Osler - Dewi Ardiana

8/18/2019 Osler - Dewi Ardiana

1/16

1

UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS

KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Nama Dokter Muda Septiana Dewi Ardiana Tanda Tangan

NIM 1!111"#

Tangga$ U%ian

Ruma& 'akit RSUD (ONO)IRI

)e$om*ang +eriode

IDENTITAS

Nama , N-. /

0eni' Ke$amin , +erempuan

Umur , #1 Ta&un

A$amat , edingin 234 Tirtomo-o5 (onogiri

Agama , I'$am

+eker%aan , +etani

Ma'uk Ruma& Sakit , 1! Maret 21#

Nomer 6M , "471!

ANAMNESIS TANGGAL: 1! Maret 21#

Di*erikan o$e& pa'ien dan anak pa'ien

KELUHAN UTAMA ,

Ke$ema&an anggota gerak kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ,

Seorang perempuan u'ia #1 ta&un datang ke +o$i Sara8 dengan ke$u&an anggota gerak

'e*e$a& kiri tidak dapat digerakkan. Ke$u&an dira'akan 'e%ak 9 &ari SMRS. Lengan dantungkai kiri tidak dapat digerakkan 'e:ara ti*a ; ti*a dan tera'a $ema'5 ke$u&an dira'akan 'aat

pa'ien pu$ang dari 'awa&. Se*e$um ke$u&an pa'ien mera'akan ke'emutan pada $engan dan

tungkai kiri dan 'aat digerakkan tera'a *erat dan ak&irn-a anggota gerak 'e*e$a& kiri tidak

dapat digerakkan 'ama 'eka$i. +a'ien tidak mera'a n-eri pada per'endian. +a'ien %uga

menge$u&kan tengkukn-a tera'a :engeng dan *erat. Saat *er*i:ara $ida& tera'a agak *erat dan

menge$u&kan agak :eda$5 namun kata ; katan-a ma'i& dapat dipa&ami. Ke$u&an mua$5 munta&5

n-eri kepa$a5 pandangan ka*ur dan ping'an di'angka$ o$e& pa'ien. Aki*at ke$u&an ini pa'ien

tidak dapat *er%a$an. Ka$u&an *uang air *e'ar maupun *uang air ke:i$ di'angka$ o$e& pa'ien.


2/16

2

+a'ien *e$um perna& memerik'akan ke$u&an ini ke dokter. Ke$u&an dira'akan 'emakin

mem*erat5 'e&ingga anak pa'ien memutu'kan untuk mem*awa ke ruma& 'akit.

Perjaanan Pen!ak"t

# $ar" SMRSAnggota gerak kiri pa'ien tidak dapat digerakkan -ang ter%adi 'e:ara ti*a ;

ti*a 'ete$a& pa'ien pu$ang dari 'awa&. Awa$n-a pa'ien mera'akan ke'emutan pada $engan dan

tungkai kiri dan 'aat digerakkan 'emakin *erat. Tengkuk pa'ien tera'a :engeng dan *erat.

% $ar" SMRS +a'ien mera'akan $ida&n-a tera'a agak *erat dan 'aat digunakan untuk

*er*i:ara tera'a agak :ade$. Ke$u&an n-eri te$an dan 'u$it mene$an di'angka$. Kata ; kata

pa'ien ma'i& dapat dipa&ami dengan *aik.

Saat &a'uk RS +a'ien datang da$am kondi'i 'adar5 anggota gerak kiri < $engan dan tungkai

= tidak dapat digerakkan. i:ara agak :ade$.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ,

- +a'ien *e$um perna& menderita ke$u&an 'erupa

- Riwa-at 'troke di'angka$

- +a'ien memi$iki riwa-at &iperten'i 'e%ak 2 ta&un -ang $a$u tidak terkontro$ dan pa'ien

tidak rutin *ero*at

- Terdapat riwa-at a'am urat tinggi 'e%ak 1 ta&un -ang $a$u

-Tidak ada riwa-at trauma < %atu& dan ke:e$akaan =

- +a'ien tidak mempun-ai riwa-at pen-akit a$ergi

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA ,

- Tidak ada anggota ke$uarga -ang menderita ke$u&an 'erupa dengan pa'ien

- Anggota ke$uarga -ang menderita &iperten'i5 DM5 ko$e'tero$ tinggi tidak diketa&ui

