P12

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE ACCIDENTES DE TRANSITO

FACTORES FACTORES

CAUSANTES DE CAUSANTES DE

ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE

TRTRÁÁNSITONSITO


CONTENIDOCONTENIDO

�� Accidentes de TrAccidentes de Tráánsito: Problema de Salud nsito: Problema de Salud PPúública.blica.

�� Factores causantes de accidentes de TrFactores causantes de accidentes de Tráánsito:nsito:1.1. AlcoholAlcohol

2.2. DrogasDrogas

3.3. Cansancio y somnolenciaCansancio y somnolencia

4.4. MedicamentosMedicamentos

5.5. EdadEdad


Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de Tránsito

“Conductores y peatones

responsables, vidas saludables”


Velar por la salud integral delas personas frente a las lesiones,

secuelas y muertes causadas por el tránsito, a través del desarrollo

de normas, estrategias y líneas de acción para la promoción, prevención,

atención y rehabilitación de la salud, poniendo énfasis en promover

una cultura de tránsito saludable en la sociedad peruana.

En el año 2011, se ha consolidadoen el país una cultura de tránsitosaludable, un sistema eficaz de

información, acciones de prevención,control, rehabilitación e investigación en accidentes de tránsito; aplicando

los principios de universalidad, equidad, calidad, solidaridad, con enfoques

de participación social y comunicación en salud de manera concertada con

las instituciones del sistema de salud.

MISIÓN VISIÓN


MARCO LEGAL

Sistema de Seguridad y Sistema de Seguridad y Defensa NacionalDefensa Nacional

Ley Ley S.S.D.NS.S.D.N Ley de MovilizaciLey de Movilizacióónn

SALUDSALUD

Sistema Nacional Sistema Nacional de Defensa Civilde Defensa Civil

Ley, Reglamentos y NormasLey, Reglamentos y Normas

Ley General de SaludLey General de SaludLey MINSALey MINSA-- D.SD.S. 023. 023

ROF MINSAROF MINSA

OGDNOGDN

Marco Normativo de la OGDN

Accidentes de Tránsito Problema de Salud Pública.


MMáás del 91% de las muertes producidas por los acciden tes de trs del 91% de las muertes producidas por los acciden tes de tr áánsito nsito ocurren en paocurren en pa ííses de bajos y medianos recursos econses de bajos y medianos recursos econ óómicos, los cuales micos, los cuales tienen solo el 48% de los vehtienen solo el 48% de los veh íículos registrados en el mundo.culos registrados en el mundo.

Aproximadamente 62% de los accidentes de trAproximadamente 62% de los accidentes de tr áánsito reportados ocurren nsito reportados ocurren en 10 paen 10 pa ííses, los cuales en orden de magnitud son India, Chi na, Estados ses, los cuales en orden de magnitud son India, Chi na, Estados Unidos; FederaciUnidos; Federaci óón Rusa, Brasil, Irn Rusa, Brasil, Ir áán, Mn, Mééxico; Indonesia, Sudxico; Indonesia, Sud ááfrica y frica y Egipto, que representan el 56% de la poblaciEgipto, que representan el 56% de la poblaci óón mundial.n mundial.

Anualmente mueren 1,2 millones de personas en el mundo a causa de choques en las vías públicas, 50 millones de personas que resultan heridas y más de 3000 personas que mueren diariamente por lesiones resultantes del tránsito .[1]

[1] Informe mundial sobre prevención de los traumatismos causados por el tránsito. OMS 2004


Los paLos pa ííses de ingresos bajos y de ses de ingresos bajos y de ingresos medianos presentan tasas de ingresos medianos presentan tasas de mortalidad por accidentes de trmortalidad por accidentes de tr áánsito nsito mmáás elevadas (21,5 y 19,5 por 100 000 s elevadas (21,5 y 19,5 por 100 000 habitantes, respectivamente) en habitantes, respectivamente) en comparacicomparaci óón con los pan con los pa ííses de ingresos ses de ingresos altos (10,3 por 100 000 habitantes). altos (10,3 por 100 000 habitantes).


Los accidentes de tránsito en nuestro país han ocasionado en el período 1998-2008 35, 605 víctimas mortales y 342,766 lesionados, incrementándose las cifras año tras año.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN PERÚ

Se ha estimado que el costo anual de la atención de rehabilitación en la persona con discapacidad permanente por accidentes de tránsito $$ 159.791.610, lo cual representa el 0,12% del producto bruto interno del país, el 2008.


EN LOS DIEZ ÚLTIMOS AÑOS HAN MUERTO 9 PERSONAS POR DÍA PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO.

LA FAMILIA PUEDE APORTAR HASTA UN 13,7%. DEL COSTO DE ATENCIÓN DE UN PACIENTE CON DISCAPACIDAD PRODUCTO D E UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO PRIMERA CAUSA DE CARGA DE ENFERMEDAD EN EL PERÚ


81115

79695

76665

74221 74612 74672 75012

77840

79972

85337

1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008

FRECUENCIA DE ACCIDENTES DE TRANSITO.

779 141 accidentes de transito779 141 accidentes de transito entre1999 hasta diciembre del 2008.entre1999 hasta diciembre del 2008.

Fuente: Policía Nacional del Perú


3498351034813302

3166

28562929

320831183214

1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008

Fuente: Dirección de Estadística de la Policía Nacional del Perú, 2007

35, 605 víctimas mortales entre 1999-2008, supera a l número de víctimas del terrorismo, cuando éste se encontraba en su máxima apogeo en la década de los ochenta.

MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRANSITO.


TASAS DE MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN S UDAMÉRICA

AMERICA DEL SUR

PAIS POBLACIÓNNúmero de vehículos

Número comunicado de victimas

mortales por accidentes de

tránsito

Número de lesionados por accidentes de tránsito (sector

notificante)

Mortalidad estimada por accidentes de

100,000 habitantes

Argentina 39 531 115 12 399 887 5281 174 339 13,7

Bolivia 9 524 568 699 646 1394 13 481 16,7

Brasil 191 790 929 49 644 025 35 155 407 685 18,3

Chile 16 634 760 2 824 570 2280 50 010 13,7

Colombia 46 155 958 4 951 225 5409 38 727 11,7

Ecuador 13 341 197 961 556 2341 9511 11,7

Paraguay 6 127 077 576 167 854 11 806 19,7

Perú 27 902 760 1 442 387 3510 49 857 21,5

Uruguay 3 339 700 952 000 145 20 729 4,3

Venezuela 27 656 832 4 044 013 6031 40 968 21,8

Guyana 737 906 127 825 207 1356 19,9Elaboración propia. Fuente: Informe Mundial de Seguridad Vial 2008. OPS.

