-
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIEGR. T. POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN
ACTUALITI N TRATAMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL AL OTITELOR MEDII
CRONICE
SUPURATETEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
CONDUCTOR TIINIFICPROF. DR. V. COSTINESCU
DOCTORANDDR. CORNELIU MIRCEA CODREANU
2011
-
1CUPRINS
I. Introducere
.........................................................................................................
3II. Principiile moderne de tratament n otitele medii
supuratecronice.......... 4II.1. Tratamentul profilactic
..................................................................................
4II.2. Tratamentul medicamentos
...........................................................................
5II.3. Tratamentul chirurgical singular si asociat cu
antibioterapia ........................ 5III. Rezultate originale
........................................................................................
8III.1. Material i metod
......................................................................................
8III.2. Clasificarea i cazuistica supuraiilor otomastoidiene n
perioada2005-2009
.............................................................................................................
9III.3. Studiul statistic general
.................................................................................
15
III.3.1. Repartiia cazurilor n funcie de vrst
...................................... 16III.3.2. Repartiia
cazurilor n funcie de mediu i categorii sociale ....... 18III.3.3.
Repartiia cazurilor n funcie de sex
.......................................... 20III.3.4. Repartiia
cazurilor n funcie de factorii etiologici ....................
21
III.4. Dinamica spectrului microbian n supuraiile otomastoidiene
acute i cronicen perioada 2005-2009
...........................................................................................
22
III.4.1. Agenii microbieni care au determinat cele mai frecvente
supuraiiotomastoidiene n studiul nostru
............................................................................
22III.5. Tratamentul medical al otopatiilor cronice supurate
.................................... 24III.6. Metode moderne de
tratament chirurgical n otitele medii supurate cronicenecomplicate
..........................................................................................................
36
III.6.1. Metodele clasice i moderne de tratament chirurgical n
otopatiilesupurate cronice
.....................................................................................................
36
III.6.2. Timpanoplastiile
..........................................................................
52III.6.3. Tratamentul pe cale endoscopic al colesteatomului
.................. 64
III.7. Metode moderne de tratament chirurgical n otitele medii
supurate cronicecomplicate
..............................................................................................................
67
-
2IV. Perspectivele pe care le deschide teza
.......................................................... 75V.
Concluziile studiului
.......................................................................................
82VI. Bibliografie selectiv
.....................................................................................
86
-
3I. INTRODUCEREMedicina este o tiin care se afl n continu
transformare i dezvoltare.
Cercetrile tiinifice i experiena clinic ne lrgesc cunotinele,
mai ales ndomeniul tratamentului chirurgical funcional i al
terapiei medicamentoase. Procedeele chirurgicale care implic
mastoida i cavitile urechii mediiconstituie cea mai mare parte din
tratamentele efectuate de otolog, indiferent depatogenia
acestora.De la inceputul erei chirurgiei mastoidei pna la
timpultimpanoplastic ulterior, n literatura de specialitate au fost
descrise numeroaseprocedee chirurgicale, unele, dei asemnatoare,
fiind denumite diferit, astfel cvoi incerca s definesc i s ordonez
n aceast tez, n mod logic, totalitateatratamentelor care implic
chirurgia mastoidei, dar i timpul reconstrucieiauditive.n acest fel
voi include n mod coerent toate tipurile de mastoidectomie i
demetode reconstructive cu care m-am ntlnit n cursul pregatirii
mele n centreleuniversitare din Iai,Galai i Paris (Spitalul
Lariboisiere) ca i cile diferitelorvariante chirurgicale i voi
ncerca o perspectiv proprie a chirurgiei urechii medii,pe baza
studiilor clinice efectuate mpreun cu marii profesori universitari
care audezvoltat acest subiect si care au contribuit la formarea
mea.Voi prezenta de asemenea detaliat tehnicile chirurgicale, cu
avantajele idezavantajele lor, ca i evaluarea final a acestora,
deoarece n afeciuni supurativesimilare am observat utilizarea unor
ci de abord diferite.Prin complicaiile i sechelele pe care le pot
determina, ca s nu mai vorbim decostul exorbitant al tratamentului,
otitele medii supurate cronice reprezint i laaceast or o problem
chiar n faa celor mai experimentai otologi. Acest lucrueste dovedit
de studiile recente aprute n rile cu nivelele sanitare dintre cele
mairidicate unde, chiar prin folosirea unor antibiotice de ultim
generaie, tratamentulotitelor medii cronice supurate este uneori
decepionant. Frecvena afeciunilor supuraiei cronice otomastoidiene
precum i asechelelor lor ocup un procent ridicat n cadrul
morbiditii ORL, mergnd de la 3la 8% n majoritatea rilor din lume i
constituind o important problema medico-social. Ca definiie, otita
medie supurat cronic se caracterizeaz printr-o perforaiepersistent
a timpanului, nsoit de otoree continu sau intermitent, cu o durat
depeste 2 3 luni avand ca element definitoriu perforaia membranei
timpanice, carepoate fi persistent sau cicatrizat. G. Portmann (20)
o definete ca o supuraie a urechii cu timpan deschis iarMoriyama
(19) completeaz c aceast deschidere poate persista sau se
poatecicatriza dup un timp, fr s ajung vreodat la restituio ad
integrum. Elementulcaracteristic ar fi deci pierderea de substana a
membranei timpanice.
Magnan (14) consider c otita medie cronic poate fi conceput
caechivalentul unei tulburri in cicatrizarea unei leziuni
auriculare din copilrie, care
-
4din motive nc necunoscute se difereniaz ntr-un numr de tablouri
clinicediferite. Dei din punct de vedere al diagnosticului i a
aplicrii precoce al tratamentuluis-au nregistrat succese
importante, dei educaia sanitar a adulilor i copiilor aprogresat,
constatm nc o frecven destul de mare a supuraiilor oto
mastoidieneacute i cronice. Acestea se datoreaz unui complex de
factori ce in de biologiaprocesului inflamator, care mbrac la
nivelul mucoasei respiratorii superioare iotice caractere specifice
i de virulen i rezistena germenului ncriminat latratamentele cu
antibiotice. Accesul la antibioticele moderne, introduse pe piaa
romneasc, dup anul1991, a reuit s modifice n mod favorabil evoluia
supuraiilor otomastoidiene ia complicaiilor acestora. Astfel, o
parte dintre aceste complicaii au cedat n urma
antibioterapieiadministrate corect, actul chirurgical devenind
inutil. n alte cazuri, ns, amasistat la o modificare a
simptomatologiei clasice, caracteristic acestor infecii,
iarutilizarea de antibiotice neadecvate sau in doze insuficiente, a
determinat tablouriclinice evolutive si efecte terapeutice
nedorite.
n acelai timp, vom lua n consideraie i schimbarea florei
microbiene n cileaero-digestive superioare i a spectrului microbian
implicat n supuraiileotomastoidiene, fenomene observate n ultimii
10 15 ani. Cazurile severe necesit o colaborare strns ntre medicul
ORL-ist, mediculneurochirurg, medicul infecionist i medicul
anestezist- reanimator. Rolul acestei lucrri este de a arta
progresele chirurgiei, rolul antibioterapieimoderne n tratamentul
otopatiilor cronice, a complicaiilor acestora, precum si inredarea
functionalitatii urechii.
II. PRINCIPIILE MODERNE DE TRATAMENT N OTITELEMEDII SUPURATE
CRONICE
1. TRATAMENTUL PROFILACTICProfilaxia otitelor medii supurate
cronice cuprinde n primul rnd asanareafocarelor infecioase cronice
rinofaringiene i rinosinusale: adenoamigdalectomie,tratamentul
chirurgical al polipozei nazale, al cozilor de cornet hipertrofice,
aldeviaiilor de sept nazal,patologia refluxului gastroesofagian..
Cercetareaeventualului teren alergic i tratamentul acestuia poate
preveni un numar importantde episoade de otit.O importan deosebit o
are tratamentul pungilor de retracie timpanice, mai alesal celor
potenial evolutive, ce reprezint veritabile stadii
pre-colesteatomatoase. Infuncie de stadiul PDR, tratamentul
acestora apeleaz la tratamentul otitelorseromucoase sau la
tratamentul colesteatomului.
-
52. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTratamentul medicamentos depinde n
primul rnd de forma clinic a otopatieicronice supurate,deoarece el
doar se asociaza n cazul formelor clinice polipoidesau
colesteatomatoase,n timp ce n forma tubara el este de elecie
(Bremond G,Wayoff M, Jost G) [4].Tratamentul otitei medii cronice
supurate intmpin adeseadificulti datorit unei concentraii
insuficiente a agenilor antimicrobieni lanivelul esuturilor
inflamate i a ratei de rezisten a unor microorganisme(nspecial
Pseudomonas aeruginosa) (Fairbanks DN) [7].3. TRATAMENTUL
CHIRURGICAL SINGULAR SI ASOCIAT CUANTIBIOTERAPIAn cazul otitei
medii supurate cronice simple, tratamentul chirurgical const
ndiferitele tehnici de timpanoplastie,atunci cnd procesul
inflamator pare stins(frotoree timp de 2-4 sezoane). Timpanoplastia
poate fi definit ca o tehnicchirurgical de reconstrucie a
mecanismului de transmisie a sunetului prin urecheamedie. Putem
sistematiza tehnicile de timpanoplastie astfel:A)Tehnici ce
utilizeaz timpanoplastia ca unic intervenie sau asociat cu
tehnicanchis(canal wall up mastoidectomy):1.Atunci cnd osioarele
sunt mobile i intacte,perforaia miringian se acoper cufascia
temporalis sau gref venoas utiliznd tehnica underlay sau tehnica
denlocuire total a timpanului(timpanoplastia tip I).2.Dac ciocanul
sau/i nicovala sunt afectate,dar scria este mobil,intact,
sefolosete timpanoplastia tip III-columelizare minor ntre capul
scriei imembrana timpanic/ciocan folosind fie o autogref osicular
fie o protez parialtip PORP.3.Cnd suprastructura scriei lipsete,dar
platina este mobil se folosetetimpanoplastia tip III-columelizare
major cu protez tip TORP.4.Cnd platina scriei este
imobil,intervenia chirurgical are 2 timpi:n primultimp se practic
timpanoplastia tip I cu eliminarea focarelor
inflamatoriilocale.Timpul al doilea,care se practic numai n
momentul n care nu existsupuraie la nivelul urechii medii,iar
cavitatea este bine aerat,const instapedectomie cu interpoziie de
protez-teflon sau tip TORP.B) Tehnici ce utilizeaz timpanoplastia
asociata cu tehnica deschis (canal walldown mastoidectomy):1.Cnd
platina scriei este mobil se practic timpanoplastia tip III cu
interpoziiede fascia temporalis i cartilaj tragal la nivelul
capului scriei.2.Cnd suprastructura scriei lipsete,dar platina este
mobil se folosete fietimpanoplastia tip IV cu fascia temporalis i
gref de cartilaj tragal ce acoperfereastra rotund,fie protezarea cu
ajutorul TORP.3. Cnd platina scriei este imobil,se folosete
timpanoplastia tip V,respectndcondiiile menionate mai sus.
-
6Principii si concepii moderne n tratamentul
colesteatoamelorTratamentul otitei medii cronice colesteatomatoase
este prin excelenchirurgical.Se poate ncerca tratamentul
conservator la pacieniitarai,vrstnici,care nu suport intervenia
chirurgical,sau dac exist uncolesteatom de dimensiuni reduse,fr
cretere rapid,neinfectat,cu un acces larg io bun vizibilitate
asupra sa,cu condiia s nu existe complicaii.Clasic, se descriu dou
tipuri de intervenii chirurgicale, n funcie de pstrarea
(saureconstrucia) sau nu a peretelui posterior al cadrului
timpanal.Astfel, tehnicile conservatoare ( sau reconstructive) ale
conductului osos comporto mastoidectomie sau o
antro-atico-mastoidectomie, cu asocierea de cele mai multeori a
unei timpanotomii posterioare i/sau superioare.Sunt aa-numitele
tehniciinchise, denumite canal wall up procedure n literatura
anglo-saxon.Pe de alta parte,avem i procedeele care sacrific cadrul
timpanal (tehniciledeschise), rezultnd cavitile de evidare
timpano-mastoidiene, procedeul inliteratura anglo-saxon fiind
denumit canal wall down procedure.
