GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015; 136:
E359-E386.
2. Hanna WC, Sudarshan M, David M et al.
What is the optimal management of
dysphagia in metastatic esophageal cancer?
Curr Oncol 2014; 19: 1-14.
3. Peter D. New developments in palliative
therapy. Best practice and research
Gastroenterology Vol. 20 2006; 959-978
4. Selinger CP, Ellul P, Smith PA, Cole NC.
Oesophageal stent insertion for palliation of
dysphagia in a District General Hospital:
experience from a case series of 137
patients. QJM. 2008;101(7):545–548.
5. Sundelöf M, Ringby D, Stockeld D,
Granström L, Jonas E, Freedman J. Palliative
treatment of malignant dysphagia with self-
expanding metal stents: a 12-year
experience. Scand J Gastroenterol.
2007;42(1):11–16
6. Blomberg J, Wenger U, Lagergren J, et al.
Antireflux stent versus conventional
stent in the palliation of distal esophageal
cancer. A randomized, multicenterclinical
trial. Scand J Gastroenterol. 2010;45:208-
216
7. Sabharwal T, Gulati MS, Fotiadis N, et al.
Randomised comparison of the FerX Ella
antireflux stent and the Ultraflex stent:
proton pump inhibitor combination for
prevention of post-stent reflux in patients in
esophageal carcinoma involving the
esophago-gastric junction. J Gastroenterol
Hepatol. 2008;23:723-728
8. Shenfine J, McNamee P, Steen N et al. A
pragmatic randomised controlled trial of
the cost-effectiveness of palliative therapies
for patientswith inoperable oesophageal
cancer. Health Technol Assess 2005; 9: iii,
1–121
9. Sreedharan A, Harris K, Crellin A et al.
Interventions for dysphagia in oesophageal
cancer. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4
10. Dai Y, Li C, Xie Y et al. Interventions for
dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane
Database Syst Rev 2014; 10
11. Conio M, Repici A, Battaglia G et al. A
randomized prospective comparison of self-
expandable plastic stents and partially
covered self-expandable metal stents in the
palliation of malignant esophageal
dysphagia. Am J Gastroenterol 2007; 102:
2667–2677
12. Yakoub D, Fahmy R, Athanasiou T, et al.
Evidence-based choice of esophageal stent
for the palliative management of malignant
dysphagia. World J Surg.2008;32(9):1996–
2009.
13. Szegedi L, Gál I, Kósa I, Kiss GG. Palliative
treatment of esophageal carcinomawith
self-expanding plastic stents: a report on 69
cases. Eur J GastroenterolHepatol.
2006;18:1197-1201.
14. Verschuur EM, Repici A, Kuipers EJ,
Steyerberg EW, Siersema PD. New design
esophageal stents for the palliation of
dysphagia from esophageal or gastric cardia
cancer: a randomized trial. Am J
Gastroenterol. 2008;103:304-312.
Page 14
15. Conigliaro R, Battaglia G, Repici A, et al.
Polyflex stents for malignant oesophageal
and oesophagogastric strictures: a
prospective, multicentric study. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2007;19:195-203
16. Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, Wang ZQ, Gao
YA, Dake MD. Delayed complications after
esophageal stent placement for treatment
of malignant
esophageal obstructions and
esophagorespiratory fstulas. J Vasc Interv
Radiol.
2001;12:465-474
17. Martinez JC, Puc MM, Quiros RM.
Esophageal stenting in the setting of
malignancy. ISRN Gastroenterol.
2011;2011:719575
18. Homann N, Noftz MR, Klingenberg-Noftz
RD, Ludwig D. Delayed complications after
placement of self-expanding stents in
malignant esophageal obstruction:
treatment strategies and survival rate. Dig
Dis Sci. 2008;53:334-340.
19. Ramirez FC, Dennert B, Zierer ST, Sanowski
RA. Esophageal self-expandable metallic
stents—indications, practice, techniques,
and complications: results of a national
survey. Gastrointest Endosc. 1997;45:360-
364.
20. Deutsch JC, Banks MR, van Vliet EPM,
Siersema PD. Gastrointest Endoscopy
Cancer Patient. 1st ed, UK, John Wiley &
Sons, Limited. 2013, Chapter 4,Palliation of
advanced tumors of the esophagus
including YAG laser, APC,PDT, ethanol, stent
for obstruction or fstula, PEG, and
brachytherapy. P. 42–50.
21. Rupinski M, Zagorowicz E, Regula J.
Randomized comparison of three palliative
regimens including brachytherapy,
photodynamic therapy, and APC in patients
with malignant dysphagia. Am J
Gastroenterol. 2011;106(9):1612–1620.
22. Javed A, Pal S, Dash NR, et al. Palliative
stenting with or without radiotherapyfor
inoperable esophageal carcinoma: a
randomized trial. J Gastrointest Cancer.
2012;43(1):63–69
23. Bergquist H, Wenger U, Johnsson E, et al.
Stent insertion or
endoluminalbrachytherapy as palliation of
patients with advanced cancer of the
esophagusand gastroesophageal junction.
