OTOLOGA
UniversidadNacional del Centrodel Per
Facultad deMedicina Humana
Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso
Climtico
EXPLORACIN OTOLGICA, PATOLOGA DE ODO INTERNO, MEDIO Y
EXTERNO
Catedrtico: Dr. Edwards Sarmiento Loayza
Estudiante: Astucuri palacios Ronald Blas Camarena Susan
Casavilca Suarez Kevin Chvez Villaverde lvaro
INTRODUCCION
Un elevado nmero de consultas efectuadas en el mbito de la
Atencin Primaria estn motivadas por patologa que asienta en la
esfera otorrinolaringolgica (ORL). Para un correcto manejo de las
mismas es imprescindible el uso adecuado de las tcnicas
exploratorias a nuestro alcance.En este trabajo abordaremos
detalladamente las tcnicas de exploracin en ORL, las principales
pruebas complementarias a las que tenemos acceso y los signos
exploratorios fundamentales que nos ayudan en el diagnstico
diferencial de las distintas patologas.El odo tiene tres partes
principales: externo, medio e interno. Para or se utilizan todas
ellas. Las ondas sonoras entran por el odo externo. Llegan al odo
medio, donde hacen vibrar el tmpano. Las vibraciones se transmiten
a travs de tres huesos diminutos llamados osculos que se encuentran
en el odo medio. Las vibraciones viajan hacia el odo interno, un
rgano curvilneo con forma de serpiente. El odo interno transmite
los impulsos nerviosos hasta el cerebro. El cerebro los identifica
como sonidos. El odo interno tambin controla el equilibrio.
I. EXPLORACION OTOLOGICA1. NOCIONES DE ANATOMA Y
FISIOLOGARecordaremos algunos elementos fundamentales que
facilitarn la comprensin del tema. El rgano de la audicin est
constituido por:1. Odo Externo: Pabelln auditivoi. Conducto
auditivo externo2. Odo Medio: Membrana timpnicai. Cadena osicular
(martillo, yunque, estribo)ii. Ligamentos y msculos3. Odo Interno:
Laberinto seo y membranosoi. Ventanas Oval y Redondaii. Lquidos
perilinftico y endolinfticoiii. rgano Sensorial de Corti4. Ganglio
de Corti5. Nervio Coclear6. Ncleos centrales y Vas centrales
cocleares7. Corteza auditiva del Lbulo TemporalDesde el punto de
vista fisiolgico (Kostelijk), el rgano de la audicin tiene los
siguientes roles:a) TRANSFERENCIA DEL ESTMULO SONORO: Dado por el
pabelln auricular, el odo medio y los lquidos perilinfticos y
endolinfticos. Su perturbacin producira las sorderas de tipo
conductivo.b) TRANSFORMACIN DEL ESTMULO SONORO: En el rgano de
Corti la energa fsica mecnica del sonido produce variaciones del
potencial elctrico de las clulas ciliadas y el impulso nervioso. Su
perturbacin producira las sorderas de percepcin.c) CONDUCCIN DEL
ESTMULO SONORO: Desde la periferia a la corteza auditiva temporal
en ltimo trmino se realizara el anlisis y la interpretacin simblica
del sonido.Su perturbacin est en relacin a la agnosia auditiva.2.
PRUEBAS AUDITIVAS EN NIOS DE 1 A 6 AOS DE EDADLa medicin de la
audicin requiere de una cierta comprensin y colaboracin activa del
paciente. El nio en edad preescolar no puede aportar ni lo uno ni
lo otro, por lo que se utilizan mtodos ldicos para averiguar en
forma aproximada el umbral de la audicin.2.1. Pruebas
SelectivasSirven para seleccionar a los nios de capacidad auditiva
dudosa de los normales. Sabemos que aproximadamente a partir del
5to. mes el nio comienza a girar la cabeza hacia la fuente sonora y
a menudo lo hace con estmulos por encima del umbral auditivo
cercano al limen. El nio no debe de ver lo que hace el mdico porque
si no la respuesta cefalogira se deber al estmulo visual; se
realiza mediante sonajas, cuchara de metal sobre un plato, taza de
t, papel celofn, etc. a 60 centmetros de cada odo. La respuesta
correcta es giro de la cabeza y de los ojos en direccin de la
fuente sonora y fijacin de la vista en la fuente sonora.2.2.
Reflejo ccleo-palpebralAnte un estmulo de 100 decibeles de
intensidad en las frecuencias del habla del espectro auditivo con
los ojos abiertos se produce un parpadeo de medio segundo posterior
al estmulo acstico y si los ojos estn cerrados un breve apretar de
los prpados. La musculatura de la cara debe de estar relajada, por
lo cual si un nio chilla no puede ser examinado.2.3.
LudoaudiometraComo los tonos puros del audimetro no tienen para el
nio ningn significado, se une la percepcin auditiva al juego para
determinar en forma aproximada el umbral. Cada vez que el nio
percibe un sonido, el nio aprieta un botn y aparece en la pantalla
un animal o un cuento infantil. Se empieza con intensidades
elevadas y se va bajando de 10 en 10 decibeles hasta que el nio
deje de responder. En la prctica, el umbral mnimo real siempre
resulta mejor que el que indica la ludoaudiometra.
3. LA ACUMETRAEs un mtodo prctico que sirve para hacer el
diagnstico CUALITATIVO de la prdida auditiva. Su valor no debe de
ser subestimado, pues es de gran ayuda en el diagnstico del tipo de
hipoacusia; y sirve tanto al mdico general como al
otorrinolaringlogo. Comprende la acumetra fnica e instrumental.3.1.
Acumetra FnicaComprende el examen con la voz cuchicheada a seis
metros y la voz alta que normalmente puede orse a cuarenta metros.
Para el examen con voz cuchicheada se coloca al paciente sentado de
costado a una distancia de seis metros con el otro odo obturado
para que no oiga por el paciente o por un ayudante. El examinador
con voz expirada alrededor de 20 decibeles de intensidad pronuncia
palabras de tonalidad grave como JUAN, TREINTA, REGLA o de
tonalidad aguda como SEIS, PAPEL, MIGUEL que deben ser repetidas
por el paciente. Si el paciente no percibe la voz cuchicheada a
menos de un metro, est afecto de una hipoacusia de grado
medio.Cuando el paciente no percibe bien la voz cuchicheada, se
realiza el examen con la voz alta. En los odos normales la voz alta
debe ser percibida hasta cuarenta metros. Cuando la voz alta es
percibida a menos de un metro, el paciente tiene un hipoacusia
grave.3.2. Acumetra InstrumentalSe realiza mediante los diapasones,
que son instrumentos metlicos vibrantes de acero o de magnesio
cuyas ramas son de forma de U alargada y con un mango corto que
sirve para cogerlos. Las frecuencias del juego completo de
diapasones van desde 64 Hertz hasta los 4000 Hertz. Con ellos se
puede hacer el diagnstico cualitativo de las hipoacusias y decir si
se trata de una hipoacusia conductiva o de transmisin, una
hipoacusia neurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua
mediante las siguientes pruebas:
Test de WeberEs una prueba de lateralizacin y generalmente se
utiliza cuando la audicin por va area es diferente en los dos odos.
En el odo normal y en el paciente con hipoacusia simtrica, no hay
lateralizacin del sonido.La prueba se realiza pellizcando las ramas
de un diapasn de 500, 250 o 128 Hertzios y no golpendolas para no
originar armnicos, se coloca el mango del diapasn en la frente o en
los incisivos superiores y se le pregunta al paciente de qu lado
oye mejor el sonido. Si el paciente afirma sentir el sonido ms
fuerte hacia el odo hipoacsico quiere decir que se trata de una
sordera de tipo conductivo o de transmisin.Si el sonido del diapasn
colocado en la frente o en los incisivos superiores lateraliza
hacia el odo sano, ello indica que el odo contralateral presenta
una hipoacusia de tipo neurosensorial. Test de RinneTiene por
objeto comparar la audicin de un sonido transmitido por va sea, con
la audicin del mismo sonido transmitido por va area.Al poner un
diapasn vibrante en la mastoides de un individuo sano, ste oir el
sonido generado hasta que la magnitud de la vibracin se hace
insuficiente para vencer la impedancia acstica que le ofrecen los
tejidos que se interponen en su transmisin hasta la cclea, el
sonido en regin mastoidea normalmente se percibe durante 20
segundos. Una vez que el diapasn deja de ser audible por va sea si
se lo coloca frente al conducto auditivo externo reaparece la
sensacin auditiva por va area 40 segundos ms, ya que la impedancia
a vencer por esta va es mucho menor que por va sea. En este caso
que es el normal se dice que el RINNE es POSITIVO.En las
hipoacusias conductivas la percepcin se mantiene durante un tiempo
mayor por va sea que por va area, por ejemplo 35 segundos por va
sea y 20 segundos por va area, esto constituye el RINNE NEGATIVO.
En las hipoacusias neurosensoriales se hayan disminuidas ambas
fases, las proporciones se mantienen pero los tiempos estn
disminuidos y se habla de RINNE POSITIVO ACORTADO. Los valores
podran ser 10 segundos por va sea y 20 segundos por va area. Test
de SchwabachConsiste en comparar el tiempo de audicin de un diapasn
vibrante colocado en el vrtex del paciente con el tiempo que oye un
sujeto normal. Se aplica el diapasn vibrante en el vrtex del
paciente hasta que deja de orlo. Si el examinador o testigo normal
oye, se habla de SCHWABACH CORTO y orienta a una sordera
neurosensorial; en el caso contrario SCHWABACH LARGO orienta hacia
una lesin de tipo conductivo, por ejemplo una otoesclerosis. Si los
tiempos son semejantes se dice que el SCHAWABACH es
normal.Comparacin de los resultados del examen de la ACUMETRA FNICA
e INSTRUMENTAL entre un sujeto normal y otro con hipoacusia
neurosensorial:
4. LA UNIDAD AUDIOMTRICA DECIBELPara determinar el grado de
prdida auditiva se cre la escala decibel. Hay que tener en cuenta
que mientras la vibracin sonora es una energa completamente fsica,
la percepcin auditiva es un fenmeno psquico de recepcin orgnica y
de representacin mental.EL DECIBEL ES UNA UNIDAD DE SENSACIN
ACSTICA, no es una unidad absoluta sino proporcional, que expresa
el logaritmo de la excitacin sonora. El punto fsico de referencia
logartmico en unidades de presin sonora es de 0,0002 dinas por
centmetro cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12
watts/m. Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero
decibel.4.1. Limen o umbral mnimo de audibilidadNo es un lmite
preciso, ya que el umbral es un CUANTUM (una cantidad de sensacin).
El umbral mnimo de audicin es modificado por el ruido ambiental
sobre todo en los tonos graves, por el grado de atencin, por la
fatiga del paciente.El umbral de audibilidad en los nios es de 10
decibeles y en los adultos el promedio normal es de 20 decibeles.
Se expresa en la lnea de ordenadas.4.2. La zona
conversacionalNormalmente en el examen audiomtrico se examinan
siete frecuencias que estn colocadas en la abcisa, dos frecuencias
graves: 128 y 250 Hz tres frecuencias medias: 500, 1000 y 2000 Hz y
dos frecuencias agudas: 4000 y 8000 Hz. La zona conversacional es
la ms importante para la comprensin de la palabra y es la que
comprende las frecuencias medias de 500, 1000 y 2000 Hz.4.3. Umbral
de comodidad de la palabraSe encuentra en la lnea de ordenadas en
la intensidad de cincuenta o sesenta decibeles en los sujetos
normales. En los sujetos con hipoacusia ya sea de conduccin o
neurosensorial hay un desplazamiento de este umbral que por estar
sobre limen mnimo es de tipo supraliminar.4.4. Umbral de
algiacusiaEn los sujetos normales la sensacin de molestia a los
sonidos aparece a 90 decibeles sobre el umbral. En las hipoacusias
neurosensoriales por cortipata, el techo auditivo desciende por
debajo de los 90 decibeles, es decir, hay un estrechamiento del
campo auditivo.
