PANCREATITIS AGUDA ACG 2013Introduccin
La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades ms comunes
del tracto gastrointestinal, lo que lleva a tremenda carga humana
emocional, fsico y financiero (1,2).En los Estados Unidos, en 2009,
AP fue el diagnstico ms comn de descarga gastroenterologa con un
coste de 2,6 billones de dlares (2).Estudios recientes muestran que
la incidencia de AP vara entre 4,9 y 73,4 casos por cada 100.000 en
todo el mundo (3,4).Un aumento en la incidencia anual de AP se ha
observado en estudios ms recientes.Revisar los datos epidemiolgicos
de la 1988 a Hospital Nacional 2003 Discharge encuesta mostr que
los ingresos hospitalarios por AP aument de 40 por 100.000 en 1998
a 70 por 100.000 en 2002. A pesar de que la tasa de letalidad de AP
ha disminuido con el tiempo, la tasa de mortalidad de la poblacin
general para AP se ha mantenido sin cambios (1).
Tabla 2.Resumen de las recomendaciones
Diagnstico
1.El diagnstico de AP es ms a menudo establecido por la
presencia de dos de los tres siguientes criterios: (i) el dolor
abdominal consistentes con la enfermedad, (ii) la amilasa srica y /
o lipasa mayor que tres veces el lmite superior de lo normal, y / o
(iii) hallazgos caractersticos de imagen abdominal (recomendacin
fuerte, calidad de evidencia moderada).
2.Tomografa con contraste computarizada (CECT) y / o resonancia
magntica (IRM) del pncreas deben reservarse para pacientes en los
que el diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro
del primer 48 a 72 h despus de la admisin hospitalaria
(recomendacin fuerte , la baja calidad de las pruebas).
Etiologa
3.Ecografa transabdominal se debe realizar en todos los
pacientes con pancreatitis aguda (recomendacin fuerte, calidad de
evidencia baja).
4.En ausencia de clculos biliares y / o de la historia de la
historia significativa del consumo de alcohol, se debe obtener un
triglicrido en suero y consider la etiologa si> 1.000 mg / dl
(recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
5.En un paciente mayor de 40 aos, un tumor de pncreas debe
considerarse como una posible causa de la pancreatitis aguda
(recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
6.Investigacin endoscpica en pacientes con pancreatitis aguda
idioptica debe limitarse, ya que los riesgos y beneficios de la
investigacin en estos pacientes no estn claros (recomendacin
condicional, calidad de evidencia baja).
7.Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser referidos a
centros especializados (recomendacin condicional, calidad de
evidencia baja).
8.Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (
1.000 mg / dl.(Recomendacin condicional, calidad de evidencia
moderada).3. En un paciente> 40 aos de edad, un tumor pancretico
debe considerarse como una posible causa de AP (recomendacin
condicional, calidad de evidencia baja).4. Investigacin endoscpica
de una etiologa difcil de alcanzar en los pacientes con AP debe ser
limitado, ya que los riesgos y beneficios de la investigacin en
estos pacientes no estn claros (recomendacin condicional, calidad
de evidencia baja).5. Los pacientes con idioptica AP (IAP) deben
ser remitidos a centros especializados (recomendacin condicional,
calidad de evidencia baja).6. Las pruebas genticas pueden
considerarse en pacientes jvenes ( 50 g por da, pero a menudo es
mucho mayor (32).Clnicamente evidente AP ocurre en 40 aos de edad
con pancreatitis idioptica, especialmente aquellos con un curso
prolongado o recurrente (27,44,45).Por lo tanto, se necesita una
tomografa computarizada con contraste o RM en estos pacientes.Una
evaluacin ms extensa incluyendo la ecografa endoscpica (USE) y / o
la CPRM puede ser necesaria por primera vez o despus de un episodio