Results of a randomized controlled clinical
trial.Dis Esophagus. 2005;18:131–139
24. Prasad NR, Karthigeyan M, Vikram K,
Parthasarathy R, Reddy KS. Palliative
radiotherapy in esophageal carcinoma. Ind J
Surg. 2015;77(1):34–38
25. Ikeda E, Kojima T, Kaneko K, et al. Efcacy of
concurrent chemoradiotherapy as a
palliative treatment in stage IVB esophageal
cancer patients with dysphagia. Jpn J Clin
Oncol. 2011;41(8):964–972.
26. Akl FM, Elsayed-Abd-Alkhalek S, Salah T.
Palliative concurrent chemoradiotherapy in
locally advanced and metastatic esophageal
cancer patients with dysphagia. Ann Palliat
Med. 2013;2(3):118–123
27. Burstow M, Kelly T, Panchani S, et al.
Outcome of palliative esophageal stenting
for malignant dysphagia: a retrospective
analysis. Dis Esophagus. 2009;22(6): 519–
525
28. Siddiqui AA, Sarkar A, Beltz S, et al.
Placement of fully covered self-
expandablemetal stents in patients with
locally advanced esophageal cancer before
neoadjuvant therapy. Gastrointest Endosc.
2012;76(1):44–51.
29. Ramakrishnaiah V, Dash NR, Pal S, Sahni P,
Kanti CT. Quality of life
afteroesophagectomy in patients with
carcinoma of oesophagus: a prospective
study.Indian J Cancer. 2014;51(3):346–351
Page 15
30. Lecleire S, Di Fiore F, Ben-Soussan E et al.
Prior chemoradiotherapy is associated with
a higher life-threatening complication rate
after palliative insertion of metal stents in
patients with oesophageal cancer. Aliment
Pharmacol Ther 2006; 23: 1693–1702
31. Qiu G, Tao Y, Du X et al. The impact of prior
radiotherapy on fatal complications after
self-expandable metallic stents (SEMS) for
malignant dysphagia due to esophageal
carcinoma. Dis Esophagus 2013; 26: 175–
181
32. Van Boeckel PG, Vleggaar FP, Siersema PD.
A comparison of temporaryself-expanding
plastic and biodegradable stents for
refractory benign esophagealstrictures. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2011;9:653-659
33. Repici A, Vleggaar FP, Hassan C, et al. Efcacy
and safety of biodegradablestents for
refractory benign esophageal strictures: the
BEST (BiodegradableEsophageal Stent)
study. Gastrointest Endosc. 2010;72:927-
934
34. Jung GE, Sauer P, Schaible A.
Tracheoesophageal fstula following
implantation of biodegradable stent for a
refractory benign esophageal stricture.
Endoscopy. 2010;42(suppl 2):E338-E339.
35. Nogales Rincon O, Huerta Madrigal A,
Merino Rodriguez B, Gonzalez AsanzaC, Cos
Arregui E, Menchen Fernandez-Pacheco P.
Esophageal obstruction due to acollapsed
biodegradable esophageal stent.
Endoscopy. 2011;43(suppl 2):E189-E190.
36. Chen YK, Schefter TE, Newman F.
Esophageal cancer patients
undergoingexternal beam radiation after
placement of self-expandable metal
stents: is there a risk of radiation dose
enhancement? Gastrointest Endosc
2011;73: 1109–1114
37. Abu Dayyeh BB, Vandamme JJ, Miller RC et
al. Esophageal self-expandable stent
material and mesh grid density are the
major determiningfactors of external beam
radiation dose perturbation: results from
aphantom model. Endoscopy 2013; 45: 42–
47
38. Bergquist H, Johnsson E, Nyman J et al.
Combined stent insertion andsingle high-
dose brachytherapy in patients with
advanced esophagealcancer – results of a
prospective safety study. Dis Esophagus
2012; 25: 410–415
39. Amdal CD, Jacobsen AB, Sandstad B et al.
Palliative brachytherapy withor without
primary stent placement in patients with
oesophageal cancer,randomised phase III
trial. Radiother Oncol 2013; 107: 428–433
40. Hirdes MM, van Hooft JE, Wijrdeman HK et
al. Combination of biodegradable stent
placement and single-dose brachytherapy is
associated with an unacceptably high
complication rate in the treatment of
dysphagia from esophageal cancer.
Gastrointest Endosc 2012; 76: 267–274
41. Shenfne J, McNamee P, Steen N, Bond J,
Grifn SM. A pragmatic
randomizedcontrolled trial of the cost-
effectiveness of palliative therapies for
patients withinoperable oesophageal
cancer. Health Technol Assess.
2005;9(5):iii,1–121.
42. Laasch HU, Marriott A, Wilbraham L et al.
Effectiveness of open versus antireflux
stents for palliation of distal esophageal
carcinoma and prevention of symptomatic
gastroesophageal reflux. Radiology
2002;225: 359e365