CASE REPORT SESSION (CRS) OTITIS MEDIA AKUT (OMA) Dosen Pembimbing: Disusun oleh: Wahyuni Utami S.ked
Jun 22, 2015
CASE REPORT SESSION (CRS)OTITIS MEDIA AKUT (OMA)
Dosen Pembimbing:
Disusun oleh:
Wahyuni Utami S.ked
A. Identitias Pasien 3
• Nama : Nn. R• Umur : 20 tahun• Jenis kelamin : Perempuan • Alamat : Nusa Indah • Agama : Islam• Pekerjaan : Mahasiswa • Pekerjaan Orang Tua : Swasta • Pendidikan Pasien : SMA • Pendidikan Orang Tua : SMA
B. Keluhan Utama4
OS Merasa Nyeri telinga kanan sejak tadi malam pukul 01.00.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os merasa ada binatang yang masuk ke dalam telinganya ketika tidur terbangun.
nyeri telinga kanannya sampai saat pemeriksaan. Os juga merasa “bengap” pada telinga kanannya,
namun pendengarannya tidak menurun. tidak ada cairan yang keluar dari telinganya tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Os juga mengeluh pilek sudah ± 4 hari yang lalu,
pileknya encer dan berwarna bening disertai dengan bersin-bersin.
Sebelumnya, ± 1 bulan ini Os memang sering pilek namun tidak lama dan tidak parah seperti keluhan saat ini, pileknya tidak disertai batuk.
Os juga tidak demam, os hanya merasa badannya “hangat-hangat kuku”.
5
Riwayat Pengobatan7
Os belum pernah berobat, ini pertama kalinya pasien mengobati keluhannya di THT.
8Riwayat penyakit dahulu 8
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-),
hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat alergi obat (-), Riwayat asma (-).
Riwayat penyakit keluarga 9
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan OS.
Keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan pada telinga, hidung, dan tenggorokan.
Riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga tidak ada.
TELINGA Ka / Ki
HIDUNGKa/ki
TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinore : +/+ Sukar Menelan : - Suara parau : -
Dikorek : +/- Buntu : +/- Sakit Menelan : - Afonia : -
Nyeri : +/- Bersin Trismus : - Sesak napas : -
Bengkak : -/- * Dingin/Lembab : - Ptyalismus : - Rasa sakit : -
Otore : -/- * Debu Rumah : + Rasa Ngganjal : - Rasa ngganjal : -
Tuli : bengap /- Berbau : -/- Rasa Berlendir : -
Tinitus : -/- Mimisan : -/- Rasa Kering : -
Vertigo : - Nyeri Hidung : -/-
Mual : - Suara sengau : -
Muntah : -
10
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL11
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentisPernapasan : 20 x/menit Suhu : 38 °CNadi : 84 x/menit TD : 120/80 mmHgAnemia : -/- Sianosis : -/-Stridor inspirasi : -/-Retraksi suprasternal : -Retraksi interkostal : -/-Retraksi epigastrial : -/-
12
a) Telinga
Daun Telinga Kanan Kiri
Anotia/mikrotia/makrotia - -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tarik daun telinga - -
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen - -
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -
Furunkel - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis + -
Edema + -
Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret +, bening namun
tidak terlalu terlihat -
Refleks Cahaya - Arah jam 7
Intak + +
Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
a) Hidung
Rinoskopi Anterior Kanan Kiri
Vestibulum nasi Hiperemis (-), livide (-) Hiperemis (-), livide (-)
Kavum nasi Sekret (-), hiperemis (-),
Edema mukosa (-) Sekret (-), hiperemis (-),
Edema mukosa (-)
Selaput lendir DBN DBN
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-), luka (-)
Lantai + dasar hidung
DBN DBN
Konka inferior Edema (+), pucat (+) Hipertrofi (-), hiperemis(-),
pucat (-), livide (-)
Meatus nasi inferior Tertutup konka yang edema DBN
Konka media Tertutup konka yang edema DBN
Meatus nasi media Tertutup konka yang edema DBN
Polip - -
Korpus alineum - -
Massa tumor - -
Rinoskopi Posterior
Kanan Kiri
Kavum nasi Sekret (-), hiperemis (-),
Edema mukosa (-) Sekret (-), hiperemis (-),
Edema mukosa (-) Selaput lendir DBN DBN
Koana DBN DBN Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka superior Hiperemis (-), livide (-),
hipertrofi (-) Hiperemis (-), livide (-),
hipertrofi (-)
Konka superior Hiperemis (-), livide (-),
