UNIVERSITATIS OULUENSIS MEDICA ACTA D D 1351 ACTA Heidi Ruotsalainen OULU 2016 D 1351 Heidi Ruotsalainen ELINTAPAOHJAUSINTERVEN- TIOIDEN VAIKUTTAVUUS YLIPAINOISTEN JA LIHAVIEN NUORTEN FYYSISEEN AKTIIVISUUTEEN JA ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU; OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA; MEDICAL RESEARCH CENTER OULU
106
Embed
OULU 2016 D 1351 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526211411.pdf · ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS Professor Esa Hohtola University Lecturer Santeri
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S
Professor Esa Hohtola
University Lecturer Santeri Palviainen
Postdoctoral research fellow Sanna Taskila
Professor Olli Vuolteenaho
University Lecturer Veli-Matti Ulvinen
Director Sinikka Eskelinen
Professor Jari Juga
University Lecturer Anu Soikkeli
Professor Olli Vuolteenaho
Publications Editor Kirsti Nurkkala
ISBN 978-952-62-1140-4 (Paperback)ISBN 978-952-62-1141-1 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)
U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S
MEDICA
ACTAD
D 1351
ACTA
Heidi R
uotsalainen
OULU 2016
D 1351
Heidi Ruotsalainen
ELINTAPAOHJAUSINTERVEN-TIOIDEN VAIKUTTAVUUS YLIPAINOISTEN JA LIHAVIEN NUORTEN FYYSISEEN AKTIIVISUUTEEN JA ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN
OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO,LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA;MEDICAL RESEARCH CENTER OULU
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 3 5 1
HEIDI RUOTSALAINEN
ELINTAPAOHJAUSINTERVENTIOIDEN VAIKUTTAVUUS YLIPAINOISTEN JA LIHAVIEN NUORTEN FYYSISEEN AKTIIVISUUTEEN JA ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN
Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteidentohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisestitarkastettavaksi tiedekunnan päärakennuksen LeenaPalotie -salissa 101A (Aapistie 5 A) 15. huhtikuuta 2016kello 12
Työn ohjaajatProfessori Helvi KyngäsProfessori Maria KääriäinenTohtori Tuija Tammelin
EsitarkastajatDosentti Anna AxelinDosentti Eija Paavilainen
ISBN 978-952-62-1140-4 (Paperback)ISBN 978-952-62-1141-1 (PDF)
ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)
Kannen suunnitteluRaimo Ahonen
JUVENES PRINTTAMPERE 2016
VastaväittäjäProfessori Anna-Maija Pietilä
Ruotsalainen, Heidi, The effectiveness of lifestyle counseling interventions onphysical activity and adherence to lifestyle change in overweight and obeseadolescents. University of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of Medicine; MedicalResearch Center OuluActa Univ. Oul. D 1351, 2016University of Oulu, P.O. Box 8000, FI-90014 University of Oulu, Finland
Abstract
The purpose of this study was to describe and evaluate the effectiveness of lifestyle counselinginterventions on physical activity, body mass index and adherence to lifestyle change inoverweight and obese adolescents. Further, the study aimed to describe and evaluate parents'adherence to a change in lifestyle in their family. The aim was to promote overweight and obeseadolescents' health and develop an effective lifestyle counseling intervention.
In the first phase, a systematic literature review was conducted to evaluate the effectiveness ofearlier interventions (n=14) on overweight and obese adolescents' subsequent physical activity,body mass indices and psychological symptoms. In the second phase, the feasibility of developedinterventions was assessed with an expert panel. In the third phase the effectiveness of Facebook-delivered lifestyle counseling intervention (Fb) and lifestyle counseling with physical activity self-monitoring (Fb+Act) were evaluated using a randomized controlled trial. A total of 504overweight or obese adolescents from Northern Finland were invited to study. Adolescents whoparticipated (n=46) and their parents (n=49) were randomly assigned to experimental or controlgroups.
The effectiveness of earlier lifestyle counseling interventions on adolescents' physical activityand body mass indices were small. The effectiveness of interventions developed in this study onadolescents' physical activity, body mass indices were small. The Fb+Act group had lowersedentary time compared to the control group during post-intervention measurements. The Fbgroup body mass index decreased. Adherence to increasing physical activity decreased inadolescents and their parents.
Keywords: adherence, adolescent counseling, intervention studies, lifestyle, obesity,overweight, physical activity, social media
Ruotsalainen, Heidi, Elintapaohjausinterventioiden vaikuttavuus ylipainoisten jalihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Oulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekunta; Medical ResearchCenter OuluActa Univ. Oul. D 1351, 2016Oulun yliopisto, PL 8000, 90014 Oulun yliopisto
Tiivistelmä
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja arvioida interventioiden vaikuttavuutta ylipainoisten jalihavien 13-16-vuotiaiden nuorten fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja elintapamuutok-seen sitoutumiseen. Lisäksi kuvattiin ja arvioitiin nuorten vanhempien sitoutumista perheen elin-tapamuutokseen. Tutkimuksen tavoitteena oli edistää ylipainoisten ja lihavien nuorten terveyttäja kehittää vaikutuksiltaan tehokas elintapaohjausinterventio.
Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen avulla arvioi-tiin aikaisempien interventioiden (n=14) vaikuttavuutta ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysi-seen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja psykologisiin tekijöihin. Toisessa vaiheessa arvioitiinsuunniteltujen interventioiden toteutettavuutta asiantuntijapaneelilla. Kolmannessa vaiheessaarvioitiin sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention (some) ja elintapaohjausin-terventio yhdistettynä fyysisen aktiivisuuden omaseurantaan (some+fa) vaikuttavuutta satunnais-tetulla kontrolloidulla kokeella. Tutkimukseen kutsuttiin Pohjois-Suomesta 504 ylipainoista tailihavaa nuorta vanhempineen ja tutkimukseen osallistuneet nuoret (n=46) ja heidän vanhempan-sa (n=49) satunnaistettiin koe- ja kontrolliryhmiin.
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten jalihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen ja painoindeksiin ovat olleet vähäisiä. Tässä tutkimuk-sessa kehitettyjen interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksiinja fyysiseen aktiivisuuteen oli vähäinen. Some+fa -ryhmän liikkumaton aika oli vähäisempi ver-rattuna kontrolliryhmään (p=0,021). Some-ryhmän nuorten painoindeksi laski. Nuorten ja van-hempien osalta sitoutuminen fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen laski.
Asiasanat: elintapaohjausinterventio, fyysinen aktiivisuus, lihavuus, nuori,sitoutuminen, sosiaalinen media, ylipaino
Perheelleni
8
9
Kiitokset
Fysioterapiaopintojeni aikana kiinnostus tutkimuksen tekemiseen ja näyttöön pe-
rustuvan toiminnan kehittämiseen syttyi. Siksi suuntasin kohti unelmaani. Maiste-
riopinnot etenivät nopeasti kannustavassa tiedeyhteisössä. Tohtoriopintojen aloitus
oli luonnollinen osan työtä hoitotieteen ja terveyshallintotieteen tutkimusyksikössä.
Tulevien ohjaajieni innostamana ryhdyin tutkimaan ylipainoisten ja lihavien nuor-
ten terveyden edistämistä.
Sydämellisimmin kiitän ohjaajiani THT, professori Helvi Kyngästä ja TtT, pro-
fessori (ma.) Maria Kääriäistä. Teidän tutkimusryhmissänne on ollut hyvä kasvaa
ja kehittyä aloittelevaksi tutkijaksi, mutta myös opettajaksi ja ohjaajaksi. Vahva
osaamisenne, määrätietoinen ja kannustava ohjauksenne viitoittivat tutkimustani
oikeaan suuntaan. Uskoitte tähän tutkimukseen ja kannattelitte minua huolella läpi
koko prosessin, vaikka aina en itse siitä varma ollutkaan. Olen oppinut teiltä valta-
vasti, toivon yhteistyömme jatkuvan ja kantavan lisää hedelmää. Meillä on hyvä
tiimi! Kiitän sydämellisesti myös ohjaajani FT, tutkimusjohtaja, Tuija Tammelinia
rakentavasta, kriittisestä ja arvokkaasta ohjauksestasi. Olen ollut etuoikeutettu saa-
dessani sinun asiantuntijuutesi käyttöön tässä tutkimusprojektissa.
Kiitän väitöskirjani esitarkastajia dosentti Anna Axelinia ja dosentti Eija Paa-
vilaista niistä rakentavista kommenteista, ehdotuksista sekä kysymyksistänne, joi-
den avulla minulla oli mahdollisuus parantaa väitöskirjani käsikirjoitusta.
Kiitän nöyrästi seuraavia tahoja taloudellisen tuen myöntämisestä tutkimuksel-
leni; Juho Vainion säätiö, Sairaanhoitajien koulutussäätiö ja Liikunnan ja kansan-
terveyden edistämissäätiö. Lisäksi olen saanut olla tohtorikoulutettavana Medical
Research Center Oulu -tutkimusryhmässä, kiitos tästä mahdollisuudesta.
Intervention kehittäminen oli laaja ja haasteellinen prosessi, jossa kiitän kaik-
kia mukana olleita. Kiitän lämpimästi informaatikko Raija Heinoa systemaattisen
kirjallisuuskatsauksen osalta. Intervention kehittämisessä apuna ovat olleet ravitse-
musterapeutti Leea Järvi ja Lea Määttä. Toitte vahvaa osaamista, hyviä ehdotuksia
ohjausinterventioon. Kiitän Polar Electro Kempele Oy:ta ja erityisesti FT, Paula
Vaikka tutkimuksen teko ja väitöskirja ovat olleet iso osa elämääni edellisten
vuosien aikana, ovat ystävät, sukulaiset ja erityisesti perhe ne, jotka todella merkit-
sevät. Ystävien ja perheen kanssa yhteiset reissut Lapissa ja maailmalla ovat olleet
ihania ja piristäviä. Tutkimuksen vastapainona on ollut tärkeää kuulua harrasteten-
nisporukkaan, sekä tehdä hiihto- ja juoksulenkkejä. Tärkeä paikka on minulle Ko-
roiskylä, jossa koko perheemme voi viettää aikaa, ja jonka varrelta löytyy myös
hyviä ystäviä, kuten Soila ja Toni, sekä kummipoikani Emil. Kiitän appivanhem-
piani Irmeli ja Leo Ruotsalaista. Olemme saaneet teiltä paljon tukea ja huolenpitoa.
Kaikkein kauneimmin kiitän vanhempiani Airi ja Pentti Palostetta. Olette an-
taneet minulle kaiken ja enemmänkin! Tohtori äidin ja yrittäjä isän esimerkkejä
seuraten olen oppinut, että aina pitää yrittää. Kiitos pikkuveljeni Mikko ihan kai-
kesta. Kiitän myös yhteisistä hetkistä ja halauksista molempia isoäitejäni, vaikka
he eivät enää täällä olekaan. Olette aina osa minua.
Kaikella rakkaudella kiitän aviopuolisoani Tatua sekä lapsiamme Annaa ja To-
masta. En osaa sanoin kuvailla mitä te minulle merkitsette. Olette paljon enemmän
kuin kaikkeni.
Helmikuussa 2016, kevättä odottaen Heidi Ruotsalainen
11
Lyhenteet
AHA American heart association
BMI Body mass index
CDC Centers for disease control and prevention
CI Confidence interval
ICC Intraclass correlation coefficients
IOTF International obesity task force
ISO-BMI Age and sex adjusted body mass index
JBI Joanna Briggs Institute
MET Metabolic equivalent of tasks
MRC Medical Research Council
MVPA Moderate to vigorous physical activity,
Kont Kontrolliryhmä
PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses
RCT Randomized controlled trial
SE Standard error
SMD Standardized mean difference
some Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus
some+fa Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus ja fyysisen
aktiivisuuden omaseuranta
WHO World Health Organization
12
13
Osajulkaisut
Yhteenvedossa osajulkaisuihin viitataan niiden roomalaisilla numeroilla:
I Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T & Kääriäinen M. (2015) Systematic review of physical activity and exercise interventions on body mass indices, subsequent physical activity and psychological symptoms in overweight and obese adolescents. Journal of Advanced Nursing. 71(11): 2461–2477.
II Ruotsalainen H, Kääriäinen M, Tammelin T & Kyngäs H. (2014) Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention kehittäminen. Hoitotiede. 26(4): 239–249.
III Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T, Heikkinen H & Kääriäinen M. (2015) Effec-tiveness of Facebook-delivered lifestyle counselling and physical activity self-monitor-ing on physical activity and body mass index in overweight and obese adolescents: a randomized controlled trial. Nursing research and practice. http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/159205
IV Ruotsalainen H, Kyngäs H & Kääriäinen M. Overweight and obese adolescents and their parents’ adherence to lifestyle change– A randomized controlled trial. Manuscript
Tulokset osiossa on raportoitu tuloksia, joita ei ole julkaistu osajulkaisuissa. Niiden
loppuun on merkitty (Yhteenveto).
