Paladar hendido y su Reparación Paladar hendido y su Reparación Manejo de Fístula Residual Manejo de Fístula Residual Dra. Stephania Torres Pastrana y Rivera Cirugía Plástica y Reconstructiva CMN CMN “ “ 20 de Noviembre 20 de Noviembre ” ”
Paladar hendido y su ReparaciónPaladar hendido y su ReparaciónManejo de Fístula ResidualManejo de Fístula Residual
Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraCirugía Plástica y Reconstructiva
CMN CMN ““20 de Noviembre20 de Noviembre””
Antecedentes Históricos
Primer reporte :fisura palatina • Era precristiana por
estudios de Smith y Dawson momias egipcias.
• 1542 Houlier propuso la sutura del paladar hendido
• Pierre Franco (1556) Describe “Levre Fendu de nativité”
• Robert (1776) reporta : Le Monnier cierra fisura palatina cauterizando bordes, produciendo inflamación, supuración - promover la unión.
Antecedentes Históricos
• Dr. John Stephenson (1797- 1842): paladar hendido incompleto: palatoplastía
• Estudios en Edinburgo• Viajó a Francia con Dr. Philibert
Roux (1780- 1854)
Antecedentes Históricos
• Philibert Roux: Notó lenguaje anormal.
• Realizó cirugía a Stephenson • Stephenson: tésis del
procedimiento
Antecedentes Históricos
Antecedentes Históricos
• Carl Ferdinand : palatoplastía sin éxito.
• Johann Dieffenbach (1826) utiliza alambre. Aplica incisiones relajantes en hueso - facilitar cierre.
Historia
• Bernard Von Lagenbeck (1810- 1887): Berlin.
• Después Guerra Franco – Prusiana—
• Describe plano disección mucoperiostio , movilidad – cierre paladar
Historia
• Victor Veau (1931): Division palatine, describió la tercera técnica clásica
Anatomía Ósea
v
Anatomía
Anatomía Paladar Duro
Anatomía Paladar Blando
Parte móvil9 músculos
Anatomía
1. Aponeurosis 2. hamulus pterygoideus 3. Rafe pterigomandibular; 4. m. palatofaríngeo 5. m. Palatogloso 6. m. úvula.
Anatomía
Paladar primario
Foramen incisivo
Paladar secundario
Anatomía
Músculos Paladar Blando:• Tensor del velo del paladar
PEE• Apertura de la trompa de
Eustaquio• O: apofisis pterigoides, base
esfenoides• I: paladar blando
Anatomía
Levator Veli Palatini PEI• Apertura trompa de
Eustaquio • O: peñazco del temporal y
pared peritubaria• I: paladar blando
Anatomía
Músculos Paladar Blando
Uvular PalatoestafilinoO: espina nasalI: úvula
Anatomía
Palatogloso- Pilar ant• Accesorio del cierre
velofaríngeoO: apófisis palatinaI: borde lateral lingual
Anatomía
Palatofaringeo- Pilar post• Accesorio del cierre
velofaríngeo• O: hueso palatino,
apófisis pterigoides• I: cartílago tiroides
AnatomíaIrrigación• A. palatina superior (descendente) maxilar interna• A. Palatina >: Rama de Descendente• A. Palatina <: Rama de Descendente
AnatomíaIrrigación
• A. palatina inferior (ascendente) facial
Anatomía
Inervación
Sensitiva: - N. Maxilar superior Motora: - N. Maxilar inferior - N. Espinal - N. Vago
Paladar hendido
• Grado I: mínimo A > B• Grado II: moderado A = B• Grado III: severo A < B
AA BB
Paladar Hendido
• M. elevador palatino: discontinuo, márgen hendidura
• inserción – borde paladar duro.• Contracción inefectiva• Inhabilidad cierre- paladar- pared
faríngea posterior• Escape aire- voz hipernasal
Paladar HendidoDefinición
• Incapacidad de 2 segmentos del techo de la boca, para unirse en línea media y fusionarse.