Tehnicile nchise i variante ale
antro-atico-mastoidectomieiTrepanrile antro-adito-aticaleSinonime:
trepanrile mastoido-adito-cavotimpanice sau
antrocelulo-adito-aticale.Pot fi pariale sau limitate:1.
Aticotomia,epitimpanotomia sau cavotimpanotomia-const n rezecia
limitatsau complet a zidului atical.a) Cu pstrarea cadrului
timpanal tip Austin este posibil numai n cazul CAElargi i cu zid
atical nalt; al segmentului lui Rivinius:- posterioar Rosen Samuel
care const n chiuretarea, frezarea sau dltuireaunghiului
postero-superior al cadrului, fiind i o etap n
atico-adito-antrotomie;- anterioar (excepional izolat,numai
exploratorie) ;- total sau complet indicat n ankiloza
osiculo-atical,dar i ca timp distinct ndiverse
atico-adito-antrotomii.2. Atico-aditotomia transmeatal cu pstrarea
cadrului timpanal tip Austin sau curezecia cadrului timpanal . Este
util in timpanoplastii dar reprezint i un timpoperator n diverse
atico-adito-antrotomii.3. Antrotomia simplex indicat n
otomastoidita acut a sugarului (n care sistemulcelular pneumatic nu
este nc dezvoltat).4. Antrocelulotomia total extins, complet sau
maxim (Buzoianu). Numit nci mastoidectomie,mastoidotomie sau
antromastoidectomie (i confundat de uniiautori cu evidarea total
tip Schwartze).
-
75. Antrotomia sau antrocelulotomia cu aditotomie parial sau
total complet sauantroceluloaditotomia. Acest procedeu este
confundat de unii autori cu procedeulHeath.6. Aticotomie (plus
aditotomie parial) cu pstrarea cadrului timpanal imastoidectomie.7.
Antromastoidectomia are o serie de sinonime ca:
mastoidectomia,mastoidotomia, antrotomia, antrocelulotomia( cu sau
fr lrgirea aditusului).Antromastoidectomia este intervenia
chirurgical prin care se deschid grupelecelulare mastoidiene (aa
numitele grupe celulare intersinusofaciale).Exist mai multe
procedee utilizate:a) Procedeul Heath (1904) antro-aditotomie cu
aticotomie parial posterioarcu pstrarea cadrului timpanal.b)
Procedeul Bondy (1908) antro-aditotomie cu aticotomie total,cu
pstrareacadrului timpanal i a lanului osicular.c) Procedeul
Fleury-Cotin (1964) antro-adito-aticotomie cu pstrarea
cadruluitimpanal i crearea tunelului Wullstein, a triunghiului lui
Donaldson sauscobiturii lui Antoni Candela (1954)
Antroaditoaticotomia cu pstrarea pereteluimeatal posterior i
frezarea tunelului Wullstein, a triunghiului lui Donaldsonsau
scobiturii lui Antoni Candela. Acesta este n fond procedeul lui
Bondy,dar lacare se adaug crearea tunelului,triunghiului sau a
excavaiei respective.8. Antro-adito-aticotomiile cu rezecia parial
a cadrului timpanalRezecia sau ruperea parial a cadrului timpanal
este numai n poriunea sapostero-superioar.a) Procedeul Sourdille
antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a
cadruluitimpanal,aticotomia transmastoidian Sourdilleb) Procedeul
Ramadier-Eryes antro-adito-aticotomia cu rezecia parial acadrului
timpanal asociat cu incudectomie i rezecia capului
ciocanului(capitulara martelar).Timpanotomia superioar se efectueaz
dinspre posterior nspre anterior,frezndu-se dinuntru nafar, pentru
evitarea oricarui derapaj al frezei sprenicovala ce se poate afla n
contact direct cu scria.Timpanotomia posterioar reprezint o arie
triunghiular cu baza superioarcorespunzatoare fossa incudis ,
celelalte dou laturi alctuind unghiul cordo-facialal lui
Plester.Avantajul extinderii inferioare a timpanotomiei posterioare
(Wengen) l reprezintaccesul la orificiul sinus tympani i, de
asemenea, curarea acestuia de eventualeleresturi epidermice.
-
8Grefa timpanic trebuie s fie adaptat ca dimensiune i rezisten,
pentru a reduceriscurile de colaps timpanic i de superficializare a
grefei( Adkins W, White W,Charleston SC [1].Grefa de fascia
temporalis sau de pericondru se plaseaz pe pereii osoi ai CAEpentru
a forma un fund de sac etan i o jonciune armonioas ntre timpan imur
de la logette (Legent F, Bordure P.) [13].Tehnica deschis
(antro-adito-aticotomia total, evidarea timpanomastoidiansau
cavotimpanomastoidian total,radical)Aceast tehnic se refer la
crearea unei caviti unice, reunind cavitile antro-atico-mastoidiene
cu CAE prin suprimarea peretelui su posterior i a mur de
lalogette.A. Procedeele transcorticale (au ciel ouvert)1)Procedeul
Schwartze anterograd antro-adito-aticotomie cu rezecia completa
cadrului timpanal.2)Procedeul Wolf Zaufal Moure
adito-atico-antrotomie cu rezecia completa cadrului
timpanal.3)Procedeul Stacke, zis retrograd, atico-adito-antrotomie
cu rezecia complet acadrului timpanal. Se poate practica n prezena
unui conduct larg, mastoidscleroas, prociden dural i/sau
sinusal.4)Procedeul reprezint atacul simultan al celor 3 poriuni
(atic, aditus i antru).Se poate practica numai la mastoide
mari,pneumatizate i n absena unor poziiimalformate procidene
durale, sinusale sau de nerv facial.B. Procedeul
transmeatalAntro-adito-aticotomia transmeatal cu rezecia complet a
cadrului timpanal,timpanomastoidectomia endaural subcortical
mastoidectomia subcortical simpli radical.C. Procedeul mixt sau
combinat transmeatal i transcorticalAtico-adito-antrotomia
transmeato-transcortical (Ataman 1981) indicat nabsena complet a
lanului osicular, cu leziuni att n cavotimpan ct i n
bloculantromastoidian.Procedeul mixt sau combinat mbin calitile
cilor transcortical i endaural,necesitnd ns prezena unui conduct
larg, dar permite o bun explorare i asanarea regiunii cavotimpanice
i a sistemului celular antromastoidian.
III. REZULTATE ORIGINALEIII.1. MATERIAL I METOD
n intenia de a realiza un studiu ct mai cuprinztor al
tratamentului otitelormedii supurate cronice, afeciuni care pun
multiple probleme specialistuluiotorinolaringolog, att prin
polimorfismul leziunilor ce le pot mbrca, dar i prin
-
9complicaiile de extrem gravitate sau funcionale ce le pot
determina, am conceputacest studiu bazat pe cercetarea cazuistic a
bolnavilor din momentul prezentriilor, cel mai adesea la nivelul
cabinetului unui Ambulatoriu de Specialitate.
Din aceast cauz am selectat un lot de 380 de bolnavi care s-au
prezentat lacabinetul ORL al Ambulatoriului de Specialitate al
Spitalului Judeean Galai icare din acest moment au putut fi tratai
medical i chirurgical i apoiurmrii n timp, i n cadrul seciei ORL a
Spitalului Judeean Sf. ApostolAndreiGalai.
n afara acestei trepte primare de consultaii, am urmrit timp de
5 ani unnumr de 260 pacieni cu otite medii supurate cronice, n
perioada anilor 2005-2009, internai n Clinica I - ORL a Spitalului
Sfntul Spiridon din Iai crora lis-a aplicat un tratament
chirurgical n afara tratamentului antibiotic local i general.
n perioada noiembrie 2008- noiembrie 2009, am efectuat
unstagiu,urmrind un lot de 177 pacieni operai n clinica ORL a
spitaluluiLariboisire,Paris,Frana ntre ianuarie 2003-decembrie
2007, evalund tratamentulchirurgical clasic (121 timpanoplastii) i
endoscopic (56 cazuri) al otitelor mediisupurate cronice i
rezultatele funcionale postoperatorii, subliniind caracteristicilei
abordarea modern a tratamentului chirurgical n otopatiile
cronice.
Ca i extindere teritorial, pacienii care s-au prezentat la
Ambulatoriul deSpecialitate al Spitalului Judeean Galai provin din
judeul Galai, n timp cebolnavii cuprini n studiul efectuat la
Clinica I ORL Spitalului SfntulSpiridon din Iai, provin din judeul
Iai sau din celelalte judee ale Moldovei,ceea ce permite un examen
critic comparativ.III.2. CLASIFICAREA I CAZUISTICA
SUPURAIILOROTOMASTOIDIENE N PERIOADA 2005-2009Urmrite timp de 5 ani
(2005 - 2009) la nivelul cabinetului ORL din AmbulatoriulSpitalului
Judeean Galai, am constatat c frecvena tuturor otopatiilor acute
icronice localizate n toate segmentele analizatorului
acustico-vestibular reprezint8,5 % fa de celelalte afeciuni
otorinolaringologice.(grafic III.1).
8.50%
91.50%
alte afeciuni ORLotopatii acute i cronice
-
10
Grafic III.1.Frecvena otopatiilor acute i cronice fa de
celelalte afeciuni ORL,la nivelul cabinetului ORL- Ambulatoriul
Spit. jud.Galai
Studiind lotul de 380 de bolnavi care s-au prezentat la
cabinetul ORL alAmbulatoriului Spitalului Judeean Galai cu otopatii
acute i cronice, pe bazaaspectelor clinico-evolutive am realizat o
clasificare a acestora n:A. otite medii acute 212 cazuri 56 %B.
otite medii cronice 158 cazuri 41,5%C. complicaii 10 cazuri 2,5%.
(grafic III.2)
2.50%
56%
41.50%
otite medii acute otite medii cronice complicaii
Grafic III.2- Repartiia cazurilor prezentate la cabinetul ORL al
AmbulatoriuluiSpitalului Judeean Galai
A. - Otitele medii acute au fost clasificate n:a) otite medii
congestive 91cazuri 43 %b) otite medii supurate 74 cazuri 35 %
din care: ) stadiul preperforativ 56 cazuri ) stadiul
postperforativ 18 cazuri
c) otita medie acut seroas 47 cazuri 22 % (grafic III.3)
-
11
35%
22% 43%
otite medii congestive otite medii supurate otita medie acut
seroas
Grafic III.3- Clasificarea otopatiilor acute i cronice -
Cabinetul ORL alAmbulatoriului Spitalului Judeean Galai
B. Otitele medii cronice au fost clasificate n (grafic III.4):
A. Otite medii supurate cronice propriu-zise 87 cazuri (55,06 %)
din care:
- colesteatomatoase - 48 cazuri- polipoide - 21 cazuri-
osteitice - 18 cazuri (grafic III.5)
B. Otite medii cronice simple - 71 cazuri 44,94
%55.06%44.94%
otite medii supurate cronice propriu-zise otite medii cronice
simple
Grafic III.4 - Clasificarea otitelor medii cronice - Cabinetul
ORL alAmbulatoriului Spitalului Judeean Galai
-
12
55.17%
24.14%
20.69%
colesteatomoase polipoide osteitice
Grafic III.5- Clasificarea otitelor medii supurate cronice
propriu-zise - CabinetulORL al Ambulatoriului Spitalului Judeean
Galai
C. I. Complicaiile otitelor medii acute (grafic.III.6):-
mastoidit acut exteriorizat 1 caz 0,5 %- mastoidit acut
exteriorizat
temporozigomatic 1 caz 0,5 %C. II. Complicaiile otitelor medii
supurate cronice (grafic.III.6):
- otomastoidita exteriorizat 2 cazuri- fistul de canal
semicircular extern -2 cazuri- tromboflebita de sinus lateral 1
caz- meningita otogen 2 cazuri- abces cerebral 1 caz
-
13
10%10%
20%20%
10%
20%10%
mastoidit acut exteriorizatmastoidit acut exteriorizat
temporozigomaticotomastoidita exteriorizatfistul de canal
semicircular externtromboflebita de sinus lateralmeningita
otogenabces cerebral
Grafic III.6- Complicaiile otitelor medii acute i cronice
supurate - CabinetulORL al Ambulatoriului Spitalului Judetean
Galai
Din totalul de 380 de cazuri remarcm preponderena otitelor medii
acute 212 decazuri 55,8 %.Numrul mai mic al otitelor medii cronice
relev eficiena tratamentelor impuse lacabinetul ORL al Policlinicii
Judeene Galai, ca urmare al experienei acumulaten ultimii ani i a
apariiei antibioterapiei intite,dup antibiogram, dei costulridicat
al unora dintre antibiotice le fac prohibitive.
