¿Alergia, infección ó ambas? “Infección recurrente” Mayor Médico Cirujano Tomás Velarde Domínguez Alergólogo-Inmunólogo-Internista Jefe Alergia Pediatría Unid. Especialidades SEDENA Adscrito e interconsultante del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Militar Alergólogo del Hosp. Edo. Mayor Presidencial
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¿Alergia, infección ó ambas?“Infección recurrente”
Mayor Médico Cirujano
Tomás Velarde Domínguez
Alergólogo-Inmunólogo-Internista
Jefe Alergia Pediatría Unid. Especialidades SEDENAAdscrito e interconsultante del Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Militar
Alergólogo del Hosp. Edo. Mayor Presidencial
Endotelio capilar
Incremento en la permeabilidad vascular
Factores quimiotácticos
Diapédesis
1) Incremento en la permeabilidad con el objetode diluir el potencial agente tóxico.
2) Aumenta la capilaridad con la finalidad de transmitirmoléculas de gran tamaño.
3) Diapédesis, es decir la migración de leucocitos.
Neutrófilo
Célula cebada
INFLAMACIÓN AGUDA
INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA
BASOFILOSEOSINÓFILOS
NEUTRÓFILOS
LINFOCITOSMONOCITOS
PLAQUETAS
Enfermedad mediada por anticuerpos IgE. Definiciones
Alergia
Atopia
Tendencia a una respuesta exagerada por anticuerpos IgEdefinida clínica por la presencia de una o más pruebas cutáneas positivas (o concentraciones plasmáticas de IgEespecíficamente a un alergeno) o a los alergenos inhalados
habitualmente, es decir, una predispoción a desarrollar alergia.
Expresión clínica de la enfermedad atópica, incluídas elasma, rinitis, eccema, alergias alimentarias y reacción amedicamentos.
El presente reporte muestra el grado de sensibilidad que el paciente tiene a diversos alergenos del medio ambiente, no necesariamente indican
enfermedad específica, quedando al criterio y juicio clínico del médico tratante la correlación del reporte con el cuadro clínico del paciente.
09/04/2023 32
Detección utilizando un Anti-IgE radiomarcado
IgE en suero de paciente
Alergeno sobre el papel de la plaza
Principios del RAST
INFECCIÓN RECURRENTE
PATOLOGÍA PROMEDIO EVENTOS (MESES)
OTITIS MEDIA 3/ 6 MESES Ó 4 / 12 MESES
SINUSITIS 2/ 6 MESES Ó 3/ 12 MESES
RINITIS 4/ 6 MESES Ó 8/ 12 MESES
RINOFARINGITIS 4/ 6 MESES Ó 8/ 12 MESES
RINOFARINGITIS FEBRIL > 3 AÑOS 6/ 12 MESES
Relación alergia-infección difícil establecer
• Atópico tiene carga genética y mayor predisposición a infecciones respiratorias.
• La infección complica los padecimientos alérgicos.
• 15% escolares padecen rinitis alérgica
• 33% infección recurrente están sensibilizados
• 57% asmáticos sensibilizados tienen infección recurrente
Antecedentes familiaresEnfermedades asociadasEstigmas de atopiaRelación con alergenosPrematuroTabaquismoSíntomas en guarderíaIgE totalEosinofiliaRAST y/ó Prick Test
HISTORIA CLÍNICA
Biometría hemática:Neutrofilia:. > 7500 mm3
Neutropenia : < 1500 mm3
Inmunoglobulinas (INMUNODEFICIENCIAS):
IgA : < 0.7 gr/ dl IgE < 5 UI/ ml
> 100 UI/ml (Atopia??)
