PAC Grave: Condutas Ricardo de Amorim Corrêa Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Tropical Faculdade de Medicina - UFMG Faculdade de Medicina - UFMG
PAC Grave: Condutas. Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Faculdade de Medicina - UFMG. EPIDEMIOLOGIA. Mortalidade. Local de tratamento. Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 - PowerPoint PPT Presentation
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PAC Grave: Condutas
Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia
Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalPrograma de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina TropicalFaculdade de Medicina - UFMGFaculdade de Medicina - UFMG
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
5
12
22
55
0
10
20
30
40
50
60
Ambulatorial Hospital UTI >65anos,UTI, VM
Ambulatorial
Hospital
UTI
>65anos, UTI, VM
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005Laterre PF et al. Crit Care Med 2005
Mortalidade
Local de tratamento
PAC GRAVEPAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo IIINecessidade de cuidado intensivo III
2 hospitais universitários da2 hospitais universitários da
EspanhaEspanha n = 204 – PAC grave / UTI: n = 204 – PAC grave / UTI: VM = 106 VM = 106 s/ VM = 98 > 81 = VNIs/ VM = 98 > 81 = VNI Mortalidade geral: 48 (23,5%): 48 (23,5%)
— 47/48 (44.3%) em intubados47/48 (44.3%) em intubados
— Modificações do tratamento: 85 (41.6%)Modificações do tratamento: 85 (41.6%)
6,6
15,1
1
7,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
Intubados Não Intubados
Pseudomonas Legionella
p< 0.05p< 0.05
74,3
32,7%
Etiologiaidentificada
Etiologia nãoidentificada
Modificação terapêutica
p< 0.05p< 0.0526,4
19,5
0
5
10
15
20
25
30
%
Etiologiaidentificada
Etiologianão
identificadaMortalidade
p = NSp = NS
Rello J et al. Chest 2003;123:174
LIMITAÇÃO:
Propedêutica não sistematizada para intubados e não intubados
QUALIDADE QUALIDADE DO PROCESSO DO PROCESSO
DE ATENDIMENTODE ATENDIMENTO
Tempo decorrido até início do antibióticoTempo decorrido até início do antibióticoAvaliação da IRA: Sp0Avaliação da IRA: Sp022
Qual o impacto na PAC graveQual o impacto na PAC grave? ?
Relação Qualidade de atendimento e desfechos
Tempo até a avaliação da oximetria e administração do Tempo até a avaliação da oximetria e administração do antibióticoantibiótico
Atraso avaliação Sp02 Tempo (h) para 1ª. dose do antibiótico p-valor
> 1 hora 6 (3-9) < 0.001
1 hora 3 (2-5)
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) DesfechosDesfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e : impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade mortalidade
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509
Relação Qualidade de atendimento e desfechos P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%)Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e
mortalidade mortalidade
So
bre
vid
a cu
mu
lati
va (
%)
Sp02 ≤ 3 horas
Sp02 > 3 horas
Permanência UTI (dias)
Tempo para verificar Sp02
* RR de morte: 2.24 (IC 95%, 1.17-4.30)
HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, 1.16-3.40) p = 0.012
P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha.P, observacional, hospital terciário universitário de Valência/Espanha. Desfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de FineDesfechos: grau de adesão à SEPAR e ATS e impacto na mortalidade e duração internação x Classes de Fine n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1 n = 295; tratamento empírico; 175 masculinos; 70.1 15 anos 15 anos 87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR87.8% adesão à ATS e 65.8% à SEPAR Sem diferenças na duração da hospitalizaçãoSem diferenças na duração da hospitalização
Menéndez R et al. Chest 2002;122:612Menéndez R et al. Chest 2002;122:612
Impacto da adesão a Diretrizes de PACImpacto da adesão a Diretrizes de PACDuração da ventilação mecânicaDuração da ventilação mecânica
P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha.P, análise retrospectiva secundária PAC GRAVE, multicêntrico/Espanha. Desfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânicaDesfechos: impacto da adesão à IDSA na duração da ventilação mecânica 24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos)24 horas de VMec/ N = 529 > n = 199 - VMec; 70% masculinos; 63 (18-84 anos) APACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 diasAPACHE II: 18 (14-44); DURAÇÃO MÉDIA V.Mec = 6 dias
Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100Shorr AF et al. Chest 2006;130:93-100
Probabilidade não ajustada Probabilidade ajustada
PROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICAPROBABILIDADE DE PERMANÊNCIA EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
IDSA concordante
