INTRODUCCINEl tratamiento temprano se recomienda para lograr la
mayor cantidad de beneficios para el paciente infantil, incluyendo
un mejor aprovechamiento del potencial de crecimiento, menor
necesidad de extraccin, tratamientos con aparatologa fija ms
acotados con mejores resultados y ms estables a largo plazo. Sin
embargo, se manifiesta que el tratamiento precoz no es ms simple,
los primeros tratamientos a menudo no logran remediar las anomalas
del todo, pero simplifican en gran medida el tratamiento de
ortodoncia posterior. Por lo cual los nios y sus padres deben estar
en conocimiento que recibirn un tratamiento en dos etapas (Ousehal
& Lazrak, 2011).En la prctica de ortodoncia actual existen dos
escuelas de intervencin: ortodoncistas a favor del tratamiento
precoz, en denticin temporal o mixta, mientras que otros rechazan
esta propuesta, oponindose radicalmente y esperan a que est
terminado el crecimiento para aplicar aparatologa fija del tipo
multibraquets. Los que apoyan la ortodoncia interceptiva consideran
que sta permite la correccin parcial o incluso total de una anomala
en un nio en crecimiento. Dicha terapia temprana es a menudo breve,
utiliza medios sencillos y evita que la anomala se agrave. Los
principales ortodoncistas que han defendido el tratamiento de
ortodoncia temprana incluyenRicketts, Gugino, McNamara, Dale,
Frankel, Delaire, Graber, Phillipe, Langlade and Bench (Ousehal
& Lazrak).La American Association of Orthodontics (2013) se
refiere a ortodoncia interceptiva como el tratamiento para prevenir
o reducir la severidad de la maloclusin (mala mordida). Estas
maloclusiones se clasifican en: Maloclusin en clase I, con adecuada
relacin molar y dientes que presentan apiamiento, diastemas,
sobremordida, mordida abierta, mordida cruzada posterior o una
mordida cruzada anterior. Maloclusin en clase II, con incisivos
superiores vestibularizados o dientes inferiores mal ubicados y/o
la mandbula colocada en posicin posterior con respecto a la maxila.
Maloclusin clase III, con protrusin de dientes frontales inferiores
o la mandbula posicionada por delante con respecto a los dientes
superiores. Generalmente el tratamiento interceptivo se realiza en
los pacientes ms jvenes que presentan denticin mixta. Al igual que
la Asociacin Americana, la Sociedad Europea de esa especialidad
propone a la ortodoncia interceptiva como una terapia que trata de
evitar alteraciones mayores, por lo general, se inicia y concluye
durante la denticin temporal o mixta. No descartan la posibilidad
de una correccin posterior, ante la aparicin de otra anomala
similar o diferente. Este tipo de tratamiento, es utilizado
regularmente para corregir hbitos anormales, que pueden interferir
en el patrn regular de crecimiento de la cara y maxilares. Algunas
maloclusiones que surgen de hbitos como el de succin del pulgar
pueden corregirse por s solas al cesar la costumbre.
Desafortunadamente, en muchas otras ocasiones se producen
maloclusiones que requieren tratamiento ortodncico, aunque lo sea
con aparatos simples. La ortodoncia interceptiva se orienta, por
tanto, a la correccin de toda alteracin incipiente, dado que, de no
tomarse algn tipo de medidas, empeorara la maloclusin. Del mismo
modo, en Asa la ortodoncia preventiva se refiere a las medidas
adoptadas para preservar la integridad de lo que parece ser normal
en un momento especfico, mediante procedimientos que traten de
proteger de ataques ambientales adversos o cualquier otro proceso
que cambiare el curso normal de los eventos, por ejemplo: deteccin
y correccin de hbitos orales, control de caries proximales,
mantenedores de espacio. Ortodoncia interceptiva se emplea para
reconocer y eliminar laspotenciales irregularidades y mala posicin
en el complejo dentofacial en desarrollo. Estos procedimientos se
emplean para disminuir o eliminar la gravedad de desarrollar
maloclusin, por ejemplo extracciones seriadas. El concepto actual
es que la mayorade los nios, que han tenido tratamiento de
ortodoncia siendo pre-adolescentes, necesitaran una segunda etapa
de tratamiento despus de completar la erupcin de la denticin
permanente. A pesar de esto, el tratamiento en la denticin mixta o
denticin primaria puede ser muy til ayudando a corregir o reducir
la gravedad de maloclusiones como: mordida cruzada anterior,
erupcin ectpica, diastemas sector anterior por frenillo labial
anormal, desgaste selectivo interproximal en dientes deciduos,
interferencias oclusales, recuperacin de espacio o control de malos
hbitos (Alam, 2012).Finalmente haremos mencin a la visin que tiene
Sudamrica de la ortodoncia temprana, la cual es bastante parecida a
las mencionadas anteriormente. En Amrica del Sur la ortodoncia
preventiva es considerada como la rama de la odontologa que
previene e interrumpe la instalacin de una maloclusin. Estudia las
malas prcticas funcionales, la relacin de contacto entre los
dientes vecinos y con su antagonista. La ortodoncia interceptiva es
la ciencia y la tcnica usada para reconocer y eliminar posibles
irregularidades y malposiciones en el desarrollo del complejo
dentofacial, especialmente el uso de procedimientos clnicos que
impidan la progresin de la maloclusin, la mejoren o transformen en
oclusiones normales. Evitando las prdidas prematuras de dientes
temporales o el crecimiento anormal de las arcadas, mediante un
control peridico, dinmico y disciplinado del paciente y el