5. AUDIOMETRA ELCTRICAActualmente la medicin de la audicin se
realiza mediante unos instrumentos elctricos llamados audimetros,
los cuales en su expresin ms simple tienen tres botones
moduladores:a. Botn Generador de Frecuencias: Genera bsicamente
siete frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hertzios,
que pueden enviarse a travs de los auriculares de va area, las
frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hertzios que pueden
enviarse a travs del vibrador de va sea.b. Botn Potencimetro: Que
genera intensidades que van desde 110 a 0 decibeles en una escala
progresiva ascendente o descendente que va de cinco en cinco
decibeles.c. Botn Enmascarador: Generador de un ruido blanco o
ruido Gaussiano (porque es igual a la suma de todas las
frecuencias), que tiene la finalidad de evitar la transmisin
transcraneal del sonido de uno a otro odo.5.1. Interpretacin del
audiogramaPara interpretar el audiograma es necesario tener en
cuenta la audicin por va area y la audicin por va sea.En las
Hipoacusias Conductivas o de Transmisin la va area se encuentra
descendida, mientras que la va sea se encuentra en lmites normales.
Existe una distancia entre las dos vas denominado Gap o Brecha
Auditiva, ello se puede apreciar comnmente en la Otitis Media y en
la Otoesclerosis.En la Hipoacusia Neurosensorial, tanto la va area
como la va sea se hallan descendidas y superpuestas la una sobre la
otra. Ello se aprecia por ejemplo en el Trauma Acstico, en la
Presbiacusia y en la enfermedad de Menire.En la Hipoacusia Mixta se
aprecia un Gap en los tonos graves debido al componente conductivo
y una cada de tipo neurosensorial en los agudos, en los cuales hay
una cada conjunta de la va area y de la va sea.
6. AUDIOMETRA SUPRALIMINARLa audiometra standard slo estudia el
umbral o limen auditivo. En cambio la audiometra supraliminar del
campo auditivo permite estudiar otro tipo de fenmenos como la
DIPLACUSIA que es una distorsin de la altura de los sonidos y el
RECLUTAMIENTO COCLEAR que es una distorsin de la intensidad de los
sonidos propios de las cortipatas perifricas. El reclutamiento es
un fenmeno fisiolgico que presentan ciertos hipoacsicos
neurosensoriales con cortipata, los cuales presentan un aumento de
la sensacin de volumen por crecimiento rpido de sonoridad en dicho
odo. Sirven para determinar la etiologa perifrica de la lesin.Las
pruebas supraliminares ms comunes son:6.1. Test de FowlerEs una
prueba de la equiparacin de la sonoridad en los dos odos, por lo
que se llama equiparacin biaural monotonal, lo de monotonal es
porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente la
frecuencia de 500 Hz y de 2000 Hz para comparar. La condicin para
realizarla es que haya una diferencia de audicin de 30 decibeles
entre los dos odos. El examen se puede realizar mediante dos
audimetros perfectamente calibrados o mediante un solo audimetro,
pero de dos canales, izquierdo y derecho.Tengamos por ejemplo un
odo hipoacsico izquierdo y uno normal derecho. Despus de hacer una
audiometra corriente para determinar el umbral, tomemos
arbitrariamente la frecuencia de 500 Hz para hacer el examen. Le
decimos al paciente que le vamos a aumentar la intensidad del
sonido, primero en el odo peor y luego en el odo mejor y que nos
avise cuando la sonoridad la sienta igual en ambos odos. Una vez
equilibrada la sensacin de volumen, se comienza a elevar de cinco
en cinco decibeles la intensidad del sonido en el odo izquierdo
hipoacsico y luego se equipara con el odo derecho en cada nivel. Se
unen los puntos de equiparacin en la frecuencia escogida. Cuando
hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la
izquierda, porque el odo con reclutamiento necesita de menos
intensidad de volumen para equiparar el sonido al odo sano. Cuando
no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas.
6.2. Test de SisiLa traduccin del ingls de esta palabra
significa Sensibilidad a los Pequeos Incrementos de la Audicin. Es
una prueba supraliminar que se hace a 20 decibeles sobre el umbral
mnimo del paciente. Ciertos audimetros tienen un dispositivo
especial para esta prueba que consiste en que cada cinco segundos
aparece un SALTO DE UN DECIBEL en el auricular del odo a explorar y
que dura 300 milisegundos en forma arrtmica para no fatigar al odo
(el incremento alcanza su mximo de amplitud a los 50 milisegundos,
se mantiene en meseta durante 200 milisegundos para descender a su
valor primitivo en 50 milisegundos).Usualmente se contabilizan 20
INCREMENTOS y el resultado se multiplica por cinco para sacar el
porcentaje de aciertos. Los sujetos con porcentajes de 100% o
porcentajes altos son los que tiene reclutamiento (patolgicos) y
los que tienen porcentajes bajos para captar los incrementos son
los normales.
6.3. Tone Decay o deterioro del umbral tonalEs un fenmeno de
atenuacin de la sensibilidad, durante un perodo de estimulacin
prolongado a un minuto, con intensidades sonoras dbiles, con un
tono continuo y su recuperacin es inmediata si se suspende el
estmulo.Para realizarla se necesita un audimetro de un solo canal y
un reloj. Se aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral del
paciente durante 60 segundos. Si el sonido desaparece antes de
llegar al minuto, se aumentan cinco decibeles ms, hasta alcanzar el
minuto. El sujeto normal llega sin dificultad a or cualquier tono
durante un minuto.
6.4. Audiometra automtica de BekesySe realiza mediante un
audimetro automtico de dos motores. Uno que acta horizontalmente y
que permite el barrido automtico de seis frecuencias desde los
graves hasta los agudos, primero en un odo y despus en el otro
automticamente.Un segundo motor acta en forma vertical modificando
la intensidad del sonido con un botn, cuando el paciente aprieta el
BOTN INVERSOR el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonido
aumenta automticamente. De esta manera, apretando el botn inversor
hasta no or y soltando, el paciente se toma solo su audiometra. En
el audiograma se observan picos y valles, los picos son los puntos
de audicin y los valles son las zonas de no audicin. El aparato
pasa primero un TONO DISCONTINUO o INTERMITENTE el cual permite el
reposo de la fibra nerviosa auditiva (la fase refractaria de la
fibra nerviosa auditiva es de un milisegundo). Y luego transmite el
audimetro un tono continuo a travs de las seis frecuencias que por
su naturaleza continua tiende a producir fenmenos de fatiga
auditiva.Segn esta audiometra los fenmenos de fatiga se clasifican
en cuatro tipos:
TIPO I.- La curva de tono pulstil se superpone a la curva de
tono continuo. La diferencia entre los puntos de mxima y mnima
audicin son medianamente extensos. Este tipo de trazado se
encuentra en los sujetos normales y en las hipoacusias
conductivas.
TIPO II.- El trazado del tono pulstil y del tono continuo estn
superpuestos en las frecuencias graves, pero a partir de la
frecuencia de 1000 Hz la curva de tono continuo se aleja en un
promedio de 20 decibeles de la de tono pulstil y adems hay una
notable disminucin de la amplitud de la escritura (de picos y
valles), lo cual indica reclutamiento. Este tipo de curva la
encontramos en el Hidrops endolinftico por Enf. de Menire.
TIPO III.- La curva de tono continuo se aleja de la de tono
discontinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente hasta
desaparecer a los 100 decibeles, lo cual indica una gran fatiga
perestimulatoria. La diferencia entre las dos curvas puede llegar
hasta los 40 a 50 decibeles. En este caso no hay disminucin de la
amplitud de la escritura porque no hay reclutamiento en el umbral
de audicin. Se encuentra en las lesiones retrolabernticas como el
neurinoma del acstico.
TIPO IV.- Las curvas de tono discontinuo y continuo se hallan
paralelas, alejadas la una de la otra a una distancia promedio de
30 decibeles a lo largo del espectro de las diferentes frecuencias.
Este tipo de curva se encuentra tambin en las lesiones
retrolabernticas.
7. La ImpedanciometraPor este mtodo se puede determinar la
movilidad del sistema tmpano-osicular en funcin de los cambios de
presin (timpano-metra) y el reflejo acstico que se presenta a los
85 decibeles de estimulacin.A la movilidad o flexibilidad del
sistema tmpano-osicular se la denomina COMPLIANCIA, la que en la
representacin grfica est representada por la ordenada expresada en
centmetros cbicos de aire. La compliancia se determina por los
cambios relativos de la presin sonora en la cavidad cerrada
constituida por el conducto auditivo externo y el tmpano. Al
introducir un sonido grave continuo de 220 Hz, este sonido produce
dentro del conducto auditivo cerrado una presin sonora constante de
65 decibeles. Si el sistema tmpano osicular es muy mvil, como en el
caso de un trauma del odo con interrupcin de cadena, se necesitar
ms energa acstica para alcanzar los 65 decibeles. Pero si el
sistema tmpano-osicular esta rgido, como en el caso por ejemplo de
una otoesclerosis, se necesitar menos energa acstica para alcanzar
la presin sonora de 65 decibeles. En la abcisa estn las presiones
del odo medio, ya sea en el centro o cero que representa la
normalidad o hacia la izquierda, que representa las presiones
negativas o hacia la derecha las presiones positivas, todo ello
expresado en decapascales.
El otro examen importante que se puede realizar con este aparato
es el REFLEJO ACSTICO. Este consiste en que al pasar un estmulo
sonoro de 85 decibeles sobre el umbral del sujeto, se produce una
contraccin refleja del msculo estapedial que queda inscrita en el
papel. En el caso de una hipoacusia conductiva generalmente el
reflejo estapedial est abolido; en las hipoacusias
neuro-sensoriales con reclutamiento coclear muchas veces el reflejo
estapedial est descendido. Las curvas clsicas son: La disminucin
simple de la compliancia en la otoesclerosis. El aumento del pico
de compliancia en la interrupcin de cadena. La depresurizacin del
odo medio con curva de impedancia a las presiones negativas, abcisa
izquierda en la Otitis Serosa muy frecuente en los nios.
8. LOGOAUDIOMETRA o AUDIOMETRA VOCALEs de la mayor importancia
pues nos informa cmo entiende el paciente las palabras. Por tanto,
sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el
rendimiento prctico de una prtesis auditiva.A medida que se aumenta
la intensidad de un vocablo, se encuentran sucesivamente en el
sujeto de experiencia tres umbrales diferentes:8.1. El Umbral de
captacin, inteligibilidad o SRTEs el umbral de intensidad sonora en
que el sujeto repite el 50% de las palabras disilbicas espondeicas
que se le pasan por el micro o por la cinta grabada. Se coloca la
intensidad de la voz amplificada a 25 decibeles por encima del
umbral de tonos puros tomado con antelacin y luego se va
disminuyendo la intensidad de la amplificacin hasta que el sujeto
repita el 50% de las palabras.
8.2. El Umbral de ComodidadYTSe encuentra generalmente a unos 35
decibeles por encima del umbral de captacin. Se investiga pasando
50 palabras monosilbicas fonticamente balanceadas en el umbral de
comodidad del paciente. En el sujeto normal el umbral de comodidad
se encuentra alrededor de los 50 decibeles.