• Afección paladar blando ó duro
Etiología
1. Herencia monogenética: patrones de transmisión
• Autosómica dominante.• Autosómica recesiva.• Recesiva ligada a X.• Dominante ligada a X.• Dominante ligada a Y
2. Multifactorial3. Aberraciones cromosómicas
Paladar Hendido
Arabinosa
Salicilatos
Monóxido de Carbono
Anticonvulsivos Anticonvulsivos FenobarbitalFenobarbital
Corticoesteroides
Tretinoína Insulina
AlcoholTabaquismo
Deficiencia O2
Etiología
Síndromes Relacionados
Síndromes Relacionados• Van Der Woude• Pierre Robin• Shprintzen• Stickler• Di George• Alcoholismo fetal
Complicaciones Paladar Hendido
• Dificultad alimentación• Anormal desarrollo lenguaje: “p”, “b”, ”d”, “t” Sonidos velares: “k” y “g”• Infecciones oído medio, sordera conductiva• Equipo multidisciplinario
Principios Tratamiento
• 180 años de 1ª palatoplastía: Mismos principios
• • Cierre del DefectoCierre del Defecto• • Desarrollo del lenguajeDesarrollo del lenguaje• • Crecimiento facial Crecimiento facial
Clasificación Paladar Hendido
1.- Hendidura incompleta – paladar secundario
2. Hendidura completa – paladar secundario- se extiende a foramen incisivo.
3. Labio y paladar hendido unilateral completo
4. Labio y paladar hendido bilateral completo
• Paladar + labio hendido: más frecuente que sólo paladar
• Falta fusión proceso maxilar + frontonasal Entre premaxila y maxila lateral
Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos
• Desplazamiento porción central premaxilar de alveolo : paladar – labio hendido completo uni- bilateral
Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos
Paladar Hendido con Labio y Alveolo Hendidos
Paladar hendido Unilateral Completo
Paladar hendido Unilateral Completo
Hendidura Paladar Secundario
Hendidura palatina incompleta• Extensión Variable: apertura paladar
blando--hendidura hasta forámen incisivo• Dentición normal, simétrica• Desplazamiento m. palatinos
• 60- 90% Pierre Robin• Forma “v” “u”• Otitis 90- 100%:
desalineamiento musculatura tubo Eustaquio
Hendidura Paladar Secundario
Objetivos Palatorrafia
1. Cerrar comunicación boca - nariz.
2. Cierre velofaringeo : habla normal.
3. Cierre SIN tensión.4. Reposicionar musculatura de
paladar 5. Alargar paladar
Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck
• Von Lagenbeck: hendidura paladar 2rio• Colgajos mucoperiósticos• Aproximación bordes hendidura• Incisiones relajantes
Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck y Reconstrucción m. elevadores
• Músculos: Levator Veli Palatini• Se llevan medialmente• Se suturan entre sí interponiéndose
Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck + Reconstrucción muscular
• Colgajos Mucoperiósticos• Cierre mucosa nasal, oral
Reparación QuirúrgicaVon Langenbeck y Reconstrucción m. elevadores
Veau – Wardill- Kilner
• Esencia: avance V - Y mucoperiostio
• Da > longitud a paladar AP• Hendidura completa• Colgajo mucoperióstico
monopediculado• Pedículo a. palatina
posterior
• Desinserción musculoaponeurótica
• Liberación a. palatina . • Fx hamulus. Despegamiento
nasal.• Sección aponeurosis
laterofaríngea
Pushback- Veau – Wardill Kilner
D. Sutura plano nasal delante- Blair-Donati
1. Gasa hemostática reabsorbible 2. superficie cruenta3. Punto que atraviesa
mucoperiostio 4. Sutura en V-Y
Pushback- Veau – Wardill- Kilner
Palatoplastía 2 colgajos
• Bardach- modificación Lagenbeck: liberación colgajos mucoperiósticos : márgen hendidura
• Incisiones- relajación • Circulación: vasos palatinos
• Levantamiento colgajo mucoperióstico• Exposición borde posterior - paladar óseo• Pedículo vascular preservado y disección perivascular
Palatoplastía 2 colgajos
• Cierre de mucosa oral con puntos de colchonero verticales
Palatoplastía 2 colgajos
Doble Z- plastía Oposición Furlow
• Colgajo oral pedículo posterior (b)
muscular• Colgajo oral pediculo anterior
mucoso (a)
• Colgajo nasal muscular posterior (d) • Colgajo nasal mucoso anterior (c)
B
C DA
• Colgajos anteriores (a) (c) mucosos.
