1 OSTEOSARKOMA Andhini Afliani Putri, A.Pabengngari I. PENDAHULUAN Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah multipel myeloma. Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas lima puluh tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagets disease dengan prognosis sangat jelek. Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah lima tahun didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma didapatkan kira-kira tiga orang per 10.000 di Amerika. Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya retinoblastoma herediter dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13). 1,2 Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%- 20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak terjadi. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
OSTEOSARKOMA
Andhini Afliani Putri, A.Pabengngari
I. PENDAHULUAN
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas
yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari
seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer
dari tulang yang tersering setelah multipel myeloma. Osteosarkoma biasanya terdapat
pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth
plate) yang sangat aktif yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal
humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas lima puluh tahun, osteosarkoma bisa
terjadi akibat degenerasi ganas dari pagets disease dengan prognosis sangat jelek.
Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah lima tahun
didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan
derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma
didapatkan kira-kira tiga orang per 10.000 di Amerika. Penyebab osteosarkoma masih
belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi,
begitu pula adanya retinoblastoma herediter dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan
beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion
dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent
yang digunakan pada kemoterapi.
Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara
signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17)
dan Rb (kromosom 13). 1,2
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai
tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada
jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier
pertumbuhan tumor ke dalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara
hematogen, paling sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-
20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara
limpogen hampir tidak terjadi.1
2
II. INSINDES & EPIDEMIOLOGI
Osteosarkoma merupakan tumor ganas tulang
yang paling sering ditemukan (48,8%) di luar mieloma
multipel. Tumor ini merupakan tumor yang sangat
ganas, menyebar secara cepat pada periosteum dan
jaringan ikat di luarnya. Osteogenik sarkoma terutama
ditemukan pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada
pria daripada wanita.3
Setiap tahunnya terdapat sembilan ratus kasus
osteosarkoma di Amerika Serikat. Penderitanya
merupakan kelompok usia anak-anak dan remaja hingga
usia dua puluh tahun. Kebanyakan osteosarkoma
menyerang anak-anak dan dewasa muda dengan batasan
umur sepuluh hingga tiga puluh tahun. Remaja
merupakan kelompok usia yang sering ditemui, tetapi
osteosarkoma dapat menyerang usia berapapun. Sekitar 10% osetosarkoma terjadi pada
orang-orang pada kelompok usia di atas enam puluh tahun. 4
III. ETIOLOGI
Penyebab pasti osteosarkoma belum diketahui. Namun, beberapa hal berikut
menjadi faktor resiko yang menyebabkan terjadinya osteosarkoma :
1. Kecepatan Pertumbuhan Tulang
Kecepatan pertumbuhan tulang nampaknya menjadi predisposisi seseorang
terkena osteosarkoma, berdasarkan insidens yang terjadi pada masa remaja dan
lokasi tipikal pada daerah metafiseal yang berbatasan dengan fisis pada tulang
panjang.
2. Faktor Lingkungan
Faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap osteosarkoma adalah pengaruh
radiasi.
3. Predisposisi Genetik
Mutasi genetik merupakan dasar berkembangnya osteosarkoma. Pasien dengan
retinoblastoma (Rb) herediter memiliki resiko ratusan kali lipat terhadap
terjadinya osteosarkoma, hal ini berhuubungan dengan mutasi gen Rb. Mutasi
Gambar 1. Osteosarkoma pada lutut kiri
3
pada gen Rb tidak biasa ditemukan pada osteosarkoma sporadik. Mutasi pada gen
p53 sering nampak. Namun gen retinoblastoma telah melokalisir pada lengan
kromosom 13 (13q14). Gen Rb diakui sebagai prototipe tumor suppressor gene
dan menyangkut jumlah patogenesis neoplasma pada manusia. Tumor suppressor
gene berfungsi mengendalikan pertumbuhan sel tumor, jadi hilangnya fungsi atau
inaktivasi dari tumor suppressor gene menyebebkan terjadinya pertumbuhan
tumor.
4. Displasia Tulang
Hal ini juga menyangkut paget disease, displasia fibrosa, enkondromatosis, dan
eksotose multipel herediter dan retinoblastoma yang merupakan faktor resiko.
Sindrom Li-Fraumeni (mutasi germline p53) dan sindrom Rothmund-Thomson
(berkumpulnya autosomal yang terpendam pada defek tulang kongenital, displasia
pada kulit dan rambut, hipogonadisme, dan katarak) juga menjelaskan
kemungkinan berkembangnya osteosarkoma.4
IV. LOKASI
Tumor ini paling sering ditemui di distal femur atau proximal tibia (48%), pelvis
dan proximal femur (14%), bahu dan proximal humerus (10%) dan dapat pula
ditemukan di radius distal dan humerus proximal.3,5
Gambar 2. Lokasi osteosarkoma (distal femur atau proximal tibia).
5,25
4
Gambar 3. Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang.
1,7
Gambar 4. Daerah metaphysis growth plate ditunjukkan pada no.2, merupakan daerah yang lebih sering diserang osteosarkoma.
8,12
5
V. PATOFISIOLOGI
Osteosarkoma dapat terjadi pada tulang mana saja. Namun lebih sering pada
tulang ekstremitas yang posisinya dekat dengan metaphyseal growth plate. Bagian yang
paling sering adalah femur (42% dengan kejadian 75% tumor pada distal femur), tibia
(19% dengan kejadian 80% pada proksimal tibia), dan humerus (10% dengan kejadian
90% tumor pada proksimal humerus). Lokasi lainnya adalah tengkorak dan rahang
(8%) serta pelvis (8%).4
Osteogonik sarkoma secara histologis mempunyai gambaran dari jaringan tulang
atau osteoid serta gambaran pleomorf jaringannya. Tulang dan osteoid akan
menghasilkan tulang rawan, jaringan lunak, atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin
ada daerah jaringan tumor dengan sel-sel spindle yang ganas dengan pembentukan
osteoid. Pembentukan jaringan tulang harus dibedakan dari pembentukan reaksi tulang.
Pemeriksaan histokimia dapat menunjukkan adanya aktivitas alkali fosfatase.1,3
Pada telangiektasis osteosarkoma pada lesinya didapatkan kantong darah yang
dikelilingi oleh sedikit elemen seluler yang mana elemen selulernya sangat ganas.1
Gambar 5. Osteosarkoma pada proksimal tibia.9
6
V. DIAGNOSIS
a. Manifestasi Klinis
Osteosarkoma bermanifestasi sebagai
massa yang terus membesar, sering nyeri,
dan mungkin menimbulkan perhatian karena
fraktur pada tulang yang terkena. Meskipun
kombinasi gambaran klinis dan radiografik
mungkin memberi dukungan kuat mengenai
diagnosis, diperlukan konfirmasi histologis
untuk semua kasus. Osteosarkoma
konversional adalah lesi agresif yang
bermetastasis melalui aliran darah pada awal perjalanan penyakitnya. Paru sering
menjadi tempat metastasis. Sekitar 20% pasien telah mengalami penyebaran ke paru
saat didiagnosis lebih banyak lagi yang mengalami metastasis tersamar yang baru
terlihat belakangan. Namun kemajuan dalam teknik pembedahan dikombinasikan
dengan terapi radiasi dan kemoterapi untuk metastasis telah sangat memperbaiki
prognosis pasien dengan tumor ini.9
Osteosarkoma sekunder timbul pada kelompok usia yang lebih tua daripada
osteosarkoma primer konvensioanl. Tumor ini paling sering terbentuk dalam
kaitannya dengan paget disease, riwayat terpajan radiasi, displasia fibrosa walaupun
jarang, infark tulang atau osteomielitis kronis. Osteosarkoma sekunder adalah
neoplasma yang sangat agresif, kurang berespons terhadap terapi yang ada saat ini
dibandingkan osteosarkoma konvensional.9
Bentuk lain osteosarkoma adalah varian parosteal (jukstakorteks), periosteal,
telangiektatik, intraoseus derajat ringan, dan sel kecil.9
b. Pemeriksaan Laboratorium
1. Biopsi
Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi
yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis
(misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan.
Akhir-akhir ini banyak dianjurkan denga biopsi jarum perkutan (percutaneus needle
biopsy) dengan berbagai keuntungan : seperti invasi yang sangat minimal, tidak
Gambar 6. Osteosarkoma pada proksimal humerus.
1
7
memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, resiko infeksi rendah dan bahkan
tidak ada dan terjadinya patah tulang post biopsi dapat dicegah. Pada gambaran
histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high grade sarcomatous dengan sel
osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada
bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer
mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang
pleomorfik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor
akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik di antara jaringan tumor
yang membentuk osteoid.1
Gambar 7. Fotomikrograf osteosarkoma. Sel mesenkim pleomorfik dan bermitosis aktif tampak menghasilkan osteoid yang berwarna gelap (mengalami kalsifikasi).
9
Gambar 8. Osteosarkoma yang berasal dari regio metafisis. Tumor telah tumbuh menembus korteks dan mengangkat periosteum.
9
8
2. Pemeriksaan Darah
Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan alkaline phospatase dan laktat
dehidrogenase (LDH). Pemeriksaan ini juga penting dalam mengontrol pasien yang
sedang menjalani kemoterapi.10
c. Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologik yang dapat ditemukan tergantung dari kelainan yang
terjadi :
Pada tipe osteolitik proses destruksi lebih menonjol.
Pada tipe osteoblastik pembentukan tulang lebih menonjol.
Pada tipe campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblastik yang
seimbang.3
1. Foto Polos
Penampakan kasar dari sarkoma osteogenik bervariasi. Neoplasma tersebut
dapat berupa osteolitik, dengan tulang yang telah mengalami kerusakan dan
jaringan lunak diinvasi oleh tumor, atau osteoblastik sebagai akibat
pembentukan tulang sklerotik yang baru. Pada foto polos ditunjukkan lesi yang
agresif pada daerah metafise tulang panjang.
Rusaknya gambaran trabekula tulang dengan
batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal.
Tampak juga campuran area radiopak dan
radiolusen oleh karena adanya proses destruksi
tulang (bone destruction) dan proses
pembentukan tulang (bone formation).
Pembentukan tulang baru periosteum yang
menunjukkan adanya suatu bangunan yang
berbentuk segitiga, pengangkatan kortek tulang,
dengan pembentukan codman’s triangle dan
gambaran sunburst dan disertai dengan
gambaran massa jaringan lunak, merupakan
gambaran yang sering dijumpai.
Foto polos thoraks juga perlu dibuat untuk
melihat adanya metastase ke paru-paru.1,11
Gambar 9. Foto lateral femur yang menunjukkan gambaran Codman’s Triangel.
12
9
Gambar 10 . Foto distal femur pada pasien dengan osteosarkoma telangiaktasis yang menunjukkan mixed medullary sclerosis dan sklerosis,dekstruksi korteks mediak, perubahan periosteal agresif, dan massa jaringan lunak dengan massa periferal ossifikasi.
13
Gambar 11 . Multipel nodul pada kedua lapangan paru yang merupakan tanda metastese ke paru-paru .
6
Gambar 12 . Foto AP femur sebelum terkena osteosarkoma.
14
Gambar 13. Foto AP femur lima bulan kemudian setelah didiagnosis osteosarkoma. Tampak lisis campuran dan sklerosis di dalam acetabulum dan ischium dengan massa jaringan lunak yang besar disertai mineralisasi yang tidak baik.
14
10
Gambar 14. Foto femur di samping menunjukkan area sklerotik yang ireguler pada daerah diametafiseal femur kiri. Tampak destruksi tulang dengan elevasi periosteum secara bilateral (Codman’s Triangle) dan kumpulan massa jaringan lunak di tengah.
15
Gambar 15. Foto pelvis yang menunjukkan mineralisasi tumor pada ischiuum kiri.
14
11
2. CT scan dan MRI
CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging
dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jarinagn di
sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada
jaringan otot. 1
CT pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada
paru-paru. Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana
sarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti massa bola. Apabila
tulang menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan seolah-
olah membentuk suatu kapsul (pseudo capsule) yang disebut reactive zone.
Kadang-kadang jaringan dapat invasi ke daerah zona reaktif dan tumbuh
berbentuk nodul yang berada di luar zona reaktif pada satu tulang yang
disebut skip lession. Bentuk ini semua sangat bagus dideteksi dengan MRI.1
Gambar17 . Coronal short-tau inversion recovery (STIR) magnetic resonance imaging (MRI) pada pasien telangiaktasis osteosarkoma. Tampak tanda abnormal pada bone marrow metafisis femur,destruksi pada korteks dan massa jaringan lunak yang menonjol.
9
Gambar 16. CT scan axial paru-paru yang menunjukkan nodul multipel pada paru yang merupakan metastase osteosarkoma.
23
12
3. Bone Scan (Bone Scintigraphy)
Pemeriksaan ini bertujuan menentukan
tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang
poliostotik, dan eksistensi tumor. Apakah
intraoseus dan ekstraoseus. Juga untuk mengetahui
adanya skip lesion, sekali pun masih lebih baik
dengan MRI. Radio aktif yang digunakan adalah
thallium T1 201. Thallium scantigraphy digunakan
juga untuk memonitor respons tumor terhadap
pengobatam kemoterapi dan mendeteksi rekurensi
lokal dari tumor tersebut.1
4. Angiografi
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan
angiografi dapat ditentuka jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High
Grade Osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat
ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan
pengobatan preoperatif kemoterapi yang mana apabila terjadi mengurang atau