„Ostry brzuch” w ginekologii i położnictwieuczkin.pl/storage/files/Seminaria 2017 5 rok/Ostry brzuch... · 2017-09-25 · USG Doppler laparoskopia diagnostyczno-terapeutyczna

„Ostry brzuch” w ginekologii i położnictwie

I Katedra i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM

prof. Bronisława Pietrzak, dr n. med. Piotr Marianowski, lek. Damian Warzecha

Zespół „ostrego brzucha”

ZESPÓŁ OBJAWÓW SPOWODOWANYCH CHOROBĄ NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ, POJAWIAJĄCYCH SIĘ NAGLE,

STANOWIĄCYCH ZAGROŻENIE DLA ŻYCIA CHOREGO

SILNE DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE BRZUCHA O WZRASTAJĄCYM NASILENIU

OBRONA MIĘŚNIOWA

OBJAWY OTRZEWNOWE

ZATRZYMANIE GAZÓW I STOLCA

WYMIOTY

OBJAWY OGÓLNE: TACHYKARDIA,

TACHYPNOE,

OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Epidemiologia

10% interwencji w trybie ostrego dyżuru związanych jest z ostrymi dolegliwościami w obrębie jamy brzusznej,

1 na 500 kobiet ciężarnych wymaga interwencji chirurgicznej w przebiegu ciąży,

ciąża nie zwiększa częstości występowania większości ostrych stanów chirurgicznych, ale utrudnia proces diagnostyczny

Układ krążenia a ciąża

HIPERWOLEMIA CIĄŻOWA,

ZMIANY W PROTEINOGRAMIE, OBNIŻENIE STĘŻENIA BIAŁKA CAŁKOWITEGO (do ok. 6g%),

HIPOALBUMINEMIA;

UMIARKOWANY WZROST OB,

WZROST LICZBY LEUKOCYTÓW,

STAN FIZJOLOGICZNEJ NADKRZEPLIWOŚCI,

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ

Trudności diagnostyczne

w ciąży

ZMIANY W TOPOGRAFII NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ bardziej nasilone w II połowie ciąży- przemieszczenie narządów

jamy otrzewnowej

powiększona macica utrudnia proces ograniczania procesu zapalnego przez sieć lub jelita

OBNIŻENIE NAPIĘCIA MIĘŚNI GŁADKICH hipotonia jelit - zaparcia

hipotonia dróg żółciowych - zastój żółci

hipotonia dróg moczowych - zastój moczu

OSŁABIENIE ODPORNOŚCI

ZWIĘKSZENIE DYNAMIKI PROCESU ZAPALNEGO

Diagnostyka

BADANIE PODMIOTOWE

BADANIE PRZEDMIOTOWE: BADANIE INTERNISTYCZNE

BADANIE POŁOZNICZE

BADANIA DODATKOWE: BADANIA LABORATORYJNE

BADANIA OBRAZOWE: a) USG – badanie I rzutu przy podejrzeniu ostrych stanów chirurgicznych w ciąży,

b) TK- wg większości towarzystw naukowych łączna przyjęta dawka promieniowania do 5 [rad] w czasie ciąży nie powoduje zwiększonego ryzyka wad wrodzonych, ani utraty ciąży

c) MRI- bezpieczne, ale bez kontrastu gadolinowego

Kiedy? Jak? Gdzie?

czyli co warto wiedzieć…

DECYZJA: OPEROWAĆ CZY LECZYĆ ZACHOWAWCZO

WAŻNE JEST WYBRANIE WŁAŚCIWEGO MOMENTU DO OPERACJI

dla procedur elektywnych najbezpieczniejszy jest II trymestr ciąży

interwencje ze wskazań życiowych podejmowane są bez względu

na czas trwania ciąży

LAPAROSKOPIA VS. LAPAROTOMIA

DECYZJA DOTYCZĄCA CZASU I SPOSOBU UKOŃCZENIA CIĄŻY

OPERACJA: OPTYMALNIE ZESPÓŁ CHIRURG - POŁOŻNIK

MONITOROWANIE DOBROSTANU MATKI I PŁODU

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI

profilaktyka przeciwskurczowa

profilaktyka przeciwzakrzepowa

antybiotykoterapia

„Ostry brzuch” różnicowanie

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

CIĄŻA POZAMACICZNA

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

PERFORACJA WRZODU ŻOŁĄDKA, DWUNASTNICY

NIEDROŻNOŚĆ JELIT

SKRĘT, PĘKNIĘCIE TORBIELI JAJNIKA

SKRĘT SZYPUŁY MIĘŚNIAKA

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

KAMICA NERKOWA

ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOZYSKA

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• NAJCZĘSTSZA PRZYCZYNA OSTREGO BRZUCHA W CIĄŻY (90% przypadków) - 1:200 – 1:800 ciąż

