Otorrinolaringología

Otorrinolaringología

Javier E. Domínguez Vera

Complejo Osteomeatal

» Es una entidad funcional del etmoides anterior donde confluyen el drenaje y ventilación de los senos maxilares, frontales y celdillas etmoidales anteriores.

» -COMPLEJO OSTEOMEATAL ANTERIOR

» Se denomina así a la vía común de drenaje de los senos anteriores en el meato medio: seno frontal, maxilar y celdas etmoidales anteriores.

» Comprende varias estructuras: el ostium u orificio del seno maxilar, el infundíbulo etmoidal, las celdillas etmoidales anteriores, el hiato semilunar, el meato medio y el receso frontal (figura 7).

» El ostium se sitúa en la región superior de la pared medial del seno y se continúa con el infundíbulo. El infundíbulo se conecta con el hiato semilunar y éste a su vez con el meato medio. El infundíbulo está limitado lateralmente por la pared inferomedial de la órbita, superiormente por el hiato semilunar y la bulla etmoidal y medialmente por el proceso uncinado.

» El meato medio es el espacio aéreo medial al proceso o apófisis uncinada y lateral al cornete medio.

» El seno frontal drena a la región anterior del meato medio a través del receso frontal.(figura 8) y (figura 9).

» -COMPLEJO OSTEOMEATAL POSTERIOR

» Son las vías de drenaje de las celdillas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal en el meato superior a través del receso esfenoetmoidal. (figura 10)

» -En el MEATO INFERIOR, drena el conducto nasolagrimal

Sistema mucociliar

» El sistema de transporte mucociliar, interacción de las propiedades y características de la membrana ciliar, del mucus bronquial y del líquido periciliar, es un mecanismo primario de defensa del tracto respiratorio superior y el árbol bronquial, en particular de su tracto respiratorio bajo, contra las partículas inhaladas, incluidas las bacterias, ya que su función es trasladar las secreciones y las partículas depositadas o atrapadas desde este punto hasta la laringe mediante el movimiento sincronizado de los cilios; opera continuamente, logrando con ello mantener las condiciones de esterilidad a pesar de la exposición al particulado o materiales infectantes en ese medio.

» En condiciones normales la mucosa del árbol traqueobronquial (llamada así por su capacidad de segregar mucus) se encuentra recubierta por una capa de moco acuoso que proporciona una saturación de vapor de agua de 100 %, a la temperatura de 37 ?C. Esta delgada capa de líquido tiene 2 componentes: junto a las células epiteliales yace una capa líquida o fase de solución, cuya profundidad es aproximadamente igual al largo del cilio extendido desde la superficie apical de las células epiteliales; encima de esta solución se mueve un gel glicoproteína-base cuya secreción es una función primaria de las células en copa de la superficie y de las glándulas submucosas.

» Estos líquidos superpuestos brindan un mecanismo por el cual las vías aéreas pueden ser limpiadas de partículas inhaladas y mucinas a través del movimiento ciliar. En general el mucus brinda un efectivo estímulo mecánico para el batido ciliar, aunque en los grandes vertebrados se mantiene la actividad ciliar aún en ausencia de mucus. Es obvio que este sistema puede ser sobrepasado por: 96,102,104

» Excesiva producción de mucus.

» Incremento de trasudado proteico.

» Células presentes en esas secreciones.

» Aumento del volumen del líquido secretado.

» Membrana ciliar

» La membrana ciliar constituye una estructura interesante de las vías aéreas inferiores. Cada célula ciliada columnar tiene un diámetro de 5 mm o más en su punta y posee unos 200 cilios con una densidad de 6 a 8 mm-2. Los cilios, de 5 a 6 mm de largo y un diámetro de 0,2 a 0,3 mm, son prolongaciones de las células del epitelio respiratorio; realmente son 2 filamentos centrales, envueltos en una vaina, rodeados de 9 filamentos laterales; estos árboles ciliares constituyen un axonema hecho de microtúbulos que están compuestos de un tipo de proteína llamada tubulina y una enzima que posee actividad ATPasa, la cual utiliza como sustrato para liberar la energía que se traduce en el típico movimiento ciliar mediante el cual los cilios trasladan los líquidos.