dentista, para mantener la oclusin dentro de los lmites normales en
un perodo determinado (Tanaka et al., 2008).El propsito de este
artculo es demostrar en base a la revisin de la literatura y
ejemplificando con casos clnicos el beneficio de una intervencin
ortodncica interceptiva temprana en nios.MATERIAL Y MTODOSe realiz
una revisin sistemtica de la literatura de los ltimos 10 aos, en la
base de datos de Pubmed, SciELO y Cochrane Library. Las palabras
clave que se usaron fueron "orthodontic interceptive", en ingls y
en espaol "ortodoncia interceptiva". Despes de la bsqueda se
leyeron los ttulos donde deba aparecer la(s) palabra(s)
interceptive/o, serial extraction, deciduous teeth, early posterior
crossbite o sus traducciones en espaol y luego a sus resmenes se
aplic los criterios de inclusin y exclusin. Posteriormente se ley
el artculo y se orden de acuerdo a un puntaje asignado por las
siguientes caractersticas: Tamao de muestra, randomizacin, sometido
a ciego, prospectivo, descripcin de la seleccin, mtodos validados y
juicios estandarizados.Los criterios de inclusin fueron: Artculos
en ingls, espaol y portugus; Revisiones sistemticas, Ensayos
clnicos, Estudio de cohortes retrospectivo y Series de casos o
casos clnicos de ms de 10 aos. Los criterios de exclusin: Artculos
en otros idiomas. Reportes de prevalencia o corte transversal.
Comentarios al editor o tratamientos tempranos de clase II o Clase
III.A pesar de que la extraccin seriada es un procedimiento
frecuente slo se encontr un artculo que haca referencia a ello. Por
lo tanto se consider necesario realizar una segunda bsqueda, con
los mismos criterios anteriores, con la palabra "serial extraction"
y su traduccin al espaol.RESULTADOSLa bsqueda en Pubmed arroj 255
artculos, de los cuales se seleccionaron 17. De la bsqueda en
Scielo dio 271 artculos de los que se seleccionaron 6 y de Cochrane
Library la bsqueda indic 26 artculos de los que se seleccionaron 4
revisiones. De los 27 artculos fueron descartados 13 por no cumplir
los criterios de inclusin o encontrarse repetidos. Se agregaron
tres artculos de la segunda bsqueda que inicialmente arroj en
Pubmed 368 artculos, de los cuales 6 artculos tenan en su ttulo una
relacin directa con la bsqueda, pero 4 artculos corresponda a
extracciones en adultos; En SciELO se seleccionaron 5 artculos,
pero 3 estaban repetidos y uno tena ms de 10 aos de
publicacin.Ortodoncia interceptiva en general.King & Brudvik
(2010) realizaron un estudio de cohorte retrospectivo basado en un
estudio similar que report una mejora de 40% en la puntuacin del
ICON despus de aplicar ortodoncia interceptiva (Marabelli et al.,
2005). La muestra estuvo compuesta por 133 casos y un grupo control
de 113 individuos que cumplieran los criterios de inclusin. Los
nios deban tener dos juegos de modelos el primero en denticin mixta
temprana y el segundo en denticin mixta tarda, se excluyeron
aquellos en denticin permanente completa. Para el grupo control el
segundo modelo usado fue el tomado 2 aosdesde del inicial en el que
se mostrara una maloclusin dental que deba recibir tratamiento
interceptivo. En el grupo de los casos el segundo modelo usado fue
el que se obtuvo al finalizar dicho tratamiento. Al termino del
seguimiento retrospectivo de la muestra que fue de 2 aos para ambos
grupos encontraron que el ICON de los casos mejor en un 38% y el
del grupo control no presento variacin, por lo que ellos concluyen
que la ortodoncia interceptiva es efectiva en mejorar la maloclusin
temprana, reduciendo su complejidad si esta se compara con un grupo
de igual necesidad de tratamiento interceptivo para su maloclusin y
que no es intervenido. A menudo los pacientes que reciben
tratamiento interceptivo requieren seguimiento y tratamiento en
denticin permanente.Marabelli et al., en una cohorte retrospectiva,
estudi una muestra de 96 pacientes del sistema pblico de atencin
(1998-2003) y de 100 pacientes del sistema privado (1980-2000) en
USA. Los pacientes presentaron disparidad tnica, siendo
mayoritariamente negros y asiticos los del sistema pblico y
caucsicos los del sistema privado. Adems difieren en el tipo de
maloclusiones siendo las de clase lll y mordida abierta ms
frecuentes en pacientes negros y asiticos y las maloclusin en clase
ll y sobremordida en los pacientes caucsicos. Para las mediciones
de severidad se us el ndice "peer assesment rating" (PAR) y el
ndice ICON, las que fueron tomadas en los modelos de yeso pre y
post-tratamiento en ambos grupos con severidad similar. Al
finalizar el estudio los dos grupos mostraron una reduccin en la
severidad de las maloclusiones siendo un 44% para los del sistema
privado y 46% los del sistema pblico.Jolley et al., (2010)
realizaron un ensayo clnico randomizado en USA para el cual se
consider una duracin de 4 aos, con el objetivo de evaluar los
beneficios del tratamiento interceptivo versus la observacin y
posterior tratamiento ortodncico. En el ao 2010 se da a conocer los
resultados preliminares correspondientes a los 2 primeros aos de
tratamiento. Este estudio tom una muestra de 170 pacientes en
denticin mixta del sistema pblico de salud los que fueron
seleccionados previa evaluacin de su maloclusion (PAR) los que
fueron separados en 2 grupos al azar a uno se le aplic ortodoncia
interceptiva y al otro ortodoncia integral. Los que fueron
intervenidos manifestaron un 50% de mejoras de las maloclusiones.
