OTITES & AMIGDALITES

OTITES&

AMIGDALITES

Internato de PediatriaAcadêmica Brenda LahlouPreceptor Wilson Salgado Jr.

OTITES

OTITE EXTERNA

Inflamação do Conduto Auditivo Externo (CAE) (“afecções dermatológicas”)

Relação com esportes aquáticos ( Sazonal: verão)

Alcalinizãção do PH tecidual

Ângulo encontro membrana timpânica – parede inferior (retenção líquidos)

Microorganismos mais comuns:

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

(Otite do Nadador)

OTITE EXTERNA

Otalgia

Dor Intensa bem localizada(Dor à mastigação, Dor à compressão do Tragus)

Otoscopia Dolorosa (Edema CAE)

Otorreia

Ausência:

Febre /

Quadros de Resfriados Comuns (obstrução nasal, coriza, tosse)

Ao Exame: Pele Eriçada ; Eritema ; Edema (diminuição diâmetro)

DD: OMA

OTITE EXTERNA Otalgia

Dor Intensa bem localizada

Otoscopia Dolorosa (Edema CAE)

Otorreia

Ausência:

Febre /

Quadros de Resfriados Comuns (obstrução nasal, coriza, tosse)

DD: OMA

OTITE EXTERNA

Prevenção:

(Pessoas que se queixam “água fica presa no ouvido”):

Secadores de Orelha

Secador de cabelo manual + tração anterior Pavilhão auricular

Não usar Álcool (irritante, resseca > fissuras e dermatites)

(Distúrbios PH – alcalino - do CAE):

Soluções Acidificantes

Tratamento:

Analgésico(acetaminofeno, ibuprofeno, codeína, diclofenaco)

Limpeza / Debridamento

Proteção da Orelha (contra entrada de água / shampoo / sabonete / etc)

Gotas Ótológicas com ATB (quinolona) + Corticoide (Hidrocortisona)

Quinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino)

Aminoglicosídeos (neomicina, gentamicina, tobramicina, polimixina)

ATB Oral ou Sistêmico (não necessita)

Corticoide Oral ou Sistêmico (casos mais severos)

Ácido Acético (acidifica)

OTITE EXTERNA

OTITE MÉDIA AGUDA

Definição (AAP e AAFP):

1. Início Abrupto

2. Presença de Efusão em Orelha Média

3. Sinais/Sintomas Locais & Sistêmicos

• Febre (< 38C),

• Otalgia (Criança manipula muito orelha),

• Dificuldade Sucção,

• Otorreia

• Irritabilidade, Anorexia, Vômitos, Diarreia, Sono alterado

• Abaulamento membrana Timpânica (mobilidade diminuída ou ausente)

• Níveis Hidroaéreos

• M.T. opaca ou eritematosa

OTITE MÉDIA AGUDA

Epidemiologia:

Até 3 anos > 75% -90% terão 1 episódio

Com 2 anos > 25% terão OMA recorrente

Abaixo de 1 ano > Segunda doença mais diagnosticada

Abaixo de 10 anos > 42% das prescrições de ATB (resistência!!!)

Causada:

50% por bactéria

50% Viral ou Desconhecida

Meses Frios

OTITE MÉDIA AGUDA

Fisiopatologia:

Resfriado comum

Congestão mucosa da Tuba Auditiva

Prejuízo Ventilação (pressão neg. na caixa timpânica)

Prejuízo Drenagem

Acúmulo de Secreções

Aspiração de Bactérias da Rinofaringe

OTITE MÉDIA AGUDA

Membrana Timpânica Abaulada

Estágios (em qualquer direção):

Secreção Purulenta

Coloração Âmbar (efusão rosa ou mucoide) – OM com Efusão / Serosa

Níveis Líquidos (entrada de ar)

M.T. normal (reabsorção/drenagem)

OTITE MÉDIA AGUDA

Fatores de Risco

Infecções Respiratórias (vírus respiratório sincicial, parainfluenza virus, Influenza A e B, enterovirus, rinovirus, adenovirus, metapneumovirus humano)

Creches / Escolinhas

História Familiar de predisposição

Tabagismo domiciliar

Ingestão de Líquidos em Decúbito

Uso de Chupetas

Privação de Leite Materno

OTITE MÉDIA AGUDABacteriologia:

Streptococcus pneumoniae (30%)

Haemophilus influenzae (não-tipável, usualmente bectalactamase +) (25%)

Moraxella catarrhalis (12%)

Streptococcus pyogenes beta-hemolítico do grupo A (GAS) (2%)

Infecção Viral (Virus Sincicial Respiratório, Adenovirus, Influenza A e B) (10 – 20%)

Coinfecção (65%)

