“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria” UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMÁN BARRÓN SERVICIO : Emergencia ENFERMERA : LIC. ROSA SALGADO TEMA : Proceso de Enfermería aplicado al paciente con Crisis Asmática INTERNO DE ENF. : LÓPEZ SALAZAR, Richart Gabriel Nuevo Chimbote - 2013
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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL
“SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL ELEAZAR GUZMÁN BARRÓN
SERVICIO : Emergencia
ENFERMERA : LIC. ROSA SALGADO
TEMA : Proceso de Enfermería aplicado al paciente con
Crisis Asmática
INTERNO DE ENF. : LÓPEZ SALAZAR, Richart Gabriel
Nuevo Chimbote - 2013
INTRODUCCIÓN
El profesional de enfermería ayuda de manera directa al paciente a recuperar la salud
durante el proceso de curación y dirige los cuidados integrales de este, incluyendo la
ayuda al paciente y a su familia para restablecer el bienestar personal, social y emocional.
Para ello se hace uso del proceso enfermero, el cual es un método racional y sistemático
de planificar y proporcionar cuidados de enfermería. Una de las características esenciales
del proceso de enfermería es que es cíclico, es decir, sus componentes o acciones siguen
una secuencia lógica obteniendo al final del primer ciclo cuidados concluidos, alcanzando
los objetivos planteados y de no ser así el ciclo puede continuar o iniciar a partir de una
nueva valoración o simplemente modificando el plan de cuidados establecidos en el
primer ciclo del proceso enfermero; teniendo en cuenta la
valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El presente estudio es la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería al paciente
con crisis asmática, cuyo propósito fue detectar e identificar problemas reales o
potenciales en el paciente y así evitar posibles complicaciones.
Se utilizó la taxonomía NANDA para el establecimiento de los diagnósticos enfermeros
basados en la valoración previa del paciente y las interrelaciones NIC-NOC para establecer
los resultados esperados de las intervenciones sugeridas para la atención de enfermería
en el paciente con cáncer de próstata.
OBJETIVOS:
A. GENERAL:
Contribuir a mejorar la calidad del cuidado del paciente con Crisis Asmática durante el
proceso de su enfermedad y, orientados al bienestar óptimo.
Brindar un cuidado de enfermería con calidad y calidez humana al paciente con Crisis
Asmática, en el servicio de Medicina del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de
Nuevo Chimbote.
B. ESPECÍFICOS
Identificar los problemas reales y potenciales de enfermería del paciente con Crisis
Asmática.
Elaborar el Diagnóstico de Enfermería del paciente con Crisis Asmática.
Planificar y brindar los cuidados de enfermería en forma precoz, oportuna y óptima al
paciente con Crisis Asmática.
Evaluar los cuidados de enfermería brindados al paciente con Crisis Asmática.
I. VALORACIÓN:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente : T.C.P.
Edad : 71 años
Sexo : Femenino
Raza : Mestizo
Fecha de Nacimiento : 16/07/41
Lugar de procedencia : Nvo. Chimbote
Lugar de Nacimiento : Nvo. Chimbote
Grado de instrucción : Secundaria completa
Servicio : Emergencia
Nº Cama : 02
Fecha de ingreso : 01/07/2013
B. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:
La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral de
vías altas consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de
esfuerzo acompañada con pitidos, fue tratada por su médico con antibióticos y
broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo la expectoración
mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo.
Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante
una o dos veces al día y tres veces vez a la semana presenta estas crisis de
madrugada, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores. Los trata con
salbutamol a demanda. La madrugada de hoy presenta otra crisis de disnea
nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea
va aumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa y respiración muy
rápida lo que le obliga a acudir al servicio de emergencia.
Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, frecuencia
cardiaca de 90 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultación pulmonar con
sibilantes, sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria. No edemas, no
visceromegalias.