Eosinófilos en moco nasal: N.A.R.E.S
Uniòn cartílago aritenoides
Epiglotis
ADENOIDES
Cricoides
Senos maxilares
Senos etmoidales
P = punta paladar blandoR= NasofaringeEt= punta epiglotisEb= base epiglotis
SUPUESTO CLÍNICO 1
Escolar 8 años, residente del D.F
Episodios recurrentes de rinitisPediatría catalogó : Infección recurrente de tracto respiratorio alto
Equivalencia atópica familiar
Ausentismo escolar
Problema: Tos persistente asocia congestión nasal y cefalea persistente
• Cribado alergológico– Dermatophagoides pteronissinus (4+)– Dermatophagoides farinae (4+)– Blomia tropicalis ( 3+)– Epitelio de perro (3+)– Negativo a hongos, pólenes y hongos
Factor de riesgo Puntaje Cálculo
Antecedentes familiares 4 4
Enfermedades asociadas 4 4
Signos menores 1 1
Estigmas de atopia 1 1
Relación inmediata con exposición a alergenos 10 0
Prematuro -5 0
Expuesto a tabaco -5 0
Inicio de síntomas con guardería -5 0
Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 2
IgE total ≥ 2 d.s. 3 0
Prick test o RAST positivos 25 25
TOTAL: 37
09/04/2023 41
TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO. TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.
Supuesto clínico 1 (primera decisión)
• A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección
• B) Diagnóstico de : Rinitis mixta (vasomotora, alérgica,infecciosa) asociada a Deficiencia de IgA
• C) Diagnóstico de infección recurrente en niño alérgico
• Las opciones A y C son incorrectas ya que no se trata de un proceso alérgico aislado; y hablar de “niño alérgico” no establece diagnóstico preciso que oriente a tratar una patología específica.
• Razonablemente se trata de un proceso mixto, que presenta dificultad para sustentar infección de vías aéreas
Supuesto clínico 1 ( ¿Diagnóstico ó tratamiento?)
• A) Dejar el diagnóstico tal y como está e iniciar tratamiento con antihistamínico oral y esteroide tópico.
• B) Tomar cultivo nasal y faríngeo iniciando antihistamínico oral, esteroide tópico y cefalospirina oral (cefalexina)
• C) Considerar diagnóstico incompleto y solicitar TAC senos paranasales
1. El diagnóstico aún no descarta la presencia de infección. Los estudios microbiológicos habitualmente no son necesarios, salvo con presencia de supuración.
2. La tomografía permite establecer presencia de infección, extensión de la misma y potenciales complicaciones
3. Puede considerarse el apoyo de ORN para realizar endoscopía
1.- I.C. A OTORRINOLARINGOLOGIA –ALERGOLOGIA ( INMUNOTERAPIA)
2. MOMETASONA NASAL POR LAS NOCHES, AL MENOS 3 MESES
3. LEVOCETIRIZINA 5 mg/DÍA POR 4 SEMANAS
3. CEFALEXINA 50 mg/kg/día …. (28X50= 1400mg) SUSPENSIÓN 250 mg/ 5ml 28 ML/DÍA … DAR 7 ML CADA 6 HR CON LOS ALIMENTOS DURANTE 10 DIAS REDUCIR A 7 ML CADA 12 HRS POR 10 DÍAS.
Supuesto clínico 2
Femenina 25 años , procedente de D.F
Asma en la etapa escolar
No antecedentes familiares de atopia
Congestión nasal de repetición
2 episodios de sinusitis en un año
Posterior a ingesta de naproxenopor gonalgia desarrolla broncoespasmoamerita internar en UTI
O. Peso 62 Kgs Talla 160 cmLesión polipoide en meato medioSibilancias espiratorias.
Herramientas diagnósticas
• Hemograma: Normal• Eosinófilos en moco
nasal: Negativo• Inmunoglobulinas :
– Normal
• Panel de alergia:– Negativo
Supuesto clínico 1 (primera decisión)
• A) El diagnóstico es : Rinitis vasomotora y asma intrínseca
• B) Diagnóstico de : Tetrada de Samter
• C) Diagnóstico de Enfermedad de Fernández Vidal
• D) Se trata del Síndrome A.S.S (asma-sinusitis-salicilatos)
• Las opciones B,C y D son correctas.
• Se trata de un fenotipo de asma que frecuentemente cursa con infecciones recurrentes de vías aéreas. (8% en asmáticos)
Supuesto clínico 1 ( ¿tratamiento?)
• A) Uso de antileucotrienos, esteroide tópico nasal y antibiótico tipo cefalosporina
• B) Uso de antileucotrienos, antihistamínico/descongestivo, esteroide sistémico, tópico nasal/oral y antibiótico tipo cefalosporina
• C) Tomar espirometría para clasificar severidad de asma
1. Las opciones B y C son ciertas
2. El uso de antileucotrienos es terapia de elección en la Tetrada de Samter. Se recomienda esteroide sistémico para reducir la masa tumoral y revisión por ONG a fin de considerar cirugía
3. La espirometría permite clasificar la severidad del asma y ajustar la terapia inhalada con estereoide más broncodilatador de acción prolongada.