De estas las que se corrigieron con mayor facilidad fueron el
resalte, la alineacin maxilar y mandibular anterior, por el
contrario no se observmejoras significativas en la sobremordida
profunda, mordida abierta y correccin de lnea media. El otro grupo
recibi slo controles de observacin el mismo perodo de tiempo y
mostraron leve empeoramiento de su condicin.King et al., (2012)
public la segunda parte del ensayo clnico aleatorizado presentado
por Jolley y colaboradores. En esta nueva etapa de 2 aos los
pacientes con ortodoncia interceptiva fueron observados y el grupo
que inicialmente fue observado se le aplic tratamiento de
ortodoncia integral. Al final de los 48 meses de tratamiento se
observ que el grupo que recibi ortodoncia interceptiva experiment
33,0% de mejora en PAR y el 46,9% en ICON, mientras que el grupo
que recibe ortodoncia integral tiene un 59,2% de PAR y el 60,9%
para ICON.Seehra et al.,(2012) en su artculo hace referencia a la
influencia psicosocial del tratamiento de ortodoncia interceptiva
en adolescentes de Inglaterra. La muestra estuvo compuesta por 27
pacientes que presentaran a lo menos 2 episodios de intimidacin al
mes producto de su maloclusin. Un cuestionario previamente validado
en otro grupo del Reino Unido fue realizado al grupo estudio y sus
padres, las respuestas fueron codificadas para su posterior
anlisis, luego se realiz una comparacin entre los resultados
obtenidos antes y despus del tratamiento de ortodoncia interceptiva
con el objetivo de evaluar la influencia del tratamiento en estos
pacientes. El 78% de la muestra report no estar siendo intimidado
por su maloclusin a diferencia del 22% restante (que an es
intimidado), mostr adems mejoras estadsticamente significativas en
el impacto social, emocional y de salud oral, concluyendo que el
tratamiento interceptivo mostr un impacto positivo en la salud
bucodental en relacin con la calidad de vida de los adolescentes
vctimas de intimidacin producto de su maloclusin.Extraccin de
caninos temporales. En la revisin sistemtica de Parkin et al.
(2012) concluyen que no hay evidencia de que la extraccin de
caninos temporales entre los 10 y 13 aos con uno o ambos caninos
permanentes desplazados a palatino tengan una influencia positiva,
pero hay que considerar que slo tomaron dos estudios y estos no
cumplan a cabalidad los criterios de inclusin y presentaban serias
deficiencias metodolgicas para ser considerados vlidos. Sin embargo
Becker (2004) en su libro seala de acuerdo a las discusiones que se
han llevado a cabo sobre este tema y la experiencia clnica, sera
til en determinadas circunstancias realizar la extraccin del canino
deciduo como medida preventiva de impactacin de caninos
permanentes. Para lograr la mxima confiabilidad, las siguientes
condiciones deben cumplirse antes de la extraccin: Primero, el
diagnstico de desplazamiento palatino debe hacerse tan pronto como
sea posible. Segundo, el paciente debe estar en el rango de edad
10-13 aos, de preferencia con una edad dental retrasada. Tercero,
Es necesario identificar la posicin exacta del pice y confirmar que
est en la lnea de erupcin hacia el arco dentario. Cuarto, la
superposicin medial de la punta de la cspide del canino no
erupcionado debe ser inferior a la mitad de la superposicin de la
raz del incisivo lateral, en la vista panormica. Quinto y final, la
angulacin del eje longitudinal del canino debe ser menor de 55 con
el plano sagital medio. Los dos ltimos criterios de esta lista
representan las condiciones que, de no cumplirse, an puede conducir
a la erupcin espontnea y la alineacin, por lo que, aunque las
posibilidades se reducen, la extraccin todava puede valer la pena
ser considerada.En otro estudio Naoumova et al. (2011) realizaron
una revisin sistemtica de la literatura (1996 a mayo de 2009), para
evaluar si la ortodoncia interceptiva previene la impactacin de
caninos. La bsqueda arrojo 686 artculos de los cuales solo 2
cumplieron con los criterios de inclusin, luego del anlisis de los
datos el investigador plante que no es posible realizar
conclusiones basadas en la evidencia por la heterogeneidad en los
diseos de los estudios realizados, por lo cual, son necesarios ms
estudios controlados aleatorizados para poder determinar cul es
mejor tratamiento interceptivo en denticin mixta para prevenir la
impactacin de caninos.Litsas & Acar (2011) realizaron una
revisin sistemtica de artculos relacionados con la etiologa,
diagnstico y tratamiento interceptivo de caninos superiores
desplazados, dichos artculos fueron tomados de MEDLINE entre los
aos 1966 a mayo de 2010, de estos, 59 artculos fueron usados en la
