Ortopediaaa word

FACULTA DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA

CURSO:

Traumatología y Ortopedia

TEMA:

Desarrollo fetal del aparato locomotor

DOCENTE:

LIC. JOSE VELASQUEZ

INTEGRANTES:

ESTRELLA RODRIGUEZ , NILA

GUERRA BAYLON, MELINA

HUAMANCHA QUISPE, JUDITH ELSA

PRADO REYES ,JANET

COBEÑAS LLACSAHUANGA ,NELLY

LIMA, 2013 “AÑO DE LA INVERSIÓN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD

ALIMENTARIA”

Introducción

El sistema locomotor está considerado el de mayor desarrollo y volumen del

cuerpo humano. Lo integran una serie de órganos y estructuras formados

principalmente por componentes de los tejidos óseo (huesos), conjuntivo denso

(cápsulas, tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis), cartilaginoso (superficies

articulares, inserciones tendinosas) que, a su vez, forman una serie de uniones

entre sí denominadas articulaciones y el tejido muscular (músculos).

Acompañando a las estructuras mencionadas se unen vasos sanguíneos,

linfáticos y nervios con sus terminaciones nerviosas aferentes o sensoriales

(husos neuromusculares y neurotendinosos) y eferentes o motrices (placas

neuromusculares).

Los huesos intervienen como soporte de los músculos que se unen a ellos

mediante ligamentos y tendones. Los músculos, a través de las funciones de

contracción y relajación, permiten el desplazamiento del soporte óseo mediante la

actividad de las articulaciones. Así las diversas partes del cuerpo, se pueden

extender o flexionar, rotar o girar, acercarse o alejarse unas de las otras, etc.

Veremos las diferentes patologías que ya se presenta desde cuando son

embrionarios y las consecuencias que provocan al paciente con diferentes tipos de

patologías, torsiones a nivel de miembros inferiores.

ÍNDICE

I.-PIE Y TOBILLO

1) 1.1DEFORMIDADES POSTURALES Y CONGENITAS DEL PIE Y TOBILLO

2) 1.2PIE CONVERGENTE

3) 1.3METATARSO VARO CONGENITO

4) 1.4PIE EN SERPENTINA O DISTORSIONADO (pie en Z)

5) 1.5ETATARSO PRIMOVARO

6) 1.6HALLUX VARUS CONGENITO

7) 1.7PIE VARO POSTURAL

8) 1.8PIE EQUINOVARO CONGENITO

9) 1.9PIE VALGO CONVEXO CONGENITO (astrágalo vertical congénito)

10) 1.10SINOSTOSIS TARSIANA

11) 1.11Pie cabo

12) 1.12Dedos en garra

13) 1.13Pie ensanchado

14) 1.4Microdactilia

II.- RODILLA Y PIERNA

1) LUXACION Y SUBLUXACION CONGENITAS DE LAS RODILLA

2) SINDROME DE LA SINOVIAL

3) MENISCO DISCOIDE

4) DEFORMIDADES ANGULARES DEL MIEMBRO INFERIOR

5) MALA ALINEACION ROTATORIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

6) MARCHA CONVERGENTE

7) MARCHA DIVERGENTE

III.-MIEMBRO INFERIOR

1) DESARROLLO FETAL E HISTORIA NATURAL DE LA ROTACION DEL

MIEMBRO INFERIOR

2) MEDICION DE LA ROTACION

3) VALORES NORMALES

4) PERFIL ROTATORIO (STAHELI)

5) TORSION TIBIAL MEDIAL

6) ANTETORSION FEMORAL

7) TORSION TIBIAL LATERAL

8) TORSION TIBIAL LATERAL

IV.- CADERA

1) DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA

2) CONTRACTURA EN ABDUCCIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA Y

OBLICUIDAD PELVIANA

3) COXA VARA DEL DESARROLLO

4) ACORTAMIENTO O HIPOPLASIA CONGÉNITOS DEL FÉMUR

5) OSTEOMIELITIS

6) OSTEOMIELITIS EN EL NEONATO

DEFORMIDADES POSTURALES Y CONGENITAS DEL PIE Y TOBILLO

Las deformidades de pie y tobillo pueden aparecer en momento del nacimiento

debido a mala postura o a malformacion congénita o pueden asociarse con

parálisis, como el mielomeningocele.

La postura normal del recién nacido refleja la postura intrauterina- la forma que el

feto se plegó y se acomodó contra la pared del útero.

Al nacer el antepié tiende a estar aducido con las plantas enfrentándose una a otra

en leve flexión plantar. Las piernas están rotadas e incurvadas medialmente y las

rodillas se encuentran en 15 a 20 grados de flexión. Las caderas están en 15 a 20

grados de flexión (no pueden ser extendidas totalmente) y se mantienen en grados

variables de rotación lateral: sin embargo, la cadera normal al nacer, abduce

completamente. La columna tiene una larga curva en C pero puede ser totalmente

estirada por extensión pasiva. Los codos y las manos están en posición con algo

de flexión y los dedos en prensión.

La postura normal al nacer produce deformidades que no están fijas y que

habitualmente se resuelven y se estiran por completo una vez que el cuerpo se

libera del ajustado comportamiento intrauterino. Con el crecimiento del esqueleto

en ocasiones se producen rigideces y esta indicado el tratamiento activo.

La deformación postural de los miembros, la cabeza y el cuello es un problema de

amoldamiento al interior uterino. Las deformaciones mínimas deberían ser vistas

como una variación de lo normal.

Las deformidades posturales del recién nacido en el pie y tobillo son el metatarso

aducto, el metatarso primovaro, el pie zambo postural, el calcaneovalgo, el pie

valgo y el equino.

La pierna debe ser examinada para descubrir una ocasional torsión tibiofibular

medial o lateral y la rodilla para la deformidad en genu recurvatum o en

hiperextensión. La cadera es susceptible a la contractura muscular en rotación

lateral, a oblicuidad pelviana con contractura en aducción de una cadera y a la

contractura en abducción de la cadera opuesto. La columna es susceptible a una

escoliosis infantil postural y la cabeza y el cuello a una tortícolis postural y a la

plagiocefalia.

En esta sección sólo se presentarán las deformidades posturales del pie y del

tobillo. Sin embargo, incumbe al cirujano examinar el cuerpo entero para descartar

las deformidades posturales asociadas a menudo coexisten.

Las deformidades posturales en el pie desviado hacia adentro son:

1) El metatarso aducto

2) El metatarso primovaro

3) El pie varo y

4) El pie equinovaro.

Las deformidades posturales con el pie desviado hacia afuera son:

1) El calcáneo valgo y

2) El pie valgo.

Las deformidades congénitas que causan desviación del pie hacia adentro son:

1) el metatarso varo congénito

2) El hallux varus congénito.

3) El pie zambo equinovaro y

4) El tobillo varo

Debido a una deficiencia longitudinal congénita de la tibia.

PIE CONVERGENTE

Metatarso Aducto:

En esta deformidad el pie se presenta desviado hacia adentro, todo el antepié está

aducido a nivel de la articulación tarsometatarsiana. Habitualmente el dedo gordo

está mas varo que el resto de los dedos, con una amplia brechaentre él y el

segundo dedo. El músculo abductor del dedo gordo está tenso. El retropié está en

posición normal. No hay ningún pliegue en el lado medial de la planta del pie. La

deformidad no es rígida:

El antepié puede ser desplazado pasivamente hacia la posición neutra o incluso

levemente abducido.

El metatarso aducto debe ser diferenciado del metatarso primovaro porque sólo el

primer metatarsiano y el dedo gordo están aducidos.

El metatarso aducto postural debe ser diferenciado del metatarso varo congénito:

en este último la deformidad es rígida, no puede ser corregida pasivamente por

manipulación y existe un pliegue en el lado medial de la planta del pie a nivel de la

articulación tarsometatarsiana. No se corrige espontáneamente.

Es necesario examinar las caderas para descartar la displasia de desarrollo de la

cadera. Los niños con metatarso aducto postural están expuestos a un alto riesgo

de luxación de la cadera.

Tratamiento: En el 90% de los pacientes con metatarsoaducto los pies tienden a

crecer derechos y a corregirse espontáneamente. No requieren tratamiento activo.

Sin embargo, cuando le deformación es moderada o severa es mejor realizar

ejercicios de estiramiento pasivo. Sólo muy ocasionalmente se desarrolla un

metatarso aducto fijo contracturado con crecimiento esquelético que requieren

yesos y férulas sucesivas.

METATARSO VARO CONGENITO

El niño se presenta con el antepié desviado hacia adentro. El antepié está aducido

e invertido en la articulación tarsometatarsiana y existe un pliegue en la cara

medial de la planta del pie. Esta deformidad, que se debe al desplazamiento

medial (subluxación) de las articulaciones tarsometatarsianas, ocurre en alrededor

de 1 por cada 1.000 nacidos vivos. La deformidad es evidente al nacer y aumenta

en severidad a medida que el niño crece. El borde lateral del pie se hace convexo

con la base del quinto metatarsiano prominente. Durante la palpación el músculo

abductor del dedo gordo está tenso y con la movilización pasiva la deformidad en

varo no puede ser corregida.

