- 1. HOSPITAL DE CHANCAYHOSPITAL DE CHANCAYDEPARTAMENTO DE
ENFERMERIADEPARTAMENTO DE ENFERMERIAPROCESO DE ATENCION DEPROCESO
DE ATENCION DEENFERMERIA EN PACIENTES CONENFERMERIA EN PACIENTES
CONDESORDEN CEREBROVASCULARDESORDEN CEREBROVASCULARJEFE DE
DEPARTAMENTO:JEFE DE DEPARTAMENTO:MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZMG.
LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZCHANCAY PERUCHANCAY PERU20132013
2. INTRODUCCIONEl cerebro contiene miles de millones de clulas
que se interconectan para formar unacompleja red de comunicacin.
Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las msimportantes las
neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entreellas
conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la
toma deconciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que
proporcionan sustento yapoyo a las neuronas, protegindolas contra
la infeccin, las toxinas y los traumas.Las glias forman la barrera
sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustanciadel
cerebro.El Desorden crebrovascular se produce cuando se interrumpe
repentinamente elsuministro de sangre a una parte del cerebro o
cuando se rompe un vaso sanguneoen el cerebro. Las clulas
cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientesde la sangre
(isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a
lamuerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una
cavidad llena defluido. No todas las clulas del territorio afectado
mueren inmediatamente, sino quehay una parte que estn en "riesgo de
morir", y con el tratamiento adecuado puedensalvarse. La evolucin
depender de la intensidad y localizacin de la isquemia yde la
capacidad del cerebro para recuperarse 3. I CAPTULOINFORMACIN
BIBLIOGRFICAINFORMACIN BIBLIOGRFICADESORDEN
CEREBROVASCULARI.-DEFINICIN:Es una enfermedad vascular que afecta a
las arterias del cerebro o que llegan al cerebro.Es una enfermedad
vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al
cerebro.Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin
oxgeno y pierden su funcin,Por diversas causas las clulas del
cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin,desencadenndose todo
un cuadro clnico caracterstico condesencadenndose todo un cuadro
clnico caracterstico con seales focales y a vecesseales focales y a
vecesglobales (para pacientes en coma), durando ms de 24 horas o
conduciendo a la muerte.globales (para pacientes en coma), durando
ms de 24 horas o conduciendo a la
muerte.II.-CLASIFICACION:II.-CLASIFICACION:Las clulas nerviosas del
cerebro necesitan un suministro constante de oxgeno y glucosa,los
cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede
llegar a ciertaspartes del cerebro, se interrumpe el suministro de
oxgeno a esas zonas. Esto se denominaisquemia. Sin oxgeno, mueren
las clulas cerebrales. Cuanto ms tiempo est el cerebroprivado de
sangre, ms grave ser el dao cerebral. La zona de tejido muerto
ocasionadopor la isquemia se denomina infarto.El flujo de sangre al
cerebro puede interrumpirse de dos maneras: DCV ISQUEMICO: Cuando
un grumo de sangre, lo que se denomina cogulosanguneo, obstruye una
arteria del cerebro o del cuello y se divide en:a. Ataque isqumico
transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin alteracinneurolgica
focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos
de 24horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.b. Dficit
neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit neurolgico
durams de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.c. Ictus
establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o
evoluciona demanera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48
horas de evolucin.d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se
sigue de empeoramiento de los sntomasfocales durante las horas
siguientes a su instauracin. DCV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una
arteria debilitada del cerebro.Como las clulas cerebrales controlan
el movimiento, parte del cuerpo puedequedar paralizado tras un DCV.
Si ste afecta un hemisferio del cerebro o partedel, el hemicuerpo
contralateral puede quedar paralizado. Y se divide en:a. H.
Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una
coleccinhemtica dentro del parnquima enceflico producida por la
rotura vascular con o sincomunicacin con los espacios
subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin 4. ms
frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede
presentarse anivel globular y tronco enceflico.b. H. subaracnoidea:
Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.c.
H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del
crneo.d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la
duramadre.III. ETIOLOGA:Factores de riesgoFactores de riesgo no
modificables Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad,
las personas mayorestienen mayor riesgo. Por cada dcada por encima
de los 55 aos, el riesgo deDCV se duplica y el 65% se da en mayores
de 65 aos. Gnero._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un
DCV, pero en lasmujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general
son ms mayores cuando leocurren. La raza: El riesgo de DCV vara
entre los diferentes grupos tnicos y raciales.Los afroamericanos es
casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una
familiapudieran tener una tendencia gentica a factores de riesgo
del desordencerebrovascular, tales como una predisposicin heredada
a la hipertensin o a ladiabetes.Factores de riesgo modificables
Tensin arterial: La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms
poderoso queexiste; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces ms
probabilidad de padecer un DCVque el normotenso. La HTA representa
la primera causa de complicacin, deforma que el 50% de los
pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20%de los
hipertensos severos desarrollan esta patologa. Enfermedad cardiaca:
Fundamentalmente la fibrilacin auricular, en la que seproduce un
flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formacin
decogulos que se pueden trasladar al cerebro. Tambin las
malformaciones de lasvlvulas del corazn suponen un mayor riesgo.