• CIĄŻA NIE ZWIĘKSZA CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA OZWR

• ALE…. W CIĄŻY OBSERWUJE SIĘ: • WZROST CZĘSTOŚCI POWIKŁAŃ

• perforacja (43% vs. 5% u kobiet nie będących w ciąży)

• zapalenie ropowicze

• rozlane zapalenie otrzewnej

• WZROST ŚMIERTELNOŚCI KOBIET

• ZWIĘKSZONE RYZYKO UTRATY CIĄŻY

OZWR- objawy

BRAK APETYTU

NUDNOŚCI, WYMIOTY

BÓLE W PRAWEJ POŁOWIE JAMY BRZUSZNEJ PROMIENIUJĄCE DO NADBRZUSZA I PRAWEJ OKOLICY LĘDŹWIOWEJ- objawy mniej charakterystyczne w III trymestrze ciąży, (mniej nasilona obrona mięśniowa, ból rozlany)

STAN PODGORĄCZKOWY, BARDZO RZADKO TEMP. > 38 st. C

TACHYKARDIA.

OZWR diagnostyka

BADANIE PRZEDMIOTOWE – NA LEWYM BOKU – ZŻGD!

Bolesność palpacyjna i przeczulica skóry brzucha po stronie prawej

Bolesność prawego brzegu macicy,

Objawy otrzewnowe, obrona mięśniowa – OSŁABIONE !!!

Zmiany w lokalizacji wyrostka robaczkowego 20 tyg – na wysokości pępka 36 tyg – pod prawym łukiem żebrowym

Rzadziej ulega oklejeniu – szybciej dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej.

Objawy podobne do typowo występujących w ciąży: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, bóle okolicy lędźwiowej, stan podgorączkowy.

OZWR diagnostyka

1. OSTROŻNA INTERPRETACJA BADAŃ LABORATORYJNYCH! Za rozpoznaniem przemawia leukocytoza >15 tys. z wyraźnym

przesunięciem w lewo rozmazu granulocytarnego.

Pomocne: USG na lewym boku. GCUS (graded compression ultrasound)

2. TRUDNOŚCI W INTERPRETACJI WYNIKÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH

3. IM WIĘKSZA CIĄŻA, TYM ROZPOZNANIE TRUDNIEJSZE.

4. WĄTPLIWOŚCI LAPAROTOMIA ZWIADOWCZA

DŁUŻSZE WYCZEKIWANIE I LECZENIE ZACHOWAWCZE JEST BŁĘDEM! Antybiotykoterapia utrudnia diagnostykę

Wraz z upływem czasu - wzrost ryzyka powikłań

OPERACJA W STANIE OSTRYM - 1.5% RYZYKO UTRATY PŁODU

W PRZYPADKU POWIKŁAŃ - 30% RYZYKO UTRATY PŁODU

OZWR leczenie

operacyjne

NACIĘCIE W MIEJSCU NAJWIĘKSZEJ BOLESNOŚCI

OSŁONA ANTYBIOTYKOWA

PROFILAKTYKA PRZECIWZAKRZEPOWA

PROFILAKTYKA PORODU PRZEDWCZESNEGO leki rozkurczowe

tokolityki w II połowie ciąży- rola tokolizy w profilaktyce okołooperacyjnej nie jest dobrze ustalona

PORÓD PO PRZEBYTEJ W CIĄŻY APPENDECTOMII MOŻE ODBYĆ SIĘ DROGAMI NATURY.

CIĘCIE CESARSKIE TYLKO ZE WSKAZAŃ POŁOŻNICZYCH!

Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

1 NA 1000 CIĘŻARNYCH

ROZWIJA SIĘ ZWYKLE W II POŁOWIE CIĄŻY LUB PO PORODZIE.

