overweldigende emoties - GGZ NHN539518)-Beheer/(539518... · persoonlijkheids stoornis 1 1,3 eetstoornis 6 7,6 somatoforme stoornis 3 3,8 hechtingsstoornis 1 1,3 ticstoornis 1 1,3

kind en adolescent praktijk

28

overweldigende emotiesheBBen signaleringsplannen effect op emotieregulatie?

het werken met een signaleringsplan is sinds enkele jaren verplicht binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie wanneer het een klini-sche behandeling in het gedwongen kader

betreft. Ook in vrijwillige behandelingen wordt het signaleringsplan vaak ingezet. De doelstellingen zijn het terugdringen van dwang- en drangmaatregelen en verbetering van de emotieregulatie van de jongere. Maar werkt het ook zo?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft vastgesteld dat een signaleringsplan aan een aantal kenmerken dient te voldoen (IGZ, 2012). Het signale-ringsplan is bij voorkeur in overleg met de patiënt en/of naastbetrokkenen tot stand gekomen. Het bevat minimaal een beschrijving van concrete gedragingen van een patiënt die zouden kunnen leiden tot escalatie of een onhanteerbare, gevaarlijke situatie. Daarnaast zijn maatregelen en afspraken opgenomen om escalatie te voorkomen. Tot slot dient in een signaleringsplan te staan dat dwangmaatregelen zoveel mogelijk worden voorkomen.

preventIeve actIesAgressie is van oudsher een probleem in de klini-

sche behandelsetting. Door middel van dwang- en drangmaatregelen probeerde men de agressie terug te dringen. Deze weg van repressie zorgde echter voor

een grote inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en was niet in het belang van de patiënt.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie houdt men sinds 2012 cijfers van dwang- en drangmaatregelen bij. De cijfers laten zien dat maatregelen minder vaak genomen worden en bovendien korter duren dan in de volwas-sen psychiatrie (Jansen e.a., 2014). Toch is ook hier het streven de dwang en drang terug te brengen. Men wil voorkomen dat jongeren bijvoorbeeld tegen hun zin worden vastgehouden of gedwongen in een aparte ruimte moeten verblijven. Het terugdringen van dwang- en drangmaatregelen gebeurt op verschillende manieren. Het gebruik van signaleringsplannen is daar een van.

Het doel van het signaleringsplan is om het oplopen van spanning vroegtijdig te onderkennen. Preventieve acties kunnen voorkomen dat het tot feitelijk negatief gedrag komt. Zowel het vroeg signaleren van agres-sief gedrag als het aanreiken van alternatieven aan de jongere kunnen escalaties voorkomen. En dit kan weer leiden tot minder inzet van dwang- en drangmaatre-gelen.

Langzamerhand breidt de doelstelling van signa-leringsplannen zich uit. Veel klinische kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen zetten de plannen in om de tekortschietende emotieregulatie van kinderen en jongeren met zowel externaliserende als internalise-rende problematiek te behandelen.

Veel kinder- en jeugdpsychiatrische klinieken werken met signaleringsplannen. Deze zijn gericht op het

terugbrengen van de dwang- en drangcijfers, maar hebben ook tot doel de emotieregulatie te verbeteren.

In dit onderzoek met 79 respondenten onderzochten de auteurs of het werken met signaleringsplannen een

significant effect heeft op de emotieregulatie van jongeren én op de frequentie van dwang- en drangmaatre-

gelen. Uit de analyses kwamen deze effecten niet naar voren. Wat zijn hiervoor de verklaringen, en wat zijn

de implicaties voor de klinische praktijk?

theSSa MouS en noor troMP

trefwoordensignaleringsplannendwang- en drangmaatregelenemotieregulatieFeel-kJ

over de auteurs drs. t. Mous, klinisch psycholoog, is werkzaam als hoofdbehandelaar en inhoudelijk manager bij triversum Centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie. dr. n.B. tromp is werkzaam als klinisch wetenschappelijk onderzoeker bij triversum Centrum voor kinder- en Jeugdpsychiatrie en als senior beleidsmedewerker bij Parlan Jeugdhulp. Correspondentie: [email protected].

KAP1602.indb 28 18-05-16 15:17

De

foto

’s bi

j dit

artik

el z

ijn il

lust

ratie

f. D

e af

gebe

elde

per

sone

n zi

jn n

iet d

ezel

fde

als

die

in h

et a

rtike

l.

Foto

: Ale

id D

enie

r van

der

Gon

KAP1602.indb 29 18-05-16 15:17

kind en adolescent praktijk

30

De term ‘emotieregulatie’ wordt binnen de psychia-trie vaak gebruikt als een containerbegrip zonder dat duidelijk is waar het precies over gaat. Emotieregulatie heeft vooral de functie niet overweldigd te raken door

de intensiteit van onze emoties (Braet e.a., 2013). Pogingen om invloed op de gevoelde emoties uit te oefenen, kunnen bewust ingezet worden, bijvoor-beeld door het zoeken van afleiding, of onbewust, bijvoorbeeld door het onderdrukken van de emotie. Deze pogingen kunnen zowel tot een verhoging als een verlaging van negatieve of positieve emoties leiden (Gross, 1999). De meeste strategieën richten zich op de negatieve emoties, meestal in de context van pijn, bedreiging of uitdaging (Braet e.a., 2013).

Onze psychische gezondheid wordt niet zozeer direct door onze emoties beïnvloed, als wel door de manier waarop we daarmee omgaan en hoe we ze beleven. Wanneer een strategie om de emoties te reguleren functioneel is, spreken we van een adaptieve strategie. Er zal dan herstel van het emotionele evenwicht optre-den. Globaal zijn drie adaptieve emotieregulatiestrate-gieën te onderscheiden: acceptatie, probleemoplossing en her-evaluatie.