Tratamiento:

Si la deformidad es leve el tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento

pasivo y férulas nocturnas con el tobillo y el talón en posición neutra y el antepié

en máxima abducción. Si es moderada o severa se corrige mejor con yesos

correctores seriados que se cambian semanalmente. Dentro de las 2 o 3 semanas

la deformidad puede estar completamente corregida. Después de retirar el yeso se

realizan ejercicios de estiramiento pasivo. Cuando la deformidad es severa y rígida

no deben utilizarse zapatos colocados al revés ni férulas, ya que estos causarían

un pie distorsiando o pie en serpentina.

PIE EN SERPENTINA O DISTORSIONADO (pie en Z)

Esta compleja deformidad del pie, que consiste en un metatarso varo rígido y un

retropié valgo con un talo oblicuo flexibe y subluxación lateral de las articulaciones

talonavicular y calcaneocuboidea, suele deberse al tratamiento inadecuado del

metatarso varo congénito en un niño con hiperlaxitud ligamentaria. Las

radiografías con apoyo muestran la mala alineación del retropié, del mediopié y del

antepié.

Tratamiento: En el niño pequeño debe intentarse la corrección de la deformidad

con manipulación del pie y yesos seriados- se sostiene el talón en inversión y se

modela el arco longitudinal a medida que se empuja el antepié en valgo durante la

confección del yeso.

METATARSO PRIMOVARO

En esta deformidad sólo el dedo gordo y el primer metatarsiano están desviados

medialmente; los dedos pequeños y sus metatarsianos se mantienen alineados

normalmente. El abductor del dedo gordo está tenso, tracciona el hallux en varo y

causa una brecha anormalmente amplia entre el dedo gordo y el segundo dedo.

Debe ser distinguido el hallux varus congénito, en el cual la deformidad es rígida,

el primer metatarsiano es corto y la primera articulación metatarsofalangica esta

subluxada medialmente.

En el recién nacido el niño y en el niño pequeño habitualmente no se indican

radiografías. En las radiografoas anteroposterior (AP) del pie tomadas en posición

erecta al ángulo entre el primer metatarsiano y el segundo es mayor de 10 grados.

Tratamiento:

El tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento pasivo y férulas nocturnas. En

la deformidad severa puede ser necesario recurrir a la manipulación y a la

aplicación de yeso y la corrección completa puede tomar hasta un año. Los padres

se preocupan por la persistente postura prensil del dedo gordo y la marcha

convergente cuando el niño empieza a caminar.

HALLUX VARUS CONGENITO

En el hallux varus del dedo gordo está desviado medialmente en la articulación

metatarsofalángica. El primer metatarsiano suele ser corto. Puede tratarse de una

deformidad primaria en la que los tejidos fibrosos contracturados actúen como

una cuerda, tironeando del dedo gordo en dirección medial, o de una deformidad

en varo del antepié en la que todos los metatarsianos están desviados

medialmente, el dedo gordo más que los dedos pequeños. También puede ser

parte de una displasia ósea generalizada como la que se observa en el enanismo

distrófico.

Tratamiento: La corrección quirúrgica se lleva a cabo entre las edades de seis y 12

meses. La técnica depende del tipo de malformaciones. El problema es más

compleja cuando el dedo está duplicado. Es preciso aportar un colgajo de piel

sobre la cara medial del antepié. Y seccionar todos los tejidos blandos

contracturados. Se lleva un colgajo desde la planta del pie y se rota para cubrir el

defecto sobre el lado medial del pie. Los otros sitios del defecto se cubren con

injertos cutáneos de espesor completo. Cuando el hallux está duplicado el dedo

gordo extra se extirpa.

PIE VARO POSTURAL

En esta deformidad, el antepié está aducido y el retropié está en inversión.La

amplitud de dorsiflexión y flexión plantar es normal y las radiografías muestran

relaciones articulares normales en la talocalcaneonavicular y la calcaneocuboidea.

El tratamiento consiste en ejercicios de estiramiento pasivos. Si la deformidad es

de grado moderado a severo, se usan férulas y si es muy severa se emplean

manipulación y yesos para corregirla.

PIE EQUINOVARO CONGENITO

El pie equinovaro congénito es un desplazamiento medial y plantar en el útero de

las articulaciones talocalcaneonavicular y calcaneocuboidea. El aspecto clínico en

el momento del nacimiento es característico. El tobillo está en equino fijo con el

talón desplazado hacia arriba y el calcáneo fijado a la fibula (peroné). La flexión

plantar y dorsiflexión del tobillo están marcadamente restringidas. El antepié y el

mediopié se encuentran en equino fijo y en inversión. El hueso navicular está

desplazado hacia medial y choca contra el maléolo medial, mientras que la

articulación calcáneocuboidea está desviada medialmente. Con la angulación

medial del cuello y la cabeza del talo, la parte anterior del calcáneo sigue a la

parte anterior del calcáneo sigue a la parte anterior deformada del talo y se

desplaza medialmente, mientras que la parte posterior del calcáneo lo hace

lateralmente. El calcáneo rota hacia medial en relación con el cuerpo del talo y el

ligamento interóseo actúan como un fulcro. La articulación subtalar gira hacia

medial. Las articulaciones talocalcaneonavicular y calcaneocuboidea están

desplazadas medialmente y hacia la planta por el efecto de tensión de las

contracturas de las partes blandas, las cuales son el tríceps sural, el tibial

posterior, los flexores largos de los dedos, los ligamentos peroneo calcáneofibular

y talofibular y la capsula posterior del tobillo y de las articulaciones subtalar, el

ligamento tibionavicular anterior, la capsula medial de la articulación subtalar y los

músculos y ligamentos plantares cortos.

Incidencia: Esta deformidad congénita es más frecuente en los varones, con una

relación hombre.mujer de 2:1. La incidencia en el hombre caucásico es de 1.6 por

mil de la mitad de esa cifra en la mujer caucásica. Se observa una definida

predilección racial. Es muchomás común en los hawaianos mestizos y de 6.81 por

mil en los hawaianos nativos. La incidencia de ppie zambo equinovaro es muy

baja en los asiáticos (0.57 por mil). En uno de cada dos pacientes con pie zambo

se observa el compromisode ambos pies.

Etiologia: Esta afección suele recibir el nombre de pie zambo idiopático porque la

causa exacta se desconoce. Se trata de una deformidad multifactorial en su

patogenia y es importante que se establezca una distinción entre los diferentes

tipos de pie zambo.

Tratamiento: El tratamiento del pie zambo equinovaro debe comenzar

inmediatamente después del nacimiento. Luego de la evaluación inicial de la

deformidad, el cirujano ortopédico debe explicar a los padres los objetivos, la

naturaleza y el curso de tratamiento.

Los objetivos del tratamiento son:

1) Lograr y mantener una alineación normal concéntrica de las articulaciones

talocalcaneonavicular, calcaneocuboidea y del tobillo desplazados,

2) Establecer un equilibrio muscular normal entre los eversores y los

inversores de pie y la dorsiflexion y flexion plantar del pie y del tobillo.

3) Conseguir un pie móvil con apoyo y función normales.

Los padres debe comprender de entrada que los métodos no quirúrgicos de

tratamiento muchas veces no tienen éxito y que se requiere la intervención

quirúrgica para lograr esas metas. El manejo conservador del pie zambo

equinovaro es la cirugía. Así como el tratamiento de un apéndice roto es la cirugía,

así también el tratamiento para un pie zambo equinovaro es quirúrgico.

Una actitud realista es crucial. La familia debe entender que el pie zambo

equinovaro es una deformación intrauterina del pie y que esté nunca podrá ser

completamente normal. Quedará alguna atrofia residual de la pantorrilla, el pie

será mas pequeño que el opuesto y la amplitud del movimiento estará algo

restringida.

El tratamiento del pie zambo equinovaro puede ser dividido en cuatro fases

secuenciales:

1) Estiramiento por manipulación para elongar las partes blandas

contracturadas y la piel y contención con yeso. Durante esta fase se

realizan estudios apropiados para determinar el tipo de pie zambo –

idiopático o neuromuscular- y descartar otras anomalías asociadas. El

estiramiento por manipulación y yesos seriados se aplica habitualmente por

un periodo de tres a cinco semanas. La corrección se mantiene con férulas

nocturnas y durante parte del día.

2) Reducción quirúrgica con liberación posteromedial, lateral, plantar y

subastragalina.

3) Mantenimiento de la reducción y restablecimiento de la movilidad de las

articulaciones del pie y del tobillo mediante férulas y ejercicios activos y

pasivos.

4) Manejo de problemas tales como recidiva de la deformidad, supinación del

antepié y metatarso varo.

PIE VALGO CONVEXO CONGENITO (astrágalo vertical congénito)

Esta deformidad de pie plano en mecedora rígido esta presente al nacer y puede

ser detectada por el clínica sagaz. Sin embargo , a menudo no se la diagnostica

hasta mas tarde en la infancia o cuando el niño comienza a pararse o caminar.

Los padres llevan al niño al medico y se quejan de que el pie es muy plano, se

inclina hacia afuera y parece extraño con su planta convexa y la prominencia osea

(la cabeza del talo) en la cara plantar. El niño tiene una marcha divergente y le

resulta difícil ponerse los zapatos.

