Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST.kitk.umed.pl/pliki/2012/07/NSTE-ACS.pdfwszystkim z upośledzoną czynnością LK - Po STEMI- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań

Ostry zespół wieńcowy bez

uniesienia odcinka ST.

Dr med. Włodzimierz Koniarek

Definicja

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST

(NSTE-ACS)

Zespół kliniczny, przebiegający najczęściej pod postacią

ostrego bólu w klatce piersiowej, spowodowany nagłym

lub narastającym ograniczeniem przepływu krwi przez

tętnicę wieńcową, doprowadzającym u części chorych

do martwicy mięśnia sercowego, któremu nie towarzyszy

świeże uniesienie odcinka ST w EKG.

Klasyfikacja OZW (ACS)

Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS wg Braunwalda

• Wg nasilenia objawów

Klasa I: nowo powstała ciężka dławica piersiowa lub zaostrzenie

dotychczasowej, bez bólu spoczynkowego

Klasa II: ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h

Klasa III: ból spoczynkowy w ciągu ostatnich 48 h

Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS

wg Braunwalda

• Wg okoliczności klinicznych

A (dławica wtórna):

wystąpienie w obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie

mięśnia sercowego

B ( dławica pierwotna):

wystąpienie bez obecności pozasercowych przyczyn nasilających

niedokrwienie mięśnia sercowego

C (dławica pozawałowa):

wystąpienie u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca

Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS

wg Braunwalda

• wg intensywności farmakoterapii

1. wystąpienie u osoby nieleczonej z powodu choroby wieńcowej

2. wystąpienie u osoby leczonej z powodu stabilnej choroby

wieńcowej

3. wystąpienie u osoby otrzymującej maksymalne leczenie

przeciwniedokrwienne

• wg zmian w ekg

1. bez zmian ST-T w czasie bólu

2. obecne zmiany ST-T w czasie bólu

Epidemiologia NSTE-ACS

• > 100 000 przypadków ACS rocznie w Polsce

• UA- 30-44% (w tym 30-45% stanowią kobiety)

• NSTEMI- 21-30% (w tym 25-30% stanowią kobiety)

Obraz kliniczny NSTE-ACS

U 80% chorych stwierdza się w wywiadzie

chorobę układu sercowo-naczyniowego oraz

czynniki ryzyka miażdżycy

Obraz kliniczny NSTE-ACS

Objawy podmiotowe: - ból w klatce piersiowej, którego charakterystyka odpowiada dławicy

piersiowej lub jej równoważnikom

- ból nie ustępuje w ciągu 5 minut od zakończenia działania czynników go

wywołujących lub po przyjęciu azotanu, lecz trwa dłużej, może pojawić się

również w spoczynku

(u osób z DM, PNN, w podeszłym wieku oraz u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone)

Objawy przedmiotowe: - U części chorych nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości

- U innych mogą wystąpić objawy związane z CHF lub zaburzeniami rytmu

towarzyszącymi niedokrwieniu mięśnia sercowego

Kategorie dolegliwości bólowych w NSTE-ACS (wg Braunwalda)

Dławica spoczynkowa Ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający>20 minut

Dławica nowo powstała Ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca,

o nasileniu klasy III wg CCS

Dławica narastająca Ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występujący coraz

częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwający dłużej, nasilający się co najmniej o 1 klasę CCS i odpowiadający co najmniej III klasie CCS

Rozpoznanie NSTE- ACS

Badania laboratoryjne:

• NSTEMI – typowy wzrost stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi np. troponiny, CK-MB

• UA – z reguły bez wzrostu stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego (jeżeli wzrost występuje to nie przekracza wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego zawału serca)


EKG spoczynkowy:

Obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST w co najmniej 2 „sąsiednich odprowadzeniach” ściana przednia V2-V5, ściana dolna II, III, aVF, ściana boczna I, aVL, V6,

wolna ściana PK RV3, RV4

za diagnostyczne przyjmuje się nowe poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o ≥0,05mV,

liczba odprowadzeń, w których występuje obniżenie ST oraz wielkość obniżenia są wskaźnikami rozległości niedokrwienia i korelują z rokowaniem!- obniżenie o >0,1mV wiąże się z 11% ryzykiem zgonu lub zawału

