ortho.md.chula.ac.thortho.md.chula.ac.th/student/book/oa2.doc  · Web view2002-08-09 · ความเสื่อมของกระดูก ข้อ...

เอกสารประกอบการสอนเรอง ความเสอมของกระดก ขอ เสนเอนและกลามเนอ

(degenerative and Aging diseases of bone, joints and soft tissue)

ผบรรยาย รศ.นพ. ประกต เทยนบญ ภาควชาออรโทปดกส คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

เนอหาประกอบดวย ขอเสอม (osteoarthritis) ความเสอมของเนอเยอออน (soft tissue degeneration) ภาวะกระดกพรน (osteoporosis)

ขอเสอมOSTEOARTHRITIS

Terminology การเรยกชอขอเสอมตามคำาศพทภาษาองกฤษนนยงคงเปนทถกเถยง

กนอยวาควรใชชอใดจงจะเหมาะสมตงแต ar r t hr i t i s def or mensชงเปน คำารวมในการเรยกขอเสอมและรมาตซมรวมกน สวนชออน ๆ กอาจจะมการ

เรยกตางกนไป เชน arthrosisdeformans, degenerative arthros is, deegenerative arthritiis,degenerative joint diseases,o

st eoar t hr i si s และ ost eoar t hr osi s สำาหรบคำา degenerative joint di seases ดจะเปนคำาเรยกทสามารถจะรวมถงความเสอมทเกดกบขอชนด

fi br ous car t i l agenous และ synovial articulation อยางไรกตาม นยมทจะเรยกชอวา ost eoar t hr i t i s หรอ ost eoar t hr osi sมากกวาแตคำา

สองคำานจะใชเฉพาะกบขอชนด synovial เทานน สำาหรบชออกชอหนงทยง คงเรยกกนอยแตไมคอยเปนทนยมมากนกไดแก ar t hr i t i s of senescen

ce หมายถงขอเสอมเฉพาะในคนสงอายเทานนEpidemiology การศกษาเกยวกบระบาดวทยาในเรองขอเสอมเรมมาตงแต ค.ศ .1920 โดยศกษาในผปวยทมอาการปวดขอแลวมาพบแพทย ตอมา การ

ศกษาไดขยายกวางออกไปในคนทว ๆ ไปและไดพบวาคนทเปนโรคขอเสอมนน มจำานวนมากโดยอาจจะมหรอไมมอาการเจบปวดหรอความผดปกตอน ๆ ให

เหนภายนอก โดยเฉพาะเมอเรมมการนำาเอาภาพรงสเขามารวมในการตรวจ วนจฉย อยางไรกตาม พบวาประมาณรอยละ 15 ของคนทวไปแมจะ

ตรวจพบวามขอเสอมจากภาพรงส แตอาจจะไมมอาการแสดงภายนอกใหเหน แตอยางใดในป ค.ศ . 1963 ไดมการจดแบงความรนแรงของขอเสอมออก

เปนระดบตาง ๆ กนคอ 1Gread : small osteophytes of doubtful significance

- 1 -

2Grade : difinite osteophytes but joint space not impai r ed 3Grade : moderate diminution of the joint space 4Grade : extensive loss of the joint space with scleros

i sof subchondr al bone

นอกจากนยงศกษาโดยอาศยอาการทปรากฏออกมารวมทงการทำา aut opsy อกดวย พบวาอบตการณขอเสอมจะเพมมากขนตามอายทเพมขนโดย

เฉพาะหลง 50 ปขนไปและอาจจะเปนกบหลาย ๆ ขอพรอมกน พบวา met atarsophalangeal joint อาจจะเกดความเสอมไดตงแตชวงอายมากกวา

25 ปขนไป แตทขอมอและทกระดกสนหลงจะพบในอายทมากกวา 35 ป สำาหรบทขอ di st al i nt er phal angeal นน โดยมากมกจะพบเมอ

อายมากกวา 45 ปขนไปโดยเฉพาะจะพบเปนกบนวชกอนแลวจงตามดวย นวอน สำาหรบขอเขานนจะเกดความเสอมในระยะหลง ๆ โดยเฉพาะทขอตะโพก

จะพบหลงสด อยางไรกตามสำาหรบในคนทอายมากกวา 75 ปแลว พบวา มากกวารอยละ 85 จะพบมขอเสอมเกดขนกบไมวาขอใดกขอหนงใน

รางกาย อยางไรกตามความสมพนธระหวางอายและการเกดขอเสอมนนยงไม ทราบสาเหตทแนนอนวาเปนเพราะอะไร แตเชอวามสวนสมพนธทางดาน

ชวเคมหรออาจจะเกยวกบโครงรางทผดรปรางไป โดยปกตแลวขอในรางกายทงหมดจะมลกษณะเปน i ncongr uent

เมอพจารณาในแงของการจดตวระหวางกระดกและกระดกออนเทานน แตจะม เนอเยออน ๆ ไดแกพวก fi br ocar t i l agenous meni sci หรอ l abr

a เปนตวชวยเสรมให congr uent หรอเขารปกนไดดขน และลกษณะเชนน จะเปนเฉพาะทขอนนอยในภาวะการเคลอนไหวหรอรบแรงปกตเทานน แตถาม

แรงขนาดมาก ๆ เขามากระทำาตอขอ จะทำาใหผวกระดกออนเกดเปนลกษณะท เรยกวา def or mat i on หรอเปลยนรปรางไปทำาให congr ui t y ของขอ

เสยไปจากเดม ลกษณะเชนนจะเกดขนตลอดชวงชวตซงอาจจะเปนสาเหต หนงของความเสอมเมออายมากขน ในทางชวเคมพบวามการเปลยนแปลง

- 2 -

ตงแตปรมาณนำาซงลดลงจากประมาณรอยละ 75 ไปเปนรอยละ 70 ม keratan sulphate เพมขน - condroitin6 sulphate เขามาแทนท chondroitin4

- sulphate, hual ur oni c aci d เพมมากขนจากรอยละ 1 ไปเปนรอยละ 6 ใน ระหวางอาย 60 ป สวน col l agen จะลดลงและจะละลายตวชาลงเมอ

อายมากขน และสดทายกคอตวเซลล chondr ocyt e จะม cat abol i sm activity เพมขน

ในแงของ sex hor mones พบวาอายตงแต 55 ปขนไปจะมความ แตกตางกนอยางมากในการเกดขอเสอมระหวางหญงและชาย ในผหญงนน

พบวาไมเพยงแตจะเปนมากกวาเทานนยงมความรนแรงของอาการมากกวา อกดวย นอกจากนยงพบมากขอมากกวา จากการศกษาเชอวา est r ogen

อาจจะเปนตวปองกนการเกดขอเสอมตรงกนขามกบ t est ost er one และ pr ogest er one จะเปนตวเรงใหเกดขอเสอมมากขนจากการทดลอง

ในสตว แตความเชอนยงไมเปนทยอมรบ

Mechanical Factors in Osteoarthritis Joint laxity

การทขอหยอนหรอหลวมอาจจะมสวนสมพนธกบการเกดขอเสอมไดงาย เนองจากขออาจจะหลดหรอมโอกาสหลดไดบอย ๆ หรอเปนแบบเรอรงซงอาจ