Por fortuna se trata de una deformidad rara. El talo está fijo en 90 grados de

flexion plantar (vertical), y su cabeza se proyecta en la superficie plantar del pie.

La planta del pie es convexa; el talón está en quino y el mediopie y el antepie

están abducidos y evertidos. El pie valgo convexo congénito se debe a un

desplazamiento intrauterino de las articulaciones talocalcaneonavicular y

calcaneocuboidea. El talo esta bloqueado en 90 grados de flexion plantar y el

hueso navicular esta desplazado sobre la car dorsolateral del cuello del talo; el

calcáneo esta fijo en equino, y el antepies esta dorsiflexionado y evertido, lo que le

da a la planta del pie una forma convexa en mecedora.

Las capsulas y los ligamentos de la parte dorsolateral de las articulaciones

talonavicular y calcanecuboidea están contracturadas y traccionan de los huesos

tarsianos hacia la posición desplazada. La deformidad no puede ser corregida por

flexionplantar e inversión del pie y del tobillo. La cápsula medioplantar de la

articulación talonavicular y los ligamentos plantares calcaneonavicular están

estirados y adelgazados. El tríceps sural, el extensor largo de los dedos, el

peroneo corto,el peroneo tercero y los musculos tibiales anteriores están

contracturados, mientras que el músculo tibial posterior está elongado.

Etiologia: La causa exacta de esta enfermedad prenatal se desconoce y se ha

propuesto que se debería a una detención del desarrollo prenatal del pie. La

parálisis y la contractura de las partes blandas han sido implicadas en su

patogenia. Esta enfermedad es rara y se ignora su incidencia exacta. Aunque se

han comunicado casos familiares, no se ha identificado un patrón hereditario

definido.

Clasificación: El pie valgo convexo congénito puede ser primario y ocurrir como

una deformidad aislada o en asociación con otras deformidades

musculoesqueléticas o como parte de un síndrome o puede ser secundario a

trastornos neuromusculares tales como mileomeningocele, agenesia sacra o

lumbosacra, síndrome de regresión caudal o artrogriposis múltiple congénita. Las

deformidades musculoesqueléticas asociadas incluyen la luxación de la cadera, la

luxación congénita de rodilla, el pie zambo equinovaro o la deformidad

calcáneovalgo del pie contralateral, la banda isquiocalcánea y el pulgar varo.

Tratamiento: En el neonato y en el lactante pequeño, el tratamiento consiste en

realizar ejercicios de estiramiento pasivo para estirar la piel y elongar las partes

blandas contracturadas seguidos de la contención con yeso. Los yesos deben

cambiarse a intervalos semanales durante tres a cuatro semanas. Luego se usan

férulas nocturnas. Estos métodos cerrados de manejo no sirven para lograr la

reducción concéntrica de las articulaciones talocalcaneonavicular y

calcaneocuboidea que se hallan desplazadas dorsolateralmente.

SINOSTOSIS TARSIANA

El niño con sinostosis se presenta con el síntoma principal de pie rígido al quitar

el apoyo corporal del arco longitudinal no se restablece y la manipulación

pasiva no se produce ningún movimiento entre los huesos del tarso afectados

No es raro que el paciente o sus padres refieran antecedentes de esguinces

repetidos de la articulación subastragalina Se ejerce una tensión compensatoria

sobre el tobillo y en las articualciones talonavicular y calcaneonavicular , lo que

causa el estiramiento de la capsula y los ligamentos . El espasmo de los

músculos peroneos y en ocasiones de los músculos tibia anterior y posterior

puede ser otro síntoma de presentación

Etiología:

La unión entre los huesos tarsianos puede ser completamente ósea ( sinostosis)

cartilaginosa ( sincondrosis) o fibrosa ( sindesmosis) esta anomalía congénita

está presente en el feto y se debe a la falta de la diferenciación y segmentación

del mesenquima primitivo que forma los huesos tarsianos y la consiguiente falta

de la formación de las articulaciones

Se trata de un trastorno genético con un patrón de herencia autosomica

domínate si bien la sinostosis tarsiana suele ser una anomalía aislada puede

ocurrir en asociación con una sintosis entre los huesos carpianos o las

falanges o con otras anomalías importantes de las extremidades inferiores

tales como deficiente desarrollo longitudinal congénito de la fibula o deficiente

desarrollo focal femoral proximal en ocasiones formara parte de un síndrome

de nievergelt- perlman en el que la sinostosis tarsiana se asocia con pies zambos

displacia de los codos con sinosistosis tarsiana se asocia con craneosinostosis

hipoplasia medio facial sindáctila de los dedos de las manos y una falange distal

ancha del pulgar y el dedo gordo la sinostosis masiva de los huesos tarsianos

puede ocurrir pero es rara

En el tarso la sinostosis mas comunes y clínicamente significativas están entre el

talo y el calacaneo y entre el calcáneo y el hueso navicular y pueden causar

pies planos dolorosos e impedir de ambulación. es posible el compromiso de uno

o ambos pies : el 60% de las sinostosis calcaneonavicular y el 50 % de las

sinostosis talocalcaneas son bilaterales en las sinostosis talonavicular

habitualmente están afectados de los dos pies

Cuadro clínico:

La falta de movimiento entre los huesos tracianos afectados suele ser pasada por

alto en la lactancia y la niñez porque no es dolorosa y porque la sinostosis

entre los dos huesos es fibrosa o cartilaginosa y no aparece en las radiografías

de rutina debe señalarse que la sinostosis tarsiana en el adulto también puede

ser totalmente asintomática y descubrirse accidentalmente en una radiografía

tomada por otra razón

Los síntomas aparecen cuando tiene lugar la osificación de la sinostosis y el pie

es sometido a un estrés y una tensión excesivos con el aumento del peso

corporal y la participación en deportes y actividades físicas extenuantes . la

sinostosis calcaneonavicular suele tornarse sintomática entre los ocho y los 12

años de edad y la sinostosis astragalonaviculares por lo general son

clínicamente silenciosas en el raro caso sintomático el dolor puede aparecer

tan pronto como a los dos años de edad.

Examen físico:

El signo más importante en las sinostosis talocalcanea y calcaneonavicular es la

disminución y la pérdida del movimiento de las articulaciones subtalara y

calcaneonavicular para examinar la amplitud de movimiento subtalar de tobillo

debe estar en la dorsiflexion neutra el talo queda bloqueado en la mortaja de

tobillo y no se produce ningún movimiento en la articulación de tobillo con la

inversión eversión del retropié cuando el pie esta en equino y el talo no está

bloqueado en la mortaja de tobillo el movimiento ocurre en la articulación del

tobillo.

Sinostosis calcaneonavicular se visualiza en la proyección oblicua en 45 grados

del pie cuando la sinostosis ósea se ve claramente en la radiografía pero

cuando es cartilaginosa o fibrosa la detención no están simple debe

sospecharse una sindesmosis o una sincondrosis de este tipo cuando el extremo

anterior del calcáneo y el huevo navicular chocan y hay aplanamiento de las

superficies corticales opuestas en proyección lateral puede haber una

prolongación tubular anterior sobre la parte superior del calcáneo que se

acerca o se superpone a la porción media del hueso navicular la que ha recibido

el nombre de hocico de oso hormiguero cuando los hallazgos clínicos lo indican

RM muestra de unión de cartilaginosa entre el calcáneo y el hueso navicular

Tratamiento:

La presencia de unión ósea no es necesariamente una indicación para la

resección quirúrgica. Cuando hay dolor y deformidad se debe proceder al

tratamiento definitivo. Un pie plano espástico peroneo que cause dolor y que se

haya recientemente luego de una actividad física se manejara mejor por un

medio de inmovilacion con una bota de yeso durante tres a cuatro semanas

Pie cabo:

En el paciente que se presente con pie cabo el síntoma principal es el arco del

pie alto vale decir que el arco longitudinal del pie esta anormalmente elevado

debido a una deformidad fija en equino el ante pie con respecto al retropié. La

edad de presentación es entre los ocho y los 12 años en ocasiones el pie cabo

esta presente al nace con el dedo gordo en garra

Con la caída del ante pie los extremos del trípode que soportan el talón y las

cabezas del primero y el quinto metatarsiano se aproximan y el arco longitudinal

se eleva al comienzo la deformidad es flexible vale decir que puede ser corregida

,mediante la simple elevación del ante pie mas tarde se hace fija prima con

acortamiento y contracturas de partes blandas músculos fascias ligamentos

capsulas en la cara medio plantar del pie y luego con deformaciones de los

huesos

Características clínicas:

Además del arco elevado del pie existente otras quejas asociadas

Dificultad para calzarse con dolor en el dorso del medio pie debido al roce del

calzado

Desgaste anormal del zapato por la excesiva carga ejercida sobre una área

pequeña del ante pie y del talón

Callosidades plantares en la tuberosidad posterior del talón porque este se

mueve hacia arriba y hacia abajo y roza contrafuerte del zapato

Dedos en garra

Inestabilidad del tobillo en inversión debido al retropié en varo

Rigidez y dolor en el medio pie a nivel ápex del arco alto en contraste con el pie

plano el pie cavo suele tornarse sintomático y progresa en cuanto a la

severidad de la deformidad

Tratamiento el pie asintomático no requiere tratamiento porque un pie indoloro

puede tornarse doloroso después de la cirugía la simple observación es

suficiente hay que aumentar severidad y flexibilidad de la deformidad se

realizan ejercicios de estiramiento pasivos varias veces por día para elongar la

fascia plantar y los músculos plantares cortos contracturados se sostiene

firmemente el talón con una mano y con la otra se empujan las cabezas

metatarsianos en dorsiflexion en ese momento el cavo puede aumentar y un pie

flexible puede tornarse rígido

Pie ensanchado:

El anotepie ensanchado es un aumento de los ángulos intermetatarsianos por la

hiperlaxitud de los ligamento s el compromiso es bilateral y seve con mayor

frecuencia en la mujer y adolescentes con hiperlaxitud ligamentaria

generalizada o como parte de un síndrome como el de marfan o del de dow

A menudo el problema consiste en la dificultad para calzarse los zapatos y

posiblemente en la presencia de dolor sobre las cabezas del primero y quinto

metatarsiano con aplanamiento del arco metatarsiano transverso estos

pacientes presentan dolor debajo de las cabezas delos metatarsianos segundo

tercero y cuarto

Deformidad en pinza de langosta o pie hendido

esta rara malformación que se presenta con ausencia de los dos o los tres rayos

centrales del pie suele ser heredada como un rasgo autosomico dominante con

compromiso bilateral y aveces en conjunción con pinza de langosta en las

manos en la forma rara el compromiso unilateral y no hereditario pueden haber

deformidades asociadas tales como el labio leporino y paladar en hendido

Tratamiento:

Consiste en la osteotomía de los metatarsianos medial y lateral en sus bases la

aproximación de sus extremos distales separados y una sindactilia quirúrgica

parcial

sindactilia : la unión de los dedos es una deformidad congénita que presenta

una falla de la separación de las partes que puede ser parcial o completa no

causa síntomas y no debe ser tratada . no hay que separar los dedos afectados

la cicatriz quirúrgica puede formar un queloide que puede ser doloroso por la

irritación de los zapatos

Microdactilia:

los dedos hipoplasicos congénitos pueden ocurrir como una deformidad

aislada o en asociación con el síndrome estrechamiento de bandas congénitas

la microdactilia adquirida puede ser resultado de la insuficiencia vascular

presente en la enfermedades tromboembolicas o vasculares el tratamiento

quirúrgico no es necesario porque la hipolasia de los dedos no causa deficiencia

funcional si el tamaño del zapto es un problema se puede usar una inclusión

blanda en el calzado con un almohadilla apropiado

LUXACION Y SUBLUXACION CONGENITAS DE LAS RODILLA

En esta deformidad congénita muy rara ,el recién nacido sale por el canal del parto

con una apariencia de parto con una apariencia alarmante .una o ambas rodillas

están severamente hiperextendidas y la cadera en hiperflexion ,con los dedos

tocando al tórax superior ,los hombros o la mejillas

. La luxación congénita de la rodilla en bebes es producto de una prestación de

nalgas y no es excepcional que haya nacido por cesaría para evitar el daño fetal.

SINDROME DE LA SINOVIAL

En el embrión y el feto, la articulación de la rodilla está dividida por septos

sinoviales en los comportamientos suprapatelar, medial y lateral. En algunos

individuos, estos septos no se absorben, y persisten como pliegues sinoviales

mediopatelar, suprapatelar e infrapatelar. Los tabiques sinoviales mediales son

más frecuentes.

La mayoría de las plicas son asintomáticas, y constituyen hallazgos accidentales

en la artroscopia efectuada por otras razones. Estas placas se deslizan libre y

silenciosamente en el flexo-extensión de la rodilla. No se indica ningún

tratamiento.

En ocasiones, a consecuencia de un traumatismo agudo o crónico que se observa

en especial en los adolescentes que corren y participan en deportes con saltos,

como básquetbol o el vóleibol, las plicas sinoviales se inflaman y desarrollan una

fibrosis y engrosamiento progresivos.

Imagen

Las radiografías simples aparecen normales. La RM detecta la plica, pero no se

recomienda su uso sistemático. La RM se realiza para descartar otras lesiones

como causa del dolor.

Tratamiento

Los síntomas se alivian con la restricción de la actividad física intensa y de la

práctica deportiva. Los músculos retraídos – el cuádriceps, los isquiosurales y el

tríceps sural – se estiran mediante ejercicios pasivos.

MENISCO DISCOIDE

El paciente es un chico de 6 u 8 años que se presenta con “chasquido” o “resalto”

de la rodilla como principal malestar, con la sensación de que ésta “se le va” o de

que está “agarrotada”. En esta anormalidad de la rodilla, la forma del menisco es

discoide en lugar de semilunar. El menisco lateral es el más habitualmente

afectado, y el compromiso suele ser bilateral. Sólo en raras ocasiones el menisco

medial es discoide.

Clasificación

Hay dos tipos básicos de menisco discoide: el hipermóvil, o tipo ligamento de

Wrisberg, y el tipo de desarrollo embrionario.

El de desarrollo embrionario y ha sido subdividido por Watanabe en dos

tipos, completo o incompleto, según su origen; el incompleto es más

pequeño que el completo. En el tipo embrionario el menisco es discoide y

está insertado al platillo tibial entero. Sus inserciones al platillo tibial se

encuentran intactas; no hay hipermovilidad del menisco lateral.

Con el incremento del uso y el desgaste se desarrolle una degeneración mucoide

y quística del menisco discoide. El traumatismo causa desgarros longitudinal u

horizontal, desinserción periférica del menisco discoide, o ambas cosas.

Fig. C, D Tipo completo o embrionario. El menisco

lateral no es hipermóvil. Su inserción posterior está

intacta. Los síntomas se producen por degeneración y

desgarro periférico del menisco lateral.

DEFORMIDADES ANGULARES DEL MIEMBRO INFERIOR

En el recién nacido y el lactante, las piernas curvadas y la torsión tibial medial son

normales; representan la posición fetal de los miembros inferiores. Cuando el

lactante comienza a estar de pie y a caminar, los miembros inferiores se

enderezan con un ángulo femorotibial de 0° a los 18 meses de edad. Luego, entre

los 2 y 3 años, se desarrolla gradualmente el genu valgo, con un ángulo

femorotibial promedio de 12 grados de valgo. Finalmente las rodillas que se

chocan se corrigen a la edad de 7 años, de modo que la alineación en valgo de los

miembros inferiores del adulto es de 8 grados en la mujer y de 7 en el hombre. El

mayor grado de valgo en la mujer se debe al ancho más considerable de su pelvis.

A.- ANGULACIÓN POSTEROMEDIAL CONGÉNITA D ELA TIBIA Y DE LA

FÍBULA

Esta deformidad es evidente al nacimiento. Los contornos de las superficies

anterior y lateral de los dos tercios inferiores de la pierna son cóncavos, mientras

que las superficies posterior y medial son convexas. La tibia y la fíbula están

incurvados posteromedialmente en la unión de sus tercios medial y distal a

menudo hay presente una umbilicación en el ápice de la deformación ósea; puede

estar asociada con un pliegue extra transverso de las partes blandas, el cual

puede ser confundido con una banda anular del síndrome de constricción

congénita. La pantorrilla está atrofiada, y el músculo tríceps sural es débil.

La tibia y la fíbula afectados son más cortos que la pierna normal contralateral, con

un porcentual promedio de acortamiento del 13 por ciento, en un espectro de entre

5 y 27 por ciento.

Etiología

La causa exacta de esta afección es desconocida. Parece ser un defecto del

desarrollo que tiene lugar en el período embrionario. La angulación no es causada

por mala postura intrauterina. No es hereditaria, y no muestra predilección por

sexo. El compromiso es casi siempre unilateral.

Hallazgos por imágenes

La incurvación posteromedial de la tibia y de la fíbula es evidente; los grados de

angulación posterior y medial son casi iguales. Las cortezas en los lados anterior y

lateral de la tibia están engrosadas. La estructura trabecular ósea de la cavidad

intramedulares normal; no hay estrechamiento del conducto medular, ni esclerosis

intramedular.

Historia natural

El riesgo de fractura por fatiga no está aumentado: los pacientes con angulación

posteromedial congénita de la tibia no desarrollan fracturas patológicas ni

seudoartrosis. Ello contrasta con la seudoartrosis de la tibia con angulación

anterior, en la que se produce esclerosis intramedular y estrechamiento del

conducto.

Tratamiento

En el recién nacido, la deformidad calcaneovalgo del pie requiere atención

inmediata. En los casos severos – es decir, cuando el pie no puede ser flexionado

plantarmente a 20 grados menos del neutral – se aplican yesos seriados para

elongar los ligamentos y la cápsula retraídos en la cara anterior del tobillo, y los

músculos acortados en la cara anterolateral de la pierna. Los yesos se cambian

una vez por semana, y la deformidad suele corregirse dentro de las 3 semanas.

Luego se usa una ORTP por la noche, y se realizan ejercicios de estiramiento

pasivo para mantener la corrección.