Numrul foarte mic al complicaiilor otitelor medii acute i
cronice, sedatoreaz faptului c prezentarea acestora se face direct
la nivelul serviciului deurgen, fiind dirijate spre secia ORL a
Spitalului Judeean Sf. Apostol AndreiGalai, unde sunt ndrumate n
cea mai mare parte spre o clinic universitar, deobicei Clinica I
ORL a Spitalului Sf. Spiridon din Iai.
n perioada 2005-2009 n clinica I ORL a Spitalului Sf. Spiridon
dinIai, otopatiile supurate acute i cronice au reprezentat procente
situate ntre 7 i10,cu o medie pe cei 5 ani de studiu de aproximativ
8% , n aceast categorie fiindcuprini bolnavi internai de la nceput
pentru a beneficia de o interveniechirurgical (n urma eecului
tratamentului chirurgical), cei expui unor posibilecomplicaii
severe i care neavnd condiii de tratament ambulatoriu, n-au putut
firezolvai dect n condiii de spitalizare. (grafic III.7).
-
14
8%
92%otopatii supurate acute i cronice alte afeciuni ORL
Grafic III.7 - Repartiia otopatiilor acute i cronice fa de
celelalte afeciuni ORLn Clinica ORL Iai
Totalul bolnavilor operai n aceast perioad pentru otopatii
cronice supuratea fost de 260.
n ceea ce privete repartiia pe anii de studiu al interveniilor
chirurgicaleefectuate pentru aceste afeciuni, reies urmtoarele
(grafic III.8):
2005 51 de intervenii 19,62 %2006 49 de intervenii 18,85 %2007
52 de intervenii 20 %2008 53 de intervenii 20,38 %2009 55 de
intervenii 21,15 %
200519.62%
200720.00%
200820.38%
200921.15%
200618.85%
Grafic III.8 Repartiia interveniilor chirurgicale, pe anii de
studiu Dup cum se observ, numrul interveniilor chirurgicale
efectuate n cadrulotopatiilor cronice supurate a fost relativ
constant, fiind cuprins ntre 49 minimul(18,85 %) i 55 maximul
(21,15 %).
-
15
Comparativ cu numrul total al interveniilor chirurgicale
efectuate nclinic n aceti 5 ani (2005-2009), care a fost de 5418,
se constat c interveniilechirurgicale realizate pentru
otomastoiditele cronice reprezint 4,8 %, deciaproximativ a douzecea
parte.(grafic III.9)
4.80%
95.20%
otomastoidite cronice alte afeciuni ORL
Grafic III.9- Repartiia interveniilor chirurgicale n Clinica ORL
Iai Dac ne referim la marile intervenii chirurgicale efectuate n
aceeaiperioad, ele reprezint ns aproape jumtate din total, rezultnd
c ele sunt nc oproblem chirurgical prin numrul lor. (grafic
III.10)
alte interveniichirurgicale
53%
marileinterveniichirurgicale(2005-2009)
47%
Grafic III.10- Repartiia n funcie de marile intervenii
chirurgicale
III.3. STUDIUL STATISTIC GENERALLucrarea de fa analizeaz
comparativ,retrospectiv, un numr de 380 de
cazuri de otopatii acute i cronice reacutizate care s-au
prezentat la cabinetul ORLal Ambulatoriului de Specialitate al
Spitalului Judeean Galai pe o perioad de 5ani (2005 2009) i un numr
de 260 de cazuri de otite medii supurate cronice cu
-
16
complicaiile aferente la nivelul Clinicii I ORL a Spitalului Sf.
Spiridon Iai,n aceeai perioad, adic 2005 2009.
III.3.1. Repartiia cazurilor n funcie de vrstn cadrul studiului
pe cei 380 de pacieni am urmrit repartiia acestora n
grupe de cte 10 ani, cu excepia vrstei de 0 1 an, urmrit pe o
perioad scurtde timp, datorit multiplelor probleme pe care le pune
un sugar cu aceastafeciune, n primul rnd modul particular de
reactivitate n faa unei boli ce poatedetermina n orice moment grave
complicaii sau sechele definitive, prin structuraanatomic diferit a
osului temporal la aceast vrst, poziia nalt a antruluimastoidian i
fragilitatea unui organism ce prezint o otopatie supurat.
Pacienii prezentau vrste cuprinse ntre 0 i 78 de ani.Repatiia
celor 380 de cazuri, pe grupe de vrst, a fost urmtoarea (grafic
III.11):0 1 an 12 cazuri ( 3 %)
2 10 ani 32 cazuri ( 8 %)11 20 ani 43 cazuri ( 11 %)21 30 ani 81
cazuri ( 21 %)31 40 ani 102 cazuri ( 28 %)41 50 ani 76 cazuri ( 20
%)51- 60 ani 29 cazuri ( 8 %)
peste 60 ani 2 cazuri ( 1 %)3% 8%
11%
21%28%
20%
8% 1%
0-1 an 2-10 ani 11-20 ani 21-30 ani31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani
peste 60 ani
Grafic III.11- Repartiia cazurilor n funcie de vrst Cabinet
ORLAmbulatoriul de Specialitate- Spitalul Judeean Galai
n intervalul 01 an se constat o predominan net a otitelor medii
acutesupurate acute i a otomastoiditei simple i exteriorizate.
Pacienii aparinnd grupei 2-10 ani sufer n special de otit medie
acut,cu toate formele sale: otita medie congestiv, otita medie
purulent cu fazele pre- ipost-perforativ, otita seroas,
otomastoidita simpl i exteriorizat, aprnd acumi primele cazuri de
otit medie cronic simpl.
-
17
n intervalul 11 20 de ani, se constat o cretere a diversitii
afeciunii,la otita medie acut, preponderent n decada anterioar,
adugndu-se i otitamedie cronic cu toate formele sale :
colesteatomoas, polipoid, osteitic isimpl, precum i prezena
complicaiilor reprezentate prin otomastoidit simpl
iexteriorizat.
Cea mai mare diversitate de cazuri am ntlnit-o la cea de-a treia
decadde vrst, adic bolnavi ntre 21 i 30 de ani. La acetia ntlnim
toate categoriilede otopatii acute i cronice precum i complicaiile
acestora.
Decadei a patra de vrst (31 40 de ani) i sunt specifice toate
formele deotopatii acute i cronice, crescnd numrul otopatiilor
cronice n defavoarea celoracute, precum i complicaiile
acestora.
Urmtoarele dou decade de vrst (41-50 de ani i 51-60 de ani)
cuprindbolnavi suferind n special de otopatii cronice cu toate
formele acestora, precum io parte a complicaiilor acestora.
Vorbind strict statistic am remarcat prevalena celor mai severe
cazurintre limitele de vrst de 20 i 50 de ani, cazuri care au
ridicat probleme deosebitede tratament, impunndu-se schimbri n
prescrierile de antibiotice.
Pentru ultima perioad de vrst luat n studiu (peste 60 de ani)
seremarc o reducere important a prevalenei acestor otopatii acute i
cronice.Repartiia celor 260 de cazuri la nivelul Clinicii I ORL Iai
pe grupe de vrst afost urmtoarea (grafic III.12):
0 10 ani35 cazuri ( 13%)11 20 ani..46 cazuri ( 18 %)21 30 ani
.55 cazuri ( 21 %)31 40 ani..57 cazuri ( 22 %)41 50 ani 52 cazuri (
20 %)51 60 ani..12 cazuri ( 5 %)peste 60 de ani 3 cazuri ( 1 %)
13%
18%
21%22%
20%5% 1%
0-10 ani 11-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani peste
60 ani
Grafic III.12 Repartiia cazurilor n funcie de vrst Clinica ORL
IaiDin aceast statistic reiese faptul c majoritatea pacienilor
internai n
clinic( 63%) se ncadreaz n intervalul de vrst 21-50 ani: astfel,
ntre 21 i 30
-
18
de ani au fost operate 55 de cazuri ceea ce reprezint 21 % din
totalulinterveniilor,iar pacienii avnd vrsta cuprins ntre 31 i 40
ani au suferit celemai multe intervenii. Dac ne referim la vrsta
activ 20 60 de ani, remarcm cn aceast categorie au intrat 176
cazuri, ceea ce nseamn 67,5 %, deci mai multde 2/3 din totalul
interveniilor. Este nc un fapt care atest implicaiileeconomice,
sociale i psihologice ale bolii ce constituie i la ora aceasta
oproblem a specialitii.
Frecvena afeciunii a fost destul de ridicat i n rndul copiilor
(35 decazuri pn la vrsta de 10 ani, adic 13% din total) cu
implicaii n ntrziereadezvoltrii i integrarea socio-profesional
ulterioar a acestora, dar i cu implicaiivitale i funcionale.
Majoritatea acestora a fost reprezentat de copiii ajuni nclinica
ORL, n special din seciile de Boli Infecioase sau din secia de
Pediatrie,datorit nerezolvrii sau agravrii simptomatologiei. Este
vorba de copii internaipentru sindrom febril prelungit, nsoit sau
nu de sindrom diareic sau dedeshidratare, deci de o simptomatologie
foarte neltoare, la care participareasindromului otic era frust,
acesta devenind evident cu ocazia unei complicaii.
Vrstele peste 50 de ani reprezint 15 cazuri, adic 6 %, ceea ce
arat cn general pn la aceast vrst leziunile supurative oto-
mastoidiene sestabilizeaz sau, bolnavii nu le mai acord prea mult
importan, obinuindu-se cusimptomatologia.
III.3.2. Repartiia cazurilor n funcie de mediu i categorii
socialeDin totalul cazurilor luate n studiu, din cadrul
Ambulatoriului de
Specialitate al Spitalului Judeean Galai (380) am observat o
predominanrelativ (62 %) a bolnavilor provenii din mediul rural, fa
de cei din mediul urban(38 %). (grafic III.13)
mediulurban38%
mediulrural62%
Grafic III.13- Repartiia cazurilor n funcie de mediu
Amb.Spit.Jud.Galai.
-
19
Din totalul cazurilor luate n studiu din cadrul Clinicii I ORL
aSpitalului Sf. Spiridon Iai (320) am remarcat o similitudine,
meninndu-sepredominan relativ (54 %), a bolnavilor provenii din
mediul rural fa de ceidin mediul urban (46 % ). (Grafic
III.14.)
mediul urban46%mediul rural
54%
Grafic III.14 Repartiia cazurilor n funcie de mediu - Clinica
ORL Iai Dac menionm c aceste procente se refer la ntreaga perioad
de studiide 5 ani, remarcm faptul c n primii 2 ani cazuistica
provenind din mediul ruralera de peste 65 %, pentru ca dup 3 ani s
existe un oarecare echilibru ntremediul urban i cel rural. (grafic
III.15)
Responsabil de aceast schimbare este degradarea condiiilor
socio-economice, cu creterea ratei omajului i scderea nivelului de
trai al populaieiurbane.
Aceleai cauze au determinat i o cretere semnificativ a numrului
decazuri severe n ultimii 3 ani, acestea prefernd mediile sociale
defavorizate.