จะเกด synovitis หรอเกด chondr ocal ci nosi s โดยมหนปนเขามา เกาะทหมอนกระดก แตนอกจากกรณนแลวไมพบวาจะเกยวของกน

Effect of mechanical overuse เชอวามสวนสมพนธกนอยางมาก ขอทใชงานมากจะเกดความเสอมได

เรวกวาปกตเชนนกกฬา หรอในการทำางานหนกทาตาง ๆ แตอยางไรกตามเชอ วาโดยทวไปแลวในขอทปกตจะมความสามารถหรอมความคงทนตอ wear a

nd t ear เทาทอยในภาวะการใชงานปกตหรอมากกวาปกตถาการใชงานนน ไมเกนกวาชวง anat omi c or physi ol ogi cr ange ปกตของมนแมวา

- 3 -

การทำางานนนจะเปนการทำางานทรนแรงหรอเปนการทำางานอยางตอเนองเปน เวลานาน ๆ กตาม

Bone density พบวาการทปรมาณเนอกระดกเพมมากขนมสวนสมพนธตอการเกดขอ

เสอม เชอวาการทปรมาณเนอกระดกลดลงจะลด -vibration absorpbing capaci t y ทบรเวณกระดก - juxta articular ซงจะชวยลดแรงทกระทำา

ตอผวกระดกออน ในทางตรงกนขามพบวาเมอเนอกระดกหนาขน จะทำาใหแรงทกระทำาตอผวกระดกออนเพมมากขนอนเปนผลใหเกดความเสอมมากขน

Obesity เชอวาความอวนจะทำาใหเพมแรงกดตอขอมากขนโดยเฉพาะขอทรบนำา

หนก แตจากการศกษาจรง ๆ พบวายงมองคประกอบอน ๆ เกยวของอกมาก พบวาในคนอวนมากทอายนอยระหวาง - 2534 ปไมพบวามอบตการณ

ของการเกดขอเสอมมากกวาคนปกตในอายเดยวกน ซงเหตผลนสามารถ ยนยนไดจากการศกษาผปวยขอเขาเสอมโดยการเปรยบเทยบระหวาง height/weight rati

o ไมพบวามความแตกตางไปจากในคนทขอเสอมปกตแตอบตการณในคน อวนอาย - 5564 ปพบวาสงกวาปกต ดวยเหตนจงเชอวาการทเกด

ความเสอมของขอในคนอวนนาจะมสาเหตอนเขามาเกยวของดวยอาจจะเปน syst emi c หรอ physi ol ogi c หรออาจจะเปน genet i cs และในคน

อวนทมขอเสอมเรมตนอยแลวอาจจะทำาใหขอเสอมเรวมากขน

Association With Some Systemic Factors พบวามสวนสมพนธกนเชน การทม ur i c aci d สงในเลอด -ant i st r ept o l ysi n

- O, C reactive protein มสวนสมพนธตอการเกดขอเสอมหรอแมแตใน คนทความดนสง di ast ol i c pr essur e มากกวา 100 มม.ปรอท

ขนไป สำาหรบการเปลยนแปลงของอากาศไมพบวามสวนสมพนธกบการเกดขอเสอม

- 4 -

Pattern Of Multiple Joint Involvement: อาจจะพบวาขอเสอมเปนกบขอหลาย ๆ ขอพรอมกนไดเหมอนกบการ

อกเสบของขอจากอยางอน ในบางรายอาจจะเปนมากทงตวรวมทงทขอ กระดกสนหลงดวย สวนเชอชาตทตางกนอาจจะมความเกยวเนองกบ

ตำาแหนงของขอทเปนแตกตางกนไป เชนในคนไทยพบวาขอเขาเปนขอทพบวา มความเสอมไดบอยมากทสดในชวงอายมากกวา 50 ปขนไป

ในแงของกรรมพนธนน ยงเปนทถกเถยงกนอย รวมทงในแง f ami l i al ดวยแตกพบวาในฝาแฝดไขใบเดยวกนจะพบวาเปนโรคขอเสอมไดงาย

เหมอนกน แตสำาหรบ Heberden's node เปนลกษณะของความเสอม อยางหนง ซงพบวามความสมพนธกบกรรมพนธและยงบงถง f ami l i al t endency อยางมาก ลกษณะนพบนอยมากในคนผวดำา ในหญงทมความ

เสอมนพบวานองสาวมโอกาสเปนถง 3 เทาของคนปกต เชอวาเปน aut osomal domi nant genet i c er r or ในผหญง แตจะเปน r

ecessive ในผชายและพบในอตราสงมากในฝาแฝดไขใบเดยวกนเทยบกบ ฝาแฝดไขคนละใบ ( 60:39 )

สำาหรบเรอง hereditary connective tissue diseases อน ๆ ยงมอกมากเชน mucopolysaccharidosises, alkaptonuric oc

hronosis,hereditarychondr ocal ci nosi s และอน ๆ อกมาก

Protective Factors พบวาในคนทเปนอมพาต ขอทแขนขาขางนนจะไมมความเสอมเกดขน

หรอในคนไขทเปน pol i omyel i t i s และจากการสงเกตพบวาขอของขา ขางทถกตดจะไมคอยมความเสอมหรอมนอยกวาขางตรงขาม เชอวาเปน

เพราะรางกายพยายามปรบตวปองกนไมใหเกดขอเสอมโดยกระดกบรเวณ s ubchondr al จะบางลงและแรงทกระทำาจากกลามเนอลดลง

Secondary osteoarthritis

- 5 -

หมายถงความเสอมของขอซงมสาเหตอยางหนงอยางใดเกดขนำาหนามา กอนทจะเกดขอเสอมขน สาเหตตาง ๆ ไดแก

Trauma Acute Chronic( occupation, sport) Underlying joint disorders Local( fracture, infection) Diffuse (rheumatoid arthritis) Systemic, metabolic or endocrine disorders Ochronosis (alkaptonuria) Wilson's disease hemochr omat osi s Acromegaly Hyperthyroidism Cr yst al deposi t i on di sease Calcium pyrophosphate dihydrate (pseudogout) Basic calcium phosphate Monosodium urate monohydrate (Gout) Neuropathic disordeers (Charcot joints) Tabes dorsalis Diabetes mellitus - Intera articular corticosteroid overuse Miscellaneous Bone displasia Forstbite

ชวกลศาสตร พยาธสภาพและชวเคมของขอเสอม

- 6 -

- - (Biomechanic Patho Biochemistry of the degenerati ve joints)

ขอทเกดความเสอมมกเปน diathrodial joint ซงมสวนประกอบตาง ๆ ไดแก articular cartilage, meniscus, synovium, synovial flui

d, jointcapsule,ligament และ t endon ของกลามเนอตาง ๆ ทเขามา ยดเกาะเพอเสรมความแขงแรงของขอ บางขออาจจะมลกษณะทแตกตาง