B.- SEUDOARTROSIS CONGÉNITA DE LA TIBIA

El motivo de consulta es la incurvación anterolateral de la tibia en su cuarto o su

tercio distales. La incipiente, o preseudoartrosis, no muestra fractura ni

seudoartrosis. La tibia afectada es levemente más corta que la contralateral

normal. En el ápice de la deformación se puede producir una fractura: cuando no

se consigue curarla, la seudoartrosis aparece. En los casos severos, la fractura

está presente al nacimiento; a menudo se produce cuando el niño comienza a

ponerse de pie y a caminar.

Clasificación

La seudoartrosis congénita de la tibia se manifiesta en variados grados de

severidad. La forma más benigna – el tipo tardío – evidencia incurvación

anterolateral de la tibia de leve a moderada, con alguna atrofia y acortamiento de

la pierna. No hay asociación con estigmas clínicos de la neufibromatosis. Las

radiografías revelan estrechamiento intramedular con esclerosis e incurvación

anterolateral en variados grados de la tibia.

Tipo quístico .- La angulación anterolateral de la tibia no está presente al

nacimiento; se desarrolla en forma gradual en los primeros 6 meses de

vida. La incurvación es leve pero definida. La fractura patológica se

presenta entre los 4 y 12 meses de edad.

Tipo displásico . - suele estar asociado con neurofribromatosis. Al

nacimiento, la tibia está incurvada anterolateralmente en grado significativo,

La fractura puede estar presente al nacimiento, u ocurrir cuando el niño

comienza a gatear y ponerse de pie. Por lo común se desarrolla una

definida seudoartrosis al año y medio de edad. La cavidad medular está

parcial o totalmente obliterada por esclerosis, y el diámetro de la tibia se

encuentra adelgazado.

Tratamiento

La modalidad del manejo depende del tipo de seudoartrosis congénita de la tibia, y

de si la seodoartrosis está ya presente o en su fase incipiente. El problema es

complejo, y requiere a menudo múltiples operaciones. Los resultados son

impredecibles, y bajo las circunstancias más favorables la pierna es corta y

displásica, y propensa a la refractura y la seudoartrosis.

Es mejor explicar a los padres desde el comienzo los problemas que existen para

obtener y mantener la unión, las complicaciones y la posibilidad, eventualmente,

de una amputación.

En la fase incipiente o de preseudoartrosis, el objetivo del tratamiento es evitar la

fractura por fatiga de la tibia incurvada anterolateralmente, cuya cavidad medular

está adelgazada con esclerosis parcial o completa. En el niño que aún no se pone

de pie se debe sostener el miembro en una prótesis que llegue hasta por encima

de la rodilla. Antes de la edad de la marcha, se realizará la operación de

McFarland, con un injerto óseo autógeno posterior que sobrepase el foco. Eso

reduce el riesgo de fractura, pero no lo elimina.

C.- SEUDOARTROSIS CONGÉNITA DEL PERONÉ (FÍBULA)

El paciente puede presentar: 1) tumefacción local y dolor en el sitio de la

seudoartrosis 2) eversión del retropié por el valgo del tobillo 3) acortamiento leve

de la pierna, por participación concomitante de la tibia con seudoartrosis. En la

infancia o en la niñez temprana, la seudoartrosis de la fíbula puede ser

clínicamente silente.

Imágenes

Los hallazgos radiográficos dependen de la severidad del compromiso. El

conducto medular está adelgazado con esclerosis, la fíbula está incurvada

lateralmente y es corta, el maléolo lateral está elevado y el tobillo en valgo. La

seudoartrosis puede estar presente en el sitio de la fractura. La seudoartrosis pura

de la fíbula es muy rara. Evalúese siempre con cuidado la tibia, para descubrir

esclerosis intramedular y seodoartrosis incipiente.

Tratamiento

Cuando la articulación del tobillo está orientada en forma normal, o el valgo del

tobillo es mínimo, la seudoartrosis, de la fíbula se trata con escisión de la

seudoartrosis, injerto óseo y fijación intramedular. Si hay presente seodoartrosis

incipiente concomitante de la tibia, se efectúa un injerto pasado posterior, con

extirpación del tejido hamartomatoso local que obstruye la tibia.

Si hay valgo progresivo del tobillo, se realiza una sinostosis tibiofibular distal. El

valgo severo del tobillo se corrige con una ostetomía supramaleolar.

Deficiencia longitudinal congénita del peroné (fibula)

El paciente consulta por que presenta una pierna corta, con el pie torcido hacia

fuera .la deformidad está presente al nacimiento con grados variados de severidad

.la deficiencia longitudinal congénita de la fíbula puede variar en sus

manifestaciones de hipoplastia mínima a aplasia completa de toda la fíbula .es

provocada por una falla de formación o por la detención del desarrollo de la fíbula

.debido a que el esbozo del miembro se desarrolla entre la sexta y séptima

semana intrauterina , la aberración de la formación de la fíbula puede tener lugar

antes de las 8 semanas de gestación .su causa teratogenica exacta es

desconocida .la herencia no participa en esta malformación.

El compromiso es a menudo unilateral, los casos bilaterales son raros .es mas

fuerte en la mujer, la deficiencia longitudinal de la fíbula, aunque relativamente

rara, es la anomalía más común, seguida en frecuencia por la del radio.

Clasificación:

Basados en la deficiencia, Achterman y Kalamchi

Clasificación así de la deficiencia longitudinal de la fíbula tibial

Tipo IA: la fíbula está presente entera, pero hipoplatica y acortada con su epífisis

superior distal a la fisis proximal de la tibia y la fisis fíbula distal proximal de la

articulación de la tobillo

Tipo IB: la deficiencia longitudinal es mas severa con un tercio a la mitad de la

fíbula proximal ausente

Tipo II: solo esbozo de vestigio fibrocartilaginoso distal de la fíbula está presente,

la fíbula entera está ausente

ANOMALIAS ASOCIADAS:

La deficiencia longitudinal congénita de la fíbula no es una deformidad aaislada,

sino parte de un amplio espectro de la displacía del todo el miembro inferior.

Presenta un defecto en el área del desarrollo

La tibia es casi siempre corta y en la deformidad de tipo II esta inclinada antero

medialmente .otras anomalías asociadas incluyen la ausencia de los rayos

laterales del pie, la sinostosis de los huesos tracianos (en especial taloncalcanea)

,al deformidad equino valgo del pie y del tobillo, la art9 en la niñez son de genun

valgo hipoplasstica y alta con inestabilidad de la articulación femoropatelar .otras

malformaciones congenias mayores pero raras pueden ocurrir en asociación con

la deficiencia longitudinal congénita de la fíbula ,tales como la deficiencia femoral

focal proximal ,la ausencia de todo el miembro superior o de parte del el ,la

ausencia de los rayos ulnares (cubitales) en la mano y sindáctila .las

anormalidades viscerales del corazón y el riñón son muy raras.

MALA ALINEACION ROTATORIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La marcha convergente y la divergente dolencias más común en ortopedia

pediátrica .a menudo es fisiología y no patología y sin valor clínico significativo .es

r el diagnostico del problema rotatorio por perfil de torsión y por la edad del niño

cuando se lo v por primera vez.

MARCHA CONVERGENTE

En el lactante, la causa mas común de marcha convergente es el metatarso varo o

abductor que a menudo se combina con la torsión tibial medial .en ocasiones la

rotaciones hacia dentro y la abducción se deben a un pie varo (el retropié esta

invertido, agregandoala antepie varo) o a un pie zambo postural ( el retropié y el

antepie varos están acompañados por tobillo en equino)

El segundo año de vida (el niño que empieza a andar) vital determinar la causa y

entender la historia natural de la mala alineación rotatoria y la efectividad de varias

modalidades de tratamiento .las diferentes causas de marcha convergente u

divergente varían con los grupos de edad .a menudo es posible hace

La marcha convergente se debe a la torsión tibioperoneana medial excesiva .el

niño marcha con convergeiculación del tobillo de tipo enartrosis, el acortamiento

congénito del fémur, el genu valgo, la ausencia de los ligamentos cruzados

anterior posterior con inestabilidad de antero-posterior de la rodilla y la patela ncia

en el lado izquierdo más que el derecho .cuando alcanzan los 3 años de edad o

mas .la convergencia es a menudo bilateral y simétrica, se debe a antertorsion

femoral. el diagnostico de antetorcion femoral se hace en realidad observación la

excesiva rotación medial de las caderas y la restringida datación lateral de la

caderas con el niño yaciendo en posición prona con la caderas extendida ,el niño

también prefiere sentarse en W o posición de Sartre invertida .otras causas

comunes de la convergencia en la niñez son el genun valgo del desarrollo y el pie

plano valgo flexible ,en esta situación la convergencia es protectora :el niño

marcha en convergencia para desplazarse el eje de gravedad de pie .cuando hace

convergencia en forma severa ,a menudo se debe a una combinación en forma

muy severa a menudo se debe a la combinación de problemas de torsión tibial

medial ,la torsión tibial medial con ante versión femoral ,la tibia vara (enfermedad

de blount) o genu varo de desarrollo combinado ,con torsión tibiofibular medial

severa .en ocasiones están afectados tres niveles metatarso varo , mas torsión

medial , mas antetorcion femoral

En tordos los grupos de edad, la marcha convergente puede ser neuro muscular

en su origen, por la espasticidad de los músculos tíbiales anterior o posterior o

ambos por la espasticidad de los abductores de cadera .examinar siempre al niño

en forma general para descartar la parálisis cerebral espástica, la atetosis o las

lesiones motoras superiores.

