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PAE en Pacientes con AVE isquémico

Miguel Canales 02/07/2013

Nombre: F.B.V

Edad: 82 años Sexo: M Ocupación: Pensionado Estado civil: casado ( 3 hijos) Previsión social: fonasa B Domicilio: Huequén- ciudad Angol Motivo ingreso: Hemiparesia lado derecho Fecha ingreso : 24/06/2013 Servicio/sala/cama: Medicina/509/A Antecedentes morbidos: Ac x FA , DM, HTA. Fecha de evaluación: 26/06/2013

Identificación

Anamnesis remota

2001- operación de próstata 2005- Dg. De DM, HTA 2011- hopitalizado por ulcera en zona tibial D.

producto de una enfermedad venosa crónica Sept 2012- diag. AC x FA

Anamnesis actual Usuario ingresa al servicio de urgencia del hospital de

Angol el día 24/06/2013 acompañado de su hija, con dificultad para deambular y hemeparesia del lado derecho.

Refiere presentar complicaciónes hace 2días. Se envía al hospital de victoria para realizar scanner,

regresa aprox. a las 11:45 am. Se decide hospitalizar en servicio de medicina para

observación de ACV isquémico.

ACV isquémico lado derecho

DM HTA AC x FA

Reposo: relativo Régimen: diabético

hiposodico SF. 1000cc RNT 300mg vo x noche Heparina 5000 U sc c/12

hrs. Aspirina 500mg vo Atorvastatina 80mg x

noche Captopril 25mg si P/A > Ó

= a 180/110mmHg KNT M.

Diagnóstico de ingreso Indicaciones

Examenes alterados Examen Resultado Valor referencia

TP sg 34,3 sg 10,0 – 14,4 sg

% de protrombina 22,7% 70,0 – 120 %

INR 3,63 0,90 – 1,26

TTPK 55,4 sg 25,0 – 40,0 sg

Glicemia 188mg /dl 70 / 100mg /dl

Uremia 66mg / dl 10 – 50 mg / dl

Neutrófilos 61,7% 40 – 60 %

Historia clínica Dia de hospitalización N° 2

Pcte F.B.V comenzó tto trombolítico y de patologías de base el día 24/06/2013 y está en observación de ACV.

Pcte con signos de barret leve y sensibilidad moderada, Clotep, y deambulación asistida.

25/06/2013 lo evaluó el neurólogo presentando una evolución positiva.

Pcte con hemodinamia estable normotenso, afebríl, eucardico, eupneico.

Pendiente evaluación con fisiatra.

Tratamiento actual Atorvastatina 10mg x noche Aspirina 250mg noche Neosintrón según carnet de coagulación por AC x FA Captopril sos si la P/A > 180/110mmHg Insulina NPH 10U HGT c/6 hrs mas refuerzo Csv c/8 hrs

Accidente cerebro vascular Es la interrupción del aporte sanguíneo a una

parte del cerebro que da lugar a la isquemia y muerte tisular de esa región cerebral y a las consiguientes deficiencias neurológicas, motoras, sensitivas .

La interrumpción del flujo sanguíneo cerebral, se produce ya sea por la obstrucción de una arteria o por el rompimiento de esta.

Acv isquémico Sucede cuando el flujo de sangre al cerebro se

detiene por la obstrución de una arteria. Hay dos tipos principales de ACV isquémico:

embólico , trombótico , lacunar.

Signos y síntomas Fuerte dolor de cabeza repentino y sin razón

aparante Dificultad repentina para caminar, mareo, perdida

repentina del equilibrio o la coordinación Dificulatad para ver Confusión, dificultad para hablar y entender a los

demás Entumecimiento y debilidad repentina de la cara,

los brazos o las piernas.

Epidemiologia La incidencia del acv aumenta conforme avanza la edad. De 45 a 54 años no existe diferencia entre sexos. de 65 a 74 años la prevalencia es mayor en hombres A partir de los 74 la rpevalencia asciende

significativamente en mujeres El 40% es dependiente a los 6 meses 60% presentan discapacidad para alguna actividad básica. 80% requiere rehabilitación .