0%20%40%60%80%
2005 2006 2007 2008 2009
mediu urban mediu rural
Grafic III.15 Repartiia cazurilor in funcie de mediu de-a lungul
celor 5 ani destudiu
-
20
De asemenea costurile ridicate ale unor antibiotice cu
eficacitatedemonstrat (Zinnat, Augmentin, Amoxiplus,Fortum,
Medocef) mpiedic demulte ori tratamentul otomastoiditelor,
crendu-se astfel condiii pentru apariiacomplicaiilor.
III.3.3. Repartiia cazurilor n funcie de sexDin totalul de 380
de bolnavi luai n studiu n perioada 2005-2009 n
cadrulAmbulatoriului Judeean Galai, 203 au fost femei (53,42%) n
timp ce numrulpersoanelor de sex masculin a fost de 177 (46,58%).
(Grafic III.16)
53.42%46.58%
feminin masculin
Grafic III.16 Repartiia cazurilor n funcie de sex Amb.Jud.Galain
ceea ce privete studiul n Clinica I O.R.L a Spitalului Sf.
Spiridon
Iai, din totalul de 260 de bolnavi operai n perioada anilor
2005-2009, 148 dintreei l reprezint femeile (56,92%) n timp ce
numrul persoanelor de sex masculin afost de 112, adic 43,08%.
(grafic III.17)
56.92%
43.08%
feminin masculin
Grafic III.17 - Repartiia cazurilor n funcie de sex Clinica ORL
Iai
-
21
Rezult deci c sexul nu joac un rol important n
determinareaotopatiilor acute i cronice, uoar predominant a sexului
feminin fiind pus maidegrab pe seama importanei mai mari pe care o
acord femeile sntii lor,comparativ cu brbaii.
III.3.4. Repartiia cazurilor n funcie de factorii etiologici
Infecia microbian reprezint factorul major n determinismul
otopatiilor acute icronice renclzite, adic 82 %. La mare distan de
acest factor major se afl factorii mecanici reprezentaiprin
hipertrofia cornetelor (n special a cozilor de cornete), deviaiile
de sept nazal,polipoza nazo-sinusal, tumorile benigne sau maligne
ale foselor nazale saurinofaringelui, palatoschizisul, n proporie
de 7 %.
Urmeaz factorii mecanici i inflamatori reprezentai de
hipertrofiaamigdalelor palatine i vegetaiile adenoide 5 %. Destul
de aproape se situeaz factorii infecioi inflamatori reprezentai
derinofaringitele acute, mai rar cronice, rinosinuzite acute sau
cronice prinfavorizarea instalrii obstruciei tubare de tip
inflamator funcional 4 %. Ultimii factori ncriminai sunt cei
traumatici, reprezentai prin interveniioperatorii n regiunea
peritubar (adenoidectomii, rezecia, de cozi de
cornete,tamponamentul anterior i cel posterior al foselor nazale,
cateterismul trompeiEustache), perforaiile timpanice de orice
etiologie 1,8 %. (grafic III.19)
82%
7% 5% 4% 2%
Facto ri microbien i
Facto ri mecanici
Facto ri mecanici si inflamator i
Facto ri infectiosi inflamato ri
Facto ri traumatici
Grafic III.19 Repartiia cazurilor n funcie de factorii
etiologici -Cabinet ORL -Amb. Spit. Jud.Galai
-
22
III.4. DINAMICA SPECTRULUI MICROBIAN N SUPURAIILEOTOMASTOIDIENE
CRONICE N PERIOADA 2005-2009III.4.1. Agenii microbieni care au
determinat cele mai frecvente supuraiiotomastoidiene n studiul
nostru
1. Otite medii cronice supurate:- Haemophylus influenzae 13%-
Streptococcus pneumoniae 6%- Moraxella catarrhalis 6%-
Staphylococcus aureus 4%- Streptococcus pyogenis 3%- Diphteroizi
10%
2. Otite medii cronice +/- colesteatom Aerobi:
a. Pseudomonas aruginosab. Stafylococcus aureusc. Staphylococcus
epidermidisd. Klebsiellae. E. colif. Specii de Proteusg.
Diphteroizi, Nisseria etc.h. Specii de Streptococcus
Anaerobii. Bacteroides fragilisj. Peptococcus sp.k.
Peptostreptococcus sp.
Plurimicrobiene Asociaii aerobi-anaerobi
Pe primele locuri, n cazul supuraiei cronice, s-au gsit
germenii: Staphilococcusaureus 30,5%, Proteus 26 %, urmat
ndeaproape de piocianic 23% i E coli 12 %(tabele III.6, III.7).
Rezultate monomicrobiene au fost gsite ntr-un procent de 78%, n
timp ce asocieri plurimicrobiene ntr-o proporie de 22% (Grafic
III.25).
Germen Nr.cazuri %Stafilococ auriu 48 30,5Proteus 41
26P.aeruginosa 37 23E. coli 19 12
-
23
Diverse (Mycobacterium tuberculosis, Streptococcuspneumoniae,
Anaerobi, etc)
13 8
T o t a l 158 100
Tabel III.6. Otita medie supurat cronic germeni implicai
Tabel III.7. Asocieri microbiene - otita medie supurata
cronic
78.0%
22.0%
rezultate monomicrobiene rezultate plurimicrobiene
Grafic III.25- Repartiia cazurilor n funcie de germeni n otita
medie supuratcronic
n cele 17 cazuri n care otita medie supurat cronic a fost
asociat cu otitaextern, am obinut urmtoarele rezultate: pe primul
loc s-a situat stafilococulauriu, urmat ndeaproape de asocierile:
stafilococ auriu + E.coli (tabel III.8).
Asocieri microbiene Nr.cazuri %Stafilococ auriu + proteus 19
12Stafilococ auriu + E. coli 8 5Proteus + Piocianic 6 4Stafilococ
auriu + M. tuberculosis 2 1 T o t a l 35 22
-
24
Tabel III.8. Germeni implicai n asocierea otita medie supurat
cronic + otitextern
n urma rezultatelor obinute prin interpretarea datelor de
laborator, se observ cmajoritatea supuraiilor otice sunt
monomicrobiene aproximativ 94,5 %, nordinea frecvenei, cei mai
ntlnii, fiind Staphylococcus aureus, Proteus spp.
ipiocianic.Proteus i piocianic au fost identificai ntr-un procent
mai mic n cazul supuraieiacute la nivelul urechii medii, acetia
ajungnd la acest nivel prin perforaiatimpanal via conductul auditiv
extern.
III.5. TRATAMENTUL MEDICAL AL OTOPATIILOR CRONICE SUPURATEn
ultimii ani s-au fcut progrese importante n privina
caracterizrii
aspectelor microbiologice ale otopatiilor cronice supurate n
diagnosticul iaplicarea precoce a tratamentului acestora. n ciuda
acestor fapte, afeciunea armas n practica specialitii, n toat
lumea, i ani de zile o problem deactualitate prin morbiditatea sa,
ct i prin sechelele funcionale cu implicaiile lorsociale i
economice.
Din totalul de 380 de cazuri de otopatii acute i cronice,
prezentate lacabinetul ORL al Policlinicii Judeene Galai, n
perioada 2005 2009, 158 decazuri au fost reprezentate de otopatii
cronice necomplicate (41,5 %) cu creterisemnificative n lunile de
iarn. Pe analiza celor 158 cazuri prezentate i urmritela nivelul
cabinetului de consultaii, am constatat c de cele mai multe ori (72
%)bolnavul se prezint la specialist pentru un sindrom otoreic uni
sau bilateral,declarnd c acesta este semnul principal care-l
deranjeaz.
Dup cum am artat n capitolul Dinamica spectrului
microbiancomparativ n supuraiile otomastoidiene acute i cronice, n
studiile pe care le-amefectuat timp de 5 ani, n cazul otitelor
medii supurate cronice pe 158 de cazuri,principalul germene
incriminat este Stafilococul auriu, urmat ndeaproape de B.Proteus,
apoi de Piocianic i E.coli.
Germeni (OMC + OE) Nr.cazuri Stafilococ auriu 9 Stafilococ auriu
+ proteus 4 Stafilococ auriu + E.coli 4 T o t a l 17
-
25
Astfel:l. Stafilococul auriu 48 secreii;m. Proteus 38 secreii;n.
E.coli 10 secreii;o. Stafilococ auriu + proteus 21 secreii;p.
Stafilococ auriu + E.coli 13 secreii;q. Proteus + piocianic 15
secreii;r. Stafilococ auriu + M. tuberculosis- 6 secreii;s. Diverse
(Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus
pneumoniae, anaerobi) 9 secreii.Din 72 de culturi de stafilococ
auriu remarcm :t. 69 au fost sensibile la ceftazidim( fortum);u. 68
au fost sensibile la cefoperazona (Medocef);v. 65 au fost sensibile
la amoxicilin ac.clavulanic (Augmentin);w. 64 au fost sensibile la
cefuroxime axetil (Zinnat);x. 52 au fost sensibile la rifampicin;y.
41 au fost sensibile la oxacilin;z. 58 au fost sensibile la
aminoglicozide (gentamicin,
kanamicin);aa. 50 au fost sensibile la cloramfenicol;bb. 41 au
fost sensibile la oxacilin;- 72 au fost rezistente la penicilin;cc.
70 au fost rezistente la ampicilin;dd. 49 au fost rezistente la
eritromicin.Dup cum remarcm, sensibilitatea cea mai ridicat a
stafilococului
auriu este pentru:ceftazidim, cefoperazona, cefuroxim axetil
(zinnat), amoxicilin ac.clavulanic (augmentin), urmate de
rifampicin, oxacilin, gentamicin,kanamicin, cloramfenicol.
Sensibilitatea bacilului Proteus este i mai redus, dup cum
rezult dinanaliza celor 38 de secreii:
ee. 38 sensibili la ciprofloxacin i cefalosporine de generaia a
III-a(ceftazidin, ceftriaxon);
ff. 32 sensibili la aminoglicozide (gentamicin, kanamicin);gg.
30 rezisteni la Colistin;hh. n totalitate rezisteni la
ampicilin!ii. cel mai imprevizibil ca sensibilitate!Din 17 secreii
de Piocianic:jj. 14 sensibili la cefalosporine de generaia a III-A
(ceftazidim,
ceftriaxon);kk. 13 sensibili la ciprofloxacin;ll. 12 sensibili
la colistin;mm. 8 sensibili la gentamicin;nn. rezistent la
majoritatea celorlalte antibiotice (penicilin,
ampicilin, tetraciclin, oxacilin).
-
26
Tratamentul otitei supurate cronice este adesea dificil din
cauza slabeiconcentraii a agenilor antimicrobieni la nivelul
esuturilor inflamate i a rateinalte de rezisten a unor
microorganisme (Pseudomonas- aueruginosa n special)dup cum s-a
observat din studiul microbiologic efectuat.
n urma rezultatelor microbiologice am trecut la tratamentul
medical alcelor 158 de cazuri luate n consideraie.
Tratamentul medicamentos a depins n primul rnd de forma clinic
aotopatiei cronice supurate, deoarece se tie, el doar se asociaz n
cazul formelorclinice polipoide sau colesteatomatoase , n timp ce n
form tubar el este deelecie.Pe baza examenelor clinice i
radiologice (radiografii simple i tomografii) amclasificat cele 158
de cazuri n urmtoarele categorii clinice:Otitele medii cronice au
fost clasificate n (grafic III.27):
- colesteatomatoase - 48 cazuri 30,38 %- polipoide - 21 cazuri
13,29 %- osteitice - 18 cazuri 11,39 %- otite cronice simple -71
cazuri 44,94 %
30.38%
13.29%
44.94%
11.39%
OMCcolesteatomatoasaOMC polipoida
OMC osteitica
OMC simpla
Grafic III.27: Categorii clinice de otite medii supurate
croniceMijloacele medicale cele mai des folosite n tratamentul
otopatiilor
cronice supurate au fost antibioticele prescrise ntotdeauna, cnd
a fost posibil,dup antibiogram, considernd c nu trebuie invocat de
la nceput o eventualscuz a eecului, pentru a trece direct la
tratamentul chirurgical.
