OTITIS MEDIA AKUT
Servasius suwaldus situ
10-2008-026
Kelompok A6Mahasiswa Semester VIIFakultas Kedokteran Universitas
Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
www.ukrida.ac.id
BAB 1
Pendahuluan1. Latar BelakangOtitis Media Akut (OMA) merupakan
peradangan sebagian atau seluruh bagian mukosa telinga tengah ,
tuba eusthacius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid yang
berlangsung mendadak yang disebabkan oleh invasi bakteri maupun
virus ke dalam telinga tengah baik secara langsung maupun secara
tidak langsung sebagai akibat dari infeksi saluran napas atas yang
berulang.Prevalensi kejadian OMA banyak diderita oleh anak-anak
maupun bayi dibandingkan pada orang dewasa tua maupun dewasa muda.
Pada anak-anak makin sering menderita infeksi saluran napas atas,
maka makin besar pula kemungkinan terjadinya OMA disamping oleh
karena system imunitas anak yang belum berkembang secara
sempurna.
Tuba eusthacius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga
tengah dengan nasofaring yang berfungsi sebagai ventilasi, drainase
sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga
tengah.
Otitis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh yang
terganggu, sumbatan dan obstruksi pada tuba eusthacius merupakan
faktor penyebab utama dari otitis media sehingga invasi kuman ke
dalam telinga tengah juga gampang terjadi yang pada akhirnya
menyebabkan perubahan mukosa telinga tengah sampai dengan
terjadinya peradangan berat.
2. TujuanTujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk
mengetahui etiologi, epidemiologi, penatalaksanaan, prognosis, dan
pencegahan dari penyakit otitis media akut.BAB II
Isi
I. Pemeriksaan1. AnamnesisAnamnesis adalah cara pemeriksaan yang
dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien (Auto
anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo anamnese). 80%
untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis.Tujuan
anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya
mengenai kondisi pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara.
Ada beberapa kondisi yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnesis
saja, membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.Anamnesis
dimulai dengan menanyakan identitas, keluhan utama,riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga,
kemudian kita menanyakan tentang penyakit yang berhubungan pada
kasus. Pada kasus ottitis media akut sakit telinganya muncul
disebabkan oleh apa? Apakah sering korek telinga? Biasanya pada
anak didahuli dengan gejala ISPA,kita juga perlu menanyakan
bagaimana sifat dan beratnya keluhan yang disampaikan pasien kepada
dokter. Kapan dan bagaimana mulanya, bagaimana perjalanannya
(bertambah, berkurang, tetap, terjadi sebentar-sebeh, berkurang,
tetap, terjadi sebentar-sebentar, naik-turun), berapa lamanya
(akut, subakut, kronis), dan bagaimana frekuensinya. Kemudian
dicari keterangan tentang keluhan dan gejala lain yang terkait.
Setelah itu, pasien ditanyakan mengenai keluhan pada telinga:
Kurang pendengaran: kanan/kiri, nada tinggi atau nada rendah
atau seluruh nada, mengerti pembicaraan, lebih terganggu di tempat
sunyi atau di tempat ramai, kelainan kongenital, masalah kehamilan,
masalah perinatal, hubungan keluarga, eksposisi-suara, pemakaian
obat-obat ototoksik, trauma kapitis, radang telinga, meningitis,
penyakit lain (gondongan, campak, influenza).
Nyeri telinga: kanan/kiri, dalam/sekitar telinga, rasa tertekan,
gatal.
Cairan yang keluar: kanan/kiri, aspek (serosa, mucus, purulen,
berdarah), jumlahnya, penyebab, berbau.
Telinga berdenging: kanan/kiri, nada tinggi/rendah, sinkron
dengan denyut nadi. Akhirnya, selalu ditanyakan kemungkinan
penyakit lain yang diderita pasien, pemakaian obat-obatan, penyakit
yang lalu, pembedahan.1 2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan
Umum : Melihat keadaan pasien apakah pasien dalam keadaan sadar
atau tidak. Melakukan pemeriksaan tanda vital, seperti tekanan
darah, suhu, nadi, frekuensi pernapasan. Pemeriksaan telinga: alat
yang diperlukan adalah lampu kepala, corong telinga, otoskop,pelit
kapas, pengait serumen,pinset telinga dan garpu tala.
Pasien duduk dengan posisi badan congdong sedikit ke depan dan
kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan
melihat liang telinga dan membran timpani.
Mula-mula dilihat keadaan dan bentuk tilinga , daerah
belakangdaun telinga (retro-aurikular) apakah terdapat peradangan
atau sikatriks bekas operasi. Dengan menarik daun telinga keatas
dab kebelakang, liang telinga menjadi lebih lurus dan akan
mempermudah untuk melihat keadaan liang telinga dan membran
tympani. Otoskop dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa
telinga kanan pasien dan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri.
Supaya posisi otoskoip ini stabil maka jari kelingking tangan yang
memegang ototskop ditekan pada pipi pasien.
Bila terdapat serumen dalam liang telinga yang menyumbat maka
serumen ini harus dikeluarkan. Jika konsistensinya cair dapat
dengan kapas yang diliatkan, bila konsistensinya lunak dapat
dikeluarkan dangan pengait. Jika serumen ini sangat keras dan
menyumbat seluruh liang telinga maka lebih diencerkan dulu dengan
minyak.
Uji pendengaran dilakukan dengan memakai garputala dan hasil
dari pemeriksaan dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli
konduktif atau tuli perseptif.
Uji penala yang dilakukan sehari-hari adalah uji Rinne dan
Weber.