Fuente: Informe Mundial de Seguridad Vial – OPS 2008.


9.0

8.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

0 - 4

5 - 9

10 - 14

15 - 19

20 - 24

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 y +

PORCENTAJE

GR

UPO

S D

E ED

AD

MUJ_06

HOMB_06

MUJ_01

HOMB_01

FUENTE:INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCIONMINSA - OFICINA GENERAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA

PIRAMIDE DE LA MORTALIDAD REGISTRADA POR ACCIDENTE DE TRÁNSITO

PERÚ: 2001, 2006

EDAD Y MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO


MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN REGIONES D EL PERÚ: COMPARATIVO ENERO-SETIEMBRE 2008-2009

20082009


VARIACIÓN PORCENTUAL DE LA MORTALIDAD POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN REGIONES DEL PERÚ: COMPARATIVO ENERO-SETIEMBRE

2008-2009


31578 2994527747

2988732670

27321

40512

4683249857 50059

1.999 2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005 2.006 2.007 2.008

366 408 lesionados a nivel nacional entre 1999-2008 .

LESIONADOS POR ACCIDENTES DE TRANSITO.

Fuente: Policía Nacional del Perú


150 100 50 0 50 100 150 200

0 a 4 años

10 a 14 años

20 a 24 años

30 a 34 años

40 a 44 años

50 a 54 años

60 a 64 años

70 a 74 años

80 a 84 años

90 a más MasculinoFemenino

LESIONES POR ACCIDENTES DE TRLESIONES POR ACCIDENTES DE TR ÁÁNSITO: DISTRIBUCINSITO: DISTRIBUCI ÓÓN POR EDAD Y N POR EDAD Y SEXOSEXO. PER. PERÚÚ JULIO 2009 JULIO 2009

Fuente Dirección General de Epidemiología

Fuente: Dirección General de Epidemiología – Ministerio de Salud


LESIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITOLESIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITODISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN POR TIPO DE ACCIDENTE N POR TIPO DE ACCIDENTE -- 20082008

Fuente: Noti SP/Of. Epidemiología/Disa V Lima Ciudad

S/DATO 142; 4%

VOLCADUR210;7%

CAIDA208; 7%

CHOQUE109334%

ATROPELL 1531 48%

ATROPELLO CHOQUE CAIDA VOLCADURA S/DATO

LIMA 540 288 191 43 4 14

LA VICTORIA 359 213 106 23 8 9

BRE¥A 66 33 26 4 3

SURQUILLO 65 37 14 7 7

MIRAFLORES 56 35 10 5 3 3

SAN LUIS 34 16 14 2 1 1

JESUS MARIA 20 10 8 2

SAN BORJA 19 13 4 1 1

PUEBLO LIBRE 17 9 6 2

LINCE 16 7 6 2 1

SAN ISIDRO 16 6 5 3 2

SAN MIGUEL 14 5 5 2 2

MAGDALENA DEL MAR 11 6 4 1

RED LIMA CIUDAD 1233 678 399 94 28 34

PUENTE PIEDRA 320 98 158 34 25 5

ANCON 31 5 19 3 4

SANTA ROSA 4 4

RED PUENTE PIEDRA 355 103 181 37 29 5

SAN MARTIN DE P 403 175 142 11 24 51

RIMAC 123 61 30 6 19 7

LOS OLIVOS 97 40 33 2 17 5

RED RIMAC 623 276 205 19 60 63

INDEPENDENCIA 91 35 32 6 14 4CARABAYLLO 30 8 15 3 3 1COMAS 29 15 13 1RED TUPAC AMARU 150 58 60 9 17 6DISA V LIMA CIUDAD 2361 1115 845 159 134 108OTROS DISTRITOS_LIMA 714 380 209 43 64 18OTROS DIST.FUERA_LIMA 93 34 37 6 12 4SIN DATOS 16 2 2 12

TOTA GENERAL 3184 1531 1093 208 210 142

REDES DE SALUD (DISTRITOS DE LA

JURISDICCION)

TOTAL ACCIDENTES

TIPO DE ACCIDENTE

1093

208 210142

1531

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

ATROPELLO CHOQUE CAIDA VOLCADURA S/DATO

TIPO DE ACCIDENTE

Total = 3184 casos


FACTORES CAUSANTES DE FACTORES CAUSANTES DE ACCIDENTES DE TRACCIDENTES DE TRÁÁNSITONSITO


CAUSAS DE ACCIDENTES DE TRANSITOCAUSAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO

Centro de Diagnóstico Automotor del Valle. Seguridad viall: accidentes y analisis. Colombia 2008


VIAS•La extensión de la red vial en el Perúasciende a 78 mil kilómetros de los cuales solo 10 mil están pavimentados.

•La mayor densidad vial se concentra en los departamentos de la costa.

•Perú tiene 397 Km de vías asfaltadas por cada millón de habitantes (968 promedio en Sudamérica).

•La densidad en vías asfaltadas del Perú es 7943 kilómetros por millón de kilómetros cuadrados de superficie (20000 Kmpromedio Sudamérica).