We kennen echter ook maladaptieve strategieën om de emoties te reguleren, zoals vermijding, onderdruk-king en ruminatie. Naast de interne regulatie door de inzet van (mal)adaptieve strategieën bestaat er ook externe regulatie, en die heeft betrekking op het zoeken naar verwerkingsmogelijkheden in de leefom-geving, bijvoorbeeld door het zoeken van sociale steun of het uiten van de emotie (Frijda, 1986).

Tekorten in het adaptief omgaan met emoties hangen samen met depressie, borderlinepersoonlijkheidsstoor-nis, eetstoornissen, middelenmisbruik, somatoforme stoornissen en verschillende andere vormen van psychopathologie (Berking & Wupperman, 2012). Emotieregulatie kunnen we dus beschouwen als een transdiagnostisch concept en als een mogelijk belang-rijke ingang voor de behandeling van verschillende vormen van psychopathologie. De behandelpro-gramma’s voor het bevorderen van emotieregulatie liggen echter niet voor het oprapen. In de Databank Effectieve Interventies van het Nederlands Jeugdin-stituut staan drie erkende interventies met de status ‘goed onderbouwd’: ‘Agression Replacement Trai-ning’, ‘Agressie Regulatie op Maat’ en ‘Dialectische Gedragstherapie’. Deze programma’s richten zich op de regulatie van specifieke emoties.

Een signaleringsplan is een potentieel effectieve interventie om de regulatie van het hele spectrum aan emoties te bevorderen. Bovendien kan een patiënt in een klinische setting met ondersteuning van de (socio)

therapeut leren om signalen van oplopende spanning te herkennen en daar op een adequate manier mee om te gaan. Hierin ligt de meerwaarde van een signale-ringsplan.

ImpulsIvIteIt kan afnemenDoordat sociotherapeuten het plan samen met de

patiënt maken, neemt diens bewustwording toe en leert hij of zij woorden te geven aan bepaalde gevoelens en gedrag. Tegelijkertijd wordt de weg vrijgemaakt

voor meer externe regulatie, door het stimuleren van expressie en het zoeken van sociale steun. Doordat in het signaleringsplan acties goed omschreven staan, kan de impulsiviteit van de jongere afnemen. De succeservaringen die de patiënt opdoet met de inzet van het plan, kunnen bijdragen aan een groter gevoel van eigenwaarde en vertrouwen in het eigen problee-moplossend vermogen. Hypothetisch zou de inzet van een signaleringsplan dus effect kunnen hebben op de emotieregulatie van kinderen en jongeren.

Uit onderzoek bij volwassenen is bekend dat de inzet van een signaleringsplan tot vermindering van agres-sie leidt. Zowel patiënten met een bipolaire stoornis (Daemen, 2009) als patiënten met agressieproblema-tiek (Kuijpers, 2005) waren na de inzet van een plan minder agressief. Beide onderzoeken maakten echter geen gebruik van een wetenschappelijk onderzoeksde-sign en hebben de vooruitgang gemeten op basis van de subjectieve ervaring van de patiënt.

Er zijn wel aanwijzingen dat de inzet van het signa-leringsplan kan bijdragen aan het terugdringen van dwang en drang (K7, 2013). Toch ontbreekt systema-tisch onderzoek naar het effect van de inzet van signa-leringsplannen op de dwang- en drangcijfers binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Voor de behandeling van emotieregulatieproblemen bestaan wel transdiagnosti-sche behandelprogramma’s; deze richten zich echter op de regulatie van specifieke emoties en zijn bovendien beperkt beschikbaar. In de klinische praktijk wordt het signaleringplan ingezet als een transdiagnostische interventie gericht op de regulatie van alle emoties. Goed wetenschappelijk onderzoek naar het effect op de regulatie van emoties door jongeren met psychiatri-sche problemen ontbreekt echter volkomen.

In een tijd waarin we groot belang hechten aan evidencebased interventies dringt de vraag zich op wat het effect is van de inzet van signaleringsplannen op dwang- en drangcijfers én op de vermindering van emotieregulatieproblemen. Nieuw onderzoek hiernaar is dan ook noodzakelijk. In ons onderzoek bekijken wij: 1) of de inzet van een signaleringsplan leidt tot een significante afname van inzet van dwang- en drang-maatregelen, en 2) of patiënten die werken met een

emotieregulatie is in psychiatrie vaak containerBegrip

jongere leert woorden geven aan gevoelens en gedrag

KAP1602.indb 30 18-05-16 15:17

NR 2juNi

2016

31

signaleringsplan een grotere verbetering laten zien in emotieregulatie dan patiënten die hier niet mee werken.

methoDeAlle kinderen en jongeren van 8 jaar en ouder die

werden opgenomen op een van de klinische afdelin-gen van een algemeen kinder- en jeugdpsychiatrisch ziekenhuis, kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie. De exclusiecriteria waren een justitiële maatregel bij opname (dan is een signaleringsplan wettelijk verplicht vanaf opname) en een opnameduur van minder dan acht weken. In dit laatste geval vond de exclusie achteraf plaats.

Wij hebben 79 patiënten geïncludeerd, van wie 39 jongens en 40 meisjes. De verdere kenmerken van de deelnemers staan in tabel 1. Figuur 1 toont het proces van randomisatie en dropout.

In het onderzoek zijn negen jongeren achteraf geëxcludeerd. De gegevens van acht jongeren hebben wij uit het databestand gehaald, omdat zij vervroegd met ontslag gingen. Bij één jongere lukte het niet om een signaleringsplan te maken, vanwege onvoldoende medewerking en bereidheid bij de betreffende jongere.