• Los dos signos guía son las distribución de las lesiones y el prurito. Se trata de dermatitis atópica.
• En la psoriasis hay lesiones descamativas en placas ubicadas en codos, rodillas, cuero cabelludo .
• Dermatitis herpetiforme: es una erupción vesiculosa, muy pruriginosa, que se distribuye de forma simétrica en las superficies de extensión y en la zona lumbar. Se asocia a enfermedad celíaca (subclínica).
• Escabiasis: lesiones con surco y vesícula, intenso prurito de predominio nocturno. Otros miembros de la familia afectados
• La dermatitis contactante se limita al área afectada.
2. BETAMETASONA CREMA DILUÍDA 50% CON EMOLIENTES (UREA)
3. PREDNISOLONA JARABE 1mg/Kg/DÍA POR 3 SEMANAS Y SUSPENDER
4. CEFALEXINA 30 - 50 mg/kg/día (30 X 20 Kgs = 600 mg/día) suspensión 250mg/5ml……………. 6 cc cada 12 hrs x 7 dias
Supuesto clínico 4• 13 años de edad• No tabaquismo pasivo• No carga genética para atopia• No historial de guardería• Convive con animales domésticos desde
hace 3 años
• P: Congestión nasal perenne asociado a epistaxis recurrente
• O. Desviaciòn septal a la izquierda, con hipertrofia de cornetes
¿CUAL ES LA INMUNODEFICIENCIA HUMORAL MAS FRECUENTE EN ELPREESCOLAR?
Herramientas diagnósticas
Factor de riesgo Puntaje Cálculo
Antecedentes familiares 4 0
Enfermedades asociadas 4 4
Signos menores 1 1
Estigmas de atopia 1 1
Relación inmediata con exposición a alergenos 10 ?
Prematuro -5 -5
Expuesto a tabaco -5 -5
Inicio de síntomas con guardería -5 -5
Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 0
IgE total ≥ 2 d.s. 3 0
Prick test o RAST positivos 25 0
TOTAL: -9
Supuesto clínico 5 (primera decisión)
• A) El diagnóstico es : Rinitis alérgica sin infección
• B) Rinitis mixta asociada a inmunodeficiencia común variable
• C) Rinitis mixta asociada a deficiencia de IgA
• D) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoides
• La inmunodeficiencia primaria más común es por deficit IgA
• Un problema común es la presencia de infecciones recurrentes
• Puede o no asociarse a fenómenos alérgicos
• 1:700 nacidos vivos• Siempre pensar en ella
cuando se presente otitis de repetición
Supuesto clínico 5 (segunda decisión)
• A) Iniciar tratamiento con inmunoglobulina
• B) Referir al alergólogo-inmunólogo
• C) Referir a Pediatría
• D) Referir a Otorrinolaringología
• D) Considerar antibióticos profilácticos
• Por tratarse de un proceso complejo que puede o no asociarse a infecciones intercurrentes o procesos autoinmunes se recomienda derivar a los especialistas.
• Solo en presencia de infección considerar antibióticos
Supuesto clínico 5 (tercera decisión)
• A) ¿Cumple con criterios de facies adenoidea?
• B) ¿Presenta solo inmunodeficiencia primaria aislada?
• Si se observa al infante detenidamente se puede observar la presencia de nariz ancha, pigmentación subocular, hipertrofia de maseteros, que sugieren ser respirador oral.
• Se trata de proceso mixto (inmunodeficiencia-infección recurrente) y probable SAOS
9AÑOS
D.B. Originario del D.F. radica Huixquilucan , Edo. Méx.
Ambos padres con rinitis alérgica. Hermana con asma
No tabaquismo pasivo/activo.
Nula estancia en guardería
Pbas alergia + a DPT/DPF.. Postoperado amigdalectomia y adenoidectomía
Rinofaringitis repetición y angioedema con múltiples medicamentos
Problema: EXACERBACION DE RINITIS.- RINORREA, CONGESTIÓN , TOS
PERSISTENTE CON ESFUERZO, MATUTINA.