14
15
Sisällys
Abstract
Tiivistelmä
Kiitokset 9 Lyhenteet 11 Osajulkaisut 13 Sisällys 15 1 Johdanto 17 2 Ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisen aktiivisuuden ja
elintapamuutokseen sitoutumisen edistäminen 21 2.1 Nuorten ylipainoisuus ja lihavuus ........................................................... 21
2.1.1 Ylipainoisuuden ja lihavuuden määritelmä ja yleisyys ................ 21 2.1.2 Ylipainon ja lihavuuden vaikutukset terveyteen ........................... 23
2.4 Yhteenveto kirjallisuudesta ..................................................................... 37 3 Tutkimuksen tarkoitus, tavoitteet ja tutkimuskysymykset 41 4 Tutkimuksen eteneminen 43
4.1 Tutkimusasetelma ja -menetelmät ........................................................... 43 4.1.1 Interventioiden suunnittelu ja kuvaaminen (Osajulkaisut I
ja II) .............................................................................................. 44 4.1.2 Interventioiden toteutettavuuden arviointi .................................... 46 4.1.3 Interventioiden vaikuttavuuden arviointi (Osajulkaisut III
ja IV) ............................................................................................ 49 4.2 Aineistojen analysointi ............................................................................ 50
6.2 Tutkimuksen eettisyys ............................................................................. 68 6.3 Tutkimuksen luotettavuus ....................................................................... 69
vän elintapaohjausintervention taustalla on teoria hoitoon sitoutumisesta (Kyngäs
1999), systemaattinen kirjallisuuskatsaus (Osajulkaisu I) sekä teemahaastattelut
fyysistä aktiivisuutta edistävistä ja estävistä tekijöistä (Ruotsalainen ym. 2012,
Rantala 2014). Tutkimuksen toisessa vaiheessa arvioidaan sosiaalista mediaa hyö-
dyntävän elintapaohjausintervention toteutettavuutta asiantuntijapaneelin avulla
20
sekä kuvataan interventioiden kehittämisprosessi. (Osajulkaisu II) Tutkimuksen
kolmannessa vaiheessa arvioidaan interventioiden vaikuttavuutta ylipainoisten ja
lihavien 13–16-vuotiaiden fyysiseen aktiivisuuteen, painoindeksiin ja elintapamuu-
tokseen sitoutumiseen. Lisäksi arvioidaan interventioiden vaikuttavuutta nuorten
vanhempien sitoutumiseen perheen elintapamuutokseen. (Osajulkaisut III ja IV)
21
2 Ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisen aktiivisuuden ja elintapamuutokseen sitoutumisen edistäminen
2.1 Nuorten ylipainoisuus ja lihavuus
2.1.1 Ylipainoisuuden ja lihavuuden määritelmä ja yleisyys
Ylipainoisuus ja lihavuus ovat seurausta jatkuvasta liiallisesta energian saannista
suhteessa kulutukseen (Hill ym. 2000, WHO 2015). Energian kulutuksen epätasa-
painoon vaikuttavat nuori itse, ympäristö ja sosiaaliset tekijät. Nuoren vähäinen
fyysinen aktiivisuus vaikuttaa lihavuuden kehittymiseen (Mitchell ym. 2009). Li-
säksi geenitekijät, sairaudet, lääkitykset, ikä, raskaus ja vähäinen yöuni vaikuttavat
lihavuuteen (Barlow ym. 2007). Perheen merkitys nuoren lihavuuden kehittymi-
sessä ja sen hoidossa on keskeinen (Pentz 2009). Lihavuus on yleisempää alem-
missa tulo- ja koulutustason perheissä sekä työttömien vanhempien perheissä, kuin
paremmissa sosioekonomisissa asemissa olevissa perheissä (Kelly ym. 2013). Kau-
punkilaisnuorten osuus ylipainoisista on vähäisempi verrattuna haja-asutusaluei-
den nuoriin (Davis ym. 2011).
Ylipainon ja lihavuuden määritelmät nuorille eivät ole täysin yhtenevät. Mää-
rittely tehdään suhteuttamalla painoindeksi (body mass index, BMI) persentiileihin
tai suhteuttamalla nuorten BMI aikuisten BMI:n raja-arvoihin. Yhdysvaltalaisen
sydänyhdistyksen (AHA), US Preventive Service Task Forcen, maailman terveys-
järjestön (WHO) sekä CDC:n (Centers for disease control and prevention) mukaan
nuori on ylipainoinen, mikäli hänen BMI:n persentiilit ylittävät 85. persentiilin ta-
son. Lihavuus on kyseessä, kun ne ylittävät 95. persentiilin. (Daniels ym. 2005,
Barlow ym. 2007, Barton 2010.)
Vuonna 2011 ja sitä aiemmin suomalaisessa terveydenhuollossa koulutervey-
denhoitajien käyttämät määritelmät perustuivat suomalaisen lääkäriseura Duodeci-
min julkaisemiin lasten lihavuutta koskevaan käypä hoito -suositukseen (Käypä
hoito -suositus 2013). Suomalainen kouluikäinen määriteltiin ylipainoiseksi, kun
hänen pituuden mukainen keskipainonsa sijoittui 20–40 % yli iänmukaisen keskiar-
von (pituuspaino), ja lihavaksi, mikäli hänen pituuspainonsa oli yli 40 % iänmu-
kaisen keskiarvon. (Käypä hoito -suositus 2013.)
Nykyisin Suomessa lasten ja nuorten painon raja-arvojen kuvaamisessa käyte-
tään ISO-BMI -käsitettä (age and sex adjusted body mass index). Lasten ja nuorten
22
absoluuttinen BMI ei ole suoraan vertailukelpoinen aikuisten BMI:n kanssa. ISO-
BMI tarkoittaa painoindeksin suhteuttamista iän ja sukupuolen mukaisesti aikuisen
BMI:tä vastaavaksi. Määritelmä on yhtenevä kansainvälisen International obesity task force IOTF -määritelmän kanssa. ISO-BMI ottaa huomioon nuorten pituuskas-
vun sekä sukupuolen, sillä kehonkoostumus on tytöillä ja pojilla erilainen. Tässä
tutkimuksessa nuori määritellään ylipainoiseksi (ISO-BMI on 25–30) ja lihavaksi
(ISO-BMI on 30–35) tai merkittävän lihavaksi (ISO-BMI >35). (Saari ym. 2010,
Cole ym. 2012.)
Ylipainoisuus ja lihavuus ovat yleistyneet lapsilla ja nuorilla. Amerikkalaisen
tutkimuksen mukaan ylipainoisuus ja lihavuus eivät ole kuitenkaan lisääntyneet
enää merkittävästi vuodesta 2003 vuoteen 2011 (Ogden ym. 2014). Suomessa las-
ten ja nuorten lihavuuden kasvu ei ole pysähtynyt, ja tyttöjen osalta trendi on jopa
nouseva (THL 2015). Eri tutkimukset ja selvitykset ovat raportoineet ylipainoisuu-
den esiintyvyyttä, jotka ovat riippuneet ikäryhmästä sekä ylipainoisuuden määri-
telmän käyttämisestä ja mittaustavasta. Usein nuoret ovat itse raportoineet painoin-
deksin (Currie ym 2012, THL 2013, Ng 2014), mutta tutkimukset ovat sisältäneet
myös objektiivisia painon ja pituuden mittauksia (Ng ym. 2014, Ogden ym. 2014).
Taulukossa 1. on esitetty ylipainoisten ja lihavien nuorten tyttöjen ja poikien osuus
Suomessa, kansainvälisesti ja Yhdysvalloissa. Suomalaisten ylipainoisten tai liha-
vien tyttöjen osuus on hieman vähäisempi kuin kansainvälisesti tarkasteluna. Poi-
kien osuus on sen sijaan korkeampi (Ng ym. 2014). Yhdysvalloissa nuorten pro-
sentuaalinen osuus ylipainoisista ja lihavista on korkeampi kuin Suomessa. (vrt.
Kelly ym. 2013, Ng ym. 2014, Ogden ym. 2014).
23
Taulukko 1. Ylipainoisten ja lihavien eri-ikäisten tyttöjen ja poikien prosentuaalinen
osuus eri tutkimusten mukaan.
Tutkimus Raja-arvo Tyttöjä
(%)
Poikia
(%)
Suomalaisten ylipainoisten tai lihavien 8.-
luokkalaisten nuorten osuus1
BMI > 25 suhteutettu (IOTF) 25 28
Suomalaisten ylipainoisten (8.- 9.-
luokkalaisten) osuus2
BMI > 25–30 suhteutettu (IOTF) 13 19
Suomalaisten ylipainoisten tai lihavien lasten ja
nuorten osuus3
BMI > 25–30 suhteutettu (IOTF) 21,1 26,0
Suomalaisten ylipainoisten tai lihavien 13-
vuotiaiden osuus4
BMI >25 suhteutettu (IOTF) 14,0 19,0
Kansainvälisesti ylipainoisten tai lihavien lasten
ja nuorten osuus3
BMI > 25–30 suhteutettu (IOTF) 22,6 23,8
Kansainvälisesti ylipainoisten tai lihavien 13-
vuotiaiden osuus4
BMI >25 suhteutettu (IOTF) 11,0 17,0
Yhdysvaltalaisten ylipainoisten ja lihavien 2-19-
vuotiaiden osuus 5
BMI > 85 persentiiliä (CDC) 33,8 35,1
Yhdysvaltalaisten ylipainoisten ja lihavien 12–
19-vuotiaiden osuus6
BMI > 85 persentiiliä (CDC) 28 32
1 Mäki ym. 2010, 2THL 2015, 3Ng ym. 2014, 4Currie ym. 2012 5Ogden ym. 2014, 6Kelly ym. 2013
2.1.2 Ylipainon ja lihavuuden vaikutukset terveyteen
Ylipainon ja lihavuuden vaikutukset terveyteen ovat moninaiset. Lihavuus on yksi
merkittävä kuolleisuutta lisäävä riskitekijä aikuisilla (Flegal ym. 2013). Nuoruus-
iän ylipainoisuuteen ja lihavuuteen liittyy terveysriskejä ja liitännäissairauksia,
joita voi ilmetä jo nuoruudessa. Vaikutukset terveyteen ovat lyhyt- tai pitkäaikaisia.
(Daniels 2009.) Nuoruudessa lihavuus heikentää sydän- ja verisuoniterveyttä ai-
heuttaen korkeaa verenpainetta ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä. Lihavilla lap-
silla ja nuorilla on havaittu tyypin I ja II diabetesta sekä astman oireita enemmän
kuin normaalipainoisilla (Reilly ym. 2003, Daniels 2009). Nuoruusiän psykologi-
siin tekijöihin lihavuuden yhteydessä on liitetty matala itsetunto ja käyttäytymisen
ongelmat (Reilly ym. 2003). Ylipainoinen tai lihava voi kokea elämänlaatunsa hei-
kommaksi ja kiusaamista enemmän, kuin normaalipainoiset nuoret (Lachal ym.
2013). Kiusaamista tapahtuu myös sosiaalisessa mediassa (DeSmet ym. 2014).
sydän- ja verisuoniterveyttä heikentävinä tekijöinä, liitännäissairauksina, aikuisiän
24
lihavuutena, ennen aikaisena kuolleisuutena ja heikompana sosioekonomisena ase-
mana (Reilly ym. 2003, Bibbins-Domingo ym. 2007). Lihavuudesta aiheutuvia ai-
kuisiän liitännäissairauksia ovat muun muassa uniapnea, syövät, tyypin 2 diabetes
tai sen esiaste, kohonnut verenpaine, veren rasva-aineiden häiriöt, rasvamaksa, se-
pelvaltimotauti, lonkan tai polven nivelrikko (Käypä hoito -suositus 2011). Lisäksi
psyykkiset ongelmat, kuten masennus, ahdistus, matala itsetunto, ovat yhteydessä
aikuisiän lihavuuteen (Luppino ym. 2010).
Nuoruuden aikaisen ylipainoisuuden ja lihavuuden aiheuttamat terveysriskit
ovat moninaisia johtuen nuoruusiästä itsessään. Nuoruudessa tapahtuu nopeita
muutoksia nuoren fyysisessä ja psyykkisessä kehityksessä sekä nuoren sosiokult-
tuurisessa ympäristössä. Lisäksi ylipainoisuus tai lihavuus nuoruudessa vaikuttaa
nuoren fyysisen minäkuvan kehittymiseen, itsetuntoon ja ystävyyssuhteisiin. Ter-
veyteen liittyvää riskikäyttäytymistä tapahtuu nuoruudessa, mikäli nuori ei ole kiin-
nostunut siitä, miten terveysvalinnat vaikuttavat terveyteen aikuisuudessa. (Crosby
ym. 2009.)
2.2 Fyysinen aktiivisuus
2.2.1 Fyysisen aktiivisuuden määritelmä ja suositukset
Tässä tutkimuksessa fyysisellä aktiivisuudella tarkoitetaan kaikkea kehon tuotta-
maa liikettä tai liikkumista, johon vaaditaan lihasten supistumistyötä ja joka kulut-
taa energiaa (WHO 2010). Sen alakäsitteellä, liikuntaharjoittelulla (exercise) tar-
koitetaan suunniteltua, strukturoitua, toistuvaa toimintaa, jota toteutetaan tiettyjen
syiden tai vaikutusten saavuttamiseksi. Fyysiseen aktiivisuuteen kuuluu myös ar-
kiaktiivisuus tai hyötyliikunta. Englannin kielessä käytetään käsitettä lifestyle acti-vities, jolla tarkoitetaan tarkoituksen mukaista päivittäistä liikuntaa, esimerkiksi
pyöräilyä autoilun sijaan tai portaiden käyttämistä hissin sijaan. (Physical Activity
guidelines Advisory Committee 2008.) Arkiaktiivisuus nuoruudessa koostuu erilai-
sista askareista, toiminnoista tai tavoista toteuttaa fyysistä aktiivisuutta koulussa,
koulumatkoilla ja vapaa-ajalla. Keskeistä eri fyysisen aktiivisuuden muotojen erit-
telyssä on niiden vaikutukset terveyteen, teho ja toistuvuus.
