Osteomalasia tr nms 2

Osteomalasia

Nyoman Kertia

Pendahuluan

Pertumbuhan tulang normal dan proses mineralisasi

membutuhkan vitamin D, kalsium dan fosfor yang adekuat.

Defisiensi yang lama dan berbagai hal di atas mengakibatkan

akumulasi matriks tulang yang tidak dimineralisasi. Penurunan

mineralisasi pada pasien muda menyebabkan riketsia karena

kerusakan dari pertumbuhan lempeng epifise. Kekuatan tulang

menurun, yang menyebabkan deformitas structural pada tulang

penyangga berat badan. Pada orang tua dimana epifise telah

menutup dan hanya tulang yang terkena, gangguan mineral ini

disebut osteomalasia. Osteoid secara normal termineralisasi dalam

5-10 hari, namun pada pasien dengan osteomalasia interval bisa

terjadi selama 3 bulan. Penyebab riketsia / osteomalasia meliputi

kurangnya suplemen vitamin D atau fosfor., penggunaan susu

formula yang mengandung kurang dari 20 mg kalsium/dL, nutrisi

total parenteral dengan larutan tanpa kalsium dan vitamin D yang

adekuat, dan diet tinggi phytate yang mengikat kalsium dalam

usus. Hipovitaminosis D disebabkan oleh paparan sinar matahari

yang kurang; menurunnya absorpsi vitamin D karena penyakit

bilier, pancreatitis, penyakit mukosa usus kecil proksimal,

gastrektomi atai resin pengikat asam empedu; meningkatnya

ekskresi vitamin D akibat penggunaan obat seperti fenitoin,

barbiturate dan rifampisin.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Pasien dengan riketsia mengalami hipotonia, kelemahan otot

dan pada kasus berat bisa terjadi tetani. Sambungan kostokondral

menonjol, suatu deformitas yang disebut dengan rachitic rosary.

Tulang-tulang panjang menjadi bengkok terutama di kaki serta

kifosis di punggung dapat menyebabkan gaya berjalan yang

bergoyang-goyang / waddling gait, bahkan bisa terjadi fraktur.

Tengkorak menunjukkan kepala frontal dan mendatarnya tulang

parietal. Radiografi pasien dengan riketsia menunjukkan

demineralisasi umum dengan penipisan permukaan kortikal dari

tulang-tulang panjang; peleparan, penegangan dan melengkungnya

ujung distal tulang dan hilangnya zona kalsifikasi kartilago

sementara.

Manifestasi klinis dari osteomalasia menyerupai gangguan

reumatik, meliputi nyeri tulang, mudah lelah, kelemahan proksimal

dan pelunakan periartikuler. Symptom ini membaik dengan terapi

untuk mengoreksi gangguan mineralisasi. Beberapa pasien dengan

osteomalasia menunjukkan garis radiolusen kortikal tipis (stress

fracture) yang tegak lurus dengan tulang dan seringkali simetris.

Pasien lain memiliki fraktur lama pada kosta yang multiple dengan

pembentukan yang buruk.

Gambaran laboratorium dari osteomalasia akibat defisiensi

vitamin D adalah kadar kalsium serum rendah atau normal,

hipofosfatemia, meningkatnya kadar alkalin fosfatase, dan kadar

osteokalsin serum normal, meningkatnya kadar hormone paratiroid

serum (jika hipokalsemia ada) dan rendahnya kadar 1,25 dihidroksi

vitamin D (1,25-(OH)₂D) didalam serum. Pada osteomalasia akibat

defisiensi kalsium ekskresi kalsium urin menurun, kadar hormon

paratiroid meningkat, kadar 1,25 (OH)₂ vitamin D adalah rendah

dan eskresi fosfor urin sangat tinggi. Pasien dengan asidosis

tubular renal tipe II memiliki gangguan reabsorpsi bikarbonat dan

bermanifestasi asidosis hipokalemia hiperkloremia dengan

hipofosfatemia yang disebabkan oleh bertambahnya fosfaturia.

Rendahnya kadar 1,25 (OH)₂ vitamin D pada beberapa pasien

menjadi konsekuensi dari abnormalitas metabolism tubular

proksimal. Pasien dengan asidosis tubular renal dan sindrom

fanconi juga mengekskresikan banyak kalsium, magnesium, kalium,

asam urat, glukosa, asam amino dan sitrat. Osteomalasia akibat

penggunaan aluminium pada pasien dengan gagal ginjal kronik saat

ini sudah jarang terjadi karena pembatasan penggunaan pengikat

fosfat yang mengandung aluminium untuk mengendalikan

hiperfosfatemia dan perbaikan metode untuk mempersiapkan larutan

dialisat.

PENCEGAHAN DAN TERAPI

Bayi membutuhkan 400 IU vitamin D per oral per hari untuk

memcegah riketsia. Satu liter susu formula bayi standar

mengandung 400 IU vitamin D. air susu ibu (ASI) merupakan sumber

vitamin D dan kalsium yang baik, namun bisa tidak adekuat untuk

mencegah osteoporosis dan hiperparatiroid sekunder terutama jika

produksi ASI tidak cukup atau bayi menetek dengan jumlah yang

tidak cukup. Dinyatakan bahwa kadar 25-OH vitamin D untuk

kesehatan tulang adalah minimal 80 nmol/L. diet dengan kandungan

vitamin D 5 µg per hari (200 IU) tidak adekuat untuk mencegah

osteoporosis dan hiperparatiroid sekunder.

Vitamin D dapat juga disintesis di kulit, namun sejumlah

factor membatasi produksi vitamin D kutaneus seperti peningkatan

pigmentasi di kulit dan tabir surya. Akibat proses menua maka

terjadi penurunan kapasitas produksi vitamin D kutaneus seperti

peningkatan pigmentasi di kulit. Pada lansia paparan sinar

matahari ke tangan, lengan bawah dan wajah selama 5-30 menit satu

hingga tiga kali seminggu direkomendasikan untuk memenuhi

kebutuhan vitamin D tubuh.

Pasien dengan riketsia nutrisional yang disebabkan oleh

defisiensi vitamin D bisa diterapi dengan 600.000 IU vitamin D2

intramuskuler dan kalsium atau 2000-5000 IU ergokalsiferol per

hari selama 6-12 minggu, diikuti dengan pemeliharaan dosis

vitamin D. perbaikan dalam kalsium, fosfor, alkalin fosfatase dan

25 OH vitamin D serum dalam 4-7 hari membedakan riketsia

nutrisional dari penyakit tulang metabolic genetik. Orang dewasa

dengan kadar vitamin D suboptimal dapat diterapi dengan 50.000 IU

ergokalsiferol sekali seminggu, dengan kadar dimonitor dalam

interval 2-3 bulan.

Ergokalsiferol (vitamin D2) kurang aktif dibandingkan

vitamin D3 (kolekalsiferol) dalam meningkatkan kadar 25-OH

vitamin D. orang dengan penyakit hepar semestinya terapi dengan

25 OH vitamin D, sedangkan pasien dengan gagal ginjal membutuhkan

terapi 1,25 (OH)₂ vitamin D. pada pasien dengan malabsorbsi

lemak, dosis yang diperlukan lebih tinggi dan dosis ini harus

disesuaikan dengan respons terapi yang dinilai dari hasil

pemeriksaan kimiawi serum. Diperlukan terapi selama beberapa

bulan dalam penanganan pasien dengan defisiensi vitamin D.

suplementasi kalsium harus diberikan. Pasien harus di monitor

hati-hati untuk toksisitas terapi akibat pemberin 1,25 (OH)2

vitamin D, yang secara umum bermanifestasi sebagai hiperkalsemia

atau hiperkalsiuria.

Pada pasien dengan asidosis tubular renal, perbaikan kadar

bikarbonat serum menjadi normal dengan menggunakan suplemen

natrium bikarbonat dapat mencegah resorpsi tulang dan

hiperkalsiuria. Pasien dengan osteomalasia yang disebabkan oleh

hiperfosfaturia pada sindrom fanconi membutuhkan suplemen fosfat

oral, secara umum 1-4 g per hari diberikan dalam 4-6 dosis. Pada

kondisi ini terapi dengan 1,25 (OH)₂ vitamin D dengan dosis

kalsium dibutuhkan untuk menghindari hipokalsemia simptomatik

namun tidak diberikan bersamaan dengan suplemen fosfor. Jika

penyakit tulang membaik, vitamin D dapat dihentikan.

(Aru W. Sudoyo, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V jilid III.

Interna Publishing : Jakarta.)

Osteomalasia

merupakan gangguan tulang yang paling sering ditemukan dan

terlihat pada sekitar 60% dari semua penderita gagal ginjal

kronik. Kasus ini berupa gangguan mineralisasi tulang.

Osteomalasia terdiri atas gangguan mineralisasi tulang dan

disebabkan oleh defisiensi 1,25-dihidroksikolekalsiferol

(1,25[OH]₂D₃) atau kalsitriol, bentuk paling aktif vitamin D yang

dimetabolisme oleh ginjal. Defisiensi bentuk paling aktif vitamin

D menyebabkan sangat terganggunya absorpsi kalsium dari usus.

Dalam tulang, osteoblas terus membentuk jaringan osteoid (rangka

tempat garam kalsium diletakkan untuk membentuk tulang), tetapi

kadar kalsium serum yang rendah dan kerja vitamin D yang tak

aktif pada tulang tak memungkin terjadi mineralisasi. Jaringan

osteoid secara struktural lemah dan dapat mengalami fraktur atau

perubahan bentuk bila mendapat tekanan. Pada radiogram,

osteomalasia tampak sebagai pengurangan densitas tulang, terutama

pada tangan, tengkorak, tulang iga, dan tulang belakang.

( patofisiologi )

Osteomalasia dan Rakitis

Rakitis dan osteomalasia adalah manifestasi defisisensi

vitamin D (Bab 8). Perubahan mendasarkan pada penyakit ini adalah

gangguan mineralisasi tulang, disertai meningkatnya osteoid yang

tidak mengalami mineralisasi. Hal ini bertolak belakang dengan

osteoporosis Meskipun massa tulang yang ada masih normal.

Pada rakitis, gangguan mineralisasi mengenai tulang yang

sedang tumbuh pada anak. Osteomalasia mencerminkan gangguan

mineralisasi tulang yang telah sempurna perkembangannya.

(Kumar Vinay, Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 volume

II. EGC: Jakarta.)

Bab 8

Vitamin D

Fungsi utama vitamin D yang larut-lemak adalah

mempertahankan kadar kalsium dan fosfat plasma dalam batas

normal. Dalam kapasitas ini, vitamin ini diperlukan untuk

mencegah penyakit tulang (rakitis pada anak yang sedang tumbuh

yang epifisisnya belum menutup dan osteomalasia pada dewasa)

serta mencegah tetani hipokalsemik. Dalam kaitannya dengan

tetani, vitamin D untuk mempertahankan dengan tepat konsentrasi

kalsium terionisasi dalam kompartemencairan ekstrasel yang

diperlukan untuk eksitasi saraf dan relaksasi otot. Kurangnya

kalsium terionisasi dalam cairan ekstrasel, menyebabkan eksitasi

terus-menerus otot sehingga terjadi kejang (tetani hipokalemik).

Disini perhatian kita ditujukan pada fungsi vitamin D dalam

mengendalikan kadar kalsium serum.

Metabolisme vitamin D. Sumber utama vitamin D bagi manusia

adalah sintesis endogen di kulit melalui konversi fotokimiawi

suatu prekursor, 7-dehidrokolesterol, dengan energ9i matahari

atau sinar ultraviolet (UV) artificial. Sekitar 90% dari

kebutuhan vitamin D dipenuhi oleh sumber endogen, bergantung pada

tingkat pigmentasi melanin kulit yang menyerap sinar UV dan

jumlah pajangan ke matahari. Hanya sebagiankecil yang harus

diambil dari makanan, seperti ikan laut-dalam, tumbuhan, dan

padi-padian; hal ini memerlukan penyerapan lemak yang normal.

Dalam tumbuhan, vitamin D terdapat dalam bentuk prekursor

tumbuhan, vitamin D terdapat dalam bentuk precursor (ergosterol),

yang diubah menjadi vitamin D ditubuh.

Metabolisme vitamin D dapat diringkatkan sebagai berikut :

1. Penyerapan vitamin D bersama dengan lemak lainnya dalam usus

atau biosintesis dari precursor dikulit.

2. Pengikatan ke α₁-globulin (protein pengikat D) dalam plasma

dan pengangkutan hati.

3. Perubahan menjadi 25-hidroksivitamin D (25-OH-D) oleh 25-

hidroksilase dalam hati.

4. Perubahan 25-OH-D menjadi 1,25-dihidroksivitamin D

[1,25(OH)₂-D] oleh α₁-hidroksilase di ginjal; secara

biologis ini merupakan bentuk vitamin D yang paling aktif.

Pembentukan 1,25(OH)₂-D oleh ginjal dikendalikanoleh tiga

mekanisme:

1. Melalui mekanisme lengkung umpan balik, peningkatan kadar

1,25(OH)₂-D menekan sintesis metabolit ini dengan menghambat

α₁-hidroksilase, dan penurunan kadar menimbulkan efek yang

sebaliknya.

2. Hipokalsemia memicu sekresi hormone paratiroid (PTH), yang

kemudian meningkatkan konversi 25-OH-D menjadi 1,25(OH)₂-D

dengan mengaktifkan α₁-hidroksilase.

3. Hipofosfatemia secara langsung mengaktifkan pembentukan

1,25(OH)₂-D.

Fungsi vitamin D. 1,25(OH)₂-D, bentuk vitamin D yang aktif

secara biologis, sebaiknya dianggap sebagai hormone steroid.

Seperti hormone steroid lainnya, zat ini bekerja dengan

berikatan pada suatu reseptor nucleus berafinitas kuat, yang

kemudian berikatan dengan sekuensi regulator DNA. Keadaan

tersebut memicu transkripsi mRNA yang mengkode protein

tertentu. Protein tersebut menjalankan fungsi vitamin D.

reseptor untuk 1,25(OH)₂-D ini sekarang diketahui reseptor

tersebut menyalurkan sinyal yang mendorong fungsi diferensiasi

sel. Yang banyak dipahami adalah fungsi mempertahankan kadar

normal kasium dan fosfor dalam plasma, yang melibatkan kerja

usus, tulang, dan ginjal.

Bentuk aktif vitamin D

● Merangsang penyerapan kalsium dan fosfor di usus

● Bekerja sama dengan PTH dalam mobilisasi kalsium dari tulang

● Merangsang reabsorpsi (dependen-PTH) kalsium di tubulus

distal ginjal

Bagaimana 1,25(OH)₂-D merangsang penyerapan kalsium dan

fosfor diusus masih belum diketahui pasti. Bukti mengarah pada

pandangan bahwa zat ini berikatan dengan reseptor epitel

mukosa dan mengaktifkan sintesis protein pengangkut kalsium.

Peningkatan penyerapan fosfor tidak bergantung pada

pengangkutan kalsium.

Efek vitamin D pada tulang bergantung pada kadar kalsium

dalam plasma. Di satu pihak, pada hipokalsemia, 1,25(OH)₂-D

bekerja sama dengan PTH dalam penyerapan kalsium dan fosfor

dari tulang untuk mempertahankan kadar dalam darah. Dipihak

lain, vitamin D diperlukan untuk mineralisasi normal epifisis

tulang rawan dan matriks osteoid. Masih belum jelas bagaimana

memperantarai fungsi resorptif ini, tetapi pengaktifan

langsung osteoklas dapat disingkirkan. Besar kemungkinan bahwa

vitamin D mendorong pembentukan osteoklas dari prekursornya

(monosit), mungkin dengan memengaruhi produksi ligan RANK.

Rincian pasti mineralisasi tulang saat kadar vitamin D adekuat

juga masih belum diketahui. Fungsi utama vitamin D mungkin

juga mempertahankan kalsium dan fosfor pada kadar superjenuh

(supersaturasi) dalam plasma. Namun, vitamin D jelas

mengaktifkan osteoblas untuk menyintesis protein pengikat-

kalsium, osteokalsin, yang berperan dalam pengendapan kalsium

ke dalam matriks osteoid sehingga mungkin ikut berperan dalam

mineralisasi tulang.

Yang juga masih tidak jelas adalah peran vitamin D dalam

penyerapan kalsium di ginjal. PTH jelas dibutuhkan, demikian

juga vitamin D. belum ada cukup bukti bahwa vitamin D ikut

serta dalam penyerapan fosfor oleh ginjal. Gambaran singkat

mengenai metabolisme normal vitamin D dan akibat defisiensi

diperlihatkan pada (gambar 8-19[patologi]).

Keadaan Defisiensi. Rakitis pada anak yang sedang tumbuh dan

osteomalasia pada orang dewasa merupakan penyakit tulang yang

terdapat diseluruh dunia. Penyakit tersebut dapat terjadi

akibat defisiensi dalam makanan, tetapi mungkin yang lebih

penting adalah batas pajanan ke matahari (perempuan yang

berbusana terlalu tertutup, anak yang lahir dari ibu dengan

defisiensi vitamin D, bagian utara bumi dengan sinar matahari

terbatas). Penyebab rakitis yang lebih jarang disajikan pada

table 8-13. Apa pun dasarnya, defisiensi vitamin D cenderung

menyebabkan hipokalsemia. Apabila terjadi hipokalsemia,

produksi PTH meningkat, yang (1) mengaktifkan α₁-hidroksilase

ginjal sehingga penyerapan kalsium dan vitamin D aktif

meningkat; (2) memobilisasi kalsium dari tulang; (3)

menurunkan ekskresi kalsiumoleh ginjal; dan (4) meningkatkan

ekskresi fosfat oleh ginjal. Oleh karena itu, kadar kalsium

serum dipulihkan mendekati normal, tetapi hipofosfatemia

menetap sehingga mineralisasi tulang terganggu.

Untuk lebih mudah memahami perubahan morfologik pada rakitis

dan osteomalasia, ada baiknya kita membahas ringkasan

perkembangan dan pemeliharaan tulang normal. Terbentuknya

tulang datardi tubuh melibatkan osifikasi intramembranosa,

sedangkan pembentukan tulang tubular panjang mencerminkan

osofikasi endokondrol. Pada pembentukan intramembranosa, sel

mesenkim berdiferensiasi menjadi osteoblas, yang membentuk

matriks osteoid kolagenosa tempat mengendapnya kalsium.

Sebagainya, pada osifikasi endokondral, tulang rawan yang

tumbuh dilempeng epifisis sementara waktu mengalami

mineralisasi, kemudian secara progresif diserap dan diganti

oleh matriks- osteoid, yang mengalami mineralisasi untuk

membentuk tulang (Gbr.8-20B).

Morfologi

Kelainan klasik pada rakitis dan osteomalasia adalah

kelebihan matriks yang tidak mengalami mineralisasi. Namun,

perubahan yang terjadi pada tulang yang sedang tumbuh pada

anak dengan rakitis dipersulit oleh kalsifikasi sementara

tulang rawan epifisis sehingga pertumbuhan tulang endokondral

terganggu. Pada rakitis terjadi rangkaian berikut:

● Pertumbuhan berlebihan tulang rawan epifisis akibat

kalsifikasi sementara yang tidak memadai dan kegagalan sel

tulang rawan menjadi matang dan mengalami disintegrasi.

● Menentapnya massa irregular tulang rawan, yang banyak di

antaranya menonjol ke dalam rongga sumsum tulang.

● Pengendapan matriks osteoid pada sisa tulang rawan yang

mineralisasinya kurang memadai.

● Gangguan penggantian tulang rawan oleh matriks osteoid,

disertai pembesaran dan ekspansi lateral taut osteokondral

(Gbr. 8-20A).

● Pertumbuhan berlebihan abnormal kapiler dan fibroblas di

zona “acak” yang terjadi akibat mikrofraktur dan stress pada

tulang yang lemah dan kurang mendapatkan mineralisasi.

● Deformasi tulang akibat kurangnya rigiditas struktural

tulang yang sedang tumbuh.

Perubahan nyata pada tulang bergantung pada keparahan proses

rakitis; durasinya; dan ,secara khusus, stress yang dialami

setiap tulang. Saat fase nonambulatorik pada masa bayi, kepala

dan dada menahan stress yang paling besar. Tulang oksipital

yang melunak dapat menjadi gepeng, dan tulang parietalis dapat

melengkung ke dalam oleh tekanan; apabila tekanan hilang,

recoil elastic akan mengembalikan tulang ke posisinya semula

(kraniotabes). osteoid yang berlebihan menghasikan frontal

bossing dan penampakan kepala yang persegi. Deformasi dada

terjadi akibat pertumbuhanberlebihan tulang rawan atau

jaringan osteoid di taut kostokondral, sehingga terbentuk

“rosario rakitis”. Daerah metafisis yang melemah di iga

mengalami tarikan dari ototpernapasan sehingga melengkung ke

dalam, menyebabkan sternum menonjol ke anterior (deformitas

dada merpati). Tarikan ke dalam di batas diafragma menyebabkan

terbentuknya alur Harrison (Harisson groove), pembentukan

‘korset’ rongga toraks di batas bawah sangkar iga. Panggul

dapat mengalami deformitas. Apabila anak yang dapat berjalan

mengalami rakitis., deformitas mungkin mengenai tulang

belakang, panggul, dan tulang panjang (misal, tibia),

menyebabkan, yang paling jelas, lordosis lumbalis dan

melengkungnya tungkai (Gbr. 8-21).

Pada orang dewasa, kekurangan vitamin D menyebabkan gangguan

remodeling normal tulang yang terjadi seumur hidup. Matriks

osteoid baru yang diletakkan oleh osteoblas kurang mendapatkan

mineralisasi sehingga terjadi kelebihan osteoid persisten yang

khas untuk osteomalasia. Walaupun kontur tulang tidak

terpengaruh, tulang menjadi lemahdan rentan terhadapfraktur

makroskopik atau mikrofraktur, yang paling sering mengenai

korpus vertebra dan collum femoris.

Secara histologist, osteoid yang tidak mengalami

mineralisasi mungkin tampak sebagai lapisan tebal matriks

(yang berwarna merah muda pada preparat hematoksilin eosin)

tersusun disekitar trabekula yang banyak basofilik dan

mengalami mineralisasi normal.

Kegagalan menetap mineralisasi pada orang dewasa akhirnya

menyebabkan lenyapnya massa otot rangka, yang disebut sebagai

osteopenia. Oleh karena itu sulit dibedakan antara

osteomalasia dengan osteopenia lainnya seperti

osteoporosis(Bab 21). Osteopororsis, tidak seperti

osteomalasia, terjadi akibat penurunan pembentukan osteoid,

matriks protein tulang. Penelitian mengisyaratkan bahwa

vitamin D juaga mungkin esensial untuk mencegah demineralisasi

tulang. Pada osteoporosis bentuk familial tertentu, penyebab

penyakit adalah kelainan di reseptor vitamin D. tampaknya

varian tertentu (yang ditentukan secara genetis) reseptor

vitamin D berkaitan dengan percepatan berkurangnya mineral

tulang pada penuaan.

Toksisitas. Pajanan lama terhadap sinar matahari tidak

menyebabkan kelebihan vitamin D. hanya vitamin yang diberikan

per oral mungkin menyebabkan hal ini: kelebihan vitamin ini

bermanifestasi sebagai kalsifikasi metastatic jaringan lunak.

Oleh karena itu, kita dapat menunjukkan bahwa potensial toksik

vitamin ini sedemikian besar sehingga pada dosis yang cukup

besar merupakan rodentisida kuat.

Tabel 8-13. Penyebab Rakitis atau Osteomalasia

1. Penurunan sintesis endogen vitamin D

● Kurang terpajan ke sinar matahari

● Pigmentasi melanin kulit yang padat (kulit hitam)

2. Penurunan penyerapan vitamin D larut-lemak dalam usus

● Defisiensi makanan

● Disfungsi saluran empedu, pankreas, atau usus

3. Peningkatan penguraian vitamin D dan 25-OH-D

● Induksi enzim sitokrom P-450 oleh fenitoin, fenobarbital,

rifampisin

4. Gangguan sintesis 1,25(OH)₂-D

● Penyakit hati difus

5. Penurunan sintesis 1,25(OH)₂-D

● Penyakit ginjal tahap lanjut disertai gagal ginjal

● Rakitis dependen-vitamin D tipe 1 (defisiensi herediter

α₁-hidroksilase ginjal)

6. Resistensi organ sasaran terhadap 1,25(OH)₂-D

● Rakitis dependen-vitamin D tipe 2 (ketiadaan atau gangguan

kongenital reseptor untuk metabolit aktif)

7. Deplesi fosfat

● Gangguan penyerapan-pemakaian kronis antacid, yang

mengikat fosfat sehingga zat ini tidak larut

● Gangguan tubulus ginjal, didapat atau genetik, yang

menyebabkan peningkatan ekskresi.

(Kumar Vinay, Stanley L. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 volume

I. EGC: Jakarta.)

Note :

Gambar 8-19

(1) Skema metabolisme normal vitamin D, B. Defisiensi

vitamin D substrat untuk hidroksilase ginjal.

(2) Tidak memadaisehingga terjadi defisiensi 1,25(OH)₂-D

(3) Dan penurunan penyerapan kalsium dan fosfor dari usus

(4) Yang menyebabkan penurunan kadar keduanya dalam serum

(5) Hipokalsemia mengaktifkan kelenjar paratiroid

(6) Menyebabkan mobilisasi kalsium dan fosfor dari tulang

(7) A. secara bersamaan , hormone paratiroid (PTH)

menyebabkan pengeluaran fosfat diurin, B. dan retensi

kalsium. Akibatnya, kadar kalsium serum normal atau

hampir normal tetapi fosfatnya rendah sehingga

mineralisasi terganggu.

Gambar 8-20

A. Rincian taut kostokondral yang mengalami rakitis. Jajaran

tulang rawan lenyap. Sebagian trabekula adalah tulang tua

yang sudah terbentuk, tetapi tulang yang lebih pucat

terdiri atas osteoid yang tidak mengalami kalsifikasi.

B. Sebagai pembanding, taut kostokondral normal pada seorang

anak yang memperlihatkan transisi teratur dari tulang

rawan menjadi tulang baru.

Gambar 8-21

Rakitis. Melengkungnya tungkai pada batita akibat

mineralisasi tulang yang kurang.