realizacin del estudio el cual concluye que el diagnstico precoz
del desplazamiento palatino de caninos ayuda a evitar una posible
retencin, demostrndose que la extraccin de caninos temporales en
conjunto con una traccin cervical y expansin rpida del paladar
mostraban ser un tratamiento interceptivo eficaz para evitar la
impactacin del canino maxilar. Sin embargo hacen hincapi en la
necesidad urgente de realizar ms ensayos controlados aletorizados
con tamao de muestra adecuados.Baccetti et al. (2009) en Italia,
realizaron un ensayo clnico aleatorizado prospectivo compuesto por
una muestra de 60 individuos en denticin mixta temprana con caninos
desplazados a palatino, diagnosticado por medio de una radiografa
posteroanterior. En nios de raza blanca, en etapa de maduracin
cervical CS1-CS2, con caninos desplazados a palatino con prediccin
de impactacin segn el mtodo descrito por Sambataro et al. (2005) en
radiografa postero-anterior y para determinar slo la posicin
intraosea del canino se us la tcnica de Erickson & Kurol (1988)
en radiografa panormica. La muestra se dividi aleatoriamente en 35
sujetos para ser tratados y 25 pacientes sin tratamiento. Aprobado
por un comit de tica y el consentimiento de los padres. En el grupo
de tratamiento se realiz una expansin rpida del paladar con bandas
cementadas a los segundos molares deciduos o primer molar
permanente, el tornillo se activ hasta que las cspides palatinas de
los molares superiores se pusieron en contacto con las cspides
bucales inferiores. Luego el tornillo fue bloqueado y se mantuvo el
aparato por 6 meses. Pasado este tiempo se cambi el aparato por una
placa de retencin de uso nocturno durante 1 ao. La segunda medicin
fue realizada en la etapa CS4 de maduracin cervical. El resultado
mostr en el grupo de tratamiento una erupcin exitosa del canino de
65,7% y en el grupo de observacin un xito de 13,6%, lo cual, fue
una diferencia estadsticamente significativa. Los investigadores
concluyeron que parece ser beneficioso el uso de la expansin rpida
del paladar en pacientes con prediccin de impactacin de
caninos.Mordida cruzada posterior. Harrison & Ashby (2001) en
su revisin de artculos desde el 1989 al 1997 no encontr datos
concluyentes de que el desgaste de caninos y la expansin palatina
pudieran ser recomendadas a los clnicos, por problemas de diseo en
las investigaciones.Sin embargo Almeida et al. (2012) en un reporte
de caso manifiestan una alta estabilidad de la correccin temprana
de la mordida cruzada en un paciente seguido por 21 aos. Sin
embargo esto es de bajo nivel de evidencia.Castaer-Peiro (2006) en
una revisin de la literatura y experiencia clnica, seala que cuando
la mordida cruzada es de origen esqueletal debe tratarse a edades
tempranas, idealmente en denticin mixta primera fase, ya que en
pacientes adultos el movimiento es solo dentoalveolar, destacando
en su artculo el uso del disyuntor para la expansin esqueletal,ante
la presencia de otra maloclusin en sentido vertical o
anteroposterior corregir primero en sentido transversal y para
mantener este resultado usar retenedores hasta terminar el periodo
de recambio. A pesar del bajo nivel de evidencia, la experiencia
clnica promueve el tratamiento temprano de las mordidas
cruzadas.Extraccin seriada. O'Shaughnessy et al. (2011) en un
estudio retrospectivo tomaron una muestra de 51 pacientes en
denticin mixta sometidos a extraccin seriada y 49 adolescentes
menores de 21 aos con extraccin tarda de premolares y tratados con
aparatologa fija. Los pacientes con extraccin seriada fueron
evaluados en tres etapas; la primera al realizar las extracciones
seriadas, la segunda al iniciar tratamiento con aparatos fijos y la
tercera al trmino del tratamiento. El grupo de extracciones tardas
de premolares fue evaluado en dos etapas, la primera al indicar las
extracciones de 4 premolares, uno por cuadrante e inicio del
tratamiento con aparatologa fija no ms tarde de tres meses
posterior a las extracciones y la segunda al finalizar el
tratamiento fijo. En ambos grupos se excluyeron aquellos nios con
maloclusiones severas. Los datos fueron obtenidos de las fichas,
modelos de yeso y radiografas panormicas tomadas antes de las
extracciones de premolares, al iniciar y otra al terminar el
tratamiento con aparatos fijos. El ndice PAR fue utilizado para
determinar la puntuacin de la maloclusin y luego fue comparada con
el tiempo de tratamiento. Sus resultados muestran un PAR ms alto en
el grupo de pacientes con extraccin tarda en comparacin con los
sometidos a extraccin seriada y las mediciones finales no fueron
estadsticamente diferentes. Los autores concluyen que los
resultados clnicos finales en ambos grupos son similares. El grupo
