GARANTIE CHOISIE OXYGÈNE 1 OXYGÈNE 2 ESSENTIEL 1 ESSENTIEL 2 EFFET : 0 2 1 0 1 Les parties sur fond coloré sont réservées à la Mutuelle 30 RÉF. ADHÉRENT : VERSEMENT : € 45 rue Godot de Mauroy 75009 PARIS Fax : 01 58 05 10 45 www.mutieg.fr Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - SIREN 419 049 499 - APE 6512Z Renseigner impérativement, à chaque ligne, la situation de chaque bénéficiaire à inscrire. N° IMMATRICULATION SÉCURITÉ SOCIALE NOM (en capitales) PRÉNOM (en capitales) RÉGIME SEXE M F DATE DE NAISSANCE ADHÉRENT CONJOINT 1 er ENFANT 2 ème ENFANT 3 ème ENFANT - Je soussigné(e), demande pour moi-même et les personnes ci-dessus désignées, l’adhésion à Mutieg dont les Statuts, Règlement Intérieur et Règlement Mutualiste m’ont été communiqués. - Je m’engage à me conformer aux dispositions statutaires et réglementaires de la mutuelle et en particulier à transmettre toute information me concernant, nécessaire à la mise en œuvre du service Noémie (transmission automatique des décomptes Sécurité sociale). Dans le cas contraire, j’informe par écrit le Service Adhésion de mon refus. - Je dispose d’un délai de rétractation d’un mois à compter de la date d’enregistrement du présent bulletin d’adhésion. - Sauf consignes contraires de votre part, les prestations seront payées par virement sur le compte dont vous nous aurez communiqué les coordonnées. - Je joins un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d’Epargne (RICE). SIGNATURE DATE : POUR LES TRAVAILLEURS NON SALARIÉS RÉGIME Indiquer obligatoirement en face de chaque personne à inscrire : - Assuré social régime général .................................................... 1 - Travailleurs Non Salariés ........................................................... 2 - Autres (MSA - SNCF - Alsace Moselle - etc).............................. 3 Adhésion au Contrat Loi Madelin ** ** Lorsque la mention « Contrat Loi Madelin » est cochée, la présente adhésion entraîne l’adhésion à l’Association Nationale de la Prévoyance des Professions Indépendantes (ANPPI), sans incidence sur le montant de votre cotisation santé. Nom, prénom : .......................................................................................................... Adresse : ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................... Code postal : ........................... Ville : ........................................................................ Pays : ......................................................................................................................... Titulaire du compte Désignation du compte à débiter IBAN (International Bank Account Number) BIC / SWIFT (Bank Identifier Code) Prélèvements récurrents Signature du titulaire du compte à débiter Le : .............................. Fait à : ......................................... En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Mutieg à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Mutieg. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Nom et Adresse du créancier Zone réservée au créancier Les informations contenues dans le présent mandat ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice des droits individuels d’accès et de rectification auprès du créancier à l’adresse ci-dessous, en application des dispositions de la loi du 6 janvier 1978, dite « informatique et libertés ». N° RUM (Référence Unique du Mandat) Je recevrai à cette adresse mes relevés de prestations par courriel immédiatement. Je choisis au contraire que mes relevés de prestations me soient adressés par courrier à mon domicile, mensuellement. Je choisis de ne pas recevoir mes relevés de prestations et de les consulter sur Internet, directement sur mon Espace Adhérent. COURRIEL : TÉL. DOM. : FAX : TÉL. PROF. : TÉL. PORT. : CODE POSTAL : VILLE : ADRESSE :