Tabaco: Es el factor de riesgo modificable ms potente. El consumo
decigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles
de factores decoagulacin de loa sangre. Niveles de colesterol:
Cuando comienza a circular demasiado colesterol en lasangre, el
cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja
densidad(LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes
arteriales. Estaacumulacin se convierte en placa conduciendo a
estenosis y Arterioesclerosis. Diabetes: Los diabticos tienen tres
veces ms riesgo de padecer un DCV,alcanzando el punto ms elevado
entre los cincuenta y los sesenta aos, 5. disminuyendo a partir de
esta edad. Tambin se une que la prevalencia dehipertensin es un 40%
ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental unbuen control
del azcar y de la tensin arterial. Consumo excesivo de alcohol: El
consumo de cantidades excesivas de alcoholpuede producir un efecto
rebote una vez que el alcohol se ha eliminado delcuerpo: aumenta de
manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles
deplaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro
vascular isqumico. Consumo de drogas: La cocana puede actuar sobre
otros factores de riesgocomo la hipertensin, la enfermedad cardiaca
y la enfermedad vascular; tambinreduce el flujo de sangre hasta en
un 30%, conduciendo a un estrechamiento delas arterias. Afecta al
corazn produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiacoque puede
conducir a la formacin de cogulos de sangre.IV. FISIOPATOLOGA:DCV
ISQUEMICO:La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando
los cogulos de sangre seforman en un lugar incorrecto dentro de la
arteria, ocasionan una lesin que interfiere conel flujo normal de
la sangre. Los cogulos ocasionan isquemia e infarto de dos
manerasdiferentes: La embolia cerebral se produce cuando un cogulo
(mbolo) u otras partculasque circulan por las arterias,
generalmente provenientes del corazn, impactan enel cerebro
bloqueando el flujo sanguneo: DCV Embolico.La causa ms comn de
embolia es la presencia de cogulos que migran desde elcorazn. Estos
se forman durante la fibrilacin auricular, una arritmia que
segenera en las cmaras pequeas del corazn, las aurculas, que
"tiemblan" en vezde contraerse efectivamente, evitando que la
sangre sea bombeada totalmentefuera de ellas, provocando estasis o
estancamiento de la circulacin en esa zonadel corazn. Se forma un
cogulo de sangre en una de las arterias cerebrales,
permaneciendofijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de
tamao como para bloquear elflujo de sangre al cerebro: DCV
Trombtico. 6. ASI MISMO: cerebro 2% peso corporal Requerimientos
20% O2 inspirado - 15% del GC FSC normal 50 ml/100 g de tejido
cerebral por minuto Presin de Perfusin CerebralPPC = PAM PIC El FSC
es dependiente de la PPC 7. FSC ESTADO FUNCIONAL50 NORMAL18 FALLA
ELECTRICA15 PENUMBRA ISQUEMICA12 FALLA METABOLICANa CaK pH ISQUEMIA
CEREBRAL FOCAL ISQUEMIA CEREBRAL GLOBALV. MANIFESTACIONES CLNICAS:*
Dficit neurolgico de origen carotideo:Dficit motor: paresia,
parlisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismolado ms
compromiso de cara.Dficit sensitivo: adormecimiento, parestesias,
hipo-estesia de una o las dosextremidades del mismo lado, y con
frecuencia de la cara. Afasia.Hemianopsia homnima.Amaurosis fugax
(o ceguera monocular transitoria).* Dficit Neurolgico
Vertebrobasilar: Dficit Motor: paresia, parlisis, torpeza en
cualquier combinacin, incluidatetraplejia y pudiendo cambiar de un
lado a otro en los diferentes episodios. Dficit sensitivo: en
cualquier combinacin, que falta habitualmente a uno o amboslados de
la cara, boca o lengua. Hemianopsia homnima. Prdida de visin en
ambos campos homnimos (ceguera bilateral transitoria). Ataxia e
inestabilidad no asociadas a vrtigo.VI. MEDIOS DE DIAGNSTICO: Una
tomografa computarizada del cerebro a menudo se realiza poco despus
delcomienzo de los sntomas del DCV. Se puede realizar una
angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa portomografa
computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el
cerebroque puedan haber causado el DCV. Se puede hacer un eco
cardiografa si el DCV pudo haber sido causado por un cogulosanguneo