- Riwa-at pen-akit 'troke tidak ada

RIWAYAT GI(I :

- +a'ien memi$iki ke*ia'aan makan 4 ka$i 'e&ari dengan $auk na'i dan 'a-ur5 kadang ;

kadang dengan a-am dan te$ur

- +a'ien gemar makan makanan -ang a'in5 goreng ; gorengan dan *erkua& 'antan

- Se&ari ; &ari pa'ien *eker%a 'e*agai petani di $adang

- Statu' gi>i :ukup5 tidak tampak o*e'ita' maupun kurang gi>i


3/16

4

PEMERIKSAAN )d"akukan tan**a +,-./-%.+0

I1 STATUS PRESENS

. "9 Kg Tekanan dara& , 1"23 !2 mm/gT. 1"" :m Den-ut nadi , ! ?3 menit

Su&u 4#59@6 +erna8a'an , 1 ka$i3 menit

N-eri i , aik

+aru;paru , Suara dominan Be'iku$er di kedua $apang paru

0antung , S1;S2 regu$er5 *i'ing %antung


4/16

9

• N-eri tekan tidak ada

Le&er , Sikap norma$

)erakan dapat digerakkan

Kaku kuduk tidak ada

entuk Berte*ra norma$

N-eri tekan Berte*ra Tidak ditemukan

i'ing karoti' in'ki tidak di$akukan

Te' Ba$'aBa tidak di$akukan

Sara8 Otak ,

N1I )2LFAKT2RIUS3 da-a pem*au, norma$

N1II )2PTIKUS3 : Kanan K"r"

Da-a penge$i&atan Norma$ Norma$

+engena$an warna Norma$ Norma$

Medan penge$i&atan Norma$ Norma$

Foku$ oku$i Tidak di$akukan Tidak di$akukan

+api$ Tidak di$akukan Tidak di$akukan

Retina Tidak di$akukan Tidak di$akukan

Arteri 3 Bena Tidak di$akukan Tidak di$akukan

+erdara&an Tidak di$akukan Tidak di$akukan

N1III )2KUL2M2T2RIUS3 : Kanan K"r"

+to'i' , negati8 negati8

)rk. Mata ke


5/16

"

Dip$opia , negati8 negati8

N1I4 )TR2KHLEARIS3 , Kanan K"r"

)erak5 mata ke$atera$ *awa& , norma$ norma$

Stra*i'mu' konBergen , negati8 negati8

N1 4 )TRIGEMINUS3 , Kanan K"r"

Menggigit , norma$ norma$

Mem*uka mu$ut , norma$ norma$

Sen'i*i$ita'


6/16

#

Re8$ek g$a*e$$a , tidak di$akukan tidak di$akukan

Re8$ek auriku$o;pa$pe*ra$ , tidak di$akukan tidak di$akukan

Tanda m-er'on , tidak di$akukan tidak di$akukan

Tanda :&-o'tek , tidak di$akukan tidak di$akukaner'iu$ , tidak di$akukan

N1 4III )AKUSTIKUS3 : Kanan K"r"

Mendengar 'uara *er*i'ik , norma$ norma$

Mendengar detik ar$o%i , tidak di$akukan tidak di$akukan

Te' Rinne , tidak di$akukan tidak di$akukan

Te' (e*er , tidak di$akukan tidak di$akukan

Te' S:&wa*a:& ,tidak di$akukan , tidak di$akukan

N1 I6 )GL2S2FARINGEUS3 : Kanan K"r"

Arku' 8aring' , tidak di$akukan tidak di$akukan

Da-a keap $ida& 134 *e$akang , tidak di$akukan tidak di$akukan

Re8$ek munta& , tidak di$akukan

Sengau , tidak di$akukan tidak di$akukan

Ter'edak , tidak di$akukan tidak di$akukan

N1 6 )4AGUS3 , Kanan K"r"

Den-ut nadi3menit , ! !

Arku' 8aring' , tidak di$akukan tidak di$akukan

er'uara , norma$ norma$

Mene$an , norma$ norma$

N1 6I )AKSES2RIUS3 , Kanan K"r"

Mema$ingkan kepa$a , norma$ norma$

Sikap *a&u , norma$ norma$

Mengangkat *a&u , norma$ norma$

Tro8i otot *a&u , norma$ norma$

N1 6II )HIP2GL2SUS3 :

Sikap $ida& , tenang

Artiku$a'i , agak :eda$


7/16

!

Tremor $ida& , negati8

Men%u$urkan $ida& , tidak ada deBia'i

Kekuatan $ida& , tidak di$akukan

Fa'iku$a'i $ida& , negati8

5ADAN

Tro8i otot punggung , norma$

Tro8i otot dada , norma$

N-eri mem*ungkuk *adan , tidak di$akukan

+a$pa'i dinding perut , tidak terdapat ke$ainan

Ko$umna Berta*ra$i' *entuk , norma$

)erakan , ke$ema&an anggota gerak kiri

N-eri tekan , negati8

Sen'i*i$ita'


8/16

Termi' TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Takti$ TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Di'krimina'i TDL TDL TDL TDL TDL TDL

+o'i'i Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

Vi*ra'i TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Pe&er"k'aan 5"'e8' Tr"'e8' Rad"u' Una

Kanan K"r" Kanan K"r" Kanan K"r" Kanan K"r"

Re8$ek

8i'io$ogik

Norma$ Meningkat Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

+er$ua'an

Re8$ek

Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8

Re8$ek 'i$ang Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Negati8

Re8$ek pato$ogik ,

Kanan , Negati8

Kiri , Negari8

ANGG2TA GERAK 5AWAH : Kanan K"r"

In'pek'i drop 8oot , Negati8 Negati8

+a$pa'i udema , Negati8 Negati8

Kontraktur , Negati8 Negati8

(arna , Sawo matang Sawo matang

Pe&er"k'aan Tun*ka" ata' Tun*ka" 5a7a$ Kak"

Kanan K"r" Kanan K"r" Kanan K"r"

)erakan Norma$ Lema& Norma$ Lema& Norma$ Lema&Kekuatan " 4 " 4 " 4

Tonu' Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

Tro8i Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

Sen'i*i$ita' Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

N-eri Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

Termi' TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Takti$ TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Di'krimina'i TDL TDL TDL TDL TDL TDL

+o'i'i Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$ Norma$

Vi*ra'i TDL TDL TDL TDL TDL TDL

Pe&er"k'aan Patea A9$"e'


9/16

7

Kanan K"r" Kanan K"r"

Re8$ek 8i'io$ogik Norma$ Meningkat Norma$ Norma$

+er$ua'an Re8$ek Negati8 Negati8 Negati8 Negati8

Re8$ek 'i$ang Negati8 Negati8 Negati8 Negati8

Reek Patoo*"' Kanan K"r"