CIĄŻĄ STWARZA SPRZYJAJĄCE WARUNKI DLA ROZWOJU ZAPALENIA I KAMICY:

Atonia pęcherzyka i skurcz zwieracza Oddiego (P)

Dyskineza pecherzyka (E)

Hipercholesterolemia – wytrącanie kamieni.

NAJCZĘŚCIEJ U PODŁOŻA KAMICA PĘCHERZYKOWA.

CZYNNIKI RYZYKA (5 X „P”) otyłe wieloródki 35-45 rok życia

OBJAWY:

Bóle o charakterze kolki wątrobowej

Promieniowanie bólu do prawego ramienia/prawej łopatki

Nudności, wymioty

Wysoka gorączka – do 40 stopni C.

Ostre zapalenie

pęcherzyka żółciowego

BADANIA LABORATORYJNE: morfologia, CRP, AST, ALT, bilirubina, amylaza, LDH, GGTP,

BADANIA OBRAZOWE: USG

cholangio-MRI

endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) ??? -postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

LECZENIE ZACHOWAWCZE: leki rozkurczowe, przeciwbólowe

antybiotykoterapia

nawodnienie

LECZENIE OPERACYJNE (konieczne w ok. 25% przypadków): nieskuteczne leczenie zachowawcze

żółtaczka

ostre zapalenie trzustki

inne powikłane przypadki (perforacja, sepsa, etc)

Ostre zapalenie trzustki

1: 12 000 CIĄŻ

2 X CZĘŚCIEJ WIELORÓDKI NIŻ PIERWORÓDKI

NAJCZĘŚCIEJ W OSTATNICH TYGODNIACH CIĄŻY I PO PORODZIE

ETIOLOGIA – GŁ. KAMICA ŻÓŁCIOWA

W CIĄŻY WARUNKI SPRZYJAJĄCE ZASTOJOWI ŻÓŁCI I POWSTAWANIU KAMICY:

rozszerzenie przewodów żółciowych

skurcz zwieracza Oddiego

wzrost poziomu cholesterolu i TG - ułatwia wytrącanie kamieni

Ostre zapalenie trzustki

OBJAWY: ból w nadbrzuszu, promieniuje ku tyłowi , w kierunku

lewego podżebrza

nudności, wymioty

wzdęcie

gorączka

szybko dołączają się hipotonia i objawy wstrząsu.

BARDZO ZŁY STAN OGÓLNY CHOREJ

BADANIA LABORATORYJNE: enzymów trzustkowych w surowicy i w moczu,

bilirubiny

GGTP

USG – obrzęk trzustki

Ostre zapalenie trzustki

LECZENIE:

ZACHOWAWCZE:

dieta, odsysanie treści żołądkowej

leki przeciwbólowe

zwalczanie wstrząsu i niedoborów wodno-elektrolitowych

płynoterapia

antybiotykoterapia*

LECZENIE OPERACYJNE – w wyjątkowych przypadkach

(np. zakażenie martwicy trzustki), najlepiej po ukończeniu ciąży

cięciem cesarskim.

ROKOWANIE: 25-30% ŚMIERTELNOŚĆ CIĘŻARNYCH

Skręt przydatków

SKRĘT SZYPUŁY NACZYNIOWEJ JAJNIKA I/LUB JAJOWODU Z ZATRZYMANIEM PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ TE NARZĄDY

¼ PRZYPADKÓW DOTYCZY KOBIET CIĘŻARNYCH !!!

CZYNNIKI RYZYKA: torbiel ciałka żółtego

guzy przydatków (np. dermoid)

OBJAWY: ostre dolegliwości bólowe w obrębie podbrzusza

nudności, wymioty

guz wyczuwalny przez powłoki brzuszne

DIAGNOSTYKA: USG Doppler

laparoskopia diagnostyczno-terapeutyczna

LECZENIE OPERACYJNE

Kolka nerkowa

MOŻE WYSTĄPIĆ W KAŻDYM OKRESIE CIĄŻY

OBJAWY

ból w okolicy lędźwiowej o charakterze kolkowym

krótkotrwałe odruchowe wymioty

rzadko gorączka

DIAGNOSTYKA

badanie ogólne moczu: etytrocyturia, leukocyturia

USG: złogi w drogach moczowych

LECZENIE

leki rozkurczowe,

płynoterapia,

profilaktyka antybiotykowa

Ciąża ektopowa

I Katedra i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM

prof. Bronisława Pietrzak, dr n. med. Piotr Marianowski, lek. Damian Warzecha

Definicja

CIĄŻA EKTOPOWA -IMPLANTACJA JAJA PŁODOWEGO POZA JAMĄ MACICY

Epidemiologia

POLSKA - 0.5 / 100 ciąż

USA - 1.5 / 100 ciąż

JAMAJKA - 4.0 / 100 ciąż

• W OSTATNIM OKRESIE STWIERDZA SIĘ ZWIĘKSZENIE

CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA CIĄŻY EKTOPOWEJ.