• Colgajos posteriores(b) (d) músculo mucosos.
Doble Z- plastía Oposición Furlow
• Rotación de colgajos - paladar blando.
Doble Z- plastía Oposición Furlow
ca
db
• Se han transpuesto y suturado los colgajos orales a y b.
• Los colgajos nasales inferior a los orales
Doble Z- plastía Oposición Furlow
Doble Z- plastía Oposición Furlow
Veloplastía
Reconstrucción 3 planos velo del paladar
1. mucoso nasal2. mucoso bucal3. muscular intermedio
Técnica de DorranceVeloplastía
Dorrance 1946 Principio push-back
(retroposición) de fibromucosa palatina y periostio contiguo.
Aproximación - sutura de planos de bordes de la hendidura
Puntos de infiltración
Técnica de Dorrance
Incisión rodeando tuberosidad Maxilar prolongada a cresta alveolar (respetar mucosa maxilar)
Técnica de Dorrance
Despegamiento mucosa nasal de bóveda palatina Desinserción musculoaponeurótica
1. Fractura hamulus ,liberación Tensor Veli Palatini2. Liberación arteria palatina3. Disección de haz fibroso que la rodea
Técnica de Dorrance
• Despegar mucosa nasal: maniobra retroceso.
Suturar plano mucoso nasal –a úvula (Blair Donati)
Plano muscular (3 ptos)Plano mucoso bucal
1. Puntos colchonero2. Puntos transóseos en U3. Paladar duro efecto push- back
Técnica de Dorrance
Técnica Colgajos Asimétricosde Chancholle
• 2 colgajos -diferente tamaño• Posición por rotación postero- interna en desnivel.
• Cierre de hendiduras velopalatinas amplias.
Sutura simple
• Hendidura estrecha longitud del velo suficiente
• no necesita push-back• Incisión bordes de
hendidura• Sutura • Incisión mucosa lateral
Método de San Venero Rosselli
• Incisión borde hendidura a pilares posteriores.
• 2 incisiones laterales• Despegamiento planos
mucosos, musculares• Fractura hamulus•
• Sutura línea media• Plano nasal. • Muscular y bucal Ventaja: NO existe zona cruenta anterior
• Verdadera faringoplastia (retroceso del velo).
Método de San Venero Rosselli
Veloplastía - Kriens
Liberación planos mucosos. Liberación-rotación - músculos velares desprendidos de plano
mucosa nasal - sección hamulus pterygoideus. Sutura plano mucoso.
Migración de la fibromucosa.
- Trazado de incisiones.- Desprendimiento de colgajos- Desinserción músculos - suturas vertiente nasal, CIERRE
• Aceptado por aporte tisular logrado a nivel hendidura• No se realiza movilización de fibromucosa. • Periostio sobre el maxilar
Injerto perióstico Ritsila, Strickeyr Raphael
Actitud de Schweckendiek
• Dejar abiertos región alveolar y paladar óseo • No cerrarlos hasta los 6-10 años de edad.
• El niño utiliza placa de resina. • Actualmente - abandono
2 Tiempos Quirúrgicos
Actualmente • 1er Tiempo: entre 3 y 6
meses: velopalatoplastia + queilorrinoplastia primaria: hendidura completa, y bilateral.