Tehon mukaisesti jaoteltuna fyysisen aktiivisuuden mittayksikkönä käytetään
kokonaisvaltaista energiankulutusta (Oude ym. 2009, Waters ym. 2011). Fyysisen
aktiivisuuden omaseurannan ja elintapaohjausryhmän liikkumaton aika väheni,
mutta vaikutukset painoindeksiin jäivät saavuttamatta. Liikkumattoman ajan vä-
hentämisen on todettu vaikuttavan suotuisasti painoindeksiin (Liao ym. 2014).
Nuorilla oli mahdollista seurata päivittäistä fyysistä aktiivisuuttaan eri aktiivisuu-
den tehoalueiden mukaisesti. Fyysisen aktiivisuuden omaseurannalla voidaan tu-
kea sitoutumista sekä siihen yhteydessä olevaa pystyvyyden tunnetta (Gleeson-
Kreig 2006). Omaseurantamenetelminä elintapojen seurannassa voidaan käyttää
objektiivisia tai subjektiivisia menetelmiä, kuten askel- ja kiihtyvyysmittareita tai
päiväkirjoja (ravitsemus- tai liikuntapäiväkirjoja). Myös mobiilisovellukset (appsit) ovat sekä ravitsemuksen että liikunnan omaseurannan tukena mahdollisia (Turner-
McGrievy ym. 2013).
Kokonaisenergian kulutuksen tasapainottaminen vaatii myös ruokavaliomuu-
toksia. Ohjatun liikuntaharjoittelun yhdistäminen ruokavaliomuutoksiin on vaikut-
tava menetelmä ylipainoisten ja lihavien nuorten painoindeksin alentamisessa (El-
loumi ym. 2010). Sosiaalista mediaa hyödyntävässä elintapaohjauksessa huomioi-
tiin terveellinen ruokavalio, mutta ohjauksessa ei kontrolloitu tai rajoitettu nuorten
ruokavaliota. On kuitenkin tärkeää, että ylipainoisten ja lihavien nuorten ohjaus
sisältää sekä liikunta- että ravitsemusohjauksen (Oude ym. 2009, Schwingshackl
ym. 2014).
Tässä tutkimuksessa interventioiden tehottomuus voi osaltaan johtua sitoutta-
mattomuudesta ohjaukseen ja fyysisen aktiivisuuden omaseurannan käyttöön. Si-
toutumattomuus ohjaukseen on yleistä ylipainoisten ja lihavien nuorten kohdalla
(Lindelof ym. 2010, Hampl ym. 2011) ja elintapamuutos voi olla haastavaa (Yli-
mäki 2015). Tutkimuksessa ei arvioitu sitä, miten osallistujat sitoutuivat fyysisen
67
aktiivisuuden omaseurannan käyttöön. Kuitenkin fyysisen aktiivisuuden lisäämi-
seen sitoutuminen laski. Mahdollisesti osallistuja osasivat arvioida realistisemmin
mahdollisuuksiaan sitoutua fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen intervention jälkeen.
Aikaisemmin sitoutumista elintapaohjauksen yhteydessä on tarkasteltu suositusten
noudattamisen (Allen & Morey 2010) ja ohjauskäyntien peruuttamisen näkökul-
mista (Skelton & Beech 2011). Sitoutumista voidaan tukea vahvistamalla tekijöitä,
jotka ovat yhteydessä elintapamuutokseen sitoutumiseen sekä fyysisen aktiivisuu-
teen. Yksilö on kuitenkin itse vastuussa omista elintavoistaan, johon kiinteästi liit-
tyy halu ja motivaatio elintapojen muuttamiseksi (Ylimäki 2015). Terveydenhuol-
lon tehtävänä on tukea yksilöä eri menetelmin. Omien elintapojen seuranta voi li-
sätä sitoutumista muutokseen (Lyzwinski 2014).
Tässä tutkimuksessa koe- ja kontrolliryhmien nuoret ja vanhemmat arvioivat
fyysisen aktiivisuuden lisäämisen yhtä merkityksellisenä interventioiden jälkeen
kuin alkumittauksessa vaikka nuoret eivät fyysistä aktiivisuutta lisänneetkään. On
kuitenkin todettu, että mikäli sisäistetään liikunnan terveysvaikutukset, sitoudutaan
fyysisen aktiivisuuden suosituksiin paremmin (Alkerwi ym. 2015). Ohjaukseen si-
toutumisen kannalta on merkityksellistä, kuinka usein elintapaohjausta tarjotaan ja
onko vuorovaikutus henkilökohtaista (Tufano & Karras 2005). Sosiaalista mediaa
hyödyntävässä elintapaohjausinterventiossa ohjaaja oli päivittäin tavoitettavissa
Facebook-sovelluksen ja sen viestintäpalvelujen kautta ja jakoi päivityksiä viikoit-
tain 3-4 kertaa. Lisäksi sisältöteemat vaihtuivat kahden viikon välein. Ohjausta oli
myös mahdollista tarjota paikasta riippumatta. Yhtenä esteenä ylipainoisten ja li-
havien nuorten ohjaukseen osallistumiseen tai sen keskeyttämiseen on raportoitu
muun muassa sitä, että ohjaus tapahtuu kaukana kotoa (Barlow & Ohlemeyer 2006).
Myös kliinistä hoitoympäristöä ei välttämättä pidetä sopivana paikkana tarjota oh-
jausta perheille, joissa on lihava lapsi tai nuori (Banks ym. 2013).
Facebookin välityksellä oli mahdollista tarjota sosiaalista tukea nuorille ja hei-
dän vanhemmilleen (Napolitano ym. 2013). Sosiaalisella tuella on todettu olevan
yhteyttä fyysiseen aktiivisuuteen (Sallis ym. 2000). Tässä tutkimuksessa ei havaittu
tilastollisesti merkitsevää lisäystä nuorten tai heidän vanhempiensa arvioon saa-
mastaan sosiaalisesta tuesta. Sosiaalisen median avulla on mahdollista tarjota yksi-
löllistä palautetta, vuorovaikutusta sekä kannustaa osallistujia asettamaan tavoit-
teita, jotka auttavat yksilöä sitoutumaan muutokseen (Vandelanotte ym. 2014). Tä-
män tutkimuksen elintapaohjauksessa kannustettiin osallistujia Facebook-ryhmissä
tavoitteiden asettamiseen ja mahdollistettiin yksilöllinen vuorovaikutus.
68
Tässä tutkimuksessa saatiin arvokasta tietoa sekä intervention osa-alueisiin liit-
tyvistä tekijöistä että vaikuttavuuden arviointiin liittyvistä metodologisista sei-
koista. Jatkossa elintapaohjausinterventiota ylipainoisille ja lihaville nuorille tulee
kohdentaa nuoriin, jotka ovat liikkumattomia tai eivät liiku suosituksiin nähden
riittävästi. Fyysisen aktiivisuuden omaseurannan osuuden merkitystä tulee myös
pohtia. Erityisesti sitä, mikä sitouttaisi nuoret seuraamaan omaa fyysistä aktiivi-
suuttaan, asettamaan tavoitteita sekä toimimaan niiden mukaisesti, tulee pohtia.
Nuorten mukaan ottaminen elintapaohjauksen suunnitteluun on tärkeää, jotta hei-
dän osallisuutensa asiantuntijana omien elintapojen muuttamisessa voitaisiin huo-
mioida.
6.2 Tutkimuksen eettisyys
Tutkimusaihe on sensitiivinen, mutta sen tarkoituksena ei ole loukata tai aiheuttaa
haittaa kenellekään. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa nuorten terveyden
edistämiseksi. Tutkimukselle myönnettiin sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan
puoltava lausunto. Lääketieteellisestä tutkimuksesta annetun lain (488/1999 ja
muutos 259/2004) mukaan eettisen toimikunnan lausunto tarvitaan, mikäli puutu-
taan ihmisen koskemattomuuteen ja tarkoituksena on lisätä tietoa hoidosta. Aineis-
tonkeruussa huomioitiin nuorten ymmärrys olla tutkittavana ja heitä informoitiin
siitä suullisesti ja kirjallisesti. Alaikäisten nuorten vanhemmilta pyydettiin tutki-
mukseen osallistumisesta kirjallinen lupa. Tähän liitettiin saate, jossa korostettiin
tutkittavien vapaaehtoisuutta. Tutkimukselle haettiin ja saatiin tutkimuslupa nuor-
ten kouluista sekä kuntien perusterveydenhuollosta. Aineisto säilytettiin lukitussa
tilassa ja käsiteltiin nimettöminä. Satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa kont-
rolliryhmän nuorille tarjottiin vähintään vallitsevan käytännön mukaista elintapa-
ohjausta (Helsingin julistus). Tutkittavilla nuorilla oli mahdollisuus keskeyttää tut-
kimukseen osallistumisensa milloin tahansa syytä ilmoittamatta. Tutkimustulok-
sista heitä ei voi tunnistaa. (Polit & Beck 2012.) Interventioita kehittäessä pyrittiin
huomioimaan ylipainoisuus sensitiivisenä ilmiönä ja leimaamatta tutkittavia mil-
lään tavalla (Have ym. 2013). (TENK 2012.) Vaikuttavuuden arvioinnin tutkimus-
asetelma on rekisteröity Clinical Trials.gov -järjestelmään. (NCT02295761(2014-
teltiin muodostettujen summamuuttujien Cronbachin alpha-arvojen avulla. Aineis-
ton muodosti intervention vaikuttavuuden arviointiin kutsutut nuoret ja heidän van-
hempansa. Alpha-arvot vaihtelivat 0,64:n ja 0,95:n välillä. Suurin osa alpha-arvi-
oista oli hyväksyttäviä, mikäli hyväksyttävyyden rajana käytetään 0,70 (Connelly
2011, Tavakol & Dennick 201). Hyväksyttävien alpha-arvojen raja kirjallisuudessa
vaihtelee välillä 0,61 ja 0,70. Blandin & Altmanin (1997) mukaan voidaan 0,61:n
arvoa pitää luotettavana osoittamaan sisäistä johdonmukaisuutta. Tässä tutkimuk-
sessa summamuuttujien muodostamisessa käytettiin myös hoitoon sitoutumisen
teoriaa taustalla (Kyngäs 1999).
Tutkimusaiheen sensitiivisyys saattoi vaikuttaa tämän tutkimuksen matalaan
osallistumisprosenttiin. Tärkeä tekijä osoittamaan tilastollista vaikuttavuutta tai
vaikuttamattomuutta on riittävä otoskoko, joka voidaan määritellä käyttämällä
voima-analyysia. Sen arvioimiseksi tarvitaan tieto halutusta vaikutuksesta päälop-
putulosmuuttujassa (Polit & Beck 2013). Tässä tutkimuksessa painoindeksin ero
alkumittauksista loppumittauksiin oli some-ryhmässä -0,6. Mikäli otoskoko olisi
ollut 102 osallistujaa kokonaisuudessaan, olisi muutos ollut tilastollisesti merkit-
sevä verrattuna kontrolliryhmään. Toisaalta, muutoksen merkitsevyyteen vaikuttaa
myös muutoksen suuruus. Nykyisellä otoskoolla muutos olisi ollut merkitsevä, mi-
käli painoindeksi olisi vähentynyt 1,1 yksikköä koeryhmässä. Muutos fyysisessä
aktiivisuudessa oli erittäin pieni eikä tilastollisesti merkitsevä. Mikäli jompikumpi
koeryhmistä olisi lisännyt reipasta liikuntaa (MVPA) noin 20 minuuttia päivässä,
olisi muutos ollut nykyisellä otoskoolla tilastollisesti merkitsevä. Otoskokoa arvi-
oitiin tässä tutkimuksessa ns. post hoc analyysilla. Tutkimukseen kutsuttiin koko
sairaanhoitopiirin alueen kaikki ylipainoiset ja lihavat 13–16-vuotiaat nuoret
(N=504), sillä tiedettiin, että rekrytointi on haasteellista. Rekrytointiin tulee kiin-
nittää huomiota interventiotutkimuksissa, jotta vaikuttavuuden arviointia voidaan
pitää luotettavana. Internetperustaisissa interventioissa olisi mahdollista käyttää
jatkuvaa rekrytointia osallistujien suuremman määrän saavuttamiseksi (An ym.
2009), sillä on tyypillistä, että interventiotutkimuksiin rekrytointi on haastavaa
(Nguyen ym. 2012) ja että ryhmistä, varsinkin kontrolliryhmästä, osallistujia jää
pois (An ym. 2009).
Tutkittavien nuorten sisäänottokriteerinä oli, että nuoren pituuden ja painon
suhde oli ollut koholla edellisessä terveystarkastuksessa. Suomalaisten lasten ja
nuorten painoa on tarkasteltu pituuden mukaisen painon avulla vuoteen 2011
saakka (THL 2011), jolloin tutkittavien seulonta ja rekrytointi tapahtui. Suomalais-
ten lasten ja nuorten ylipainoisuuden ja lihavuuden kansainvälinen vertailu on ollut
73
vaikeaa, sillä useissa kansainvälisissä tutkimuksissa ylipaino ja lihavuus määritel-
lään painoindeksin (BMI) avulla, ja siitä katsotaan iän mukaiset persentiilit (Cole
ym. 2012). Pituuspainoprosentin käyttäminen eroaa hieman ylipainoisuuden ja li-
havuuden raja-arvoista. Nuorten BMI pystyttiin suhteuttamaan iän ja sukupuolen
mukaiseen painoindeksiin IOTF:n taulukoiden mukaisesti, ja siten saatiin jokai-
selle painoluokitus, joiden kriteerien mukaan muutama nuori oli normaalipainoinen.