ออกไปบางเชนทขอเขามกระดกสะบาเปนตวชวยการทำางานของขอใหดขน โดยจะชวยกระจายแรงกดลงบนกระดกฟเมอรและเปน level arm สำาหรบ

กลามเนอ quadriceps เพอเพมแรงดงในการเหยยดเขาเพราะฉะนนความ แขงแรงของขอเขา จงขนอยกบเสนเอน และกลามเนอทยดเกาะอยโดยรอบ

และภายในเขาเปนหลก เนอเยอตาง ๆ เหลานรวมทงกระดกออนทคลมบนกระ ดกทเบย ฟเมอรและของเหลวทอยในขอจะชวยใหการเคลอนไหวของขอเขา

เปนไปไดอยางนมนวล โดยการเคลอนไหวปกตจะอยในชวงจากทาเหยยดเขา ตรง 0 องศาไปจนถงทางอเขาจนสด 140 องศา การงอและเหยยดขอ

เขาไมไดเปนลกษณะแบบ hi nge ธรรมดาดงทเขาใจกนแตจะมการหมนของ กระดกทเบยตามกระดกฟเมอรไปดวย โดยอาจเปนการหมนเขาหรอหมนออก

ตามแตจงหวะของการเหยยดหรองอเขา ในขณะทเขากำาลงเหยยดตรงออก จนสด กระดกทเบยจะหมนออกนอกเพอยดใหเขาแนนและแขงแรงซงเรยก

ลกษณะเชนนวา scr ewhome mechani sm กระดกออนของขอหรอ ar t i cul ar car t i l age เปนสวนทกลาว

กนวาเปนสาเหตแรกของการเกดขอเขาเสอม แตความจรงแลวเปนเพยงหนง ในหลาย ๆ พยาธสภาพทเกดขนพรอม ๆ กนไปหรอเกดความเสอมกบสวนใด

สวนหนงของเนอเยอของขอนำาหนามากอนโครงสรางกระดกออนประกอบ ดวย cel l chondr ocyt e และ ext r acel l ul ar mat r i x พนผว

ของกระดกออนซงมองดวยตาเปลาวาเรยบและมความลนเปนเงามนนนจรง ๆ แลวไมไดเรยบสนทเปนแผนเดยวกนตลอด แตจะมชองเปนรเลกขนาดเสน

ผาศนยกลางประมาณ - - 2040micro mm. ลกประมาณ -052. -.0 micro mm.อยทวไปเพอทำาหนาทเปนทางสำาหรบแลกเปลยนอาหาร

ระหวางสวนผวบนของกระดกออนและ synovialfluid สวนชนลางสดของ

- 7 -

กระดกออนทอยตดกบ subchondr al bone เปนชนทมหนปนมาเกาะ กระดกออนปกตทวไปจะไมมเลอดมาเลยงและไมมเสนประสาทเขามารบความ

รสกและในสภาวะปกตของผใหญ chondr ocyt e จะไมมการแบงตวเพอ เพมจำานวนแตยงคงทำาหนาทตาง ๆ ทงในการสรางและทำาลายของเสยซงเปน

สวนประกอบภายนอกเซลล ext r acel l ul ar mat r i x มสวนประกอบเปนพวก fi br ous

ไดแก col l agenfi ber ซงมการ turn over ชามากและพวก -non fi br ous ซงจะมปรมาณมากถงรอยละ 50 ของนำาหนกเมอไมมนำารวมอยดวย

หรอรอยละ - 7080 ถารวมนำาดวย โดยประกอบดวยสวนตาง ๆ ดงนคอ 1. proteoglycans sulphate เปนสวนประกอบสวนใหญของ

ทงหมดและเปนชนด -non di ff usi bl e 2. glycoproteins 3. hyaluronic acid เปนสวนทมปรมาณนอยแตจะรวมกบสวน

proteinlink เพอชวยยด pr ot eogl ycans ใหรวมตวกนอยได และชวยในการหลอลนขอ กระดกออนทขอนนอาจจะแบงออกไดเปน 4 ชนคอ 1. calcified zone เปนชนทอยตดกบ subchondr al bon

e ซงจะมหนปนมาเกาะทำาใหแยกไดงายจากชนอน ๆ 2. radial zone ชนนมการจดตวของเซลลกระดกออนในแนว r ad

i al ตวเซลลมขนาดคอนขางใหญกวาชนอน ๆ 3. transitional zone ชนนเซลลกระดกออนเรยงตว

กระจดกระจายทวไปไมเปนระเบยบและตวมเซลลขนาดเลกลงกวาชนท2 4. superficial zone เปนชนทอยผวนอกสดของกระดกออน เซลลขนาดเลกและเรยงวางตวไปตามแนวเดยวกบผวกระดกออน สวนบน 2 ใน 3 ของกระดกออนไดอาหารมาเลยงจาก synovial fl

ui d โดยการซมผานของสารละลายพวกนำาตาลและ ami no aci d ซงม ขนาดเลกเขาทางรทมขนาดเหมาะสมกนโดยไมจำาเปนตองอาศย pumpi ng

- 8 -

mechani sm ดงทเขาใจกน แตการเคลอนไหวของขอหรอแรงทกระทำาบน กระดกออน จะชวยใหมการไหลเวยนของของเหลวทอยในขอทำาใหการดดซมด

ขน ถาความขนของเหลวในขอสงหรอขนาดโมเลกลใหญขนหรอมการ เปลยนแปลงของสวนประกอบของ synovial fluid เชน การตดเชอในขอ

จะทำาใหการดดซมไดนอยลง สำาหรบสวนลาง 1 ใน 3 ของกระดกออนทตด กบ subchondr al bone ไดอาหารจากเลอดทเขามาเลยงทางดานลางแลว

ซมผานเขามา สวนกระดกออนในตำาแหนงบรเวณรอบ ๆ ซงเปนทเกาะของ ca psul e และ synovium ไดอาหารผานทางเลอดทเขามาเลยงเนอเยอทง

สองน ในแงการหลอลนทผวกระดกออนพบวาเปนทง fluidfilm, squeeze fi l m และ boundar y l ubr i cat i on ทงนขนอยกบลกษณะของแรง

หรอแนวแรงทกระทำาลงบนขอ สวนสาร hyal ur oni c aci d ซงเปนสวนท มความขนมากทสดใน synovial fluid จะเปนตวชวยในการหลอลนผว

กระดกออนและ synovium ตวมนมโมเลกลขนาดใหญมากจนไมสามารถซม ผานเขาไปในกระดกออนได เมอผวกระดกออนของขอเขาทงสองดานเขามาชด

กนจะทำาใหนำาถกผลกออกไปเหลอแตแผน gel บาง ๆ ซงมความหนา ประมาณ 02. micro mm. ขนอยระหวางกระดกออนทงสองดานนเพอ

ชวยรบนำาหนกและลดความสกหลอทเกดขนตอกระดกออนทเสยดสกน และ พบวา gl ycopr ot ei n มสวนชวยในกรณนดวย

พบวา pr ot eogl ycans จะดดซมนำาเขาสตวเองเมอมนำาในขอมาก ขนจากสาเหตใดกตาม ทำาใหกระดกออนบวมขน ม osmot i c pr essur e