de extraccin seriada tuvo un tiempo de tratamiento total ms largo
pero menor periodo de tratamiento activo y menos nmero de visitas
al ortodoncista en la etapa activa del tratamiento. Recomiendan
informar a los padres los riesgos y los beneficios de ambos
enfoques de tratamiento.Brin & Bollen (2011) en un estudio
retrospectivo controlado con el propsito de establecer si la
resorcin externa de las races es diferente entre pacientes
sometidos a extraccin de cuatro premolares en un plan de extraccin
seriada y los que se les extraen en la adolescencia y luego ambos
grupos reciben ortodoncia mecanizada. La muestra estuvo compuesta
por 24 pacientes con extraccin seriada y un grupo control de 24
nios con extraccin tarda de premolares. Todos deban presentar
maloclusin en clase l, radiografas periapicales, panormicas
ycefalometras. Para determinar el largo de los dientes se tomaron
mediciones en los incisivos centrales, desde el pice hasta el borde
incisal, antes y despus del tratamiento con aparatologa fija en
todas las radiografas y luego fueron comparadas. Como resultado los
investigadores obtuvieron que al inicio del tratamiento ambos
grupos presentaban longitudes de dientes similares y al finalizar
el tratamiento con aparatologa fija en ambos grupos las longitudes
se redujeron siendo en el grupo de extraccin seriada ligeramente
inferior pero no estadsticamente deferentes.Lara et al. (2011)
llevaron a cabo un estudio retrospectivo en 70 nios que fueron
sometidos a ortodoncia interceptiva con extracciones seriadas en su
plan de tratamiento. Deban tener apiamiento dentario, sin agenesia,
sin caries interproximales, radiografa panormica, cefalometria,
fotografas, modelos de yeso y tener entre los 8 y 13 aos de edad.
Se evaluaron diferentes variables para determinar si estas tienen
relacin con la extraccin de dientes permanentes (primeros
premolares). Se evaluaron el patrn facial, clasificacin de la
maloclusin en relacin al canino temporal, posicin del incisivo
inferior (ngulo incisivo con plano mandibular), proporcin entre el
tamao del segundo molar inferior permanente y el espacio
retromolar, uso de ortodoncia durante la extraccin seriada
(conservar o ganar espacio y no uso aparato), discrepancia de
modelos (mediante la frmula Tanaka & Johnston, 1974). Los
investigadores obtuvieron como resultado que el 70% de los
pacientes a los que inicialmente se les indic extraccin seriada
finalmente se les realiz el otro 30% solo tuvo extracciones de
dientes temporales. En relacin a las variables medidas solo se
encontr asociacin significativa entre aquellos pacientes que el
modelo de yesoinicial presentan una discrepancia de espacio mayor a
-6,69 mm. En ellos fue necesaria la extraccin de premolares.Malos
hbitos.Cond et al. (2012) en un ensayo clnico realizado en Roma,
tom 50 pacientes, 25 en denticin temporal o mixta primera fase y 25
en denticin mixta tarda que presentaran malos hbitos orales como
deglucin atpica, respiracin bucal, succin digital o chupete. Dichos
pacientes fueron tratados con un corrector de hbitos por un periodo
de 12 meses. Se realizaron controles clnicos mensuales y
radiogrficos cada 6 o 12 meses (panormica y telerradiografa). Este
estudio mostr que el aparato de gua eruptiva fue eficaz en la
correccin del resalte, sobre mordida, mordida abierta y relacin
molar. Tales cambios fueron producidos principalmente en la regin
dentoalveolar.CASOS CLINICOSCaso 1. Paciente Masculino, 9 aos,
clase II esqueletal, denticin mixta primera fase con biprotrusin y
leves rotaciones dentarias, interposicin lingual con mordida
abierta. Ausencia de 83, con leve desviacin de lnea media a la
derecha. Desarrollo inicial de formacin radicular de premolares y
caninos (Etapa 1 de Moorres & Fanning). Pulpectoma de 74 con
infeccin recidivante, diente 75 pulpotoma (Figs. 1y2).Plan de
tratamiento: Correccin del mal hbito, con terapia de Trainer for
Kids (MyoresearchMR). Indicacin de extracciones de caninos
temporales 53 y 63. Inicio de tratamiento septiembre de 2006 (Fig.
3). Extraccin seriada, que se inicia con extracciones de 54, 64, 74
y 84.
Fig. 1. Paciente sexo masculino, 9 aos, clase II esqueletal, con
hipertensin de la musculatura peribucal.
Fig. 2. Denticin mixta primera fase con biprotrusin y leves
rotaciones dentarias.Mordida abierta por interposicin lingual.
Ausencia de 83, con leve desviacin de lnea mediana a la
derecha.
Fig. 3. Correccin del mal hbito, con terapia de Trainer for Kids
(MyoresearchMR).Inicio de extraccin seriada, tratamiento activo con
aparatos fijos y retiro luego de 1 ao.Re-evaluacin: Extraccin de
primeros premolares superiores e inferiores en marzo de 2010.