Ujemny załamek T (o głębokości ≥0,1mV) bądź zmiana załamków T uprzednio ujemnych na dodatnie pojawienie się płaskiego załamka T jest zmianą mało swoistą

U 30-50% chorych ekg spoczynkowy jest prawidłowy


RTG klatki piersiowej Może ujawnid cechy innych chorób wywołujących ból dławicowy lub niewydolności

serca związanej z niedokrwieniem lub wcześniej istniejącej

Echokardiografia spoczynkowa Może ujawnid zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego wywołane niedokrwieniem,

a także inne choroby wywołujące ból dławicowy (SA, HCM, rozwarstwienie aorty, PE)


Koronarografia

zwykle ujawnia zmiany w tętnicach wieocowych odpowiedzialne za NSTE-ACS oraz pozwala określid koniecznośd i możliwośd leczenia inwazyjnego

u większości chorych (44-59%) występują zmiany wielonaczyniowe

u 30-38% stwierdza się zwężenie jednej tętnicy

u 4-8% występuje zwężenie pnia lewej tętnicy wieocowej

u 15% chorych (częściej u kobiet) w koronarografii nie stwierdza się istotnych zwężeo

niedrożnośd naczynia występuje u około 20% chorych

Kryteria rozpoznania NSTE-ACS

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

• Objawów podmiotowych, zwykle bólu w klatce piersiowej

• EKG spoczynkowego U każdego chorego z klinicznym podejrzeniem NSTE-ACS należy jak najszybciej

wykonad EKG spoczynkowy (szczególne znaczenie ma zapis w trakcie dolegliwości

bólowych).

EKG należy wykonad ponownie po upływie 6-9 i 24 h od wystąpienia

objawów, każdorazowo w razie nawrotu objawów.

Kryteria rozpoznania NSTE-ACS

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

• Oznaczenia troponiny sercowej we krwi

• Badanie stężenia troponiny należy powtórzyd po upływie 6-9 godzin, jeśli wynik pierwszego oznaczenia był ujemny i ponownie po 12-24h, jeśli obraz kliniczny nadal wskazuje na OZW, a także po każdym następnym epizodzie silnego bólu w klatce piersiowej

• We wcześniejszym rozpoznaniu NSTEMI i ustaleniu wskazao do leczenia inwazyjnego pomocne może byd oznaczanie stężenia troponin za pomocą testu o dużej czułości (hsTn)- testy te mają 10-100 razy niższą granicę wykrycia uwolnionej troponiny we krwi.

• Jeśli test hsTn jest dostępny zaleca się stosowanie protokołu szybkiego wykluczenia (oznaczenia wyjściowo i po 3h)

NSTE-ACS - rozpoznanie różnicowe

• Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej

• Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T

• Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin sercowych we krwi

Choroby serca i schorzenia pozasercowe mogące imitowad

NSTE-ACS

Czynniki dużego ryzyka wskazujące na koniecznośd leczenia inwazyjnego w NSTE-ACS

(wg wytycznych ESC 2011)

Główne odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny sercowej

dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (z towarzyszącymi objawami

klinicznymi lub bez)

Dodatkowe Cukrzyca

Niewydolność nerek (eGFR<60ml/min/1,73m)

Upośledzona czynność lewej komory (EF<40%)

Wczesna dławica pozawałowa

Niedawno przebyta PCI

Przebyte CABG

Pośrednie (109-140 pkt) lub duże (>140pkt) ryzyko zgonu wg skali GRACE

Skala GRACE oceny ryzyka w NSTE-ACS

Czynniki:

- wiek - spoczynkowa HR - skurczowe ciśnienie tętnicze - stężenie kreatyniny w surowicy - klasa CHF wg NYHA - zatrzymanie krążenia przy przyjęciu - zmiany odcinka ST - wyjściowe stężenie markerów martwicy - PCI w trakcie hospitalizacji - przebyty zawał serca

Kalkulator wyliczający liczbę punktów dostępny na stronie www.outcomes.org/grace

Skala GRACE oceny ryzyka w NSTE-ACS

Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka w NSTE-ACS

Czynnik Punkty

Wiek>65 1

>3 czynniki ryzyka CAD 1

Istotne (>50%) zwężenie tętnicy wieńcowej 1

Zmiany odcinka ST >0,05mV 1

Nasilone objawy niewydolności wieńcowej 1

(>2x w ciągu ostatnich 7 dni)

Przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni 1

Podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia 1

mięśnia sercowego

Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka w NSTE-ACS

na podstawie JAMA, 2000; 284: 835-842

Ryzyko zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni:

Liczba punktów Ryzyko Klasa ryzyka

0-1 2,9% małe

2 2,9% małe

3 4,7% pośrednie

4 6,7% pośrednie

5 11,5% duże

6-7 19,4% duże

Leczenie NSTE-ACS

Cele leczenia chorych z NSTE-ACS:

• przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego

• działanie przeciwzakrzepowe

• stabilizacja blaszki miażdżycowej

• prewencja wtórna

Podstawowe cele leczenia NSTE-ACS i sposoby ich osiągnięcia

Przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego

Morfina

Azotany

B Blokery

Blokery kanału wapniowego

ACEI

Zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)

Stabilizacja blaszki miażdżycowej B blokery

ACEI

Statyny

Działanie przeciwzakrzepowe ASA

Inhibitory P2Y 12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor)

Blokery GP IIb/IIIa (abciksymab, tirofiban, eptifibatid)

Leki przeciwkrzepliwe (heparyna drobnocząsteczkowa, niefrakcjonowana, fondaparynuks, biwalirudyna)

Leczenie NSTE-ACS

Wczesna strategia inwazyjna U chorych bez przeciwwskazań do postępowania inwazyjnego wykonuje się

koronarografię w ciągu 24-72 h od przyjęcia i w zależności od jej wyniku

zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)

PCI zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie powinno się wykonać bezpośrednio po

koronarografii, natomiast CABG w ciągu kilku dni po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego

Wczesna strategia zachowawcza chorych leczy się zachowawczo, a koronarografię i zabieg

rewaskularyzacyjny (w zależności od wskazań) wykonuje się później

Leczenie NSTE-ACS Pilna strategia inwazyjna

Chorzy obciążeni bardzo dużym ryzykiem zgonu i/lub

zawału serca: (koronarografię należy wykonać w ciągu 2h):

- dławica oporna

- dławica nawracająca mimo intensywnego leczenia przeciwniedokrwiennego, z

towarzyszącymi obniżeniami odcinka ST (głębokość > 2mm) lub głębokimi

ujemnymi załamkami T w EKG

- niewydolność serca lub niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)

- zaburzenia rytmu zagrażające życiu (VF lub VT)

Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia inwazyjna

Chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu i/lub zawału

serca: (koronarografię należy wykonać w ciągu 24h):

- skala Grace > 140 pkt

- odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny

- dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (nawet bez objawów klinicznych)

Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia inwazyjna

Chorzy obciążeni pośrednim ryzykiem zgonu i/lub

zawału serca: (koronarografię należy wykonać w ciągu 72h od początku hospitalizacji):

- nawracające objawy

- dodatkowe czynniki dużego ryzyka

Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia zachowawcza

(lub planowa koronarografia)

Chorzy obciążeni małym ryzykiem zgonu i/lub zawału serca:

- bez nawrotu bólu w klatce piersiowej

- bez objawów niewydolności serca

- prawidłowy EKG (wyjściowy i po 6-9h)

- prawidłowe stężenie troponiny (wyjściowe i po 6-9h)