สงขนและกระจายไปทวกระดกออนโดยม col l agen fi ber เปนตวชวย กระจายแรงเพอใหเกดความสมดลขน ดงนนแมวาในขณะทไมมแรงกดลงบน

กระดกออน ตว col l agen กจะม t ensi l e st r ess ไดจากสาเหตน เพราะฉะนนยงมปรมาณของ pr ot eogl ycans มากเทาใด จะยงทำาให

เกด swel l i ng pr essur e มากขนเทานนทำาใหมแรงตานตอแรงกดมาก ขนดวย แตพบวา compressive stiffness ไมเกยวของกบ col l agen

cont ent

- 9 -

แรงทเกดขนกบขอในหลายสภาวะของการเคลอนไหว นอกจากจะมแรง ทเกดขนจากนำาหนกตวของคนคนนนเองแลว อกสวนหนงยงมาจากแรงท

เกดจากการหดตวของกลามเนอทอยรอบ ๆ ขอนน ในการเดนหรอการออก กำาลงขอแตเพยงเบาๆ จะทำาใหเกด l oad ตอขอมากกวานำาหนกตวถง -2

3 เทาแตยกเวนทขอเทาซงพบวาแรงทกระทำาจะนอยกวามากและไมคอย เกดความเสอมเหมอนกบขอตะโพกและขอเขา เมอมแรงกดลงบนกระดก

ออนจะทำาใหกระดกออนเปลยนรปรางไปจากเดมหรอเกด def or mat i on ขนและจะไปเพมแรงดงตอ col l agen fi ber ถาแรงกระทำาในระยะเวลา

ชวงสนกระดกออนซงมความยดหยนในตวเองจะคนรปรางเดมเหมอนกบ sp r i ng แตถาแรงกระทำาเปนเวลานานการคนสรปเดมจะมคณสมบตเปนแบบ

cr eep กลาวคอจะคนรปอยางมากในระยะแรกจากนนจะคอยๆ เกดขนอยาง ชา ๆ จนเปนปกตในระยะหลง ซงเชอวาเกดจากการทนำาถกผลกใหเคลอนออก

ไปจากกระดกออนเมอมแรงกระทำาในตอนแรก แตเมอไมมแรงกระทำาเกดขน แลวนำาจะถกดดกลบเขาสกระดกออนอกครงหนง ทำาใหรปรางของกระดกออน

กลบคนมาเปนปกตเพราะฉะนนแรงทกระทำาบนผวกระดกออนควรจะให กระจายไปทว ๆ ไมใหเกดขนเฉพาะจดใดจดหนง เพราะอาจจะทำาใหเกดการ

สกกรอนของกระดกออนไดงายกวาปกตแรงกระทำาตอ uni t ar ea มากกวาปกตเกดกบจดใดอาจจะทำาใหเกดขอเสอมไดงายกวาปกตหลกการนเราเอามาใชในการปองกนและรกษาขอเขาโกงไดเปนอยางด กระดกออนทคลมอยบนขอโดยทว ๆ ไปมความหนาประมาณ - 1 4 มม. ในคนทโตเตมทแลวและจะคอย ๆ บางลงไปตามอายทเพมมากขน ความ

หนานจะแตกตางกนไปในแตละขอ สวนพยาธสภาพทเกดกบผวกระดกออน ปกตในคนทอายมากขนเมอมองดวยตาเปลาแลวพบวา แมวาผวกระดกออน

จะบางลงกตามแตลกษณะผวกระดกออนยงคงเปนปกตตลอดชวงชวต หรอแมวาในขอเดยวกนนนจะมลกษณะความเสอมทกระดกออนบางจดอยดวยกตามซงแสดงวาการทำางานของเซลลกระดกออนไมขนกบอายของเซลลนน

แตอยางไรกตามไมไดหมายความวาการเปลยนแปลงทาง mi cr oscopi c จะปกตดวยเพราะพบวาความแขงแรงทนทานของกระดกออนทขอจะลดลง

เมออายเพอมากขน และอบตการณของการเกดความเสอมจะสงขนซงไดแก

- 10

softening, spl i t t i ng และ f r agment at i on จดเรมตนของความเสอมมกจะเรมทจดใดจดหนงของผวกระดกกออนกอนโดยมกจะพบทจดเกอบสงสดหรอจด

ทรบนำาหนก เชอวาสาเหตแรกของความเสอมเกดจากอาหารไปเลยงกระดก ออนนอยลงและการหลอลนเสยไปยกเวนกลมทมสาเหตแนนอนเชน ochr on

osi s เปนตน สวนลกษณะรปรางโดยทว ๆ ไปของ fi br i l l at i on และ met abol i sm จะเหมอนกนในกระดกออนทมความเสอมทงหมดรวมทงผล

ทาง - X ray ดวย สวนรองทเกดขนจะเปนทงในทางแนวตง แนวเฉยงและ แนวราบ บนผวของกระดกออนมลกษณะเหมอนกบกำามะหยและจะแตกออก

เปน f r agment s เลก ๆ ในระยะแรกโดยอาจจะม synovial fluid หรอ synovium เขามาแทรกอย พยาธสภาพอาจคอย ๆ ขยายกวางมากขน

รองลกขนจนอาจจะถงชน cal ci fi ed car t i l age ทำาใหกระดกสวน su bchondr al เหนเดนชดขนและเมอรองลกมากถงชน cal ci fi ed car t

i l age จะเกดรอยไปตามแนวสวนตอกระดกออนระหวางชน cal ci fi ed และ - non cal ci fi ed โดยแยกออกจากชนกระดกออนทยงดอยแตในบาง

ครงกอาจจะเกด sequestrum ของกระดกออนชนเลก ๆ ในชน deep zone รองทเกดขนอาจจะลกลงไปถงชน cal ci fi ed l ayer ในขณะทความ

หนาของกระดกออนยงเปนปกตอย ซงลกษณะเชนนมกเกดในกรณทไดรบ อบตเหตรวมดวยเชน ทกระดกสะบาซงวนจฉยเปน chondr omal aci a p

at el l ae กระดกออนทเกด fi br i l l at i on จะไมคอยตดส al ci an b l ue และ saf r ani n เวลายอมซงแสดงวากระดกออนเสย -gl yco ami no

gl ycans ไป การสญเสยนโดยทวไปจะนอยกวารอยละ 50 โดยจะเกด ขนมากทสดรอบ ๆ chondr ocyt e สวน turnover rate ของกระดกออน

ทเกดความเสอมนนพบวายงคงปกตหรอเพมขนแตผลรวมของ mat r i x d epl et i on จะลดลงเพราะเซลลกระดกออนจะสราง pr ot eogl ycans

นอยกวาการทำาลาย แตอยางไรกตามปรมาณนำาในกระดกออนทม fi br i l l at i on จะยงคงมากกวาในกระดกออนปกตซงเชอวาเปนผลจากการ