recurrente de IAP (46).Idioptica APIAP se define como la
pancreatitis sin etiologa establecida despus de laboratorio inicial
(incluyendo lpidos y el nivel de calcio) y las pruebas de imagen
(ecografa transabdominal y la TC en el paciente apropiado) (47).En
algunos pacientes la etiologa eventualmente puede ser hallado, sin
embargo, en otros hay una causa definida alguna vez se
estableci.Los pacientes con IAP deben ser evaluados en los centros
de excelencia centrado en la enfermedad pancretica, la prestacin de
servicios de endoscopia avanzada y un enfoque multidisciplinario
combinado.Anomalas anatmicas y fisiolgicas del pncreas ocurren en
el 10-15% de la poblacin, incluyendo pncreas divisum y disfuncin
del esfnter de Oddi (48).Sigue siendo controvertido si estos
trastornos sola causa AP (49).Puede haber una combinacin de
factores, incluyendo anatmica y gentica, que predisponen al
desarrollo de AP en individuos susceptibles (48).El tratamiento
endoscpico, centrndose en el tratamiento de pncreas divisum y / o
disfuncin del esfnter de Oddi, conlleva un riesgo significativo de
precipitar AP y slo debe realizarse en unidades especializadas
(50,51).La influencia de los defectos genticos, como mutaciones
tripsingeno catinico, SPINK, o mutaciones CFTR, en la causa de AP
se est reconociendo cada vez ms.Estos defectos, por otra parte,
tambin pueden aumentar el riesgo de AP en pacientes con anomalas
anatmicas, tales como divisum pncreas (48).Sin embargo, el papel de
las pruebas genticas en AP an no se ha determinado, pero puede ser
til en pacientes con ms de un miembro de la familia con la
enfermedad del pncreas (34).Los individuos con IAP y una historia
familiar de enfermedades del pncreas deben ser referidos para
asesoramiento gentico formal.
Evaluacin Inicial y la estratificacin del riesgo
Recomendaciones1. Estado hemodinmico se debe evaluar
inmediatamente despus de la presentacin y medidas de resucitacin
comenzado, segn sea necesario (recomendacin fuerte, calidad de
evidencia moderada).2. La evaluacin de riesgos se debe realizar
para estratificar a los pacientes en categoras de mayor y menor
riesgo para ayudar a la seleccin, tales como la admisin a una
unidad de cuidados intensivos (recomendacin condicional, bajo la
calidad de evidencia moderada).3. Los pacientes con insuficiencia
de rganos deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos
o establecimiento de atencin intermedia siempre que sea posible
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
Resumen de la evidenciaDefinicin de Severo APLa mayora de los
episodios de AP son leves y autolimitados, necesitando solamente
breve hospitalizacin.Mild AP se define por la ausencia de la
insuficiencia de rganos y / o la necrosis pancretica (5,6).Por 48 h
despus del ingreso, estos pacientes normalmente se han mejorado y
han comenzado realimentacin sustancialmente.En los pacientes con
enfermedad grave, dos fases de AP se reconocen: temprana (dentro de
la primera semana) y tarda.Complicaciones locales incluyen
colecciones lquidas peripancreticos y pancretica y necrosis
peripancretica (estril o infectados).La mayora de los pacientes con
enfermedad grave presente al servicio de urgencias sin
insuficiencia orgnica o necrosis pancretica;por desgracia, esto ha
dado lugar a muchos errores en el manejo clnico de esta enfermedad
(52).Estos errores incluyen falta de hidratacin adecuada, la falta
de diagnstico y tratamiento de la colangitis, y la falta de
tratamiento de la insuficiencia de rganos temprano.Por esta razn,
es crtico para el clnico para reconocer la importancia de no
etiquetado falsamente un paciente con enfermedad leve dentro de las
primeras 48 h del ingreso para AP.Severe AP se produce en el 15-20%