Kutsuttaessa tutkimukseen mukaan kaikki nuoret olivat sisäänottokriteerien perus-
teella olleet tai olivat vuoden 2011 määritelmän mukaisesti ylipainoisia tai lihavia.
Tutkimuksen ulkoinen validiteetti kuvastaa sitä, kuinka hyvin tulokset ovat so-
vellettavissa toiseen kohdejoukkoon. Yleistettävyyttä heikentää pieni otoskoko ja
vain yhden maantieteellisen alueen nuorista koostettu aineisto. Kouluterveysky-
selyn (THL 2013) mukaan alueelliset erot ylipainossa ovat pieniä, ja ylipainoisten
nuorten osuus vaihtelee 14−20 prosenttiin alueesta riippuen. Tutkimuksen tuloksia
ei voida yleistää laajasti, mutta suuntaa mahdollisista vaikutuksista ne voivat antaa
suomalaisten nuorten terveyden edistämiseksi. (Polit & Beck 2013.)
Intervention kehittämisprosessissa voidaan ottaa askelia taaksepäin, jolloin
vaikuttavuuden arvioinnin tulosten perusteella interventiota kehitetään edelleen
(Craig ym. 2008, Corry ym. 2013). Interventioiden kehittämisprosessissa pilotointi
toteutettiin asiantuntijapaneelilla sekä metodologisia seikkoja arvioitiin tutkimus-
ryhmässä. (Arain ym. 2010.) Interventioiden vaikuttavuuden arvioimiseksi toteu-
tettavuuden arviointi tulisikin tehdä huolella (Craig ym. 2008). Tässä tutkimuk-
sessa haasteet liittyivät tutkittavien rekrytointiin ja tutkittavien mahdolliseen vali-
koitumiseen. Tutkimuksessa ei seurattu osallistujien Facebookin tai aktiivisuusmit-
tarin käyttöä. Jatkossa voisi tarkastella osana intervention toteutumista sitä, hyö-
dyntävätkö osallistujat ohjausta ja omaseurantaa.
Pilotoinnissa tulevat esiin metodologiset kehittämishaasteet, eikä siinä ole kes-
keistä intervention vaikuttavuuden arviointi (Arain ym. 2010). Pilotointi satunnais-
tetulla kontrolloidulla koe-asetelmalla vaatii resursseja. Hoitotieteessä tulisikin
pohtia sitä, millaisia asetelmia toteutetaan ja millaisilla resursseilla. Tässä tutki-
muksessa interventioiden vaikuttavuuden arviointi olisi voitu toteuttaa myös siten,
että tutkittavien sisääntulo sekä rekrytointi ohjaukseen olisivat olleet jatkuvaa tai
tutkimus olisi toteutettu monikeskustutkimuksena (Appel 2006).
74
6.4 Tutkimuksen merkitys
Tutkimuksessa tarkasteltiin yhteiskunnallisesti hyvin tärkeää ja ajankohtaista ai-
hetta. Nuoruuden aikainen ylipaino ja riittämätön fyysinen aktiivisuus ovat merkit-
täviä riskitekijöitä nuoren terveydelle aikuisuudessa (CDC 2015). Nuoruudessa
myös liikunnan harrastaminen vähenee (Crane ym. 2015) ja nuoret viettävät paljon
aikaa istuen television ja tietokoneen ruutujen ääressä (Tremblay ym. 2011). Li-
säksi on olemassa vahvaa tutkimusnäyttöä liikunnan suotuisista vaikutuksista ter-
veyden eri osa-alueisiin (Physical activity guidelines Advisory 2008), joten fyysi-
sen aktiivisuuden edistäminen on perusteltua väestön terveyden edistämiseksi.
Tutkimuksessa käytetty, sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjausinter-
ventio oli helppo toteuttaa, eikä intervention aikana kato ollut suuri. Uusia tekno-
logioita tai jo olemassa olevia tulee soveltaa ja testata, mutta ohjaus tulee kuitenkin
olla laadukasta ja perustua tutkimusnäyttöön. Tässä tutkimuksessa interventio poh-
jautui tutkimustietoon ja hoitoon sitoutumisen teoriaan.
Intervention suunnitteluvaiheessa käytettiin systemaattista kirjallisuuskat-
sausta ja meta-analyysia aikaisempien interventioiden vaikutusten osoittamiseksi.
Systemaattisella kirjallisuuskatsauksella ja meta-analyysilla saadaan luotettavaa ja
tiivistettyä tietoa aikaisemmista tutkimuksista. Tiivistetyn tiedon tarve on suuri,
sillä tutkimuksia julkaistaan runsaasti. Myös laadun kriittinen arviointi on tärkeää,
ja katsaus tuotti tietoa hyvänlaatuisista tutkimuksista. Lisäksi hoitotieteessä meta-
analyysejä tulisi toteuttaa ja käyttää, jotta saadaan hoitosuositusten ja näyttöön pe-
rustuvan toiminnan perustaksi tietoa tehokkaista tai tehottomista hoitomenetel-
mistä (Shorten & Shorten 2013).
Hoitotieteen kehittymisen kannalta on tärkeää, että kehitettyjä teorioita sovel-
letaan käytäntöön. Menetelmänä hoitotieteessä koe-kontrolliasetelmat ovat vielä
vähemmän käytettyjä, mahdollisesti interventioiden monimuotoisuuden vuoksi,
mutta myös sen vuoksi, ettei kaikkia ilmiöitä voida RCT-asetelmalla tutkia. Lisäksi
soveltavan tutkimuksen toteuttaminen on kuitenkin sekä ajallisesti että taloudelli-
sesti haastavaa. Jotta saadaan tietoa vaikuttavista menetelmistä, tulee interventioita
arvioida hyvin toteutetuilla RCT-asetelmilla (Bench ym. 2013).
Tutkimus tuotti suuntaa-antavaa tietoa elintapaohjausintervention vaikuttavuu-
desta ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysisestä aktiivisuudesta. Liikkumattomuu-
den vähentäminen voi olla ensimmäinen askel heidän terveyden edistämisessään.
Tutkimukseen osallistuneiden kannalta tutkimus tuotti positiivisia muutoksia tut-
kittaville. Vahvempaa tutkimusnäyttöä kuitenkin tarvitaan vaikuttavista ohjausme-
75
netelmistä fyysisen aktiivisuuden edistämisessä ja elintapamuutokseen sitoutumi-
sessa. On kuitenkin muistettava, että jokaisen tutkimusnäytön käyttöön ottamisessa
on huomioitava konteksti, ympäristö ja käytössä olevat resurssit sekä asiakas, johon
tutkimusnäyttöä sovelletaan (Holopainen ym. 2013). Kouluterveydenhuollon kon-
tekstissa olisi mahdollista osana terveydenhoitajan ohjausta tarjota ylipainoisille ja
lihaville nuorille sosiaalista mediaa hyödyntävää ohjausta, sillä jakelukanavana so-
siaalisen median hyödyntäminen on helppo ja nuorten saavutettavissa.
76
77
7 Johtopäätökset
1. Fyysisen aktiivisuuden edistämisen ohjaus ja ohjatut liikuntainterventiot ovat
aikaisemmissa tutkimuksissa saaneet aikaan vähäisiä vaikutuksia fyysiseen ak-
tiivisuuteen ja painoindeksiin.
2. Painoindeksiin voidaan vaikuttaa ohjatuilla liikuntaharjoitteluilla.
3. Sosiaalista mediaa hyödyntävä elintapaohjaus ja sen lisäksi fyysisen aktiivi-
suuden omaseuranta saivat aikaan positiivisia muutoksia nuorten liikkumatto-
massa ajassa, mutta muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä ryhmien välillä.
4. Sosiaalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta saavien nuorten painoindeksi
laski.
5. Tässä tutkimuksessa kehitettyjen interventioiden vaikuttavuus ylipainoisten ja
lihavien nuorten fyysiseen aktiivisuuteen oli vähäinen, ja tulos oli suhteessa
aikaisempiin interventioihin.
6. Ylipainoisten ja lihavien nuorten kohdalla liikkumattoman ajan vähentäminen
voi olla ensimmäinen askel heidän fyysisen aktiivisuuden edistämisessä
7. Nuorten ja vanhempien osalta fyysiseen aktiivisuuteen lisäämiseen sitoutumi-
nen laski.
8. Uusia menetelmiä elintapaohjaukseen ja elintapamuutokseen sitoutumisen
edistämiseksi tulee arvioida terveydenhuollossa, jotta saadaan tietoa vaikutta-
vista menetelmistä.
9. Ylipainoisten ja lihavien nuorten rekrytointi interventiotutkimukseen on haas-
tavaa.
10. Hoitotieteessä näyttöön perustuvan toiminnan kehittäminen edellyttää inter-
ventioiden vaikuttavuuden arviointia kokeellisin ja meta-analyysin menetel-
min.
78
79
8 Jatkotutkimushaasteet
Intervention kehittämien on prosessi. Vaikuttavuuden arvioinnin tulosten perus-
teella joko siirrytään soveltamaan interventiota, eli implementoimaan todellisiin ti-
lanteisiin terveydenhuollossa, tai sitä pyritään kehittämään entistä vaikuttavam-
maksi tai paremmin toteutettavaksi (Craig ym. 2008). Tässä tutkimuksessa keskei-
nen jatkotutkimushaaste on kehittää interventioita edelleen sekä arvioida niiden
vaikuttavuutta, prosessia sekä kustannustehokkuutta. Uusia menetelmiä elintapa-
ohjaukseen ja elintapamuutokseen sitoutumisen edistämiseksi tulee kokeilla ylipai-
noisille ja lihaville nuorille terveydenhuollossa. Elintapaohjauksen menetelmänä
voitaisiin kokeilla yksilöllistä terveysvalmennusta, jonka käytöstä on hyviä tulok-
sia pitkäaikaissairailla (Kivelä ym. 2014). Muita mahdollisesti tehokkaita menetel-
miä ovat erilaisten sosiaalisen median sovellusten hyödyntäminen jakelukanavina,
jotka voisivat edistää sitoutumista elintapamuutokseen (Househ ym. 2014).
Tämä tutkimus ei vielä tuo tietoa kehitetyn intervention prosessista tai kustan-
nustehokkuudesta, mutta mahdollisia positiivisia vaikutuksia on kuitenkin havait-
tavissa liikkumattomassa ajassa, painoindeksissä ja itsearvioidussa fyysisessä ak-
tiivisuudessa. Intervention edelleen kehittämisessä tulee hyödyntää yläkouluikäisiä
nuoria, perheitä ja kouluterveydenhoitajia. Intervention yhteisöllinen kehittäminen
esimerkiksi toimintatutkimuksen avulla voisi paremmin tuoda esiin käyttäjien odo-
tukset, tarpeet sekä heidän mahdollisuutensa muuttaa elintapojaan tai tarjota sosi-
aalista mediaa hyödyntävää elintapaohjausta osana terveydenhoitoa. (Holloway &
Wheeler 2013.)
Intervention edelleen kehittämisessä tutkija nostaisi yhdeksi keskeiseksi ta-
voitteeksi liikkumattomuuden vähentämisen lisäämällä monipuolisia aktiviteetteja
nuoren päiviin, esimerkiksi tiivistämällä yhteistyötä koulutoimen ja terveydenhuol-
lon kanssa. Tässä tutkimuksessa tuli myös esiin, etteivät nuoret koe saavansa tukea
elintapamuutokseen opettajiltaan.
Terveydenhoitajien kouluttaminen liikkumattomuuden haitoista voisi vaikut-
taa terveydenhoitajien osaamiseen neuvontatilanteissa ja siten myös nuorten liik-
kumattomuuteen. Lisäksi olisi tärkeää, että interventioita kohdennettaisiin erityi-
sesti niihin nuoriin, joiden mahdollisuudet olla fyysisesti aktiivinen ovat vähäiset:
tällaisia nuoria ovat esimerkiksi heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien per-
heiden nuoret. Heidän fyysistä aktiivisuuttaan voitaisiin edistää yhteiskunnallisilla
muutoksilla, kuten tarjoamalla vapaa pääsy liikuntakeskuksiin. Myös niihin syihin,
jotka aiheuttavat liikkumattomuutta, pitäisi pyrkiä vaikuttamaan. Tällaisia syitä on
80
esimerkiksi digitaalinen pelaaminen. Paljon pelaavien nuorten tunnistaminen ja in-
terventioiden kohdentaminen heihin voisi edistää nuorten terveyttä. Tässä tutki-
muksessa interventio kohdentui ylipainoisiin tai lihaviin, ja heidän liikkumatto-
maan aikaansa, jota selvitettiin itsearvioinnilla ja objektiivisin mittauksin. Tutki-
muksessa tuli esiin, että nuoret viettävät paljon ruutuaikaa päivässä ja suosituksia
enemmän sekä heidän liikkumaton aikansa päivässä oli keskimäärin noin 70 %
suhteutettuna mittarin päivittäiseen käyttöaikaan. Sen sijaan tutkimuksessa ei sel-
vitetty, ilmenikö nuorilla ongelmapelaamista. Liikkumattomien nuorten tunnista-
minen on haastavaa, joten tämän tyyppisen kohderyhmän kautta voitaisiin pystyä
vaikuttamaan joukkoon nuoria, jotka eivät välttämättä liiku tarpeen mukaan.