Tratamentul de principiu aplicat, a fost antibioterapia cu
spectru larg,pn la sosirea antibiogramei.
n general, tratamentul a fost nceput cu Fortum, Medocef sau
Zinnat,dac s-a presupus prezena unui stafilococ i ciprofloxacin de
obicei nsuspiciunea de germeni Gram negativ.
-
27
Tratamentul antibiotic general a fost aplicat atunci cnd
bolnavulprezenta febr i alterarea strii generale i a fost corectat
ntotdeauna atunci cnd afost cazul, avnd o durat total cuprins ntre
5 i 14 zile.
Discreditat, uneori, din cauza supoziiei de a favoriza tulpini
rezistentei a imposibilitii de a obine concentraii destul de mari
la nivelul stratului subepitelial al muco-periostului,
antibioterapia local sub form de soluii izotone saususpensii este
totui larg folosit. De aceea, dup prealabila lor nclzire
latemperatura corpului, am ncercat rspndirea lor, prin presiuni
alternative petragus, n ntreaga cavitate timpanic.
Aceste manevre au fost precedate ntotdeauna de toaleta mecanic
aconductului auditiv extern i a cavitii timpanice, folosind
aspiraia blnd.Aspiraia a evacuat secreiile purulente i esuturile
mortificate, avnd astfel rol npotenarea terapiei
medicamentoase.
Ea grbete vindecarea i favorizeaz aerisirea cavitilor urechii
medii.Substanele antiseptice i caustice, dei au cedat locul n
favoarea
antibioticelor, au fost utilizate n prezena granulaiilor
inflamatorii (atinse blnd cusoluie de nitrat de argint 10%) i a
unei umiditi persistente prin secreie mucoas(pudrat cu acid boric
sau cu alcool boricat 4%, ori alcool salicilic 3 %).
Unii otologi au renunat la instilaiile de soluii apoase sau
alcoolice deacid boric, motivnd c ele pot vehicula infecii exogene
(mai ales piocianicul aflatn conductul auditiv extern), pot difuza
infecia prin distrugerea barierelor formatela nivelul focarului
inflamator sau pot favoriza maceraia i agravarea
procesuluiinflamator, datorit hidrofiliei micilor
colesteatoame.
Durata tratamentului local medicamentos a fost n general ntre
1-3sptmni, n funcie de modificarea aspectului cantitii secreiilor
purulente otice.
Otita cronic cu timpan deschis (otita cronic simpl)
necolesteatomatoas,este o inflamaie a urechii medii care se exprim
n special printr-o otoree mai multsau mai puin abundent, printr-o
perforaie a membranei timpanice.Ofloxacina, antibiotic de sintez
aparinnd familiei fluorochinolonelor estecaracterizat printr-o bun
difuziune n esuturile din sfera ORL, printr-un spectruantibacterian
adaptat germenilor patogeni ntlnii n supuraiile cronice ale
urechii(Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus
aureus) i prinabsena ototoxicitii.
Din cauza riscului alterrii cartilajelor articulare observate la
animalultnr, toate fluorochinolonele sunt contraindicate pe cale
sistemic (soluieinjectabil sau comprimate) la copil pn la sfritul
creterii.n cazul otitei medii supurate cronice simple,alegerea
antibioticului local pentrutratamentul episoadelor otoreice
recurente reprezint nc un motiv de dezbateredin punct de vedere al
eficienei terapeutice.Diferite combinaii de ageni ototopici pot fi
folosite pentru tratamentul infeciilorurechii medii.Acetia rmn baza
tratamentului otitei medii supurate cronicesimple,dei unele
componente sunt recunoscute ca fiind ototoxice,cu
doveziconvingtoare asupra potenialului lezrii cohleare n cursul
testrii pe animale.
-
28
Pentru a evalua eficacitatea tratamentului antibiotic local n
otitele medii cronicesupurate,am efectuat dou studii.Astfel,n
cadrul unui stagiu de 1 an efectuat ntre noiembrie 2008-noiembrie
2009la clinica ORL a spitalului Lariboisiere,Paris,am realizat un
studiuprospectiv,randomizat,comparativ pe un numr de 98 pacieni cu
otit mediesupurat cronic simpl, obiectivul acestui studiu fiind
compararea eficacitiiaplicrii unei soluii de ofloxacin (Oflocet
auriculaire 1,5 mg/0,5 ml recipienteunidoz de 0,5 ml) cu combinaia
polimixin B/ neomicin/dexamethasone(Polydexa) cu urmtoarea
compoziie:Polimixin B sulfat 10000 UI/ml, Neomicin sulfat 10 mg,
Dexamethasone SodiumMetasulfobenzoat 1mg.Criteriile de includere a
pacienilor cu vrste ntre 16 i 68 ani au fost urmtoarele:
- otoree mucoas, mucopurulent sau purulent cu durat de peste
3luni, asociat cu prezena perforaiei timpanice;
- confirmarea bacteriologic a infeciei.Criteriile de excludere
au fost:
- prezena otitei externe acute ;- otomicoza ;- otita medie
supurat cronic colesteatomatoas ;- infecia sever necesitnd
antibioterapie sistemic.
Pacienii au fost examinai de 3 ori : n ziua lurii n eviden, la 5
zile dupterminarea tratamentului (vizita 2) i la 1 lun de la
terminarea tratamentului (vizita3).Cu ocazia primei vizite am
prelevat secreie otic de la toi pacienii, pe care amtrimis-o pentru
efectuarea examenului bacteriologic. Pacienii au fost instruii
cuprivire la aplicarea tratamentului Oflocet 1 doz de dou ori pe
zi, respectivPolydexa, n doz de 5 picturi de dou ori pe zi.Durata
tratamentului a fost de 10 zile n ambele cazuri.La cea de-a doua
vizit, eficacitatea tratamentului a fost evaluat n funcie deprezena
sau absena otoreei. n cazul prezenei otoreei, prelevarea secreiei
otice iexamenul bacteriologic au fost repetate.Numai pacienii care
nu prezentau otoree la cea de-a doua vizit au fost chemaipentru
evaluarea eficacitii tratamentului la 1 lun de la terminarea
sa.Lotul de 98 pacieni a fost mprit n dou :
- 46 pacieni au fost tratai local cu Oflocet ;- 46 pacieni au
fost tratai local cu Polydexa.
Examenul bacteriologic al secreiei otice efectuat cu ocazia
primei vizite a artaturmtorii ageni patogeni: (tabel III.10)
GrupulAgeni patogeniOflocet Polydexa
S. aureus 15 (32,5%) 13 (28%)
-
29
P. aeruginosa 11 (24%) 11 (24%)Staph. epidermidis 9 (19,5%) 10
(21,5%)Alii 11 (24%) 12 (26%)
Tabel III.10 : Germenii patogeni identificai cu ocazia primei
viziten cursul celei de-a doua vizite, absena otoreei a fost
semnalat n 40 cazuri ngrupul Oflocet (87 %), n timp ce n grupul
Polydexa, absena otoreei a fostobservat la 38 pacieni (82,6 %).
(grafic III.28)
87% 13%
82,6% 17,4%
0 10 20 30 40 50
Oflocet
Polydexa
absena otoreei otoree prezent
Grafic III.28 : Evaluarea eficienei tratamentului local cu
Oflocet i Polydexa la 5zile de la terminarea tratamentului
Examenul bacteriologic din secreia otic efectuat la cei 6
pacieni din primulgrup,respectiv la cei 8 din cel de-al doilea grup
a artat urmtorii ageni patogeni :(tabel III.11)
GrupulAgeni patogeniOflocet Polydexa
P. aeruginosa 2 3S. aureus 2 2Proteus 1 2Corynebacterium 1 1
-
30
Tabel III.11 : Germenii patogeni identificai cu ocazia celei
de-a doua viziten cursul celei de-a treia vizite, 39 pacieni(84,8%)
din grupul Oflocet i 36pacieni (78,3%) din grupul Polydexa nu au
mai prezentat otoree, fiind consideraivindecai din punct de vedere
clinic (grafic III.29).
84,8% 15,2%
78,3% 21,7%
0 10 20 30 40 50
Oflocet
Polydexa
absena otoreei otoree prezent
Grafic III.29 : Evaluarea eficienei tratamentului local cu
Oflocet i Polydexa la 1lun de la terminarea tratamentului
n concluzie, ambele tratamente locale au dat rezultate
favorabile,evaluate prinabsena otoreei la 1 lun de la terminarea
tratamentului, putnd afirma,datoritnumrului limitat de subieci din
loturile noastre, c soluia local de ofloxacineste cel puin la fel
de eficient ca soluia de polimixin B/ neomicin/dexamethasone n
prevenirea recurenei episoadelor otoreice de otit mediesupurat
cronic simpl.Totodat, eficacitatea soluiilor folosite n acest
studiu este comparabil cu cearelatat n literatura de specialitate
recent. (tabel III.12)
Autor : LegentNr. cazuri: n = 76
MiroN = 232
Tongn = 52
clinic bacteriologic Clinic Bacteriol. clinic bacteriol.
Ciprooxacina 57 % 70 % 91 % 89 %
Ooxacina 89 % 81 %
Neomicin+polimixin+ hidrocortizon 87 % 87 % 79 % 75 %
Tabel III.12 : Eficacitatea clinic i bacteriologic a diferitelor
molecule n otitamedie cronic supurat
-
31
Al doilea studiu clinic pe care l-am realizat este un studiu
prospectiv efectuat pe ungrup de 75 pacieni diagnosticai cu otit
medie supurat cronic,n perioada mai2007-mai 2008,internai n clinica
ORL a Spitalului Clinic de Urgen Sf. ApostolAndrei ,Galai, urmrind
eficacitatea soluiei de ciprofloxacin utilizat local.Au fost inclui
n studiu doar pacientii care au ntrerupt orice form de
tratamentantibiotic cu cel puin 7 zile nainte.Din cei 75 pacieni
diagnosticai cu otit medie supurat cronic, 60 pacieni suntcazuri cu
otita medie supurata cronic necolesteatomatoas, 15 cazuri cu
cavitatede evidare timpanomastoidian suprainfectat. Am mprit lotul
de 75 pacieni n3 grupuri astfel:-primul grup a fost constituit din
25 pacieni(20 pacieni cu otit medie supuratcronic
necolesteatomatoas+ 5 pacieni cu cavitate de evidare
timpanomastoidiansuprainfectat) la care am administrat soluie
auricular 0,5% Ciprofloxacin de 3ori pe zi,timp de 7 zile;-al
doilea grup a fost constituit din 25 pacieni(20 pacieni cu otit
medie supuratcronic necolesteatomatoas+ 5 pacieni cu cavitate de
evidaretimpanomastoidian suprainfectat) la care am administrat
ciprofloxacin oral 500mg la 12 ore pe zi,timp de 7 zile;-al treilea
grup format din 25 pacienti(20 pacieni cu otit medie supurat
cronicnecolesteatomatoas+ 5 pacieni cu cavitate de evidare
timpanomastoidiansuprainfectat),la care se administreaz picturi
otice convenionale cucloramfenicol de 3 ori pe zi,timp de 7
zile.Pentru fiecare caz n parte s-a aplicat urmatorul protocol:
-anamneza;-examen otoscopic;-examen microbiologic din secreia
auricular.Cele mai frecvente bacterii izolate au fost:1.