proveniente del corazn. Un dplex carotdeo (un tipo de ecografa)
puede mostrar si el estrechamiento de lasarterias del cuello
(estenosis carotideo) llev a un DCV. 8. Una angiografa de la cabeza
puede revelar cul vaso sanguneo est bloqueado osangrando y ayudarle
al mdico a decidir si la arteria se puede reabrir usando unasonda
delgada. Los exmenes de laboratorio incluirn un conteo sanguneo
completo (CSC), tiempode sangra y exmenes de la coagulacin sangunea
(tiempo de protrombina o tiempoparcial de tromboplastina). Un
electrocardiograma (EKG) y un monitoreo del ritmo cardaco pueden
ayudar adeterminar si un latido cardaco irregular (como fibrilacin
auricular) caus el DCV. Tambin se puede efectuar una puncin raqudea
(examen del lquidocefalorraqudeo).VII. TRATAMIENTO MDICO:Medidas
teraputicas en urgencias:A/ Medidas generales: Lo ms importante es
la prevencin y tratamiento de lascomplicaciones asociadas, ya que
en este momento no est demostrada completamente laeficacia de ningn
tratamiento especfico.Reposo en cama.Observacin y valoracin
peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de laevolucin
del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y
tratamientodefinitivo.Mantener la va area permeable y una ptima
oxigenacin para evitar la hipoxemia.Dieta, inicialmente dieta
absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Sise
ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia,
paradeterminar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta
blanda.Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control
urinario. Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes,
pautar la medicacin depatologas previas, prevencin de la trombosis
venosa profunda (administrarheparina de bajo peso molecular sc/ 24
horas). No realizar tratamiento hipotensor ano ser que se
sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si
esnecesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin
sublingual.B/ Tratamiento farmacolgico:1. antiagregantes
plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.2. Anticoagulantes.
Heparina sdica, acenocumarol.3. Medicacin vasodilatadora:
antagonistas del calcio, y pentoxifilina.4. Medidas antiedema
cerebral.Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin
intracraneal, herniacincerebral y aumento del grado de coma.-
Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.-
Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa. 9. C/ /
Tratamiento Quirrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrgico.El
edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo
necesario eldrenaje ventricular.II CAPTULOII CAPTULOINFORMACIN DEL
PACIENTEI. DATOS GENERALES DEL USUARIO:I. DATOS GENERALES DEL
USUARIO: Nombres y Apellidos : Ramos Vda. De Torres Margarita. Sexo
: Femenino Edad : 91 aos 10. Raza : Mestiza Direccin Actual :
Pasamayo LT. 3-4 / La Caseta Fecha de Ingreso : 15/05/10 Das de
Hospitalizacin : 03 das Nmero de cama : Trauma Shock Servicio :
EmergenciaII. DIAGNOSTICO MEDICO: ACV Isquemico FARVA Hipertensin
Arterial no controlada. Diabetes Mellitus II
descompensado.ANAMNESIS : DIRECTAIII. NARRACIN BREVE DE LA
EPICRISIS.ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad : 03 das. Forma
de Inicio : Sbito. Curso : Progresivo Relato Cronolgico:Familiar
(hijo) refiere que hace 03 das nota que su mam tenia dificultad
paradeglutir sus alimentos y falta de movilidad de miembros
superior e inferiorizquierdo, tena bastante agitacin, motivo por el
cual viene de emergencia alHospital de Chancay.FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito : No valorable Sed : No valorable Sueo : No valorable Orina
: Disminuido Antecedentes Fisiolgicos: Hasta el da martes 11/05/10
tenia movilidad en las extremidades caminaba sola. Patolgicos: DM
II / hace 8 aos- HTA / 6 aos.IV. MEDIOS DE DIAGNOSTICO DE RUTINA:
Examen Clnico (al ingreso): FC : 160 x FR : 36x 11. T : 36.5C P/A :
190/100 mm Hg SPO2 : 96% Peso : +- 50kg. HGT : 160mg/dl. Examen
General: Estoscopa : Usuaria de sexo femenino de 91 aos, MEG, REN,
AREH,Afebril. Piel : Plida, Tibia, escamosa y reseca. Linfticos :
No adenopatas. Locomotor : Hemiplejia del hemicuerpo Izquierdo.
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas Midriticas no reactivas.