O. Talla 150 cm Peso: 62 Kgs
I.M.C. Peso /Talla/Talla x 10,000 = 27.5
HIPEREMIA NASAL 2+, MOCO ESCASO HIALINO EN MEATO MEDIO CARDIOPULMONAR NORMAL.
SUPUESTO CLINICO 6
Factor de riesgo Puntaje Cálculo
Antecedentes familiares 4 4
Enfermedades asociadas 4 4
Signos menores 1 1
Estigmas de atopia 1 0
Relación inmediata con exposición a alergenos 10 10
Prematuro -5 0
Expuesto a tabaco -5 0
Inicio de síntomas con guardería -5 0
Eosinofilia en sangre ≥ 300 mmc 2 0
IgE total ≥ 2 d.s. 3 0
Prick test o RAST positivos 25 25
TOTAL: 44
09/04/2023 67TOTAL ≥ 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO Y ENVIAR AL ALERGÓLOGO.
TOTAL < 10 PUNTOS INSTAURAR TRATAMIENTO, VIGILAR EVOLUCIÓN.
Supuesto clínico 6 (primera decisión
¿Cuál es el siguente estudio más acertado?)
• A) LATERAL DE CUELLO “VACUM”
• B) TELE DE TORAX
• C) CULTIVO Y EXUDADO FARINGE
• D) ESPIROMETRIA PRE-POST BRONCODILATADOR
• E) TODAS LAS ANTERIORES
• Pudiera solicitar lateral de cuello si existiera la duda de remanente en adenoides (poco probable).
• Los cultivos no muestran elevada sensibilidad si no existe foco infección evidente.
• Dado los antecedentes es importante descartar la presencia de asma asociada.
Supuesto clínico 6 (segunda decisión
¿Cuál es el diagnóstico más acertado?)
• A) Rinitis alérgica sin infección
• B) Rinitis mixta asociada a asma
• C) Rinosinusitis
• D) Rinitis mixta asociada a hipertrofia de adenoides
• E) Rinofaringitis
• La respuesta es B. Ello permite continuar el abordaje diagnóstico.
• Llama la atención la presencia de sobrepeso aunado al cuadro clínico y los estudios pudiera tratarse de asma con mesoflujos bajos.
Supuesto clínico 6 (tercera decisión
¿Cuál es el tratamiento más acertado?)
• A) Mometasona nasal, fenilefrina oral y cefalexina
• B) Pranlukast 100mg/día más budesonida 100UG spray oral
• C) Mometasona nasal 50 ug al día asociado a budesonida 200 UG/dia
• D) Agregar a alguno de los esquemas antihistamínico de 2ª. Generación por tiempo prolongado.
• El esquema que combina el uso de antileucotrienos con esteroide inhalado actualmente se considera el de elección en los casos de asma asociado a rinitis.
• Evitar el uso de antihistamínicos por el efecto en aumentar el apetito y conlleva aumento de peso.
• NO REQUIERE TERAPIA CON ANTIBIOTICOS
Supuesto clínico 7• 7 meses de edad
• Originario D.F.
• No alergia en padres
• Guardería desde los 5 meses
• No expuesto a tabaco
• Cuadros repetidos de rinitis y sibilancias persistente. (confirma la exploración)
Herramientas diagnósticas
Estudio de gamagrama gástrico en búsqueda de reflujo, retardo en vaciamiento gástrico y broncoaspiración tardía
¿Diagnóstico?
POSIBLEINMUNODEFICIENCIA
COMÚN VARIABLEIgE ≥ 5
Supuesto clínico 7(Diagnósticos… COMO CORROBORAR)
• A) I.C. INMUNOLOGIA
• B) Prueba Abs específicos vs polisacáridos: neumococo, haemophilus influenzae tipo B, toxoide tetánico, rubeola, polio, sarampión, paperas, Epstein Barr
• C) Subpoblación de linfocitos B y T
• Es prioritaria la opinión del inmunólogo a fin de considerar la realización de tamizaje a abs. especificos. El estudio de subpoblación permite clasificar el fenotipo de la enfermedad.
APOYO CON ANTIBIOTICOS E INMUNOESTIMULANTES TIPO INMUNOGLOBULINA.