Pseudomonas aeruginosa 56 %( 42 cazuri)2. Stafilococul auriu 24 % (
18 cazuri)3. Proteus 9,33%( 7 cazuri)Sensibilitatea la
ciprofloxacin a fost de 81% din totalul cazurilor.Rezistena
microbian a fost urmtoarea:
- Pseudomonas aeruginosa 4,8%- Stafilococul auriu 3,6%-
Corynebacterium 2,2%
n concluzie, sensibilitatea principalilor germeni ntlnii n otita
medie cronicsupurat poate fi comparat cu datele din literatura de
specialitate. (Tabel III.13 )
-
32
S. aureus P. aeruginosa ProteusGentamicina 91 % 96 %Polimixina
1,7 % 95 %Ooxacina 83 - 100 % 71 - 90 % 100 %Ciprooxacina 99 % 91 -
99 %
Tabel III.13: Sensibilitatea bacteriilor ntlnite n otita medie
cronic supurat laantibioticele folosite local
Dac ne referim la tratamentele complementare adresate otitei
mediisupurate cronice, un rol important l are tratamentul
afeciunilor cilor respiratoriisuperioare. Tratamentele generale au
vizat n primul rnd alergia cilor aerienesuperioare, care n urma
examenelor clinice i paraclinice (imunelectroforeza,eozinofilia
prezent n secreiile nazale) a fost diagnosticat n 27 de cazuri
dinlotul de 158 pacieni cu otit medie supurat cronic.
Dac ne referim numai la otoreea tubar, ea a fost prezent n 16
cazuridin cele 71, prezentnd un procent mult ridicat fa de
celelalte forme, de unde sevede rolul terenului n aceast form de
otit cronic, adic al unei anomalii naprarea imunitar local i
general. Alergia a fost uneori evideniat (crizeanamnestice de
dispnee paroxistic sau chiar astm bronic diagnosticat), alteori
afost mascat sub forma unui catar difuz aparent banal.
Din acest motiv, la tratamentul antiinfecios s-a asociat n toate
cele 27de cazuri tratament antialergic pe cale general, nsoit
uneori de infiltraii localecu betametazon (12 cazuri).
n cazul copiilor (la care maturarea proceselor de aprare este
adeseadeficitar), sau al adulilor cu infecii repetate, i la care
sistemul imunitar eradeficitar, am folosit ca tratamente
adjuvante:
oo. vaccinoterapia sub form de polivaccin n cure de 1 fiol pe zi
10 zile consecutiv/lun timp de 3 luni;
pp. modificatori ai terenului, sub form de gamaglobulin n
curecare au durat ntre 3 i 6 luni;
qq. vitaminoterapia, preparate pe baz de sulf, siropuri
iodo-iodurate,oligoelemente metalice (mai ales preparate de
seleniu).
Rezultatele acestui tratament sunt uneori spectaculoase, n ceea
ceprivete oprirea otoreei purulente, mai ales n cazul copiilor ce
prezint otoreetubar.
Din cei 16 copii cu otit medie supurat cronic simpl la care
s-apracticat adenoidectomie, 14 prezentau vegetaii adenoide
voluminoase cu
-
33
determinare clinic evident: insuficien respiratorie nazal,
rinolalie nchis,respiraie oral, uneori i sindrom de apnee
obstructiv n somn,mai ales la cei careprezentau i hipertrofii
severe ale amigdalelor palatine. La 9 dintre acetia s-apracticat n
acelai timp operator i amigdalectomia bilateral extracapsular.
n cazul efecturii a 16 adenoidectomii (dintre care 2 cu resturi
adenoidece blocau orificiul faringian al trompei lui Eustache)
rezultatele postoperatorii aufost spectaculoase: indiferent de
felul otoreei (muco-purulente sau net purulente) ide microbul
incriminat (stafilococ, streptococ, proteus), 15 urechi s-au uscat
dupun interval de 12 18 zile (rat de succes de 93,75 %), cu
precizarea cntotdeauna adenoidectomia a fost ntreprins dup
excluderea etiologiei TBC (2 %dup unii autori) i n completarea
tratamentului patogenic al otitei medii supuratecronice.
Un alt tratament adjuvant, utilizat pe scar destul de larg, l
reprezintamigdalectomia.
S-a practicat amigdalectomia la 13 din cei 158 pacieni din lotul
destudiu, 9 intervenii efectundu-se concomitent cu
adenoidectomia.
La aduli s-a constatat dup amigdalectomie negativarea
exsudatuluifaringian pozitiv n 6 din cele 13 cazuri clinice, crora
li s-a indicat acest procedeuchirurgical, dup cum urmeaz:
rr. n 4 cazuri prezena streptococului;ss. ntr-un caz
stafilococ;tt. ntr-un caz streptococ i stafilococ.Dintre afeciunile
nazale, rinita cronic hipertrofic a fost semnalat la
examenul clinic n 28 cazuri din cele 158 cu otit medie supurat
cronic.Din cele 28 de rinite cronice hipertrofice, un numr de 21 au
rspuns
favorabil turbinoplastiei cu radiofrecven dup prima edin,
rezultatul constndn obinerea permeabilizrii foselor nazale la 2
luni postoperator. n 3 cazuri a fostnecesar a doua edin de
turbinoplastie, nregistrndu-se rezultat favorabil la 2luni n toate
cazurile. Doar n 4 cazuri au fost executate mucotomii clasice,
avndns n minte totdeauna principiul rezeciei limitate, n scopul
evitrii unei posibileatrofii. Astfel, rezecia cornetului inferior a
fost totdeauna parial i economic,neinteresnd dect marginea liber a
acestuia i exciznd, atunci cnd a fost posibilnumai mucoasa
degenerat. Scheletul osos al cornetului inferior nu a fostniciodat
interesat. Rezecia cozilor cornetelor inferioare a fost efectuat,
deasemenea de dou ori, avnd ntotdeauna grij s nu intereseze
orificiul faringian altrompei lui Eustache, caz n care ar fi putut
s agraveze otopatia cronic supurat.
Din cele 28 de cazuri, 15 au fost la pacienii cu otoree
tubar,evideniindu-se din nou caracterul favorizant al patologiei
mecanice asupra acestuitip de otopatie cronic, ameliorarea sau
stoparea procesului supurativ cronic fiindnregistrate n 14 cazuri (
93,33%).
Din cele 158 cazuri, 12 s-au prezentat cu obstrucie cvasitotal a
foseinazale homolaterale urechii ce prezenta supuraie cronic
datorit unei deviaii deseptului nazal, toate fiind operate prin
metoda de rezecie-repoziie a septului. 4
-
34
cazuri au prezentat polipoz nazal, toate fiind operate prin
metoda clasic. n 9cazuri,n interval de 1 lun de la tratamentul
chirurgical, s-a obinut uscarea urechiiafectate.
Alte afeciuni rinosinusale cu implicare n otopatiile cronice
supurate,mai ales n ceea ce privete ntreinerea acestor afeciuni
sunt reprezentate derinosinuzitele cronice supurate. Aceste
afeciuni au fost ntlnite n 8 cazuri. Atuncicnd s-a putut recolta
secreie, de la nivelul sinusului maxilar implicat s-a constatato
concordan cu germenele implicat n producerea otopatiei cronice
supurate,dup cum urmeaz:
uu. 2 cazuri stafilococ auriu;vv. 1 caz E.coli;ww. 1 caz
pneumococ.n 2 cazuri din cele 8 am observat o discordan ntre
germenele
implicat n producerea otopatiei cronice supurate i cel gsit n
lichidul rezultat nurma punciei sinusului maxilar i anume: Proteus
la nivelul urechii, respectivstafilococ la nivelul sinusului,
Piocianic la nivelul urechii, respectiv stafilococ lanivelul
sinusului.
Cele 8 cazuri de rinosinuzit maxilo-etmoidal cronic reacutizate
aufost tratate prin puncii sinusale maxilare i introducerea de
antibiotic n sinus ntoate cazurile.
n 7 din cele 8 cazuri simptomatologia s-a amendat dup 4 6
punciisinusale, un singur caz necesitnd cura sinusal
maxilo-etmoidal (procedeuCaldwell - Luc) datorit leziunilor
osteitice ntinse care nu au reacionat latratamentul local i general
cu antibiotice.
Odat cu ameliorarea simptomatologiei rino-sinusale, s-a
constatat oameliorare a simptomatologiei otice i anume o diminuare
a fenomenelorinflamatorii de la nivelul mucoasei cavitii timpanice
n 6 din cele 8 cazuri deconcomitent otopatie cronic supurat
rino-sinuzit supurat. De remarcat c,odat cu accentuarea
simptomatologiei rino-sinusale, toi bolnavii au observat
iexacerbarea fenomenelor otice.
Este nc o dovad a legturii strnse ntre aceste dou
regiunianatomice vecine, ntre mucoasele de tip respirator ale
cavitii timpanice icavitilor rino-sinusale.
Este evident c toate tratamentele adjuvante medicale i
chirurgicaledescrise pn acum se adreseaz n majoritatea cazurilor
otitei medii supuratecronice simple, deoarece n cazul otitei
colesteatomatoase nu-i au rostul.
Aciunea tratamentului medical a fost completat n cazul
otopatiilorcronice supurate polipoide, de gesturi chirurgicale care
vizau ndeprtareapolipilor.
Ablaia polipilor auriculari a fost efectuat dup anestezia
cavitiitimpanice cu soluie de lidocain 1 sau 2%, folosind
polipotomul auricular,introdus cu blndee, pn la nivelul
pediculului. n timpul urmtor, acesta s-a
-
35
secionat, fr traciune, pentru a evita paralizia facial n cazul
inseriei polipuluipe nerv facial dehiscent.
n cazul n care au rmas resturi ale inseriei polipului sau
granulaiipolipoide mai mari, acestea sau extirpat cu pensa muctoare
fin, mnuit cuatenie, pentru a nu leza vreun oscior sau nervul
facial dehiscent n cavum tympani.
Granulaiile polipoide mici au fost cauterizate cu perle de
nitrat deargint, sub controlul microscopului.
Din cele 21 de otite medii supurate cronice polipoide s-au
extirpat unnumr de 17 formaiuni polipoide auriculare de dimensiuni
variabile, mergnd dela un bob de gru, pn la dimensiuni mari care
obturau complet conductul auditivextern, ieind n conc.
Inseriile acestor polipi erau variabile, de cele mai multe ori
la nivelulmucoasei promontoriale, sau n vecintatea acestuia, atical
sau la nivelul marginiiunei perforaii timpanice. n toate cazurile,
sngerarea post ablaie a fostsemnificativ, datorit esutului
inflamator, hipervascularizat din componenapolipului.
n urma celor 17 polipectomii auriculare s-a constatat o
evoluiefavorabil a otopatiilor caracterizate n general prin
diminuarea otoreei i chiaroprirea acesteia, n 13 cazuri. Bineneles,
dup ablaia polipilor auriculari,tratamentul cu antibiotice a
continuat, conform antibiogramei.
n cazul otopatiilor supurate cronice colesteatomatoase, din cele
48 decazuri s-a reuit uscarea a 7 caviti timpanice prin splarea
blnd a acestora cusoluie de antibiotic, n funcie de antibiogram,
urmat de aspirarea saculuicolesteatomului.
n urma acestor tratamente conservatoare s-a constatat absena
secreieifetide caracteristice otopatiilor colesteatomatoase i
meninerea uscat a cavitilor.De remarcat c n toate cele 7 cazuri
colesteatoamele erau destul de superficialepentru a putea fi
aspirate, iar distruciile membranei timpanice i ale pereteluiextern
al aticii, destul de importante pentru a permite o bun
vizibilitate.
Restul de 41 de otopatii cronice colesteatomatoase au fost
ndrumate nspital, n vederea interveniei chirurgicale. Dintre
acestea, numai 11 au ajuns nsecia ORL a Spitalului Judeean Sf.
Apostol Andrei Galai, practicndu-seintervenia chirurgical necesar,
constatndu-se astfel rezerva bolnavilor n faainterveniei
operatorii.
Din cele expuse rezult c tratamentul medical bine condus i
adaptat,poate rezolva un numr mare de cazuri.
Rezult deci c, tratamentul chirurgical este unul de ateptare, cu
attmai mult cu ct subiectul este mai tnr, iar reaciile esutului
conjunctiv maiexuberante.