Fosas nasales : No aleteo nasal. Examen Regional: Cabeza :
Normocfalo. Cuello : Cilndrico no mvil. No rigidez de nuca. Aparato
Respiratorio :MV pasa bien en ambos HT, taquipnea,
ruidoscrepitantes. Aparato Cardiovascular : Taquicardia, pulso
irregular. Abdomen : Blando, depresible no doloroso a la palpacin.
Genitourinario : No globo vesical.V. EXAMEN DE LABORATORIOFecha :
15/05/10 Rx trax EKG HEMATOLOGIA: G R 4270000 mill x mm3 Leucocitos
9100 mill x mm3 Abastonados 00% Segmentados 52% Eosinfilos 01%
Basfilos 00% Monocitos 07% Linfocitos 40% Glucosa 138 mg/dl
Hematocrito 41.5 mill x mm3 Plaquetas 182 000 mill x mm3
Hemoglobina 13.9 mg/dl Creatinina 0.6 mg/dl Potasio 4.4 mmol/L
Sodio 132 mmol/L Urea 38 mg/dlGASES ARTERIALES: ( T 37,0 C) Ph :
7.41 12. Pco2: 33 mmHg. Po2: 88 mmHg. HCO3: 16 mEq/LELECTROLITOS:
NA+: 137 mmol/ L K+: 3.0 mmol/ L Ca2+: 2.44 mg/dl Cl-: 105
mmol/L.Fecha 16/05/10 PERFIL HEPATICO:Bilirrubina total y
fraccionada: Bilirrubina Total : 0.6 mg/dl Bilirrubina Directa :
0.2 mg/dl. Bilirrubina Indirecta : 0.4 mg/dl.Fosfatasa Alcalina :
118.5 U/LTransaminasas: TGO : 31.4 U/L TGP : 24,9 U/LProtenas Total
y Fraccionada: Protenas Totales : 7.8 gr/dl. Albumina : 4.4 gr/dl.
Globulina : 3.4 gr/dl.Tiempo de Protrombina : 15.2 Glucosa bsica :
156.9 mg/dl ECO:Examen fsico: Color : Sanguinolento Aspecto :
Ligero turbio pH : 5 Densidad : 1025Examen Bioqumico: Glucosa -
Cuerpos Cetonicos + SANGRE +++Examen Microscpico: Hemates 100 x c
Leuccitos 3-5 x c Grmenes + Glucosa Bsica: 151 mg/dl.Fecha 17/05/10
13. Rx trax EKG Glucosa Bsica: 106.9mg/dl AGAGASES ARTERIALES: ( T
37,0 C) Ph : 7.41 Pco2: 33 mmHg. Po2 : 88 mmHg. HCO3: 16
mEq/LELECTROLITOS: NA+: 137 mmol/ L K+: 3.0 mmol/ L Ca2+: 2.44
mg/dl Cl-: 105 mmol/L.VI. TRATAMIENTO:1. Dieta: NPO2. Cloruro de
Sdio 9% 1000cc I xxx gts x`3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h4.
ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas5. Captopril x 25mg 1 tab. SL PRN. PA
> 180/100mmHg6. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h.7. Ranitidina 50
mg EV. c/ 12 h.8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.9. Oxigeno x CBNA 4 L.
LPM.10. CFV BHE11. Rx Torx / TAC - EKG12. Hg / AGA13. Sonda
Foley15/05/101. Dieta: NPO2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc I II III xxx
gts x`3. Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h4. ceftriaxona 2 gr EV c/24
horas5. Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h. //6. Ranitidina 50 mg EV. c/
12 h.7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.8. Atorvastatina 20 mg v.o9.
AAS 100 mg VO. //10. Nebulizacin: 5cc SF + 5 FN c/ 4 h.11. Oxigeno
x CBNA 4 L. LPM12.SNG13.CFV BHE14:Perfil Heptico Fraccionario,
Glucosa, EKG16/05/101. Dieta: NPO2. Cloruro de Sdio 9% + Bna (2)
14gts x` I3. Dextrosa 5%+ H(1)+ Bna (2) 200cc. Chorro 14gts x` I4.
Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h 14. 5. ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas6.
Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.7. Enoxoparina 40 mg SC. c/12 h.8.
