Oznámení o rušení televizního příjmu Podavatel Jméno Příjmení Datum narození Rušená nebo nekvalitní služba Televize Program Kanál Vysílač Přijímací anténa Druh antény: Zesilovač Ano Ne Časový výskyt rušení Trvalý Nahodilý Intervalový Nevím Popis projevu rušení Lokalita výskytu problému Obec Ulice, čp. Vyskytuje se rušení i u sousedů? Ano Ne Nevím Doba zastižení na udané adrese (telefonu) E-mail Telefon Adresa trvalého pobytu Další sdělení Případné doplňující informace Vyplněný formulář je možné zaslat e-mailem na adresu [email protected], datovou schránkou (id: a9qaats) nebo v listinné podobě na místně příslušný oblastní odbor ČTÚ, příp. na adresu Český telekomunikační úřad, poštovní přihrádka 02, 225 02 Praha 025. Podpis dne V