-
36
III.6. METODE MODERNE DE TRATAMENT CHIRURGICAL N OTITELEMEDII
SUPURATE CRONICE NECOMPLICATEn acest capitol doresc s evideniez
metodele aplicate n tratamentul chirurgical alpacienilor operai n
Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon Iai pe o perioadde 5 ani
(2005-2009), detaliind n cea de-a doua parte metodele
timpanoplastice dereabilitare auditiv, precum i gestionarea
endoscopic a leziunilorcolesteatomatoase realizate n perioada
ianuarie 2003-decembrie 2007 la
spitalulLariboisire,Paris,Frana.III.6.1. METODELE CLASICE I MODERNE
DE TRATAMENTCHIRURGICAL N OTOPATIILE SUPURATE CRONICEn perioada
2005-2009 totalul pacienilor operai n Clinica ORL I a Spitalului
Sf.Spiridon Iai pentru otopatii cronice supurate incluznd i
complicaiile - a fostde 260.Repartiia celor 260 intervenii
chirurgicale pentru otomastoidita cronic supurat afost urmtoarea:
(grafic III.30)- antrocelulotomie 18 intervenii(7%);-
antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal 13 intervenii
(5%) dincare:
- procedeul Heath 9 intervenii- procedeul Bondy 4 intervenii
- antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal
15 intervenii (6%)din care:
- procedeul Sourdille 10 intervenii- procedeul Ramadier 5
intervenii
- antro-adito-aticotomii totale transcorticale 173 intervenii
(66%) din care:- procedeul Schwartze 118 intervenii- procedeul Wolf
55 intervenii
- evidri timpano-mastoidiene combinate 18 intervenii (7%);-
reintervenii 23 cazuri (9%).
-
37
7% 5%6%
66%
7%9%
antrocelulotomieantro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului
timpanalantro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului
timpanalantro-adito-aticotomii totale transcorticaleevidri
timpano-mastoidiene combinatereintervenii
Grafic III.30. Procedeele chirurgicale pentru otomastoidita
cronic supuratefectuate n Clinica ORL I a Spitalului Sf. Spiridon
Iai n perioada 2005-2009 (
260 cazuri)Antrocelulotomia practicat de 18 ori a fost indicat n
cazul predomineneileziunilor polipoide i colesteatomatoase la
nivelul antrului i celulelor periantrale.Dup ndeprtarea leziunilor
antrale, s-a trecut la ndeprtarea focarelor
osteiticeintersinuso-faciale pre i retrosinusale i
intersinuso-meningeale (celuleleTrautmann). n toate cazurile lanul
osicular a fost integru. (grafic III.31, III.32,III.33, tabel
III.14)
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.31: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antrocelulotomie
-
38
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.32: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cuantrocelulotomie
-10
10
30
50
70
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.33: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antrocelulotomieProcedeu utilizat Nr.
cazuripierdere
auditiv iniialmedie
ctig auditivmediu dup 6
lunictig auditivmediu dup 1
anAntrocelulotomie 18 21,1 dB 7,5 dB 5,6 dB
Tabel III.14: Rezultatele funcionale ale antrocelulotomiilorUn
alt procedeu transcortical cu pstrarea cadrului timpanal, l
reprezint antro-adito-aticotomiile cu variantele acestora:
xx. procedeul Heath, antro-adito-aticotomie cu aticotomie
parialposterioar, a fost efectuat de 9 ori, atunci cnd leziunile
polipoide,colesteatomatoase sau osteitice se situau cu precdere la
nivelulregiunii antro-aditale, iar lanul osicular era integru;
(grafic III.34,III.35, III.36, tabel III.15)
-
39
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.34: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin
procedeul Heath
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.35: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal,
prin procedeul Heath
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.36: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin
procedeul Heath
-
40
Procedeu utilizat Nr.cazuri
pierdereauditiv
iniial mediectigauditiv
mediu dup6 luni
ctigauditiv
mediu dup1 an
Antro-adito-aticotomie cupstrarea cadrului
timpanal, prin procedeulHeath
9 23,5 dB 8,1 dB 7,0 dB
Tabel III.15: Rezultatele funcionale ale
antro-adito-aticotomiilor (Heath)yy. procedeul Bondy, reprezint
extinderea anterioar a procedeului
Heath i a fost efectuat de 4 ori. (grafic III.37, III.38,
III.39, tabelIII.16)
-10
10
30
50
70
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.37: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin
procedeul Bondy
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.38: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal,
prin procedeul Bondy
-
41
-10
10
30
50
70
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.39: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antro-adito-aticotomie cu pstrarea cadrului timpanal, prin
procedeul Bondy
Procedeu utilizat Nr.cazuri
pierdereauditiv
iniial mediectigauditiv
mediu dup6 luni
ctigauditiv
mediu dup1 an
Antro-adito-aticotomie cupstrarea cadrului
timpanal, prin procedeulBondy
4 26,2 dB 10,8 dB 8,0 dB
Tabel III.16: Rezultatele funcionale ale
antro-adito-aticotomiilor (Bondy)
Prin aticotomia total care se efectueaz n acest caz se poate
evalua mai binestarea nicovalei i a capului ciocanului, n general
cele mai atinse de proceselepatologice.Antro-adito-aticotomiile cu
rezecia parial a cadrului timpanal, n care cadrultimpanal a fost
rezecat n poriunea sa postero-superioar, s-a practicat n 15
cazuri,dup cum urmeaz:
zz. procedeul Sourdille 10 cazuri, n care s-a conservat
lanulosicular; (grafic III.40, III.41, III.42, tabel III.17)
-
42
-10
10
30
50
70
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.40: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin
procedeul Sourdille
-10
10
30
50
70
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.41: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului
timpanal, prin procedeul Sourdille
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.42: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal,
prin procedeul Sourdille
-
43
Procedeu utilizat Nr.cazuri
pierdereauditiviniialmedie
ctigauditiv
mediu dup6 luni
ctigauditiv
mediu dup1 an
Antro-adito-aticotomia curezecia parial a cadruluitimpanal, prin
procedeul
Sourdille10 31,2 dB 7,2 dB 6,9 dB
Tabel III.17: Rezultatele funcionale ale
antro-adito-aticotomiilor (Sourdille)aaa. procedeul Ramadier 5
cazuri n care explorarea aticii a artat
prezena leziunilor osiculare, care au necesitat ablaia
capuluiciocanului i nicovalei. Dup ndeprtarea oscioarelor, atica a
fostcurat de toate debriurile patologice. (grafic III.43, III.44,
III.45,tabel III.18)
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.43: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal, prin
procedeul Ramadier
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.44: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului
timpanal, prin procedeul Ramadier
-
44
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.45: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antro-adito-aticotomia cu rezecia parial a cadrului timpanal,
prin procedeul RamadierProcedeu utilizat Nr.
cazuripierdereauditiviniialmedie
ctigauditiv
mediu dup6 luni
ctigauditiv
mediu dup1 an
Antro-adito-aticotomia curezecia parial a cadruluitimpanal, prin
procedeul
Ramadier5 33,4 dB 8,8 dB 6,0 dB
Tabel III.18: Rezultatele funcionale ale
antro-adito-aticotomiilor (Ramadier)Dei Remadier i Eyries au
rezecat tot peretele posterior al conductului, pentru arealiza
plastia, n interveniile realizate n clinic nu s-a ndeprtat dect
poriuneasa postero-superioar.Antro-adito-aticotomiile totale
transcorticale (evidrile timpano-mastoidiene) aufost interveniile
cele mai utilizate n aceti 5 ani.Din totalul de 260 de cazuri, ele
s-au practicat de 173 de ori, ceea ce reprezint66,5 %.Indicaiile
acestor tipuri de intervenii au fost date de nsi leziunile
sistemuluitimpano-mastoidian,neputndu-se practica o metod
conservatoare pentrueradicarea acestora:
bbb. otomastoiditele supurate, cu complicaii endocraniene, care
auimpus eradicarea tuturor leziunilor;
ccc. otomastoidite cu focare osteitice diseminate, la nivelul
tuturorgrupelor celulare, inclusiv cavitatea timpanic.
n plus, absena complet a lanului osicular i surditatea mixt,
care nu se preteazla timpanoplastie au fost factori determinani n
utilizarea acestui tip de procedeu,mai puin riscant dect tehnicile
nchise n cazul reapariiei unui colesteatom.n abordarea
transcortical a urechii medii s-au utilizat dou procedee i
anume:
-
45
ddd. procedeul Schwartze utilizat de 118 de ori, reprezentnd 68
%din acest tip de intervenii i 45,4% din totalul interveniilor, a
fostpreferat deoarece ofer cea mai bun posibilitate de explorare
agrupelor celulare mastoidiene. El a fost de asemenea preferat
ncazul otomastoiditelor cronice supurate complicate.
Singuruldezavantaj este acela c n cazul n care antrumul mastoidian
estemic (mastoidele sclero-eburnate) riscm o cutare ndelungat
aacestora; (grafic III.46, III.47, III.48, tabel III.19)
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.46: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul
Schwartze
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.47: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin
procedeul Schwartze
-
46
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.48: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul
Schwartze
Procedeu utilizat Nr.cazuri
pierdereauditiviniialmedie
ctigauditiv
mediu dup6 luni
ctigauditiv
mediu dup1 an
Antro-adito-aticotomiitotale transcorticale, prinprocedeul
Schwartze
118 48,1 dB 6,2 dB 5,1 dB
Tabel III.19: Rezultatele funcionale ale
antro-adito-aticotomiilor totale(Schwartze)
eee. procedeul Wolf utilizat de 55 de ori, reprezint n
cadrulevidrilor timpano-mastoidiene un procent de utilizare de 32
%. Eleste cel mai utilizat procedeu n cadrul interveniilor
retroauriculare,mai ales cnd lucrm pe o mastoid sclero-eburnat.
Raiunea esteaceea c aditusul(care se descoper primul n acest
procedeu) are opoziie constant anatomic spre deosebire de antru.
Tot procedeulWolf se utilizeaz n cadrul fistulei Gell, cnd o cere
chiarleziunea.Prin atacul corticalei centrat pe spina lui Henle
sedescoper aditusul, urmat de atic i n sfrit de antrumulmastoidian.
(grafic III.49, III.50, III.51, tabel III.20)
-
47
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.49: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul
Wolf
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.50: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin
procedeul Wolf
-1010305070
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.51: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu antro-adito-aticotomii totale transcorticale, prin procedeul
Wolf
-
48
Procedeu utilizat Nr.cazuri
pierdereauditiv
iniial mediectigauditiv
mediu dup6 luni
ctigauditiv
mediu dup1 an
Antro-adito-aticotomiitotale transcorticale, prin
procedeul Wolf55 46,4 dB 6,6 dB 4,8 dB
Tabel III.20: Rezultatele funcionale ale
antro-adito-aticotomiilor totale (Wolf)Alte procedee transcorticale
utilizate n cadrul evidrilor timpano-mastoidiene ianume procedeul
Hautant, procedeul Stacke (adito-aticoantrotomia) nu s-auutilizat,
dup cum nici procedeele Lempert i Ataman nu au fost folosite.La
sfritul interveniei s-a practicat ntotdeauna plastia conductului
auditiv extern,n scopul mpiedicrii stenozei ulterioare a acestuia i
pentru a asigura o bunventilaie cavitii operatorii, ea putnd fi, de
asemenea, mai bine ngrijit.Acestea au fost evidrile
timpano-mastoidiene simple. n afara lor s-au practicatevidri
timpano-mastoidiene combinate n numr de 18 - n cazul
otopatiilorcronice supurate nsoite de complicaii.Numrul
interveniilor chirurgicale a fost completat cu 23 de reintervenii,
ceea cereprezint 9 % din totalul interveniilor practicate. (grafic
III.52, III.53, III.54, tabelIII.21)
020406080
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.52: Audiograma medie preoperatorie la pacienii cu
reintervenii
-
49
020406080
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dBCO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.53: Audiograma medie la 6 luni postoperator la
pacienii cu reintervenii
020406080
250 500 1000 2000 4000 8000hertz
dB
CO maximCOCO minimCA maximCACA minim
Grafic III.54: Audiograma medie la 1 an postoperator la pacienii
cu reinterveniiProcedeuutilizat
Nr.cazuri
pierdere auditiviniial medie
ctig auditivmediu dup 6
lunictig auditivmediu dup 1
anReintervenii 23 50,1 dB 5,5 dB 4,2 dB
Tabel III.21: Rezultatele funcionale ale reinterveniilor
chirurgicalen cele 260 de cazuri s-au ntlnit n cursul interveniilor
chirurgicale unpolimorfism lezional, i anume: (grafic III.55)-
leziuni colesteatomatoase preponderente - 56 cazuri 21,5 %;-
leziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni polipoide - 14 cazuri
5,4 %;- leziuni colesteatomatoase i leziuni osteitice - 49 cazuri
18,8 %;- leziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni osteitice i
leziuni polipoide - 45 cazuri 17,3%;
-
50
- leziuni polipoide i leziuni osteitice - 24 cazuri 9,2 %;-
leziuni polipoide unice - 31 cazuri 12 %;- leziuni osteitice unice
- 41 cazuri 15,8 %.