Uji Rinne : dilakukan dengan menggetarkan garputala 512 Hz
dengan jari atau mengetukkannya pada siku atau lutut pemeriksa.
Kaki garputala tersebut diletakkan pada tulang mastoid telinga yang
diperiksa selama 2-3 detik. Kemudian dipindahkan ke depan liang
telinga selama 2-3 detik ditempat mana yang lebih keras. Bila bunyi
terdengar lebih keras bila garputala diletakkan didepan liang
telinga berarti telinga yang diperiksa normal atau menderita tuli
sensorineural. Keadan seperti ini disebut tes Rinne (+). Bila bunyi
yang terdengar lebih keras ditulang mastoid, maka telinga yang
diperfiksa menderita tuli konduktif dan biasanya lenih dari 20 dB.
Keadaan ini disebut tes Rinne (-) Uji weber dilakukan dengan
meletakkan kaki pelana yang telah digetarkan pada garis tengah
wajah atau kepala. Ditanyakan pada pasien di telinga mana yang
terdengar lebih keras. Pada keadaan normal pasien mendengar suara
ditengah atau tidak dapat membedakan telinga mana yang mendegar
lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang
sehat (lateralisasi ke telinga yang sehat) berarti telinga yang
sakit menderita tli sensorineural. Telinga yang sakit lateralisasi
ke telinga yang sakit berarti telinga yang sakit menderita tuli
konduktif.Penunjang :
Timpanometri
Audiometri hambatan telah dianggap semakin penting artinya dalam
rangkaian pemeriksaan audiologi. Timpanometri merupakan alat
pengukur tak langsung dari kelenturan (gerakan) membrana timpani
dan sistem osikular dalam berbagai kondisi tekanan positif, normal,
atau negatif. Energi akustik tinggi dihantarkan pada telinga
melalui suatu tabung bersumbat ; sebagian diabsorpsi dan sisanya
dipantulkan kembali ke kanalis dan dikumpulkan oleh saluran kedua
dari tabung tersebut. Satu alat pengukur pada telinga normal
memperlihatkan bahwa besar energi yang dipantulkan tersebut lebih
kecil dari energi insiden. Sebaliknya bila telinga terisi cairan,
atau bila gendang telinga menebal, atau sistem osikular menjadi
kaku, maka energi yang dipantulkan akan lebih besar dari telinga
normal. Dengan demikian jumlah energi yang dipantulkan makin setara
dengan energi insiden. Hubungan ini digunakan sebagai sarana
pnegukur kelenturan.Timpanogram adalah suatu penyajian berbentuk
grafik dari kelenturan relatif sistem timpanoosikular sementara
tekanan udara liang telinga diubah ubah. Kelenturan maksimal
diperoleh pada tekanan udara normal dan berkurang jika tekanan
udara ditingkatkan atau diturunkan. Individu dengan pendengaran
normal atau dengan gangguan sensorineural akan memperlihatkan
sistem timpanoosikular yang normal. Tipe A (Timpanogram normal).
Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udara sekitar,
memberi kesan tekanan udara telinga tengah yang normal.
Tipe As. Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan
udara sekitar, tapi kelenturan lebih rendah daripada tipe A.
Fiksasi atau kekakuan sitem osikular seringkali dihubungkan dengan
tipe As.
Tipe Ad. Kelenturan maksimum yang sangat t6inggi terjadi pada
tekanan udara sekitar, dengan peningkatan kelenturan yang sangat
cepat saat tekanan diturunkan mencapai tekanan udara sekitar
normal. Tipe Ad dikaitkan dengan diskontinuitas sistem osikular
atau suatu membrana timpani monometrik.
Tipe B. Timpanogram relatif datar atau berbentuk kubah
memperlihatkan sedikit perubahan dalam kualitas pemantul sistem
timpano-osikular dengan perubahan tekanan udara dalam liang
telinga. Timpanogram tipe B dihubungkan dengan cairan dalam telinga
tengah, gendang telinga yang menebal atau sumbatan seruman. Ciri
hambatan sistem timpano-osikular didominasi oleh sifat tak dapat
dipadatkan dari kelainan yang ada. Sedikit perubahan tekanan hanya
kecil pengaruhnya.
Tipe C. Kelenturan maksimal terjadi pada tekanan ekivalen
negatif lebih dari 100 mmH2O pada liang telinga. Pemeriksaan
otoskop biasanya memperlihatkan retraksi membrana timpani dan
mungkin juga cairan dalan telinga tengah.
Suatu timpanogram berbentuk huruf W dihubungkan dengan parut
atrofik pada membrana timpani atau dapat pula suatu adhesi telinga
tengah, namun biasanya membutuhkan nada dengan frekuensi yang lebih
tinggi sebelum dapat didemonstrasikan.2,3
Audiometri nada murni Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
audiometer dan hasil pencatatanya disebut sebagai audiogram. Dapat
dilakukan pada anak berusia lebih dari 4 tahun yang koperatif.
Sebagai sumber suara digunakan nada murni yaitu bunyi yang hanya
terdiri dari 1frekuensi. Pemeriksan dilakukan di ruang kedap suara,
dengan menilai hantaran suara melalui udara (air conduction)
melalui headphone pada frekuensi 125, 250,5000,1000,2000,4000, dan
8000 Hz. Hantaran suara melalui tulang (bone conduction) diperiksa
dengan memasang bone vibrator pada prosesus mastoid yang dilakukan
pada frekuensi 500,1000,2000,4000 Hz. Intesitas yang biasa
digunakan antara 10-100 dB secara bergantian pada kedua telinga.