8.3. El Umbral de MolestiaSe sita alrededor de los 95 decibeles
de amplificacin. En los casos de hipoacusia neurosensorial por
cortipata este umbral desciende a 80 decibeles o menos y constituye
una expresin del fenmeno del reclutamiento coclear. Se explora
mediante el flujo verbal continuo con aumento gradual de la
intensidad vocal.
9. LOS METODOS ELECTROFISIOLGICOSLa bsqueda de umbrales
auditivos en pacientes menores de tres aos, simuladores y casos
psiquitricos (autistas), ha sido posible mediante el registro
bioelctrico generado por el estmulo sonoro y el uso de las
computadoras promediadoras para eliminar estmulos como el parpadeo,
la actividad elctrica cardaca, el aleteo nasal, la deglucin, etc.
El sonido que sale del estimulador puede ser un CLICK un onda
cuadrada, que al llegar al auricular no es un tono puro, sino un
espectro de frecuencias que van de 1 a 10 KHz., con mayor riqueza
en la zona de 2, 3 y 4 KHz. Este tipo de estmulo se utiliza ms para
estudios otoneurolgicos.Otro tipo de estmulo son los PIP, que
constituyen estmulos sinusoidales de frecuencia especfica, es
decir, de 1, 2, 4, 8 KHz. Se utilizan ms para estudios audiolgicos.
Luego de producido el estmulo sonoro, se van generando los
potenciales evocados a distintos niveles de la va auditiva. Y en un
mismo sujeto ante un mismo estmulo, las respuestas se producen con
la misma latencia, en cambio el ruido elctrico que no es respuesta
al sonido, se produce en forma aleatoria.Se define el potencial
evocado como aquella onda o variacin de voltaje producida en el
sistema nervioso como consecuencia de un estmulo sensorial.Segn la
latencia los potenciales evocados examinan diferentes segmentos de
la va auditiva:Los de cortsima latencia, 2 milisegundos, examinan
la cclea y constituyen la electrococleografa.Los de latencia corta,
10 milisegundos, constituyen los potenciales evocados tempranos y
examinan el tronco enceflico.Los potenciales evocados auditivos con
respuesta de mediana latencia, latencias de 8 a 50 milisegundos, se
originan en la porcin auditiva del tlamo y la porcin auditiva
primaria y constituyen las respuestas corticales tempranas, tienen
el inconveniente de poder estar contaminadas e influidas por la
actividad muscular. Son poco afectados por el sueo.Los potenciales
evocados tardos con latencias de 600 milise-gundos constituyen las
respuestas evocadas corticales, tienen el inconveniente de ser
afectados por el sueo y por la fatiga.9.1. ElectrococleografaSe
realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se
realiza mediante la tcnica extratimpnica. El campo se establece
mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja o mastoides,
el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el
campo elctrico ms prximo al odo y las respuestas ms tempranas
posibles.Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cada
una de ellas con un significado especial:a. Microfnicas Cocleares
(CM): Su forma se corresponde con el tipo de estmulo acstico
aplicado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al
estmulo, clicks de presin (condensacin) y los de succin
(rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmulo, 50 a
60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del
caracol y provienen de las clulas ciliadas externas. Mediante este
mtodo se ha podido estudiar en forma objetiva y grfica el
funcionamiento del rgano de Corti.b. Potenciales de Accin (AP): En
este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma del
potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la
primera porcin del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al
umbral de audicin y se componen de la suma de los potenciales de
muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la espira
basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin.c.
Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas
intensidades, para verlos se hace que todas las respuestas de
CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de CLICKS
descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando
estas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el
potencial de accin doblemente magnificado y dentro de l, el
Potencial de suma.Su utilidad prctica.- Si en la prueba hay
ausencia de Microfnicos Cocleares la lesin es a nivel del rgano de
Corti.Si encontramos presencia de Microfnicos Cocleares y ausencia
de Potenciales de Accin se trata de una lesin a nivel neural. Si el
coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin
es mayor de 0,43, se trata de una cortipata por Hidrops
Coclear.9.2. Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA) Se
realiza tambin con un equipo de potenciales evocados. El campo se
realiza tambin colocando el electrodo positivo en el vrtex, el
negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en la frente. En
los casos de nios pequeos o transtornos de conducta se los puede
sedar con Diazepam sin que se modifiquen los trazados. Se utilizan
estmulos de 10 pulsos por segundo para estudios otoneurolgicos y de
20 a 25 pulsos por segundo para la deteccin de umbrales
auditivos.Ante cualquiera de los estmulos acsticos anteriormente
enunciados obtendremos cinco tipos de ondas con diferentes
latencias: La Onda I:Corresponde al potencial de accin del nervio
auditivo. Su latencia normal promedio es de 1,56 milisegundos y
refleja el tiempo de conduccin perifrica. Se produce con
intensidades de 25 decibeles sobre el umbral, es generado por
estructuras homolaterales, es de poca amplitud y su prolongacin
sugiere patologa del odo medio que debe de ser corroborada por
estudios de impedancia. La Onda II:Es generada por el ncleo
coclear, es de muy poca amplitud y muchas veces no es visible. Su
identificacin puede facilitarse por comparacin entre ambos lados y
por la administracin de estmulos biaurales. Su latencia normal es
de 2,5 milisegundos. La Onda III:Es una de las ms importantes, es
generada por el ncleo olivar superior, su latencia promedio es de
3,7 milisegundos. La Onda IV:Es generada por el ncleo ventral del
Lemnisco Lateral, es poco prominente y usualmente se la ve como una
muesca de la rama ascendente de la onda V. Su latencia es de 4,5
ms. La Onda V:Es la ms importante de todas, tiene un tiempo de
latencia promedio de 5,7 milisegundos con 100 decibeles de
estmulo.A medida que disminuye la intensidad del estmulo se produce
un aumento progresivo de las latencias. Existe una relacin entre la
duracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva y
recin entre los seis y dieciocho meses se alcanzan los patrones
similares a los de un adulto.9.3. Utilidad prctica de los
potenciales evocados auditivosa. Deteccin de umbrales auditivosb.
Diagnstico precoz de maduracin fetalc. Topodiagnstico de las
hipoacusiasd. Descarte de simulacin auditivae. En caso de pacientes
autistas: En este caso est aumentado el intervalo entre la onda III
y la onda V.f. En los casos de muerte cerebral. Persiste la onda I
y desaparecen todas las dems.g. En la seleccin de audfonos en las
hipoacusias detectadas en los recin nacidos y primeros meses de
vida.
II. PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNOLas enfermedades que se
desarrollan en el odo externo estn condicionadas por las
caractersticas especiales que rene esta regin. El pabelln auricular
est expuesto a la intemperie y a las radiaciones solares. La piel
que recubre al pabelln y al conducto auditivo externo (CAE) es de
un grosor muy inferior a la del resto del organismo y no posee capa
subdrmica, ni tejido adiposo; adems, est muy inervada y
vascularizada. La mayor parte de las estructuras del odo externo
descansan sobre un cartlago firmemente adherido. El CAE posee unas
condiciones especiales de humedad, un pH ms bsico y en l no entran
los rayos solares. Todo ello hace que los procesos infecciosos del
odo externo sean especialmente frecuentes.
1. PATOLOGA INFLAMATORIA
1.1. Otitis externaLa otitis externa consiste en la inflamacin
de las estructuras del odo externo debida a infeccin bacteriana en
la piel del CAE, con afectacin posterior de las partes blandas
adyacentes. La infeccin se ve facilitada por la rotura de la
barrera lipdica cutnea, que permite la entrada de los grmenes.Las
condiciones de humedad, calor y oscuridad del CAE permiten la
proliferacin bacteriana.
Segn su evolucin, podemos clasificar las otitis externas en
agudas, subagudas o crnicas. De una forma prctica y segn su
localizacin: la otitis externa circunscrita (furunculosis) es la
infeccin de un folculo piloso, generalmente por Staphylococcus
aureus, que se produce exclusivamente en el conducto cartilaginoso.
Desde el punto de vista clnico, provoca una otalgia intensificada
al movilizar el pabelln. La exploracin demuestra la existencia de
edema y enrojecimiento de un punto localizado del revestimiento
cutneo. Si la infeccin progresa, puede hacerse indistinguible de un
proceso difuso.
La otitis externa difusa se ve facilitada por la entrada de agua
contaminada (otitis del nadador) y habitualmente est producida por
Pseudomonas aeruginosa. Adems de otalgia intensa, provoca otorrea
serosa o purulenta, y si la inflamacin ocluye la luz del CAE, se
aade hipoacusia. La otoscopia es a veces imposible y slo se
consigue tras dilatacin con espculos progresivos, tras lo cual se
observa la acumulacin de detritus y descamaciones epidrmicas, que
al ser aspirados, permiten ver una membrana timpnica indemne o
ligeramente edematosa.
El tratamiento de ambos procesos se basa en la utilizacin de
gotas ticas antibiticas (gentamicina, polimixina B y neomicina o
ciprofloxacino); previamente es necesario llevar a cabo una
limpieza del CAE con aspiracin, que permita la entrada del
tratamiento tpico. En ocasiones, el cierre total del CAE hace
necesaria la utilizacin de dispositivos cilndricos (Otowick) de
celulosa que, al expandirse, actan como vehculo de las gotas ticas.
Slo en casos de afectacin importante de partes blandas ser
necesario el tratamiento sistmico con antibiticos de amplio
espectro (amoxicilina con cido clavulnico, cefalosporinaso
ciprofloxacino). Se deben investigar las causas predisponentes y
recomendar al paciente que evite la entrada de agua en el odo, as
como las manipulaciones del mismo.En determinadas circunstancias,
el proceso patolgico perdura o se repite frecuentemente; ello
guarda relacin, en general, con la existencia de un eccema en el
conducto, que debe ser tratado tras la resolucin de la infeccin. En
estos pacientes con recidivas es til la utilizacin peridica de
soluciones acidificantes (cido actico diluido al 3 %).
1.2. Otitis externa necrotizanteUna forma de especial gravedad
es la denominada otitis externa necrotizante. Descrita por Chandler
como otitis externa maligna, se produce en pacientes
inmunodeprimidos o diabticos, generalmente de edad avanzada. Es una
otitis externa de curso ms grave y progresivo, potencialmente letal
(mortalidad cercana al 50 %). El germen causal es Pseudomonas
aeruginosa. La infeccin se generaliza afectando al pabelln
auricular y a las partes blandas adyacentes, la partida y la
articulacin temporomandibular.
Los tejidos seos pueden afectarse, con desarrollo de
osteomielitis de la base del crneo y tromboflebitis del seno
lateral o afectacin menngea. Existe dolor concomitante que puede
servir para monitorizar la evolucin. El diagnstico es clnico,
aunque se apoya en exploraciones radiolgicas (TC y RM), que dan una
idea de la extensin del proceso, as como en la gammagrafa con
tecnecio-99 y galio-66, que posee gran sensibilidad, aunque menor
especificidad.Dada la gravedad del cuadro, el tratamiento debe
instaurarse de forma precoz e intensa, con antibiticos sistmicos
adecuados segn el germen causal; en fases avanzadas, tambin se hace
necesario el tratamiento quirrgico con desbridamiento y extirpacin
de los tejidos afectados.
1.3. OtomicosisLa otomicosis es la infeccin por hongos de la
piel del conducto auditivo externo. En la mayor parte de las
ocasiones aparece como sobreinfeccin de un cuadro bacteriano
tratado previamente con antibiticos; tambin aparece sobre exudados
purulentos y costras de cerumen.