Atorvastatina 20 mg VO. c/24 horas9. Gluconato de calcio 1 amp. EV.
c/ 8 h10. Insulina R. 3UI. SC 10h45min11. Clopidogrel 75 mg. VO
c/24 horas12. Midazolan 2cc. EV. STAT 9 pm10. Nebulizacin: 5cc SF +
5 FN c/ 4 h.11. TET + VM12.CFV BHE13.- Rx Torx / EKG17/05/10VII.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:1. DOMINIO 4: Actividad/ ReposoCLASE 4:
Respuestas Cardiovasculares / RespiratoriasDX 00024 : Alteracin de
la perfusin tisular cerebralAlteracin de la perfusin tisular
cerebral R/c interrupcin del flujo arterial e/vhemiplejia del lado
contralateral.2. DOMINIO 4 : Actividad/ ReposoCLASE 4 : Respuestas
Cardiovasculares / RespiratoriasDX 00029 : Disminucin del gasto
cardiacoDisminucin del gasto cardiaco R/c disminucin de la
contractibilidad e/vhipertensin arterial.3. DOMINIO 3: Eliminacin e
IntercambioCLASE 4: Funcin RespiratoriaDX 00030 : Deterioro del
intercambio gaseosoDeterioro del intercambio gaseoso R/c
desequilibrio ventilo perfusin e/v parocardio-respiratorio.4.
DOMINIO11: Seguridad /ProteccinCLASE 2: Lesin FsicaDX 00039 :
Riesgo de aspiracin.Riesgo de aspiracin R/c reduccin del nivel de
conciencia.5. DOMINIO 3 : Eliminacin e IntercambioCLASE 2 : Funcin
UrinariaDX 00016 : Deterioro de la eliminacin UrinariaDeterioro de
la eliminacin Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor
e/vretencin urinaria.6. DOMINIO 11:Seguridad / Proteccin 15. CLASE
2: Lesin FsicaDX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea.Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/c inmovilidad
fsica7. DOMINIO 4: Actividad/ ReposoCLASE 2: Actividad /EjercicioDX
00085 : Deterioro de la movilidad fsica.Deterioro de la movilidad
fsica R/c lesin cerebral e/v. Hemiplejia.8. DOMINIO 2:
NutricinCLASE 4: MetabolismoDX 00174: Riesgo de glucemia
inestable.Riesgo de glucemia inestable R/c estrs por proceso
patolgico actual9. DOMINIO 4 : Actividad/ ReposoCLASE 5:
Autocuidado.DX 00108 : Dficit del autocuidado: Bao/HigieneDficit
del autocuidado: Bao/Higiene R/c proceso patolgico e/v
postracin.10. DOMINIO 11: Seguridad y ProteccinCLASE 1: InfeccinDX
00004 : Riesgo de InfeccinRiesgo de infeccin R/c procedimientos
invasivos (catter EV, SNG, SV, TET)OBJETIVO GENERAL: Brindar una
atencin oportuna y segura en el menor tiempo enbusca de la
conservar sus facultades. 16. PLAN DE
CUIDADOS:DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de
Enfermera Fundamentos
IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinAlteracin dela
perfusintisularcerebral R/cinterrupcindel flujoarterial
e/vhemiplejiadel ladocontralateral.Usuariamantendr
unaadecuadaperfusin tisularcerebral con lasintervencionesde
enfermeradurante el turno Valoracin del estado deconciencia del
usuario a travsde la escala de Glasgow ypupilas.AO=4 RV=2
RM=4TOTAL=10 ptos. (al ingreso)TP= 6 cm.Monitorear y controlar
funcionesvitalesColocacin del pulsioxmetro.Canalizar va
endovenosaperifrica y administrar:Cloruro de Sdio 9% 1000cc Ixxx
gts x`.Mantener va permeable. Proporcionainformacin
delcompromisoneurolgico de lausuaria. Revelan cambios sbitosdel
estado del usuarioas como alteracionesque se producen deforma
progresivadurante un ciertoperiodo de tiempo. Permite valorar
lasaturacin de oxigenodel paciente. Permite reponer lquidosal
torrente sanguneo enforma rpida y oportuna. mantiene la
presinosmtica y laconcentracin dellquido extracelular, elequilibrio
cido bsicoCoordinar conmdico de guardia.Coordinar conPersonal
delaboratorio yradilogo.Usuaria
nomantuvounaadecuadaperfusintisularcerebral conlasintervenciones
deenfermeradurante elturno 17. Administracin de oxigeno: xCBNA 4 L.