Una causa rara de convergencia en todas las edades es el sobrecreciendo relativo

de la fíbula en relación con la tibia, observando en la deficiencia longitudinal

congénita de la tibia 8 la pierna involucrada es corta y debe palparse a nivel de la

epífisis fíbula proximal y distal).el sobrecreciendo relativo de fíbula se ve también

en la acondroplastia (es simétrico y otras características generales son

diagnosticas).

MARCHA DIVERGENTE

Cuando un lactante que yace supino comienza a ponerse de pie y a caminar, lo

hace con marcha divergente , ello se debe a la contractura de los rotadores

laterales de las caderas ,por la posición fetal intrauterina .ellos enmascara el

defecto de la ante versión femarla .con el tiempo la contractura con rotación lateral

de las caderas se resuelven y el grado de rotación medial de las caderas se

resuelven y el grado de rotación medial de las caderas se incrementan . es una

situación extremadamente común y se la considera un hallazgo normal.

Las causas raras de la marcha divergente a nivel de la cadera del niño pequeño

empieza a caminar son confundidas con la luxación de desarrollo de la cadera en

el niño pequeño que empieza a caminar son confundidas con la luxación de

desarrollo de la cadera (por lo común asimetría y unilateral, si es bilateral, el lado

izquierdo esta peor que el derecho), y con la coxa vara de desarrollo congénita ,

en las que el ángulo cuello ,difisiario femoral disminuido está asociado con la

retroversión femoral .

DESARROLLO FETAL E HISTORIA NATURAL DE LA ROTACION DEL MIEMBRO INFERIOR

El miembro inferior se manifiesta primero como un brote sobre la pared

contralateral del cuerpo entre la cuarta y la quinta semanas de gestacional .al final

de la sexta semana, la tumefacción del brote del miembro se aplana para formar la

placa del pie, y el tejido mesenquimatico se condensa, delineando el patrón de los

dedos. Enseguida se disuelve el tejido entre los rayos y se forman las muescas,

conformando los dedos. Los dedos grandes se enfrentan en forma pre axial,. En el

embrión de 8 semanas los dedos están formados completamente. Las superficies

plantares de los pies se oponen en la así llamada posición de "pies orando".

Inmediatamente después, el miembro inferior rota hacia medial, trayendo al dedo

gordo a la Línea media. De modo que los pies quedan en posición plantígrada. La

rotación del miembro inferior se produce por el crecimiento desigual entre los

pianos ectodérmico y mesodérmico. Luego tiene lugar el modelado mecánico

intrauterino de los miembros inferiores del feto: Los fémures rotan lateralmente, y

las tibias medialmente. Después" del nacimiento, el grado de anteversion femoral

disminuye; al año edad, la antetorsion femoral promedio mide 32 grados, y con el

crecimiento declina a 16 grados a los 16 años.

En un estudio de TC de la torsión tibiofibular en el feto en crecimiento, Badelon y

col. encontraron torsión tibiofibular lateral aumentada en los estadios precoces de

la vida intrauterina: más tarde, la torsión lateral de la tibia disminuyo en forma

gradual, y en el recién nacido la torsión tibiofibular era media. Después del

nacimiento la tibia rota lateralmente; la version promedio de la tibia en la madurez

esquelética es de 15 grados hacia lateral.

MEDICION DE LA ROTACION

Se dispone de tres métodos para medir la rotación del miembro: 1) clínico, 2) por

imágenes (radiográfico, TC, ecografía), y 3) cadavérico.

La medición cadavérica de la rotación de un hueso largo es directa y exacta

porque los puntos anatómicos para los ejes de referencia proximal y distal son

accesibles. La medición anatómica se usa principalmente como herramienta de

investigación, para determinar las variaciones normales de los huesos largos en

forma individual. Los valores obtenidos por mediciones cadavéricas aportan una

base exacta, con la que las evaluaciones clínicas pueden ser comparadas en

forma aproximada. En un estudio anatómico de huesos largos cadavéricos, sin

embargo, no se está evaluando la alineación rotatoria y axial del miembro en su

totalidad.

En la práctica se usan las mediciones clínicas. Ellas permiten la evaluación

rotatoria y angular del miembro entero. La determinación clínica de la version

aporta valores aproximados, pues los reparos óseos 1:° son realmente accesibles.

La variación interobservador es amplia. Es mejor medir incrementos de 5 grados.

La rotación tibial se mide de varias maneras: primero, con el niño sentado al borde

de la mesa de examen, con las rodillas flexionadas 90 grados y el pie y el tobillo

en posición neutra. El eje transverso bicondileo de la tibia queda paralelo al borde

de la mesa; el eje transmaleolar del tobillo se mide asiendo el maléolo medial con

el pulpejo del pulgar, y el maléolo lateral con .el dedo índice. Trácese una Línea

visual entre los dos maléolos e inspecciónese el pliegue transverso del tobillo. La

diferencia angular entre el eje transcondileo de la tibia en la rodilla y el eje

bimaleolar en el tobillo es el grado de torsión tibial.

El segundo método es la determinación del Angulo muslo-tobillo. Con el paciente

en posición prona y la rodilla flexionada en Angulo recto, el pie y el tobillo en

posición neutra (es decir, pie en ángulo de 90 grados con la tibia). Mídase el

ángulo entre el eje longitudinal del muslo y el eje longitudinal del pie.

En el tercer método el niño yace nuevamente sobre su abdomen con su rodilla

flexionada en 90 grados, y el pie y el tobillo en posición neutra. El eje

transcondileo de la tibia es paralelo .a la Parte superior de la mesa; el eje

transmaleolar se determina tal como se ha descrito precedentemente. El ángulo

formado entre tos ejes transcondileo y bimaleolar es el grado de version tibial.

Para ser exactor, cuando el eje bimaleolar es el eje de referencia distal se está

midiendo la torsión tibiopatelar y no la torsión tibial. Si hay deformidad del tobillo,

como tobillo valgo con maléolo lateral alto en pie calcaneovalgo paralitico o mala

consolidación postraumática, un método Alternativo de determinar la torsión tibial

es usar la tuberosidad tibial y el segundo rayo metatarsiano como reparos

anatómicos; el pie debe ser normal (no en varo o en valgo), el tobillo estar en

posición neutra y la rodilla flexionada en ángulo recto, con el paciente sentado en

el borde de la mesa.

El método clínico para determinar la torsión femoral es como sigue: 1) La posición

del paciente es prona, ya siendo piano sobre la mesa de examen, con su rodilla

flexionada en 90 grados. 2) Se palpa el punto medio del trocánter mayor; en la

antetorsion femoral queda posterior, y en la retro torsión anterior. En la antetorsion

femoral, rótese la cadera medialmente (es decir, con la pierna alejándose del eje

del cuerpo y alejándose también de la pierna contralateral, hasta que el trocánter

mayor alcance su posición más lateral: el grado de rotación medial es el grado de

antetorsion femoral. 3) En la retrotorsion femoral rótese la cadera lateralmente (es

decir, la pierna hacia el centro del cuerpo. hacia la pierna opuesta).

Las técnicas de imágenes se usan para determinar la version femoral y tibial La

tomografía computarizada (TC) es el método de elección. Resulta preciso cuando

el paciente no se mueve No se recomienda su,

Uso rutinario por la radiación, el costo y la incomodidad Los estudios de la torsión

por tomografía computarizada se realizan cuando se planea una cirugía para

corregir la deformidad.

En la lactancia y la niñez temprana, mídase la torsión mediante ecografía, en

especial en la tibia. La localización precisa de los reparos óseos es difícil. La

posición apropiada del paciente es crucial; el niño no se debe mover. La precisión

del método depende del observador. La determinación clínica a menudo es

adecuada. Por lo común, no se indica la ecografía.

VALORES NORMALES

La amplitud de los valores normales varía, dependiendo de la técnica que se use y

de la variabilidad de la posición de los ejes de referencia proximal y distal.

La rotación femoral promedia los 35 grados (30 a 40 grados) de anteversion al

nacimiento. Con el crecimiento esquelético disminuye en forma progresiva,

midiendo un promedio de: 8° grados en el varón adulto y.14° grados en la mujer.

Después de la edad de 8 años la regresión de la anteversion femoral se retarda en

grado considerable pero sigue produciéndose.

La version tibial se altera con la edad; con el crecimiento esquelético, el eje

transmaleolar rota lateralmente en forma progresiva. El valor promedio de version

tibial es de 2 a 4 grados lateral al nacimiento, y 10 a 20 grados lateral en el adulto.

PERFIL ROTATORIO (STAHELI)

Este es un método eficaz y preciso para determinar el nivel y la severidad de la

deformidad rotatoria. Primero, se debe mirar al paciente desde el frente, con los

pies rectos hacia adelante. En la antetorsion femoral excesiva, las patelas miran

hacia medial. Luego se rotan los pies hacia lateral, de modo que las patelas se

dirijan hacia adelante. El grado de rotación lateral de los pies constituye una

evaluación aproximada de la antetorsion femoral.

Luego el examinador pide al niño que camine hacia él y estima el APP, la

diferencia angular entre el eje longitudinal del pie y la Línea de progresión. Se le

pide al niño que corra, y después que camine. Obsérvese la marcha varias veces

y luego elijase el promedio. Anótese la marcha convergente precedida por un

signo menos, y la divergente por un signo más. Exprésese el APP en grados. En

el niño normal el APP es de +10 grados, con un espectro amplio de -3 a +20

grados. El niño que recién ha comenzado a caminar lo hace con marcha

divergente en mayor grado que el niño mayor, a pesar del hecho de que presenta

excesiva antetorsion femoral. En estos niños pequeños, la rotación lateral de la

cadera esta aumentada por la postura intrauterina de las caderas en rotación

lateral-abducción-flexión, y la rotación medial de las caderas se encuentra

limitada. A medida que se hacen mayores, la contractura en rotación lateral de la

cadera se resuelve, y su marcha mejora. El grado de severidad de la marcha en

convergencia es leve cuando esta de -5 y -10 grados, moderado si es de -10 a -15

grados, y severo cuando es mayor de -15 grados.

En et segundo término debe determinarse el grado de rotaciones medial y lateral

de la cadera con el paciente prono, con la pelvis nivelada y las rodillas flexionadas

90 grados. No hay que empujar hacia abajo sobre la pelvis. Se deja que las

piernas (caderas) caigan en rotación medial y lateral solo por la acción de la

gravedad. De ninguna manera se las debe forzar. El Angulo entre la línea vertical

y el eje longitudinal de la pierna es el grado de rotación de la cadera. Cuando la

pierna se aleja del cuerpo hacia la mesa la rotación es medial; si se mueve hacia

la pierna opuesta, es lateral. El grado de rotación medial de la cadera disminuye

con la edad; es mayor en las niñas que en los varones. De acuerdo con Staheli, el

grado de rotación medial de la cadera es menor de 70 grados en las niñas y de

alrededor de 60 grados en los varones. El límite inferior de rotación lateral de la

cadera es, de 25 grados en ambos sexos. Un valor de rotación medial de la

cadera mayor del indicado anteriormente sugiere excesiva antetorsion femoral. La

severidad de la torsión femoral se considera leve si el grado de rotación medial es

de 70 a 80 grados y la rotación lateral es de 10 a 20 grados. Es moderada si la

rotación medial es de 80 a 90 grados y la rotación lateral es de 0 a 10

grados; es severa si el grado de rotación medial de la cadera es mayor de 90

grados y la rotación lateral menor de 0 grados.

En tercer término hay que determinar el ángulo muslo pie, Angulo formado entre el

eje longitudinal del pie y el eje longitudinal del muslo, con el paciente en posici6n

prona con las rodillas flexionadas 90 grados y el pie y el tobillo en posición neutra.

Mide el grado de rotación tibial. Un valor negativo se da cuando esta rotada

medialmente (torsión tibial medial), y un valor positivo cuando es rotada

lateralmente (torsión tibiolibular lateral).

En el infante. el ángulo muslo-pie es medial (negativo). Pero se hace

progresivamente lateral (positivo) a medida que aumenta la edad. de acuerdo con

Staheli y col., en mitad de la niñez el Angulo muslo-pie promedio es de alrededor

de +10 grados, con un espectro de valores normales entre -5 grados a +30

grados.

En cuarto término, el Angulo del eje transmaleolar se determina como sigue:

colocar al paciente en posición prona y flexionar las rodillas 90 grados, con los

tobillos en posición neutra. Trazar el eje transmaleolar uniendo los pintos centrales

de los maléolos medial y lateral a lo largo de la planta del pie. Luego, una Inca

hacia el talón perpendicular al eje transmaleolar. El ángulo del eje transmaleolar

es el que esta formado entre el eje longitudinal del muslo y la línea trazada

perpendicular al eje transmaleolar. Eso determina el grado de deformidad del

retropié. Eje transmaleolar anormal denota una deformidad del pie más que de la

tibia.

Por ultimo. Evaluar la alineación del pie, si hay meta-tarso varo o deformidad

calcaneovalgo.

TORSION TIBIAL MEDIAL

Por lo común. La torsión tibial medial es notada primero por los padres. Cuando el

niño trata de ponerse de pie y empezar a caminar. El motivo de consulta es que

tiene desviación hacia medial de los dedos del pie y marcha convergente. El

compromiso suele ser bilateral; en los casos unilaterales, el lado izquierdo es el

más confirmante afectado. Examínense los pies y el miembro inferior en general;

la torsión tibial medial se asocia a menudo con metatarso varo, genu varo o tibia

vara. Con las patelas hacia adelante, los pies están dirigidos hacia adentro, con el

maléolo medial posterior al lateral. En la posición prona el Angulo muslo-pie es

medial. En posición de pie, el eje de gravedad cae lateral al segundo rayo. El APP

es medial. La historia natural de la torsión tibial medial es la corrección

espontanea con el crecimiento. El niño pequeño con excesiva torsión tibial medial

puede tropezarse y caer, pero la resolución espontanea es rápida en la niñez

temprana, y no debe haber incapacidad residual. La torsión tibial medial que

persiste en el niño mayor o el adolescente no provoca incapacidad alguna; en

efecto, una leve convergencia facilita el correr, pues coloca los dedos en posición

funcional para ayudar al despegue del pie.

ANTETORSION FEMORAL

Esta deformidad se presenta por lo común. Como una causa de marcha

convergente a los 3 a 4 altos de edad. Esta presente al nacimiento, aunque

disimulada por la rotación lateral de la cadera. La convergencia debida a

antetorsion femoral aumenta hasta los 5 a 6 altos, y luego disminuye en forma

gradual. Es más común en la mujer, y es característica familiar. La antetorsion

femoral es a menudo simétrica. A la inspección en la posición de pie, las patelas y

rodillas están giradas hacia adentro por la postura en rotación medial de las

caderas; los talones están rotados lateralmente. Con los pies dirigidos hacia

adelante y las rodillas en extensión completa, los miembros inferiores tienen una

apariencia de piernas incurvadas; cuando los pies se rotan hacia lateral, de modo

que las patelas se dirijan hacia adelante, esa apariencia de piernas- incurvadas

desaparece.

El niño prefiere sentarse en posición de W o de sastre invertida. En la marcha, el

APP es medial en grados variados Cuando el niño está cansado, la convergencia

se hace más pronunciada. El correr es torpe y desafiado; durante la fase de

balance los muslos rotan medialmente, y las piernas y los pies están rotados hacia

afuera. Cuando la convergencia es excesiva, el niño puede tropezar y caerse

porque los pies se entrecruzan.

Luego, colóquese al niño en posición prona con las caderas en completa

extensión y las rodillas flexionadas en 90° grados. El hallazgo físico característico

de la antiextorsión, femoral es la excesiva rotación medial de las caderas hasta de

90 grados) y la limitación de la rotación lateral de las caderas (por lo común, a la

posición neutra) cuando el niño esta supino con las caderas flexionadas la

rotación lateral de las caderas esta aumentada, porque la capsula anterior de la

cadera y el ligamento bigelow están relajados.

A medida que el niño crece se produce una rotación lateral compensatoria de la

tibia. Esta combinación de excesiva de anteversion femoral tibial y torsión

tibiofibular lateral es denominada síndrome de mala alineación torsional. Ello

causa aumento del ángulo Q inestabilidad femoropatelar y dolor en la parte

anterior de la rodilla.

En el pasado se especuló que la antetorsion femoral excesiva podía provocar

artrosis en la cadera; sin embargo, recientemente se ha demostrado que eso no

es verdad, pues el grado de antetorsion femoral en pacientes con artrosis de la

cadera es igual al de un grupo de control de pacientes sin artrosis. También se ha

sostenido que la antetorsion femoral aumentada priva de la capacidad de correr;

sin embargo, Staheli y col. mostraron que el rendimiento de los adolescentes y

adultos con antetorsion femoral aumentada son equivalentes a las del grupo de

control de personas con torsión femoral normal.

TORSION TIBIAL LATERAL

La torsión tibial lateral se evidencia con frecuencia en la niñez tardía o en la pre

adolescencia. El paciente se presenta con dolor como síntoma principal, localizado

en la parte interna del pie o en la parte anterior de la rodilla. A menudo la torsión

tibial lateral es secundaria, en compensación por una antetorsion femoral excesiva

o debida a la contractura de la banda iliotibial. En ocasiones es una deformidad de

desarrollo primaria. Pueden estar involucrados uno o ambos lados.

A la inspección con el paciente de pie, con sus patelas hacia delante, los pies

apuntan hacia lateral, y el eje de gravedad cae medial al primer metatarsiano.

Puede estar asociada con genu valgo, tibia valga o pies pianos. En posición prona,

con las caderas extendidas y las rodillas flexionadas 90 grados, los pies apuntan

lateralmente con un Angulo muslo-pie lateral. Debe determinarse la posición del

maléolo lateral. En la torsión tibial lateral es posterior al maléolo medial. Efectúese

el test de Ober, para descartar la contractura de la banda iliotibial. Determínese el

grado de antetorsion femoral en la posición prona, así como la amplitud de

dorsiflexion del tobillo papa descartar la contractura del tríceps sural como causa

de la marcha divergente.

La torsión tibial lateral no se resuelve en forma espontánea con el crecimiento,

sino que tiende a aumentar en severidad. En el adolescente y el adulto causa

tensión en :a parte media del pie: e inestabilidad en la articulación fernoropatelar y

dolor.

TORSION TIBIAL LATERAL

Esta mala alineación del fémur es excepcional pero ocurre y es pasada por alto

como causa del dolor de Cadera. Puede ser una deformidad de desarrollo primaria

o secundaria de la epífisis femoral cefálica deslizada

Al examen en posición de pie, las patelas y los pies es-tan dirigidos hacia afuera.

El APP es lateral. En la posición prona con las caderas en extensión la rotación

medial de las caderas está limitada, mientras que la rotación lateral es excesiva.

La TC y la proyección radiográfica lateral estricta de las caderas muestran la

retrotorsion femoral. En la forma de desarrollo primaria hay coxa valga, mientras

que en la epífisis femoral cefálica deslizada el ángulo cuello femoral-diáfisis esta

disminuido.

La retrotorsion femoral no se corrige con el crecimiento; puede incrementarse y

provocar artrosis de la cadera.

DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA

La displasia implica una deformación progresiva en el desarrollo de la cadera, en

la que el fémur proximal, el acetábulo y la capsula son defectuosos. El

desplazamiento de la cabeza femoral se produce en el útero (fetal o prenatal), en

el nacimiento perinatal o después del nacimiento.

La luxación típica de la cadera se subdivide en tres tipos:

1. Cadera luxada, en la que la cabeza femoral está completamente fuera del

acetábulo; la luxación puede reducirse con la simple flexo abducción de la

cadera o puede ser reductible.

2. La cadera luxable, en la que la cabeza femoral todavía está ubicada en el

acetábulo, pero que puede ser desplazada hacia fuera con facilidad o por

aducción y extensión de la cadera.

3. La cadera subluxable, en la que la cabeza femoral puede ser desplazada

fuera del acetábulo en forma parcial, pero no por completo.

Incidencia:

La displasia de desarrollo de la cadera tiene una predilección definida por la mujer,

ya que presentaseis a ocho veces a menudo en las niñas que en los varones.

Cuando ambas caderas están involucradas, la izquierda está afectada con mayor

severidad. Esto es el resultado de la posición intrauterina de los miembros

inferiores del feto, con su tendencia a yacer con su espalda hacia el lado izquierdo

de la madre.

Etiología

La causa de la displasia de desarrollo de la cadera es multifactorial:

1. Hiperlaxitud ligamentaria.

2. Antetorsion femoral excesiva.

3. Antetorsion acetabular y deficiencia de ambas.

4. Mala postura intrauterina, apoyada por su incidencia elevada en la

presentación d nalgas y en los embarazos gemelares o múltiples

Recién nacidos en riesgos, el índice de sospecha de luxación de la cadera debe

ser alto cuando:

Hay una historia familiar positiva

La paciente es mujer primogénita

Se ha realizado una cesárea por la presentación de nalgas

Oligohidramnios debido a rotura prematura de la bolsa o otras causas

presentes

Amontonamiento intrauterino por embarazo gemelar o múltiple

La presencia de nacimiento es de nalgas franca

La rodilla ha estado en posición extendida dentro del útero.

Hallazgos clínicos

Estos varían con la edad del lactante, el grado de desplazamiento de la cabeza

femoral (subluxable,luxable o luxada) y si la luxación es prenatal, perinatal o

posnatal.

CONTRACTURA EN ABDUCCIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA Y

OBLICUIDAD PELVIANA

En el recién nacido, se debe la mala postura intrauterina del feto. Esta deformidad

de empaque se denomina también síndrome de caderas de ráfaga.

La afección que motiva la consulta es la asimetría de pliegues en el muslo y

poplíteos, cuando los miembros inferiores son sostenidos en paralelos y verticales

en posición supina o prona. El miembro inferior del lado de la contractura en

abducción de la cadera parece largo, pues la pelvis homolateral esta inclinada

hacia inferior y la espina iliaca anterosuperior así como la cresta iliaca lo están

hacia abajo. La cadera opuesta puede tener una contractura en aducción de

grados variados. Son comunes las deformidades posturales flexibles en varo o

valgo de los pies .los casos severos de pueden presentar con escoliosis postural

intrapelviana .En ocasiones pueden estar presentes en torticolis postural y

plagiocefalia asociados.

COXA VARA DEL DESARROLLO

La coxa vara de desarrollo es rara, se observa en 1 de 25000 nacidos vivos. No

hay preferencia racial o por sexo. Pueden estar involucradas una o ambas

caderas, el compromiso unilateral es el más común.

A menudo la coxa vara de desarrollo es confundida con la luxación de desarrollo

de la cadera. El signo clínico que distingue que distingue las dos afecciones es la

restricción de la rotación medial de la cadera en la coxa vara, por la Antetorsion

femoral asociada. En la luxación de desarrollo de la cadera es normal o a menudo

excesiva.

La coxa vara de desarrollo también debe diferenciarse del fémur corto congénito

en coxa vara una deficiencia focal femoral proximal: en este último acortamiento la

aducción la contractura en rotación lateral de la cadera son marcadas; la afección

es evidente en el nacimiento.

La coxa vara también puede presentarse e varias displacías Oseas, como la

espondiloepificiaria o en enfermedad de Morquito.Un examen radiográfico del

esqueleto establece el diagnostico.

Tratamiento

La cirugía, en forma de osteotomía en forma intertrocanterea con abducción y

rotación media, se indica cuando el ángulo HE es mayor de 60 grados.

ACORTAMIENTO O HIPOPLASIA CONGÉNITOS DEL FÉMUR

Esta forma de deficiencia longitudinal del fémur es bastante común; en ella este

hueso es simplemente una miniatura, pero el ángulo cuello –diáfisis femoral y

cadera son normales .no hay otros defectos esqueléticos asociados, como la

sinostosis tarsiana o ausencia del peroné.es un trastorno esporádico .solo un lado

está involucrado y la severidad de la participación es variable.

La presentación clínica varía de acuerdo con la edad del paciente. En el lactante el

miembro inferior afectado yace en rotación lateral. Al realizarse la prueba de

galeazzi, el acortamiento del fémur es evidente por el desnivel de

rodilllas,También debe asegurarse de que la pelvis no está inclinada hacia un

lado. Los pliegues d elos muslos y los poplíteos son desparejos, para descartar la

luxación de cadera se realiza pruebas de ortolani y barlow, que en el

acortamiento congénito son negativas.

En la hipoplasia simple del fémur, la amplitud de la abducción de la cadera es

normal; no hay contractura en aducción de la cadera. En el fémur corto hay

restricción de la rotación medial y abducción de la cadera; en la luxación de

desarrollo de la cadera, su abducción y rotación medial son normales e

hipomóviles.

En el fémur corto el musculo a menudo se arquea hacia lateral de un tercio medio.

Busca umbilicaciones cutáneas, que están presentes en la deficiencia focal

proximal femoral pero no en el fémur corto congénito. Cuando el niño comienza a

parase y a caminar, se hace evidente la renquera por la pierna más corta. El

hombro cae hacia abajo en la fase de apoyo de la marcha; la rodilla del miembro

más largo se flexiona y el tobillo y el pie del miembro más corto en posición

equina.

Hallazgos radiográficos

El fémur es pequeño pero por lo demás normal. Puede haber retardo en la

osificación de la epífisis cefálica, pero en general se desarrolla con normalidad. En

el caso ocasional de incurvacion lateral del femur,la ápice de la deformidad

angular está en el tercio medio. El conducto medular es normal y no esta

adelgazado por esclerosis intramedular.

OSTEOMIELITIS

La presentación clínica depende de la edad del paciente-neonato, lact ante o niño

el hueso involucrado (largo, plano o vertebra);el sitio anatómico del hueso

largo(metafisis,diafisis o epífisis);el tipo de comienzo(agudo o subagudo: en este

ultimo la epífisis puede estar afectada)el microrganismo patógeno y su

viruelencia,la inmuno resistencia del huésped y la vía de infección hemática o

inoculación directa.

Se debe sospechar y descartar osteomielitis en cualquier paciente que se queja

dolor en los huesos largos o planos y camina con una renquera antalgica.

OSTEOMIELITIS EN EL NEONATO

En el neonato y en el lactante joven hasta los 18 meses, los vasos sanguíneos

entre la metafisis y la epífisis se comunican. En el neonato y el lactante joven la

comunicación del aporte sanguíneo entre metafisis y epífisis produce dos

complicaciones devastadoras:

1. El proceso infeccioso se extiende por lo común ala epífisis e invade la

articulación adyacente, y él pues destruye la epífisis.

2. 2. La participación y destrucción de la fisis causa gran perturbación del

crecimiento.

La osteomielitis del neonato difiere de la del niño en varios otros aspectos. Debido

a que el sistema inmune y la respuesta inflamatorio en el neonato son débiles, la

infección tiende a extenderse con rapidez e invadir múltiples sitios.

El germen causante del neonato y el lactante joven es a menudo el grupo de

estreptococosB; El sitio más común de la osteomielitis del neonato es el fémur

proximal y le sigue el humero proximal.

El diagnóstico y tratamiento precoz son cruciales. El retardo en el tratamiento

efectivo produce destrucción de la epífisis, de la fisis y de la articulación.