El patgeno ms frecuente es Aspergillus niger, que produce
acmulos de micelos sobre la piel de color gris negruzco de aspecto
algodonoso, seguido por Candida albicans. Mantienen una sensacin de
prurito y otorrea. Siempre que una infeccin del odo no responda
adecuadamente a la terapia antibitica, deberemos pensar en la
infeccin mictica, descartndola por medio de los cultivos
microbiolgicos adecuados.El tratamiento consiste en una exhaustiva
limpieza de la piel del CAE, con aspiracin del material purulento y
extraccin del cerumen, seguidos de la utilizacin de sustancias
antimicticas por va tpica (alcohol boricado, violeta de genciana,
miconazol). Slo en casos extremos ser necesaria la administracin
sistmica de antimicticos.
1.4. HerpesLa piel del odo externo, aunque con menos frecuencia
que la mucosa, tambin puede ser asiento de una infeccin por el
virus Herpes simplex.Se producen episodios repetidos de prurito
local, tras el cual aparecen vesculas coalescentes que
posteriormente se oscurecen. El tratamiento es sintomtico.
1.5. Otitis externa bullosaExiste una otalgia muy manifiesta,
con aparicin de mltiples vesculas hemorrgicas pequeas que afectan a
las paredes del CAE y, frecuentemente, a la membrana timpnica,
proceso que tambin se conoce como Miringitis bullosa; la afectacin
de la membrana timpnica la distingue de la infeccin herptica. Se le
supone una etiologa viral, pues con frecuencia se asocia a las
epidemias de gripe, aunque otras teoras apuntan a Pseudomonas
aeruginosa o incluso a Mycoplasma. En cualquier caso, el
tratamiento es puramente sintomtico, estando contraindicadas la
manipulacin o la rotura de las vesculas.
1.6. PericondritisNo es frecuente que la infeccin del espacio
subpericndrico se produzca espontneamente, sino que suele estar
precedida de un episodio traumtico que deja al descubierto el
cartlago, o al menos despega el plano subpericndrico con formacin
de un hematoma que posteriormente se infecta. El paciente sufre un
dolor localizado, con aparicin de signos inflamatorios de la zona
afectada del pabelln en la que existe una tumefaccin depresible con
prdida de los relieves anatmicos. Si el proceso evoluciona sin
tratamiento, provoca una prdida del cartlago subyacente por
necrosis avascular, con una gran deformacin del pabelln auricular
(oreja en coliflor, oreja de boxeador). Es imprescindible la
actuacin quirrgica para evacuar la coleccin, extirpar los
fragmentos cutneos o cartilaginosos necrosados y devolver el
contacto entre pericondrio y cartlago; tras ello, se colocan
drenajes que impidan la reformacin del absceso y se coloca un
vendaje compresivo que reproduce los relieves normales del pabelln.
Tambin es necesaria la administracin de antibiticos sistmicos
contra Pseudomona y otros grmenes grampositivos
2. PATOLOGA TRAUMTICA
2.1. OtohematomaLa piel del pabelln auricular se encuentra muy
ntimamente adherida al cartlago subyacente, en especial en su cara
ventral o anterior. Cualquier traumatismo que afecte a esta
estructura puede disecar el espacio subpericndrico originando una
isquemia del cartlago subyacente, ya que, al ser el cartlago una
estructura absolutamente avascular, su nutricin depende
exclusivamente del pericondrio que lo rodea. El paciente presenta
una tumefaccin violcea en la cara anterior del pabelln. El
tratamiento consiste en la evacuacin del hematomay la posterior
prevencin de su reformacin, pues el lquido tiende a volver a
aparecer. Es necesario realizar un taponamiento selectivo de todas
las irregularidades del pabelln con posterior vendaje compresivo
ceflico, mantenido durante 2 semanas. Ante la posibilidad de
sobreinfeccin, debe instaurarse tratamiento antibitico contra
Staphylococcus como germen causal ms frecuente.
2.2. Congelacin del pabelln y perniosisLa exposicin mantenida a
la intemperie a una temperatura inferior a 10 C provoca una
anestesia de la superficie cutnea que impide apreciar el dolor
causado por la isquemia de la congelacin.
La lesin aparece por detencin de la microcirculacin que, si no
se resuelve a tiempo, provoca la necrosis avascular del cartlago;
los tejidos cutneos son ms resistentes. El pabelln est al principio
plido y acartonado; posteriormente se instauran los signos
inflamatorios y de necrosis, ya tardamente, todo ello de una forma
generalmente indolora. El paciente requiere ingreso hospitalario,
no debe manipularse el pabelln y se evitar el frotamiento; para
recuperar la vascularizacin se usan compresas con suero estril a
una temperatura aproximada de 40 C. Est absolutamente
contraindicado la manipulacin de las heridas o cualquier tipo de
desbridamiento o escisin, slo se debe mantener la herida limpia. Se
dar una cobertura antibitica adecuada.Un grado mnimo de esta
patologa es la perniosis (sabaones), que se produce la exposicin
crnica a bajas temperaturas en personas afectadas de situaciones
hormonales o nutricionales no bien aclaradas; en ellas se produce
una fibrosis del tejido subdrmico con formacin de ndulos subcutneos
muy pruriginosos que no requieren un tratamiento especfico.
2.3. Heridas con prdida de sustanciaDeben ser tratadas con
cierre meticuloso en cada uno de los planos; as, la piel debe
aponerse cuidadosamente para cubrir toda la superficie, sin dejar
cartlago al descubierto. Se colocar un vendaje compresivo moderado
que reproduzca la anatoma de los pliegues del pabelln, usando como
modelo el lado contrario, para evitar las deformidades de aqul.
Cuando existan prdidas de la superficie cutnea, se deben cubrir con
una pomada antibitica o tules grasos; si la lesin es muy
importante, pueden utilizarse injertos libres de piel. Las prdidas
de cartlago se reparan mediante seccin y recolocaciones del
pabelln.
3. CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos del CAE son frecuentes en nios de corta edad
o pacientes con oligofrenia. Pueden ser objetos animados (insectos)
o inanimados (fragmentos de juguetes, material escolar). No suelen
dar lugar a ningn tipo de sintomatologa, excepto si ocluyen el CAE,
produciendo hipocusia, o si lesionan su piel, causando otalgia u
otorragia. A veces producen tos por irritacin de la rama auricular
del vago y, si permanecen largo tiempo, pueden ocasionar una
infeccin local con otorrea. La extraccin de los mismos debe ser
llevada a cabo por un especialista con inmovilizacin adecuada del
paciente, buenas condiciones de iluminacin y el instrumental
adecuado (preferentemente ganchos abotonados). Los insectos deben
ser inmovilizados previamente mediante la inoculacin de alcohol.Los
tapones de cerumen se producen por acumulacin del producto de
secrecin de las glndulas ceruminosas del CAE, cuando se detiene por
algn motivo la natural emigracin del mismo. Produce una
sintomatologa tpica de hipoacusia y sensacin de taponamiento tico
intermitente, incrementada por la entrada de agua.
Se debe extraer bajo visin directa con gancho abotonado o
irrigacin suave con agua templada, para lo que es necesario
descartar previamente la existencia de antecedentes de otitis media
crnica; nunca debe irrigarse un odo que presente una perforacin de
la membrana timpnica o que haya sido objeto de una mastoidectoma,
por el peligro de dao o contaminacin bacteriana del odo medio que
ello comporta.
4. TUMORES
4.1. Tumores benignosLos tumores benignos del pabelln auricular
y el CAE pueden presentar gran variedad, incluyendo todos los
derivados de los tejidos epidrmicos o mesenquimatosos que lo
forman. Entre los ms frecuentes, los quistes congnitos, derivados
la mayora del primer arco branquial, se implantan en la regin
peritragal y a veces se asocian a tractos fistulosos; deben ser
extirpados incluyendo todas sus ramificaciones.
4.2. Tumores malignosLos tumores malignos del pabelln auricular
se desarrollan en su casi totalidad a partir de la piel del mismo;
los tumores cutneos afectan a la cara en un 85 % de casos y de
ellos, los del pabelln suponen el 10 %. Los epiteliomas
espinocelulares y basocelulares suponen el 95 % de stos. Todos los
tumores de esta localizacin comparten ciertas caractersticas: Se
desarrollan preferentemente en varones de edad superior a 65 aos y
en especial en los que poseen una piel ms clara. Sus factores
etiolgicos son la exposicin a la luz solar y las irritaciones
crnicas. Suelen ir acompaados de otras lesiones cutneas sincrnicas,
en otras localizaciones de piel expuestas a la radiacin solar (25 a
35 % de casos).
4.2.1. Epitelioma basocelular o basalioma Consiste en una lesin
de bordes indurados (ulcus rodens), que infiltran la piel
circundante y que tienen su origen en la capa basal cutnea. Su
localizacin ms frecuente es el antehlix y la raz del hlix. No
producen metstasis ganglionares. Su evolucin suele ser lenta e
insidiosa, con poca sintomatologa, aunque infiltra los planos
cartilaginosos. El diagnstico ha de ser confirmado histolgicamente
y el tratamiento se basa en la extirpacin quirrgica con mrgenes
suficientes y reconstruccin del pabelln. Tambin es de utilidad la
radioterapia.
4.2.2. Epitelioma espinocelular o carcinoma epidermoidePosee un
aspecto clnico a veces difcil de diferenciar del epitelioma
basocelular, pero presenta mayor tendencia a la ulceracin y al
sangrado.En este caso, tras el diagnstico histolgico, eltratamiento
quirrgico obliga a una mayor seguridad de mrgenes y a considerar el
tratamiento de las cadenas cervicales tributarias del pabelln
(ganglios linfticos parotdeos y cervicales), pues este tumor tiene
mayor tendencia a la metstasis regional.
4.2.3. Melanomas del pabelln auricularLos melanomas del pabelln
auricular slo suponen el 5 al 15 % de los del organismo y, como
ellos, tienen mal pronstico, influido por el grado de extensin en
profundidad. Afectan muy precozmente a los ganglios linfticos
regionales y su exresis quirrgica radical es el tratamiento de
eleccin. Las lesiones ms perifricas dentro del pabelln parecen
tener mayor
5. PATOLOGA VARIA
5.1. EccemaSe define como una dermatitis eritematovesiculosa
pruriginosa, que evoluciona en capas, muy recidivante y con una
expresin anatomopatolgica especfica. Se trata de una reaccin cutnea
con exudado y descamacin, acompaada de intenso prurito local, que
afecta al tercio externo del CAE y a la fosa navicular del
pabelln.Evoluciona en brotes de aparicin brusca y de duracin e
intensidad variables, aparentemente sin relacin con hecho alguno.
Muy frecuentemente se sobreinfecta a causa de la automanipulacin,
adoptando un aspecto de imptigo.Su etiologa exacta est an por
aclarar. Supuestamente, se trata de una reaccin de origen alrgico
local, aunque publicaciones recientes lo relacionan con infecciones
micticas cutneas en territorios alejados. En ocasiones se asocia a
agentes externos: cosmticos, nquel o cromo, medicamentos tpicos o
sistmicos; en otros casos, se trata de enfermedades profesionales:
panaderos, ebanistas, obreros de la construccin.
A veces no tiene relacin con ningn agente etiolgico conocido y,
en estos casos, muy frecuentemente la afectacin cutnea se extiende
a otras regiones. El diagnstico diferencial se debe hacer con otras
lesiones infecciosas del odo externo basndose en la clnica, los
antecedentes y la exploracin.El tratamiento de la fase aguda
consiste en soluciones tpicas de corticoesteroides y antibiticos.