de los pacientes (53).Grave AP se define por la presencia de
persistente (no puede resolver dentro de las 48 h) la insuficiencia
de rganos y / o la muerte (6).Enfermedad grave Histricamente, en la
ausencia de la insuficiencia de rganos, complicaciones locales de
la pancreatitis, tales como la necrosis pancretica, tambin se
consideraron (5,6,53).Sin embargo, estas complicaciones locales
(incluyendo necrosis pancretica con o sin insuficiencia orgnica
transitoria) definen AP moderadamente grave (vase la Tabla
3).Moderadamente pancreatitis aguda grave se caracteriza por la
presencia de insuficiencia orgnica transitoria o complicaciones
locales o sistemticos en ausencia de insuficiencia orgnica
persistente (6).Un ejemplo de un paciente con pancreatitis aguda
moderadamente grave es aquel que tiene colecciones peripancreticos
fluidos y dolor abdominal prolongado, leucocitosis y, fiebre,
haciendo que el paciente permanezca hospitalizado durante 7-10
das.En ausencia de insuficiencia orgnica persistente, la mortalidad
en los pacientes con esta entidad es menor que la pancreatitis
aguda grave.Si falla orgnica persistente desarrolla en un paciente
con pancreatitis necrotizante, se considera entonces enfermedad
grave.Tabla 3.Definiciones de la gravedad en la pancreatitis aguda:
comparacin de Atlanta y revisin reciente
Criterios de Atlanta (1993)Atlanta Revisin (2013)
Pancreatitis aguda levePancreatitis aguda leve
La ausencia de insuficiencia orgnicaLa ausencia de insuficiencia
orgnica
La ausencia de complicaciones localesLa ausencia de
complicaciones locales
La pancreatitis aguda gravePancreatitis aguda Moderadamente
severa
1. Las complicaciones localesY / O1. Las complicaciones localesY
/ O
2. Insuficiencia orgnica2. Insuficiencia orgnica transitoria (
500 cc / 24 h)La pancreatitis aguda grave
Choque - PAS 90 mm HgFalla orgnica persistente> 48 huna
PaO 2 60%
La creatinina 2 mg / dl
GI, gastrointestinales;PAS: presin arterial sistlica.unfallo
orgnico persistente se define ahora por un mariscal Score
Modificado (6,8)
Insuficiencia orgnica previamente haba sido definido como
(presin arterial sistlica 500 ml de choque de prdida de sangre / 24
h) (53).Los Criterios Revisados de Atlanta ahora definen la
insuficiencia de rganos como una puntuacin de 2 o ms de uno de
estos sistemas de rganos utilizando el sistema de puntuacin
Marshall modificado (6,8).Los autores creen que en lugar de
calcular una puntuacin Marshal (que puede ser compleja para el
clnico ocupado), basndose en las definiciones de Atlanta mayores
sera tan til.Se necesitan ms estudios para validar la necesidad de
utilizar la puntuacin Mariscal.La necrosis pancretica se define
como reas difusas o focales de no viables pancreticas parnquima>
3 cm de tamao o> 30% del pncreas (53).La necrosis pancretica
puede ser estril o infectada (discutido a continuacin).En ausencia
de necrosis pancretica, enfermedad leve en el pncreas edematoso se
define como pancreatitis intersticial.Aunque existe cierta
correlacin entre la infeccin, necrosis pancretica, la duracin de la
estancia hospitalaria, y la insuficiencia de rganos, tanto en
pacientes con necrosis estril y necrosis infectada pueden
desarrollar insuficiencia orgnica (55,56).La presencia de infeccin
dentro de la necrosis probablemente no aumenta la probabilidad de
fallo orgnico presente o futuro.Los pacientes con necrosis estril
pueden sufrir de insuficiencia orgnica y aparecen como enfermos
clnicamente como aquellos pacientes con necrosis infectada.Fallo
orgnico persistente se define ahora por un marcador Mariscal
Modificado (6,8).Necrosis extrapancretico aislada tambin se incluye
bajo la pancreatitis necrotizante plazo.Esta entidad, pensado
inicialmente para ser un hallazgo anatmico inespecfica sin