ท col l agen ทเกาะกนเปนตาขายแตกตวออกทำาใหสามารถรบนำาไดมากขน

- 11

เซลลกระดกออนตรงทเกด fi br i l l at i on ชนผวบนสดจะม necr osi s สวนทอยลางลงมาจะรวมตวกนเปนกลมทบรเวณใกล ๆ กบรองทเกด

ขนโดยจะยงคงม activity อย เพราะพบวา DNA content ไมมการ เปลยนแปลงหรอเปลยนแปลงนอยในขณะท DNA synthesis ยงคงเพม

มากขนยกเวนในรายทมความเสอมมาก ๆ เทานน เพราะฉะนนจงแสดงวา fi br i l l at i on มความสมพนธกบการท chondr ocyt e แบงตว จากการ

ศกษาพบวาการแบงตวของ chondr ocyt e มความจำาเปนใน mat r i x depl et i on สาเหตจรง ๆ ททำาใหเกด fi br i l l at i on บนผวกระดกออนยงไม

ทราบ ในทางชวเคมเชอวาสาเหตของการเกด fi br i l l at i on เรมจากความผดปกตทโครงสรางของ col l agen เพราะมการสรางตวเองขนใหม

ชามาก บางคนเชอวากระดกออนทไดรบแรงกระทำาตดตอกนจะทำาใหเกดความ ลาขนกบบางสวนหรอทงหมดของ col l agen จนในทสดเกดเปนพยาธ

สภาพขนหรอเปนเพราะมความผดปกตของ chondr ocyt e ทำาใหการใช หรอการสราง pr ot eogl ycans ผดไป ทำาใหการรบแรงทกระทำาตอผว

กระดกออนผดปกตไปมแรงตานตอการเกด def or mat i on นอยลง ตว กระดกออนไดรบแรงมากขนกวาปกตทควรจะเปน ในทสดจงเกดความเสอม

ขน การเปลยนแปลงซงเกดขนท subchondr al bone นน Radin,Paul and Rose กลาววา เมอม l oad เกดขนซำากนบอย ๆ จะม mi cr of r act ur e ขนท s

ubchondr al bone t r abecul ae สวนการเกดลกษณะของ scl er os i s นนเกดจากการสรางกระดกเขามาเสรมกระดกทหกใหแขงและหนาขน

ทำาใหเหนเปนเงาขาวขนจากภาพรงส และผลทเกด scl er osi s ขนนจะไป ลด shock absorbing efficiency ของตวมนเองซงจะไปมผลตอกระดก

ออนทอยเหนอตอกระดกสวนนขนไปโดยจะเพม dynami c f or ce ขนทำาให กระดกออนเกด wear and t ear เรวมากขนกวาเดม แตอยางไรกตาม Ma

nkin พบวาพยาธสภาพ fi br i l l at i on จะเกดกบกระดกออนกอนทจะ

- 12

พบวามรองรอยของการเพม st r engt h ตอ subchondr al bone อยางไรกตามพบวาพยาธสภาพทงสองนดำาเนนไปดวยกน ในแงของ l ubr i cat i on ตอกระดกออนนนพบวา มสวนนอยตอการ

เกดความเสอมและเชอวาไมไดเปนองคประกอบตวแรกของสาเหต เนองจาก พบวามการเปลยนแปลงทางชวเคมของ synovial fluid นอย ยกเวนใน

กลมทม i nor gani c pyr ophosphat e เพมสงขน ซงทำาใหเซลลกระดก ออนเสอมสภาพไปและปรมาณสาร sul phat e เพมมากขนตว synovial fl

ui d เองมผลตอ f r i ct i on coeffi ci ent นอยไมวาจะเปนกระดกออน ปกต หรอทเปน mi l d หรอ severe fibrillation

สำาหรบหมอนรองเขาซงมรปรางเหมอนพระจนทรเสยวเปนพวก fi brocar t i l age ซงขนอยระหวางขอเขาเพอชวยใหผวกระดกออน ระหวาง

ทเบยและฟเมอรสามารถเขารปรางกนดขน (congruence) และชวยกระจายนำาหนกทกดลงบนกระดกออนและยงทำาหนาทเปนตวชวยลดแรงทกระทำาตอขอใหนอยลงเมอมแรงกดกระแทกบนเขา

การซอมแซมของกระดกออน Articular remodelling

ผวกระดกออนทเร มเกดความเสอมหรอม fi br i l l at i on จะมการ ซอมแซมตวเองแมวาความเสอมนนจะเปนนอยกตาม การซอมแซมจะม

ลกษณะเปนแบบ progressive หรอ regressive remodelling หรอ เปนไปในสองลกษณะพรอม ๆ กน ทงนขนอยกบความเสอมวามากนอยแค ไหนทงทผวกระดกออนและท subchondr al bone pl at e และขนอยกบ

ปรมาณเลอดทเขามาเลยง และ enchondr al ossi fi cat i on ซงเปน วธการเดยวกนกบการเจรญเตบโตของกระดกท epi physeal pl at e

กระดกทเกดขนใหมจะเขาไปแทนทกระดกออนโดยมสวนของกระดกออนคลม อยทผวนอก เปนลกษณะเชนนเรอยไปสวนของกระดกออนในชน cal ci fi

ed car t i l age เดมบางสวนซงยงคงเหลออยไมไดถกดดซมกลบในขณะท มการซอมแซมน จงอาจจะเหนจากภาพรงสเปนเสนสองเสนซอนกนทผว

- 13

กระดกออน ลกษณะการซอมแซมแบบนคอ progressive remodelling นนเอง regressive remodelling เปนการซอมแซมอกแบบหนงซงสวน

ใหญเกดขนทจดรบนำาหนก จะพบวามลกษณะเปน bony scl er osi s และ cystic cavities ทบรเวณ subchondr al bone ในรายทเปนมากจะพบ

วากระดกออนทคลม subchondr al bone อยหายไปหมด และตรงบรเวณ นนจะมลกษณะเปนเงามนเกดขนรวมทงมความแขงอยางมากการทม r emo

del l i ng ทงสองแบบนแสดงวากระดกออนยงม met abol i sm เพราะ ฉะนนจะม hyper emi a เกดขนดวย ปรมาณเลอดทเพมมากขนทำาใหการ

ไหลเวยนของเลอดดำาไมสะดวกเหมอนเดม เกดแรงดนภายในกระดกสวน su bchondr al bone เพมมากขนอนเปนสาเหตของอาการเจบปวดในผปวย

ขอเสอม ในรายทมการทำาลายกระดกออนมากจะทำาใหรปรางของผวกระดก ออนเสยไป สวน t r abecul ae pat t er n ของกระดกตรง

บรเวณ subchondr al bonne จะเสยไปดวยโดยจะทรดตวลงทำาใหเกดเขาโกงขน Subchondral bone cyst เปนพยาธสภาพอกอนหนงทอาจเกดขน

รวมดวยในขอเขาเสอมซงมลกษณะรปรางไมคอยแนนอน อาจจะเปนอน เดยวหรอหลายอนอยใตตอผวกระดกออน ขนาดของ cyst อาจจะตงแต

1 มม . จนถง 2 ซม. หรอใหญกวา ภายใน cyst เปนพวก muci nous f l ui d มผนงเปน fi br ous คลมตดอยกบกระดกซงหนาตวขนเปนเงาขาว