In ons onderzoek komt het signaleringsplan volgens een vast stappenplan tot stand. Alle sociotherapeuten zijn hierin geschoold. Samen met de patiënt brengen zij situaties, zogenaamde triggers, in kaart die tot

oplopende spanningen leiden. Vervolgens wordt deze oplopende spanning aan de hand van concreet waar-neembaar gedrag beschreven in fasen. Bijbehorende acties beschrijven hoe de patiënt met die oplopende spanning kan omgaan en deze kan reduceren. Binnen het plan staat controle van de patiënt centraal. Wan-neer de patiënt in de laatste fase niet in staat is om met de afgesproken acties de spanning omlaag te brengen, stopt het signaleringsplan. De sociotherapeut neemt dan de regie over door het toepassen van een dwang- of drangmaatregel.

In de experimentele conditie maakten jongeren een signaleringsplan in samenwerking met de sociothera-peut. In de controleconditie werd geen signalerings-plan gemaakt. De jongeren in zowel de controle- als experimentele conditie ontvingen care as usual: een klinische, multidisciplinaire behandeling gericht op het

Tabel 1. Eigenschappen van de deelnemers.

Eigenschappen n %

Geslacht:

man 39 49,4

vrouw 40 50,6

Gemiddelde leeftijd: 13,2 jr (range 7,8-18,3)

Medicatiewijziging:

ja 15 19

nee 64 81

Primaire diagnose:

stemming 13 16,5

angst 6 7,6

ADHD 14 17,7

ODD of CD 4 5,1

ASS 25 31,6

persoonlijkheids stoornis 1 1,3

eetstoornis 6 7,6

somatoforme stoornis 3 3,8

hechtingsstoornis 1 1,3

ticstoornis 1 1,3

psychotische stoornis 0 0

geen 3 3,8

geen informatie 2 2,5

Secundaire diagnose:

stemming 12 15,2

angst 5 6,3

ADHD 12 15,2

ODD of CD 3 3,8

ASS 0 0

persoonlijkheidsstoornis 5 6,3

eetstoornis 1 1,3

somatoforme stoornis 2 2,5

hechtingsstoornis 1 1,3

ticstoornis 1 1,3

psychotische stoornis 1 1,3

geen 35 44,3

experimentele conditien = 40

randomisatien = 79

weigering deelnamen = 30

patiënten gecreendop geschiktheid

n = 109

controleconditien = 39

totaal in analysen = 36

totaal in analysen = 34

dropoutsn = 0

secundaire exclusien = 4

dropoutsn = 0

secundaire exclusien = 5

Figuur 1. Eigenschappen van de deelnemers.

sjoerd (negen jaar) kent zijn eigen triggers goed

KAP1602.indb 31 18-05-16 15:17

kind en adolescent praktijk

32

diagnosticeren en/of opheffen dan wel verminderen van de (invloed van) de psychiatrische stoornis. In de experimentele groep werd wekelijks een eigen ontwik-kelde registratie bijgehouden over het gebruik van het signaleringsplan. Doel hiervan was vast te stellen in welke mate actief met het signaleringsplan gewerkt werd en hoeveel ondersteuning de jongere hierbij nodig had.

meetInstrumentenDe vragenlijst over emotieregulatie bij kinderen en

jongeren (FEEL-KJ; Braet e.a., 2013) is een zelfrap-portagevragenlijst met 90 items die de mate van (mal)adaptiviteit van vijftien regulatiestrategieën voor de emoties angst, verdriet en boosheid in kaart brengt (zie tabel 2). In de huidige studie hebben de schalen van de FEEL-KJ een hoge interne consistentie (Cron-bachs alpha’s variërend van 0,85 tot 0,93) en kunnen dus als betrouwbaar gekwalificeerd worden.

Uit de handleiding van de FEEL-KJ blijkt de test-hertestbetrouwbaarheid voldoende tot goed, met cor-relatiecoëfficiënten die variëren van 0,70 tot 0,88. Ook de begripsvaliditeit is voldoende tot goed. Ten aanzien

van de criteriumvaliditeit zijn effectgroottes gevonden die variëren van klein tot middelgroot, wat betekent dat de predictieve waarde van de FEEL_KJ beperkt is. Binnen ons onderzoek werd de FEEL-KJ ingezet om na de tweede meting te bezien welke veranderingen zich voordeden zowel op schaal- als op strategieniveau ten aanzien van de inzet van (mal)adaptieve strate-gieën voor de verschillende emoties.

De Vragenlijst executieve functies (BRIEF; Smidts & Huizinga, 2009) is bedoeld voor ouders of leer-krachten van 5- tot 18-jarigen. Zowel de ouderversie als de leerkrachtversie van de BRIEF bestaat uit 75 beschrijvingen van uiteenlopende gedragingen met betrekking tot executieve functies. Deze beschrijvin-gen zijn onderverdeeld in acht klinische schalen. In dit onderzoek gebruiken wij alleen de schaal voor emotieregulatie, die uit tien vragen in de ouderversie en negen vragen in de leerkrachtversie bestaat. Ouders vulden de ouderlijst in; de sociotherapeut vulde de leerkrachtlijst in.

In ons onderzoek is de interne consistentie (Cron-bachs alpha) 0,88 voor de variant voor sociotherapeu-ten en 0,89 voor de variant voor ouders. Daarmee zijn deze schalen betrouwbaar gebleken. De test-hertest betrouwbaarheidscoëfficiënten in zowel de ouder- als leerkrachtsteekproef bleken hoog tot zeer hoog voor alle schalen en indexen (Smidts & Huizinga, 2009).