Complet su denticin permanente en abril de 2010 donde Inicia etapa
de aparatos fijos por 16 meses de tratamiento activo y un ao de
contencin (Fig. 4).Los cambios del crecimiento se observan un
crecimiento vertical con una disminucin de su sonrisa gingival
(Fig. 5).
Fig. 4. Radiografas panormicas que muestran el Desarrollo
radicular de premolares y caninos (Etapa 1 de Moorrees et al.,
(1963)). Extraccin de primeros premolares superiores e inferiores
en marzo de 2010. Denticin permanente en abril de 2010 donde Inicia
etapa de aparatos fijos por 16 meses de tratamiento activo y un ao
de contencin.
Fig. 5. Los cambios del crecimiento se observan en el
crecimiento vertical con una disminucin de su sonrisa gingival.
Caso 2. Paciente sexo femenino de 8 aos de edad, Clase II
esqueletal, denticin mixta primera fase, mordida abierta por succin
digital (Fig. 6). Presenta compresin maxilar con arco en forma de
V, mordida cruzada posterior bilateral, lnea mediana dentaria
inferior desviada a la derecha respecto a la superior (Fig. 7).
Fig. 6. Paciente sexo femenino de 8 aos de edad, Clase II
esqueletal, mal hbito de succin digital del pulgar.
Fig. 7. Maxilares con compresin maxilar con arco en forma de V,
mordida cruzada posterior bilateral, lnea mediana dentaria inferior
desviada a la derecha respecto a la superior.
Plan de tratamiento: para el control del mal hbito y compresin
maxilar se indica una placa acrlica conrejilla lingual ms un
tornillo de expansin central con activacin 1 vez por semana. Se
inicia la extraccin seriada con diente 73. A los 5 meses se
continua con las dientes 55 - 63 - 64 65 74 y 84. Se re-evala a los
8 meses y se cambia el aparato por una barra palatina que us
durante 2 aos, momento en que se re-evala, indicndose extraccin de
primeros premolares superiores e inferiores. Un ao ms tarde se
inicia tratamiento con aparatologa fija por un periodo de 2 aos
(Figs. 8-10).
Fig. 8. Placa acrlica con rejilla lingual para el control del
mal hbito y compresin maxilar ms un tornillo de expansin central.
Evolucin de extraccin seriada durante 2 aos. Aparatologa fija y
retiro luego de 2 aos de tratamiento.
Fig. 9. Teleradiografas que muestran el beneficio del
tratamiento interceptivo, seguido de una etapa de tratamiento
correctivo.
Fig. 10. Rostro de la paciente que no muestra grandes cambios
verticales, pero que sin embargo conserva la mejora experimentada
con la intervencin interceptiva.
DISCUSINEn los casos que ejemplifican la intervencin de
ortodoncia interceptiva, podemos observar que efectivamente
mejoraron la condicin inicial, como los reportaron King &
Brudvik, reduciendo la complejidad de la maloclusin, similar a lo
reportado por Mirabelli et al. En ambos casos hubo que reducir
material dentario, llegando al procedimiento de extraccin seriada,
que para nuestra sorpresa no presenta un alto apoyo en la
literatura reciente. Lara et al., mostraron un valor de un milmetro
y medio ms alto de discrepancia (-6,7 mm), que el utilizado
tradicionalmente de manera pragmtica (5 mm). Algo similar reporta
Brin & Bollen en dos grupos pareados. Esto hace pensar que esta
falta de espacio podra ser recuperada con mtodos actuales de
ortodoncia correctiva. Sin embargo cuando el paciente no tendr
posibilidad de acceder a esta correccin, la extraccin teraputica de
premolares sigue siendo una alternativa a considerar. Por otra
parte, este procedimiento no requiere de aparatos, y en estudios
retrospectivos, muestra una menor ndice de maloclusin antes de
empezar con aparatologa, lo que indica una mejora, pero adems
reduce la etapa activa de tratamiento con aparatos fijos, no
existiendo riesgos de disminucin de la longitud radicular.En el
primer caso, el uso de siliconas blandas, mostr ser efectivo en la
reorganizacin del mal hbito de interposicin lingual, tal como lo
report Cond et al., que concuerda que es beneficioso guiar la
erupcin con aparatos a edades tempranas para corregir
maloclusiones. Sin embargo este mtodo no est ampliamente
documentado en la literatura por lo cual se recomienda su uso slo
como una posible gua. En el segundo caso, utilizamos una frula de
acrlico duro que la paciente us de manera apropiada, por lo que nos