IDSA não concordante
3 dias menos
Antibioticoterapia e sobrevida na UTI P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versusversus PAC grave sem choque PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) n = 270 com choque / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Monoterapia: Monoterapia: -lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%)-lactâmico (48.2%); Fluoroquinolona (42.2%) Terapia combinada: -lactâmico + macrolídeos (131, 48.5%); -lactâmico + fluoroquinolonas (54, 20%)
Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493
Sobrevida 28º. dia:
HR , 1.45; IC95% 0.96-2.18; p=0.07
Sobrevida 28º. dia:
HR , 1.69; IC95% 1.09-2.60; p=0.01
Excesso mortalidade: 11.8%
SEM CHOQUE SÉPTICO COM CHOQUE SÉPTICO
ATB combinada n = 196
Monoterapia n = 52
ATB combinada
n = 218
Monoterapia n = 52
OUTROS DESFECHOS
Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493Rodríguez A et al. Crit Care Med 2007;35(6):1493
Monoterapia Terapia combinada valor-p
Dias em ventilaçãoDias em ventilação 20.9 ± 28.320.9 ± 28.3 12.7 ± 14.912.7 ± 14.9 0.040.04Mecânica Mecânica (sobreviventes)(sobreviventes)
SobrevidaSobrevida HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78HR 1.73; IC 95%, 1.08 – 2.78 0.020.02PAC PAC imunocompetentesimunocompetentes
Sobrevida Ter. Sobrevida Ter. HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64HR 1.64; IC 95%, 1.01 – 2.64 0.040.04combinadacombinada x xmonoterapiamonoterapiaadequada “in vitro”adequada “in vitro”
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha.P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque Desfechos: efeito da terapia combinada na sobrevida em 28 dias UTI. PAC + choque versusversus
PAC grave sem choque PAC grave sem choque Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 n = 270 com choque / Mortalidade na n = 270 com choque / Mortalidade na
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 6 8
Placebo
HC
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)
Desfechos: 1Desfechos: 1: : Pa0 Pa022/Fi0/Fi022 300 ou 300 ou 100; MODS 8 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio dia / choque séptico tardio
PC
RP
CR
DIASDIAS
P = 0.05P = 0.05
P = 0.01P = 0.01
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
100
150
200
250
300
350
400
0 1 2 4 6 8
Placebo
HC
R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)R, MC (6), PC, DC. Hidrocortisona 200 mg EV + 10 mg/h – 7 dias / n = 46 (23 HC x 23 PL)
Desfechos: 1Desfechos: 1: : Pa0 Pa022/Fi0/Fi022 > 300 ou > 300 ou 100; MODS 8 100; MODS 8 dia / choque séptico tardio dia / choque séptico tardio
Pa0
Pa0
22/F
i0/F
i022
DIASDIAS
P =
0.0
1P
= 0
.01
P =
0.0
01P
= 0
.001 P
< 0
.000
1P
< 0
.000
1
P <
0.0
001
P <
0.0
001
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
HIDROCORTISONA NA PAC GRAVEHIDROCORTISONA NA PAC GRAVE
0
0.25
0.5
0.75
1
0 5 10 15 20 25 30
Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;171: 242-248
PAC GRAVE E SEPSEPAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativadaEfeito da Proteína C ativada
PROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC gravePROWESS TRIAL, análise retrospectiva de subgrupo com PAC graveR, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse graveR, MC, 11 países, Fase III, uso da Proteína C ativada na sepse grave
PROWESS – SEPSE
N = 1690
Drotrecogin alfa ativadoDrotrecogin alfa ativado
n = 850n = 850
PlaceboPlacebo
n = 840n = 840
PAC
n = 324
Não-PACNão-PAC
n = 526n = 526
Não-PACNão-PAC
n = 562n = 562
PAC
n = 278
S. pneumoniaeS. pneumoniae
n = 75n = 75
S. pneumoniaeS. pneumoniae
n = 82n = 82
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
35.6%
26.1%
PAC GRAVE E SEPSEEfeito da Proteína C ativada
Risco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionadosRisco relativo de morte e redução absoluta do RR em grupos selecionados
Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952Laterre PF et al. Crit Care Med 2005;33(5):952
PAC com PAC com APACHE II APACHE II 25 25 52.252.2 38.738.7 0.74 (0.58-0.95)0.74 (0.58-0.95) 1414n = 321n = 321
ConclusõesConclusões
PAG grave: doença peculiar de alta mortalidadePAG grave: doença peculiar de alta mortalidade Avanços na estratificação de riscosAvanços na estratificação de riscos Identificação de pacientes selecionados:Identificação de pacientes selecionados:
Aplicação de terapêuticas imunomodulatóriasAplicação de terapêuticas imunomodulatórias Racionalização de recursosRacionalização de recursos Aprimoramento da qualidade do atendimentoAprimoramento da qualidade do atendimento
Marcadores da otimização da atenção Prescrição de antibióticoPrescrição de antibiótico Verificação da oximetria: dispara otimização do tratamentoVerificação da oximetria: dispara otimização do tratamento