Uit onderzoek is gebleken dat feedbackloops bij-dragen aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen (Valenkamp, 2011). Binnen Triversum wordt gebruikgemaakt van een dergelijke feedback-loop door middel van het ARGUS-systeem. Met de ARGUS-meldingen bracht men het aantal dwang- en drangmaatregelen in kaart per patiënt. Daarmee werd het effect zichtbaar van de inzet van het signalerings-plan op de inzet van dwang- en drangmaatregelen.

Voor opname kregen ouders en jongeren zowel schriftelijk als mondeling informatie over het onder-zoek. Daarna vroegen wij om toestemming voor deel-name. Per afdeling plaatste de patiëntenadministratie alle opgenomen patiënten om en om in de experimen-tele respectievelijk controleconditie. Vervolgens nam de onderzoeksassistent in de eerste week van opname de FEEL-KJ (Braet e.a., 2013) af bij iedere patiënt: de zogenaamde nulmeting. Ouders en de sociothe-rapeut vulden in de eerste week van de opname de schaal over emotieregulatie uit de BRIEF (Smidts & Huizinga, 2009) in. Behalve eventuele veranderingen in farmacotherapie werden ook de diagnose(n) en het intelligentiequotiënt vastgelegd na de eerste evaluatie-bespreking, omdat hiernaar in de eerste periode nog onderzoek verricht kon worden. De onderzoeksas-sistent legde vast in een draaiboek hoe de gegevens verzameld werden, opdat dit voor elke deelnemer op dezelfde wijze gebeurde.

In week twee van de opname werd vervolgens een signaleringsplan gemaakt, samen met de jongere. Vanaf het moment van de start van het signalerings-plan rapporteerde de sociotherapeut wekelijks over het gebruik van dit plan, aan de hand van een korte regis-tratie. Alle meldingen van dwang- en drangmaatrege-

BOX 1: sjoerd en zijn signaleringsplan

Sjoerd (9 jaar) is opgenomen in de kinderkliniek in verband met gedrags-problemen die voortkomen uit autisme. Sjoerd heeft last van woedebuien als de zaken anders lopen dan verwacht. Er zijn dagen dat hij meerdere buien heeft die regelmatig langer dan een uur duren, zowel thuis, op school als op de groep. Nadat Sjoerd een training heeft gehad in het herkennen van emoties en de bijbehorende kenmerken, maakt hij samen met de sociotherapie een signaleringsplan. Sjoerd kent zijn triggers goed: als hij dingen moet die hij niet verwacht had, als hij zich uitgedaagd voelt of als het erg druk is om hem heen. Aan de hand van zijn gedrag in dagelijkse situaties wordt de oplopende emotie ‘boosheid’ in kaart gebracht door middel van concreet waar-neembaar gedrag. Sjoerd houdt erg van dieren en kiest ervoor de fasen te visualiseren met dieren die steeds agressiever worden: van een puppy tot een leeuw (zie figuur 2). Hij is gemotiveerd om met zijn signalerings-plan aan de slag te gaan, en is vooral positief over het feit dat hij zelf de regie kan voeren. Voor school en thuis is het wennen. Soms is de indruk dat Sjoerd gewoon uit situaties stapt als hij geen zin heeft in taken, met de opmerking dat hij zijn signaleringsplan inzet. Ook het inzetten van zijn DS roept de vraag op of Sjoerd nu niet beloond wordt voor negatief gedrag. Wel is men het erover eens dat Sjoerd hierdoor kan ontspannen. Op de momenten dat de spanning daadwerkelijk oploopt, is het voor Sjoerd nog lastig om de kenmerken te herkennen. De sociotherapeuten merken kleine signalen van oplopende spanning op en wijzen Sjoerd hierop. Hierdoor ontstaat bij hem steeds meer herkenning. Langzamerhand lukt het Sjoerd zijn signaleringsplan in te zetten op de momenten dat hij dreigt boos te wor-den. De buien nemen af van meerdere malen per dag naar een of twee keer per week, waarbij de duur aanmerkelijk korter is. De momenten dat Sjoerd zijn signaleringsplan ten onrechte inzet, nemen vanzelf af. In de loop van de tijd is het plan verder verfijnd en aangepast, in samen-werking met Sjoerd en zijn ouders. De jongen neemt zijn signaleringsplan geplastificeerd in klein formaat mee naar verschillende situaties. Het geeft hem vertrouwen dat hij weet wat hij moet doen. Feitelijk haalt hij het plan bijna nooit meer uit zijn zak, omdat hij uit zijn hoofd weet wat te doen op momenten dat hij geïrriteerd raakt.

KAP1602.indb 32 18-05-16 15:17

33

nr 2Juni

2016

Figuur 2. Voorbeeld van een signaleringsplan.

VrOEgE VOOrtEkENEN ACtIE VOOr mEzELf

fASE 1 •Ik kijk blij•Ik maak grapjes•Ik praat gezellig •Ik luister goed•Ik lach veel

Ik ga door met wat ik deed Ik kan veel beïnvloeden

fASE 2 •Ik luister minder goed•Ik kijk sip/verdrietig•Ik bepaal dat Ik niet naar mijn

kamer ga (zeg dat dwingend!!!)•Ik praat harder•Ik zucht diep•Ik word stiller•Ik heb steeds een weerwoord

School: Ik ga voor 5 minuten naar de glazen ruimte

Groep: Ik ga 5 minuten naar de grote zaal of Ik ga op de trap zitten

Thuis: Ik ga 10 minuten op mijn DS op mijn kamer

fASE 3 •Ik ga hard schreeuwen•Ik ga hard huilen•Ik ga grommen•Ik ga schelden•Ik let niet goed op wat ik doe

School: Ik ga naar de switch; als dat niet kan dan loop ik door naar de groep

Groep: Ik ga direct naar mijn kamer, socio komt na 10 minuten kijken hoe het gaat en we maken afspraken

Thuis: Ik ga direct naar mijn kamer op mijn DS; ik wacht daar totdat mijn moeder na 10 minuten met mij komt praten en afspraken maakt

Ik kan minder beïnvloeden

Tabel 2. Beschrijving van de emotieregulatiestrategieën van de FEEL-KJ.