บาง ๆ โดยรอบ cyst ในบางครงอาจจะมชองทางตดตอกบภายในขอได สำาหรบกระดกงอกซงเปนลกษณะเฉพาะของขอเสอมทวไปนนเชอวาเปนการ

ซอมแซมกระดกออนหลงจากทเกดความเสอมขน กระดกงอกหรอทเรยกกน วา ost eophyt e หรอ spur นมกจะเกดขนทตำาแหนงขอบของขอซงเปน

จดท perichondrium,synovium และกระดกมาพบกน และอาจจะพบท ตำาแหนงกระดกซงเปนทเกาะของ joint capsule และ ar t i cul ar l i ga

ment กระดกงอกทเกดขนในกรณแรกอาจจะยนเขาไปอยในขอได แต อยางไรกตามเราอาจจะพบกระดกงอกไดทง ๆ ทไมมอาการของความเสอม

- 14

อยางอน ๆจากภาพรงสเลย ตวกระดกงอกจะเกดกบชองขอทมความเสอมมากกวาและมกจะงอกออกมารบกบแนวแรงทกระทำาเพราะฉะนนจงมกจะจด

ตวตามรปรางของขอ สวนผวนอกของกระดกงอกจะมทง hyal i ne และ fi br ocar t i l age คลมอย กระดกงอกนจะแยกออกอยางชดเจนจาก

กระดกเดมยกเวนในรายทมความเสอมมาก อาจจะเชอมตดเปนเนอเดยวกนจนไมสามารถแยกออกจากกนได ในผปวยทมอาการนอย ๆ จะพบวา synovium ปกตเปนสวนใหญ แตบางรายอาจม hyper t r ophy หรอ hyper pl asi a ไดไมมากนกและม vill

i ยนออกมา บางรายอาจม synovium บวมรวมกบ fi br osi s รวมทงม เซลลเมดเลอดขาวพวก l ymphocyt e และ pl asma cel l s กระจายอย

ทว ๆ ไปคลายกบการอกเสบของขอเขาทมสาเหตมาจากอยางอนซงอยในระยะ ทไมรนแรงมาก ในรายทมอาการอกเสบเชนนจะพบวาขอเขาจะบวมจาก

ของเหลวในขอเพมขนดวย

อาการและอาการแสดง (Symptoms and Signs)

อาการโดยทวไปของขอเสอมมกจะเรมขนอยางชา ๆ ความรนแรงของ อาการจะมากนอยแคไหนขนอยกบ ตำาแหนง ระยะเวลา และความอดทนของผ

ปวย ในแงของการซกประวต ตองคำานงถงอายของผปวยดวยและตองนกถง สาเหตอน ๆ ทอาจจะเกดขนนำาหนามากอนอาการเจบปวดขอ สำาหรบใน pr i

mar y ost eoar t hr i t i s นนผปวยมกจะมอายมาก มอาการเจบปวดขอ มาเปนเวลานานแบบคอยเปนคอยไป ไมมอาการขออกเสบแบบปวด บวม

แดง รอน แตถาเปนมานาน ๆ ขออาจจะบวมไดจากการหนาตวของ synovi um จากกระดกงอกทดนออกมาทางดานขาง และในบางครงจากการท

ของเหลวในขอมปรมาณเพมมากขนเมอขอนนกำาลงอยในระหวางการอกเสบ สำาหรบอาการโดยทวไปประกอบดวย

- 15

pain deep,aching,poorly localized ear l y, pai n at use: later, pai n at r est stiffness localized to involve joints rarely excesss 1 5 to 3 0 minutes duration r el at ed t o weat her change crepitation,cracking limitation of joint motion - giving way of weight bearing joint สำาหรบสาเหตของอาการเจบปวดทเกดขนในขอเสอมอาจะมาจาก - i nt r a ar t i cul ar sour ces - per i ar t i cul ar st r uct ur e สาเหตทเกดจากภายในขอไดแก การท spur ไปดน per i ost eumให

ยกขนเกด pr esssur e ท subchondralbone, เกด mi cr of r act ur e เกดความเสอมตอ l i gament ภายในขอ เกดแรง di st ensi on ตอ joint capsule , p

i nchi ng or abr asi on ของ synovial villi , เกด secondar y syn ovitis, vascularcongestion

สาเหตของ - peri articular involvement ไดแก การอกเสบซงเกดกบ t endon และ f asci a ซงเตมไปดวยเลอดและเสนประสาทมาเลยง นอกจากนยงเกดจากการทกลามเนอเกรงตวอยตลอดเวลาอกดวย

สำาหรบอาการแสดงทพบไดแก t ender ness on pal pat i on may involve widely seperate areas of the joint pain on passive motion crepitus,crunnching on joint motion

- 16

joint enlargement due to spur f or mat i on synovial hypertrophy and hyperplasia l i mi t at i on of mot i on due t o joint surface inconguity muscl e spasmor cont r act ur e mechanical block deformity,subluxationdue t o car t i l age l oss subchondr al bone col l apse bone cyst s bony over growth muscl e at r ophy rare ,ankylosis สำาหรบอาการทอาจจะพบเฉพาะทตามขอตาง ๆ ไดแก Heberden's nodes พบท DIP joint ของมอ Bouchard's nodes พบท PIP joint ของมอ smal l gel at i nous cyst อาจจะพบท DIP joint small finger joint deviation ทเขาอาจจะพบลกษณะเขาโกง กลามเนอเหยวลบลง ทขอตะโพกจะพบวาผปวยมอาการปวดบรเวณขาหนบราวลงไปทางดาน

ในของตนขา ซงตางจากอาการปวดราวทมสาเหตมาจากกระดกสนหลง ลกษณะอาการขอยดหรอ st i ff nness หลงจากทขอนน ๆ อยนง

ๆ เปนเวลานานเปนลกษณะอาการอกอยางหนงซงพบไดในขอเสอมทว ๆ ไป

ภาพรงส

- 17

Roentgenographic diagnosis ลกษณะภาพรงสทพบในขอเสอมขนอยกบระยะของโรความความ

รนแรงแคไหนถาเปนระยะแรก ๆ ของโรคทเร มมอาการขอเสอมอนไดแกระยะ ของ fi br i l l at i on นนภาพรงสจะไมพบวามความผดปกตแตอยางใด

ตอเมอความเสอมเกดมากขนอาจจะพบความผดปกตในลกษณะตาง ๆ ไดดงนคอ spur หรอ osteophyte formation หรอ osteophytosi

s หรอทเรยกกนวากระดกงอก เปนลกษณะเฉพาะของโรคทเกดขนเฉพาะใน โรคขอเสอมเทานน โดยอาจจะเกดภายในขอ - ( intra articular ) หรอนอก

ขอ เชนทตำาแหนง jointcapsule ตำาแหนงของกระดกงอกจะเกดตรงจดท ม st r ess นอยไมมแรงกดใด ๆ สวนตำาแหนงทมแรงกดจะไมเกดกระดก

