KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAGREB KLINIKA ZA UNUTRASNJE BOLESTI Medicinskog fakulteta Sveucilista u Zagrebu 10000 Zagreb, Kispaticeva 12, tel +385 (1) 2376 018 Predstojnik: Akademik ZELJKO REINER ZAVOD ZA KLINICKU IMUNOLOGIJU I REUMATOLOGIJU tel. + 385 (0)1 2388195, fax: + 385 (0)1 2388335 [email protected] Otpusno pismo MATKOVIC ZORAN Roden: 11.12.1972 Adresa: CELESTINA MEDOVICA 3, 47000 Karlovac Otpusna dijagnoza: M60.9 - Miozitis, nespecificiran MBOO: 156058340 Registarski broj: 587188 Maticni list: 2012011739 Datum prijema: 22.02.2012 Datum otpusta: 03.03.2012 Iz anamneze i statusa Razlog dolaska: Slabost proksimalne i trbusne muskulature u trajanju od mjesec dana, uz visoke vrijednosti kreatin kinaze (18000). Obiteljska anamneza: Neupadljiva. Dosadasnje bolesti: Do sada nije teze bolovao. U dobi od 6 godina tonzilektomiran. Navodi da je u osnovnoj skoli hospitaliziran zbog "neke infekcije", najvjerojatnije angine (imao je limfadenopatiju vrata, lijecen je antibioticima). Pred 25 godina zadobio je frakturu desne klavikule nakon sportske ozljede, zbog toga je operiran. Pred dvije godine operirano lijevo rame zbog sportske ozljede. Inaceje u anamnezi poznata dijagnoza F22, zbog koje navodi da se redovito kontrolira kod psihijatra (ne prilaze nalaze niti uzima diferentnu terapiju u torn smislu). Unatrag godinu dana ima poznat i GERB koji je prema bolesnikovom navodu dokazan radioloskom pretragom pasaze jednjaka. Sadasnja bolest: Mjesec dana prije prijma javili su se bolovi uz misicnu slabost - najprije u trbusnim, a zatim i u natkoljenicnim, nadlakticnim te zdjelicnim misicima. Inace se rekreativno bavi sportom, a tijekom mjesec dana prije prijma navodi intoleranciju fizickog napora. U istome razdoblju osjeca povremenu ukocenost vrata. Uocio je osip na vratu 10 dana prije prijma (ukucani su ga na to upozorili). Unatrag 6 mjeseci osjeca otezano gutanje po tipu "knedle u grlu". Negira febrilitete, glavobolje, povracanje, proliev, artralgije, afte i upale ociju. Takoder negira dvoslike, ptoze vjeda, fascikulacije, tremor. U anamnezi nisu poznata prethodna povisenja aminotransferaza. Stolica i mokrenje su uredni, apetit dobar, nije gubio na tezini. Prestao je pusiti 10 mjeseci pred prijem - pusio je 20 godina 15 cigareta dnevno. Lijekovi: Nolpaza 40 mg x 1. Alergije na lijekove negira. Iz statusa pri prijmu: Pri svijesti, kontaktibilan, orijentiran, teze pokretan, hiperlordotski polozaj u hodu, subfebrilan 37,5 C, RR 120/80 mmHg, c/p 76/min, eupnoican, primjerene osteomuskularne grade. Koza i vidljive sluznice primjereno prokrvljene i hidrirane, makulozni eritem koji mjestimicno konfluira, a nalazi se u predjelu vrata lateralno, dekoltea te oko ociju i na lieu, ali po izgledu nije heliotropni. Nema Gottronovih papula, poikilodermije, kalcinoze koze. Nema periferne limfadenopatije. Glava i vrat izvana b.o. Sklere aniktericne, zjenice jednake, bulbomotorika uredna, jezik vlazan, oblozen, sluznica zdrijela crvenija. Vratne - vene primjereno punjene, nema vaskularnih sumova nad vratom, stitnjaca je palpatorno b.o. Srce: akcija ritmicna, tonovijasni, sumova necujem. Pluda: auskullatorno normalan sum disanja. Trbuh: mekan, bezbolan na palpaciju, peristaltika primjereno cujna, nema organomegalije, LS obostrano negativna. Ekstremiteti: udovi simetricni, bez edema, periferne pulzacije palpabilne. Stisak saka uredan, zbog slabosti otezano dize ruke u ramenima, noge ne odrzava u AG polozaju, otezano se dize iz cuenja - Gowersov znak pozitivan. Nalazi Krvna grupa "AB", Rh faktor pozitivan (+), testovi otkrivanja antieritrocitnih protutijela negativni. SE 42, CRP 12,7-2,5. E4,59-4,29, Hb 146-135, Htc 42,3-40,2, MCV 92,1-93,7. Fe 18, UIBC40, Tl BC 58. L7,2 (ne 80%, ly 14%) - 11,0 (ne 72%, ly 21%), Trc 259-336. PV 0,98, APTV 21,5, fibrinogen 4,3. CK 15930-2780, CK-MB 276, LDH 1 163-522-, AST 741-202, ALT 265-90. ALP, GGT, bilirubin - b.o. Mioglobin: serum 1265,5-1249 (visok), urin 29,7-<15,0 (b.o.). Na 134-142. Ureja, kreatinin, urat, K, CI - b.o. Kalcij 2,54, fosfor b.o. GUK 8,7-5,4, kolesterol uk. 5,5, LDL 3,8, HDL i trigliceridi - b.o. Feritin, ACE, bakar, cink, amonijak - b.o. Urin b.o., klirens kreatinina 125,4-85,7, BIURET b.o. Kalcij (dU) 2,60-2,43, fosfor (dU) 11,31-22,25. Urinokultura: Enterococcus fecalis 10000, E. coli 10000 (norfloksacin, nitrofurantoin). Acidobazni status kapilarne krvi (28. 02.): pH b.o., p02 7,83, SatHb(02) 89,9, laktat 5,29.