Terveydenhoitajat voisivat toteuttaa intervention osana kouluterveydenhuollon
ohjausta. Näin olisi mahdollista saada tietoa hoitajien käsityksistä toteuttaa tämän
tyyppistä ohjausta. Mahdollista olisi tutkia myös sosiaalista mediaa hyödyntävän
elintapaohjauksen ja perinteisen elintapaohjauksen laatua kouluterveydenhuollossa
eri tahojen arvioimana. Laadukkaaseen ohjaukseen kuuluvat ohjauksen resurssit,
vaikutukset ja riittävä ohjaus, jotka ovat sidoksissa asiakkaan kontekstiin. (Kääriäi-
nen 2007.)
Intervention edelleen kehittämisen jälkeen sen vaikuttavuutta tulee arvioida sa-
tunnaistetulla kontrolloidulla kokeella. Asetelman käyttö tämän tyyppisessä tutki-
muksessa osoittautui mahdolliseksi, tosin rekrytointiin liittyvät haasteet tulee jat-
kossa ottaa paremmin huomioon. RCT-asetelman tulee olla soveltuva tutkittavaan
ilmiöön (Metsämuuronen 2009), jolloin on mahdollista tutkia, että vaikutukset joh-
tuivat vain ja ainoastaan interventiosta. Mahdollisuudet arvioida tämän tyyppisen
tutkimuksen vaikuttavuutta voisivat olla kansainvälisesti paremmat, sillä esimer-
kiksi Yhdysvalloissa ylipainoisten nuorten osuus on suurempi kuin Suomessa (Ng
ym. 2014), vaikka kulttuuriset erot ovat suuret. Jatkotutkimushaasteena tutkimus-
yhteistyö eri tahojen kanssa tuo laajemman käsityksen ilmiöstä sekä antaa luotetta-
vaa tietoa niistä vaikuttavista menetelmistä, joiden avulla voidaan edistää ylipai-
noisten ja lihavien nuorten fyysistä aktiivisuutta ja elintapamuutokseen sitoutu-
mista.
Vaikuttavuuden lisäksi intervention olisi oltava toteutettavissa oleva, soveltuva
eri asiakasryhmille sekä kustannustehokas. Tämän vuoksi interventiota tulee tule-
vaisuudessa arvioida eri asiakasryhmillä, esimerkiksi vähän liikkuvilla nuorilla tai
ongelmapelaajilla. Intervention kehittämisprosessissa implementointi voi myös tar-
koittaa esimerkiksi hoitosuositusten laadintaa. Ennen hoitosuositusten laadintaa tu-
lee kuitenkin olla riittävästi näyttöä aikaisempien samantyyppisten interventioiden
81
vaikuttavuudesta Vaikuttavuuden lisäksi tulee huomioida asiakasryhmä, hoidon to-
teuttaja sekä olosuhteet, joissa interventiota toteutetaan. (Hoitotyön tutkimussäätiö
2013). Tärkeää on myös intervention yleistettävyys. Todellisissa tilanteissa tervey-
denhuollossa asiakkaat ovat erilaisia, heillä on erilainen motivaatio, tarpeet sekä
terveydentila, jotka vaikuttavat elintapamuutoksen onnistumiseen. Sen vuoksi
myös intervention implementointiin liittyy seuranta ja arviointi. Silloin vaikutukset
ovat usein myös vähäisempiä kuin kliinisissä kokeissa. Tämän vuoksi riittävää vai-
kuttavuutta tulisi osoittaa ensin kokeellisissa asetelmissa (Singal ym. 2014.)
82
83
Lähdeluettelo
Adamo KB, Colley RC, Hadjiyannakis S & Goldfield G. (2015) Physical activity and sed-entary behavior in obese youth. The journal of pediatrics. 166(5): 1270-1275.
AHA American Heart Association, American College of Cardiology & Obesity Society. (2014) Reprint: 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. Journal of the American Pharmacists Association: JAPhA 54(1): e3
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irvwin ML, Swartz AM, Strath SJ, O´Brien WL, Bassett DR jr, Schmitz KH, Emplaincourt PO, Jacobs DR jr & Leon AS. (2000) Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med. Sci. Sports Exerc. Vol. 32, No. 9, Suppl 498–516.
Ajie WN & Chapman-Novakofski KM. (2014) Impact of computer-mediated, obesity-re-lated nutrition education interventions for adolescents: a systematic review. Journal of Adolescent Health 54(6): 631-645.
Alexander DS, Huber LR, Piper CR, Tamer AE. (2013) The association between recreational parks, facilities and childhood obesity: a cross-sectional study of the 2007 National sur-vey of children´s health. Journal of epidemiological Community health 67(5): 427-431.
Alkerwi A, Schuc B, Sauvageot N, Zannad F, Olivier A, Guillaume M, Albert A & Larsson CA. (2015) Adherence to physical activity recommendations and its associated factors: an interregional population-based study. Journal of public health research 406(4): 35-42.
An JY, Hayman LL, Park YS, Dusaj TK & Ayres CG. (2009) Web-based weight manage-ment programs for children and adolescents: a systematic review of randomized con-trolled trial studies. Advances in Nursing Science 32(3): 222-240.
Appel JL. (2006) A Primer on the design, conduct, and Interpretation of clinical trials. Clin J Am Soc Nephrol. 1: 1360-1367.
Arain M, Campbell MJ, Cooper CL, Lancaster GA. (2010) What is a pilot or feasibility study? A review of current practice and editorial policy. BMC Medical Research Methodology. doi:10.1186/1471-2288-10-67
Banks J, Cramer H, Sharp DJ, Shield JPH & Turner KM. (2013) Identifying families` rea-sons for engaging on not engaging with childhood obesity services. a qualitative study. J Child Health Care 18(2): 101-110.
Barlow SE & Expert Committee. (2007) Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 120(Suppl 4): S164-92.
Barlow SE & Ohlemeyer CL. (2006) Parent reasons for nonreturn to a pediatric weight man-agement program. Clin Pediatr 45(4): 355-360.
Barton M. US Preventive Service Task Force. (2010) Screening for obesity in children and adolescents: US Preventive Service Task Force Recommendation. Pediatrics. 125(2): 361-367.
84
Bauman AE, Reis RS, Sallis JF, Wells JC, Loos RJ, Martin BW & Lancet Physical Activity Series Working Group. (2012) Correlates of physical activity: why are some people physically active and others not? Lancet 380(9838): 258-271.
Bench S, Day T & Metcalfe A. (2013) A Randomized controlled trials: an introduction for nurse researchers. 20(5): 38-44.
Bibbins-Domingo K, Coxson P, Pletcher MJ, Lightwood J & Goldman L. (2007) Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N Engl J Med. 357_2371-2379.
Biddle SJ, O'Connell S & Braithwaite RE. (2011) Sedentary behaviour interventions in young people: a meta-analysis. Br J Sports Med 45(11): 937-942.
Biddle SJ, Petrolini I & Pearson N. (2013) Interventions designed to reduce sedentary be-haviours in young people: a review of reviews. Br J Sports Med 48(3): 182-186.
Bisonnette JM. (2008) Adherence: a concept analysis. J Adv Nurs 63(6): 634-643. Black MM, Hager ER, Le K, Anliker J, Arteaga S, DiClemente C, Gittelsohn J, Magder L,
Papas M, Snitker A, Treuth MS & Wang Y. (2010) Challenge! Health Promotion/Obe-sity Prevention Mentorship Model among Urban, Black Adolescents. Pediatrics 126, 280-288.
Bland JM & Altman DG. (1997) Statistics notes. Chronbach´s alpha. BMJ 314:572 Bodenheimer T, Wagner EH & Grumbach K (2002) Improving primary care for patients
with chronic illness The chronic care model, part 2. JAMA 288(15): 1909-1914. Borenstein L, Hedges L & Rothstein H. (2007) Introduction to Meta-analysis. [Internet]
www.meta-analysis.com luettu 12.9.2015. Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram C, Gienger AL, Lin N, Lewis R, Stave CD, Olkin
I & Sirard JR. (2007) Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review,” The Journal of the American Medical Association. 298 (19): 2296–2304
Brown T & Summerbell C. (2009) Systematic review of school-based interventions that fo-cus on changing dietary intake and physical activity levels to prevent childhood obesity: an update to the obesity guidance produced by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity Reviews 10(1): 110-141.
Burke LE, Wang J & Sevic MA. (2011) Self-monitoring in weight loss: a systematic review of literature. J Am Diet Assoc. 111(1): 92-102.
Calfas KJ, Sallis JF, Zabinski MF, Wilfley DE, Rupp J, Prochaska JJ, Thompson S, Pratt M & Patrick K. (2002) Preliminary evaluation of a multicomponent program for nutrition and physical activity change in primary care: PACE+ for adults. Prev Med 34(2): 153-161.
Cavallo DN, Tate DF, Ries AV, Brown J JD, DeVellis RF & Ammerman AS. (2012) A Social Media-Based physical Activity intervention. Am J Prev Med. 43(5): 527-532.
CDC. (2015) Centers for disease control and prevention. Physical activity and health. Inter-net]. http://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/pa-health/ luettu 20.11.2015.
Chan CB, Ryan DA & Tudor-Locke C. (2004) Health benefits of a pedometer-based physi-cal activity intervention in sedentary workers. Prev Med. 39(6): 1215-1222.
Cheng LA, Mendonca G, De Farias Junior JC. (2014) Physical activity in adolescents: anal-ysis of the social influence parents and friends. Jornal de Pediatria 90(1): 335-41.
85
Cole TJ. & Lobstein T. (2012) Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatric Obesity. 7(4): 284-294.
Cohen J. (1992) A Power primer. Psychological Bulletin. 112(1): 155-159 Connelly LM. (2011) Chronbach´s alpha. Medsurg nursing. 20(1): 44-45. Corry M, Clarke M, While AE & Lalor J. (2013) Developing complex interventions for
nursing: a critical review of key guidelines. J Clin Nurs. 22(17-18): 2366-2386. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Mitchie S, Nazareth I, Petticrew M. (2008) Developing and
evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. British Medical Journal. 337: 979-983.
Crane J & Temple V. (2015) A Systematic review of dropout from organized sport among children and youth. European Physical education Review. 21: 114-131.
CRD. (2008) Centre for Reviews and Dissemination Systematic Reviews CDR´s guidance for undertaking reviews in health care. University of York.
Crosby RA, Santelli JS & DiClemente RJ. (2009) Adolescents at risk: a generation in jeop-ardy. In: DiClemente, Santelli JS & Crosby RA. (eds.) Adolescent health. Understand-ing and preventing risk behaviors. Jossey-Bass A Wiley Imprint San Francisco
Currie C, Zanotti C, Morgan A, Currie D, de Looze M, Roberts C, Samdal O, Smith ORF& Barnekow W. (2012) Social determinants of health and well-being among young people. Health behavior in school-aged children (HBSC) Study: International report from the 2009/2010 Survey. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Policy for Children and Adolescents, No.6.
Daddario DK. (2009) A review of the Use of the health belief model for weight management. Medsurg Nursing. 16(6): 363-366.
Daley AJ, Copeland RJ, Wright NP, Roalfe A & Wales JKH. (2006) Exercise Therapy as a Treatment for Psychopathologic Conditions in Obese and Morbidly Obese Adolescent: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 118: 2126-2134.
Dalle Grave R, Calugi S, Cnetis E, El Ghoch M & Marchesini G. (2011) Cognitive-behav-ioral strategies to increase the adherence to exercise in the management of obesity. Jour-nal of Obesity doi:10.1155/2011/348293.
Daniels SR, Arnett Dk, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumnanyika S, Robinson TN, Scott BJ, St Jeor R & Williams. (2005) Overweight in children and adolescents: patho-physiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation. 111(15): 1999-2012.
Daniels SR. (2009) Complications of obesity in children and adolescents. Int J Obes (Lond). Suppl. 1: S60-65.
Davies CA, Spence JC, Vandelanotte C, Caperchione CM & Mummery WK. (2012) Meta-analysis of internet-delivered interventions to increase physical activity levels. Interna-tional Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 9:52 doi:10.1186/1479-5868-9-52
Davis AM, Bennett KJ, Befort C & Nollen N. (2011) Obesity and related health behaviors among urban and rural children in the United States: Data from the National Health and Nutrition examination survey J periatr psychology. 36(6): 669-676.
86
Deeks JJ, Higgins JPT & Altman DG. (2011) Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT & Green S. (eds.) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of In-terventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration, Retrieved from www.cochrane-handbook.org luettu 21.3.2014
Deforche B, Lefevre J, De Bourdeaudhui I, Hills AP, Duquet W & Bouckaert J. Physical fitness and physical activity in obese and non-obese Flemish youth. Obes Res. 11(3): 434-441.
Deforche B, De Bourdeaudhuij I & Tanghe A. (2006) Attitude toward physical activity in normal-weight, overweight and obese adolescents. Journal of adolescent health. 38(5): 560-568.