Para evitar las recidivas, es necesario evitar el agente causal, si
se conoce, y recomendar al paciente que evite la entrada de agua en
el odo.
5.2. Ostetis necrotizante idiopticaEs un proceso que aparece a
partir de la quinta dcada de la vida. El diagnstico se hace de
forma fortuita, pues su curso es asintomtico. Consiste en la
aparicin a nivel del tercio medial del CAE de unas formaciones
epidrmicas, con capacidad de ostelisis, que necrosan paulatinamente
las paredes seas del conducto, en especial su pared inferior. No
produce dolor, pues existe una hipoestesia importante a ese nivel.
Su etiologa es desconocida. El tratamiento es quirrgico, mediante
reseccin y reconstruccin con injerto cutneo. Una variante de esta
patologa es la llamada queratosis obturans, que se comporta como un
verdadero colesteatoma del conducto auditivo externo.
5.3. Condritis helicis nodularisSe trata de una lesin cutnea
hiperqueratsica que aparece en el borde libre del hlix del pabelln
auricular. Ocurre en pacientes de edad avanzada y frecuentemente
diabticos. Es muy dolorosa y parece estar relacionada con una
microangiopata diabtica y la consiguiente isquemia local. Su
tratamiento es la extirpacin quirrgica.
5.4. ExostosisAl ser la piel del conducto a ese nivel de grosor
muy fino, los estmulos, principalmente la entrada de agua o aire
fro, producen una periostitis que, posteriormente, sufre un proceso
de osificacin.Esto ocurre sobre todo en nadadores o personas que se
exponen a menudo a la intemperie. A diferencia del osteoma, las
exostosis son mlmltiples formaciones seas de amplia base de
implantacin y que se renen concntricamente, cercanas al marco
timpanal.Si proliferan y crecen, pueden producir una estenosis
importante del conducto, con imposibilidad de visualizacin de la
membrana timpnica en la otoscopia y con cuadros repetidos de
taponamiento tico por cerumen y frecuentes otitis externas. La piel
que recubre las exostosis es de aspecto normal y extremadamente
fina y poco vascularizada, con un color muy plido.
El tratamiento en casos imprescindibles es la extirpacin
quirrgica de la lesin sea, con conservacin de la piel superficial,
lo que suele ser difcil. A veces es necesario utilizar injertos
libres de piel que sustituyan a la extirpada.
III. PATOLOGAS DE OIDO MEDIO
1. OTITIS MEDIA
A) Definicin
En una infeccin de odo tpica, el odo medio (detrs del tmpano) se
inflama y se llena de fluido. Esto se denomina otitis media.Las
infecciones de odo de corta duracin o agudas suelen pasarse solas.
Si se siguen produciendo, se llaman recurrentes. Las infecciones de
odo recurrentes pueden provocar una acumulacin de fluido en el odo
medio que no se soluciona por s sola. Cuando esto ocurre, se
denomina una infeccin de odo crnica o de larga duracinB) CausasLas
infecciones de odo se deben a bacterias o virus que entran en el
cuerpo a travs de la nariz y la boca. Los lugares donde hay muchos
nios juntos (guarderas, por ejemplo) ayudan a los grmenes a
propagarse ms fcilmente. Las infecciones respiratorias, las
alergias y los contaminantes areos (tales como el humo del tabaco)
tambin pueden provocar infecciones de odo.C) SntomasLos bebs y los
nios pequeos suelen empezar tirndose o rascndose la oreja, al
tiempo que padecen problemas de audicin, fiebre, drenaje del odo,
irritabilidad y vmitos.En nios mayores y adultos, los sntomas
incluyen dolor de odos, problemas de audicin, sensacin de odo lleno
o presin en el odo, fiebre, drenaje del odo, mareo y prdida de
equilibrio, y nuseas o vmitos.Los sntomas sin dolor ni fiebre
tambin pueden significar que hay fluido en el odo y deben
investigarse.D) Factores de riesgoLos bebs y los nios pequeos
tienen ms riesgo de padecer infecciones de odo, porque an no tienen
completamente desarrollada la anatoma de los odos y la garganta.
Tambin estn expuestos a riesgos si pasan tiempo en guarderas, con
otros nios.E) Diagnstico El mdico realizar un examen exhaustivo,
obtendr un historial de sntomas y har unas pruebas sencillas.
Desear averiguar con qu libertad puede moverse el tmpano, si
funciona bien la trompa de Eustaquio, si hay fluido en el odo medio
y si se ha producido alguna prdida auditiva.La irritabilidad y el
hecho de frotarse la oreja en los bebs no significan necesariamente
que haya una infeccin o un problema de odo serio. Un examen
completo y un historial de sntomas pueden ayudar al mdico a hacer
un diagnstico exacto y, probablemente, a evitar el uso de
antibiticos innecesarios.La mayora de las infecciones de odo se van
solas en unos pocos das. Por eso, los expertos recomiendan que los
mdicos esperen de dos a tres das antes de prescribir antibiticos en
ciertos casos de infeccin de odo aguda.1Dependiendo de la afeccin
del nio, el mdico puede recomendar tratamiento mdico o quirrgico.
Las infecciones de odo son la causa ms comn de prdida auditiva en
nios, algo que puede interferir en el aprendizaje y en el
desarrollo del habla. En algunos casos, esta prdida auditiva puede
ser permanente.F) Tratamientos mdicos
Si la infeccin se debe a bacterias, el mdico puede prescribir
antibiticos (frmacos antibacterianos). Si la infeccin es vrica, los
antibiticos no ayudarn. El uso de antibiticos cuando no son
necesarios puede resultar nocivo y puede provocar la aparicin de
bacterias resistentes a los antibiticos.2El mdico puede prescribir
analgsicos como ayuda para que usted o su nio se sientan mejor
mientras el virus sigue su curso.G) Tratamientos quirrgicosSi la
infeccin de odo regresa una y otra vez o dura mucho tiempo, el
mdico puede sugerir un tratamiento quirrgico.Los tratamientos
quirrgicos incluyen la insercin de un tubo de ventilacin para el
odo (tubo de ventilacin) en el tmpano para permitir el drenaje del
fluido, o la extraccin de vegetaciones adenoideas hinchadas o
inflamadas (adenoidectoma) donde las bacterias pueden proliferar y
bloquear el drenaje natural en la garganta.
2. OTOSCLEROSISEs un crecimiento seo anormal en el odo medio que
causahipoacusia.A) CausasLa causa de la otosclerosis se desconoce,
sin embargo, hay alguna evidencia de que puede ser hereditaria.Las
personas con otosclerosis presentan un hueso esponjoso anormal que
crece en el odo medio. Este crecimiento impide que los huesos del
odo vibren en respuesta a las ondas sonoras y estas vibraciones se
necesitan para que uno pueda or.La otosclerosis es la causa ms
frecuente de hipoacusia en el odo medio en adultos jvenes. Esta
afeccin tpicamente comienza desde el principio hasta la mitad de la
adultez y es ms comn en las mujeres que en los hombres. La
enfermedad generalmente afecta a ambos odos.Los factores de riesgo
que predisponen a esta afeccin comprenden antecedentes familiares
de hipoacusia y embarazo. Las personas de raza blanca son ms
propensas a presentar esta afeccin que personas de otras razas.
B) Sntomas La hipoacusia (lenta al principio, pero empeora con
el tiempo) Zumbido en los odos (tinnitus) Vrtigo o mareoC) Pruebas
y exmenesUna prueba de audicin (audiometra/audiologa) puede ayudar
a determinar la gravedad de la hipoacusia.Se puede utilizar un
examen imagenolgico especial del cabeza, llamado tomografa
computarizada del hueso temporal, para descartar otras causas de
hipoacusia.D) TratamientoLa otosclerosis puede empeorar lentamente.
La afeccin tal vez no requiera tratamiento hasta que uno presente
problemas auditivos considerables.Los medicamentos como el
fluoruro, el calcio o lavitamina Dpueden ayudar a disminuir la
hipoacusia, pero sus beneficios an no se han comprobado.Se puede
utilizar un audfono para tratar la hipoacusia. Esto no curar ni
prevendr el empeoramiento de la prdida auditiva, pero puede aliviar
algunos de los sntomas.La ciruga para extirpar parte del odo
(estribo) y reemplazarlo con unaprtesispuede curar la hipoacusia
conductiva. Un reemplazo total del estribo se denomina
estapedectoma. Algunas veces, slo se extirpa parte del estribo y se
hace un pequeo agujero en el fondo de ste, lo cual se denomina
estapedotoma. A veces, se emplea un lser para ayudar con la
ciruga.E) Posibles complicaciones Sordera completa Sabor raro en la
boca Infeccin, vrtigo, dolor o uncogulo de sangreen el odo despus
de la ciruga Dao a nervios3. HEMOTMPANO
Es una condicin que se produce cuando hay sangre en la cavidad
timpnica del odo medio (detrs del tmpano) y es a menudo el
resultado de una fractura de la base del crneo.
Dependiendo de la causa, pueden experimentarse sntomas, que
adems de la secrecin con sangre desde el odo incluyen: zumbido en
el odo, hematoma detrs de la oreja, dolor de odos, debilidad
facial, vmitos, fiebre, dolor de cabeza y prdida de la audicin.
A) Causas y factores de riesgoUn tmpano roto o perforado
significa que el tmpano delicado, tambin conocido como membrana
timpnica, tiene un desgarro o agujero. Cuando el tmpano se rompe
puede experimentarse una prdida de audicin.Un tmpano perforado es
un motivo de preocupacin debido a que el tmpano es una barrera
natural a los grmenes que entran en el odo medio e interno. La
buena noticia es que un tmpano roto se cura por s solo al cabo de
unas semanas, sin embargo, se deben tomar precauciones para evitar
la infeccin.B) Diagnstico y tratamientoEl tratamiento implica la
observacin que generalmente resulta en la resolucin de la
incidencia y la curacin de la fractura de la base del crneo.
4. MASTOIDITISEs una infeccin de la apfisis mastoides o hueso
mastoideo del crneo. Este hueso est localizado por detrs del odo.A)
CausasLa mastoiditis generalmente es causada por una infeccin del
odo medio (otitis media aguda). La infeccin se puede diseminar
desde el odo hasta el hueso mastoideo del crneo. Este hueso se
llena de materiales infectados y su estructura en forma de panal se
puede deteriorar.La mastoiditis afecta por lo general a los nios.
Antes de que existieran los antibiticos, la mastoiditis era una de
las causas principales de muerte infantil, pero en la actualidad es
una enfermedad relativamente escasa y mucho menos peligrosa.B)
Sntomas Secrecin del odo Dolor o molestia en el odo Fiebre que
puede ser alta o incrementarse sbitamente Dolor de cabeza
Enrojecimiento del odo o por detrs de ste Hinchazn detrs del odo
que puede hacer que ste sobresalgaC) Pruebas y exmenesUn examen de
la cabeza puede revelar signos de mastoiditis. Los siguientes
exmenes pueden mostrar una anomala en el hueso mastoideo: Tomografa
computarizadadel odo Tomografa computarizada de la cabezaUn cultivo
del drenaje del odo puede mostrar bacterias.D) TratamientoLa
mastoiditis puede ser difcil de tratar, debido a que los
medicamentos pueden no alcanzar la profundidad suficiente dentro
del hueso mastoideo y adems puede requerir un tratamiento
repetitivo o prolongado. La infeccin se trata con antibiticos por
medio de inyeccin y luego por va oral.En caso de que la terapia con
antibiticos no sea efectiva, es posible que se necesite una ciruga
para extraer parte del hueso mastoideo y drenarlo (mastoidectoma).