Osteomalasia dan riketsia

Pada defisiensi vitamin D, tulang tidak dapat melakukan

kalsifikasi yang normal. Akibat dari defisisensi ini pada bayi

serta anak-anak dinamakan penyakit riketsia (atau rakitis)

sedangkan pada orang dewasa disebut osteomalasia.

Penyakit riketsia yang pernah menjadi penyakit umum pada

usia kanak-kanak kini sudah jarang dijumpai. Kadang-kadang saja

penyakit ini terlihat pada bayi yang mendapatkan ASI tanpa

memperoleh suplemen vitamin D atau bayi yang diberi susu formula

dengan bahan dasar susu yang tidak difortifikasi (diperkaya).

Riketsia juga ditemukan didaerah perkotaan yang memiliki banyak

bangunan tinggi di negara-negara bermusism dingin sehingga

penduduknya jarang terkena sinar matahari.

Kewaspadaan Klinis

insidensi riketsia paling tinggi pada anak-anak berkulit hitam atau coklat gelap,

yang karena pigmentasi, kulit mereka kurang dapat menyerap cahaya matahari.

Dengan penanganan yang baik, prognosis penyakit defisiensi

ini cukup baik. Pada dewasa dengan osteomalasia, deformitas

tulang dapat menghilang, namun deformitas ini biasanya menetap

pada anak-anak yang menderita riketsia.

Penyebab atau Etiologi

Penyebab osteomalasia dan riketsia meliputi :

● Asupan vitamin D yang terkandung dalam makanan tidak adekuat.

● Malabsorbsi vitamin D

● Pajanan cahaya matahari yang kurang (cahaya ultraviolet akan

mengubah senyawa 7-dehidrokolesterol yang merupakan precursor

vitamin D menjadi kalsiferol)

● kerusakan bawaan yang berupa gangguan reabsorpsi fosfat dalam

tubulus renal (akibat insensitivitas vitamin D) pada riketsia

yang resisten vitamin D (riketsia refrakter, hipofosfatemia

familial)

● Keadaan yang mengurangi absorpsi vitamin D larut lemak (seperti

pancreatitis kronis, penyakit seliak, penyakit crohn, kistik

fibrosis, reseksi lambung atau usus halus, fistula, colitis, dan

obstruksi bilier)

● Penyakit hati atau ginjal (yang menggangu pembentukan

kalsiferol terhidrolisasi yang diperlukan untuk membentuk protein

pengikat-kasium pada tempat-tempat absorpsi di dalam usus)

● Malfungsi kelenjar paratiroid (penurunan sekresi hormone

paratiroid) yang turut menimbulkan defisiensi kalsium (secara

normal, vitamin D akan mengontrol absorpsi kalsium, serta fosfor

melalui usus) dan mengganggu pengaktifan vitamin D di dalam

ginjal.

Patofisiologi

Vitamin D mengatur absorpsi ion-ion kalsium dari dalam usus.

Kalau terdapat defisiensi vitamin D, maka kadar kalsium serum

yang menurun akan menstimulasi sintesis serta sekresi hormone

paratiroid dengan mengurangi ekskresi-renal kalsium dan

meningkatkan ekskresi-renal fosfat. Kalau kadar fosfat dalam

tulang berkurang, maka osteoid dapat diproduksi, tetapi

mineralisasi tidak berjalan secara normal. Sejumlah besar osteoid

akan menumpuk, membungkus trabekula serta membatasi kanalis

havers dan daerah-daerah di balik periosteum.

Kalau mineralisasi matriks tulang terlambat atau tidak

adekuat, maka struktur tulang akan dirombak dan tulang kehilangan

kepadatannya. Akibatnya adalah deformitas yang nyata pada tulang

karang (kanselus) maupun tulang padat.

Tanda dan gejala

Osteomalasia bisa asimptomatik hingga terjadi fraktur.

Defisiensi vitamin D yang kronis akan menimbulkan sejumlah

malformasi tulang yang disebabkan oleh perlunakan tulang. Tanda

dan gejala yang mungkin meliputi :

● Rasa nyeri pada tungkai dan punggung bawah akibat kolaps

vertebra

● Tungkai yang berbentuk seperti busur (bow legs)

● Kedua sendi lutut yang saling menyentuh (knock knees)

● Gejala rachitic rosary (pembentukan benjolan seperti biji

tasbih pada tulang iga)

● Pergelangan tangan dan kaki yang membesar

● Pigeon breast (dada burung dengan tulang iga dan sternum yang

menonjol)

● Penutupan ubun-ubun (frontanel) yang terlambat

● Tulang tengkorak yang lunak

● Dahi yang menonjol

● Gangguan perkembangan otot (pot belly)

● Kesulitan berjalan dan naik tangga

● Kifoskoliosis

Komplikasi

Komplikasi pada osteomalasia dan riketsia dapat meliputi :

● Fraktur multiple yang spontan

● Tetani pada bayi

● Deformitas tulang

Diagnosis

Pemeriksaan fisik, riwayat diet dan hasil pemeriksaan

laboratorium akan menegakkan diagnosis. Hasil-hasil pemeriksaan

yang menunjukkan defisiensi vitamin D meliputi :

● Kadar kalsium serum yang kurang dari 7,5 mg/dl

● Kadar fosfor anorganik serum yang kurang dari 3 mg/dl

● Kadar sitrat serum yang kurang dari 2,5 mg/dl dan alkali

fosfatase yang kurang dari 4 unit Bodansky/dl

● Foto rontgen tulang yang memperlihatkan deformitas dan

abnormalitas tulang yang khas seperti zona looser (pita

radiolusen yang tegak lurus terhadap permukaan tulang dan tanda

yang menunjukkan penurunan osifikasi tulang ini dapat memastikan

diagnosis.)

Penanganan

Penanganan yang mungkin dilakukan meliputi :

● Pemberian vitamin D atau cod liver oil dengan dosis oral yang

massif (untuk osteomalasia dan riketsia, kecuali jika keadaan ini

disebabkan oleh malabsorpsi)

● Pemberian 25-hidroksikolekalsiferol, 1,25-

dihidroksikolekalsiferol, atau analog sintetik vitamin aktif

(untuk riketsia yang resisten terhadap pemberian vitamin D atau

riketsia yang disertai penyakit hati atau ginjal)

● Makanan yang kaya akan vitamin D (susu yang diperkaya, minyak

hati ikan, herring, hati, dan kuning telur) dan pajanan cukup

matahari

Suplementasi preparat akueus vitamin D pada kasusu malabsorpsi

lemak yang kronis, pemberian kolekalsiferol terhidroksilasi pada

kasus riketsia yang resisten (refractory rickets) dan

suplementasi vitamin D pada bayi yang mendapatkan ASI (untuk

mencegah riketsia)

● kemungkinan tindakan bedah jika terdapat penyakit pada usus

Pertimbangan khusus

● Dapatkan riwayat diet guna mengkaji asupan vitamin D yang

berakhir

● Jika pasien harus mendapatkan vitamin D dalam jangka waktu yang

lama, beri tahukan kepadanya untuk mengawasi kemungkinan tanda-

tanda intoksikasi vitamin D seperti mual, konstipasi, dan sesudah

pemakaian lama, batu ginjal).

● jika keadaan defisiensi vitamin D tersebut tampaknya berkaitan

dengan kondisi sosioekonomi yang buruk, rujuk pasien kepada

lembaga masyarakat atau sosial yang sesuai.

(Kowalak, Jennifer P. 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta :EGC)

Rakitis, Osteomalasia

Rakitis (rickets) adalah istilah yang dipergunakan apabila

terjadi pada anak-anak, sedangkan osteomalasia apabila terjadi

pada usia dewasa. Penyakit ini disebabkan oleh gangguan

mineralisasi pada jaringan osteoid, sehingga tulang menjadi lunak

dan memudahkan terjadinya deformitas. Gangguan mineralisasi ini

disebabkan kekurangan vitamin D sebagai akibat kekurangan vitamin

D didalam makanan atau karena ada gangguan absorbs diusus halus

dan gangguan pada metabolism.

Sebagai akibat proliferasi tulang rawan yang terus

berlangsung, sedangkan proses osifikasi terhenti, maka lempeng

epifisis pada tulang panjang dan iga akan membesar.

● rachitic rosary, yaitu tonjolan-tonjolan di sternum pada daerah

kostokondral.

● pigeon breast, yaitu sternum yang melengkung ke depan sehingga

menyerupai dada burung.

● craniotabes, yaitu tulang kepala menjadi lunak.

Pada osteomalasia gejala yang timbul tidak seberat seperti

pada rakhitis. Pada pemeriksaan radiologic akan terlihat korteks

menipis dan kepadatan tulang berkurang pada pemeriksaan

histologik ditemukan mineralisasi yang berkurang, sedangkan

osteoid dan aktivitas osteoklas meningkat.

(I Made Nasar, Sutisna Himawan, Wirasmi Marwoto, 2010. Buku Ajar

Patologi II (khusus) Edisi I. Jakarta: Sagung seto)