DeSmet A, Deforche B, Hublet A, Tanghe A, Stremersch E & De Bourdeaudhuij I. (2014) Traditional and cyberbullying victimization as correlates of psychosocial distress and barriers to a healthy lifestyle among severely obese adolescents--a matched case-control study on prevalence and results from a cross-sectional study. BMC Public Health. 14: 224.
deVet E, de Ridder DT & de Wit JB. (2011) Environmental correlates of physical activity and dietary behaviours among young people: a systematic review of reviews. Obesity Reviews 12(5): e130-42.
Dias P, Domingis I, Ferreira M, Muraro A, Sichieri R & Goncalves-Silva R. (2014) Preva-lence and factors associated with sedentary behavior in adolescents. Rev Saude Publica. 48(2): 266-274.
Dobbins M, DeCorby K, Robeson P, Husson H & Tirilis D. (2009). School-Based physical activity programs for promoting physical activity and fitness in children and adolescents aged 6-18. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1. Art. No.: CD007651. DOI: 10.1002/14651858.CD007651.
Doyle AC, Goldschmidt A, Huang C, Winzelber AJ, Taylor CB & Wilfley DE. (2008) Re-duction of Overweight and Eating Disorder Symptoms via the Internet in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of Adolescent Health. 43: 172-179.
Dunton GF, Kaplan J, Wolch J, Jerrett M & Reynolds KD. (2009) Physical environmental correlates of childhood obesity: a systematic review. Obesity Reviews 10(4): 393-402.
Durand CP, Andalib M, Dunton GF, Wolch J & Pentz MA. (2011) A systematic review of built environment factors related to physical activity and obesity risk: implications for smart growth urban planning. Obesity Reviews 12(5): e173-82.
Egger M., Dickersin K. & Smith GD. (2001) Systematic reviews in health care. Meta-anal-ysis in context. British Medical Journal Books second edition Publishing London.
Ekeland E, Heian F, Hagen K & Coren E. (2005) Can exercise improve self-esteem in chil-dren and young people? A systematic review of randomized controlled trials. Br J Sports Med. 39(11): 792-798.
Ekelund U, Tomkinson G & Armstrong N. (2011) What proportion of youth are physically active? Measurement issues, levels and recent time trends. Br J Sports Med. 45:859-865 doi:10.1136/bjsports-2011-090190
87
Elloumi M, Makni A, Ounis OB, Moalla W, Zbidi A, Zaoueli G & Tabka Z. (2010) Six-minute Walking Test and the Assessment of Cardiorespiratory Responses During Weight-Loss Programmes in Obese Children. Physiotherapy Research International.16, 32-42.
Elo S, Kääriäinen M, Kasnte O, Pölkki T, Utriainen K & Kyngäs H. (2014) Qualitative con-tent analysis A focus on trustworthiness. SAGE open. DOI: 10.1177/ 2158244014522633
Fanning J, Mullen SP & McAuley E. (2012) Increasing physical activity with mobile devices: A meta-analysis. Journal of medical internet research. 14(6) http://doi.org/ 10.2196/jmir.2171
Fawcett J & Desanto-Madeya S. (2012) Contemporary Nursing Knowledge. Analysis and Evaluating of Nursing Models and Theories. 3 th edition. F.A. Davis Company. Phila-delphia.
Fernández-Aranda f, Sauchelli S, Pastor A, Gonxales ML, de la Torre R, Jiménez-Murcia, Baños R, Botella C, Fernández-Real JM, Fernández-Garcia ym. (2014) Moderate-vig-orous physical activity across body mass index in females: moderating effect of endo-cannabinoids and temperament. PloS One 9(8): e104534.
Ferreira I, Van der Horst K, Wendel-Vos W, Kermer S, van Lenthe FJ & Burg J. (2007) Environmental correlates of physical activity in youth – a review and update. Obes rev. 8(2): 129-154.
Findholt NE, Michael YL, Jerofke LJ & Broqoitti VW. (2011) Environmental influences on children´s physical activity and eating habits in a rural Oregon Country. Am J Health Promot. 26(2): e74-85.
Flegal KM, Kit Bk, Orpana H & Graubard BI. (2013) Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 309(1): 71-81.
Foster C, Richards J, Thorgood M & Hillsdon M. (2013) Remote and web 2.0 interventions for promoting physical activity (Review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library issue 9.
Fox KR & Hillsdon M. (2007) Physical activity and obesity. Obesity Reviews 8 (Suppl 1): 115-121.
Gleeson-Kreig JM (2006) Self-monitoring of physical activity. Effects of self-efficacy and behavior in people with type 2 diabetes. The diabetes educator. 32(1): 69-77.
Gold J, Pedrana, A E, Stoove MA, Chang S, Howard S, Asselin J, IlliC O, Batrouney C & Hellard ME. (2012). Developing Health Promotion Interventions on Social Networking Sites: Recommendations from The FaceSpace Project. Journal of Medical Internet Re-search, 14(1), e30. http://doi.org/10.2196/jmir.1875
Gordon-Larsen P, McMurray RG & popkin BM (2000) Determinants of adolescent physical activity and inactivity patterns. Pediatrics 105(6):E83.
Gordon-Larsen P. (2001) Obesity-Related Knowledge, attitudes, and behaviors in obese and Non-obese urban Philadelphia female Adolescents. Obesity research 9(2): 112-118.
88
Greene J, Sacks R, Piniewski B, Kil D & Hahn JS. (2013) The impact of an online social network with wireless monitoring devices on physical activity and weight loss. Journal of Primary Care & Community Health 4(3): 189-194.
Guerra PH, Nobre MR, Silveira JA & Taddei JA. (2013) The effect of school-based physical activity interventions on body mass index: a meta-analysis of randomized trials. Clinics (Sao Paulo, Brazil) 68(9): 1263-1273.
Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL & Anis AH. (2009) The inci-dence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 9(88) doi:10.1186/1471-2458-9-88
Hagströmer M, Mårild S & Sjöström M. (2009) Participation in organized weekly physical exercise in obese adolescents’ reduced daily physical activity. Acta Paediatrica. 98, 352-54.
Halloway I & Wheeler S (2013) Qualitative Research in Nursing and Healthcare, 3rd Edition Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons, Ltd., Publication. UK.
Hamel LM, Robbins LB & Wilbur J. (2011) Computer- and web-based interventions to in-crease preadolescent and adolescent physical activity: a systematic review. J Adv Nurs 67(2): 251-268.
Hamilton MT, Hamilton DG & Zderic TW. (2007) Role of low energy expenditure and sit-ting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Dia-betes 56(11): 2655-2667.
Hampl S, Paves H, Laubscher K & Eneli I. (2011) Patient engagement and attrition in pedi-atric obesity clinics and programs: results and recommendations. Pediatrics 128 (Suppl 2): S59-64.
Hardy LL, Denney-Wilson E, Thirft AP, Okely AD & Baur LA. (2010) Screen time and metabolic risk factors among adolescents. Arch Pediatric Adolescent Med. 164(7): 643-649.
Have MT, van der Heide A, Mackenbach JP & de Beaufort ID. (2013) An ethical framework for the prevention of overweight and obesity: a tool for thinking through a programme's ethical aspects. Eur J Public Health. 23(2): 299–305.
Haye K, Robins G, Mohr R & Wilson C. (2010) How physical activity shapes, and is shaped by, adolescent friendship. Social science and medicine. 73(5):719-728.
Hedges LV & Vevea JL. (1998) Fixed- and Random-Effects Models in Meta-Analysis. Psychological Methods. 3(4):486–504.
Hentinen M (2009) Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavia tekijöitä. In: Kyngäs H & Hentinen M (eds.) Hoitoon sitoutuminen ja hoitotyö. Helsinki, WSOY Oppimateriaali Oy: 26–34.
Herring MP, Sailors MH & Bray MS. (2014) Genetic factors in exercise adoption, adherence and obesity. Obesity Reviews 15(1): 29-39.
Higgins JPT, Altman DG & Sterne JAC. (2011) Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT & Green S. (editors) (2011) Cochrane Handbook for Systematic Re-views of Interventions Version 5.1.0 [Internet]. The Cochrane Collaboration, Retrieved from www.cochrane-handbook.org luettu 22.4.2014.
89
Hill J, Wyatt HR & Melanson EL. (2000) Genetic and environmental contributions to obe-sity. Med Clin North Am. 84 (2): 333-346.
Ho M, Garnett SP, Baur L, Burrows T, Stewart L, Neve N & Collins C. (2012) Effectiveness of lifestyle interventions in child obesity: systematic review with meta-analysis. Pediat-rics 130(6): e1647-1671.
Holopainen A, Junttila K, Jylhä V, Korhonen A, Seppänen S (2013) Johda näyttö käyttöön hoitotyössä. Fioca, Porvoo.
Househ M, Borycki E & Kushniruk A. (2014) Empowering patients through social media: the benefits and challenges. Health Informatics Journal 20(1): 50–58.
Husu P, Paronen O, Suni J & Vasankari T. (2011) Suomalaisten fyysinen aktiivisuus ja kunto. Opetus ja kulttuuriministeriön julkaisuja 2011: 15.
Inge TH, King WC, Jenkins TM, Courcoulas AP, Mitsnefes M, Flum DR, Wolfe BM., Pomp A, Dakin GF, Khandelwal S, Zeller MH, Horlick M, Pender JR, Chen J-Y & Daniels SR. (2013) The effect of obesity in adolescence on Adult Health Status. Pediatrics 132(6): 1098-1104.
Internet world stats (2015) Internet in Europe Stats. [Internet]. http://www.internet-worldstats.com/stats4.htm luettu 20.11.2015
Janssen I & LeBlanc AG. (2010) Systematic review of the health benefits of physical activity and fitness in school-aged children and youth. International journal of behavioral nutri-tion and physical activity. 7(40)
JBI. (2014) Joanna Briggs Institute Reviewers’ Manual: 2014 edition. The Joanna Briggs Institute
Joseph RP, Keller C, Adams MA & Ainsworth BE. (2015) Print versus a culturally-relevant Facebook and text message delivered intervention to promote physical activity in Afri-can American women: a randomized pilot trial. BMC Women´s Health. 15(30). DOI 10.1196/s12905-015-0186-1.
Kaakinen P, Elo S, Ruotsalainen H, Kyngäs H & Kääriäinen M (2014) Teknologia-avusteis-ten interventioiden vaikuttavuus ylipainoisiin koululaisiin: järjestelmällinen kirjalli-suuskatsaus. Tutkiva hoitotyö. 12(4): 22-33.
Kantomaa M. (2010) The role of physical activity on emotional and behavioral problems, self-related health and educational attainment among adolescents. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 1043.
Kautiainen S. (2008). Overweight and obesity in adolescence – secular trends and associa-tions with perceived weight, sociodemographic factors and screen time Acta Universi-tatis Tamperensis: 1347.
Kelley GA & Kelley KS. (2013) Effects of exercise in the treatment of overweight and obese children and adolescents: a systematic review of meta-analyses. Journal of Obesity 2013: 783103.
Kelley K & Preacher KJ. (2012) On effect Size. Psychological Methods. 17(2): 137-152.
90
Kelly AS, Barlow SE, Rao G, Inge TH, Hayman LL, Steinberger J, Urbina EM, Ewing LJ, Daniels SR & American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Coun-cil on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, and Council on Clinical Cardiology. (2013) Severe obesity in children and adolescents: identification, associated health risks, and treatment approaches: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 128(15): 1689-1712.
Kernot J, Olds T, Lewis LK & Maher C. (2013) Effectiveness of a Facebook-delivered phys-ical activity intervention for post-partum women: a randomized controlled trial protocol. BMC Public Health 13: 518.
Kinnunen H, Tanskanen M, Kyröläinen H & Westerterp KR. (2012) Wrist-worn accelerom-eters in assessment of energy expenditure during intensive training. Physiol Meas. 33(11): 1841-1854.
Kirkpatrik B & Aherto T. (2010) Liikettä elämään. Yksilöllistä liikunnan ja terveystiedon opetusta sykkeen ja aktiivisuuden mittaamisen avulla. Polar Electro Oy Kempele. Pai-nettu Kiinassa.
Kivelä K, Elo S, Kyngäs H & Kääriäinen M. (2014) The effects of health coaching on adult patients with chronic diseased: A systematic review. Patient Education and Counseling. 97:147-157.
Kyngäs H, Duffy ME & Kroll T. (2000) Conceptual analysis of compliance. J Clin Nurs 9(1): 5-12.
Kyngäs H & Rissanen M. (2001) Support as a crucial predictor of good compliance of ado-lescents with a chronic disease. J Clin Nurs. 10(6): 767-774.
Kyngäs H. (1999) A theoretical model of compliance in young diabetics. J Clin Nurs. 8(1): 73-80.
Kyngäs H. (2000) Compliance of adolescents with chronic disease. J Clin Nurs. 9(4): 549-556.
Kyngäs H. (2007) Predictors of good adherence of adolescents with diabetes (insulin-de-pendent diabetes mellitus) Chronic Illness 3, 20-28.
Kähkönen O, Kankkunen P, Saaranen T, Miettinen H, Kyngäs H & Lamidi M-L. (2015) Motivation is a crucial factor for adherence to a healthy lifestyle among people with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention. Journal of Advanced nursing. 71(10):2364-2373. doi: 10.111/jan.12708
Kääriäinen M. (2007) Potilasohjauksen laatu: Hypoteettisen mallin kehittäminen. Acta Uni-versitatis Ouluensis Medica D 889.