Grafic III.55. Leziunile ntlnite n lotul de pacieni studiatDac
ne referim numai la leziunile colesteatomoase acompaniate sau nu de
leziunipolipoide i osteitice, observm c numrul interveniilor
chirurgicale pentru acesttip de leziuni, a fost de 164, ceea ce
reprezint 63 % din totalul interveniilor.Acestlucru ne arat, nc o
dat, c tratamentul colesteatoamelor auriculare rmne celchirurgical
i c aceast afeciune este des ntlnit n cadrul formelor clinice
aotopatiilor cronice supurate.Pe un total de 164 de cazuri
cercetate, am urmrit situaia colesteatoamelorauriculare descoperite
intraoperator. Situaia acestora a fost urmtoarea
(graficIII.56):
- atic + antru + cavitate timpanic - 58 ( 35,4 %);- atic +
cavitate timpanic - 41 ( 25 %);- atic + antru - 22 ( 13,4 %);- atic
- 23 ( 14 %);- cavitate timpanic - 12 ( 7,3 %);
21.5%
5.4%
18.8%
17.3%
9.2%
11.9%
15.8%
leziuni colesteatomatoase preponderenteleziuni colesteatomatoase
nsoite de leziuni polipoideleziuni colesteatomatoase i leziuni
osteiticeleziuni colesteatomatoase nsoite de leziuni osteitice i
leziuni polipoideleziuni polipoide i leziuni osteiticeleziuni
polipoide uniceleziuni osteitice unice
-
51
- cavitate de evidare - 8 ( 4,9 %).
35.4%
25.0%13.4%
14.0%7.3% 4.9%
atic + antru + cavitate timpanic atic + cavitate timpanic atic +
antruatic cavitate timpanic cavitate de evidare
Grafic III.56: Localizarea leziunilor colesteatomatoase
descoperite intraoperatorDin aceste date rezult c locul de elecie
al colesteatoamelor, datorit unorcondiii anatomice speciale, este
atica, ele fiind ntlnite izolat la acest nivel sauextins n cavitile
urechii medii ntr-un numr de 144 de cazuri, din cele 164 luaten
consideraie, ceea ce nseamn 87,8 %.Este nc o dovad a faptului c
indiferent de punctul de plecare, atica reprezint ozon anatomic de
trecere obligatorie pentru majoritatea colesteatoamelor, nspecial
pentru cele cu punct de plecare membrana Schrapnell (Charachon)
[5].La nivelul aticii colesteatoamele se comport diferit n funcie
de evoluia lor:unele invadeaz atica extern, erodnd apoi zidul
extern al acesteia, alteleinvadeaz atica intern, evolund apoi n
orice sens.Proctor este un alt anatomist care a studiat dezvoltarea
colesteatoamelor auriculare,gsind c de cele mai multe ori ele se
dezvolt pe cile preformate dintre osioarei mezourile
aticii.Cavitatea timpanic reprezint, de asemenea, o regiune
implicat n localizareacolesteatomului. n aceast situaie este de
remarcat c disecia formaiunii este maidificil, prin aderena sa la
pereii recesusurilor cavitii i la osioare, pe care ledistruge cu
uurin.n cteva cazuri s-a constatat invadarea de ctre
colesteatoamele cavitii timpanicea trompei lui Eustache, cazuri n
care prelungirea tubar a fost n general binedelimitat de
formaiunile anatomice din jur i uor de disecat.De cele mai multe
ori, atunci cnd e vorba de o mastoid eburnat,
extensiacolesteatomului a fost limitat de osul dur nconjurtor, n
timp ce n mastoidelecare i-au pstrat chiar parial celularitatea,
deci pneumatizarea, extensia s-a fcutmai rapid atingnd meningele i
sinusul lateral uneori.Pe cele 164 de cazuri am urmrit locul
perforaiei timpanice n otitelecolesteatomatoase, constatnd c n 61
de cazuri ( 37 %) perforaia se afl situat lanivelul membranei
Schrapnell, fiind adesea de mici dimensiuni, dar ascunznddistrucii
aticale mari.
-
52
Perforaiile marginale, interesnd att membrana timpanic, dar i
cadrul osos deinserie al acesteia au fost observate n 43 de cazuri,
adic 26 %.n 16 cazuri, perforaia a interesat att membrana
Schrapnell ct i zidul atical(mur de la logette) ( 10 %), lsnd s se
observe lamelele sidefii alecolesteatomului .Perforaia timpanic
subtotal sau chiar total a fost ntlnit n 27 de cazuri(16,5%), cu
distrucia important a lanului osicular.Doar n 17 cazuri (10,4% )
perforaia membranei timpanice era central,atingnd n5 cazuri mnerul
ciocanului i punnd probleme deosebite de diagnostic
datoritconfuziei cu otita medie cronic supurat simpl.Din aceste
observaii se remarc frecvena localizrii perforaiei timpanice n
cazulcolesteatoamelor la nivelul membranei Schrapnell (n 92 de
cazuri) ceea censeamn 56 %, concordnd cu localizarea frecvent (
87,8 %) a colesteatoamelorla nivelul aticii.
III.6.2. TIMPANOPLASTIILETerminologie :Termenul de
timpanoplastie (TP) definete orice form a chirurgieicare vizeaz
tratamentul otitei medii supurate cronice si intereseaz att
membranatimpanic,dar i celelalte elemente ale urechii medii.Timpul
timpanoplastic a reprezentat in studiul nostru obiectivul major al
refaceriiaudiiei i a fost efectuat att dup stingerea stabil a
fenomenelor infecioase ct isimultan cu timpul chirurgical de
eradicare a acestor tipuri de leziuni.n funcie declasificarea
internaionala s-au efectuat mai multe tipuri de TP:
- tipul I miringoplastia simpl;- tipul II n care grefa a nchis
perforaia i a tapetat osioarele. n
acest tip de timpanoplastie am inclus miringo-incudopexia
imobilizarea osicular;
- tipul III n care s-a aplicat proteza osicular parial (PORP)
pecapul scriei (realiznd deci o miringo-stapedopexie),consecutiv
uneievidri antro-aticale;
- tipul IV n care s-a realizat o platinopexie (platina scriei
fiindmobil sau mobilizabil) cu TORP.
MATERIAL I METODIndicaia operatorie nu a fost sistematic,ea
depinznd n special de dorinapacientului,de eventualele complicaii
postoperatorii sau de riscuri. De fiecare datns am inut cont de
unele reguli chirurgicale indispensabile obinerii unui rezultatct
mai bun i evitrii pe ct posibil al eecurilor funcionale i
anatomice.Bilanul preoperator a apreciat ntotdeauna:
- starea perforaiei timpanice (dimensiuni,situaia anatomic);
-
53
- starea mucoasei cavitii timpanice (normoplastic,
inflamatorie,polipoid);
- asocierea unei lateralizri sau retracii a membranei
timpanice;- starea conductului auditiv extern (prezena sau absena
acestuia);- rezerva cohlear prezent;- starea trompei lui Eustache,
orice patologie la acest nivel fiind
depistat i tratat anterior oricrui gest timpanoplastic;- starea
urechii controlaterale;- afeciuni de vecintate concomitente:
rinosinuzite, polipoz nazo-
sinusal, alergii etc.n efectuarea unei TP s-au avut n vedere
unele condiii anatomice:- urechea de operat trebuie s fie uscat de
cel puin 9-12 luni i meninut astfelfr tratamente locale sau
generale,n cazul efecturii TP dup stabilizarealeziunilor
inflamatorii i infecioase;- n cazul practicrii TP simultan cu
eradicarea focarului infecios, am incercat sobin o ct mai mare
siguran chirurgical, dup ndeprtarea complet aleziunilor
inflamatorii i infecioase i utilizarea antibioterapiei cu spectru
larg,intit. innd cont de aceste reguli, am efectuat un studiu
retrospectiv pe un lot de121 de pacieni operai n perioada ianuarie
2003-decembrie 2007 la spitalulLariboisire, Paris, Frana. Aceste
timpanoplastii s-au efectuat dup un interval de1-2 ani de la
stingerea proceselor inflamatorii i infecioase,dar i
simultaneradicrii acestora. Situaia acestui tip de intervenie a
fost urmtoarea:1. Ca timp secundar 98 intervenii : (grafic
III.57)
- 38 miringoplastii;- 24 timpanoplastii de tip II;- 17
timpanoplastii de tip III;- 9 timpanoplastii de tip IV.
10%19%
27%
44%
miringoplastii timpanoplastii de tip IItimpanoplastii de tip III
timpanoplastii de tip IV
Grafic III.57: Tipuri de timpanoplastii efectuate ca timp
secundar
-
54
2. n situaii bine definite, efectuarea TP a fost simultan i n
completareatimpului de eradicare a leziunilor inflamatorii i
infecioase. Aceste 23 deintervenii au fost repartizate astfel:
(grafic III.58)
- 6 TP dup aticotomii;- 7 dup antro-aticotomii cu pstrarea
cadrului timpanal;- 3 dup antro-aticotomii cu ruperea parial a
cadrului timpanal;- 7 dup evidri timpano-mastoidiene totale.
26%
31%17%
26%
TP dup aticotomiidup antro-aticotomii (pstrarea cadrului)dup
antro-aticotomii (rupere parial)dup evidri timpano-mastoidiene
totale
Grafic III.58: Ponderea timpanoplastiilor efectuate simultan i n
completareaeradicrii leziunilor inflamatorii i infecioase
1. A. Rezultatele celor 38 miringoplastii la 6 luni postoperator
au fosturmtoarele (grafic III.59):- n 34 cazuri (89,5%),grefa s-a
integrat perfect esuturilor
gazdei,ameliorarea concomitent a auzului fiind n medie de 16,8
dB(+/- 5,8)
- n 4 cazuri (10,5%) s-a produs perforaia (2 cazuri) sau
eliminareagrefei (2 cazuri) ,cu rezultat funcional decepionant.
-
55
89.5%
10.5%
integrare perfect a grefei perforaia sau eliminarea grefei
Grafic III.59: Rezultatele miringoplastiilor la 6 luni
postoperatorn toate cele 38 de miringoplastii,alegerea tehnicii
operatorii s-a fcut n funcie demai muli factori.Astfel,n funcie de
calibrul i forma CAE ,s-a preferat calea endaural a
luiShambaugh,fiind cea mai utilizat din mai multe motive:
- a permis mrirea orificiului CAE prin eliberarea jonciunii
dintre tragus ihelix;- a eliberat minile operatorului;- a permis o
bun vizualizare a ntregii membrane timpanice,chiar i aperforaiilor
anterioare;- a permis meatoplastia la sfritul interveniei,dar i
antrotomia,atunci cnd s-a considerat c e nevoie de controlul
mucoasei cavitilor posterioare;- a permis recoltarea facil a
materialului de gref timpanic, atunci cndacesta a fost fascia
temporalis.
De altfel, fascia temporalis a fost utilizat n 28 din cele 38
cazuri (74%), datoritsoliditii,activitii metabolice
minime,vitalitii i caracterelor tisulare foarteapropiate de stratul
conjunctiv al membranei t