Suara dengan intensitas terendah yang dapat didengar dicatat pada
audiografm untuk memperoleh informasi tentang jenis dan derajat
ketulian.6Diagnosis
OMA harus dicurigai pada setiap anak yang mudah terangsang atau
letargi. Nyeri telinga dalam yang berat biasanya berkembang cepat
dan disertai dengan demam dan gangguan pendengaran. Kadang kadang,
nyerinya tidk berat dan ketika timbul otorea serosanguineus
mendadak, timbul kesadaran adanya infeksi. Pada neonates, mungkin
letargi adalah satu satunya; demam seringkali tidak ada bahkan pada
infeksi berat.2Diagnosis dibuat dengan otoskopi. Penarikan daun
telinga saat memasukkan speculum tidak meningkatkan
ketidaknyamanan. Pada otitis media akut dini MT dapat hiperemik
tapi konturnya normal. Menurunnya mobilitas MT merupakan temuan
yang konsisten. Dengan berkembangnya infeksi, gendang telinga
menjadi lebih tebal, lebih meradang dan dapat menggembung ke
lateral. Tanda tandanya mungkin tidak dapat dikenali sama sekali.
Infeksi mikoplasma telinga tengah disertai dengan gelembung pada
permukaan lateral MT. gelembung terisi dengan cairan dan nyeri
hebat infeksi ini sembuh segera dengan merobeknya jarum spinal.
Timpanosentesis diagnostic untuk biakan dan sensitivitas
terindikasi pada beberapa penderita berumur kurang dari 8 minggu,
penderita imonodefisisensi, dan penderita OMA yang timbul saat
endpat antibiotic. Timpanosentesis diagnostic harus juga dipikirkan
padapenderita yang tidak berespons terhadapa terapi konvensional
atau memperlihatkan komplikasi OMA. Di bawah mikroskop, dibiuat
insisi kecil denga jarum spinal berukuran 22 dimasukkan ke dalam
kuadran anterior-inferior telinga tengah dan cairan di aspirasi.
Pewarnaan Gram cepat dapat membantu, dan biakan dengan uji
sensitivitas memungkinkan seleksi antibiotic tertentu.2
Menurut 2004 Guidelines From The American Academy Of Pediatrics
And Of The American Academy Of Family Physicians, diagnosis OMA
harus memenuhi tiga hal berikut :41. Penyakitnya muncul mendadak
(akut).42. Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di
suatu rongga tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan
adanya salah satu di antara tanda berikut: a. menggembungnya
gendang telinga
b. terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga
c. adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga .4
d. cairan yang keluar dari telinga 3. Adanya tanda/gejala
peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu
di antara tanda berikut:
a. kemerahan pada gendang telinga
b. nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas
normal.4
Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat
menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari
telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan
muntah, serta rewel.Namun gejala-gejala ini (kecuali keluarnya
cairan dari telinga) tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis
OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.4
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk
memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop
dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan
warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram,
serta cairan di liang telinga.2
Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi
pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang
telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai
respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara).Gerakan
gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat
dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan
sensitivitas diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat
ditegakkan dengan otoskop biasa. Efusi telinga tengah juga dapat
dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang
telinga).Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak.
Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi
di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di
rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak
memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan
gejala sangat berat dan komplikasi.2
Working Diagnosis
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa
telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel sel
mastoid.5
Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar
oleh gendang telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat
pendengaran di telinga dalam. Selain itu di daerah ini terdapat
saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga
hidung belakang dan tenggorokan bagian atas. Guna saluran ini
adalah:
Menjaga keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan
menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar.
Mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi
telinga tengah ke bagian belakang hidung. 5Banyak ahli membuat
pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media
terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif
(= otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media
musinosa, otitis media efusi/OME). Masing masing golongan mempunyai
bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis
media akut = OMA ) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP).
5
Pembagian tersebuat dapat terlihat pada bagan berikut :
Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di
nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme
pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia
mukosa tuba Eustachius, enzim, dan antibody. Otitis media akut
(OMA) terjadi kibat factor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan
tuba eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media.
Karena fungsi tuba eustachius terganggu, sehingga kuman masuk ke
dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. Pada anak, makin
sering anak terserang infeksi saluran napas atas, makin besar
kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah
oleh karena anatomi tuba Eustachius yang pendek, lebar, dan
letaknya agak horizontal.5
Differential diagnosis
Otitis media serosa akut
Otitits media serosa akut adalah keadaan terbentuknya secret di
telinga tengah secara tiba tiba yang disebabkan oleh gangguan
fungsi tuba. Keadaan akut dapat disebabkan oleha. Sumbatan pada
tuba, maka akan terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh
tersumbatnya tuba sevara tiba tiba seperti pada barotrauma.
b. Virus, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan
dengan infeksi virus pada jalan napas.
c. Alergi, terbentuknya cairan di telinga tengah yang
berhubungan dengan alergi pada jalan napas.
d. Idiopatik 5Gejala :
Gejala yang menonjol pada OMSA biasanya pendengaran berkurang.