Adaptieve strategieën

Probleemgericht handelen De negatieve situatie die de emotie veroorzaakt zelf veranderen

Afleiding Iets leuks doen, wat afleidt van de negatieve situatie.

Positieve stemming oproe-pen

Een andere stemming opzoeken door aan iets positiefs te denken.

Accepteren Je neerleggen bij wat er gebeurd is en er het beste van maken.

Vergeten Oorzaak van de emotie pogen te vergeten en denken dat het voorbij zal gaan.

Cognitieve probleem oplossing

Erover nadenken wat je zou kunnen doen of had kunnen doen om het probleem op te lossen.

Herevaluatie Het probleem dat de emotie veroorzaakt minimaliseren, door te denken dat het niet zo erg of niet zo belangrijk is.

Maladaptieve strategieën

Opgeven Niets meer doen en denken dat je ook niet kunt doen om de emotie te veranderen.

Agressie Met anderen de confrontatie aangaan wanneer je de emotie voelt.

Terugtrekken Je terugtrekken en niemand willen zien.

Zelfdevaluatie Denken dat het alleen jouw probleem is en de fout bij jezelf leggen.

Rumineren Voortdurend blijven denken waarom de emotie kwam en de gedach-ten die daarmee geassocieerd zijn niet uit je hoofd krijgen.

Externe regulatie-strategieën

Sociale steun Aan iemand vertellen hoe het met je gaat, naar iemand gaan die mogelijk kan helpen.

Expressie Je emotie uiten en openlijk laten zien dat je je zo voelt.

Emotionele controle Je emotie voor jezelf houden, wegstoppen en niet aan anderen laten merken dat je je zo voelt

KAP1602.indb 33 18-05-16 15:17

34

kind en adoleSCent PraktiJk

len werden doorgestuurd naar het onderzoeksteam. Na acht weken vulden de jongeren in beide condities opnieuw de FEEL-KJ in. Ouders en sociotherapeuten vulden de BRIEF in.

statIstIsche analyseOm te onderzoeken of het werken met signale-

ringsplannen effect heeft op de emotieregulatie van jongeren is een repeated measures ANOVA gedaan. Hiermee zijn verschillen tussen voor- en nameting te relateren aan verschillen tussen de experimentele en controlegroep. Veranderingen die in de loop van de tijd optraden in emotieregulatiestrategieën van de

experimentele en de controlegroep werden met elkaar vergeleken. De afhankelijke variabelen waren de verschillende emotieregulatiestrategieën. De onaf-hankelijke variabelen waren tijd (voor- en nameting) en groep (experimentele en controlegroep), evenals de interactie tussen beide. Een effectgrootte van 0,01 tot 0,06 wordt beschouwd als een klein effect, een effectgrootte van 0,06 tot 0,14 als een matig effect en vanaf 0,14 en hoger als een groot effect (Cohen, 1992).Ten slotte bekeken we of covarianten, zoals sekse, leeftijd, intelligentie en eventueel het gebruik van psychofarmaca, effect hebben op de werking van het signaleringsplan.

Tabel 3. Emotieregulatieproblematiek volgens jongeren, ouders en sociotherapeuten, per conditie en meetmoment.

Variabelen Interventie Controle

t1: m (SD) t2: m (SD) t1: m (SD) t2: m (SD)

Jongeren: FEEL-KJ

adaptief totaal1 119,2(29,8) 118,8(32,1) 113,6(23,4) 121,7(32,1)

adaptief boos 37,5(11,1) 37,0(10,8) 34,4(9,5) 37,5(9,8)

adaptief angst 42,8(11,0) 41,3(11,8) 41,1(10,2) 43,3(9,1)

adaptief verdriet 38,8(12,2) 40,5(13,5) 38,1(10,1) 40,9(9,9)

probleemgericht handelen2 18,1(4,3) 17,6(4,9) 17,0(4,1) 18,3(4,1)

afleiding 17,6(7,0) 17,5(5,7) 15,7(5,8) 16,6(5,0)

positieve stemming 17,3(6,2) 17,5(7,3) 15,6(5,7) 16,6(5,2)

accepteren 16,0(5,5) 15,8(4,6) 15,7(5,0) 16,7(4,6)

vergeten3 19,2(5,3) 18,1(5,9) 17,8(5,2) 19,1(4,6)

cognitieve probleemopl. 17,6(5,0) 18,4(5,5) 16,8(4,5) 18,1(4,6)

herevaluatie 13,3(5,0) 13,9(5,8) 15,0(6,1) 16,3(5,4)

maladaptief totaal 85,1(21,6) 83,5(19,7) 90,1(18,0) 87,8(18,5)

maladaptief boos 29,9(6,3) 30,3(6,2) 31,6(6,1) 31,2(6,0)

maladaptief angst 26,4(8,4) 25,8(7,9) 26,9(7,6) 26,8(7,4)

maladaptief verdriet4 28,8(8,6) 27,4(8,5) 31,6(7,9) 29,7(7,2)

opgeven5 18,4(5,9) 17,6(5,1) 18,8(4,5) 17,9(4,8)

agressie 13,3(6,1) 13,0(5,8) 16,1(5,7) 14,2(4,6)

terugtrekken6 18,1(6,4) 18,0(6,0) 18,8(5,1) 17,9(6,0)

zelfdevaluatie 17,5(6,8) 16,2(6,0) 18,1(5,9) 18,2(5,6)

rumineren 17,9(5,5) 18,6(4,8) 18,3(4,7) 19,6(4,1)

totaal extern7 51,5(13,8) 52,6(14,5) 51,1(12,7) 52,6(15,6)

extern boos 17,8(5,0) 17,8(5,0) 17,9(4,7) 18,5(5,3)

extern angst8 17,0(4,9) 17,0(4,9) 16,9(4,8) 17,6(5,4)

extern verdriet 16,8(6,8) 17,8(6,3) 16,3(5,5) 16,5(6,9)

sociale steun 17,1(4,9) 16,6(5,8) 16,0(5,6) 16,2(5,3)

expressie9

Ouders: BRIEF Sociotherapeuten: BRIEF

17,0(5,5)17,5(5,3)22,7(4,3)15,3(4,9)