PARQUE AUTOMOTORPARQUE AUTOMOTOR

Fuente: MTC, PNP

PBI vs Parque Vehicular en el Perú (1999 - 2005)

2005

20042003

2002

2001

2000

19991,100,000

1,150,000

1,200,000

1,250,000

1,300,000

1,350,000

1,400,000

115,000 120,000 125,000 130,000 135,000 140,000 145,000 150,000

Producto Bruto Interno (millones de soles)

Par

que

Veh

icul

ar N

acio

nal

(veh

ícul

os)

Parque Vehicular vs Víctimas de Accidentes (1999 - 2005)

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

30800

32800

34800

36800

38800

40800

42800

44800

1,1

00

,00

0

1,1

40

,00

0

1,1

80

,00

0

1,2

20

,00

0

1,2

60

,00

0

1,3

00

,00

0

1,3

40

,00

0

Parque VehicularV

ictim

as (

Mue

rtos

y H

erid

os)

Línea de Tendencia


41.6% 41.6%

Transp. PTransp. Púúblicoblico

34.44% Autom34.44% Automóóvilesviles

Vehiculo Cantidad de Muertos %

No Especifica 52(14.7%) -

Especifica 300 (85.3%) 100%

MICROBUS 6 1.99%

OMNIBUS 64 21.85%

CAMIONETA RURAL 37 12.25%

AUTO 104 34.44%

FURGONETA 1 0.33%

CAMION 32 10.60%

MOTO 2 0.66%

CAMIONETA 28 9.27%

TRAILER 4 1.32%

MOTOTAXI 15 4.97%

OTRO 7 2.32%

Total 352 -

41% de los atropellos es responsabilidad de transporte p41% de los atropellos es responsabilidad de transporte púúblico, mientras que blico, mientras que el 34% es atribuido a automel 34% es atribuido a automóóviles.viles.

RELACIRELACI ÓÓN MUERTE POR ATROPELLO Y CLASE DE VEHN MUERTE POR ATROPELLO Y CLASE DE VEH ÍÍCULOCULO

Fuente: Consejo de Transportes de Lima y Callao – Ministerio de Transportes y Comunicaciones


�� SegSegúún estimaciones del Plan Maestro el 3% del n estimaciones del Plan Maestro el 3% del parque vehicular lo componen vehparque vehicular lo componen vehíículos de culos de transporte ptransporte púúblico.blico.

Tipo de Vehículo

Transporte Público (Bus, Microbus, Camioneta Rural)

Autos

Otros

Total

Cantidad Vehiculos

(1,000) %

29 3

386 35

677 62

1,092 100

�� Lo que significa que el 3% de los vehLo que significa que el 3% de los vehíículos de la culos de la ciudad (TP) genera el 41% de atropellos. ciudad (TP) genera el 41% de atropellos.


Los accidentes por automóviles ocupan la mayoría de casos por su volumen en el parque automotor de lesiones en vías públicas.

Las motocicletas generan una mayor probabilidad de lesiones y muerte frente a un accidente.

Se ha encontrado que las personas que han tenido la experiencia de un accidente tienen una menor percepción de riesgo que los que no han sufrido.

The effect of crash experience on changes in risk taking among urban and rural young people, Ling MR, Huang W HF, 2004


FACTOR HUMANO

FACTORES


AlcoholAlcohol

En muchos paEn muchos pa ííses con una buena ses con una buena trayectoria en materia de seguridad trayectoria en materia de seguridad vial, la tasa lvial, la tasa l íímite es de 0,05 g/dl. mite es de 0,05 g/dl.

MMáás del 90% de los pas del 90% de los pa ííses cuentan ses cuentan con leyes que regulan la con leyes que regulan la conducciconducci óón bajo los efectos del n bajo los efectos del alcohol, pero salcohol, pero s óólo un 49% prevlo un 49% prev één n legalmente una tasa llegalmente una tasa l íímite de mite de alcoholemia igual o inferior a 0,05 alcoholemia igual o inferior a 0,05 g/dl.g/dl.


Metabolismo del alcoholMetabolismo del alcohol

�� DespuDespuéés de ingerir la bebida alcohs de ingerir la bebida alcohóólica el etanol lica el etanol sigue diferentes rutas antes de ser eliminado en un sigue diferentes rutas antes de ser eliminado en un 55--10% a trav10% a travéés de los pulmones, la orina o la piel.s de los pulmones, la orina o la piel.

�� Del 70Del 70--80% del etanol consumido se absorbe por el 80% del etanol consumido se absorbe por el intestino delgado, y el resto por el intestino grueso y intestino delgado, y el resto por el intestino grueso y estomago y en cantidades muy pequeestomago y en cantidades muy pequeññas por la as por la boca y esboca y esóófago.fago.

�� Esta absorciEsta absorcióón se hace por difusin se hace por difusióón simple n simple atravesando paredes gatravesando paredes gáástricas y penetrando en la stricas y penetrando en la sangre, siendo muy rsangre, siendo muy ráápido por estpido por estóómago e intestino mago e intestino cuando el individuo se encuentra en ayunas y en cuando el individuo se encuentra en ayunas y en presencia de bebidas carbonatadas (los alimentos presencia de bebidas carbonatadas (los alimentos grasos retardan la absorcigrasos retardan la absorcióón), pudiendo detectarse n), pudiendo detectarse alcohol en sangre a los cinco minutos de haber alcohol en sangre a los cinco minutos de haber ingerido alcohol.ingerido alcohol.


�� El nivel mEl nivel mááximo de etanol en sangre se ximo de etanol en sangre se da entre los 15 y 90 minutos da entre los 15 y 90 minutos dependiendo de estar en ayunas, de los dependiendo de estar en ayunas, de los alimentos consumidos y del tipo de alimentos consumidos y del tipo de bebida.bebida.

�� El alcohol es soluble en agua y es El alcohol es soluble en agua y es llevado por la corriente sangullevado por la corriente sanguíínea a nea a todas las partes del cuerpo, donde se todas las partes del cuerpo, donde se absorbe en los tejidos de acuerdo a su absorbe en los tejidos de acuerdo a su proporciproporcióón de agua.n de agua.

�� El etanol no se almacena o se puede El etanol no se almacena o se puede eliminar como tal, se metaboliza en eliminar como tal, se metaboliza en sustancias mas sencillas para poder ser sustancias mas sencillas para poder ser eliminado del cuerpo, dicha labor la eliminado del cuerpo, dicha labor la realiza el realiza el higadohigado..