LPM.Mantener a la usuaria enposicin semiflowler (cabecera30) y en
reposo estricto. Tomar y monitorear gasesarteriales y electrolitos
yAgilizar la toma de muestras deHgma, perfil de coagulacin yotros
que requiera el usuario.Administrar medicamentossegn prescripcin
mdica:*AAS 100 mg /dia vo*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc.Preparacin
de la usuaria para eltransporte de la toma de TAC.y el balance
hdrico. Permite lograr unaconcentracin aprox.37% de O2 en el
airealveolar. Favorece al descanso yfacilita la respiracin Se
analizan los gases enla sangre para valorar elequilibrio
acido-bsico. Un Hemograma nosrevelar si los valoressanguneos
seencuentran alterados. Acta comoantiagreganteplaquetario. Acta
comoanticoagulante. Favorece al diagnosticoy un tratamientooportuno
del paciente. 18. Complicaciones: Hipertensin Endocraneana,
herniacin cerebral.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos
oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos
IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinDisminucindel gastocardiaco
R/cdisminucin
delacontractibilidade/vhipertensinarterial.UsuariaMantendr
unadecuado gastocardiaco con lasintervencionesde enfermeradurante
el turno. Realizar monitoreo de funcincardiaca y presin
arterial.Valoracin del llenado capilar.Tomar EKG.Evaluar presencia
de cianosis.Administracin demedicamentos prescritos: Nos permite
detectaralguna alteracin osigno de alarma de lausuaria. Este examen
midecantidad de flujosanguneo a lostejidos del cuerpo. Permite
medir elritmo y la regularidadde los latidos, ascomo el tamao
yposicin de lasaurculas yventrculos, cualquierdao al corazn.
Permite valorar elaporte del oxigeno esel adecuado. Es un digitlico
deaccin rpida tieneCoordinar conmdico
cardilogointensivista..Usuaria nomantuvo unadecuadogastocardiaco.
19. *Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h*Gluconato de calcio 1 amp evc/ 8 h*
Clopidogrel 75 mg. vo c/24horasefecto inotrpicopositivo y revierte
lastaquicardias dearritmias comoFibrilacin Auricular. Es un
electrolitoesencial quemantiene laintegridad de
lasmembranasbiolgicas, participaen la contraccinmuscular
esqueltica,lisa y cardiaca,excitabilidadnerviosa
ycoagulacinsangunea. Se utiliza paraprevenir
episodiosarteriosclerticos(infarto de miocardio,ictus, y
muertevascular) enpacientes con historiareciente de
accidentecerebrovascular,cardio o perivascular. 20. Complicaciones:
shock hipovolmico, arritmias cardiacas, paro
cardiaco.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de
Enfermera Fundamentos
IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinDeterioro
delintercambiogaseoso R/cdesequilibrioventiloperfusin
e/vparocardiaco-respiratorio.Usuariamantendr
unadecuadointercambiogaseoso con lasintervencionesdel equipo
desalud durante elturno. Monitorizacin de la oximetra.Permeabilizar
va rea.Aspirar secrecionesAdministracin de oxigeno: xCBNA 4 L.
LPM.Realizar Nebulizacin: 5cc SF +5 FN c/ 4 h. Permite
obtenerinformacincontinua de laSPO2 para valorarel estado
delusuariopermitiendo laoxigenoterapiaoportuna. Asegura tener
unadecuado aportede oxigeno. Ayuda a despejarlas vasrespiratorias.
Permite lograr unaconcentracinaprox. 37% de O2en el aire alveolar.
Mejora lamovilizacin y laevacuacin de lasCoordinar
conmdicoEmergencista.Coordinar conPersonal delaboratorio
yradilogo.Usuaria mantuvoun adecuadointercambiogaseoso post-RCP y
con apoyodel ventiladormecnico. 21. Auscultar ACP, en busca
deruidos agregados (roncus,estertores, sibilantes).Ayudar en el RCP
bsico +avanzado.Ayudar en la colocacin delTET y VM.Administracin
demedicamentos prescritos:*Cloruro de Sdio 9% + Bnasecreciones. La
presencia deR.A (Ruidosadventicios) existeuna obstruccin devas
areas porsecreciones. Es una serie derespiraciones deemergencia
quellevan oxgeno alos pulmones de lavctima,combinadas
concompresionespectorales quemantienen lasangre
circulanteoxigenada. Con el fin demantener la vaarea abierta ypoder
asistirle enel proceso deventilacin. El bicarbonato desodio es un
agentealcolatco 22. (2) 14gts x` I**Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna
(2)200cc. Chorro 14gts x` IMantener a la usuaria enposicin
semiflowler (cabecera30).Toma de muestra de AGA yvaloracin de
resultados.Preparacin de la usuaria para latoma de Rx Torx.sistmico
ya quemodifica elequilibrio cido-base en el sentidode
produciralcalosismetablica alincrementar el pHsanguneo. Favorece
aldescanso y facilitala respiracin. Se analizan losgases en la
sangrepara valorar elequilibrio acido-bsico. Favorece aldiagnostico
y altratamientooportuno.Complicaciones: Alcalosis, Acidosis,
Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda. 23.
DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de Enfermera
Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinRiesgo
deaspiracin R/creduccin delnivel deconcienciaUsuariamantendr
vasareaspermeables conlasintervencionesde enfermeradurante el
turno. Valoracin de la funcinrespiratoria.Auscultacin de los
campospulmonares en busca de ruidossobre agregados.Aspire
secreciones.Valorar permeabilidad TETColocacin de SNG. Nos
permitedetectar signos dealarma. La presencia deR.A
(Ruidosadventicios) existeuna obstruccin devas areas
porsecreciones. Ayuda a despejarlas vasrespiratorias. Favorece
unaadecuadaventilacin. Prevencin debroncoaspiracinpor
reflujogstrico.Coordinar conmdico deguardia..Usuaria mantuvovas
areaspermeables conlasintervenciones deenfermeradurante el turno
24. Mantener a la usuaria enposicin semiflowler (cabecera30). Evita
el reflujogstrico por efectode la gravedad.Complicaciones:
Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumona aspirativa,
Paro cardiaco.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones
de Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 25.
Deterioro de laeliminacinUrinaria R/cDeterioro delsensitivo ymotor
e/vretencinurinaria.Usuariamantendr unaadecuadaeliminacinurinaria
con lasintervencionesde enfermeradurante el turno.Mantener una
adecuada higienede los genitales. Colocacin de sonda Foley.Valorar
la permeabilidad de lasonda.Observar caractersticas de laorina(
color, olor y volumen)Tomar muestra para exmenesde orina.Control
adecuado del BHE:Total de ingresos =1298Total de egresos = 670BHE
=+ 628FU = 0.6 Permite eliminarmicroorganismos yevita infecciones.
Evacuar la vejiga YControlarhemodinamicamente alpaciente crtico.
Permite obteneruna buena irrigacindel flujo urinario. Permiten
detectaralgn sntoma deinfeccin en la orina. Permite
descartarafecciones generalesurinarias ymetablicas de muydiversos
tipos. Evitacomplicaciones en elingreso y egresos
delquidos.Coordinar conmdico deguardia.Coordinar conPersonal
delaboratorio.Usuaria nomantuvouna adecuadaeliminacinurinaria con
lasintervenciones deenfermeradurante el turnoComplicaciones: ITU,
alteracin de la integridad de la
piel.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de
Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 26.
Riesgo dedeterioro de laintegridadcutnea R/cinmovilidadfsicaUsuaria
noevidenciardeterioro de laintegridadcutnea con lasintervencionesde
enfermeradurante el turno. Evaluar la integridad de la
pielc/8h.Realizar masajes, debe sersuave y realizarse alrededor
delas zonas de apoyo, evitando lasprominencias seas.Mantener en
todo momento lapiel limpia, seca y bienhidratada.En el momento de
hacer lahigiene corporal, secar la pielsin frotar.Mantener la cama
limpia, seca ysin arrugas.Utilizar cojines segn necesidad. Nos
permite observarsignos patolgicos enla piel. El masaje
producevasodilatacin, queaumenta la afluenciade sangre en la zonay,
gracias a ello,mejora el aporte denutrientes y oxgeno. La
humedad:incrementa el gradode friccin entre lassuperficies y
producemaceracin de la piely predisposicin a laslceras. evita la
formacin deescaras y ulceras pordecbito.Coordinar conmdico de
guardia,medicina fsica yrehabilitacin.Usuaria noevidenciodeterioro
de laintegridadcutnea con lasintervenciones
deenfermeraduranteComplicaciones: Contracturas,
escaras.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de
Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 27.
Deterioro de lamovilidadfsica R/clesin
cerebrale/v.Hemiplejia.Usuaria nopresentaracomplicacionescon el
deteriorode la movilidadfsica con lasintervencionesde
enfermeradurante el turno. Realizar masajes en
cadamovilizacin.Mantener a la usuaria conposturas
fisiolgicas.Utilizar colchones antiescaras,cojines de silicona u
otrassuperficies especiales.Realizar ejercicios pasivos en
losmiembros no afectados. los masajes paraayudan a lacirculacin en
elrea. Mejorar lacirculacin de laszonas de contactoy
proporcionarcomodidad alpaciente. ayudan a prevenirlas lceras
porpresin. Favorece a lacirculacin.Coordinar conmdico deguardia,
medicinafsica yrehabilitacin.Usuaria nopresentocomplicacionescon el
deteriorode la movilidadfsica con lasintervenciones
deenfermeradurante el turno.Complicaciones: Anquilosamiento,
ulceras por decbito.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos
oMetasIntervenciones de Enfermera Fundamentos
IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 28. Riesgo
deglucemiainestable R/cestrs
porprocesopatolgicoactualUsuariamantendr unadecuado nivelde
glicemia conlasintervencionesde enfermeradurante el turno. Control
Estricto de la Glucosa.Administrar medicamentoprescrito: Insulina
R. 3UI. SC Permite observaralguna alteracinen los niveles deglucosa
y actuaren forma rpida. Regula elmetabolismo de laglucosaCoordinar
conPersonal delaboratorio.Usuaria mantuvoun adecuadonivel de
glicemiacon lasintervenciones deenfermeradurante el turno.Glucosa
Bsica:106.9mg/dlComplicaciones: Coma hiperosmolar Cetoacidosis
diabticaDiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de
Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacinDficit
delautocuidado:Bao/HigieneR/c procesopatolgico
e/vpostracin.Usuariomantendr unadecuadoautocuidado:Bao/Higienecon
lasintervencionesde enfermeradurante el turno. Brindar comodidad y
confort ala usuaria.Realizar bao de esponja. Proporcionaseguridad
ybienestar a lausuaria. Proporcionalimpieza ydisminuye
lasinfecciones.Coordinar con elpersonal tcnicode enfermeraUsuario
mantuvoun adecuadoautocuidado:Bao/Higienecon lasintervenciones
deenfermeradurante el turno.Complicaciones: Depresin,
aislamiento.DiagnosticoDeEnfermeraObjetivos oMetasIntervenciones de
Enfermera Fundamentos IntervencinInterdisciplinariaEvaluacin 29.