- bez indukowanego niedokrwienia

Leczenie NSTE-ACS

Leczenie przeciwniedokrwienne

- Azotany

- B blokery

- Blokery kanału wapniowego

- ACEI

- Morfina

NSTE-ACS Leczenie

Leki stabilizujące blaszkę miażdżycową:

- B blokery

- ACEI

- statyny

Leczenie NSTE-ACS

Leki przeciwpłytkowe doustne

ASA: dawka wstępna 150-300 mg, dalej 75-100 mg/dobę do końca życia

Klopidogrel: dawka nasycająca 300 mg (600 mg, gdy pożądane jest szybkie

uzyskanie efektu terapeutycznego np. przed pilną PCI), dalej 75-150

mg/dobę przez 1-2 tygodnie, następnie 75 mg/dobę

Prasugrel: dawka nasycająca 60 mg, następnie 10 mg 1xdziennie

Tikagrelor: dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg 2x dziennie

Leczenie NSTE-ACS

Blokery receptora GP IIb/IIIa

Abciksimab: 0,2 5mg/kg we wstrzyknięciu i.v, następnie 0,125

µg/kg/min (maks. 10 µg/kg/min) we wlewie przez 12-24h

Eptifibatyd: 180 µg/kg we wstrzyknięciu i.v, (druga dawka 10 min

po PCI), następnie 2,0 µg/kg/min we wlewie przez 72-96h

Tirofiban: 0,4 µg/kg/min we wlewie i.v przez 30 min, następnie 0,1

µg/kg/min we wlewie przez 48-96h

NSTE-ACS Leczenie

Leki przeciwkrzepliwe:

Fondaparynux: 2,5mg s.c. co 24h

Enoksaparyna: 1mg/kg s.c. co 12h

Dalteparyna: 120IU/kg s.c co 12h

Nadroparyna: 86IU/kg s.c co 12h

Heparyna niefrakcjonowana: 60-70IU/kg (maks.5000IU) we wstrzyknięciu i.v,

następnie 12-15IU/kg/h (maks.1000IU/h) we wlewie ciągłym, dążąc do

utrzymania 1,5-2,5 krotnego wydłużenia APTT względem normy

Biwalirudyna: w przypadku pilnej strategii inwazyjnej 0,75mg/kg we

wstrzyknięciu i.v, następnie 1,75mg/kg/h we wlewie ciągłym, w innych

przypadkach wstrzyknięcie 0,1mg/kg i wlew 0,25mg/kg/h do czasu PCI, a

następnie przed PCI dodatkowe wstrzyknięcie 0,5mg/kg i zwiększenie

szybkości wlewu do 1,75mg/kg

Algorytm postępowania w NSTE-ACS - podsumowanie

Algorytm postępowania w NSTE-ACS - podsumowanie

Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI

po wypisaniu ze szpitala

ASA 70-100 mg/d (u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do końca życia)

Klopidogrel 75 mg/d

- gdy ASA przeciwwskazany lub źle tolerowany- do końca życia

- razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI

lub

Tikagrelor 90mg 2xdz. razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI

lub

Prasugrel 10mg 1xdz. razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI



B bloker:

- Po NSTE-ACS- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, przede

wszystkim z upośledzoną czynnością LK

- Po STEMI- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań



ACEI:

- Po NSTE-ACS- u chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją LK

(EF<40%), nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub PCHN; rozważyć u

wszystkich pozostałych w ramach profilaktyki kolejnych incydentów

niedokrwiennych

- Po STEMI- u wszystkich chorych



Statyna:

-U wszystkich chorych (bez przeciwwskazań) niezależnie od wyjściowego

stężenia cholesterolu

- Docelowe stężenie LDL-L<1,8mmol/l (70mg/dl)



ARB:

U chorych nietolerujących ACEI, zwłaszcza z niewydolnością serca i dysfunkcją

LK (EF<40%)



Antagonista aldosteronu:

U chorych po zawale serca leczonych B blokerami i ACEI z EF<35% i cukrzycą

lub CHF, bez istotnej dysfunkcji nerek i hiperkaliemii

Dławica odmienna (Prinzmetala)

• Łac. angina vasospastica (Prinzmetali)

• Ang. variant (Prinzmatal) angina

1931- pierwszy opis zmian w EKG typowych dla skurczu

tętnicy wieńcowej (Parkinson)

1959- pierwszy opis kliniczny skurczu tętnicy wieńcowej (Prinzmetal)

Dławica odmienna (Prinzmetala) - definicja

• Rzadka postać CAD (<1%chorych z objawami dławicowymi w

Polsce)

• Ból dławicowy jest wywołany samoistnym skurczem tętnicy

wieńcowej

• Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG

• Epizody dławicy zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału serca

• Wg wytycznych ESC i AHA jest postacią niestabilnej CAD

Dławica odmienna (Prinzmetala) etiologia i patogeneza

• Przyczyną choroby jest skurcz dużej nasierdziowej tętnicy

wieńcowej

• Do kurczu może dochodzić zarówno w obrębie tętnic prawidłowych,

jak i zwężonych (60% pts ma istotne zwężenia w tt. wieńcowych)

• Czynniki ryzyka CAD występują rzadziej

• Szczególna rolę w wywołaniu kurczu tętnicy wieńcowej odgrywa

palenie tytoniu

Dławica odmienna (Prinzmetala) etiologia i patogeneza

• Skurcz jest powodowany także przez:

- hiperwentylację

- stres

- niską temperaturę

- zażycie kokainy

- może mieć związek z astmą aspirynową oraz

przyjmowaniem fluorouracylu lub cyklofosfamidu

Najczęściej skurcz dotyczy RCA, w następnej kolejności LAD.

Epizody bólu występują w spoczynku między 24.00-6.00, u niektórych po

wysiłku.

Dławica odmienna (Prinzmetala) obraz kliniczny

• Ból dławicowy:

- niesprowokowany

- niejednokrotnie długotrwały

- często w nocy

- może się pojawiać w związku z wysiłkiem

Dławica odmienna (Prinzmetala) przebieg naturalny

• Nasilenie dolegliwości największe w ciągu roku od

wystąpienia choroby

• W 8-letniej obserwacji dolegliwości nawracały u 39% pts

• Zapadalność na zawał serca wynosiła <0,5% rocznie

Dławica odmienna (Prinzmetala) badania pomocnicze

1. EKG

2. Holter EKG (epizodom niedokrwienia może towarzyszyć zaburzenie przewodzenia)

3. Koronarografia - skurcz tętnicy powoduje zwężenie>70% światła naczynia na długości

2-20mm

- skurcz można wywołać dowieńcowym podaniem ergonowiny

Dławica odmienna (Prinzmetala) leczenie

1. Modyfikacja czynników ryzyka (zaprzestanie palenia tytoniu!!!)

2. Blokery kanału wapniowego w dużych dawkach

- diltiazem 120-360mg/d

- werapamil 240-480mg/d

- nifedypina 60-120mg/d

Jeśli leczenie jest nieskuteczne dodać drugi bloker kanału wapniowego lub

azotan długodziałający.

B blokery nieselektywne przeciwskazane!- mogą wywołać kurcz tętnicy

Wprowadzenie stentu może łagodzić dolegliwości ??- u 50% chorych nawrót bólów w wyniku skurczu

innego odcinka tętnicy!

Dławica odmienna (Prinzmetala)- rokowanie

• Co do długości życia dobre (95% pts przeżywa 5 lat)

• Gorsze rokowanie u chorych ze zmianami

miażdżycowymi oraz u chorych po NZK/VF w czasie

skurczu naczynia

Materiały źródłowe: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów

wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieocowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, 2011

Interna Szczeklika 2012

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST.kitk.umed.pl/pliki/2012/07/NSTE-ACS.pdfwszystkim z upośledzoną czynnością LK - Po STEMI- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań

Documents