�� La La metabolizacimetabolizacióónn del etanol reside en el del etanol reside en el hhíígado (tambigado (tambiéén participan en escalas n participan en escalas insignificantes estomago, riinsignificantes estomago, riññones, ones, intestino, pulmones y cerebro), sin intestino, pulmones y cerebro), sin embargo solo puede oxidarlo a una cierta embargo solo puede oxidarlo a una cierta velocidad, por lo que permanece en velocidad, por lo que permanece en sangre y tejidos mientras dura el proceso sangre y tejidos mientras dura el proceso (012 g/(012 g/KgKg hora).hora).

�� En los tejidos el etanol produce efectos En los tejidos el etanol produce efectos nocivos principalmente en el sistema nocivos principalmente en el sistema nerviosos central actuando como nerviosos central actuando como anestanestéésico, asimismo actsico, asimismo actúúa sobre los a sobre los centros encargados de gobernar las centros encargados de gobernar las estructuras de la personalidad inhibiendo estructuras de la personalidad inhibiendo enzimas, a niveles mas altos el resultado enzimas, a niveles mas altos el resultado es es hipoventilacihipoventilacióónn hipotermia e hipotermia e hipotensihipotensióón.n.


�� En rigor el responsable de la toxicidad de En rigor el responsable de la toxicidad de las bebidas alcohlas bebidas alcohóólicas es el licas es el acetaldehacetaldehíído que viene a ser una do que viene a ser una sustancia producto intermedio del sustancia producto intermedio del metabolismo del etanol. Cuando se bebe metabolismo del etanol. Cuando se bebe mas etanol del que se pueda metabolizar mas etanol del que se pueda metabolizar por las rutas metabpor las rutas metabóólicas del hlicas del híígado gado dado que la velocidad de oxidacidado que la velocidad de oxidacióón es n es constante, la alcoholemia seguirconstante, la alcoholemia seguirááaumentando lo cual iniciaraumentando lo cual iniciaráá otras votras víías de as de oxidacioxidacióón produciendo sustancias mas n produciendo sustancias mas toxicas que afectan diversos toxicas que afectan diversos óórganos rganos (p(pááncreas, mncreas, múúsculo, medula sculo, medula óósea, sea, sistema nervosos e hsistema nervosos e híígado), ademgado), ademáás s originan radicales libres que pueden originan radicales libres que pueden dadaññar las car las céélulas heplulas hepááticas alterando ticas alterando funciones vitales como la energfunciones vitales como la energéética e tica e inhiben las defensa naturales del inhiben las defensa naturales del organismo (antioxidantes).organismo (antioxidantes).


Conducir bajo los efectos del alcohol aumenta tanto el riesgo deaccidente como las probabilidades de consecuencias mortales o traumatismos graves

Peder M et al., eds. Informe mundial sobre prevención de los traumatismos causados por el tránsito. Ginebra, OrganizaciónMundial de laSalud, 2004

El riesgo de sufrir un accidente de tránsito aumenta de manera significativa cuando los niveles de concentración de alcohol en sangre (CAS) están por encima de 0,04 g/dl

Compton RP et al. Crash risk of alcohol impaired driving. In: Mayhew DR, Dussault C, eds. Proceedings of the 16th International Conference

on Alcohol, Drugs and Traffc Safety, Montreal, 4–9 August 2002.



NIVEL DE ALCOHOL EN SANGRE

Nivel de Alcohol en Sangre

(gramos / litro )

hasta 0,16 Tolerancia psicológica. Ningún efecto aparente

0,16 - 0,20 20% de los conductores no están seguros de sí mismos

0,20 - 0,30 Falsa estimación de la velocidad y la distancia. Alteración electroencefalograma.

0,30 - 0,50

25% de los individuos son incapaces de manejar correctamente. Fusión óptica de las imágenes perturbada.Sensibilidad disminuida. COMIENZA EL RIESGO

0,50 - 0,80 Tiempo de reacción retrasado. Euforia del conductor. El riesgo se multiplica por CUATRO

0,80 - 1,50Reflejos más alterados. Disminución de la atención. Conducción peligrosa. El riesgo se multiplica por VEINTICINCO

1,50 - 3,00 Visión doble. Conducción peligrosísima.

3,00 - 5,00 Borrachera profunda. Imposible seguir conduciendo

más de 5,00 COMA, pudiendo llevarlo a la MUERTE

Efectos


Manifestaciones de conductor que ha consumido bebidas alcohólicas.

•Detención en el carril sin causa.

•No guardar la distancia de seguridad entre los vehículos.

•Realizar giros con excesiva amplitud.

•Circular invadiendo el carril contrario.

•Circular por un carril contrario.

•Respuesta retardada a la señalización

•Velocidad inadecuada.

•Adelantamiento antireglamentario.

•Salida de la zona de circulación.

•Iluminación y señalización incorrecta de las maniobras.

•Circulación por direcciones prohibidas.


Una cerveza tiene un volumen de 0,33 litros y un 5 Una cerveza tiene un volumen de 0,33 litros y un 5 % de alcohol.% de alcohol. ElEl peso del bebedor/a es 70 peso del bebedor/a es 70 kg.kg.

�� El contenido en alcohol de la cerveza serEl contenido en alcohol de la cerveza seráá::(330x0,05) 16,5 g de alcohol. (330x0,05) 16,5 g de alcohol.

�� El alcohol que se absorbe:El alcohol que se absorbe:(16,5x0,15) 2,475 g. (16,5x0,15) 2,475 g.

�� La sangre que contiene el cuerpo de 70 La sangre que contiene el cuerpo de 70 kgkg ::(70x0,08) 5,6 litros. (70x0,08) 5,6 litros.

Tasa de alcoholemia es Tasa de alcoholemia es (2,475/5,6) =0,44 gramos por litro.(2,475/5,6) =0,44 gramos por litro.


Instituto de seguridad de los vehículos automóviles. Efectos del consumo de cerveza sin alcohol sobre el nivel de alcoholemia.España

Cerveza sin alcohol

Resultados obtenidos para tres tipos de cerveza sin alcohol sometidas a estudio de 0,0%, 0,4% y 0,9% permiten afirmar que suconsumo ad libitum, combinado con la ingestión de alimentos, produce en los cuatro grupos analizados niveles de alcohol en el aire expirado totalmente compatibles con la conducción segura y responsable.

Seria totalmente imposible dar positivo en un control de alcoholemia tomando únicamente cerveza sin alcohol.