2. PATRON NUTRICIONAL METABÓLICO:
En el patrón nutricional, también se ve afectado debido a la sintomatología que
presenta la crisis asmática, principalmente dificultad para respirar o aumento de
secreciones bronquiales lo que hace que pierda apetito, o exista la presencia de
tos y esto genera que el paciente vomite y esto a su vez haga que haya una
pérdida de peso.
3. PATRON DE ELIMINACION:
Este patrón funcional como lo es la eliminación no se ve afectado con este
padecimiento.
4. PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO:
Este patrón se ve afectado debido a la intolerancia de la actividad, relacionada
con la fatiga, para garantizar una respiración efectiva y vencer la obstrucción de
vías aéreas.
5. PATRÓN SUEÑO - DESCANSO
El patrón funcional del sueño y descanso si se ve afectado debido a la
sintomatología mencionada lo cual no permite la conciliación del sueño
fisiológico; Y por lo consiguiente no le permite un descanso adecuado.
6. PATRON COGNITIVO - PERCEPTUAL
El patrón funcional cognitivo y perceptual no se ve afectado en este
padecimiento.
7. PATRÓN AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO
El patrón funcional de autopercepción y auto concepto, se ve afectado
en este padecimiento.
8. PATRÓN ROL – RELACIONES
En el patrón funcional de rol y relaciones no se ve afectado.
9. PATRÓN SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
El patrón funcional sexualidad y reproducción en los pacientes adultos que
padecen de asma, se ve afectado por el esfuerzo físico que se genera hace que
se acentué los datos de dificultad respiratoria.
10. PATRÓN ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
El patrón funcional de adaptación y tolerancia al estrés, se ve afectado por
la presencia de la sintomatología lo que le provoca angustia, ansiedad y
obviamente estrés.
También sabemos que el estrés es un factor predisponente de las crisis de
asma.
11. VALORES Y CREENCIAS
El patrón funcional de valores y creencias no se ve afectado al contrario
los hace más fuertes por la fe.
C. VALORACIÓN FISICA:
1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
Peso: 50.Kg. Talla:......1.50 cm.
2. CONSTITUCIÓN:
Paciente de contextura mediana.
3. SIGNOS VITALES:
T: 37ªC F.C:90 x F.R: 40 x PA: 110/70 mmHg.
4. PIEL:
Tez trigueña, con ictericia marcada, piel fría, y seca con edema en miembros
inferiores y superiores.
5. CABEZA:
Normocéfalo, no se palpa masa, ni tumoraciones, con buena implantación de
cabello de color negro y opaco; en mal estado de higiene.
6. OJOS:
Grandes, color negro, no hay respuesta ocular.
7. OÍDOS:
Pabellón auricular integro, simétrico, no presencia de secreciones.
8. NARIZ:
Simétrica
9. CAVIDAD ORAL U ORO FARINGE:
Mucosas orales ligeramente secas, con falta de algunas piezas dentales.
10. CORAZON:
Ruidos cardiacos rítmicos, de características normales. FC: 90 PA.: 110/60
mmHg.
11. ABDOMEN:
Blando y depresible a la palpación.
12. SISTEMA ESQUELÉTICO:
Sistema óseo en buenas condiciones.
13. SISTEMA MUSCULAR:
Sin alteraciones.
14. SISTEMA GENITOURINARIO
Sin alteraciones.
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS
Respiración rápida y superficial (40 x’)
Uso de musculatoria accesoria para respirar.
Retracción torácica
Disnea
Sibilancias
Diaforesis
Estertores bronquiales
Paciente ansiosa
SatO2: 94 %
Piel fría
Mucosas ligeramente secas
Disminución del apetito
Hidratación parenteral
Presencia de vía periférica.
B. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
ENCONTRADOS PRIORIZADOS
1. Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C
estrechamiento de la pared bronquial
y exceso de secreciones M/P disnea,
sibilancias
2. Ansiedad R/C con dificultad para
respirar M/P verbalización del
paciente, diaforesis.
3. Patrón respiratorio ineficaz
relacionado con síndrome de
hipoventilación manifestado
estertores bronquiales).