atrevemos a recomendar su uso por un corto perodo de tiempo, tal
como lo expresan las visiones europeas, americana, asitica y
sudamericana. Apoyado en la revisin reportada por Castaer-Peiro,
usamos una placa que produce mayores cambios dentoalveloares, por
lo que debi ser seguida de una barra palatina por mucho tiempo,
pese a que su reporte, al contrario del nuestro utiliza disyuntor
esqueltico. A pesar de lo sugerido por Harrison & Ashby,
quienes nos informen que no hay datos concluyentes de que esta
terapia sea efectiva, la experiencia clnica demostrada en este
paciente indica una gran estabilidad.El segundo caso est de acuerdo
con lo establecido por Jolley et al., en la reduccin de la mordida
abierta, ya que se redujo slo parcialmente. Sin embargo se observa
una mejora en el entrecruzamiento vertical, al contrario de lo
reportado por ellos. Al igual que lo reportado por King et al., los
pacientes recibieron tratamiento correctivo lo que por supuesto
mejor su ndice PAR. Se debe tener en consideracin que en su
investigacin el ltimo grupo no refiere seguimiento
post-tratamiento, pero podemos ver en nuestros dos casos que el
largo seguimiento permite observar un leve aumento en los ndices de
irregularidad dentaria.Si bien es cierto ninguno de los dos casos
mostraron algn indicador de posible retencin de caninos superiores,
pensamos que la intervencin temprana de extracciones de caninos
temporales como primer paso de extraccin seriada y posterior
evolucin (que concluy con la extraccin de primeros premolares) pudo
haber servido para una apropiada erupcin del canino permanente, a
diferencia de lo realizado por Baccetti con el procedimiento de
disyuncin en este tipo de casos o de Litsas & Acar, que agregan
Fuerza extraoral, ambos procedimientos que son manejados por
especialistas. En cambio las extracciones oportunas y en un
paciente que cumpla con las indicaciones y el control peridico
pueden provocar una mejora en los ndices de maloclusin (PAR, ICON y
otros).Otro aspecto no menos importante es que el tratamiento
interceptivo realizado pudo haber tenido un impacto positivo, adems
de en la salud orodental, en relacin con la calidad de vida de
estos pacientes. De modo que al enfrentar la adolescencia,
disminuyan la probabilidad de ser vctimas de intimidacin producto
de su maloclusin, tal como lo reporta Seehra et al.CONCLUSINLos
estudios nos son comparables ya que su metodologa es variable. Hay
alguna evidencia de que la intervencin temprana en nios con
maloclusiones dentoalveolares es beneficiosa, mejorando el resalte,
la alineacin maxilar y mandibular anterior; la discrepancia
dentomaxilar severa es factible de tratar inicialmente con
extraccin seriada. La evidencia es escasa para mordida abierta y
malos hbitos. El tratamiento interceptivo requiere de un largo
seguimiento y no elimina la necesidad de tratamiento correctivo. No
se encontr evidencia de que la resolucin de la mordida cruzada sea
positiva. Existe la necesidad de ms estudios con un diseo apropiado
para determinar cientficamente el beneficio de cada una de las
intervenciones de Ortodoncia interceptiva.
ORTODONCIA INTERCEPTIVA O FUNCIONAL DESCRIPCIN INDICACIONES Y
CAUSAS TRATAMIENTOS PREGUNTAS FRECUENTES
De los 7 a los 11 aos es la mejor edad para guiar el correcto
crecimiento de los maxilares y mejorar el tono de la musculatura de
la cara.El ortodoncista puede hacer expansin de los maxilares,
estimular y/o frenar el crecimiento mandibular, dejando la
correccin de los problemas exclusivamente de colocacin dentaria
para cuando ya han erupcionado todos los dientes definitivos.Los
hbitos como chuparse el dedo o colocar la lengua mal al tragar
pueden solucionarse ms fcilmente a esta edad.El ortodoncista puede
influir o guiar el crecimiento del maxilar y mandbula mientras el
nio est creciendo, una vez que ha dejado de crecer ya no se
puede!OBJETIVOSLa ortodoncia funcional o interceptiva, mediante
diferentes aparatos de control ortopdico del crecimiento, tiene
como objetivos: Coordinar la posicin y tamao de los huesos maxilar
y mandbula. Estimulando/ frenando o cambiando su direccin de
crecimiento. Equilibrar las fuerzas y eficacia de la masticacin.