Drogas y Sustancias Drogas y Sustancias PsicoactivasPsicoactivas


Desde el punto de vista médico legal el concepto de “embriaguez” no estásolamente relacionado con el alcohol, ya que se define como “conjunto de cambios psicológicos y neurológicos de carácter transitorio, así como de otros órganos y sistemas, inducidos en el individuo por el consumo de algunas sustancias farmacológicamente activas, las cuales afectan su capacidad y habilidad para la realización adecuada de actividades de riesgo”

Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Reglamento tácnico forense para la determinación del Estado de Embriaguez Aguda, Santafé de Bogotá, D.C. Diciembre de 2005:18-54-55.


••Las drogas producen deterioro, lo cual dificulta conducir con seLas drogas producen deterioro, lo cual dificulta conducir con seguridad, guridad, debido a que su consumo dadebido a que su consumo dañña las estructuras psicofa las estructuras psicofíísicas y mentales del sicas y mentales del individuo.individuo.

��Las estadLas estadíísticas mundiales sesticas mundiales seññalan que la marihuana sigue siendo la malan que la marihuana sigue siendo la máás s consumida con 150 millones de consumidores, luego anfetaminas coconsumida con 150 millones de consumidores, luego anfetaminas con 30 n 30 millones, opimillones, opiááceos 15 millones, ceos 15 millones, cocainacocaina: 13 millones y : 13 millones y ééxtasis ocho millones xtasis ocho millones

•La preocupación en las drogas se relaciona mayormente con canabis(marihuana) al ser la droga mas consumida después del alcohol y su relación con el mayor riesgo de sufrir lesiones y muerte por colisiones de trafico.

•En España según datos del Instituto de Toxicología entre 1991 y 2004 se confirmo presencia de cannabis en el 2,7% de los fallecidos en colisiones de tráfico. Es preciso señalar que al detectar cannabis sin conocer su concentración en los fluidos biológicos, no implica que fuera la causa de accidente, pero si que estaba presente como un factor de riesgo.

� 9,7% de encuestados que consumieron cannabis durante el ultimo año (el 10,7% de los hombres y el 7,9% de las mujeres) refirieron haber conducido alguna vez un vehículo, durante los doce meses, con sus facultades disminuidas o alteradas por los efectos del cannabis.

� Asimismo 19,8% de los encuestados que consumieron cannabis durante el ultimo año (el 19,4% de los hombres y el 20,6% de las mujeres), refirieron haber viajado en el último año alguna vez como pasajeros en un vehículo cuyo conductor/a tenía las facultades alteradas o disminuidas por el efecto de cannabis.

� Mientras que es mas frecuente conducir bajo los efectos de cannabis entre 20 a 29 años, mientras que entre los 14 y 19 lo es ser pasajero en un vehiculo conducido por personas bajo los efectos de cannabis.

España

� Mayor riesgo de implicación en colisión de trafico (con causa de muerte) entre aquellos bajo los efectos de cannabis.

� Igualmente se puede establecer una clara relación dosis-efecto (a mayor nivel de alcohol en sangre, mayor riesgo).

� En conjunto conducir bajo la influencia de cannabis se asocia un mayor riesgo de colisión de tráfico en la que ese conductor era el responsable de la colisión de tráfico (entre 2,6 y 4,2 veces mas riesgo).

� De todas las colisiones de tráfico con fallecimiento, el conducir bajo la influencia de cannabis (>0,0 ng/ml) sería responsable del 2,5% de las mismas y el alcohol (> 0,0gr/l) del 28,6%.

Francia


SedaciSedacióón, relajacin, relajacióón, n, shockshock , sensaciones muy intensas, , sensaciones muy intensas, convulsiones, fuertes calambres, comportamientos mconvulsiones, fuertes calambres, comportamientos máás arriesgados y s arriesgados y violentos y visiviolentos y visióón afectada.n afectada.

Heroína

PercepciPercepcióón alterada del espacio y tiempo, euforia, comportamiento n alterada del espacio y tiempo, euforia, comportamiento impredecible, ilusiones impredecible, ilusiones óópticas, deslumbramiento y visipticas, deslumbramiento y visióón borrosa, n borrosa, falta de concentracifalta de concentracióón y n y

Éxtasis

Con pequeñas cantidades la actividad motora esta bien coordinada, pero al aumentar la dosis puede haber temblores y convulsiones. La La vida media de la cocavida media de la cocaíína en el plasma despuna en el plasma despuéés de la administracis de la administracióón n oral o nasal es de aproximadamente una hora.oral o nasal es de aproximadamente una hora.Estimulación del centro del vómito, provocando el vómito Sistema Sistema Cardiovascular, Taquicardia, Aumento de la temperatura corporal.Cardiovascular, Taquicardia, Aumento de la temperatura corporal.

ExcitaciExcitacióón, euforia, comportamiento impulsivo, sobre valoracin, euforia, comportamiento impulsivo, sobre valoracióón de las n de las propias capacidades, agresividad, percepcipropias capacidades, agresividad, percepcióón alterada, menor n alterada, menor concentraciconcentracióón, falta de sensacin, falta de sensacióón de fatiga y suen de fatiga y sueñño repentino.o repentino.

CocaCocaíínana

EFECTOSDROGA

Falta de sensaciFalta de sensacióón de fatiga, euforia, excitacin de fatiga, euforia, excitacióón, sobre valoracin, sobre valoracióón de n de las propias capacidades, movilidad limitada, retraso del suelas propias capacidades, movilidad limitada, retraso del sueñño, o, agotamiento agudo y reacciones violentas e inexplicablesagotamiento agudo y reacciones violentas e inexplicables

Anfetaminas

Sistema Nervioso Central: Estado de ánimo, memoria, coordinación motora, capacidad sensorial, cognoscitiva, ubicación temporal y autopercepción. La atención, percepción y procesamiento de la información se deterioran con dosis equivalentes a dos cigarrillos. Este deterioro dura de 4 a 8 hs.Sistema Cardiovascular: produce Taquicardia y enrojecimiento de las conjuntivas y aumento de la temperatura corporal.