Lachal J, Orri M, Speranza M, Falissard B, Lefevre H, Qualigramh, Moro MR & Revah-Levy A. (2013) Qualitative studies among obese children and adolescents: a systematic review of the literature. Obesity Reviews 14(5): 351-368.
91
Lee I-M. (2007) Dose-Response Relation Between Physical Activity and Fitness: Even a Little Is Good; More Is Better. JAMA. 297(19): 2137-2139. doi:10.1001/jama.297.19.2137
Lee I-M, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SB, Kattzmarkyzyk PT, fpr the Lancet Phys-ical Activity Series Working Group. (2012) Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. The Lancet. 380: 219-229.
Liao Y, Liao J, Durand CP & Dunton GF. (2014) Which type of sedentary behaviour inter-vention is more effective at reducing body mass index in children? A meta-analytic review. Obesity Reviews 15(3): 159-168.
Lindelof A, Nielsen CV, Pedersen BD. (2010) Obesity treatment – more than food and ex-ercise: a qualitative study exploring obese adolescents´ and their parents´ views on the former´s obesity. Int J Qual Stud Health Well-being. 5(2): 10.3402/qhw.v5i2.5073.
Liu Y, Wang M, Tynjälä J, Lv Y, Villberg J, Zhang Z & Kannas L. (2010) Test-retest relia-bility of selected items of Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) survey questionnaire in Beijing, China. BMC Medical Research Methodology 10: 73.
Lloyd LJ, Langely-Evans SC & McMullen S. (2012) Childhood obesity and risk of the adult metabolic syndrome: a systematic review. Int J obes. 36(1):1-11.
Lopes L, Santos R, Pereira B & Pires Lopes V. (2012) Associations between sedentary be-havior and motor coordination in children. American journal of human biology. 24:746-752.
Lowry R, Michaek S, Demissie Z, Lann L & Galuska DA. (2015) Associations of physical activity and sedentary behaviors with dietary behaviors among US high school students. Journal of Obesity. http://dx.doi.org/10.1155/2015/876524.
Luppino FS, DeWitt LM, Bouvy PF, Cuijpers P, Pennix BW & Zitman FG. (2010) Over-weight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Archives of general psychiatry 67(3):220-229
Lyzwinski LN. (2014) A Systematic review and meta-analysis of mobile devices and weight loss with an intervention content analysis. Journal of Personalized medicine. 4:311-385.
Marsh S, Foley LS, Wilks DC & Maddison R. (2014) Family-based interventions for reduc-ing sedentary time in youth: a systematic review of randomized controlled trials. Obe-sity Reviews 15(2): 117-133.
Marshall SJ & Biddle SJ. (2001) The transtheoretical model of behavior change: a meta-analysis of applications to physical activity and exercise. Annals of Behavioral Medi-cine 23(4): 229-246.
Marshall SJ, Levy SS, Tudor-Locke CE, Kolkhorst FW, Wooten KM, Ji M, Macera CA & Ainsworth BE. (2009) Translating physical activity recommendations into a pedometer-based step goal: 3000 steps in 30 minutes. Am J prev Med. 36(5):410-415.
Matthews CE, Chen KY, Freeson PS, Buchowski MS, Pate RR & Troiano RP. (2008) Amount the time spent in sedentary behaviors in the United States, 2003-2004. Am J Epidemiol. 167(7): 875-881.
92
Metcalf B, Henley W & Wilkin T. (2012) Effectiveness of intervention on physical activity of children: Systematic review and meta-analysis of controlled trials with objectively measured outcomes (EarlyBird 54). BMJ: British Medical Journal 345(7876): 1-11.
Melendez-Torres GJ, Bonell C & Thomas J. (2015) Emergent approach to the meta-analysis of multiple heterogeneous complex interventions. BMC Medical research Methodology. 15:47. doi:10.1186/s12874-015-0040-z
Metsämuuronen J. (2009) Tutkimuksen tekemisen perusteet ihmistieteissä. Gummerrus kir-japaino Oy. Jyväskylä.
Mitchell JA, Mattocks C, Ness AR, Leary SD, Russel RP, Dowda M, Blair SN & Riddoch C. (2009) Sedentary behavior and obesity in a large cohort of children. Obesity 17: 1596-1602.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J. & Altman D. (2009) Preferred Reporting Items for System-atic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLOS Medicine 6, 1-6.
Moorhead AS, Hazlett DE, Harrison L, Carroll JK, Anthea I, Hoving C. (2013) A new di-mension of health care: systematic review of the uses, benefits, and Limitations of So-cial media for Health communication. J Med Internet Res. 15(4): e85
Munro BH. (2005) Statistical methods for health care research. Lippincott Williams & Wil-kins, Philadelphia, Pa USA, 5th edition.
Munson S & Consolvo S. (2012) Exploring goal-setting, rewards, self-monitoring and shar-ing to motivate physical activity. 6th Internetional conference on pervasive computing technologies for healthcare (PervasiveHealth) and Workshop. DOl 10.4108/icst.perva-sivehealth.2012.248691
Mäki P, Hakulinen-Viitanen T, Kaikkonen R, Koponen P, Ovaskainen M-L, Sippola R, Vir-tanen S & Laatikainen. (2010) Lasten terveys. Late-Tutkimuksen perustulokset lasten kasvusta, kehityksestä, terveydestä, terveystottumuksista ja kasvuympäristöstä. LATE-työryhmän raportti 2/2010. Yliopistopaino, Helsinki [Internet]. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/3ebde5ad-1be7-4268-9167-df23095fca33 / luettu 24.1.2014
Napolitano MA, Hayes S, Bennett GG, Ives AK & Foster GD. (2013) Using Facebook and text messaging to deliver a weight loss program to college students. Obesity 21(1): 25-31.
Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N. et al. (2014) Global, regional, and national prevalence, of overweight and obesity in children and adult during 1980-2013: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Early Online Publication http://dx.xoi.org/10.1016/S0140-6736 (14)60460-8
Nguyen B, McGregor KA, O´Connor J, Shrewsbury VA, Lee A, Steinbeck KS, Hill AJ, Shah S, Kohn M & Baur LA. (2012) Recruitment challenges and recommendations for adolescent obesity trials. J paeditar Child Health 48(1): 38-43.
Ogden CL, Carrol MD, Kit BK, Flegal KM. (2012) Prevalence of Obesity and Trends in Body Mass Index among Us Children and Adolescents, 1999-2010. JAMA. 307: 483-490.
Ogden CL, Carrol MD, Kit BK & Flegal KM. (2014) Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011-2012. JAMA. 311(8): 806-814.
93
Oikarinen A, Engblom J, Kääriäinen M, Kyngäs H. (2015) Risk factor-related lifestyle habits of hospital-admitted stroke patients – an exploratory study. Journal of Clinical Nursing. 24(15-16): 2219-2230.
Olds TS, Ferrar KE, Schranz NK & Maher CA. (2011) Obese adolescents are less active than their normal-weight peers, but wherein lies the difference? Journal of Adolescent Health 48(2): 189–195.
Ortega FB, Konstabel K, Pasquali E, Ruiz JR, Hurtig-Wennlof A, Maestu J, Lof M, Harro J, Bellocco R, Labayen I, Veidebaum T & Sjöstrom M. (2013) Objectively measured physical activity and sedentary time during childhood, adolescence and young adult-hood: a cohort study. PLoS ONE 8(4): e60871.
Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O´Malley C, Stolk RP, & Summer-bell CD. (2009) Interventions for treating obesity in children. Evidence-Based Child Health. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. Art. No.: CD001872. DOI: 10.1002/14651858.CD001872.pub2.
Owen N, Healy GN, Matthews CE & Dunstan DW. (2010) Too much sitting: The popula-tion-health science of sedentary behavior. Exerc Sport Sci Rev. 38(3): 105-113.
Pahkala K, Heinonen OJ, Lagstrom H, Hakala P, Hakanen M, Hernelahti M, Ruottinen S, Sillanmaki L, Ronnemaa T, Viikari J, Raitakari OT & Simell O. (2012) Clustered met-abolic risk and leisure-time physical activity in adolescents: effect of dose? Br J Sports Med 46(2): 131-137.
Pate R, O´Neill JR, Lobelo F. (2008) The Evolving Definition of “Sedentary”. Exerc. Sport Sci. Rev. 36: 173-178
Pate RR, Mitchell JA, Byun W & Dowda M. (2011) Sedentary behaviour in youth. Br J Sports Med. 45(11): 906-913. Pbert L, Druker D, Gapinski MA, Gellar L, Magner R, Reed G, Schneider K & Osganian S.
(2013) A school Nurse-Delivered Intervention for Overweight and Obese Adolescents. J Sch Health. 83: 182-192.
Pearson N, Braithwaite RE, Biddle SJH, Van Sluijs & Atkin AJ. (2014) Associations be-tween sedentary behavior and physical activity in children and adolescents: a meta-analysis. Obes Rev. 15(8): 666-675.
Pearson N & Biddle S. (2011) Sedentary behavior and dietary intake in children, adolescents and adults. A systematic review. Am J Prev Med 41(2): 178-188.
Pentz MA. (2009) Understanding and preventing risks for adolescent obesity. In: DiCle-mente, Santelli JS & Crosby RA. (eds.) Adolescent health. Understanding and prevent-ing risk behaviors. Jossey-Bass A Wiley Imprint San Francisco.
Physical Activity Guidelines Advisory Committee (2008) Physical Activity Guidelines Ad-visory Committee Report Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Ser-vices [Internet]. http://www.health.gov/paguidelines/report/ luettu 20.11.2014.
Pietilä A-M. (2010) Terveyden edistämisen lähtökohtia – katsaus kirjan ydinsisältöihin. In: Pietilä A-M. (eds.) Terveyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Helsinki, WSOY pro Oy: 10-31.
94
Pirskainen M & Pietilä A-M (2010) Toimintamalleja nuoren ja terveysalan ammattialisen kohtaamisessa – tavoitteena päihteettömyyden edistäminen. In: Pietilä A-M (eds.) Ter-veyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Helsinki, WSOY pro Oy: 151-164.
Polit DF & Beck CT. (2012) Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nurs-ing Practice. 9th edition. Philadelphia PA. Wolter Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Prochaska JJ, Rodgers MW & Sallis JF. (2002) Association of parent and peer support with adolescent physical activity. Research quarterly for exercise and sport 73: 206-210.
Rantala A. (2014) Vanhempien käsityksiä ylipainoisten ja lihavien nuorten fyysistä aktiivi-suutta edistävistä ja estävistä tekijöistä. Pro gradu tutkielma, Oulun yliopisto, hoitotie-teen ja terveyshallintotieteen tutkimusyksikkö.
Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, & Kelnar CJ. (2003). Health consequences of obesity. Archives of disease in childhood, 88(9): 748–752.
Ruotsalainen H, Muotka H, Kääriäinen M, Tammelin T & Kyngäs H. (2012). Hoitohenki-löstön käsitykset ylipainoisten nuorten syysisestä aktiivisudesta ja sen edistämisestä so-siaalisella medialla. In: Kääriäinen M, Elo S, Kaakinen P & Kyngäs H. (eds). Alakko nää mua? yhteistyötä vaikuttavaa hoitotieteellistä tutkimusta. XII kansallinen hoitotie-teellinen konferenssi Oulun yliopisto. Proceedings. Uniprint Oulu.
Räsänen J. (2010) Terveyden edistämisen suunnittelua ja arviointia: Precede-Proceed-malli. In: Pietilä A-M (eds.) Terveyden edistäminen. Teorioista toimintaan. Helsinki, WSOY pro Oy:100–129.
Saari A, Sankilampi U & Dunkel L. (2010) Uudet työkalut osaksi tietojärjestelmiä. On aika uudistaa suomalaisten lasten kasvukäyrät. Duodecim. 126: 2799-2802.
Sallis JF, Prochaska JJ & Taylor WC. (2000) A review of correlates of physical activity of children and adolescents. Medicine & Science in Sports & Exercise 32(5): 963-975.
Saelens B, Sallis J, Wilfley D, Patrik KJ & Buchta R. (2002) Behavioral Weight Control for overweight Adolescents Initiated in Primary Care. Obesity Research. 10, 22-32.
Schaefer SE, Van Loan M, German B. (2014) A feasibility study of wearable activity mon-itors for pre-adolescent school-age children. Prev chronic dis. 11:130262. doi.org/ 10.5888/pcd11.130262.
Schulz KF & Grimes DA (2002) the Lancet Handbook of essential concepts in clinical re-search. Edinburgh UK: Elsevier.
Sedentary behavior research network (2012) Letter to the Editor: Standardized use of the terms “Sedentary” and “Sedentary behaviors” Appl. physiol. Nutr Metab. 37: 540-542.
Sherwood NE & Jeffery RW. (2000) The behavioral determinants of exercise: implications for physical activity interventions. Annu Rev Nutr 20: 21-44.
Shorten A & Shorten B. (2013) What is Meta-analysis? Evidence based nursing. 16(1): 10.1136/eb-2012-101118
Skelton JA & Beech BM. (2011) Attrition in paediatric weight management: a review of the literature and new directions. Obes Rev. 12(5): e273-281.
95
Schwingshackl L, Dias S & Hoffman G. (2014) Impact of long-term programmes on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and networks meta-analysis. Systematic reviews. 3:130. doi:10.1186/2046-4053-3-130
Sidani S & Braden CJ. (2011) Design, evaluation, and translation of nursing interventions. Schaefer SE, Van Loan M & German JB. (2014) A feasibility study of wearable activity monitors for pre-adolescent school-age children. Preventing Chronic Disease 11: E85.