importancia clnica, se ha convertido en mejor caracterizado y se
asocia con resultados adversos, como la insuficiencia de rganos y
fallo orgnico persistente, pero estos resultados son menos
frecuentes.Necrosis extrapancretico es ms a menudo apreciada
durante la ciruga de ser identificados en los estudios de
imagen.Aunque la mayora de los radilogos pueden identificar
fcilmente necrosis del parnquima pancretico, en ausencia de la
intervencin quirrgica, necrosis extrapancretico se aprecia con
menos frecuencia (7).Predecir grave APLos clnicos han sido en gran
parte incapaces de predecir qu pacientes con AP desarrollar la
enfermedad severa.Uniformemente, los sistemas de puntuacin de
severidad son engorrosos, requieren tpicamente 48 h para
convertirse precisa, y cuando la puntuacin demuestra la enfermedad
grave, la condicin del paciente es evidente independientemente de
la puntuacin (52,57,58).Los nuevos sistemas de puntuacin, como el
BISAP (59), no han demostrado ser ms preciso que los otros sistemas
de puntuacin (60,61).En general, los sistemas de AP-especficos de
puntuacin tienen un valor limitado, ya que proporcionan poca
informacin adicional para el clnico en la evaluacin de los
pacientes y pueden retrasar la gestin adecuada (52).Aunque las
pruebas de laboratorio, como el nitrgeno hematocrito y sangre urea
(BUN) puede ayudar a los mdicos (52,62,63), no existe ninguna
prueba de laboratorio es prcticamente disponible o consistentemente
precisa para predecir la gravedad en pacientes con AP
(64,65,66).Incluso la protena de fase aguda reactivo C-reactiva
(CRP), el marcador inflamatorio ms ampliamente estudiado en AP, no
es prctico, ya que toma 72 h para convertirse precisa (54).CT y / o
resonancia magntica tambin no puede determinar con fiabilidad la
gravedad temprano en el curso de AP, como la necrosis normalmente
no est presente en la admisin y puede desarrollarse despus de 24 a
48 h (24,67).Por lo tanto, en ausencia de cualquier prueba
disponible para determinar la gravedad, un examen minucioso para
evaluar las prdidas tempranas de fluidos, shock hipovolmico, y
sntomas sugestivos de disfuncin orgnica es crucial.En lugar de
depender de un sistema de puntuacin para predecir la severidad de
la AP, los mdicos deben ser conscientes de los factores de riesgo
intrnsecos relacionados con el paciente, incluyendo los factores de
riesgo de laboratorio y de imgenes, para el desarrollo de la
enfermedad grave (Tabla 4).Estos incluyen: la edad del paciente,
los problemas de salud de comorbilidad, ndice de masa corporal
(74), la presencia de SIRS (70,71), los signos de hipovolemia como
un BUN elevado (63) y un hematocrito elevado (62), la presencia de
pleural derrames y / o infiltrados (73), alteracin del estado
mental (69), y otros factores (54,72) (Tabla 3).Tabla 4.Los
hallazgos clnicos asociados con un curso severo para la evaluacin
del riesgo inicialde un
Caractersticas de los pacientes
Edad> 55 aos (53,57)
La obesidad (IMC> 30 kg / m2)(68)
Alteracin del estado mental (69)
Enfermedades comrbidas (53)
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS)(6,53,54,70,71) Presencia de> 2 de los siguientes
criterios:
- Pulso> 90 latidos / min
- Respiracin> 20 / min o PaCO2>32 mmHg
- Temperatura> 38 C o 12.000 o 10% neutrfilos inmaduros
(bandas)
Los hallazgos de laboratorio
BUN> 20 mg / dl (63)
BUN Rising (63)
HCT> 44% (62)
HCT Rising (62)
Creatinina elevada (72)
Hallazgos radiolgicos
Los derrames pleurales (73)
Infiltrados pulmonares (53)
Colecciones extrapancreticos Mltiple o extensos (67)
IMC, ndice de masa corporal;BUN, nitrgeno ureico en sangre;HCT,
hematocrito;WBC, glbulos blancos de la sangre.La presencia
deunainsuficiencia de rganos y / o necrosis pancretica define
pancreatitis aguda grave.