HTA Es el aumento de la presión arterial por sobre el

rango normal. Es la enfermedad crónica mas común en nuestro

país.

DM Nivel elevado de glucosa en la sangre Puede ser causada por poca producción de

insulina o la resistencia a esta.

Fibrilación auricular Tipo común de latido cardiaco anormal en el cuál el ritmo

cardiaco es rápido e irregular.

Examen físico general Piel y mucosas: normocoloreadas, normohidricas , limpias y sin lesiones Distribución de pelo y estado de faneras: buen estado general Expresión facial: fascie de preocupación y tristeza Lenguaje:coherente comprensible Audición: buena Visión: disminuida por la avanzada edad Contextura física: pícnica Panículo adiposo: levemente aumentado Estado mental: CLOTEP Condición higiénica: buena Peso:83 kg talla:1.76mts IMC:26

CSV: normotenso, eucardico, afebríl, eupnéico glasgow: 15, eva:0, glicemia normal.

Categorización: c/2 Riesgo de upp: bajo Riesgo de caídas: bajo

Examen físico segmentario A nivel cefálico, cavidad oral adentada con uso de prótesis en

ambas arcadas. Tórax sin alteración, abdomen BDI, presencia de cicatríces

operatorias de hérnia supraumbilical de aprox 10 cm y de próstata, pélvis sin alteración , genitales no permite evaluar.

EESS: perdida de sensibilidad y fuerza leve de la extremidad derecha.

EEII: Úlcera varicosa cerrada y completamente cicatrizada de color marrón oscuro en zona tibial anterior de la estremidad D. de aprox 10 x 4 cm. En extremidad izq. Tejido pigmentario en zona anteromedial del tobillo a consecuencia de trastorno venoso crónico.

Principal molestia del paciente “ me preocupa que mi mujer este sola,

porque ella se dialisa y está mas complicada que yo y no puedo estar cerca de ella para ayudarla”.

Modelo de Nancy Roper Etapa de la vida: adulto mayor Grado de dependencia:

semidependiente Individualidad al vivir: ente individual,

vive con sus hijos.

Actividades vitales alteradas Movilización Comunicación Trabajo y juego Mes

Factores relacionados con movilización

FísicoBiológicos

Deterioro de zonas del cerebro por hipoxia, debido a la disminución en la irrigación sanguínea causada por un trombo

Psicológicos Angustia por situación patológica y disminución del control motor

Políticos económicos

Fonasa B , patología GES

Socioculturales

Paciente sin educación, déficit de conocimiento sobre actual patología.

Ambientales Ambiente hospitalario hostíl

Diagnóstico de enfermería Trastorno de la mivilidad física R/c disminución de las

funciones motoras en extremidades d., secundario a una lesión cerebral por isquémia m/p hemiparesia y pérdida de sensibilidad del lado derecho, marcha insegura.

Obj: paciente F.B.V recuperará progresivamente el control motor y sensibilidad de las extremidades afectadas con ejercicio cotidiano de ADM e/p aumento progresivo de la fuerza, ADM completo y marcha segura.

Factores relacionados con comunicación

Físicos Aislamiento transitorio provocado por situación patológia y posterior hospitalización.

psicológicos Tristeza y preocupación por estado de salud de su esposa , que hace 4 años se dialisa y es dependiente.

Político económicos

Patologia ges, fonasa B

socioculturales

Medios de apoyo familiar reducido a su conyuge por temas laborales.

Ambientales Ambiente hospitalario ruidoso, hostíl, poco sociable.

Diagnóstico de enfermería Ansiedad R/c estado temporal de

desorganización e incapacidad para abordar situaciones y solucionar un problema m/p fascie de preocupación, inquietud y verbalización del paciente.

Obj: Paciente F.B.V disminuirá su ansiedad mientras esté en proseso de observación de su patología e/p actitud calmada, colaborativo, y consciente del proseso diagnóstico y tto.