Para el tratamiento de la infeccin del odo medio, se puede
necesitar ciruga para drenar el odo medio a travs del tmpano
(miringotoma).E) Posibles complicaciones Destruccin del hueso
mastoideo Mareoo vrtigo Absceso epidural Parlisis facial Meningitis
Hipoacusiaparcial o completa Diseminacin de la infeccin al cerebro
o en todo el cuerpo
5. GLOMUS YUGULAR O TIMPNICOEl glomus es un tumor vascular (de
los vasos sanguneos) benigno del odo medio, que tiene su origen en:
unas clulas que se encuentran en la mucosa que recubre el odo medio
(glomus timpnico), o sobre la vena yugular (glomus yugular), o en
su recorrido en las proximidades del odo medio (golfo de la
yugular).El Glomus Timpnico suele ser pequeo y fcilmente operable.
Si no se opera, las complicaciones que puede dar son: prdida
auditiva, ruidos de odo y si se hacen muy grandes, parlisis
facial.La ciruga del Glomus Yugular es ms complicada por ser ms
grandes e invadir, por su localizacin, no solo el odo medio, sino
tambin la base del crneo pudiendo afectar a nervios como el facial
(VII), auditivo y vestibular (VIII), hipogloso (IX), vago (X) y
espinal (XI). En casos muy avanzados puede afectar las meninges y
otros nervios.El postoperatorio del Glomus Timpnico suele ser de
menos de un da de hospitalizacin mientras que el del Glomus Yugular
requiere una noche de UVI y aproximadamente una semana de
hospitalizacin.
6. PERFORACIN DE TIMPANOUn orificio o ruptura en el tmpano, una
delgada membrana que separa el canal auditivo y el odo medio es
llamada perforacin timpnica. El odo medio est conectado con la
nariz por la trompa de Eustaquio, que equipara las presiones en el
odo medio.Una perforacin timpnica es generalmente acompaada por una
disminucin en la audicin y eventual supuracin. El dolor no suele
ser persistente.A) CUAL ES LA CAUSA DE LA PERFORACIN?Las causas de
perforacin timpnica son generalmente debidas a traumas o
infecciones. Una perforacin por trauma puede ocurrir:a. Si el odo
es injuriado directamenteb. Con una fractura de crneoc. Luego de
una explosin repentinad. Si un objeto (como hisopo, varilla) es
empujado muy dentro del canal auditivo.e. Como resultado de cido o
agua hirviendo entrando en el canal auditivo.Las infecciones de odo
medio pueden causar dolor, prdida auditiva y ruptura espontnea de
la membrana del tmpano, resultando en una perforacin. En este caso
puede haber supuracin infectada o sanguinolenta en el odo. El
trmino mdico para esto es otitis media con perforacin. Los sntomas
de otitis media incluyen una sensacin de odo lleno, audicin
disminuida, dolor y fiebre.En algunas raras ocasiones un pequeo
orificio puede persistir en la membrana luego de la colocacin de un
tubo de ventilacin que se cae o es removido por el mdico.La mayora
de las perforaciones curan por si solas en semanas aunque algunas
pueden tomar varios meses en curar. Durante este proceso el odo
debe protegerse del agua y los traumas. Las perforaciones que no
curan por si solas necesitarn ciruga.B) CMO SE AFECTA LA AUDICIN EN
UN TMPANO PERFORADO?Por lo general el tamao de la perforacin
determina el nivel de prdida auditiva un orificio ms grande causar
una mayor prdida que uno ms pequeo. El lugar de la perforacin
tambin afecta el grado de hipoacusia. Si un trauma severo (como una
fractura de crneo) disloca los huesos del odo medio que transmiten
el sonido o lastima estructuras del odo interno, la prdida auditiva
puede ser severa.Si la perforacin es causada por un evento sbito
traumtico o una explosin, la prdida auditiva puede ser importante y
los acfenos (zumbido en el odo) tener relevancia. En este caso, la
audicin se recupera parcialmente y el zumbido disminuye en algunos
das. La infeccin crnica como resultado de la perforacin puede
causar una prdida de la audicin persistente o progresiva.C) CMO SE
TRATA LA PERFORACIN TIMPNICA?Antes de realizar la correccin de la
perforacin se debe realizar un examen de audicin. Los beneficios de
cerrar una perforacin incluyen la prevencin de la entrada de agua
al odo durante la ducha, el bao o la natacin (que pueden causar
infecciones de odo), mejorarn la audicin y disminuir los zumbidos.
Tambin puede prevenir el desarrollo de colesteatomas (quistes de
piel en el odo medio) que pueden causar infeccin crnica y
destruccin de las estructuras del odo.Si la perforacin es muy
pequea, un otorrinolaringlogo puede optar por realizar un
seguimiento de la perforacin en el tiempo para ver si cierra
espontneamente. Se puede intentar cerrar la perforacin en el
consultorio. Trabajando con un microscopio, el mdico toca los
bordes del tmpano con un qumico para estimular el crecimiento y
luego coloca un delgado parche de papel sobre el tmpano.
Generalmente al cerrar la perforacin la audicin mejora. Muchas
aplicaciones de este parche (hasta tres o cuatro) pueden
necesitarse antes de que la perforacin cierre completamente. Si el
mdico piensa que este parche de papel no llevar a un adecuado
cierre de la perforacin o si no tiene buenos resultados se
necesitar ciruga.Hay diferentes tcnicas quirrgicas pero la mayora
incluye en colocar tejido de la piel a travs de la perforacin para
permitir la cura. El nombre de este procedimiento es
timpanoplastia. La ciruga es muy exitosa en reparar la perforacin,
restaurando o mejorando la audicin y generalmente se realiza en
forma ambulatoria.Su mdico le recomendar acerca del manejo
apropiado de un tmpano perforado.
PATOLOGAS DEL ODO INTERNOLos diversos factores lesionales que
pueden actuar sobre el odo interno van a ocasionar un deterioro en
sus dos funciones principales: la audicin y el equilibrio.Cuando se
lesiona la cclea (laberinto anterior), la sintomatologa resultante
ser una hipoacusia de caractersticas neurosensoriales, as como la
presencia de ruidos (acfenos) y la posibilidad de que los sonidos
habituales se perciban de forma molesta o desagradable
(algiacusia).En caso de verse afectado el sistema vestibular
(laberinto posterior), el paciente percibir alteraciones del
equilibrio (vrtigos) que se acompaan de sntomas vegetativos (nuseas
y vmitos).Aunque ambos cuadros clnicos estn claramente definidos en
cuanto a la localizacin de la lesin, el predominio de uno de ellos
no excluye el dao de la otra porcin de laberinto, cuya
sintomatologa es menos aparente.1. LESIONES TXICAS DE LA AUDICIN Y
EL EQUILIBRIO1.1. DefinicinLa ototoxicidad es la capacidad que
tienen ciertos frmacos y sustancias qumicas para producir una
disfuncin o degeneracin celular del odo interno.1.2. EtiologaLas
sustancias capaces de ocasionar efectos ototxicos se dividen en:
Exgenas: medicamentos, txicos industriales y drogas de abuso.
Endgenas: toxinas bacterianas, productos txicos de ciertas
enfermedades metablicas (diabetes, uremia) y determinados
tratamientos (hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante
renal).1.3. ClnicaLos acfenos son casi siempre el primer sntoma. Se
siguen de una hipoacusia bilateral y simtrica de tipo
neurosensorial, que comienza en las frecuencias agudas y se
extiende posteriormente hacia las graves. Pueden aparecer tambin
alteraciones del equilibrio (vrtigo de caractersticas posicionales,
mareo y desequilibrio).En las intoxicaciones muy graves el sujeto
llega a sufrir oscilopsia (debida a la alteracin del reflejo
vestibuloocular) y ataxia (por toxicidad cerebelosa).1.4.
PatogeniaLos mecanismos de la lesin son muy diversos. A continuacin
se enumeran los implicados en los medicamentos ototxicos de mayor
uso: Aminoglucsidos: en su empleo por va general se proponen tres
mecanismos distintos:1) Interferencia en el ciclo del cido
ctrico.2) Disminucin de la sntesis proteica.3) Interferencia con
los fosfolpidos de la membrana celular. Quinina y cloroquina: el
efecto txico se debera a cambios degenerativos en el rgano de Corti
y en la estra vascular. Salicilatos: en este caso la ototoxicidad
se producira por alteraciones en la conduccin de membrana de las
clulas ciliadas externas. Diurticos de asa (furosemida y cido
etacrnico): la ototoxicidad aqu sera consecuencia de trastornos
inicos de la endolinfa, junto con lesin de las clulas ciliadas
externas, y edema y atrofia del rgano de Corti.1.5. TratamientoEl
mejor es la prevencin. Una vez instaurado el dao, hay que
determinar el agente causal para conocer su posible reversibilidad
y las porciones de laberinto daadas. No obstante, existen una serie
de normas bsicas para la utilizacin de estos compuestos: En caso de
sustancias qumicas industriales, proteccin en el medio laboral. No
deben utilizarse antibiticos aminoglucsidos por va parenteral,
salvo que exista una clara y favorable relacin riesgo-beneficio. Si
hay que escoger entre varios frmacos ototxicos, siempre debe
emplearse el menos txico para la cclea, pues las lesiones
vestibulares suelen compensarse en alguna medida. En los nios, hay
que recordar que las dosis de aminoglucsidos deben calcularse en
relacin con la superficie corporal y no con el peso. En las
embarazadas, la administracin de este tipo de medicamentos (sobre
todo los aminoglucsidos) conlleva el riesgo de nacimiento de fetos
con lesiones similares a las producidas por los ototxicos en el
perodo postnatal. En los ancianos tratados con varios medicamentos,
habr que tener especial cuidado en la seleccin y el modo de empleo
de los frmacos. Si se deben emplear un diurtico de asa y un
antibitico aminoglucsido, se har en este orden, ya que en caso
contrario sus efectos nocivos se potencian de forma sinrgica. Es
recomendable la prctica de audiometras de control, aunque conviene
limitarlas a indicaciones estrictas.2. LESIONES INFLAMATORIAS2.1.
Aspectos generalesLas lesiones inflamatorias que ocasionan
alteraciones del odo interno son fundamentalmente de causa viral.
Una de estas entidades (la producida por el herpes de la varicela
zster) debido a su frecuencia y caractersticas propias se detalla
en un apartado independiente. Las caractersticas generales de las
restantes se exponen a continuacin.2.2. EtiologaLas infecciones por
el virus de la parotiditis, el virus de la gripe y el sarampin, los
adenovirus, el virus de la viruela y el coxackievirus son las que
con mayor frecuencia se asocian a lesiones del odo interno.La
infeccin por el virus de la parotiditis epidmica es la causa ms
frecuente de cofosis unilateral en la infancia.2.3. PatogeniaLa
clnica se produce a travs de una neuritis del VIII par craneal.
Algunos de estos agentes (como el virus de la parotiditis) poseen
una afinidad especial por la cclea. De hecho, el virus de las
paperas casi nunca lesiona las mculas ni las crestas del laberinto
posterior.2.4. ClnicaEn la mayor parte de los casos se producen
cofosis o hipoacusias neurosensoriales unilaterales graves. Tambin
se pueden hallar alteraciones del equilibrio (sndromes
vertiginosos). De hecho, en estos individuos existe una mayor
frecuencia de aparicin de la enfermedad de Mnire en la edad
adulta.