RelajaciRelajacióón, hilaridad, somnolencia, falsa percepcin, hilaridad, somnolencia, falsa percepcióón de espacio y n de espacio y tiempo, ebriedad, problemas para ver colores, reacciones lentas,tiempo, ebriedad, problemas para ver colores, reacciones lentas,falsa sensacifalsa sensacióón de seguridad y distraccin de seguridad y distraccióón.n.

MarihuanaMarihuana

EFECTOSDROGA


�� Consumo combinado de alcohol etConsumo combinado de alcohol etíílico y marihuana: lico y marihuana: efecto aditivo, con mayor alteraciefecto aditivo, con mayor alteracióón de flujo del n de flujo del lenguaje, alteracilenguaje, alteracióón de la percepcin de la percepcióón espacial, ataxia e n espacial, ataxia e incoordinaciònincoordinaciòn motora. Un individuo con una motora. Un individuo con una alcoholemia de 116 alcoholemia de 116 mg%mg%, que con frecuencia se , que con frecuencia se correlaciona con una embriaguez leve o grado uno, correlaciona con una embriaguez leve o grado uno, presenta equilibrio y coordinacipresenta equilibrio y coordinacióón gruesa n gruesa discretamente alterada; signos esperados para una discretamente alterada; signos esperados para una embriaguez alcohembriaguez alcohóólica mayor (grado dos o tres). Esto lica mayor (grado dos o tres). Esto se explica por la accise explica por la accióón combinada de la marihuana. n combinada de la marihuana.

�� El consumo combinado de alcohol etEl consumo combinado de alcohol etíílico y cocalico y cocaíína, na, lleva a que lleva a que éésta sta úúltima contrarreste algunos de los ltima contrarreste algunos de los efectos del alcohol etefectos del alcohol etíílico tales como la sedacilico tales como la sedacióón, la n, la incoordinaciincoordinacióón motora y la disartria; no ocurre asn motora y la disartria; no ocurre asíí con con el aliento alcohel aliento alcohóólico y el nistagmus lico y el nistagmus posrotacionalposrotacional los los cuales permanecen sin alteracicuales permanecen sin alteracióón. Las manifestaciones n. Las manifestaciones ttíípicas de esta combinacipicas de esta combinacióón las observamos en los n las observamos en los casos uno, dos y seis. En ellos aunque las cifras de casos uno, dos y seis. En ellos aunque las cifras de alcoholemia son altas (dos de ellas mayores a 200 alcoholemia son altas (dos de ellas mayores a 200 mg%mg%) la coordinaci) la coordinacióón motora estn motora estáá conservada o conservada o levemente alterada. En estos casos el nistagmus levemente alterada. En estos casos el nistagmus posrotacionalposrotacional NO se ve enmascarado por la acciNO se ve enmascarado por la accióón n cocacocaíínicanica. .

GutiGutiéérrez M. Memorias del Curso de Actualizacirrez M. Memorias del Curso de Actualizacióón en Toxicologn en Toxicologíía Cla Clíínica y Forense. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias nica y Forense. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, julio 5Forenses, julio 5--26 de 1997.26 de 1997.


Resolución Directoral N°13674-2007-MTC/15: Directiv a N°006-2007-MTC/15 (IV).

PRUEBA TOXICOLÓGICA

Se calificará como APTO cuando el postulante a clase A categorías II y III, obtenga los siguientes resultados:


�� En la muestra analizada el En la muestra analizada el policonsumopoliconsumo fue del 10,3 por ciento.fue del 10,3 por ciento.

�� Se presentaron siete casos de Se presentaron siete casos de policonsumopoliconsumo de 68 analizados. La combinacide 68 analizados. La combinacióón mn máás s frecuente (5frecuente (5--7 casos) encontrada es alcohol con coca7 casos) encontrada es alcohol con cocaíína. na.

�� En tres casos hubo consumo de tres En tres casos hubo consumo de tres psicoactivospsicoactivos: alcohol+marihuana+coca (dos : alcohol+marihuana+coca (dos casos), alcohol+casos), alcohol+benzodiacepinabenzodiacepina+coca (un caso). +coca (un caso).

�� La combinaciLa combinacióón de un depresor con un estimulante, si es reciente, disminuye ln de un depresor con un estimulante, si es reciente, disminuye las as manifestaciones neurolmanifestaciones neurolóógicas, pero no afecta la presentacigicas, pero no afecta la presentacióón ni severidad del n ni severidad del nistagmus nistagmus posrotacionalposrotacional. .

�� La alteraciLa alteracióón de las funciones mentales superiores se vieron asociadas al con de las funciones mentales superiores se vieron asociadas al consumo nsumo de alcohol mde alcohol máás s benzodiacepinasbenzodiacepinas. La combinaci. La combinacióón de dos depresores aumenta las n de dos depresores aumenta las alteraciones motoras y parece que altera las funciones mentales alteraciones motoras y parece que altera las funciones mentales superiores. El superiores. El examen clexamen clíínico negativo parece ser sensible para descartar embriaguez alconico negativo parece ser sensible para descartar embriaguez alcohhóólica y lica y por otros por otros psicoactivospsicoactivos. .

��Encuesta nacional sobre consumo de sustancias Encuesta nacional sobre consumo de sustancias psicoactivaspsicoactivas en jen jóóvenes de 12 a 24 avenes de 12 a 24 añños. rumbos. Programa Presidencial. Colombia. 2001.os. rumbos. Programa Presidencial. Colombia. 2001.

Colombia


Cansancio y SomnolenciaCansancio y Somnolencia


Dormir es una necesidad neurobiológica que alterna en un patrón más o menos predecible con estados de vigilia. Se han señalado más de 80 factores que producen alteraciones del sueño, de la vigilia o de ambos

American Sleep Disorders Association.The International Classification of Sleep Disorders: Revised Diagnostic and Coding Manual. Rochester (MN): ASDA; 1997. P.

77


Expert Panel on Driver Fatigue and Sleepiness (NCSDR/NHTSA). Drowsy driving and automobile crashes. Washington, D.C.: National Highway Safety Association;

1998 (Dot HS 808 707).