hipertrofi (-) Hiperemis (-), livide (-),
hipertrofi (-) Meatus nasi media DBN DBN
Muara tuba DBN DBN Adenoid DBN DBN
Massa tumor - - Fossa rossenmuller - -
Transiluminasi
Sinus Kanan Kiri
Tidak dilakukan
a) Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut DBN
Bibir Sianosis (-) raghade (-)
Lidah Atropi papil (-), tumor (-)
Gigi Kalkulus (-), Caries (-)
Kelenjar ludah DBN
b) Faring
Hasil
Uvula Bentuk normal, terletak ditengah
Palatum mole hiperemis (-), benjolan (-)
Palatum durum Hiperemis (-), benjolan (-)
Plika anterior Hiperemis (-)
Tonsil
Dekstra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-), mobilitas (+) Sinistra : tonsil T1, hiperemis (-), permukaan rata, kripta tidak melebar detritus (-), mobilitas (+)
Plika posterior Hiperemis (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), granula (-)
a) Laringoskopi indirect
Hasil
Pangkal lidah
Sulit dinilai
Epiglotis
Sinus piriformis
Aritenoid
Sulcus aritenoid
Corda vocalis
Massa
b) Kelenjar Getah Bening Leher
Kanan Kiri
Regio I DBN DBN
Regio II DBN DBN
Regio III DBN DBN
Regio IV DBN DBN
Regio V DBN DBN
Regio VI DBN DBN
area Parotis DBN DBN
Area postauricula DBN DBN
Area occipital DBN DBN
Area supraclavicula DBN DBN
a) Pemeriksaan Nervi Craniales
Kanan Kiri
Nervus III, IV, VI DBN DBN
Nervus VII DBN DBN
Nervus IX DBN
Nervus XII DBN
2.1 PEMERIKSAAN AUDIOLOGI
Tes Pendengaran Kanan Kiri
Tes rinne + +
Tes weber Tidak ada lateralisasi
Tes schwabach Sama dg pemeriksa/N Sama dg pemeriksa/N
Tes berbisik 6/6
Kesimpulan : Fungsi Pendengaran telinga kanan dan kiri normal
Diagnosis
Otitis Media Supuratif Akut (OMA) telinga dekstra stadium hiperemis + rhinitis akut.
16
DIAGNOSIS BANDING
OTITIS MEDIA EFUSI
OTOSKLEROSIS
17
PENATALAKSANAAN 1. Analgetik : O kalium diklofenak 50 mg No. X, 2x1 2. Antibiotik : O Amoksisisilin klavulanat 1 tablet 375 mg (250 mg
amoksisilin dan 125 mg asam klavulanat), No XXX, 3x1
3. Obat tetes hidung :O HCl Efedrin 1% dalam larutan fisiologis. Rencana terapi : miringotomiMonitoring O Minta pasien untuk kontrol ulang 3 hari kemudian,
atau setelah obat yang diberikan habis. Lihat apakah ada perbaikan dari keluhan yang dialami pasien.
KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)O Menjelaskan mengenai penyakit pasien, termasuk faktor yang
memperberat penyakit tersebut.O Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan manfaat dari
pengobatan yang diberikan kepada pasien. O Memberitahu kepada pasien akan pentingnya kontrol ulang
dan terapi yang adekuat untuk penyakitnya.O Memberitahukan kepada pasien untuk menutup telinga ketika
mandi untuk mencegah telinga menjadi lembab dan tidak lagi mengorek telinga.
O Mengingatkan pasien untuk datang tiga hari lagi dengan membawa orangtua untuk dilakukan miringotomi.
O Menyarankan pasien untuk tetap menjaga higienitas dan memakan makanan yang bergizi.
PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA 10
DEFINISI 10
• Otitis Media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid.2
• Otitis media supuratif akut (OMSA) adalah infeksi akut telinga tengah dengan gejala dan tanda yang bersifat cepat dan singkat yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang
OTITIS MEDIA BERDASARKAN DURASI 10
OTITIS MEDIA BERDASARKAN GEJALA 10
PATOGENESIS
STADIUM OMA
Normal
Hiperemis
Bulging
Perforasi
GEJALA KLINIS Rasa nyeri Terdapat gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga/ rasa
kurang mendengar. Peningkatan suhu tubuh
KRITERIA DIAGNOSIS 1. Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut.
2. Ditemukan adanya tanda efusi.
3. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti kemerahan atau erythema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.
TATALAKSANA Oklusi tuba >> obat tetes hidung HCL efedrin 1% dalam larutan
fisiologis.
Hiperemis >> antibiotik, obat tetes hidung dan analgetik.
Supurasi >> antibiotik, miringotomi.
Perforasi >> diberikan obat cuci telinga H202 3% selama 3-5 hari, antibiotik sampai 5 minggu.
RESOLUSI >> DAPAT DILANJUTKAN ANTIBIOTIK SAMPAI 3 MINGGU.
TERIMA KASIH