Singal AG, Higgins PD & Waljee AK. (2014) A primer on effectiveness and efficacy trials. Clinical and Translational Gastroenterology. 5, e45; doi:10.1038/ctg.2013.13.
Smith KL, Kerr DA, Howie EK& Straker LM. (2015) Do overweight adolescent adhere to dietary intervention messages? Twelve-month detailed dietary outcomes from Curtin University’s activity, food and attitudes program. Nutrients. 7: 4363–4382.
Starkoff BE, Petosa RL, Balk EK, Eneli IU, Bonny AE, Hoffman RP & Devor ST. (2014) Sedentary and Physical activity Habits of Obese adolescents. American Journal of Health Education. 45(6): 335-341.
Steele RG, Wu YP, Jensen CD, Pankey S, Davis AM & Aylward BS. (2011) School nurses' perceived barriers to discussing weight with children and their families: a qualitative approach. J Sch Health 81(3): 128–137.
Steele RM, Brage S, Corder K, Wareham NJ & Ekelund U. (2008) Physical activity, cardi-orespiratory fitness, and the metabolic syndrome in youth. Journal of Applied Physiol-ogy. 105:342-351.
Sterne JAC, White IR, Carlin JB, Pratt M, Royston P, Kenward KG & Wood AM (2009). Carpenter JR. Multiple imputation for missing data in epidemiological and clinical re-search: potential and pitfalls. BMJ. 338
Straker L, Abbot R, Collins R & Campbell A. (2014) Evidence-based guidelins for wise use of electronic games by children. Ergonomics. 57(4):417-489.
Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S & Trudeau F. (2005) Evidence based physical activity for school-age youth. The Journal of Pediatrics. 146:732–737.
Sundquist K, Eriksson U & Kawakami N. (2011) Neighborhood walkability, physical activ-ity and walking behavior: The Swedish neighborhood and Physical Activity (SNAP) study. Social science and Medicine. 72(8): 1266-1273.
Syväoja HJ, Kantomaa MT, Ahonen T, Hakonen H, Kankaanpaa A & Tammelin TH. (2013) Physical activity, sedentary behavior, and academic performance in Finnish children. Medicine & Science in Sports & Exercise 45(11): 2098-2104.
Tammelin T, Ekelund U, Remes J & Nayha S. (2007) Physical activity and sedentary be-haviors among Finnish youth. Medicine & Science in Sports & Exercise 39(7): 1067–1074.
Tammelin T, Lainen K & Turpeinen S. (2013) Oppilaiden fyysinen aktiivisuus. Liikunnan ja kansanterveyden julkaisuja 272. Jyväskylä.
Tammelin T, Karvinen J. (2008) (toim.) Fyysisen aktiivisuuden suositus kouluikäisille 7-18-vuotiaille. Opetusministeriö ja Nuori Suomi ry. Helsinki: Reprotalo Lauttasaari Oy.
Tavakol M & Dennick R. (2011) Making sense of Cronbach´s alpha. International Journal of Medical Education. 2: 53-55.
96
Taverno-Ross SE, Dowda M, Beets MW & Pate RR. (2013) Physical activity behavior and related characteristics highly active eight-grade girls. Journal of Adolescent Health. 52(6): 745–751.
Telama R, Yang X, Viikari J, Välimäki I, Wanne O & Raitakari O. (2005) Physical activity from childhood to adulthood: a 21-year traching study. Am J Prev Med. 28(3): 267–273.
Timlin U, Riala K & Kyngäs H. (2013) Adherence to treatment among adolescents in a psychiatric ward. J Clin Nurs 22(9-10): 1332-1342.
Timlin U, Hakko H, Heino R & Kyngäs H. (2014) A systematic narrative review of literature: adherence to pharmacological and non-pharmacological treatments among adolescents with mental disorders. Journal of Clinical Nursing 23(23-24): 3321-34.
Tremblay MS, LeBlanc A, Kho M, Saunders TJ, Larouche R, Colley R, Goldfield G, Gorber SC. (2011) Systematic review of sedentary behaviour and health indicators in school-aged children and youth. International journal of behavioral nutrition and physical ac-tivity. 8:98. http://www.ijbnpa.org/content/8/1/98
Tucker P & Gilliland J. (2007) The effect of season and weather on physical activity: a sys-tematic review. Public Health. 121(12): 909-922.
Tufano JT & Karras BT (2005) Mobile eHealth interventions for obesity: a timely oppor-tunity to leverage convergence trends. J Med Internet Res 7(5):e58.
Turner KM, Salisbury C & Shield JP (2012) Parents´ views and attitudes of childhood obe-sity management in primary care: a qualitative study. Fam Pract. 29(4):476-481.
Turner-McGrievy GM, Beets MW, Moore JB, Kaczynski AT, Barr-Anderson DJ & Tate DF. (2013) Comparison of traditional versus mobile app self-monitoring of physical activity and dietary intake among overweight adults participating in an mHealth weight loss program. J Am Med Inform Assoc. 20:513-518.
US Preventive Services Task Force & Barton M. (2010) Screening for obesity in children and adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pedi-atrics 125(2): 361-367.
Utter J, Neumark-Sztainer D., Jeffery R & Story M. (2003) Couch potatoes or french fries: Are sedentary behaviors associated with body mass index, physical activity, and dietary behaviors among adolescents. Journal of the American dietetic association 103(10): 1298-1305
Valle CG, Tate DF, Mayer DK, Allicock M & Cai J. (2013) A Randomized trial of a Face-book-based physical activity intervention for young adults cancer survivors. J Cancer Surviv. 7: 355–368.
97
Walpole B, Bettmer E, Morrongiello B, McCrindle B & Hamilton J (2011) Motivational interviewing as an intervention to increase adolescent self-efficacy and promote weight loss: methology and design. BMC Public Health. 11: 459.
Van den Bemt BJ, Zwikker HE & van den Ende CH. (2012) Medication adherence in pa-tients with rheumatoid arthritis: a critical appraisal of the existing literature. Expert Re-view of Clinical Immunology 8(4): 337-351.
Vandelanotte C, Spathonis BA, Eakin EG & Owen N. (2007) Website-delivered physical activity interventions. A review of literature. Am J Preventive Medicine. 33(1): 54-64.
Vandelanotte C, Kirwan M, Rebar A, Alley S, Short C, Falloon L, Buzza G, Schoeppe S, Maher C & Duncan MJ. (2014) Examining the use of evidence-based and social media supported tools in freely accessible physical activity intervention website. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 11:105 doi:10.1186/s12966-014-0105-0.
Van Sluijs EMF, McMinn AM & Griffin SJ. (2007) Effectiveness of interventions to pro-mote physical activity in children and adolescents: Systematic review of controlled tri-als. BMJ. doi:10.1136/bmj.39320.843947.BE
Vasconcellos F, Seabra A, Katzmarzyk PT, Kraemer-Aguiar LG, Bouskela E & Farinatti P. (2014) Physical activity in overweight and obese adolescents: systematic review of the effects on physical fitness components and cardiovascular risk factors. Sports Medicine 44(8): 1139-1152
Vasques C, Magalhães P, Cortinhas A, Mota P, Leitão J & Lopets VP. (2014) Effects of Intervention programs on child and adolescents BMI: A meta-analysis study. Journal of Physical Activity & Health. 11: 426-444.
Waters E, de Silva-Sanigorski A, Buford BJ, Brown T, Campbell KJ, Gao Y, Armstrong R, Prosser L & Summerbell CD. (2011) Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12. CD001871.
DOI: 10.1002/14651858.CD001871.pub3. Verheijden MW, Bakx JC, van Weel C, Koelen MA & van Staveren WA. (2005) Role of
social support in lifestyle-focused weight management interventions. Eur J Clin Nutr 59 (Suppl 1): S179-86.
Wiens V, Kyngäs H & Pölkki T. (2014) A descriptive qualitative study of adolescents girls´ well-being in Northern Finland. Int J Circumpolar Health. doi: 10.3402/ijch.v73.24792.
Whittemore R, Jean S & Grey M. (2013) An Internet Obesity prevention Program for Ado-lescents. Journal of adolescent health. 52: 439–447.
WHO (2003) Adherence to long term therapies. Evidence for action. [Inter-net].http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
luettu 20.10.2015. WHO (2010) Global recommendations on physical activity and health [Internet]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44399/1/9789241599979_eng.pdf. luettu 10.11.2012. WHO (2012) Population-based approaches to Childhood obesity prevention. [Internet].
WHO (2015) Obesity and overweight. [Internet]. http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs311/en/ luettu 29.10.2015.
Williamson DA, Anton SD, Han H, Champagne CM, Allen R, LeBlanc E, Ryan DH, McManus K, Laranjo N, Carey VJ, Loria CM, Bray GA & Sacks FM. (2010) Adherence is a multi-dimensional construct in the POUNDS LOST trial. J Behav Med. 33(1): 35-46.
Witt EA Massman AJ & Jackson LA. (2011) Trends in youth´s videogame playing, overall computer use, and communication technology use: The impact of self-esteem and the big five personality factors. Computers in human behavior. 27: 763-769.
Woolford SJ, Menchaca E, Sami A & Blake N. (2013) Let´s face it: Patient and parents perspectives on incorporating a Facebook group into a multidisciplinary weight man-agement program. Childhood Obesity 9(4): 305-210.
Väisänen H, Kääriäinen M, Kaakinen P & Kyngäs H. (2013) Vanhempien motivoitumista edistävät ja ehkäisevät tekijät ylipainoisten ja lihavien lapsien elintapojen muuttamiseen: systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Hoitotiede 25(2): 141–154.
Yang X, Telama R, Hirvensalo M, Tammelin T, Viikari JS & Raitakari OT. (2014) Active commuting from youth to adulthood and as a predictor of physical activity in early mid-life: the young Finns study. Prev Med 59: 5-11.
Yao CA & Rhodes RE. (2015) Parental correlates in child and adolescent physical activity: a meta-analysis. International journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 12:10. DOI10.1186/s12966-015-0163-y
Ylimäki E-L, Kanste O, Heikkinen H, Bloigu R & Kyngäs H. (2014) The effects of coun-seling intervention on lifestyle change in people at risk of cardiovascular disease. Eu-ropean Journal of cardiovascular nursing. DOI: 10.1177/1474515114521725
Ylimäki E-L. (2015) Ohjausintervention vaikuttavuus elintapoihin ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Acta Universitatis Ouluensis Medica D 1285.
I Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T & Kääriäinen M. (2015) Systematic review of physical activity and exercise interventions on body mass indices, subsequent physical activity and psychological symptoms in overweight and obese adolescents. Journal of Advanced Nursing. 71(11): 2461–2477.
II Ruotsalainen H, Kääriäinen M, Tammelin T & Kyngäs H. (2014) Sosiaalista mediaa hyödyntävän elintapaohjausintervention kehittäminen. Hoitotiede. 26(4): 239–249.
III Ruotsalainen H, Kyngäs H, Tammelin T, Heikkinen H & Kääriäinen M. (2015) Effec-tiveness of Facebook-delivered lifestyle counselling and physical activity self-monitor-ing on physical activity and body mass index in overweight and obese adolescents: a randomized controlled trial. Nursing research and practice. http://dx.doi.org/ 10.1155/2015/159205
IV Ruotsalainen H, Kyngäs H & Kääriäinen M. Overweight and obese adolescents and their parents’ adherence to lifestyle change– A randomized controlled trial. Manuscript
Uudelleen julkaistu John Wiley & Sons luvalla (I), Hoitotieteen tutkimusseura ry:n
luvalla (II) ja Hindawi publishing Corporation luvalla (III).
Alkuperäisartikkelit eivät sisälly elektroniseen versioon.
102
A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S
Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/
S E R I E S D M E D I C A
1335. Kantola, Tiina (2016) Systemic inflammation in colorectal cancer : the role ofcytokines and endostatin
1336. Lithovius, Riitta (2015) Aspects of cleft lip and palate from Northern Finland :clefts in Northern Finland
1337. Kuusisto, Milla (2015) Translational research on challenges in the treatment ofdiffuse large B-cell lymphoma
1338. Sneck, Sami (2016) Sairaanhoitajien lääkehoidon osaaminen ja osaamisenvarmistaminen
1339. Lehto, Tiina (2016) Evaluation of new laboratory methods for routine use
1340. Kerätär, Raija (2016) Kun katsoo kauempaa, näkee enemmän : monialainentyökyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömillä
1341. Kuoppala, Ritva (2016) Outcome of implant-supported overdenture treatment
1342. Nanekar, Rahul (2016) Biochemical and biophysical studies on adenosinereceptors and their interaction partners
1343. Sakko, Marjut (2016) Antimicrobial activity and suitability of 2-hydroxyisocaproicacid for the treatment of root canal infections
1344. Jukuri, Tuomas (2016) Resting state brain networks in young people with familialrisk for psychosis
1345. Päkkilä, Fanni (2016) Thyroid function of mother and child and their impact onthe child’s neuropsychological development
1346. Löppönen, Pekka (2016) Preceding medication, inflammation, and hematomaevacuation predict outcome of intracerebral hemorrhage : a population basedstudy
1347. Kokkonen, Tuomo (2016) Endothelial FasL in lymph nodes and in intestinallymphatic tissue