D.D. : Otite Externa

OMA: meses frios / febre / vigência de IVAS

OTITE MÉDIA AGUDAConduta:

80% Resolução ESPONTÂNEA

< 6 meses (HD confirmada) ATB

> 6 meses Wait & Watch - monitorar de perto (expectante Simples)

(se não tiver melhora rápida 48-72h > iniciar ATB)

HD certeza (6m - 2a ou severo) ATB

HD incerta / > 2a + Caso Severo ATB

Caso “não severo” Observar(febre < 39C, otalgia leve)

OMA Bilateral ATB (+ benefício)(História natural pior, quadros mais graves, mais jovens, bact+)

Otorreia Súbita ATB(24-28h)

Sem Possibilidade de Seguimento Adequado ATB

Anomalias Craniofaciais, Síndromes Genéticas, ATBImunodeficiências, Implante Coclear e <6m

OTITE MÉDIA AGUDA

Antibiotioterapia:

(Academia de Pediatria dos Estados Unidos):

1. Amoxicilina (40 – 90 mg/kg 2x/dia)

2. Amoxicilina + Clavulanato // Cefuroxima // Cefdinir // Cefpodoxima(50mg/kg/dia + 6,4mg/kg/dia BID) // (30/mg/kg/dia BID) //

3. Ceftriaxona Intramuscular (3doses) // Clindamicina( 50mg/kg/dia IM MID – 3D )

(se não tiver boa resposta em 72h)

Vacinadas / Sem critério de risco:– amoxi+clavul 40mg/kg/dia

Não vacinadas / OMA bilateral / Otorreia: - amoxi+clavul 90mg/kg/dia

Otorrinolaringologista(Paracentese Timpânica, Cultura, Antibiograma)

OTITE MÉDIA AGUDA

Antibiotioterapia:

(ALERGIA À PENICILINAS):

1. Macrolídeo (Azitromicina, Claritromicina)

2. Clindamicina

* Cefuroxima axetil (30mg/kg/dia BID) ou

Claritromicina (15mg/kg/dia BID)

OTITE MÉDIA AGUDA

Sociedade Brasileira de Pediatria

OTITE MÉDIA AGUDA

Tratamento Expectante com Prescrição Antecipada - Contraindicada

(Explanar sobre melhora espontânea)

Tratamento:

X

OTITE MÉDIA AGUDA

Tratamento:

Analgésicos Sistêmicos!

Antitérmicos !

OTITE MÉDIA AGUDA

Resistência Bacteriana ao ATB:

Resistência do Streptococcus pneumoniae à Penicilina(mecanismos geneticamente mediados)

9,9% de resistência à Penicilina (1999-2008)

80% de resistência ao SMX-TMP

13% de resistência à eritromicina e clindamicina

5,6% resistência à Ceftriaxona

Ausência de resistência ao cloranfenicol, ofloxacina, rifampicina, vancomicina

OTITE MÉDIA AGUDA

OTITE MÉDIA AGUDA

Resistência Bacteriana ao ATB:

Resistência de 12% dos Haemophilius influenzae à Penicilina

Resisência de 92% de Moraxella Catharralis à Pencilina

(1997-1998) (produção de betalactamases)

AMIGDALITES

AMIGDALITE

Tonsilite – Inflamação Amígdalas / Tonsilas Palatinas

Anel de Waldeyer

AMIGDALITES VIRAIS

< 3 Anos

Predomina:

Rhinovirus,

Adenovirus,

Influenza,

Parainfluenza,

Vírus Respiratório Sincicial,

Epstein-Barr

Coxsackie

Herpes Simplex

AMIGDALITES VIRAISVIRAL BACTERIANA

- Inicio Gradual - Inicio Súbito

- Sintomas de leve intensidade - Dor faríngea,

- Dor de garganta e disfagia - Odinofagia

- Mialgia - Otalgia reflexa.

- Coriza hialina, espirros, obstrução nasal - Ausência de sintomatologia nasal ou

laringo-traqueal.

- Tosse, rouquidão

- < 3 anos - > 3 anos (pico de incidência entre 5 a 10

anos de idade, mas podem ocorrer em

crianças menores de 3 anos e em adultos

maiores de 50 anos)

- Febre baixa a moderada - Febre elevada (com queda do estado geral)

- Ausência de adenopatia ou adenopatia

difusa

- Adenomegalia dolorosa (limitada em cadeia

jugulo-digástrica)

- Tonsilas podem estar aumentadas, mas

frequentemente não há exsudato

- Hipertrofia e hiperemia de amígdalas

- Exsudato tonsilar purulento

- Conjuntivite - Petéquias no palato.