» Este mecanismo contráctil les imprime movimientos rítmicos y asimétricos: uno hacia adelante, rápido (movimiento efectivo o movimiento de poder), durante el cual el cilio se mantiene completamente extendido y se mueve a través de un arco en un plano aproximadamente perpendicular a la superficie de la célula, que provoca un desplazamiento de la capa de moco que cubre los cilios; y un movimiento hacia atrás, suave (de recuperación o preparatorio), lento, a tal punto que toma 3 veces más tiempo que el anterior para colocarse en su posición inicial, en forma de arco a todo lo largo del cilio, desde la base a la punta, muy cercano a la superficie de la célula, hasta alcanzar la posición de comienzo del próximo movimiento efectivo.

» Estos movimientos, en forma de ola o pequeños parches circulares, son constantes, salvo el breve momento de reposo, con una frecuencia de hasta 30 Hz, y su acción protectora se efectúa sin interferir con el ritmo de la respiración. Las contracciones del cilio a cierto ritmo están determinadas por su estado metabólico. Algunos tipos de cilio muestran un período de reposo entre ciclos, deteniéndose brevemente antes de un nuevo movimiento efectivo o antes del movimiento de recuperación.96,104,105

Transporte Mucociliar

» La velocidad de desplazamiento de las partículas por los cilios es de 13 a 16 mm/min, de forma tal que el moco y todas las partículas contenidas en este son dirigidos hacia la faringe, donde pueden ser deglutidos o expectorados. Los cilios del tracto respiratorio se mueven en una matriz periciliar de baja viscosidad. El aire por encima del epitelio está normalmente saturado con vapor de agua (excepto en la parte anterior de la nariz) y los líquidos pueden ser transportados a través del epitelio en respuesta al balance entre la secreción de iones cloro y la absorción de iones sodio para mantener la profundidad del fluido periciliar.

» Es probable que las cantidades intracelulares de AMP tengan un efecto sobre la bomba de ion cloro y que un incremento en su producción puede estimular la secreción de Cl-. Las prostaglandinas estimulan la secreción de iones cloro: la PGF-2a y PGE-1 modulan la permeabilidad de la membrana celular al ion cloro, mientras que la PGE-1 también disminuye la absorción de Na+ y puede influir en los niveles de AMP, aunque su efecto intracelular sobre el Ca++ puede ser más destacado.

» El transporte mucociliar puede funcionar mal por numerosas causas, desde defectos primarios en alguno de los componentes del sistema mucociliar, hasta procesos patológicos. Si el fluido periciliar se hace muy profundo el cilio se separa del mucus durante su contracción efectiva. Por el contrario, en medio de aire seco, la pérdida de líquido por evaporación puede reducir la profundidad del fluido periciliar y dañar el cilio, provocando alteraciones ciliares que determinan disminución del transporte mucociliar.

Ciclo nasal

» Existe lo que se llama ciclo fisiológico nasal, el cual consiste en que cada 4 horas aproximadamente una fosa nasal se obstruye y la otra se destapa y viceversa. Se debe a que existen unas estructuras dentro de la nariz llamadas cornetes, son unas válvulas termorreguladoras que cada 4 horas aumentan de tamaño de un lado y decrecen del otro provocando con esto una obstrucción nasal funcional. Los cornetes también crecen cuando hace el frío para calentar el aire y con el calor disminuyen su tamaño.

Senos Paranasales

» En anatomía, los senos nasales o paranasales son un conjunto de cavidades aéreas que se encuentran en los huesos frontales, esfenoides, etmoides, maxilar superior y tabique nasal que comunican con las fosas nasales. Estas cavidades son estructuras que influyen en la respiración, la fonación, el calentamiento y la olfación adecuados.

» Clasificación » Existen 8 senos paranasales, 4 a cada lado de la nariz y están cubiertos por una

delgada mucosa de epitelio ciliado (que es un tejido formado por una o más capas de células).

» Seno Frontal » Son dos cavidades separadas por el tabique interfrontal; cada seno, a su vez puede

tener uno o más compartimentos. Se comunican con el meato medio nasal a través del conducto nasofrontal. Mide en promedio 3 cm. de alto y de 2 a 2.5 de ancho, con una profundidad de 1.5 a 2 cm. su capacidad aproximada es de 6 a 7 ml. Relaciones importantes: Adelante de la pared de la frente, abajo está la órbita y el techo de la cavidad nasal y atrás la fosa craneal anterior y los senos sagitales superior e inferior. El grosor de la mucosa del seno frontal es menor a la del tabique y los cornetes.