Mejorar la esttica facial Mejorar la salud de la articulacin
temporomandibular Proteger los dientes de desgastes anormales
futuros Proteger de problemas periodontales (del sistema de soporte
de los dientes los huesos y las encas) futuros. Mejorar la salud
dental (contibuye a una buena higiene dental) Mejora en mayor o
menor medida la colocacin de los dientes aunque esto ser objetivo
de un tratamiento posterior con ortodoncia fija multibracketts u
Invisalign Teen. Protegindolos tambin de traumatismos (golpes)
durante las actividades normales cotidianas de los nios como la
masticacin y los deportesLa ortodoncia funcional o interceptiva
solo se puede realizar en nios en crecimiento y
desarrollo.INDICACIONESIndicaciones sobre cundo es necesaria una
intervencin de este tipo: Paladar estrecho Dientes salidos (boca de
conejo) Falta de espacio para dientes Exceso de espacio entre los
dientes Desviacin de la boca al cerrar (mordida cruzada) Mandbula
prominente (prognatismo) Problemas al masticar Respiracin por la
boca Chuparse el dedo Retraso en la salida de dientes Colocacin de
la lengua entre los dientes al tragar Dientes superiores que
cierran detrs de los inferiores Sonrisas
gingivalesCAUSASFundamentalmente son tres:- Problema de origen
esqueltico (de las bases seas). Falta de crecimiento a lo ancho
generando paladares ojivales y mordidas cruzadas, falta de
crecimiento anteroposterior (dientes que muerdes al revs, dientes
de conejo).- Problema de origen funcional. Son nios que tienen
hbitos de succin del pulgar, respiran por la boca, interponen la
lengua al tragar, llevan chupete para dormir ms all de los dos
aos.- Un problema de carcter hereditario. Se trata de maloclusiones
que tienen una gran carga gentica, la cual va a acompaar al nio a
lo largo de todo su crecimiento pudiendo ser tratamientos ms largos
o en varias fases.Se trata de la colocacin de distintos tipos de
aparatos que pueden ser fijos o removibles para corregir (llevar a
un estado de normalidad) la mordida de los nios. Algunos se pueden
utilizar durante semanas, mientras que otros requieren de meses e
incluso aos o fases de uso.Es posible que no sea necesario un
tratamiento inmediato o incluso en el futuro. Sin embargo, si el
tratamiento est indicado, se realizar un estudio y se disear un
plan de tratamiento personalizado para su hijo que va a ser el ms
beneficioso para su caso especfico.El especialista en ortodoncia
tras un estudio completo de ortodoncia les explicar qu aparato es
el mejor para su hijo/a, qu efectos tendr, y cunto tiempo lo
utilizar.CULES SON LOS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN DIAGNOSTICAR A
EDADES ES TEMPRANAS?- Arcadas muy comprimidas.- Apiamiento severo
en dientes de leche.- Dientes muy salidos hacia delante.- Dientes
de abajo que montan sobre los de arriba.- Mordidas cruzadas.-
Mandbulas desviadas.- Caras con poco pmulo, como tristes o
enfadadas.- Falta de sitio para todos los dientes.QU PASA SI MI
HIJO TIENE ALGN PROBLEMA DE ESTE TIPO?Cuando los huesos no tienen
el tamao y posicin ideales de salud, funcin, esttica dental y
facial se vern comprometidos todos estos factores.Debe tratarse en
edades tempranas mientras aun tengan crecimiento que podamos
modificar, frenar u estimular.Cuando nos encontramos con estos
problemas en adultos recurrimos a extracciones de piezas sanas,
ortodoncias de compromiso o tratamientos quirrgicos para poder
modificar la posicin y tamaos de los huesos.PERO SI TODAVA TIENE
DIENTES DE LECHE?Efectivamente y cuando finalice el tratamiento
posiblemente seguir teniendo todava algn diente de leche pero
estarn las arcadas superior e inferior coordinadas , la mandbula
centrada y una buena masticacin.CUL ES EL OBJETIVO DE HACER
TRATAMIENTOS A ESTAS EDADES TEMPRANAS?Depender del caso y no se
puede dar una regla general pero es importante que sea
diagnosticado por un especialista en ortodoncia, el cual valorar la
necesidad de hacer tratamiento de ortodoncia temprano o
interceptivo para normalizar la posicin de los huesos o de hacer un
seguimiento hasta que sea el momento ideal.En cualquier caso los
objetivos son:- Normalizar la forma, tamao y posicin del maxilar y
la mandbula.- Permitir un crecimiento simtrico y coordinado de los
huesos que facilite la erupcin de las piezas definitivas.PERO SI SE
PONEN APARATOS A TODAS LAS EDADES POR QUE TENGO QUE HACER SUFRIR A
MI HIJO TAN PEQUEO?No es objetivo de estos tratamientos tempranos
alinear los dientes de leche. Lo que se pretende es mejorar la
funcin y la forma y evitar el empeoramiento de la maloclusin que
derivar en tratamientos ms complejos.No hay que preocuparse pero s
ocuparse.CUNTO TIEMPO DURAN ESTOS TRATAMIENTOS?Pueden ser
tratamientos sencillos o ms complejos, entre 6 y 18 meses. A estas
edades los pacientes son nuestros mejores colaboradores y la
plasticidad que nos da su crecimiento es nuestra herramienta ms
valiosa.Cuando la carga gentica es muy importante puede ser
necesario hacer varias fases de tratamiento funcional o
interceptivo, por ejemplo a los 6 y a los 10 aos y luego ortodoncia
fija para terminar a partir de los 13,14 aos.CMO PUEDO SABER SI MI
HIJO VA A TENER UNA MALOCLUSIN QUE VA A IMPEDIR LA ERUPCIN
NORMALIZADA DE SUS DIENTES?Posiblemente sea el pediatra u el
odontopediatra quien a esta edad lo diagnostique y te recomiende
una cita con el ortodoncista. Aun as si tu hijo presenta alguna de
las alteraciones anteriores puedes sospechar.QU PUEDE OCURRIR SI NO
SE TRATAN O NO SE DIAGNOSTICAN A TIEMPO?El tratamiento ser ms
largo, caro y los resultados finales no sern igual de buenos.Estas
pequeas alteraciones de la normalidad que a los 6-9 aos tienen una
solucin muy fcil si se perpetan en el tiempo y acompaan al nio en
su crecimiento pueden desarrollar maloclusiones ms severas que
afectarn a su oclusin y a su cara. Los problemas se agravan y la
esttica facial se ve alterada.En adultos recurrimos a extracciones
dentarias de alguna pieza sana, ortodoncias largas, ortodoncias
estticas de compromiso u tratamientos de ciruga ortogntica.