Durante la fase temprana de la enfermedad (dentro de la primera
semana), la muerte se produce como resultado del desarrollo, la
persistencia, y la naturaleza progresiva de la disfuncin de rganos
(75,76).El desarrollo de la insuficiencia de rganos parece estar
relacionada con el desarrollo y persistencia de SIRS.La reversin de
la insuficiencia de rganos y precoz ha demostrado ser importante en
la prevencin de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con AP
(77,78).Aunque la presencia de SRIS durante el inicial 24 h tiene
una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia de rganos y la
mortalidad, la presencia de SIRS carece de especificidad para la
enfermedad grave (41%).La falta de especificidad es debido al hecho
de que la presencia de SIRS no es tan importante como su
persistencia.Por esta razn, los pacientes con SIRS persistentes,
especialmente aquellos que son tachypnic y / o taquicardia, deberan
ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos o unidad similar
para la hidratacin intravenosa agresiva y un estrecho
seguimiento.Tratamiento inicial
Recomendaciones1. Hidratacin agresiva, definida como 250 a 500
ml por hora de solucin cristaloide isotnica se debe proporcionar a
todos los pacientes, a menos cardiovasculares, renales, o existen
otros factores comrbidos relacionados.Temprano hidratacin
intravenosa agresiva es ms beneficioso durante el primer 12-24 h, y
puede tener pocos beneficios ms all de este perodo de tiempo
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).2. En un
paciente con severa deplecin de volumen, se manifiestan como
hipotensin y taquicardia, ms replecin rpida (bolo) puede ser
necesaria (recomendacin condicional, calidad de evidencia
moderada).3. Solucin de Ringer lactato puede ser el fluido
preferido de reemplazo cristaloides isotnica (recomendacin
condicional, calidad de evidencia moderada).4. Los requerimientos
de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de
las 6 horas de admisin y para el prximo 24 a 48 h.El objetivo de la
hidratacin agresiva debe ser disminuir el BUN (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).Temprano hidratacin intravenosa
agresivaA pesar de docenas de ensayos aleatorios, ningn medicamento
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de AP (32,53).Sin
embargo, una intervencin eficaz ha sido bien descrita: temprana
agresiva hidratacin intravenosa.Recomendaciones sobre la hidratacin
agresiva se basan en la opinin de expertos (10,52,53), experimentos
de laboratorio (79,80), la evidencia indirecta clnica
(62,63,81,82), los estudios epidemiolgicos (59), y ambos
retrospectivo y prospectivo clnico ensayos (9,83).La justificacin
de principios de la hidratacin agresiva en AP surge de la
observacin de la hipovolemia frecuente que se produce a partir de
mltiples factores que afectan a los pacientes con AP, incluyendo
vmitos, ingesta reducida, tercera separacin de lquidos, aumento de
las prdidas respiratorias y diaforesis.Adems, los investigadores
plantean la hiptesis de que una combinacin de efectos
microangiopticas y edema del pncreas inflamado disminuye el flujo
sanguneo, lo que lleva a un aumento de la muerte celular, la
necrosis, y la liberacin continua de enzimas pancreticas que
activan numerosas cascadas.La inflamacin tambin aumenta la
permeabilidad vascular, lo que lleva a un aumento de las prdidas de
lquido tercer espacio y el empeoramiento de la hipoperfusin
pancretica que conduce a un aumento de la necrosis del parnquima
pancretico y la muerte celular (84).Temprano agresiva reanimacin
con lquidos por va intravenosa proporciona soporte micro y
macrocirculatory para prevenir complicaciones graves como la
necrosis pancretica (10).Aunque no estn limitados datos
prospectivos que la hidratacin intravenosa agresiva se puede
supervisar y / o guiado por los marcadores de laboratorio, el uso
de hematocrito (62), BUN (63,83), y la creatinina (72) como
marcadores sustitutos para la hidratacin xito ha sido ampliamente
recomendada (10,15,52,53).Aunque no hay recomendaciones firmes con