La somnolencia deteriora variables funcionales psicomotoras y cognoscitivas, como el tiempo de reacción, la capacidad de vigilancia, juicio y atención, así como el procesamiento de información, lo cual puede significar accidentes de accidentes de trtr áánsito para los conductores de nsito para los conductores de vehveh íículos o accidentes de trabajo culos o accidentes de trabajo para los operadores de para los operadores de maquinarias potencialmente maquinarias potencialmente peligrosaspeligrosas


Según algunas investigaciones, la fatiga del conductor podría ser la causa más importante de los accidentes, pues los tiempos de reacción visuales y motores se retardan notoriamente.

Los síntomas de fatiga del conductor pueden ser:

Sensación de arenilla en los ojos, pesadez de los párpados, visión doble, sensación de calor o escalofríos, sed, incomodidad de la vestimenta, etc. Entre las causas más frecuentes de fatiga, la principal es el descanso insuficiente


En una encuesta desarrollada entre los conductores del Terminal Terrestre de Fiori(238), se encontró:

47% de los conductores descansan menos de 7 horas al día

40% menos de 6 horas al día.

Al momento de la encuesta 31% de los conductores habían dormido menos de 6 horas en las últimas 24.

80% de los conductores suelen conducir mas de 5 horas sin detenerse.

Cansancio y sonmnolencia en conductores de omnibus y accidentes de

carretera en el Perú: estudio cualitativo, Jorge Rey de Castro, Jorge Gallo y

Hugo Loureiro. Revista Panamericana de la Salud, 2004.

El 81% de los conductores duerme en el maletero del ómnibus

El 55% opino que la causa más frecuente de accidentes en las carreteras es el cansancio durante la conducción.


Se ha demostrado que un periodo de 17 horas de restricciSe ha demostrado que un periodo de 17 horas de restriccióón del suen del sueñño o ocasiona en esas funciones un deterioro similar al que causarocasiona en esas funciones un deterioro similar al que causaríía la alcoholemia a la alcoholemia del orden de 0.05%, y que tras una privacidel orden de 0.05%, y que tras una privacióón de suen de sueñño de 24 horas el do de 24 horas el dééficit ficit cognoscitivocognoscitivo--psicomotor equivale al que producirpsicomotor equivale al que produciríía una concentracia una concentracióón de etanol n de etanol en sangre del orden de 0.10%en sangre del orden de 0.10%

Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997; 388:235


OTROS FACTORES:OTROS FACTORES:FFáármacosrmacos


Son varias los efectos reportados por los Son varias los efectos reportados por los ffáármacos que pueden alterar el estado de rmacos que pueden alterar el estado de un conductor, entre los principales tenemos:un conductor, entre los principales tenemos:

��ReducciReduccióón de los reflejos y del tiempo de n de los reflejos y del tiempo de reaccireaccióón n

�� AlteraciAlteracióón de la capacidad visual o n de la capacidad visual o auditivaauditiva

�� AlteraciAlteracióón de la percepcin de la percepcióón de las n de las distancias distancias

�� Hiperactividad e hiperactividad Hiperactividad e hiperactividad

�� Estados de confusiEstados de confusióón y aturdimiento n y aturdimiento

�� Somnolencia Somnolencia

�� Alteraciones musculares de carAlteraciones musculares de caráácter cter agudo (espasmos, calambres)agudo (espasmos, calambres)

Muchos de los conductores desconocen el Muchos de los conductores desconocen el riesgo potencial de los medicamentos que riesgo potencial de los medicamentos que ingiere durante la conducciingiere durante la conduccióón. Los factores a n. Los factores a considerar son:considerar son:

�� Falta o limitada informaciFalta o limitada informacióón, n,

��Lectura de las indicaciones y consecuencias de Lectura de las indicaciones y consecuencias de los efectos secundarios del flos efectos secundarios del fáármaco al rmaco al automedicarse. automedicarse.

��Existe un gran porcentaje de conductores que Existe un gran porcentaje de conductores que no son conscientes de su influencia al conducir no son conscientes de su influencia al conducir vehvehíículos y desconocen los riesgos que pueden culos y desconocen los riesgos que pueden suponer la ingestisuponer la ingestióón y/o combinacin y/o combinacióón de n de ffáármacos al momento de conducir.rmacos al momento de conducir.

FFáármacos: Alteran aptitud psicofrmacos: Alteran aptitud psicofíísica para conducirsica para conducir


GRUPO FARMACOLÓGICO

PRINCIPIO ACTIVO

POSIBLES EFECTOS COMENTARIO

Antidepresivos triciclitos y heterocíclicos

AmitriptilinaImipraminaMianserinaTrazadona

Somnolencia, disminución de la alerta psíquica e incluso vértigo. Efectos anticolinérgicos (visión borrosa)

Los pacientes con depresión mayor solo deben conducir una vez que el tratamiento se ha estabilizado y se ha obtenido una respuesta positiva. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) afectan menos a la capacidad de función.

Benzodiazepinas de acción corta

BentazepamBrotizolamClotiazepamMidazolam

Las benzodiazepinastienden a disminuir los reflejos, alteraciones psicomotrices, del estado de alerta y somnolencia

No es previsible que, si se toman por la noche, afecten a la conducción de vehículos a la mañana siguiente.

Benzodiazepinas de acción intermedia y corta

AlprazolamBromazepamClonazepamClordiazepoxidoDiazepamFlunitrazepamFlurazepamKetazolamLoprazolamLorazepamLormetazepam

Los pacientes tratados con benzodiazepinasdeberían evitar la conducción de vehículos especialmente durante las primeras horas de la mañana si se han tomado el medicamento por la noche. Las benzodiazepinas de acción larga pueden producir sedación excesiva como consecuencia de su acumulación.



PRINCIPIO ACTIVO


Antipsicóticos

ClorpromazinaFlufenacinaLevomepromacinaPerfenacinaZuclopentixol

Somnolencia, sedación y visión borrosa. Al inicio del tratamiento: síntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y disartria que están relacionados con la dosis.

Los pacientes esquizofrénicas o con otros cuadros de naturaleza psicótica solo deben conducir cuando estén adecuadamente estabilizados. Se recomienda que estos pacientes adopten precauciones especiales (viajar acompañados, moderar la velocidad, evitar las horas punta y los viajes nocturnos).