a*in'ki Negati8 +o'iti8

6&addo:k Negati8 Negati8

Oppen&eim Negati8 Negati8

)ardon Negati8 Negati8

S:&ae88er Negati8 Negati8

)onda Negati8 Negati8

ing Negati8 Negati8

Ro''o$imo Negati8 Negati8

Mende$ *e:&terew Negati8 Negati8

Kanan Kiri

Te' La'egue , Negati8 Negati8

Te' O6onne$ , Negati8 Negati8

Te' +atrik , Negati8 Negati8

Kontra +atrik , Negati8 Negati8

Te' )aen'$en , Tidak di$akukanTe' /oman , Tidak di$akukan

Te' rud>in'ki II , Tidak di$akukan

Te' )ui$$ain , Tidak di$akukan

Te' Kernig , Tidak di$akukan

Kanan Kiri

K$onu' pa&a , Negati8 Negati8

K$onu' kaki , Negati8 Negati8

Koordina'i $angka& dan ke'eim*angan

6ara *er%a$an , Tidak di$akukan

Te' Rom*erg , Tidak di$akukan

Atak'ia , Tidak di$akukan

Di'diadok&okine'i' , Tidak di$akukan

Re*ound 8enomen , Tidak di$akukan


10/16

1

Ni'tagmu' , Tidak di$akukan

Di'metri , Tidak di$akukan

Te' te$un%uk &idung , Tidak di$akukan

Te' &idung;te$un%uk;&idung , Tidak di$akukan)erakan a*norma$

Tremor , negati8

K&orea , negati8

Miok$anik , negati8

Ateto'e , negati8

a$$i'mu' , negati8

Fung'i Begetatip

Mik'i , norma$

Inkontinen'ia urine , negati8

Reten'io urine , negati8

Anuria , negati8

+o$iuria , negati8

De8eka'i , norma$

Inkontinen'ia a$Bi , negati8

Reten'io a$Bi , negati8

Erek'i , tidak dapat di$akukan

Te' pe'pira'i , tidak di$akukan

RINGKASAN ANAMNESIS :

+a'ien datang ke po$i 'ara8 dengan ke$u&an anggota gerak kiri < $engan dan tungkai = tidak

dapat digerakkan. Ke$u&an dira'akkan 'e%ak 9 &ari SMRS. Ke$u&an dira'akan ti*a ; ti*a 'aat

pu$ang dari 'awa&5 pa'ien 'e*e$umn-a menge$u&kan tera'a ke'emutan dan $e&ern-a tera'a

:engeng dan *erat. +a'ien %uga menge$u&kan $ida&n-a tera'a agak kaku dan agak :ade$ 'aat

digunakan untuk *er*i:ara.

+a'ien mempun-ai riwa-at &iperten'i 'e%ak 2 ta&un -ang $a$u dan tidak perna& kontro$ rutin.

+a'ien mempun-ai riwa-at a'am urat tinggi 'e%ak 1 ta&un -ang $a$u.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI ; NEUR2L2GIK :

. "9 Kg Tekanan dara& , 1"23 !2mm/g


11/16

11

T. 1"" :m Den-ut nadi , ! ?3menit

Su&u 4#59@6 +erna8a'an , 1 ka$i3menit

N-eri


12/16

12

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA:

1. /emipare'i' 'ini'tra

2. Di'artria

4. /iperten'i grade 1

Kr"ter"a D"a*no'"'A*or"t&a Gaja$ Mada


13/16

14

• N-eri kepa$a


14/16

19

; 8i'ioterapi

; kon'u$ta'i ke dokter 'pe'ia$i' 'ara8

Eduka'" :

+en%e$a'an tentang pen-akit 'troke me$iputi pen-e*a*5 kondi'i 'aat ini dan pro'e'

perawatan pada pa'ien.

Mem*erikan pen%e$a'an *a&wa pa'ien dengan 'troke &aru' kontro$ rutin5 perawatan

rutin dan re&a*i$ita'i da$am %angka pan%ang

Mem*erikan pen%e$a'an kemungkinan progno'i' pen-akit 'erta kemungkinan

komp$ika'i pen-akit.

Mem*erikan in8orma'i mengenai peru*a&an po$a &idup -ang 'e&at5 &aru' meng&indari

8aktor ri'iko5 'eperti makanan -ang *an-ak mengandung ko$e'tero$ tinggi .

Mem*erita&u ke$uarga agar mengu*a& po'i'i pa'ien tiap 2 %am agar tidak ter%adi

deku*itu' maupun atro8i otot;otot pa'ien.

i$a kondi'i 'uda& 'ta*i$5 &aru' mewa'padai 'troke *eru$ang 'e&ingga per$u kontro$

rutin ke dokter

U'uan Pe&er"k'aan Penunjan*

EK)

Dara& rutin

Kimia dara&


15/16

1"

STATUS UJIAN 2SLER

D"'u'un Untuk Me&enu$" Se


16/16

1#

%.+0

Osler - Dewi Ardiana

Documents