• STWIERDZA SIĘ PODWOJENIE, A NAWET POTROJENIE

WSKAŹNIKÓW OPISUJĄCYCH WYSTĘPOWANIE CIĄŻY

EKTOPOWEJ

• 150 ciąż ektopowych / 100.000 kobiet

• 1-2 ciąże ektopowe / 200-250 żywych urodzeń

• 1% wszystkich ciąż

• 6% zgonów związanych z ciażą

Lokalizacja

• 92-98 % JAJOWÓD • 60 % bańka

• 25 % cieśń

• 10 % lejek

• 2 % cz. śródścienna

• 0.5 - 2 % JAJNIK

• 1.5 % JAMA BRZUSZNA

• 0.1 - 0.2 % SZYJKA MACICY

• CIĄŻA W BLIŹNIE PO CIĘCIU CESARSKIM

• CIĄŻA HETEROTOPOWA

Czynniki ryzyka

• PID W WYWIADZIE

• PRZEBYTE ZABIEGI CHIRURGICZNE W OBRĘBIE

MIEDNICY MNIEJSZEJ

• PATOLOGIA JAJOWODÓW

• PRZEBYTA EKSPOZYCJA NA DIETHYLOSTILBESTROL

• PALENIE PAPIEROSÓW

• WIĘKSZA LICZBA PARTNERÓW SEKSUALNYCH

• ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU

(3-5% CIĄŻ)

Przebieg kliniczny

PORONIENIE TRĄBKOWE

CIĄŻA JAJOWODOWA PĘKNIĘTA

ciąża cieśniowa pęka ~ 6 hbd

ciąża bańkowa pęka ~ 8 - 12 hbd

poronienie trąbkowe ~ 6 – 8 hbd CIĄŻA JAJOWODOWA PRZEWLEKŁA

samowyleczenie w 20%

Badanie podmiotowe

i przedmiotowe

• BRAK MIESIĄCZKI

• BÓLE W PODBRZUSZU (zazwyczaj jednostronne)