Selain itu pasien juga mengeluh terasa tersumbat pada telinga atau
suara sendiri terdengar lebih nyaring dan berbeda, pada telinga
yang sakit (diplacusis binauralis). Kadang kadang terasa seperti
ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala
berubah. Rasa nyeri dalam telinga dapat terjadi pada awal tuba
terganggu, menyebabkan timbul tekanan negative pada telinga tengah,
tetapi setelah secret terbentuk tekanan negative ini perlahan lahan
menghilang. Rasa sakit di dalam telinga tidak pernah ada apabila
penyebabnya virus atau laergi. Tinnitus, vertigo atau pusing kadang
kadang ada dalam bentuk ringan.5
Otitis Media Efusi (otitis media serosa)
Otitis media efusi (OME) ialah terdapatnya cairan di dalam
telinga tengah, tanpa ada tanda-tanda infeksi akut seperti nyeri
atau demam. Banyak didapatkan pada anak-anak. Insidennya bertambah
pada usia dua tahun pertama, kemudian menurun secara berangsur. OME
merupakan penyakit yang sembuh sendiri, sebagian dalam waktu tiga
bulan dan tiga perempat bagian dalam waktu enam bulan. Ada
kecenderungan untuk residif (terulang kembali).1
Adanya infeksi saluran napas atas (seperti rhinitis dan
adenoiditis) dan disfungsi saluran tuba eustachius mempunyai
peranan penting pada timbulnya OME. Bakteri dan hasilnya
(endotoksin) dapat masuk ke telinga tengah dan menyebabkan reaksi
peradangan, sehingga timbul eksudat. Gejala klinis yang penting
adalah kurangnya pendengaran. Kadang-kadang terdapat rasa tekanan
di dalam telinga.1
Gejala dan tandaOMAOtitis media dengan efusi
Nyeri telinga, demam, rewel+-
Efusi telinga tengah++
Gendang telinga suram++/-
Gendang yang menggembung+/--
Gerakan gendang berkurang++
Berkurangnya pendengaran++
Etiologi
Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor petahan tubuh ini
terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama
dari otitis media. Karena fungsi tuba yang terganggu, pencegahan
invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman
masuk ke dalam telinga tengah dan menyebabkan peradangan.
Kuman penyebab OMA adalah bakteri piogenik, seperti
Streptococcus hemoliticus, Haemophilus Influenzae (27%),
Staphylococcus aureus (2%), Streptococcus Pneumoniae (38%),
Pneumococcus.Selain itu dikatakan juga pencetus terjadinya OMA
adalah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makan sering anak
terserang infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya
OMA, sedangkan pada bayi OMA lebih mudah terjadi karena tuba
Eustachius nya masih pendek, lebar dan letaknya horizontal sehingga
apabila terjadi infeksi saluran napas atas akan sangat memudahkan
invasi kuman yang akan menyebabkan terjadi otitis media.
Seperti yang telah disebutkan diatas mengenai saluran tuba
Eustachius pada anak dan bayi, ada beberapa faktor lain yang
menyebabkan mengapa pada anak dan bayi lebih sering mengalami OMA,
yaitu :
1. Sistem kekebalan tubuh anak yang masih dalam tahap
perkembangan
2. adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas
yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar
dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara
saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu
terbukanya saluran Eustachius. Selain itu adenoid sendiri dapat
terinfeksi di mana infeksi tersebut kemudian menyebar ke telinga
tengah lewat saluran Eustachius.6Virus atau bakteri dari
tenggorokan bisa sampai ke telinga tengah melalui tuba eustakius
atau melalui aliran darah. Otitis media akut juga bisa terjadi
karena adanya penyumbatan pada sinus dan tuba Eustachius akibat
alergi atau pembengkakan amandel.
faktor resiko
Faktor risiko terjadinya otitis media adalah umur, jenis
kelamin, ras, faktor genetik, status sosioekonomi serta lingkungan,
asupan air susu ibu (ASI) atau susu formula, lingkungan merokok,
kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis kongenital,
status imunologi, infeksi bakteri atau virus di saluran pernapasan
atas, disfungsi tuba Eustachius, inmatur tuba Eustachius dan
lain-lain. Faktor umur juga berperan dalam terjadinya OMA.
Peningkatan insidens OMA pada bayi dan anak-anak kemungkinan
disebabkan oleh struktur dan fungsi tidak matang atau imatur tuba
Eustachius. Selain itu, sistem pertahanan tubuh atau status
imunologi anak juga masih rendah. Insidens terjadinya otitis media
pada anak laki-laki lebih tinggi dibanding dengan anak perempuan.
Anak-anak pada ras Native American, Inuit, dan Indigenous
Australian menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi dibanding
dengan ras lain. Faktor genetik juga berpengaruh. Status
sosioekonomi juga berpengaruh, seperti kemiskinan, kepadatan
penduduk, fasilitas higiene yang terbatas, status nutrisi rendah,
dan pelayanan pengobatan terbatas, sehingga mendorong terjadinya
OMA pada anak-anak. ASI dapat membantu dalam pertahanan tubuh. Oleh
karena itu, anak-anak yang kurangnya asupan ASI banyak menderita
OMA. Lingkungan merokok menyebabkan anak-anak mengalami OMA yang
lebih signifikan dibanding dengan anak-anak lain. Dengan adanya
riwayat kontak yang sering dengan anak-anak lain seperti di pusat
penitipan anak-anak, insidens OMA juga meningkat. Anak dengan
adanya abnormalitas kraniofasialis kongenital mudah terkena OMA
karena fungsi tuba Eustachius turut terganggu, anak mudah menderita
penyakit telinga tengah. Otitis media merupakan komplikasi yang
sering terjadi akibat infeksi saluran napas atas, baik bakteri atau
virusEpidemiologi
Hampir 85% anak mempuyai paling sedikit satu episode otitis
media akut pada umur 3 tahun, dan 50% anak akan mempunyai dua
episode atau lebih. Bayi dan anak kecil berisiko paling tinggi
untuk otitis media, frekuensi insiden adalah 15-20% dengan puncak
terjadi dari umur 6-36 bulan dan 4-6 tahun. Anak yang menderita
otitis media pada umur tahun pertama mempunyai kenaikan resiko
penyakit akut kumat atau kronis. Sesudah episode pertama, sekitar
40% anak menderita efusi telinga tengah yang menetap selama 4
minggu dan 10% menderita efusi yang masih ada pada 3 bulan. Insiden
penyakit cenderung menurun sebagai fungsi dari umur sesudah umur 6
tahun. Insiden tinggi pada laki-laki, kelompok sosioekonomi yang
lebih rendah, dan lebih tinggi pada orang kulit putih daripada
orang kulit hitam. Insiden juga bertambah pada musim dingin dan
awal musim semi.6
Gejala klinis
Gejala klinis OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur
pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah
rasa nyeri di dalam telinga, di samping suhu tubuh yang tinggi.
Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.Pada anak yang
lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri, terdapat
gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang
mendengar. Pada bayi dan anak kecil, gejala khas OMA adalah suhu
tubuh tinggi dapat mencapai 39,5C (pada stadium supurasi), anak
gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur,
diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang
sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke
liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tidur tenang4.Stadium
otitis media akut (OMA) berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah
:
1. Stadium oklusi tuba Eustachius
Terdapat gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan
negatif di dalam telinga tengah. Kadang berwarna normal atau keruh
pucat. Efusi tidak dapat dideteksi. Sukar dibedakan dengan otitis
media serosa akibat virus atau alergi.
2. Stadium hiperemis (presupurasi)
Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau
seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang
telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat serosa sehingga
sukar terlihat.
3. Stadium supurasi
Membrana timpani menonjol ke arah telinga luar akibat edema yang
hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel
superfisial serta terbentuknya eksudat purulen di kavum
timpani.Pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta
nyeri di telinga bertambah hebat.Apabila tekanan tidak berkurang,
akan terjadi iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta
submukosa. Nekrosis ini terlihat sebagai daerah yang lebih lembek
dan kekuningan pada membran timpani. Di tempat ini akan terjadi
ruptur.
4. Stadium perforasi
Karena pemberian antibiotik yang terlambat atau virulensi kuman
yang tinggi, dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar
mengalir dari telinga tengah ke telinga luar. Pasien yang semula
gelisah menjadi tenang, suhu badan turun, dan dapat tidur
nyenyak.5. Stadium resolusi
Bila membran timpani tetap utuh maka perlahan-lahan akan normal
kembali. Bila terjadi perforasi maka sekret akan berkurang dan
mengering. Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah
maka resolusi dapat terjadi tanpa pengobatan. Otitis media akut
(OMA) berubah menjadi otitis media supuratif subakut bila perforasi
menetap dengan sekret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul
lebih dari 3 minggu. Disebut otitis media supuratif kronik (OMSK)
bila berlangsung lebih 1,5 atau 2 bulan. Dapat meninggalkan gejala
sisa berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum
timpani tanpa perforasi. OMA std. SupurasiOMA std. HiperemisOMA
std. Perforasi
Udem hebat pada mukosa telinga
Terbentuk secret eksudat purulen di kavum timpani sehingga
menonjol (bulging) kea rah telinga luar.
Tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat.
Rasa nyeri telinga yang bertambah hebat. Vasodilatasi pembuluh
darah di membrane timpani.
Hiperemis dan udem pada membrane timpani.
Terbentuk secret eksudat serosa. Nanah mengalir keluar dari
telinga tengah ke telinga luar.
Anak yang tadinya gelisah menjadi tenang dan dapat tertidur
nyenyak.
Suhu badan turun.
Patofisiologi
Insiden otitis media akut yang tinggi pada anak mungkin
merupakan kombinasi beberapa faktor, dengan disfungsi tuba
eustachii dan kerentanan anak terhadap infeksi saluran pernapasan
atas berulang adalah sangat penting. Tuba eustachii anak berbeda
dengan tuba orang dewasa dalam hal tuba eustachii anak lebih
horizontal dan lubang pembukaannya, tonus tubarius, agaknya
mempunyai banyak folikel limfoid yang mengelilinginya. Juga pada
anak, adenoid dapat mengisi nasofaring, secara mekanik dapat
menyekat lubang hidung dan tuba eustachii atau berperan sebagai
fokus infeksi yang dapat turut menyebabkan edema dan disfungsi tuba
eustachii.4
Obstruksi mekanik atau fungsional tuba eustachii dapat
mengakibatkan efusi telinga tengah. Obstruksi mekanik intrinsic
dapat akibat dari infeksi atau alergi dan obstruksi ekstrinsik dari
adenoid obstruktif atau tumor nasofaring. Kolaps menetap tuba
eustachii selama menelan dapathii selama menelan dapat
mengakibatkan obstruksi fungsional akibat pengurangan kekakuan
tuba, dan mekanisme pembukaan aktif yang tidak efisien, atau
keduanya.4
Obstruksi tuba eustachii mengakibatkan tekanan telinga tengah
negatif dan, jika menetap, mengakibatkan efusi telinga tengah
transudatif. Bila tuba eustachii tidak secara total terobstrruksi
secaara mekanik, kontaminasi ruang telinga tengaah dari sekresi
nasofaring dapath dari sekresi nasofaring dapat terjadi karena
refluks (terutama bila membrane timpani mengalami perforasi atau
bila timpanoplasti tuba), karena aspirasi (dari tekanan telinga
tengah yang terjadi karena refluks (terutama bila membrane timpani
mengalami perforasi atau bila timpanoplasti tuba), karena aspirasi
(dari tekanan telinga tengah yang sangat negat sangat negatif),
atau karena peniupan (insufflasi) selama menangif), atau karena
peniupan (insuflasi) selama menangis, peniupan hidung, bersin dan
penelanan bila hidung terobstruksi. Bayi dan anak kecil mempunyai
tuba eustachii yang lebih pendek dari anak yang lebih tua dan orang
dewasa, yang membuatnya lebih rentan terhadap refluks nasofaring ke
dalam ruang telinga tengah dan terhadap perkembangan otitis media
akut.4
Anak kecil menderita kenaikan infeksi virus saluran pernapasan
atas. Infeksi ini mungkin menyebabkan edema mukosa tuba eustachii
sehingga menyebabkan penambahan disfungsi tuba eustachii.