4. Riesgo de infecciones r/c
procedimientos invasivos
1. Patrón respiratorio ineficaz
relacionado con síndrome de
hipoventilación manifestado
estertores bronquiales).
2. Limpieza ineficaz de la vía aérea
R/C estrechamiento de la pared
bronquial y exceso de secreciones
M/P disnea, sibilancias
3. Ansiedad R/C con dificultad para
respirar M/P verbalización del
paciente, diaforesis.
4. Riesgo de infecciones r/c
procedimientos invasivos
III. PLANIFICACIÓN: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Patrón respiratorio
ineficaz relacionado con
síndrome de
hipoventilación
manifestado estertores
bronquiales).
Paciente reestablecerá
patrón respiratorio eficaz
1. Observe y valore el estado del paciente.
2. Valore nivel de conciencia.
3. Coloque al paciente Fowler o Semi fowler.
4. Valore patrón respiratorio mediante la
toma de F.R., observe el uso de músculos
accesorios durante la respiración.
5. Ausculte A.C.P en busca de ruidos sobre
agregados.
6. Evalúe presencia del reflejo tusígeno.
Paciente reestablece patrón
respiratorio eficaz.
7. Valore saturación de O2. A través de
Pulsoximetria.
8. Administre broncodilatadores, corticoides
según prescripción.
9. Realice nebulizaciones previa indicación
médica.
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Limpieza ineficaz de la vía
aérea R/C estrechamiento
de la pared bronquial y
exceso de secreciones
M/P disnea, sibilancias
Paciente presentará una
limpieza eficaz de las vías
aéreas.
1. Valoración de FR y saturación
2. Fomentar reflejo tusígeno
3. Administración de medicamentos
broncodilatadores, glucocorticoides bajo
prescripción médica.
4. Mantener al paciente en posición fowler
5. Administración O2 según necesidades
6. Valoración de los ruidos respiratorios.
7. Nebulización para la fluidificación de
secreciones
Paciente presenta una limpieza
eficaz de las vías aéreas.
8. Fomentar la ingesta de líquido para mantener
las secreciones fluidificadas y menos densas.
9. Valorar la coloración de las secreciones.
10. Educar sobre la correcta ventilación:
inspiración /espiración
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Ansiedad R/C con
dificultad para respirar
M/P verbalización del
paciente, diaforesis.
Paciente disminuirá nivel de
ansiedad
1. Posición fowler para fomentar la capacidad
inspiratoria.
2. Administración de broncodilatadores bajo
indicación médica.
3. Disminuir la ansiedad mediante apoyo
emocional.
4. Enseñar técnicas de respiración.
5. Aclarar dudas y responder todas las preguntas
del paciente.
6. Acondicionar el ambiente para proporcionar
un ambiente tranquilo y agradable para el
paciente (luz, ruido etc.)
Paciente disminuyó nivel de
ansiedad
7. Educar sobre su enfermedad y los cuidado en
casa
Diagnóstico de enfermería Objetivo Intervención de enfermería Evaluación
Riesgo de infecciones r/c
procedimientos invasivos
Paciente no presentará
riesgo de infecciones.
1. Controlar las funciones vitales, dando énfasis
en la T°.
2. Vigilar la aparición de signos de flogosis:
enrojecimiento, inflamación, dolor en el punto
de inserción.
3. Aplicar técnicas de asepsia para la atención del
paciente
4. Reducir la manipulación al mínimo y con
técnica aséptica
5. Observar la fecha de colocación del catéter
endovenoso.
Paciente no presentó riesgo de
infecciones.
IV. EJECUCIÓN:
El presente proceso de enfermería, se realizó por designación de la enfermera de turno del
Servicio de Emergencia del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de Nuevo Chimbote.
Las actividades fueron planificadas según los problemas reales y potenciales que presentó el
paciente se cumplieron efectivamente, para lo cual se contó con la colaboración de los
familiares, al igual que con el equipo de enfermería del Servicio de Emergencia y con el personal
de salud del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de la ciudad de Chimbote.