Factores relacionados con trabajo y juego

Físicos – biológicos

régimen terapeutico instaurado, limitación de la exploración y espacio físico limitado, ausencia de medios de distracción y ocio.

Psicológicos Ansiedad por falta de recreación y actividades variadas

Político económicos

Fonasa B , Ges

Socioculturales

Paciente presenta cambio brusco de actividades ralacionadas con las que habitualmente realiza en su hogar.

Ambientales Ambiente hospitalario rutinario con experiencias poco agradables.

Diagnóstico de enfermería Déficit de actividades recreativas r/c efectos de la

patología y reposo instaurado m/p quejas de aburrimiento y expresión verbal del deseo de actividad .

Obj: paciente F.B.V logrará adaptarse y recrearse en su tiempo libre mientras dure su estadía hospitalaria e/p mejora en el estado de ánimo y relación mas cercana con el equipo de salud.

Intervenciones Intervenciones asistenciales Ejecutor horarios

Control de signos vitales enfasis P/AControl de HGT 2 veces al día.

Alumno de enfermería Técnicos de enfermería

c/8 hrs 07-15-23 sosc/12 hrs

Favorecer la actividad física, asistir en la deambulación, evaluar ADM, fuerza, sensibilidad y control de la movilidad. Evaluar estado mental.

Enfermero (o)alumno y Técnico de enfermería KNT M

c/6 horas.

Mantener régimen hiposodico y evitar alzas de presión.

Alumno de enfermería Enfermera(o)

Todo el día

Asistencia en la alimentación. Alumno de enfermería Técnicos de enfermería

08-12-16-20 hr

Brindar apoyo sicológico,emocional y programar actividades recreativas durante su estadía hospitalaria.

Alumno de enfermería Según nesesidad

Administrar medicamentos según indicaciones y evaluar su acción.

Enfermero (o)Técnico de enfermería

Según horarios

Intervenciones administrativas Intervenciones Ejecutor Horarios

-Gestionar interconsulta con neurólogo, fisiatra y KNS.

Enfermero (a) 10 hrs.

Registro de examenes tomados, prosediminetos realizados, tarjeteros, asistir visitas médicas.

Enfermeros Alumnos enfermería Técnicos de enfermería

Según nesesidad.

Rescate de examenes y medicamentos Enfermera(o) 12-16-sos

Intervenciones docentes Intervenciones Ejecutor Horarios

Explicar situación actual de su estado hablando en forma clara, presisa y en términos adecuados para el paciente y familia

-Enfermera(o)- Alumno de enfermería

09 hrs.

Educar sobre la forma correcta de efectuar ejercicios para restaurar las funciones motoras y sensitivas de sus estremidades

-Enfermera(o)-Alumno de enfermría

11 hrs.

Educar al paciente sobre estilo de vida saludable y como prevenir un futuro ACV

-Enfermera(o)-Alumno de enfermería

10 hrs.

Educar como prevenir lesiones en sus extremidades inferiores producto de un problema venoso crónico.

-Enfermera(o)- Alumno de enfermría

16 hrs.

Intervenciones investigativas

Intervenciones Ejecutor Tiempo

Investigar el grado de conocimiento sobre el ACV de los pacientes que ingresan en una semana.

Alumno de enfermería

Desde 17 a 18 hrs todos los días

Investigar sobre incidencia de IAAS más comunes en pacientes con ACV y sus complicacines.

Alumno de enfermería

Desde 17 a 18 hrs Todos los dias.

Evaluación Paciente F.B.V recuperó el control motor y

sensitivo de sus extremidades del lado derecho en el plazo establecido E/P ADM y sensibilidad completo, tanto en EESS D. como EEII D.

Paciente disminuyó su ansiedad en su estadía hospitalaria E/p actitud calmada y consiente de todos los prosedimientos.

Paciente logró adaptarse al ambiente hospitalario y participó activamente de actividades recreativas E/P expreción verbal de gratitud.

Gracias

Gracias