Riesgo deinfeccin R/cprocedimientosinvasivos(catter EV,SNG,
SV,TET)Usuario nopresentaraRiesgo deinfeccin conlasintervencionesde
enfermeradurante el turno. Monitoreo de FuncionesVitales. TRealizar
lavado de manos antesde manipular catter EV, SNG,SV, TET.Mantener
una adecuada higieneen los puntos de insercin.Verificar la
permeabilidad :catter endovenoso, SNG,SV,TET.Administrar
antibiticos segnprescripcin mdica:Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24Brindar
comodidad y confort Revelan cambiossbitos del estadodel usuario
ascomo alteracionesque se producende formaprogresiva duranteun
cierto periodode tiempo. Disminuye laproliferacin
demicroorganismos. Permite valorar elestado de la piel yevita
infecciones. Evitacomplicaciones. antibitico beta-lactmicos
esbactericida,inhibiendo lasntesis de la paredbacteriana brinda
seguridad ybienestar.Coordinar conmdicoemergensista.Usuario
nopresento riesgode infeccin conlasintervenciones
deenfermeradurante el turnoComplicaciones: sespsis generalizada.
30. SOAPIE 15/05/10S: No refiere.O: Usuaria adulta mayor de sexo
femenino ingresa al servicio de trauma shock en MEG,MEN, A REH,
afebril, hipoactiva.A: Alteracin de la perfusin tisular cerebral
R/c interrupcin del flujo arterial e/vhemiplejia del lado contra
lateral.P: Usuaria mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral
con las intervenciones deenfermera durante el turno.I:7:00 pm*Se
monitorea funciones vitales: P/A: 198/100 FC: 158x FR: 36 x SPO2:
94% T :36.4CGlasgow: AO=4 RV=2 RM=4 TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.*Se
canaliza va perifrica con CLNa 9% x 1000cc a pasar 200cc a chorro
30 gts x*Se coloca sonda Foley*Se toma EKG* Se realiza AGA.*Se
administra tto prescrito: Cedilanit 1 amp. EV. c/ 8 h ceftriaxona 2
gr EV c/24 horas,Ranitidina 50 mg EV. c/ 12 h.8:00 pm* Se realiza
Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h.* Oxigeno x CBNA 4 L. LPM.9:00 pm*Se
administra Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.*Se administra
Captopril 1 tb. SL.10:00pm*Se monitorea funciones vitales: P/A:
177/100 FC: 153x FR: 36 x SPO2: 99% T 36C.Glasgow: AO=4 RV=2 RM=4
TOTAL=10 ptos. TP= 6 cm.12:00 pm.*Se prepara a la usuaria para el
transporte : Tomografia.2:30 am.*Regresa se monitoriza funciones
vitales: P/A: 168/83 FC: 120x FR: 44 x SPO2: 99%T 36C.* Se realiza
Nebulizacin: 5cc SF c/ 4 h 31. * Se administra Cedilanit 1 amp. EV.
c/ 8h5:00 am.*Continua con agitacion respiratoria y muestra
equimosis en ambas manos .*Se administra tto prescrito:
Clindamicina 60 mg EV. c/ 8 h en volutrol.6:00am*Se monitoriza
funciones vitales: P/A: 165/90 FC: 110x FR: 40 x SPO2: 97% T
36C.E:7:00 am*Usuaria queda en su unidad mostrando ligera mejora en
P/A y FC, aun permanece conagitacin respiratoria.BH +378Diuresis
370 ccDeposiciones: