-
OSNOVNE DEFINICIJE IN NAČELA OBRAVNAVE SIMPTOMOV V
PALIATIVNI OSKRBI BOLNIKA Z RAKOM
Avtorji:
Maja Ebert Moltara, Marjana Bernot, Vesna Zupan Ribarič, Jernej
Benedik
____________________
POVZETEK
Obvladovanje simptomov je ključni sestvni del celostne
paliativne oskrbe, ki se jo mora
zagotavljati bolnikom z neozdravljivimi oblikami raka. Bolniki z
napreovalim rakom imajo
številne simptome. Njihova pogostost in intenzivnost se skozi
napredovanje osnovne bolezni
spreminjajo. Pomemben je temeljit in strukutiriran pristop k
obvladovanju simptomov. Za
vsak moteč simptom je potrebno jasno opredeliti cilj obravnave
in ob tem ločiti simptome z
reverzibilnimi in ireverzibilnimi vzroki. V odločitev o načinu
zdravljenja je nujno potrebno
aktivno vključiti tudi bolnika in svojce. S tem namenom je
potreben odkrit in jasen pogovoru
o namenu predvidenega zdravljenja. To je še toliko bolj pomembno
kadar gre za potencialno
reverzibilne vzroke, ob eventuelnih uspešnih invazivnih ukrepih
in kadar gre za bolnika, ki
mu tudi po strokvnem mnenju lahko bistveno izobljšamo kvaliteto
življenja. Komunikacija,
osredotočena na bolnika, njegove vrednoste in želje, je ključna
pri zagotavljanju dostojanstva
pri oskrbi neozdravljivo bolnih.
ABSTRACT
Symptom management is a key component of comprehensive
palliative care provided to
patients with incurable cancers. Patients with advanced cancer
have many symptoms. Their
frequency and intensity change as the disease progresses. A
thorough and structured approach
to managing symptoms is important. For each disturbing symptom,
the purpose of the
treatment must be clearly defined, separating the symptoms with
reversible and irreversible
causes. It is essential to actively involve the patient and
relatives in the decision on the
treatment modality. To this end, a frank and clear conversation
about the purpose of the
intended treatment is needed. This even more important when it
comes to potentially
reversible causes, with possible successful invasive measures,
and when it comes to a patient
-
who, even in expert opinion, can significantly improve the
quality of life. Communication
focused on the patient, his values and desires is a key to
ensuring dignity in the care of the
terminally ill.
Ključne besede: paliativna oskrba, obvladovanje simptomov,
dostojanstvo
-
UVOD
Palativna oskrba predstavlja aktivno celostno obravnavo bolnika
s kronično neozdravljivo
boleznijo, ne glede na njegovo starost ali druge lastnosti ter
podporo njegovih bližnjih
(definicija SZO) (1). Definicijo paliativne oskrbe SZO povzema
tudi Državni program
paliativne oskrbe Slovenije, ki njene značilnosti podrobneje
opredeljuje kot:
celostno obravnavo bolnikovih simptomov (telesnih, psiholoških,
socialnih, duhovnih),
podporo bolnikovim bližnjim, med bolnikovo boleznijo ter v
obdobju žalovanja,
timski pristop pri obravnavi,
zagotavljanje podpornega sistema, ki omogoča bolniku čim bolj
aktivno in polno življenje
vse do smrti,
sprejemanje življenja in smrti kot naraven proces, ki se ga ne
skrajšuje, se ga pa tudi po
nepotrebnem ne podaljšuje, in
skrb za čim boljšo kvaliteto življenja bolnika, kar lahko vpliva
tudi na sam potek osnovne
bolezni.
Državni program za obvladovanje raka opredeljuje paliativno
oskrbo kot multidisciplinaren
pristop s katerim izboljšamo kakovost življenja bolnikom s težko
boleznijo in sočasno
podpremo njihove bližnje v soočanju z novo nastalimi razmerami.