Pembesaran reaktif jaringan limfoid, seperti adenoid atau jaringan
orifisium tuba eustachii, dapat juga secara mekanik menyekat fungsi
tuba dan memberikan reaksi radang.4
Anak kecil mempunyai perkembangan sistem imun imatur, yang
mungkin merupakan faktor lain yang menyebabkan insiden tinggi
otitis pada kelompok umur ini.4
Etiologi: -perubahan tekanan udara tiba-tiba-alergi
-infeksi
-sumbatan: sekret, tampon, tumor
Gangguan tuba
Tekanan negatif telinga tengah
Efusi
Normal/ sembuhFungsi tuba terganggu
Infeksi (-)
Infeksi (+)
OME
sembuh OME
OMSK
Gambar 1. Patogenesis Terjadinya Otitis MediaKomplikasi Otitis
Media Kronis
Merupakan suatu peradangan kronis selaput lendir telinga tengah
dan mastoid dengan keluarnya cairan (otore) melalui kerusakan di
gendang telinga sentral; kadang-kadang sebagai akibat OMA yang
tidak sembuh (lebih lama dari tiga minggu). Kadang-kadang penyaki
ini merupakan suatu gangguan tersendiri, yaitu terjadi otore akibat
infeksi dari luar melalui suatu kerusakan gendang telinga yang
sudah ada sebelumnya. Gangguannya cenderung akan terus terulang
kembali.1
Otitis media kronik dengan kolesteatoma atau benjolan mutiara
disebabkan oleh pertumbuhan kulit liang-telinga atau lapisan epitel
gendang telinga yang masuk ke telinga tengah atau mastoid.1
Perforasi gendang telinga
Suatu bentuk otitis media dapat menyebabkan kerusakan pada
gendang telinga atau rangkaian tulang-pendengaran. Perforasi
gendang telinga sering berbentuk ginjal dan letaknya di kedua
kuadran bawah. Suatu perforasi selaput gendang telinga disebut
sentral bila dikeliling cacatnya masih ada gendang telinga. Suatu
perforasi disebut marginal apabila sebagian cacatnya berbatasan
dengan liang telinga. Melalui perforasi marginal, epitel kulit
tumbuh ke dalam telinga tengah dan terbentuklah kolesteatoma.1
Suatu perforasi gendang telinga hanya menambah resiko untuk
terulangnya radang telinga tengah. Pada umumnya pasien dengan
perforasi gendang telinga disarankan untuk mencegah masuknya air ke
dalam telinga. Terutama sabun dan shampoo yang menurunkan tegangan
permukaan, dapat mengakibatkan otore berulang.1
Timpanosklerosis
Timpanosklerosis kemungkinan besar disebabkan oleh radang
telinga tengah berulang berkali-kali yang kadang-kadang berlangsung
tanpa gejala. Setelah sembuh dari peradangan, akan mengendap garam
kapur (kalkzouten) di gendang telinga, selaput lender promontorium,
atau di selaput lendir di sekitar rangkaian tulang-tulang
pendengaran. Endapan garam kapur di dalam jaringan ikat hyalin
disebut timponosklerosis.1
Atrofi dan atelektasis
Karena tekanan rendah di dalam telinga tengah yang kronis,
selain kolesteatoma, dapat pula strofi gendang telinga. Gendang
telinga yang mengalami atrofi akan tertarik ke dalam akibat
rendahnya tekanan dan lama-kelamaan timbul perlekatan ke dinding
medial kavum timpani, sehingga terjadi atelektasis. Atelektasis
dapat merusak tulang pada rangkaian tulang pendengaran.1
Mastoiditis akut
Mastoiditis merupakan suatu osteitis pada system sel mastoid. Di
Indonesia, mastoiditis masih sering dijumpai kalau pemeliharaan
kesehatan kurang baik. Hal ini dipandang sebagai komplikasi dari
otitis media kaut atau kronis. Gambaran klasik terdiri dari otitis
media dengan edema perios dan kulit liang telinga, dengan akibat
dinding belakang terdesak ke depan. Karena ada edema di belakang
telinga seinggi antrum, kulit setempat menjadi tebal dan merah,
sehingga daun telinga terdesak ke depan bawah. Ada nyeri tekan di
tempat tersebut dan sering juga di ujungum, kulit setempat menjadi
tebal dan merah, sehingga daun telinga terdesak ke depan bawah. Ada
nyeri tekan di tempat tersebut dan sering juga di ujung
mastoid.1
Paresis dan paralisis n. fasialis
Paresis n.fasialis kadang-kadang didapatkan karena adanya
kolesteatoma di sekitar n.fasialis. saluran tulang n.fasialis rusak
sehingga menekan saraf. Beberapa kali keadaan ini tampak sebagai
komplikasi OMA.1
Penatalaksanaan
Terapi tergantung pada penyebab bakteria penyakit dan pada hasil
uji kerentanan antibakteria. Organisme penginfeksi yang paling
lazim pada otitis media akut adalah Streptococcus pneumoniae . Dua
patogen utama berikutnya adalah Haemophillus inflenzae tetapi tidak
dapat ditipe dan Moraxella catharralis. Berbagai bakteria lain
menyebabkan sebagian kecil sisa infeksi. Ini dapat meliputi
bakteria gram-positif maupun gram-negatif. Pada neonatus umur di
atas 2 minggu, S. pneumoniae dan H. Influanzae terus merupakan
organisme penginfeksi yang paling lazim. Namun, pada bayi umur
kurang dari 2 minggu atau mereka yang masih dirawat inap, bakteri
gram-negatif, Staphylococcus aureus , dan Streptococcus grup B
menjadi lebih lazim.7
Terapi bergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada
stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas,
dengan pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan
antipiretik.7Stadium OklusiTerapi ditujukan untuk membuka kembali
tuba Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang.
Diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,25 % untuk anak < 12
tahun atau HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologis untuk anak
diatas 12 tahun dan dewasa. Sumber infeksi lokal harus diobati.
Antibiotik diberikan bila penyebabnya kuman.7
Stadium PresupurasiDiberikan antibiotik, obat tetes hidung dan
analgesik. Bila membran timpani sudah terlihat hiperemis difus,
sebaiknya dilakukan miringotomi. Dianjurkan pemberian antibiotik
golongan penisilin atau eritromisin. Jika terjadi resistensi, dapat
diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau sefalosporin. Untuk
terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar konsentrasinya
adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis
terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan
kekambuhan. Antibiotik diberikan minimal selama 7 hari.7
Stadium SupurasiSelain antibiotik, pasien harus dirujuk untuk
melakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga
gejala cepat hilang dan tidak terjadi rupture.7
Stadium PerforasiTerlihat sekret banyak keluar, kadang secara
berdenyut. Diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari
serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya sekret akan
hilang dan perforasi akan menutup sendiri dalam 7-10 hari.7
Stadium ResolusiMembran timpani berangsur normal kembali, sekret
tidak ada lagi, dan perforasi menutup. Bila tidak, antibiotik dapat
dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila tetap, mungkin telah terjadi
mastoiditis.7Amoksisilin oral adalah pilihan awal bila organisme
penyebab belum diketahui karena biasanya efektif terhadap bakteri
yang paling lazim ditemukan. Obat ini diberikan 40 mg/kg/24 jam
tiga kali sehari selama 10 hari. Namun, hampir semua M. Catharralis
dan 25% H.influenzae resisten terhadap amoksisilin. Lagipula, makin
bertambahnya insiden resisten penisilin telah ditemukan pada
S.pneumoniae, dan S.pneumoniae resisten yang bermuktiplikasi telah
diidentifikasi di seluruh dunia. Ada juga kekhawatiran karena
semakin bertambahnya insiden S.pneumoniae resisten bermiltiplikasi
akibat sering mneggunakan antibiotik pada anak berkontak fisik
dekat,seperti pada pusat perawatan anak. Karenanya pada peda
penderita yang baru minum amoksisilin atau yang hidup di daerah
dengan insiden resisten yang ditengahi -laktamase tinggi, ada
berbagai antibiotik lain yang tersedia untuk mengobati otitis media
akut pada anak. Agen ini bervariasi dalam kemanjuran untuk setiap
bakteri juga dalam rasa maupun harga.7,8
Jika otitis media tidak tampak berespons terhadap antibiotik,
adalah beralasan untuk memindah ke kelas obat yang lain. Jika ada
penjelekan klinis atau jika ada kemungkinan organisme persisten
(penderita imunosupresi, berkali kali mendapat antibiotik
sebelumnya) harus dilakukan timpanosentesis unruk mengidentifikasi
organisme penginfeksi. Bila organisme yang resisten dibiakkan dari
aspirat telinga tengah atau dari otorea, atau bila penderita gagal
membaik secara klinis sesudah pengobatan amoksisilin awal (mungkin
karena bakteri resisten ampisilin) dan jika timpanosentesisi atau
miringotomi tidak dilakukan, agen antibiotik awal hatus diganti.
Pilihan yang tepat dapat berupa eritromisin (50 mg/kg/24 jam)
bersama dengan sulfonamid (100 mg/kg/24 jam trisulfa atau 150
mg/kg/24 jam sulfisoksazol) empat kali sehari.
Trimetoprim-sulfametoksazol (8 dan 40 mg/kg/24 jam) dua kali sehari
sefaklor (40 mg/kg/24 jam) tiga kali sehari, amoksisilin-klavulanat
(40 mg/kg/24 jam) tiga kali sehari, sefuroksim aksetil (125-250
mg/kg/24 jam) dua kali sehari, atau sefiksim (8 mg/kg/24 jam)
sekali atau dua kali sehari.7
Jika penderita alergi terhadap penisilin, kombinasi eritromisin
oral dan tripel sulfonamid atau sulfisoksazol merupakan alternatif.