Antiepilépticos FenitoínaFenobarbitalPrimidona

Ataxia, somnolencia, letargo, estados de conducción o aturdimiento.

La propia epilepsia incapacita para conducir.

Antihipertensivo Clonidina Sedación y somnolencia

Antidiabéticos MetoclopramidaAgitación, somnolencia, astenia y sedación.

Se debe evitar conducir, especialmente al inicio del tratamiento.



PRINCIPIO ACTIVO


Opioides

BuprenorfinaFentaniloMorfinaPentazocinaPetidina

Somnolencia, disminución de la alerta psíquica e incluso vértigo

Los pacientes en tratamiento crónico, cuando desarrollan tolerancia no muestran alteraciones en la capacidad de conducción. Sin embargo se deberá tener precaución en los incrementos de dosis.

Antihistamínicos de primera generación

CiproheptadinaClorfenaminaDifemhidraminaDimenhidrinatoHidroxizinaMeclozinaOxatomidaPrometazinaTripolidina

Somnolencia y capacidad de producir efectos anticolinérgicos (visión borrosa). Los efectos neurológicos asociados el bloqueo de los receptores histaminergicos y colinergicos: ansiedad, parestesias, alteraciones visuales y alucinaciones.

Se debe evitar conducir bajo la influencia antihistamínicos.

Antihistamínicos de segunda generación

CetirizinaLoratadina

La Cetirizina puede provocar efectos secundarios, como:Somnolencia, cansancio excesivo, sequedad en la boca, dolor de estómago, diarrea y vómitos


OTROS FACTORES:OTROS FACTORES:Edad de ConductorEdad de Conductor


Conductores Jóvenes


150 100 50 0 50 100 150 200

0 a 4 años

10 a 14 años

20 a 24 años

30 a 34 años

40 a 44 años

50 a 54 años

60 a 64 años

70 a 74 años

80 a 84 años

90 a más MasculinoFemenino

LESIONES POR ACCIDENTES DE TRLESIONES POR ACCIDENTES DE TR ÁÁNSITO: DISTRIBUCINSITO: DISTRIBUCI ÓÓN POR EDAD Y N POR EDAD Y SEXOSEXO. PER. PERÚÚ JULIO 2009 JULIO 2009

Fuente Dirección General de Epidemiología

Fuente: Dirección General de Epidemiología – Ministerio de Salud


Aroca, M. Estudio medico legal de los cuadros lesivos en los accidentes de tráfico. España 2005.

El grupo de edad entre 14 a 29 años es el que produce mayor cantidad de accidentes de tránsito.

En cuanto a siniestros el tercer lugar es ocupado por las colisiones laterales donde el grupo entre 14 a 29 años son los que con mayor frecuencia lo producen.

Las leyes que establecen una CAS más baja (entre cero 0,02 g/dl) para los conductores jóvenes/noveles pueden ayudar a reducir entre un 4% y un 24%el número de accidentes en que están implicadas personas jóvenes.

Shults R et al. Review of evidence regarding interventions to reduce alcohol-impaired driving. American Journal of Preventive Medicine, 2001, 21:66–84


�� Un importante estudio de poli consumo fue el realizado para Un importante estudio de poli consumo fue el realizado para estimar la estimar la prevalenciaprevalencia de alcohol y otras drogas en las de alcohol y otras drogas en las personas vpersonas vííctimas de accidentes de trctimas de accidentes de tráánsito, atendidas en el nsito, atendidas en el Hospital de Liverpool en Hospital de Liverpool en SidneySidney. .

�� Se estudiaron 164 conductores y en ellos se detectaron Se estudiaron 164 conductores y en ellos se detectaron canabinoidescanabinoides en orina en el 15.2 por ciento y para alcohol el en orina en el 15.2 por ciento y para alcohol el 16.5 por ciento. 16.5 por ciento.

�� La detecciLa deteccióón de alcohol y n de alcohol y canabinoidescanabinoides fue mfue máás frecuente s frecuente en conductores jen conductores jóóvenes, quienes representaban una alta venes, quienes representaban una alta proporciproporcióón del total de accidentados.n del total de accidentados.

�� A partir de los resultados los autores proponen el monitoreo A partir de los resultados los autores proponen el monitoreo sobre el papel de los sobre el papel de los canabinoidescanabinoides en los accidentes de en los accidentes de trtráánsito y del uso de marihuana en los conductores jnsito y del uso de marihuana en los conductores jóóvenes.venes.

��ONU. Informe mundial sobre tendencias en el consumo de drogas. GONU. Informe mundial sobre tendencias en el consumo de drogas. Ginebra. Suiza. 2001inebra. Suiza. 2001

� Los estudios disponibles indican que la accidentalidad de los conductores mayores es superior a la general cuando se tiene en cuenta los kilómetros recorridos.

� Se ha demostrado que a relación entre kilómetros conducidos (exposición ) y riesgo de colisión de tráfico no es lineal y que quien conduce menos de 3,000 kilómetros al año presenta mayor riesgo de colisión de tráfico.

� El incremento en las colisiones de tráfico es evidente a partir de los 75 años. Sin embargo determinadas capacidades se modifican mucho antes.

Conductor Mayor

Accident Analysis and Prevention Journal

� Los conductores mayores deben descansar con mayor frecuencia. Es aconsejable que lo hagan cada 1,5 horas o 1 hora (mayores de 85 años.

� Deben de evitar conducir durante el crepúsculo y en general de noche con condiciones climatológicas adversas.

� La vista es la principal fuente de información para el conductor. Por ello, deben de revisarla con frecuencia y llevar las correcciones ópticas adecuadas. Lo mismo se aplica a la audición.

� En lo posible debe circular por carreteras que conozca. En EEUU las restricciones que imponen a algunos conductores mayores con deterioro en su aptitud para conducir son permitirles sólo circular en un radio próximo a su domicilio (por ejemplo 50 Km.) y en general, que lo hagan en determinadas horas.

� Hay que recordar lo sensible de la población mayor a los efectos sedantes de los medicamentos y a su interacción con el alcohol.


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Documents

transitolos accidentes

trmortalidad por accidentes

rehabilitacin en

los cuales en orden

los vehculos registrados

los cualesmicos

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