Paliativna oskrba je
sestavni del celostne obravnave bolnikov z rakom. Ne nadomešča
onkološkega zdravljenja,
ampak se z njim aktivno prepleta in ga dopolnjuje. Bolnikom s
takim pristopom omogočimo
kakovostno in dostojno življenje v vseh obdobjih bolezni, tudi v
zadnjih tednih in dnevih, vse
do smrti (2).
Ostali pojmi, ki jih pogosto uporabljamo pri oskrbi bolnikov z
neozdravljivimi raki so
naveden v tabelah 1 in 2.
Tabela 1. Temelji pojmi.
Pojem Definicija
Kronična, neozdravljiva
bolezen
Obolenje, ki ga kljub napredku medicine, še ne znamo
popolnoma
odpraviti. Primeri: napredovali rak, kronična pljučna (npr.
KOPB), srčna
(npr. kronično srčno popuščanje), nevrološka (npr. ALS,
multipla
skleroza) in druga obolenja.
Specifično zdravljenje
Izraz, ki ga nekteri poimenujejo tudi zdravljenje usmerjeno v
osnovno
bolezen oziroma vzročno zdravljenje. Zajema postopke, ki
neposredno
vplivajo na potek osnovne bolezni (npr. v onkologiji:
kemoterapija,
obsevanje, kirurgija). Cilj specifičnega zdravljenja pri
ozdravljivih
-
stanjih je ozdravitev, pri neozdravljivi stanjih pa
upočasnitev
neozdravljive bolezni (zazdravitev) in zmanjševanje bremena
simptomov.
Podporno zdravljenje
Postopki, ki nimajo neposrednega vpliva na potek osnovne bolezni
(npr.
v onkologiji: antiemetična terapija, analgetična terapija).
Cilj
podpornega zdravljenja ozdravljivih in neozdravljivih stanj
je
zmanjševanje bremena simptomov.
Podporna oskrba
Spekter dejavnosti, ki zagotavljajo bolnikom dostopnost do
potrebnih
informacij in storitev za oskrbo telesnih, čustvenih, duhovnih
in
socialnih potreb. Gre za vsestransko podporo v celotnem
obdobju
zdravstvene oskrbe − tudi bolnika s kronično neozdravljivo
boleznijo
(med diagnostiko, zdravljenjem, rehabilitacijo in vse do
oskrbe
umirajočega v zadnjih dneh življenja). Vključuje tudi promocijo
zdravja,
preventivo in spremljanje ozdravljenih (3, 4, 5).
Tabela 2: Dodatni pojmi.
Paliativno podporno
zdravljenje
Izraz je v osnovi opredeljen zelo podobno kot sam izraz
»paliativna
oskrba«, le da naj bi imel zaradi dodatne besede »podporno«
mehkejši
prizvok in naj bi bil zato bolnikom in njihovim svojcem
prijaznejši. Z
enakim razlogom v našem okolju v oskrbi neozdravljivo bolnih
pogosto
srečujemo tudi izraz »bolnik potrebuje dobro podporno terapijo«
(ang.
best supportive care), ki dejansko v takim primerih pomeni
paliativno
oskrbo (4).
Paliativni pristop
Predstavlja razumevanje vrednot življenja in sprejemanja smrti
kot
sestavni del življenja na nivoju družbe. Z ustrezno koordinacijo
oskrbe
zagotavlja potrebno raven zdravstvenih storitev kljub
razdrobljenosti
posameznih elementov sistema. Izhaja iz filozofije, da se
obravnavo
pripelje do bolnika, ki je zaradi same napredujoče bolezni
pogosto
izčrpan in utrujen.
-
Celostna oskrba vključuje obvladovalnje telesnih, duševnih,
socialnih in duševnih težav
bolnikov (Slika 1) (6).
Slika 1: Celostna oskrba.
OBLADOVANJE SIMTOMOV V PALIATIVNI OSKRBI PRI BOLNIKU Z
RAKOM
Simptomi so subjektivno zaznavanje telesnih ali duševnih
sprememb telesa kot posledica
bolezenskih stanj. Bolniki v paliativni oskrbi imajo številne
simptome katerih izraženost in
intenzivnost je običajno povezana z vrsto raka, razširjenostjo,
pridruženimi bolezenskimi
stanji in vrsto zdravljenja. Povprečno število simptomov pri
bolnikih v paliativni oskrbi je 10
(0-25) (7). Najpogostejši simptomi so pri bolnikih z
napredovalim rakom utrujenost (74%),
bolečina (71%), pomanjkanje energije (69%), šibkost (60%),
izguba apetita (53%), napetost
(48%), izguba telesne teže (46%), suha usta (40%), nespečnost
(36%), težko dihanje (35%) in
drugi (8). Pogostost in intenziteta simptomov se med
napredovanjem bolezni spreminjata.
Izraženost simptomov z napredovanjem bolezni v večini primerov
narašča, v zadnjih dneh pa
intenziteta simptomov mnogim simptomov pade. V zadnji 14 dneh
življenja so najpogostejši
simptomi utrujenost (88%), izguba telesne teže (86%), šibkost
(74%), izguba apetita (56%),
bolečina (45%), težko dihanje (39%), zmedenost (24%) (8).
-
Slika 2: Pogostost simptomov (4-10) v zadnjih 6 mesecih
življenja (9).
Izraženosot simptomov je odvisna tudi od starosti bolnikov. Pri
starejših bolnikih z rakom so
najbolj v ospredju utrujenost (78%), težave z odvajanje blata
(77%), inkontinenca vode
(71%), izguba mišične mase (66%), bolečina (66%), težko dihanje
(33%) (10).
Obvladovanje simptomov je ključni del paliativne oskrbe. Ob
pravilnem pristopu moramo v
procesu pregleda bolnika in njegove dokumentacije, ob
načrtovanju in ukrepanju skozi več
korakov.
-
Slika 3: Koraki v načrtovanju obvladovanja simptoma.
Prvi korak, prepoznavanja simptoma, je ključnega pomena. Kar
50-80% simptomov namreč
zdravstveno osebje spregleda (11, 12). Sledi ocena izraženosti,
ki jo v Sloveniji najpogosteje
ocenjujemo z Edmontovim vprašalnikom simptomov (Edontom System
Assesmant Scale).
Na tem vprašalniku (Slika 4) bolnik za 9 simptomov oceni njihovo
izraženost od 0-10, deseti
simptom pa je dodaten, po izbiri bolnika (13). Na dnu
vprašalnika se izpolni tudi podatek,
kdo je izpolnjeval vprašalnik. Ta infomacija namreč nosi dodatno
vsebino, saj je znano da v
primerih, ko vprašalnika ne izpolnjuje bolnik sam, zelo pogosto
prihaja ali do prekomernih
ocen izraženosti simptomov (izčrpani svojci) ali do
podcenjevanja (zdravstveno osebje) (12).
Slika 4: Edmontonov vprašalnik simptomov.
Pred pričetkom zdravljenja simptoma je potrebno natančno oceniti
bolnikovo zmogljivost,
preučitni obseg osnovne in morebitnih pridriženih bolezni in
oceniti predviden nadaljni
potek.
-
Slika 5: Obdobja paliativne oskrbe.
Na podlagi natančne ocene trenutnega stanja bolnika se zdravnik
glede na strokovna
priporočila in izkušnje odloči o najbolj optimalnih načinih
zdravljenja in se o teh možnostih
odkrito pogovori z bolnikom in svojci. Kadar je strokovno
predlaganih opcij več, naj bolnik
glede na svoje vrednote in izkušnje izbere zanj najbolj primeren
pristop. Če je možnost le ena
in bolnik to odkloni, je to bolnikova pravica. Odločitev je
potrebno spoštovati. Čeprav to
velja za vse primere, je to še toliko bolj pomembno pri
odločitvah o invazivnih pristopkih
zdravljenja.
Na odločitev o načinu zdravljenja zelo vpliva reverzibilnost
oziroma ireverzibilnost
simptoma. Pri reverzibilnih simptomih so na voljo vzročna
zdravljenja, ki pa so kdaj lahko
tudi invazivna. Zato je pri vsaki taki odločitvi potreben odkrit
pogovor med bolnikom in
zdavnikom. Pri ireverzibilnih simptomih pa vzročno zdravljenje
ni možno, zato je potrebno
simptom z zdravili lajšati in blažiti. Nekaj primerov
reverzibilnih in ireverzibilnih vzrok
težkega dihnja kaže slika 6.
-
Slika 6: Primeri reverzibilnih in ireverzibilnih vzrokov težkega
dihanja.
V obladovanju simptomov so pomembni tako medikametozni kot
nemedikamentozi pristopi.
Na slednje se zelo rado pozabi, čeprav so ravno ti običajno
najbolj dostopni in se jih lahko
uporabi še pred prihodom zdrastvenega osebja. Pomembno je tudi
spremljanje upoštevanja
navodil in njihovo razumevanje. Mnoge napake in zato tudi
neučinkovito obvladovanje
simptomov so posledica napačnega razumevanja navodil (14).
Pri zdravljenju simptomov je potrebno ustrezno narediti načrt,
tako za primer da se simptom
popravi kot za primer če se ne. To je izrednega pomena ne glede
na to kje je bolnik
obravnavan, vendar ključnega pomena pri bolnikih v domačem
okolju. Jasno in odkrito je
potrebno spregovoriti z bolnikom in svojci o ciljih zdravljenja,
ob odločitvi za obvlaovanje
simptoma v domačem okolju kot ob eventuelni napotitvi v
bolnišnico. Številne situacije se
lahko enako učinkovito zdravijo v domačem okolji kot bi s v
bolnišnici. Kadar pa postane
simptom v domačem okolju neobvladljiv je prav, da se bolnika
ustrezno napoti.
NEPREKINJENO OBVLADOVANJE SIMPTOMOV
Paliativna oskrba je posemeznemu bolniku prilagojena obravnava
in se izvaja glede na
njegove potrebe (in njegovih bližnjih). Za kakovostno in varno
oskrbo se mora izvajati
-
neprekinjeno. To pomeni da se izvaja ne glede na to kje in kdaj
se bolnik nahaja (doma, v
domovnih starejših, bolnišnica). Bolnikove potrebe in njegovi
simptomi se skozi čas
spremenijajo, zato se tem potrebam prilagaja tudi obravnava
(Slika 2). Za kakovostno
izvajanje neprekinjene paliativne oskrbe je zato ključnega
pomena koordinacija, ki usklajuje
kraj, čas in trajanje obravnave. S tem namenom je pomembno skozi
različne točke
zdravljenja z bolnikom in svojci izpeljati odkrit in jasen
pogovoru o ciljih in namenu
zdravstevnih postopkov in na podlagi tega izdelati ali
prilagoditi paliativni načrt. Ta vsebuje
načrt spremljanja simptoma (s strani bolnika, svojcev in
zdravtvenega osebja) in načrt
ukrepov ob morebitnem ponovnem akutnem poslabšanju. Pravilen
paliativni načrt vsebuje
navodila za 24 ur dnevo in sedem dni v tednu.
ZAKLJUČEK
Pri obvaldovanju simptomov je potrebno aktivno sodelovanje vseh
vključenih: zdravstvenih
delavcev in tudi bolnikov s svojci. Pravočasno prepoznavanje
simptoma in pravilno
ukrepanje je bistvenega pomena. Z namenom izobraževanja bolnikov
in svojcev so v okviru
Projekta Metulj (www.paliativnaoskrba.si) pripravljeni pisni
materiali, ki bolnikom na
preprost način predstvijo osnovne, nemedikametonzne pristope pri
obvladovanju posameznih
simptomov. V ta namen priporočamo tako bolnikom in njihovim
svojcem kot tudi
zdravstvenim delavcem branje tiskanih zloženek ali obisk spletne
strani z enakimi vsebinami.
Koordinirana palitivna oskrba in vključenost vseh, podučenih
bolnikov in njihovih svojcev
ter stokovno prepoznavanje, spremljanje in obladovanje simptomov
vodi k večji kvaliteti
življenja neozdravljivo bolnih in ohranju dostojanstva
ljudi.
http://www.paliativnaoskrba.si/
-
1. WHO webpage. cited 2019 avg 15 Available from
https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
2. DPOR webpage. cited 2019 avg 15 Available from
http://www.dpor.si/paliativna-oskrba/
3. Hui D, De La Cruz M, Mori M, Parsons HA, Kwon JH, Imet TV, et
al. Concepts and
definitions for “supportive care,” “best supportive care,”
“palliative care,” and “hospice care”
in the published literature, dictionaries, and textbooks.
Support. Care Cancer. 2013; 2: 659–
685.
4. Hui D. Definition of supportive care: does the semantic
matter? Curr Opin Oncol. 2014;
26(4):372-9.
5. Fadul N, Elsayem A, Palmer JL, Del Fabbro E, Swint K, Li Z,
et al. Supportive versus
palliative care: what's in a name?: a survey of medical
oncologists and midlevel providers at a
comprehensive cancer center. Cancer. 2009;115(9):2013-21.
6. Grašič Kuhar C, Ebert Moltara M. Podporna in paliativna
oskrba. In: Hočevar M, Strojan
P, ur. Onkologija : učbenik za študente medicine. 1. izd.
Ljubljana: Onkološki inštitut: =
Institute of Oncology; 2018. p. 328-356.
7. Homsi J, Walsh D, Rivera N, Rybicki LA, Nelson KA, Legrand
SB, et al. Symptom
evaluation in palliative medicine: patient report vs systematic
assessment. Support Care
Cancer. 2006;14(5):444-53. Epub 2006 Jan 10.
8. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, de Haes HC, Voest EE,
de Graeff A. Symptom
prevalence in patients with incurable cancer: a systematic
review. J Pain Symptom Manage.
2007;34(1):94-104..
9. Seow H, Barbera L, Sutradhar R, Howell D, Dudgeon D, Atzema
C, et al. Trajectory of
performance status and symptom scores for patients with cancer
during the last six months of
life. J Clin Oncol. 2011; 29(9):1151-8.
10. Van Lancker A, Velghe A, Van Hecke A, Verbrugghe M, Van Den
Noortgate N,
Grypdonck M, et al. Prevalence of symptoms in older cancer
patients receiving palliative
care: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom
Manage. 2014;47(1):90-104.
11. Ruland CM, Holte HH, Røislien J, Heaven C, Hamilton GA,
Kristiansen J, et al. Effects
of a computer-supported interactive tailored patient assessment
tool on patient care, symptom
distress, and patients' need for symptom management support: a
randomized clinical trial. J
Am Med Inform Assoc. 2010;17(4):403-10.
12. Laugsand EA, Sprangers MA, Bjordal K, Skorpen F, Kaasa S,
Klepstad P. Health care
providers underestimate symptom intensities of cancer patients:
a multicenter European
study. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:104.
13. Watanabe SM, Nekolaichuk C, Beaumont C, Johnson L, Myers J,
Strasser F. A
multicenter study comparing two numerical versions of the
Edmonton Symptom Assessment
System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage.
2011;41(2):456-68.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hui%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24825016https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24825016https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fadul%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Elsayem%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Palmer%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Del%20Fabbro%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swint%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19235253https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Homsi%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walsh%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rivera%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rybicki%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nelson%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Legrand%20SB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16402231https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Teunissen%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wesker%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kruitwagen%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Haes%20HC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Voest%20EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=de%20Graeff%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17509812https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Seow%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barbera%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sutradhar%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Howell%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dudgeon%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Atzema%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21300920https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Lancker%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Velghe%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Hecke%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verbrugghe%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Den%20Noortgate%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Grypdonck%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23764109https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruland%20CM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Holte%20HH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=R%C3%B8islien%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heaven%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hamilton%20GA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kristiansen%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20595307https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Laugsand%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sprangers%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bjordal%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Skorpen%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaasa%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Klepstad%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20858248https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Watanabe%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nekolaichuk%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beaumont%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Johnson%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Myers%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Strasser%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20832987https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20832987
-
14. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow
prescribed treatment:
clinical applications. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2880-3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haynes%20RB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12472330https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McDonald%20HP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12472330https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garg%20AX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12472330https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12472330/