2.5. DiagnsticoEl antecedente de viriasis se recoge de forma
inconstante. En general, el diagnstico se realiza mediante el
audiograma (cofosis o hipoacusias neurosensoriales graves
unilaterales) y las pruebas vestibulares (signos de hipofuncin
laberntica ipsilateral).2.6. Diagnstico diferencialDebe
establecerse con la sordera brusca, el neurinoma del acstico y la
enfermedad de Mnire.2.7. TratamientoNo existe. De hecho, la nica
posibilidad es prevenir su aparicin mediante el cumplimiento del
calendario de vacunacin obligatorio. Una vez instaurada la
hipoacusia, y debido a que en la inmensa mayora de los casos la
afeccin es unilateral, se recomienda: Evitar la exposicin a ruidos
y medicamentos ototxicos (suele ser til proporcionar una hoja de
estos ltimos al paciente o a sus padres). Valoracin y tratamiento
oportuno e inmediato de cualquier otra afeccin tica por parte del
especialista. Durante el perodo de escolarizacin, colocacin del
sujeto en la clase de tal manera que el odo sano tenga un campo
libre de percepcin (es decir, con el odo enfermo hacia la pared).
En principio, no est recomendada la utilizacin de audfonos en estos
enfermos.2.8. PronsticoSe puede afirmar que es malo, debido a la
falta de tratamiento especfico, a que las lesiones son en general
irreversibles y al descubrimiento tardo del problema.3. ZSTER3.1.
EpidemiologaEl zster tico es, junto al zster oftlmico, la
localizacin ms frecuente de la infeccin craneal por herpes zster.
Puede aparecer a cualquier edad, pero la mayora de los pacientes
tiene entre 40 y 60 aos.3.2. Etiologa y patogeniaLa enfermedad est
causada por el virus de la varicela zster (VVZ). Existe una
primoinfeccin por este agente, generalmente en la infancia, que
produce la varicela. A partir de ese momento, el virus queda
latente en los ganglios de los pares craneales (entre ellos, el
ganglio geniculado del nervio facial) y de las races dorsales de la
mdula espinal.Posteriormente, y debido a distintos factores esa
infeccin latente puede reactivarse en forma de zster. Cuando esta
reactivacin tiene lugar en el ganglio geniculado, se produce el
denominado zster tico.3.3. ClnicaAparece la tpica trada sintomtica
del sndrome de Ramsay-Hunt. Otalgia muy intensa y de caractersticas
neurlgicas. Vesculas hemorrgicas en el pabelln y el conducto
auditivo externo. Parlisis facial de fisonoma perifrica (60- 90% de
los casos).Sensacin de malestar general con fiebre o febrcula y
discreta linfadenitis regional (preauricular, parotdea o
mastoidea). En el 40% de los enfermosaparecen tanto sntomas
cocleares (hipoacusia neurosensorial retrococlear o cofosis) como
vestibulares (vrtigo u otras alteraciones del equilibrio, as como
signos de hipofuncin laberntica ipsilateral).3.4. DiagnsticoJunto
al cuadro clnico anteriormente reseado, pueden observarse una
hipoacusia neurosensorial en el audiograma y signos de hipofuncin
laberntica ipsilateral en las pruebas vestibulares (nistagmo hacia
el lado sano, hiporreflexia ipsilateral, preponderancia direccional
hacia el lado opuesto de la parlisis). Las pruebas
electrodiagnsticas de la funcin facial suelen mostrar signos de
denervacin.A veces, el cuadro puede evolucionar hacia una
meningitis serosa. En estos casos el anlisis del lquido
cefalorraqudeo mostrar pleocitosis con aumento de las protenas.3.5.
Diagnstico diferencialSe establece con la miringitis bullosa y la
parlisis facial perifrica idioptica (parlisis de Bell).3.6.
TratamientoEs fundamentalmente etiolgico, con el empleo de
aciclovir (u otro antiviral adecuado) a dosis de 800 mg 5 veces al
da. Se tomarn adems las siguientes medidas complementarias:
Proteccin ocular en el lado paralizado: empleo de lgrimas
artificiales y gafas de sol durante el da, y pomadas epitelizantes
y oclusin palpebral por la noche. Cuidados locales: aplicacin de
soluciones de sulfato de cobre al 1/1000 en las vesculas, seguida
de pomada antibitica variasnveces al da. Analgsicos: son adecuados
tanto el paracetamol como el cido acetilsaliclico y el resto de los
antiinflamatorios no esteroideos. En casos de otalgia grave o de
neuralgias postherpticas, es til el uso de carbamazepina.3.7.
PronsticoEn un gran porcentaje de los casos (40%) existe una mala
resolucin funcional de la parlisis facial.Es habitual tanto la
debilidad facial residual, como la aparicin de secuelas en la
musculatura de la cara (contracturas o sincinesias). Las neuralgias
postherpticas de este cuadro son frecuentes y difciles de tratar,
constituyendo una molestia para el sujeto incluso en casos con
buena recuperacin de la funcin facial.4. LABERINTITIS4.1.
DefinicinEs una inflamacin acompaada o no de infeccin del odo
interno, generalmente producida por un episodio de otitis media. Se
trata de la complicacin intratemporal ms frecuente de la patologa
inflamatoria del odo medio.4.2. PatogeniaLa puerta de entrada suele
situarse en la ventana redonda. Menos frecuentemente la infeccin se
propaga a travs de la ventana oval, aunque puede desencadenarse a
partir de cualquier foco infeccioso o inflamatorio vecino.4.3.
ClnicaSe diferencian tres tipos: Perilaberintitis o fstula
laberntica Laberintitis serosa Laberintitis
supuradaPerilaberintitis: es consecuencia de la erosin de las
paredes seas del laberinto, generalmente por un colesteatoma,
siendo el conducto semicircular horizontal el ms frecuentemente
afectado. La clnica est presidida por el vrtigo, que se desencadena
con los aumentos de presin en el odo medio (signo de la fstula). En
ocasiones el episodio vertiginoso se produce como consecuencia de
sonidos de intensidad elevada (fenmeno de Tulio).El tratamiento es
eminentemente quirrgico, con la bsqueda y oclusin de la fstula y la
exresis del colesteatoma, si lo hubiere.La existencia de un signo
de la fstula positivo indica la necesidad de una exploracin
quirrgica del odo medio.Laberintitis serosa: se produce por el paso
de toxinas bacterianas, procedentes de una infeccin del odo medio,
hacia los lquidos labernticos.La puerta de entrada es la ventana
redonda o un defecto congnito. Clnicamente se manifiesta en forma
de vrtigo perifrico.El tratamiento depender del tipo de proceso
desencadenante. En caso de infecciones agudas, antibioticoterapia.
La ciruga se reserva para los procesos crnicos.Laberintitis
supurada: en ella existe una infeccin laberntica generalizada con
prdida irreversible de la funcin coclear y vestibular. El origen
suele ser una otitis media aguda simple, o bien una otitis crnica
colesteatomatosa.El diagnstico se basa en la aparicin brusca de los
siguientes signos en un paciente con una otitis media aguda o una
exacerbacin de un proceso crnico: vrtigo perifrico intenso
hipoacusia neurosensorial marcadaEn los nios pequeos puede
asociarse a una parlisis facial de localizacin perifrica. En
ausencia de signos menngeos, el lquido cefalorraqudeo es normal.El
tratamiento debe encaminarse hacia dos objetivos principales:1.
Prevenir las complicaciones intracraneales (meningitis), para lo
cual se debe efectuar una puncin lumbar ante la menor duda.2.
Eliminar la infeccin responsable, mediante antibiticos por va
intravenosa junto con ciruga, si estuviese indicada. En este
sentido, el proceso desencadenante se debe tratar de la misma
manera que si no se hubiese producido la laberintitis.5. SORDERA
BRUSCA5.1. DefinicinEs una entidad caracterizada por la aparicin de
una hipoacusia neurosensorial de al menos 30 dB en tres frecuencias
audiomtricas contiguas, en un perodo no superior a tres das.5.2.
EpidemiologaLa incidencia es de unos 10 casos nuevos por cada 100
000 personas y ao. La mayora de ellos ocurre en la quinta dcada de
la vida. Afecta con igual frecuencia a ambos sexos.5.3. EtiologaA
pesar de que se han propuesto mltiples causas para esta enfermedad,
en la mayora de los pacientes no es posible demostrar ninguna de
ellas.Se cree que la causa ms frecuente puede ser la infeccin viral
del odo interno (80% de los casos), seguida de la rotura de
distintas porciones del laberinto membranoso y de problemas
vasculares.Sin embargo, en la actualidad parece que los factores
autoinmunitarios desempean un papel ms importante de lo que se
pensaba en un principio.5.4. ClnicaEl sujeto refiere la aparicin
repentina de sensacin de presin en el odo afectado, seguida de un
acfeno intenso. A continuacin se produce una hipoacusia ms o menos
pronunciada en un perodo de minutos a horas. En ciertos casos
aparece una cofosis inmediata.Ocasionalmente puede asociarse una
sintomatologa vestibular (vrtigo, nistagmo horizontorrotatorio, y
mareo o inestabilidad).5.5. DiagnsticoLos sntomas suelen ser
unilaterales. La exploracin audiomtrica muestra una hipoacusia
neurosensorial, generalmente en frecuencias medias y agudas, con
reclutamiento.En los casos en los que existe un componente
vestibular asociado, se observa una hipofuncin laberntica
ipsilateral tanto en la exploracin clnica como en las pruebas
vestibulares.5.6. Diagnstico diferencialSe establecer en el
neurinoma del acstico, la ototubaritis aguda, los tapones de
cerumen y cuerpos extraos, y la enfermedad de Mnire.Los neurinomas
del VIII par en ocasiones pueden debutar con cadas importantes de
la audicin (1-2%). Por ello, en cada sordera brusca debe realizarse
una investigacin radiolgica y neurootolgica completas.5.7.
TratamientoEs fundamentalmente emprico, debido al gran nmero de
causas que pueden originar la entidad. Con l se intentan cubrir las
ms frecuentes.Se emplean: Corticoides: disminuyen la respuesta
inflamatoria ocasionada por ciertos agentes (virus). Pentoxifilina:
aumenta la deformabilidad de los eritrocitos mejorando la
microcirculacin. Infusiones intravenosas de macromolculas: mejoran
la microcirculacin de los lquidos labernticos. En el caso del
dextrano, existe un efecto antiagregante sobreaadido. Oxgeno
hiperbrico y carbgeno (95% de O2 + 5% de CO2): tericamente aumenta
la oxigenacin de las clulas ciliadas del rgano de Corti. Bloqueos
del ganglio estrellado: con ellos se intenta producir un bloqueo
simptico en las arteriolas cocleares para mejorar la
microcirculacin laberntica. Tienen una utilidad discutible.5.8.
PronsticoEn general, es incierto debido a que las causas de la
enfermedad no se conocen bien, por lo que el tratamiento en la
mayor parte de las ocasiones es emprico. Las posibilidades de
recuperacin auditiva empeoran en los siguientescasos: Cuadro clnico
de ms de dos semanas de evolucin. Hipoacusias superiores a 90 dB.
Edad superior a 40 aos. Personas con diabetes mellitus. Sntomas
vestibulares asociados. Factores de riesgo embolgeno conocidos.
TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Son simplemente lesiones erosivas, desgarros o heridas
producidas por instrumentos de variada naturaleza, o por cuerpos
extraos, siendo el instrumento traumtico ms frecuente los hisopos
utilizados por el propio paciente con un equivocado concepto de
higiene. La resolucin teraputica de estos procesos se realiza
mediante la aplicacin de antispticos y antibiticos tpicos.En la
actualidad, la utilizacin de piercing est motivando la aparicin de
queloides y deformaciones del pabelln auricular de difcil
tratamiento.Las fracturas del conducto auditivo externo pueden
asociarse a las fracturas de la base del crneo, disimuladas por su
sintomatologa ms grave, o ser independientes y simular una de stas
como consecuencia de la otorragia concomitante, debida al
hundimiento de la pared del conducto auditivo externo (CAE) por
pulsin e invasin por el cndilo maxilar. El tratamiento puede
limitarse a la remodelacin del conducto mediante un molde de gasa
lubricada o una esponja reabsorbible. Un golpe sobre el pabelln
auricular puede producir la acumulacin de sangre entre cartlago y
pericondrio, dando lugar a la imagen caracterstica del otohematoma,
que es preciso tratar para evitar la destruccin por necrosis
avascular del cartlago (Fig. 8-3) y su posterior evolucin a oreja
en coliflor.
2. TRAUMATISMOS DEL ODO MEDIOLas lesiones traumticas del odo
medio pueden afectar a la membrana timpnica o a las diversas
estructuras que constituyen la caja del tmpano y los elementos que
contiene, bien por accin directa o bien por accin indirecta.
2.1. Traumatismos del tmpanoLa accin traumtica directa sobre la
membrana timpnica suele ser la ms frecuente. Se produce por la
introduccin de un cuerpo slido (bastoncillos, agujas, lapiceros,
etc.) en la profundidad del conducto, impactando con el tmpano y
perforndolo. La accin indirecta se produce como consecuencia de la
compresin o descompresin del aire contenido en el CAE (detonacin,
zambullida, bofetn, etc.), produciendo un desgarro o el estallido
timpnico.La sintomatologa consiste casi siempre en un intenso
dolor, a veces sincopal, seguido de otorragia, acfenos y prdida de
audicin. Mediante la otoscopia se aprecia un tmpano equimtico, con
perforacin alargada o radial que, en la mayor parte de los casos,
evoluciona hacia la cicatrizacin espontnea en 2 a 3 semanas,
recuperando la audicin; sin embargo, en ocasiones puede evolucionar
hacia la supuracin, produciendo una otitis media traumtica. El
tratamiento debe ir precedido de una cuidadosa limpieza del
conducto y de la administracin tpica y general de antiinflamatorios
y antibiticos. Si la recuperacin espontnea no se produce, se
recurrir a la resolucin quirrgica de las secuelas a partir de la
10. semana.
2.2. Lesiones de la cadena osicularTodas las causas etiolgicas
mencionadas en relacin con la perforacin timpnica pueden producir
lesiones de la cadena osicular del odo medio y, en ocasiones, sin
alteraciones aparentes de la membrana timpnica como consecuencia de
la deformacin elstica de las paredes de la caja del tmpano. La
disyuncin de la cadena osicular puede producirse de muy variadas
formas: la luxacin incudoestapedial es la ms frecuente; la luxacin
o ruptura de la apfisis larga del yunque, a la que se suele asociar
la fractura de las ramas del estribo, la sigue en frecuencia; la
fractura del cuello del martillo, por el contrario, suele ser ms
infrecuente, acompandose generalmente de otras lesiones
asociadas.Estos procesos se manifiestan por una hipoacusia de
conduccin de intensidad variable, que no se recupera despus de la
cicatrizacin timpnica, dato a considerar por su valor diagnstico;
asimismo, la timpanometra tiene un valor insustituible en el
diagnstico de la disyuncin de la cadena con tmpano ntegro,
aprecindose un trazado elevado o abierto en la curva timpanomtrica
por hiperelasticidad. El tratamiento consistir en la restauracin
quirrgica de las lesiones mediante reposiciones, interposiciones o
columelizaciones.
3. FRACTURAS DEL HUESO TEMPORALLas fracturas del hueso temporal
son las ms frecuentes de las producidas en la base del crneo
(representan el 30 % de stas), debido a su especial estructura por
las cavidades que encierra, lo que hace que sea frgil frente a la
agresiones traumticas, afectndose casi siempre el rgano auditivo,
bien a nivel del odo medio o bien del interno (Fig. 8-9);
dependiendo la afectacin del agente contundente y de su zona de
incidencia. Los accidentes de circulacin son la causa ms comn; los
accidentes de trabajo, las heridas de guerra, etc., son menos
frecuentes.
3.1. Tipos de fracturasSiguiendo una clasificacin basada en la
sintomatologa que producen, existen bsicamente tres tipos de
fracturas (Fig. 8-10): cuando el choque se produce en la regin
lateral del crneo, regin temporoesfenoidal, la lnea de fractura
comienza en la escama, discurre a lo largo de la pared del CAE y el
odo medio, pasa por delante de la cpsula laberntica y termina en la
fosa cerebral media, prxima al agujero redondo menor.En estos
casos, la lnea de fractura ser paralela del peasco, respetando el
odo interno. Son las fracturas longitudinales, timpnicas o
extralabernticas, que son las ms frecuentes (70-80 %). Si el agente
contundente acta en la regin occipital, el peasco resultar
alcanzado por su borde posterior y la lnea de fractura se iniciar
en la fosa cerebral posterior, en el agujero occipital o prxima a
l, extendindose transversalmente a travs de la pirmide petrosa
hasta la fosa cerebral media, afectando en su trayecto al conducto
auditivo interno y a la cpsula laberntica, pudiendo lesionar al
sistema cocleovestibular y al nervio facial. Son las fracturas
transversas o intralabernticas puras, ms graves que las anteriores,
pero menos frecuentes(15-20 %). Con menos frecuencia de
presentacin, existe un tercer grupo, en el que los dos tipos
precedentes se combinan, siendo mltiples las lneas de fractura. Son
las fracturas mixtas o timpanolabernticas, que suelen apreciarse en
grandes traumatizados, y en las que la lesin afecta tanto al odo
medio como al odo interno.3.2. Manifestaciones clnicasLas fracturas
del peasco se manifiestan por un cuadro clnico caracterstico.
Generalmente hay un cuadro neurolgico comn a todos los traumatismos
craneoenceflicos, que comprende sntomas externos, heridas del
cuello cabelludo, heridas faciales y epistaxis; as como
alteraciones del nivel de consciencia, muy variables en cuanto a su
intensidad y duracin, que van desdela simple desorientacin y
somnolencia hasta el coma profundo, y sntomas neurolgicos de dficit
motor, etc.Los diversos tipos de fractura mencionados pueden
producir grupos de sntomas especficos segn la trayectoria de la
lnea de fractura.En las fracturas extralabernticas o
longitudinales, en las que se afecta el odo medio dejando indemne
el laberinto, el sntoma ms llamativo es la otorragia, de intensidad
y duracin variables, si bien en la mayor parte de los casos es poco
intensa y de corta duracin. Simultneamente, aparecen equimosis
mastoideas y retroauriculares.La otoscopia muestra una dislaceracin
timpnica. En ocasiones, la emisin de sangre, pasado un primer
perodo, puede dar lugar a un flujo que va aclarndose poco a poco,
apareciendo un sntoma que se puede considerar tpico, la
otolicuorrea, que indica que existen lesiones osteodurales en el
techo antral, en el tegmen timpani o en la cara interna de la caja.
El tratamiento es quirrgico en los casos de larga duracin o ante el
riesgo de infeccin.La hipoacusia de transmisin de aparicin precoz
se produce como consecuencia de lesiones del sistema de conduccin,
la simple acumulacin de sangre en el conducto auditivo externo, la
perforacin timpnica o el hemotmpano.En ocasiones, esta hipoacusia
puede manifestarse como mixta, debido a la conmocin laberntica
concomitante y, del mismo modo, pueden apreciarse sntomas de
inestabilidad e incluso vrtigo, generalmente de poca magnitud. La
parlisis facial suele aparecer en un 20% de las fracturas
longitudinales; suele ser de aparicin tarda e incompleta, con
recuperacin total en la mayora de los casos. Estas parlisis se
producen por afectacin del nervio en el conducto de Falopio, por
compresin debida a edema o hematoma, o por infecciones o lesin
directa por esquirlas seas.En las fracturas transversas o
labernticas puras, las lesiones del odo interno, retrococleares o
radiculares, por fractura o conmocin, darn lugar a una hipoacusia
neurosensorial unilateral o bilateral, generalmente con afectacin
de toda la escala tonal, y acentuacin en las frecuencias agudas.
Los acfenos suelen ser homolaterales. Como en gran parte de todos
los traumatismoscraneoenceflicos, con o sin fractura, aparece
vrtigo, que se manifiesta de formas diversas, siendo el ms
caracterstico el vrtigo posicional, que se desencadena con los
movimientos de la cabeza, de tipo rotatorio, de corta duracin y que
no se asocia a cortejo sintomtico vegetativo; en ocasiones, y
simultneamente al vrtigo, se aprecia sensacin de inestabilidad,
desequilibrio o lateropulsin. La parlisis facial en las fracturas
intralabernticas, debido a que la lnea de fractura sigue un
trayecto perpendicular al nervio, suele ser ms frecuente que en las
fracturas longitudinales, llegando a un 50 % de los casos. Suele
ser de aparicin inmediata y, en general, de peor pronstico que las
de aparicin tarda, sospechndose la posibilidad de seccin neural, si
bien en un 75 % de los casos se recupera en su totalidad.En la
clnica de las fracturas mixtas o timpanolabernticas existen sntomas
combinados de los otros dos tipos, debidos a lesiones asociadas del
odo medio y del odo interno.3.3. TratamientoEl tratamiento inicial
debe ir dirigido a la atencin neurolgica y neuroquirrgica. El
tratamiento de la parlisis facial, tanto de aparicin inmediata como
tarda, conlleva un perodo de observacin, debido al gran porcentaje
de recuperaciones espontneas, adoptando un tratamiento mdico
conservador que determinar ulteriores actuaciones segn la evolucin.
El tratamiento quirrgico se plantear en las parlisis faciales de
implantacin inmediata y grave, de difcil indicacin en la mayora de
los casos por el estado de inconsciencia del paciente. La
antibioticoterapia de eleccin (tras antibiograma) se utilizar en
los grandes traumatismos y en las fracturas abiertas o con lesiones
asociadas, posibles fuentes de infeccin. Los esteroides se utilizan
como elemento antiinflamatorio (edema cerebral, parlisis facial).4.
TRAUMATISMO ACSTICO AGUDO4.1. FisiopatologaEl traumatismo acstico
agudo es una lesin exclusivamente auditiva producida por la
exposicin coclear a un ruido muy intenso que puede actuar durante
breves instantes, como una detonacin, o de forma continua o
intermitente durante unas horas, como la proximidad a un altavoz o
a un silbido de escape de gas. Existen dos parmetros, la intensidad
y el tiempo, que caracterizan la cantidad de energa traumatizante
recibida por el organismo pero, adems, existen otros factores que
modifican la gravedad del impacto, como son: la forma de
presentacin de la onda (ruidos continuos y estables, ruidos
fluctuantes, ruidos intermitentes, en orden decreciente de lesin de
la cclea); la frecuencia de su vibracin (en orden de nocividad:
ruido blanco o de banda ancha, que contiene todas las frecuencias;
ruido de banda estrecha, resumido ms o menos en una octava; y tono
puro); lasensibilidad individual de cada sujeto; y la incidencia de
otras patologas previas del rgano auditivo. El mecanismo
fisiopatolgico por el que acta el ruido sobre la cclea se basa en
que el impacto sonoro presenta un doble mecanismo de accin, fsico y
metablico. La onda sonora determina desplazamientos de los
elementos mem