» Seno Etmoidal» El laberinto o celdillas etmoidales, se encuentran a cada lado de la mitad y

el tercio superior de la cavidad nasal y medial al hueso de la órbita. El hueso etmoidal consta de una lámina horizontal y otra vertical. La pared externa del laberinto etmoidal está formada por una lámina del etmoides y por los huesos lagrimales, además de la pared interna de la cavidad orbitaria. El volumen de los dos senos etmoidales es de 14 ml.

» Seno Maxilar » El seno Maxilar o Antro de Highmore es el más grande de los senos

paranasales. Tiene forma piramidal irregular con base hacia la fosa nasal y vértice hacia la apófisis cigomática o piramidal del maxilar. Sus dimensiones: 31 a 32 mm de altura, 18 a 20 mm de ancho y 19 mm de profundidad. Su capacidad es de 15 ml. La pared interna o base del antro, está formada por la lámina vertical del hueso palatino, su pared superior la separa del piso de la órbita. Dato curioso: Al nacer, el seno maxilar ocupa un pequeño espacio sobre la porción interna de la órbita. Al principio, su parte inferior se encuentra arriba del piso nasal, para ir descendiendo en forma gradual y alcanzar el nivel del mismo hacia los ocho años.

» Seno Esfenoidal» Se encuentra completamente desarrollado entre los 12 y 15 años. Está situado en el cuerpo del

esfenoides por lo que su tamaño y forma son variables. Cada seno esfenoidal se comunica con el meato nasal superior a través de unas pequeñas aberturas que drenan en el receso esfenoetmoidal. Sus dimensiones son 15 x 12 x 10.5 mm con una capacidad de 7.5 ml. Este hueso desemboca por un orificio situado de su pared anterior hacia el receso esfenoetmoidal de la cavidad nasal.

» Desembocadura de los senos » Los senos como ya sabemos son cavidades que se encuentran en los huesos del cráneo y cara,

con la función principal de aligerar el peso de los mismos, si estos fuesen totalmente compactos, simplemente los seres humanos no podríamos erguir la cabeza por el peso que estos contendrían. Además tienen la función de calentar y humedecer el aire aspirado, secretar moco, sirve de caja de resonancia de la voz (estos senos son de mayor calibre en los hombres con relación a esta función), expulsan o desechan cuerpos extraños que penetran en la inhalación. Los senos propios de cada hueso desembocan en un meato, por medio del cual desalojan cualquier contenido innecesario.

» Meato en el cual desemboca cada seno correspondiente:» Ático: Seno esfenoidal (El Ático es la zona superior al meato superior).» Meato superior: Celdas Etmoidales posteriores.» Meato medio: Celdas Etmoidales anteriores, seno Maxilar, seno frontal.» Meato inferior: Conducto nasolacrimal.

Pituitaria

» Es una membrana mucosa que tapiza internamente las fosas nasales, en ella se distinguen dos regiones diferentes; la pituitaria roja o respiratoria y la pituitaria amarilla u olfatoria.

» La Pituitaria roja o respiratoria, recubre el meato inferior y la mitad del meato medio, es de color rojo debido a la gran cantidad de vasos sanguíneos que presenta. Su función es calentar y humedecer el aire que pasa a los pulmones para evitar que llegue frío y que las vías respiratorias se resequen.

» La Pituitaria amarilla u olfatoria, recubre el meato superior y la mitad del meato medio, es de color amarillento debido a la gran cantidad de terminaciones nerviosas que posee, allí residen los quimiorreceptores del olfato. En esta zona se encuentran células olfativas fusiformes que provienen del bulbo olfativo. Cada célula proyecta una dendrita que sobresale en la mucosa y posee un cilindro-eje que atraviesa el etmoides por la parte llamada lámina cribosa llegando al bulbo olfatorio, desde donde se dirige al cerebro por medio del nervio olfatorio. Cuando el impulso llega al cerebro se produce la sensación olfativa y el centro nervioso elabora una respuesta adecuada a la situación creada por la presencia del estímulo químico.

» Para que se efectúe la olfación es necesario que el olor se encuentre en estado gaseoso, o que sea volátil en el caso de un líquido o un sólido. El mecanismo de la olfación lo podemos resumir así:

» 1. Las sustancias olorosas emiten partículas que penetran en la nariz junto con el aire y estimulan las células olfatorias de la membrana pituitaria.

» 2. Las partículas olorosas se disuelven por acción del mucus y excitan las terminaciones nerviosas que proviene de la ramificación del nervio olfatorio, esto origina un impulso nervios que va al cerebro donde se percibe la sensación olorosa y se imparten las ordenes correspondientes que constituyen la respuesta al estímulo.