• 2do Tiempo: 9 y 12 meses: palatoplastia Hendiduras palatinas aisladas
/labiovelopalatinas completas.• Cierre espontáneo ?• Técnica clásica de Wardill/ sutura
directa
• Suplementarios– queilorrinoplastia secundaria– Alargamiento columenar– Nueva palatoplastia
2 Tiempos Quirúrgicos
• Reparación plano nasal también se utiliza colgajo vomeriano
• Incisión borde inferior vómer (uni-bilateral)
Reparación Paladar en 2 tiempos
• Permiten ocluir hendidura velar acentuada e incapacitante / proteger palatoplastia.
• Preoperatorio : alinear brote medio con brotes laterales.
Órtesis palatinas
Paladar Hendido Submucoso
Paladar Hendido Submucoso
Paladar Hendido Submucoso
1. Peristafilino interno; 2. peristafilinoexterno; 3. músculo palatofaríngeo; 4. músculo de la úvula.
• Tx quirúrgico: corrección diástasis• Reparación posición músculo elevador• Doble z- plastía Furlow: Procedimiento ideal
Paladar Hendido Submucoso
1. Eustachian tube 2. Tensor veli palatini m. 3. Levator veli palatini m. 4. Ascending pharyngeal artery (tonsillar br.)
Fístula Palatina
Cierre fístulas Aparición posterior a corrección primaria Incidencia: 5 y el 29% • Fístulas más frecuentes : paladar anterior; asintomáticas. • Fístulas paladar medio y posterior : menos habituales, +
sintomáticas.• Fístulas amplias: modifican el habla, regurgitaciones en
fosas nasales
Fístula Palatina
• Causa principal: hematoma entre plano nasal y bucal
• Infección• Tensión sobre suturas • Necrosis colgajos • Forma tardía: durante expansión maxilar
Fístula Palatina
• Regla de cierre- fístula palatina
• El colgajo de transposición mucoso ó perióstico utilizado para cerrar plano
bucal debe siempre ser > que la fístula y diseñarse de manera que pueda movilizarse
sin tensión
Fístula OronasalPaladar anterior- medio
Indicación : sintomáticasRepararación 2 planos :nasal - bucal2 colgajos : de bordes de fístula. Vuelta - sutura creando el plano
nasal. Plano bucal :colgajo mucoperióstico
transposición
Fístula OronasalLarga- amplia
• Recrear hendidura primaria • Cierre 2 colgajos
mucoperiósticos de transposición
Fístula Paladar Medio
• Plano nasal : colgajo semicircular sobre uno de los bordes de la fístula
• Plano bucal por colgajo rotación mucoperióstico
Fístulas palatinas grandes
• Reconstrucción local• Se utiliza: colgajo lingual:
2 tiempos : elevación - liberación del colgajo
• Puede perjudicar la función lingual
Bibliografía1. Mathes Plastic Surgery Chap 95 Vol. 4 Pag 249 - 266 2. Hendiduras labiales y palatinas , Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-45-5803. Cirugía de las hendiduras labiovelopalatinas, Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-
46-2204. Tratamiento quirúrgico secundario de las hendiduras labioalveolopalatinas,
Enciclopedia Médico- Quirúrgica E-45- 585 5. Br J PlasSurg. Jan 1954;6(4):264-82. Calnan J. Submucous cleft palate. 6. Cleft Palate Journal, Oct 1984, Vol. 21 No. 4. Primary Von Langenbeck
Palatoplasty with Levator Reconstruction: Rationale and Techinique7. Cleft Palate J. Jul 1981;18(3):207-9. Kono D, Young L, Holtmann B. The association
of submucous cleft palate and clefting of the primary palate. 8. Br J Plast Surg. Jan 1968;21(1):60-2. Braithwaite F, Maurice DG. The importance
of the levator palati muscle in cleft palate closure.9. Scandinavian Journal of Surgery 92: 269–273, 2003 - Cleft Lip and Palate Surgery