• KRWAWIENIE Z DRÓG RODNYCH

• ZAZNACZONA OBRONA MIĘŚNIOWA

• TKLIWY NARZĄD PŁCIOWY

• MACICA NIECO POWIĘKSZONA, ROZPULCHNIONA

• MIĘKKI OPÓR W PRZYDATKACH O NIEREGULARNYM

KSZTAŁCIE

• OBNIŻONE SKLEPIENIE POCHWY

KLASYCZNA TRIADA

<50% PACJNETEK

Objawy

• OSTRY, PRZESZYWAJĄCY BÓL W PODBRZUSZU

UTRATA PRZYTOMNOŚCI, ZASŁABNIĘCIE

• PARCIE NA ODBYTNICĘ/ MOCZ

• OBRONA MIĘŚNIOWA, OBJAWY OTRZEWNOWE

• BÓL RAMION, TRUDNOŚCI W ODDYCHANIU

• OBJAWY WSTRZĄSU HIPOWOLEMICZNEGO

Różnicowanie

• CIĄŻA WEWNĄTRZMACICZNA

• PORONIENIE NIEZUPEŁNE LUB CAŁKOWITE

• ZMIANY POZAPALNE PRZYDATKÓW

• ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

• NIEPRAWIDŁOWE KRWAWIENIA Z JAMY MACICY

• PĘKNIĘCIE LUB SKRĘCENIE TORBIELI JAJNIKA

• APOPLEXIO OVARII

• GUZ JAJNIKA

• ENDOMETRIOZA

• INNE CHIRURGICZNE PRZYCZYNY OSTREGO BRZUCHA

Badania dodatkowe

• ILOŚCIOWA OCENA -HCG W SUROWICY KRWI

• ULTRASONOGRAFIA PRZEZPOCHWOWA

• ULTRASONOGRAFIA PRZEZBRZUSZNA

• STĘŻENIE PROGESTERONU < 5 NG/ML

• BADANIE HISTOPATOLOGICZNE WYSKROBIN Z JAMY MACICY

DOCZESNA BEZ KOSMKÓW- OBJAW ARRIAS-STELLA

• LAPAROSKOPIA - METODA DIAGNOSTYCZNA I

TERAPEUTYCZNA

-HCG

LUDZKA GONADOTROPINA KOSMÓWKOWA

WYDZIELANA PRZEZ TROFOBLAST

SERYJNE OZNACZENIA -HCG

w przypadku ciąży wewnątrzmacicznej, wartości -HCG w surowicy

krwi ulegają podwojeniu w ciągu 48h,

spowolniona dynamika narastania wartości -HCG (<66% w ciągu 48h) lub utzrymywanie się tzw. pletau mogą wskazywać na obecność ciąży pozamacicznej

PĘCHERZYK CIĄŻOWY W JAMIE MACICY WIDOCZNY PRZY WARTOŚCIACH >1500-2000 mIU/mL (FHR>15 tys.)

Zmiany widoczne

w USG

• ZMIANY W PRZYDATKACH

(pęcherzyk ciążowy, krwistek)

• BRAK PĘCHERZYKA

CIĄŻOWEGO W JAMIE MACICY

(pęcherzyk pseudociążowy)

• PŁYN W ZATOCE DOUGLASA

(KREW)

• KREW POD KOPUŁĄ WĄTROBY

Farmakoterapia

• METOTREKSAT (MTX)- antagonista kwasu foliowego, inhibitor reduktazy dihydrofolianowej, zaburza syntezę nukleotydów purynowych (DNA)

50 mg metotreksatu / m2 powierzchni ciała

lub

1 mg metotreksatu / kg masy ciała

• JEDNORAZOWA DAWKA METOTREKSATU PODANA DOMIĘŚNIOWO JEST SKUTECZNA W OK. 88,1 % PRZYPADKÓW (vs. 92,7% w schematach wielodawkowych)

Kryteria włączenia do terapii MTX

• DOBRY STAN OGÓLNY PACJENTKI

• PODEJRZANA ZMIANA O ŚREDNICY < 4 [cm]

• WOLNY PŁYN W JAMIE OTRZEWNEJ < 100 [mL]

• -hCG < 5 000 [mIU]

• BRAK CZYNNOŚCI SERCA ZARODKA

• LOKALIZACJA W SZYJCE MACICY, CZĘŚCI ŚRÓDŚCIENNEJ

JAJOWODU BĄDŹ W JAJNIKU

wg ASRM 2006

Laparoskopia

Laparoskopia operacyjna jest w chwili obecnej metodą z wyboru

w leczeniu pacjentek z ciążą jajowodową, jajnikową i śródścienną ze

względu na możliwość maksymalnie zachowawczego postępowania

oraz szybki powrót pacjentki do aktywności życiowej.

Przeciwwskazaniem do laparoskopii jest zły stan ogólny pacjentki (wstrząs hipowolemiczny)

• odessanie afektu ze światła jajowodu

• nacięcie jajowodu

• wycięcie jajowodu

Leczenie oszczędzające powinno być zawsze postępowaniem z wyboru z wyjątkiem sytuacji:

• znacznej destrukcji jajowodu

• zwiększonego ryzyka wystąpienia kolejnej ciąży ektopowej

Kontrola po leczeniu

operacyjnym

• KONTROLA STĘŻENIA -HCG PO OPERACJI

• W RAZIE NIEPOWODZENIA LECZENIA I RZUTU - POWTÓRNA

LAPAROSKOPIA BĄDŹ LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Ciąża szyjkowa

IMPLANTACJA I ROZWÓJ ZYGOTY W SZYJCE MACICY BEZ ZAJĘCIA TRZONU

CZYNNIKI RYZYKA:

• urazy chirurgiczne

• przebyte poronienia

• wielorodność

• wiek

• wady rozwojowe, mięśniaki macicy

• atrofia, stan zapalny endometrium

ZŁOTYM STANDARDEM JEST LECZENIE FARMAKOLOGICZNE (o ile nie występują przeciwwskazania)- przed wprowadzeniem MTX jedynym skutecznym postępowaniem przy tej lokalizacji ciąży ektopowej było wycięcie macicy