- Hiperemia difusa da faringe - Erupção escarlatiniforme

- Vesículas e úlceras - Sinais de alerta: Náuseas e vômitos

Sin

tom

as E

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geo

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AMIGDALITES VIRAIS

Adenovírus Faringoamigdalite Exsudativa Prolongada + Conjuntivite

Epstein Barr Linfadenopatia Generalizada + Esplenomegalia

Coxsackie e Herpes Simplex Estomatite + Faringite + Lesões Vesicularesou Ulcerativas

AMIGDALITES VIRAIS

Tratamento Sintomático

Repouso no período febril.

Estimular ingestão de líquidos não ácidos e não gaseificados e de alimentos pastosos, de preferência frios ou gelados.

Analgésico e antitérmico: acetaminofeno ou ibuprofeno.

Irrigação da faringe com solução salina isotônica morna.

AMIGDALITES BACTERIANAS

Agentes Etiológicos Bacterianos (10 a 15%)

Streptococcus pyogenes (Estreptococo Beta-Hemolítico do grupo A)

(20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianças em idade escolar e adolescentes)

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus sp

Moraxella catarrhalis


GAS

Em geral infecções benignas autolimitadas, sem complicações

Complicações: faciíte necrotizante, complicações renais e cardíacas

Não supurativas

Escarlatina

Febre reumática

Glomerulonefrite

Síndrome do choque tóxico estreptocóccico

Supurativas

Abscesso periamigdaliano

Abscesso parafaríngeo

Infecções do espaço retrofaríngeo

Otite média

Sinusite Aguda


Epidemiologia

Pico – Inverno e Primavera

Crianças e Adolescentes (> 5 anos)

Escolas


Sinais e Sintomas

Odinofagia

Mal estar moderado

Febre alta

Náuseas Vômitos e Desidratação

Hiperemia - Mucosa Faringoamigdaliana

Edema

Exsudato

Adenopatia Cervical Dolorosa

Exantema Escarlatiniforme (pouco comum)

Sinal de Forchheimer



Diagnóstico Clínico !


Diagnóstico Etiológico definitivo:

Cultura de material da Orofaringe (p. ouro)

Teste Rápido para Detecção de antígeno estreptocócico (Imunoensaios, aglutinação Látex) (falsos negativos)

ASLO (anti-estreptolisina O)(estreptococco A C e G, varia idade e ATBs)


Quando Tratar?

Teste Rápido Positivo

Na Espera do Resultado da Cultura (controverso)

Cultura Positiva

Clínica sugestiva + Antígeno rápido positivo = Tratamento

Clínica sugestiva + Antígeno rápido negativo = Cultura

Clínica muito sugestiva - Sem exames = Tratamento

Clínica sugestiva + Antígeno rápido negativo + Cultura negativa = Rever o Diagnóstico

+ Sintomáticos



Princípios do Uso Racional de Antibióticos nas Amigdalites:

Basear o Diagnóstico em testes microbiológicos laboratoriais, juntamente com achado epidemiológicos e clínicos

Tratar apenas as infecções causadas pelo GAS ou outras etiologias bacterianas específicas

Selecionar a Penicilina/Amoxicilina, que continua sendo o ATB de eleição

Otimização do atendimento à criança com amigdalite

Disponibilidade de testes microbiológicos acurados

Eficácia da Estratégia Diagnóstica

Menor Utilização de ATB

Redução da Seleção de Bactérias Resistentes

Vantagem para a Saúde Pública


Sociedade Brasileira de Pediatria



Referências

PITREZ, P. M. C.; PITREZ, J. L. B. Infecções àgudas das vias aéreas superiores – diagnóstico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria vol.79. 2003.

SAFFER, M.; BELLIZIA NETO, L. Otite Externa. IV Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. Disponível em: <http://www.iapo.org.br/manuals/34-2.pdf > Acesso em 24/04/17

SHIRAMIZO, S. C. P. L. Protocolo Assistencial – Faringoamigdalites em Crianças e Adolescentes Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento. Albert Einstein, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2012

SIH, T. Otites e Amigdalite - Painel de Atualização sobre a Dor Infantil . 2010. Disponível em: < https://www.medlink.com.br/sites/default/files/artigos/dor/otite-e-amigdalite.pdf>

Sociedade Brasileira de Pediatria. PRONAP - Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria – CICLO XIII. Fasc . 2: Otorrinolaringologia Pediátrica – Otite Média Aguda.

WECKX, L. L. M.; SAKANO, E. Antibióticos em Otorrinolaringologia Pediátrica. Antimicrobianos na Prática Clínica Pediátrica – Guia Prático para Manejo no Ambulatório, na Emergência e na Enfermaria. Mod B. Fasc XIV. PRONAP – Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria.

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