respecto a los nmeros absolutos se pueden hacer en este momento, el
objetivo de disminuir el hematocrito (hemodilucin demostrar) y BUN
(aumentando la perfusin renal) y mantener una creatinina normal
durante el primer da de la hospitalizacin no se puede
exagerar.Aunque algunos ensayos en humanos han demostrado un claro
beneficio para la hidratacin agresiva (9,85,86), otros estudios han
sugerido que la hidratacin agresiva puede estar asociada con un
aumento de la morbilidad y la mortalidad (87,88).Estos hallazgos
del estudio de variables pueden explicarse en parte por las
diferencias fundamentales en el diseo del estudio.Aunque estos
estudios plantean inquietudes sobre el uso continuo de la
hidratacin agresiva durante 48 h, el papel de la hidratacin
temprana (dentro de los primeros 6 a 12 h) no se abord en estos
estudios negativos.Adems, estos estudios negativos incluyeron
pacientes enfermos que habran requerido grandes volmenes de
hidratacin por el punto de tiempo de 48 h (87,88).Consistentemente,
los estudios en humanos en AP que se centraron en la tasa inicial
de hidratacin temprano en el curso del tratamiento (dentro de las
primeras 24 h) demostraron una disminucin de la morbilidad y la
mortalidad (9,85,86).Aunque el volumen total de la hidratacin a las
48 h despus del ingreso parece tener poco o ningn impacto en la
evolucin del paciente, a principios de la hidratacin intravenosa
agresiva, durante el primer 12-24 h, con una estrecha vigilancia es
de suma importancia.En un estudio prospectivo aleatorizado bien
diseado, la hidratacin con solucin de Ringer lactato un parece ser
ms beneficiosa, lo que resulta en un menor nmero de pacientes que
desarrollaron SIRS en comparacin con los pacientes que recibieron
solucin salina normal (0,9%) (83).La ventaja de usar solucin de
Ringer lactato en gran volumen de reanimacin se ha demostrado en
otros estados de la enfermedad a conducir a un mejor equilibrio de
electrolitos y la mejora de los resultados (89,90).En AP, hay
beneficios tericos adicionales para el uso de la solucin ms pH
balanceado de Ringer lactato para la reanimacin con lquidos en
comparacin con solucin salina normal.Bajo pH activa el tripsingeno,
hace que las clulas acinares ms susceptible a las lesiones y
aumenta la gravedad de AP establecido en estudios
experimentales.Aunque ambos son soluciones cristaloides isotnicas,
solucin salina normal dada en grandes volmenes puede conducir al
desarrollo de una brecha no anin, acidosis metablica hiperclormica
(83).Es importante reconocer que la hidratacin temprana agresiva
requerir cautela para ciertos grupos de pacientes, como los
ancianos o aquellos con un historial de cardiaco y / o la
enfermedad renal para evitar complicaciones como la sobrecarga de
volumen, edema pulmonar y abdominal sndrome compartimental (91).La
medicin de la presin venosa central a travs de un catter colocado
en posicin central es ms comnmente utilizado para determinar el
estado del volumen en este entorno.Sin embargo, los datos indican
que el ndice de volumen de sangre intratorcica puede tener una
mejor correlacin con el ndice cardaco que la presin venosa
central.Medicin del ndice de volumen de sangre intratorcica puede,
por tanto, permitir una evaluacin ms precisa del estado del volumen
de pacientes manejados en la unidad de cuidados intensivos.Los
pacientes que no responden a la hidratacin intravenosa temprana
(dentro de 6 a 12 h) no podrn beneficiarse de la continua
hidratacin agresiva.
CPRE en APEl papel de la CPRE en AP se relaciona con el manejo
de la coledocolitiasis.Aunque CPRE se puede utilizar para
identificar la interrupcin ductal pancretico en pacientes con
severa AP, conduciendo posiblemente a intervenciones para el
llamado sndrome del conducto dislocado, un consenso nunca ha
surgido que la CPRE se debe realizar de forma rutinaria para este
propsito (52).Recomendaciones1. Los pacientes con AP y colangitis
aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE dentro de las 24 h del
ingreso (Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).2.