17,4(6,7)18,6(5,7)21,4(4,3)17,3(5,1)

17,7(5,1)17,4(5,0)22,6(5,5)15,1(3,7)

17,9(5,4)18,5(6,7)20,5(5,0)15,7(4,7)

emotionele controle10 17,5(5,3) 18,6(5,7) 17,4(5,0) 18,5(6,7)

Ouders: BRIEF 22,7(4,6) 21,4(4,3) 22,6(5,5) 20,5(5,0)

Sociotherapeuten: BRIEF 15,3(4,9) 17,3(5,1) 15,1(3,7) 15,7(4,7)

1 p < 0,001 (groep) 6 p < 0,05 (groep)2 p < 0,001(groep) 7 p < 0,05 (groep) en p < 0,001 (tijd x groep)3 p < 0,05 (groep) 8 p < 0,05 (groep)4 p < 0,05 (tijd) en p < 0,05 (tijd x groep) 9 p < 0,05 (tijd x groep)5 p < 0,001 (tijd x groep) 10 p < 0,001 (groep)

KAP1602.indb 34 18-05-16 15:17

NR 2juNi

2016

35

Om te onderzoeken of er verschillen zijn tussen de experimentele en de controleconditie qua inzet van dwang- en drangmaatregelen, maakten we gebruik van een T-toets, waarbij we de gemiddelden van de inzet van dwang- en drangmaatregelen van beide groepen vergeleken. Bij alle analyses werd een signifi-cantieniveau van p < 0,05 gehanteerd.

resultatenEr zijn geen significante verschillen gevonden tussen

de experimentele en de controlegroep qua leeftijd bij opname (T(77) = -0,14; p = 0,98), geslacht (χ² = 2,13; p = 0,14), primaire diagnose (χ² = 5,30; p = 0,87), IQ (T(77) = 0,06; p = 0,95) en wijzigingen in medicatie-gebruik (χ² = 0,02; p = 0,90). Bijna 32 procent van de onderzoekspopulatie heeft een primaire diagnose binnen het autismespectrum (zie tabel 1). Daarnaast is bij het overgrote deel sprake van comorbide problematiek. Een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties voor alle uitkomstvariabelen is opgenomen in tabel 3.

Uit de T-toets blijkt dat het aantal dwang- en drangmaatregelen in beide condities gelijk is (T(75) = -0,77, p = 0,44). Dwang- en drangmaatregelen werden gemiddeld 0,08 keer toegepast in de controleconditie en 0,16 keer in de experimentele conditie. De range van toepassing van dwang- en drang maatregelen is van nul tot drie keer. Bij 92,2 procent van de totale onderzoeksgroep werden nul maatregelen toegepast. In de analyse is één outlier buiten beschouwing gelaten, bij wie 29 keer een dwang-en drangmaatregel is toegepast.

De inzet van de externe regulatiestrategie ‘emotio-nele controle’ nam in beide condities significant toe. De effectgrootte was matig (partiële η² = 0,08). Op de adaptieve strategie ‘vergeten’ is een (cross-over) interactie-effect gevonden. Jongeren in de controle-groep gingen deze strategie mettertijd meer inzetten,

terwijl jongeren in de experimentele conditie deze strategie juist minder gingen inzetten. De effectgrootte is matig (partiële η² = 0,07). Voor alle overige strate-gieën werden geen significantie (interactie-)effecten gevonden.

Ouders rapporteerden een significante afname van problemen in de regulatie van emoties in beide condities (figuur 3). De effectgrootte is matig (partiële η² = 0,11).

In beide condities rapporteerden de sociotherapeuten ten slotte geen significante afname van problemen in de regulatie van emoties.

geen effect gevonDenDe resultaten uit ons onderzoek laten zien dat

de inzet van signaleringsplannen niet leidde tot de beoogde effecten. Bij patiënten met een signalerings-plan werden even vaak dwang- en drangmaatregelen toegepast als bij patiënten zonder signaleringsplan. Daarnaast lieten patiënten met signaleringsplan geen sterkere verbetering van emotieregulatie zien dan patiënten zonder plan.

Er is dus geen effect gevonden van signaleringsplan-nen op de inzet van dwang- en drangmaatregelen. Uit de resultaten komt naar voren dat de dwang- en drangcijfers laag zijn in beide condities, zowel op de voor- als de nameting. Mogelijk is er sprake van een bodemeffect. Bovendien kunnen we concluderen dat inspanningen om de dwang- en drangcijfers te verminderen succesvol waren binnen deze instelling. Dit blijkt ook uit een interne publicatie, waarin naar voren komt dat in 2014 het aantal separaties met 75 procent is afgenomen ten opzichte van 2012, en dat de duur van separaties in dezelfde periode met 77 procent afnam (Hulscher e.a., 2015).