งอก สำาหรบตรงจดทมแรงดงเชนท joint capsule หรอ จดเกาะของ l i gament จะพบวามกระดกงอกเกดขนไดตรงตำาแหนงทเสนเอนนนเกาะอย

กบกระดก เพราะฉะนนการเกด ost eophyt e จงพบวาอาจจะมหรอไมม ความสมพนธตอการเกดขอเสอม เชอวา ost eophyt e ทเกดขนนนอาจจะ

มาจาก 1. เปนอาการระยะเรมแรกในผปวยขอเสอมบางราย 2. เกดจากการกระตนท ost eochondr ogenesi s โดย de

br i s ทมาจากกระดกออน 3. เพอเปนการจดรปรางของผวกระดกออนใหม Marginal osteophytes เปนกระดกงอกทเกดรอบ ๆ ขอ ซงเปนสวนของกระดกออนทยน

ออกมาตรงตำาแหนงเชอมตอกนของ synovial membrane และ per i o st eum เชอวาเปนเพราะการไหลเวยนของเลอดทบรเวณนเพมขน ไป

กระตนใหเกดการเจรญเตบโตของกระดกออนในลกษณะแบบเดยวกบ ench ondr al ossi fi cat i on ทำาใหเกดกระดกงอกขน โดยกระดกงอกทเกด

ขนมานจะไมอยในสวนซงเกยวของกบการรบแรงของขอเลย เชอวากระดก ออนสวนนอาจจะเปนสวนของกระดกออนทเหลออยหรอเปนสวน r emnant

- 18

ของกระดกออนสวนทเปน cal ci fi ed car t i l age แลวเจรญเตบโต ตอไปเมอมเลอดมาเลยงมากขนดงกลาวแลว เพราะฉะนนลกษณะกระดกงอก

นจงพบรอบ ๆ ขอมลกษณะเปนเหมอนจงอยปากทยนออกมาอาจจะมขนาดใหญหรอเลกตางกนไปไมแนนอน Central osteophytes เปนกระดกงอกทเกดขนภายในชองขอ โดยมลกษณะการเกดเปนแบบ mar gi nal ost eophyt osi s แตตำาแหนงเปนสวน r emnant s

ของกระดกออนทอยตรงกลางทำาใหอาจเขาใจผดวากระดกงอกนเปน l oose bodi es หรอเปน - chondr ocal ci nosi s อยางไรกตามกระดกงอกน

จะมสวนเชอมตอกนระหวางสวนกระดกทอยขางใตเปนแบบ ossi fi cat i o n แทนทจะเปนแบบ cal ci fi cat i on

Periosteal and synovial osteophytes

เปนกระดกงอกทเกดจาก per i ost eum หรอ synoviu mซงพบทบรเวณหวกระดกฟเมอร

Capsular osteophytes เปนกระดกงอกทเกดตรงตำาแหนงทเกาะของ capsul e และ l i gament ซงมลกษณะการเกดเปนแบบ t r act i on spur

ตำาแหนงทพบเชนท ขอนวมอทกระดกสนหลงเปนตน Osteonecrosis พบวาในโรคขอเสอมจะมกระดกตายเกดขนไดบอย ๆ กลาวคอพบวา l acunae ไมมตวเซลลอยเลย กระดกทตายมกจะเกดตรงตำาแหนงทรบ

นำาหนกมาก ๆ จนกระทงกระดกออนบางลงจนหายไปหมดเหลอแตชน subc hondr al bone โดยจะเหนเปนเงามนเมอมองจากตาเปลา (eburnation

) กระดกทตายอาจจะขยายกวางออกไปมากขนตามความรนแรงของโรค ลกษณะเชนนจะไมพบในสภาวะปกตของขอเสอมแมวาอาจจะพบวามการทรด

ตวของกระดกเกดขนรวมดวยกตาม (flattening and collapse) อยางไรกตามการทจะแยกวากระดกตายแลวทำาใหเกดขอเสอมหรอขอเสอม

- 19

เกดขนกอนแลวจงมกระดกตายตามมาทหลงนนคอนขางจะยงยากมาก สำาหรบภาพรงสนนจะไมสามารถบอกไดวากระดกตายหรอไมเพราะตองอาศย

การตรวจทาง hi st ol ogy เทานน แตเรากพอจะบอกไดอยางคราว ๆ ไดโดยดทลกษณะภาพรงสพบวากระดกทรดตวลงมารวมกบมลกษณะขาวขนและชองขอแคบลงมาจนชดกน Joint space narrowing ชองขอแคบเปนลกษณะทางภาพรงสอกอยางหนง ทพบในโรคขอ

เสอมแตจะเปนระยะทาย ๆ ของโรค สวนใหญแลวชองขอจะแคบลงตรง ตำาแหนงทมแรงกดลงมามากทสด เชน ทขาเขาจะเกดขนกบชองขอดานใน (

medial joint space ) ทขอตะโพกจะเปนทสวนบนสดทางดาน super ol at er al เปนตน การทชองขอแคบลงนนเกดขนจากการทกระดกออนทคลม

อยคอย ๆ บางลงจนกระทง subchondr al bone ลงมาชดกนลกษณะ ชองขอแคบอาจจะพบไดในโรคตาง ๆ ไดแก

1. ขอเสอม 2. ขอตดเชอ ชองขอแคบบนพบวาเกดขนอยางรวดเรวหลงการ

ตดเชอซงตางจากชองขอแคบจากขอเสอมซงจะเกดขนอยางชา ๆ นอกจากน ยงมลกษณะอน ๆทแตกตางกนอยางมากอกดวย

Subchondral bone sclerosis and collapse เปนลกษณะเงาขาวท subchondr al bone ซงไดกลาวไปแลวสวนสาเหตของกระดกทขาวขนนนมหลายความเชอเชน 1. ทฤษฎของ Radin ซงไดกลาวไปแลว 2. จากการทมแรงดนภายใน subchondr al bone เพมขน 3. จากการทมการเพม venous blood ทบรเวณ subchond

r al bone ในลกษณะของ venous stasis ทำาใหเกด cal ci fi cat i on ทบรเวณนเพมขน 4. จากการรบนำาหนกทผดปกตหรอเพมมากกวาปกต ทำาใหกระดกบรเวณนพยามสรางตวเพมมากขนเพอเขามารบนำาหนกทเพมขนน ลกษณะเชนนทำาใหพบวาตำาแหนงกระดกทขาวขนนนสวนใหญจะอยตรงจดท

รบนำาหนกและจะคอย ๆ นอยลงไปตามนำาหนกของแรงกดทลดลง

- 20

Cystic formation เปนลกษณะเฉพาะอยางหนงทพบในโรคขอเสอม ตำาแหนงทพบ

มกจะเกดขนทบรเวณ subchondr al bone ทเปนจดรบนำาหนก มกจะม หลาย ๆ cyst พรอมกนแตขนาดอาจจะแตกตางกนไปตงแตเสนผา

ศนยกลาง - 220 มม. จากการตรวจทางพยาธพบวา ภายในประกอยดวย myxoid,adiposet i ssue ปนกบ l oose fi br ousel ement s สวนทอยคลมอยโดย