Gabungan trimetoprim-sulfametoksazol merupakan dapat juga diberikan
pada mulanya pada individu sensitif penisilin, tetapi
keefektifannya dalam mengobati potitis media kaut yang disebabkan
oleh Staphylococcus pyogenes dan strain resisten S.pneumoniae
adalah belum pasti. Kombinasi sulfonamid mempunyai angka efek
samping yang amat merugikan, yang pada kesempatan yang jarang
adalahserius dan bahkan mematikan. Pemberian sefaktor telah
mengakibatkan reaksi tipe penyakit serum.7
Terapi suportif tambahan, termasuk analgesik, antipiretik, dan
panas lokal, biasanya membantu. Meperidin hidroklorida dapat juga
diperlukan sedasi. Dekongestan oral, misalnya pseudoefedrin
hidrolorida, dapat melegakan kongesti hidung dan antihistamin dapat
membantu penderita dengan alergi hidung yang diketahui atau yang
dicurigai. Namun kemanjuran antihistamin dan dekongestan pada
pengobatan otitis media akut belum ditegakkan.7
Pada penderita dengan nyeri telinga berat yang luar biasa,
miringotomi dapat dilakukan pada mulanya utnuk memberi kelegaam
segera. Bila drainase terapeutik diperlukan, pisau miringotomi
harus digunakan dan insisi dibuat cukup besar untuk memungkinakan
drainase telinga tengah yang cukup.Jika manifestasi klini sinfeksi
akut penderita bertambah selama 24 jam pertama meskipun dengan
terapi antibiotik harus dicurigai infeksi bersama seperti
meningitis atau komplikasi otitis media supuratifa. Anak harus
diperiksa ulang dan timpanosentetis serta miringotommi dilakukan.s
ama halnya jika penderita berlanjut menderita nyeri, demam, atau
keduanya yang lumayan sesudah 24-48 jam, timpanosentesis dan
miringotomi harus dilakukan sebagai prosedur diagnostik dan
terapeutik ; identifikasi organisme yang sering resisten dalam
masyarakat harus diberikan.7
Semua penderita harus dievaluasi ulang sekitar 2 minggu sesudah
pemberian pengobatan, pada saat ini harus ada bukti penyembuhan
otoskopik, seperti pengurangan radang dan pengembalian mobilitas
membrana timpani. Pemantauan periodik terindikasi pada penderita
yang telah mengalami episode kumat. 7
MiringotomiMiringitomi adalah tindakan insisi pada pars tensa
membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke
telinga luar. Tindakan bedah kecil ini harus dilakukan a vue (lihat
langsung), pasien harus tenang dan dikuasai. Lokasi insisi
dikuadran posteriorinferior.Operator harus memakai lampu kepala
dengan sinar yang cukup terang, corong telinga yang sesuai, serta
pisau : parasentesis yang kecil dan steril. Dianjurkan untuk
melakukannya dengan narkosis umum dan memakai mikroskop. Bila
pasien mendapat terapi yang adekuat, miringotomi tidak perlu
dilakukan, kecuali bila jelas tampak adanya nanah di telinga
tengah.Komplikasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan akibat
trauma liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma
pada fenestra rotundum, trauma nervus fasialis, dan trauma pada
bulbus jugular.7Pencegahan
Beberapa hal yang dapat mengurangi risiko OMA adalah: Pencegahan
ISPA pada bayi dan anak-anak
Pemberian ASI minimal selama 6 bulan
Berikan vaksinasi teratur
Berikan makanan sehat, cukup dan bergizi.
Jaga sanitasi lingkungan
Prognosis
Dengan terapi antibiotic yang efektif, gejala sistemik seperti
demam dan letargi, akan hilang bersamaan dengan hilangnya rasa
sakit local dalam 48 jam. Ingat bahwa efusi telinga tengah dan tuli
konduktif dapat terjadi selama terapi.
Anak anak dengan serangan kurang dari tiga kali, tiga kali lebih
mudah disembuhkan dengan antibiotic tunggal, sama seperti anak anak
yang mendapat OMA selama tidak musim dingin.
Kesimpulan Otitis media akut (OMA) adalah peradangan sebagian
atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid
dan sel-sel mastoid. Penyebab otitis media akut (OMA) dapat
merupakan virus maupun bakteri. Bakteri penyebab otitis media
tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus
influenzae dan Moraxella cattarhalis. Anak lebih mudah terserang
otitis media dibanding orang dewasa. Gejala klinis otitis media
akut (OMA) tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Terapi
bergantung pada stadium penyakitnya. Jika diputuskan untuk
memberikan antibiotik, pilihan pertama untuk sebagian besar anak
adalah amoxicillin dan pemberian antibiotik adalah 3-7 hari atau
lima hari.Daftar pustaka :
1 Broek P., F. Debruyne, L. Feenstra, H.A.M. Marres. Buku Saku
Ilmu Kesehatan Tenggorok, Hidung, dan Telinga Edisi 12. Jakarta:
Penerbit Buku EGC. 2009.2. Cotton R. Telinga, Hidung, Orofaring,
dan Laring. 2007. Dalam Buku Ajar Pediatri Rudolph.Ed.20. vol
2;EGC:Jakarta.3. Adams, Boies, Higler. BOIES Buku Ajar Penyakit
THT. Anak-Anak yang Cenderung Mengalami Otitis. Edisi 6. Penerbit
Buku Kedokteran ECG; 1997.p97.4. Hay WW. Levin MJ. Sondheimer JM.
Deterding RR. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics.
Acute Otitis Media. 18th edition. Lange Medical Books/Mc Graw Hill.
2007; p460.5. Prof. Dr. Efiaty Arsyad Soepardi, Prof. Dr. Nurbaiti
Iskandar, DR. Dr. Jony Basyrudin. 2008. Otitis Media Akut. Telinga,
Hidung, Tenggorok Kepla dan Leher Ed:6 FKUI ms:65-86. Behrman,
Kliegman, Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Diagnosis Otitis Media
Akut. Edisi 15, Vol 3, Penerbit Buku Kedokteran, 2002, p 2209.7.
Djaafar, 7. ZA. 2006.Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Telinga Hidung
Tenggorokan, cetakan ke-5. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.8. American
Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis
Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics
2004;113:1451-1465
Gambar SEQ gambar \* ARABIC 2. Kolesteatoma.
PAGE 25