We kunnen veronderstellen dat sociotherapeuten sinds het gebruik van signaleringsplannen een attitu-deverandering hebben ondergaan. De de-escalerende

Foto

: Ale

id D

enie

r van

der

Gon

De

foto

’s bi

j dit

artik

el z

ijn il

lust

ratie

f. D

e af

gebe

elde

per

sone

n zi

jn n

iet d

ezel

fde

als

die

in h

et a

rtike

l.

KAP1602.indb 35 18-05-16 15:17

kind en adolescent praktijk

36

en communicatieve technieken die horen bij het werken met signaleringsplannen, zijn tot hun reper-toire gaan behoren. Zij passen deze technieken toe met of zonder signaleringsplan. Dit zou een aanvullende verklaring kunnen zijn voor het ontbrekende verschil tussen de twee onderzoekscondities.

Het is belangrijk om zelfrapportage naast de bevin-dingen van andere informanten te leggen en dan een vergelijking te maken. Daarnaast is het van belang om de jongeren meer te motiveren voor het gebruik van het signaleringsplan. Uit de ingevulde vragenlijs-ten over het gebruik van het plan blijkt namelijk dat jongeren hun signaleringsplan op veel momenten niet inzetten wanneer hiertoe wel aanleiding was. Hoewel het plan wordt ingezet als instrument voor de jongere zelf – als middel om zelfmanagement te verkrijgen – lijken veel jongeren het werken met het plan te ervaren als gedwongen. Ze laten verzet zien tegen het gebruik ervan. Toename van de motivatie zou de treatment integrity kunnen verhogen en daarmee het effect op de emotieregulatie kunnen vergroten. Hiertoe zouden we

gebruik kunnen maken van zowel psycho-educatie als motivatietechnieken voorafgaand aan en tijdens het gebruik van een signaleringsplan.

De huidige manier van werken met signaleringsplan-nen richt zich vooral op gedragsmatige strategieën, zoals ‘probleemgericht handelen’ of ‘zoeken van aflei-ding’. In de nabespreking van incidenten of situaties wordt daarnaast een beroep gedaan op mogelijkheden tot ‘herevaluatie’. Een aantal cognitief bepaalde adaptieve strategieën, zoals ‘oproepen van een posi-tieve stemming’, of ‘acceptatie’ krijgen wellicht niet de aandacht die ze verdienen. Het is van belang dat behandelaars voldoende zicht krijgen op het concept emotieregulatie, de opbouw hiervan en de functie van verschillende strategieën. Na een basisanalyse van de emotieregulatiestrategieën kunnen zij het signalerings-plan gerichter gebruiken voor een toename van zowel gedragsmatige als cognitieve adaptieve strategieën. Dit zou de effecten van het signaleringsplan op de emotie-regulatie kunnen vergroten.

In ons onderzoek hebben we geen effect van het signaleringsplan op emotieregulatie kunnen aantonen. Het is van belang dat behandelaars zich realiseren dat de effecten op de emotieregulatie (vooralsnog) niet zo evident zijn. Dit dwingt tot het doorvoeren van ver-beteringen in het werken met signaleringsplannen, en tot een voortzetting van de zoektocht naar werkzame (transdiagnostische) interventies op de emotieregulatie.

sterke punten en beperkIngen onDerzoekHet onderzoek levert een bijdrage aan de zoek-

tocht naar effectieve behandelinterventies gericht op verbetering van de emotieregulatie. De opzet kent een aantal sterke kanten, zoals het gebruik van meerdere informanten. Ook het werken met een experimentele en een controlegroep en een zuivere randomisatie draagt bij aan de zeggingskracht van het onderzoek.

Ondanks deze sterke kanten kent dit onderzoek ook beperkingen. Deze kunnen verklaren dat de resultaten in tegenspraak zijn met de hypothesen. Ook verklaren zij mogelijk de klinische indruk dat signaleringsplannen een gunstig effect hebben op dwang- en drangmaatrege-len en op emotieregulatie. Helaas is slechts de helft van het aantal beoogde respondenten (n = 150) gehaald. Dit had verschillende redenen, waaronder de sluiting van een tweetal afdelingen. Mogelijk is de groep hierdoor niet groot genoeg om kleine effecten te vinden.

Daarnaast lijkt een inschatting van de emotieregu-latie door sociotherapeuten in de eerste week van de opname te snel. Zij hebben dan nog onvoldoende zicht op de (on)mogelijkheden van de jongere om zijn emo-ties te reguleren. Dit zou kunnen verklaren waarom de scores op de BRIEF, ingevuld door sociotherapeuten, in beide condities toenemen in de loop van de tijd, in plaats van afnemen. Gaandeweg krijgen sociothera-peuten beter zicht op de emotieregulatie en rapporte-ren zij meer problemen. Een inschatting op een later moment in de opnameperiode geeft waarschijnlijk een realistischer beeld. Mogelijk zou dan wel een afname van emotieregulatieproblemen zichtbaar worden, net als bij de inschatting door ouders. Een laatste beper-

Figuur 3. Significante resultaten. De gemiddelde scores zijn gecor-rigeerd voor geslacht, leeftijd en verandering in medicijngebruik.