CPRE no es necesario temprano en la mayora de los pacientes con
pancreatitis biliar que carecen de laboratorio o evidencia clnica
de la obstruccin biliar en curso (recomendacin fuerte, calidad de
evidencia moderada).3. En ausencia de colangitis y / o ictericia,
la CPRM o EUS lugar de CPRE de diagnstico se debe utilizar para la
deteccin de coledocolitiasis si altamente sospechoso (recomendacin
condicional, calidad de evidencia moderada).4. Stents conducto
pancretico y / o antiinflamatorio (NSAID) supositorios rectales no
esteroides despus del procedimiento deben ser utilizados para
disminuir el riesgo de severa pancreatitis post-CPRE en pacientes
de alto riesgo (recomendacin condicional, calidad de evidencia
moderada).El papel de la CPRE en APAfortunadamente, la mayora de
los clculos biliares que causan AP pasan fcilmente al duodeno y se
pierden en las heces (92).Sin embargo, en una minora de pacientes,
coledocolitiasis persistente puede conducir a conducto pancretico
en curso y / o la obstruccin del rbol biliar, lo que lleva a AP y /
o colangitis severa.La eliminacin de clculos biliares que obstruyen
desde el rbol biliar en pacientes con AP debera reducir el riesgo
de desarrollar estas complicaciones.Se han realizado varios ensayos
clnicos realizados para responder a la pregunta: hace CPRE temprana
(dentro de 24 a 72 h de inicio) en la pancreatitis aguda biliar
reduce el riesgo de progresin de la AP a la enfermedad grave
(insuficiencia de rganos y / o necrosis)?Neoptolemoset al.(93)
estudiaron 121 pacientes con pancreatitis aguda biliar probable,
estratificada por la severidad de acuerdo a los criterios de
Glasgow modificados.El ensayo se realiz en un solo centro en el
Reino Unido.Los pacientes con predicho AP grave tuvieron menos
complicaciones si se les realiz CPRE dentro de las 72 h del ingreso
(24% vs. 61%,p 5 mg / dl.Por lo tanto, los pacientes con colangitis
aguda y / o la obstruccin del rbol biliar obvio fueron sometidos a
CPRE temprana y no se incluyeron en el estudio.Este estudio se
centr en la determinacin del beneficio de CPRE temprana en la
prevencin de PA severa en ausencia de obstruccin biliar.Aunque este
estudio ha sido ampliamente criticado por fallas en el diseo y la
inusualmente alta mortalidad de los pacientes con enfermedad leve
(8% en comparacin con un estimado de 1%), ningn beneficio de la
morbilidad y / o mortalidad se observ en los pacientes que se
sometieron a la CPRE temprana.A partir de este estudio, parece que
el beneficio de CPRE temprana se observa en pacientes con AP
complicados por colangitis aguda y obstruccin del rbol biliar, pero
no grave AP en ausencia de colangitis aguda.Estudios ms recientes
han confirmado que la CPRE temprana dentro de las 24 h del ingreso
disminuye la morbilidad y la mortalidad en pacientes con AP
complicados por sepsis biliar (96,97).Un rbol biliar dilatada en
ausencia de un aumento de la bilirrubina y otros signos de sepsis
no se debe confundir con colangitis, pero puede indicar la
presencia de una piedra del conducto biliar comn.En los pacientes
con pancreatitis biliar que tienen una enfermedad leve, y en
pacientes que mejoran, CPRE antes de la colecistectoma se ha
demostrado que tener un valor limitado y puede ser
perjudicial.Estudios de imagen no invasivas son las modalidades de
diagnstico preferidos en estos pacientes (EUS y / o CPRM).Sin
embargo, no est claro si cualquier prueba necesita ser realizado en
pacientes que mejoran.La prevencin de pancreatitis post-CPREAP
sigue siendo la complicacin ms comn de la CPRE.Histricamente, esta
complicacin se observ en 10.5% de los casos y en el 20-40% de
ciertos procedimientos de alto riesgo (50,98).En los ltimos 15 aos,
el riesgo de pancreatitis post-CPRE ha disminuido a 4.2% y el
riesgo de PA severa a