PREPARACIÓN:
Las intervenciones planificadas y realizadas en el paciente son necesarios para la
satisfacción de sus necesidades y problemas identificada en la valoración; propiciando una
favorable evolución de su salud, recuperación y rehabilitación.
INTERVENCIONES:
De acuerdo a la situación encontrada, se pudo intervenir realizando las actividades
programadas en el paciente, además educando a los familiares sobre los cuidados y
precauciones que debe tener en casa para evitar recaídas y/o complicaciones que pongan
en riesgo la salud del paciente.
DOCUMENTACIÓN:
La observación y la recolección de datos se realizaron mediante la valoración del paciente,
el control de signos vitales, nota de enfermería, resultados de laboratorio e identificación
de los diagnósticos; éstos permitieron seleccionar y realizar correctamente las
intervenciones de enfermería.
V. EVALUACIÓN
VALORACION:
En la recopilación de datos se contó como fuentes primerias: la observación, el examen
físico, la entrevista a los familiares y personal de salud que labora en el servicio. Entre los
datos obtenidos de la fuente secundaria tenemos la historia clínica.
Se hizo uso de técnicas de valoración como: la observación y la entrevista a los familiares. El
examen físico se desarrolló mediante la observación, la palpación, la percusión y la
auscultación.
DIAGNÓSTICO:
La elaboración del diagnóstico de enfermería se realizó en base a las necesidades del
paciente, considerando los problemas reales, potenciales o de riesgo.
PLANIFICACIÓN:
Se elaboró un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y riesgos que presentó el
paciente en el desarrollo del trabajo.
EJECUCION:
Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de enfermería del Servicio de
Emergencia del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón.
VI. REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS:
1. BRAVO M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA, NOC Y NIC por
especialidades. 2da edición marzo de 2010.
2. NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009 - 2011. Barcelona España 2009.
3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª Edición. Madrid: Mosby. Bulechek
G.M, McCloskey J. (1999).
4. CARPENITO J. L. (2008) Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería. 9na Edición
en Español. Editorial McGraw – Hill, España.
5. Chalhub M, Saldias F. Asma Bronquial. En: Temas de Medicina Interna. Abril 2001.
6. Jurado Gámez B, Martín Pérez MA, Calderón de la Barca Gázquez JM, Jiménez Murillo L.
Crisis Asmática. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Madrid:
Mosby/Doyma 1995.
VII. ANEXOS:
CRISIS ASMATÍCA
El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio, en el que sus vías más finas
disminuyen ocasionalmente de calibre por contraerse su musculatura lisa, o por
ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad.
Por ello esa obstrucción y por tanto dificultad para pasar el aire es reversible en gran
parte, a diferencia de la bronquitis crónica donde hay escasa reversibilidad. Por lo general
son crisis respiratorias de corta duración, aunque puede haber períodos con ataques
asmáticos diarios que pueden persistir por varias semanas.
Es la respuesta a uno o más factores desencadenantes. Como la exposición a un medio
ambiente inadecuado (frio, húmedo o alergénico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes
hiperreactivos, o el estrés emocional.
En los niños los desencadenantes más frecuentes son las enfermedades comunes como
aquellas que causan el resfriado común.
Este estrechamiento de las vías respiratorias provoca síntomas tales como respiración
sibilante (pitos y silbidos auscultables aun sin fonendo), falta de aire (polipnea y
taquipnea), opresión en el pecho y tos improductiva muchas veces por hiperviscosidad
del moco.
Entre las exacerbaciones se intercalan períodos asintomáticos donde la mayoría de los
pacientes se sienten bien, pero pueden tener síntomas leves, como permanecer sin
aliento - después de hacer ejercicio - durante períodos más largos de tiempo que un
individuo no afectado, que se recupera antes.
Los síntomas del asma, que pueden variar desde algo leve hasta poner en peligro la vida,
normalmente pueden ser controlados con una combinación de fármacos y cambios