6

12

18

24

30

voormeting nameting

gem

idd

eld

e sc

ore

FEEL-KJ Vergeten

6

12

18

24

30

voormeting nameting

gem

idd

eld

e sc

ore

FEEL-KJ Emotionele Controle

6

12

18

24

30

voormeting nameting

gem

idd

eld

e sc

ore

BRIEF ouders

controle experimentele

KAP1602.indb 36 18-05-16 15:17

NR 2juNi

2016

37

king is dat het gros van de onderzoekspopulatie zich bij beide metingen op alle schalen van de FEEL-KJ in de gemiddelde range bevindt. Dit is tegenstrijdig met de wetenschappelijke bevinding dat er bij jongeren met een psychiatrische diagnose over het algemeen sprake is van emotieregulatieproblemen. Mogelijk zijn er in de onderzoekspopulatie grote individuele verschillen. De relatief grote standaarddeviaties lijken hierop te wijzen. Omdat we de gegevens analyseerden op basis van gemiddelde scores, worden eventuele individu-ele verschillen niet zichtbaar. Een andere mogelijke verklaring is dat de gehanteerde methode van zelfrap-portage niet (geheel) betrouwbaar is.

suggestIes voor verDer onDerzoekWanneer suggesties voor optimalisering van de

werkzaamheid van het signaleringsplan geïmplemen-teerd zijn in de klinische praktijk, is verder onderzoek wenselijk. De vraagstelling is immers zeer relevant. Deze suggesties gaan over het inzichtelijk maken van het concept emotieregulatie voor behandelaars, waarbij het inzicht in de verschillende (mal)adaptieve en externe regulatiestrategieën wordt vergroot. Daarbij is het van belang een analyse van deze strategieën te maken en het signaleringsplan gericht in te zetten op tekortschietende gedragsmatige en cognitieve strategieën. Ten slotte moet er aandacht zijn voor het verbeteren van de motivatie van jongeren om met een signaleringsplan te werken. In de opzet van een dergelijk onderzoek zou het nodig zijn om rekening te houden met de tijd die jongeren nodig hebben om te wennen in een kliniek; de eerste meting door de sociotherapeut zou enkele weken kunnen opschuiven. Daarnaast is het wenselijk om de beperkin-gen van zelfrapportage met behulp van de FEEL-KJ te compenseren. In het huidige onderzoek was zichtbaar dat het gros van de klinisch opgenomen jongeren zich op alle schalen in de gemiddelde range plaatste, terwijl uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat jongeren met psychiatrische problemen over het algemeen ook emo-tieregulatieproblemen hebben. Een mogelijkheid zou zijn

om een aangepaste versie van de FEEL-KJ door ouders en sociotherapeuten in te laten vullen.

Tot slot zou het ook interessant zijn om te onderzoe-ken of het effect van de inzet van het signaleringsplan samenhangt met de ernst van de emotieregulatiepro-blemen.

conclusIeHet signaleringsplan als onderdeel van een pakket

maatregelen om dwang- en drangcijfers te reduceren, lijkt vruchten te hebben afgeworpen in het verleden. In de huidige situatie lijkt de veranderde attitude van sociotherapeuten afdoende om de dwang- en drangcijfers laag te houden. Het signaleringsplan zou daarvoor strikt genomen niet meer noodzakelijk zijn, tenzij het plan tevens een verbetering zou brengen in de emotieregulatie van jongeren. Ons onderzoek toont deze meerwaarde van het signaleringsplan echter niet aan. Het is dan ook nodig om het werken met signa-leringsplannen in de klinische praktijk te verbeteren. Dit zou kunnen door de kennis van behandelaars over het concept emotieregulatie te vergroten en de plannen – na een basisanalyse van de (ontbrekende) gedragsmatige en cognitieve strategieën – gerichter in te zetten. Daarnaast dient de jongere beter geïnfor-meerd en gemotiveerd te raken voor het werken met signaleringsplannen.

Concluderend kan gesteld worden dat het kind niet met het badwater weggegooid dient te worden. Het is wenselijk de hier genoemde aanpassingen te doen, om vervolgens verder onderzoek op te zetten naar de invloed van signaleringsplannen op het verbeteren van de emotieregulatie.

we moeten kind niet met Badwater weggooien

literatuur > Berking, M., & Wupperman, P. (2012). Emotion regulation and mental health: recent findings, current challenges, and future directions. Current Opinion in Psychiatry, 25, 128-134.

> Cohen, J. (1992). Quantitative methods in psycho-logy, a power primer. Psychological Bulletin, 125, 155-159

> Daemen, P. (2009). Het signaleringsplan als instru-ment voor zelfmanagement bij bipolaire stoornissen. Psychopraxis, 11, 18-24.

> Frijda, N.H. (1986). The emotions. Cambridge: Cambridge University Press.

> Gioia, G.A., Isquith, P.K., Guy, S.C., & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF): Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources.

> Gross, J.J. (1999). Emotion regulation: Past, present, future. Cognition and Emotion, 13, 551-573.

> Hulscher, M., Smit, V., & Witte, C. (2015). Sepa-reren verminderen in frequentie en duur: succesvol! Interne publicatie kinder- en jeugdpsychiatrisch Centrum Triversum.

> Inspectie voor de Gezondheidszorg (2012). Toet-singskader terugdringen separeren 2012-2013. Den Haag: Ministerie van VWS.

> Janssen, W., Noorthoorn, E., Sande, R. van de, Nijman, H., Smit, A., Hoogendoorn, A., Voskes, Y., Mulder, N., & Widdershoven, G. (2014). Vrij-heidsbeperkende interventies in de GGZ in 2012 en ontwikkelingen t.o.v. voorgaande jaren. @@DOOR WIE EN WAAR UITGEGEVEN?@@

> K7 (2013). Beleidsnotitie dwang en drang. Beschik-baar via: www.netwerk-kjp.nl.

> Kuijpers, E. (2005). Signaleringsplannen ter voorko-ming van agressie. Psychopraxis, 7, 131-136.

> Smidts D., & Huizinga M. (2009) Brief (5-18) hand-leiding deel 1 en 2. Amsterdam: Hogrefe.

> Valenkamp, M. (2011). Inperken voorkomen. Indivi-duele proactieve Agressiehanteringsmethode (IPAM) in de (dag)klinische kinderpsychiatrie en Jeugdzorg [Academisch proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit.

KAP1602.indb 37 18-05-16 15:17