รอบเปนพวกโปรตนม fi br ous t i ssue อยโดยรอบอกทหนงและม ขอบเขตทชดเจนแนนอนโดยม ebur nat es bone อยถดออกไป ภาพใน

อาจจะพบกระดกออน 2 ชนดคอ ตรงกลางเปนกระดกออนชนเลก ๆ สวน ทอยใกล ๆ ผนงของ cyst พบเปนหยอม ๆ ของ met apl ast i c car t i

l age สำาหรบ vascular pattern ทอยภายในและอยรอบ ๆ cyst

นนจะพบเสนเลอดโปงออกภายใน si nusoi d ซงอยใกล ๆ กบ scl er ot i c bone พบวาภายใน cyst wal l ม เสนเลอดดำาใหญแตผนงบางเชอม

เกาะกนไปมาและพบเสนเลอดแดง ar t er i ol es ขนาดเลยวเลก ซงเชอมตอมากบเสนเลอดดำาทกลาวแลว cyst นอาจจะพบมทางตดตอหรอไมมทางตดตอกบภายในขอ

กได ในแงสาเหตหรอ pat hogenesi s ของการเกด cyst นน มทฤษฎท นาเชอถออย 2 ทฤษฎคอ

1. synovial fluid intrusion เกดจากการทแรงดนภายในขอ เพมมากขนไปดนกระดกออนทมรอยแผลอยใหยบตวลงไป แลวของเหลว

ภายในขอจะไหลเขาไปอยภายในจนกระทงเปน cyst ขน (1940 Freund) Landells พบวาภายใน cyst นนประกอบดวยเศษกระดกออน และ ของเหลวใน cyst เหมอนกบในขอและในบางครงกพบทางตดตอกนของ

กระดกออนของขอและของ cyst บางรายพบวามกระดกเปนพวก fi br oc ar t i l agennous เขามาปดทางตดตอน

- 21

2. bone contrusion จากทฤษฎของ Rhaney and Lamb ในปค.ศ .1955 กลาววาการเกด cyst เปนเพราะเกดกระดกตายขนท

ตำาแหนงนน เนองจากกระดกบรเวณนนไดรบแรงกดกระแทกอยางรนแรง โดยไมมกระดกออนคลมอย สวนการเกด synovial fluid intrusion เปน

ผลทตามมาในภายหลง เนองจากบอย ๆ ทไมพบรองรอยใด ๆ ทแสดงวา cy st นนมาจากกระดกออนทผวขอ

Joint subluxation การเกด subl uxat i on ของขอ เปนอาการระยะทาย ๆ ของโรค

เมอกระดกทเสอมคอย ๆ ทรดตวลง ทำาใหการรบแรงผดไปจากเดม ตวขอ จะคอยเคลอนออกจากกน ลกษณะเชนนอาจจะพบไดทงในขอทรบและไมรบนำา

หนก Loose body เปนเนอเยอทอยในชองขออาจจะเปนกระดกหรอยง

เปนกระดกออนเพราะฉะนนในบางครงจงอาจจะมองไมเหนจากภาพรงส อาจ จะลอยอยในขอเคลอนไปมาไดโดยอสระหรออาจจะยดตดอยกบ fi br ous t

i ssue กได Vacuum sign เปนลกษณะทปรากฏในชองหมอนกระดกสน

หลงเนองจากหมอนกระดกแคบลงไปจนกระดก vertebra ลงมาชนกน ภาพ รงสเหนเปนเงาดำาแทรกอยระหวางกระดก vertebra ทงสอง

Spondylosis deformans เปนลกษณะกระดกงอกซงเกดท กระดกสนหลงแตจะงอกออกมามากกวาปกตทเรยกวา spondyl osi s

Ankylosing hyperostosis (AH) or diffuse idiopathics keletal hyperostosis (DISH) กระดกงอกมากจนเชอมตดเปนอน

เดยวกนทำาใหขอไมสามารถเคลอนไหวได ossi fi cat i on of t he post er i or l ongi t udi nal l i gament or

OPLL หมายถงการทหนปนมาเกาะทเสนเอนดงกลาว ossification of the vertebral arch ligaments or OVAL

หมายถงการทหนปนมาเกาะท vertebral arch ligament ทงหลายไดแก

- 22

ligamentumflavum, interspinal,supraspinal และ intertransv er se l i gament s

การตรวจทางหองทดลอง Laboratory fidings in osteoarthritis

การตรวจทางหองทดลองในผปวยโรคนแมวาอาจจะพบความผดปกตบางอยางอยบางแตกไมมความผดปกตใดทจะสามารถใชเปนตววนจฉยโรคได

อยางแนนอนจรง ๆ แบบทตรวจพบในโรคขออน ๆ การตรวจ CBC,ESR จะ อยในเกณปกต แมวาบางรายคา ESR จะสงแตกจะเปนระดบทสงของคา

ปกต สวนนำาตาล Ca, P, alkaline phosphatase ferrokinetics ,co pper met abol i sm st udi es รวมทงพวก i mmunol ogi c st udi

es ทงหลายไดแก cellular, humor al compl i ment อยในเกณฑปกต สำาหรบการตรวจปสสาวะในคนไข pr i mar y ost eoar t hr i t i s จะ

ปกต แตอาจจะพบผดปกตไดในกลม secondar y ost eoar t hr i t i s เชน Paget ' s di sease จะพบ hydr oxypr ol i ne สวนใน ochr on

osi s ซงมปสสาวะเปนดาง ถาตงทงไวจะเปนเปลยนสเปนสดำาและอาจจะ ทำาใหเกด - false positive Benedict's test forglycosuria ได

Synovial fluid analysis ปรมาณของเหลวในผปวยขอเสอมธรรมดาทวไปจะปกตหรออาจจะเพม

มากขนไดไมมากนก ยกเวนในขณะทกำาลงมการอกเสบของขออยางรนแรง หรอใน secondar yost eoar t hr i t i s เทานน

สของของเหลวในขอจะเปนสเหลองออน ใสไมขน ในบางครงอาจจะพบ วามเลอดออกในขอไดจาก t r aumat i c เชนมการฉกขาดของ synovium

เกดขน สำาหรบความขนหนดของของเหลวในขอจะขนอยกบ -pr ot ei n hya

l ur oni caci d compl ex ปกตแลวจะมขนาดความขนเหมอนกบของเหลว

- 23

ในขอปกตแมวาจะมปรมาณมากขนกตาม อยางไรกตาม muci n cl ot t es t จะเปนปกต

การตรวจทาง mi cr ooscopy พบวา จำานวนเมดเลอดขาวในขอเทากบ ปกตแตอาจจะเพมมากขนไดเลกนอยในขณะทขอกำาลงอกเสบอย เซลลเมด

เลอดทเพมมากขนสวนใหญจะเปนพวก l ymphocyt e พวก -T cells สำาหรบ synovial lining cells พบเปนพวก mononucl ear syno

viallining cell ขนาดหนาประมาณ - 24 micro mm. อาจจพบ car t ilagef r agment and bone cel l s ,fi br i l หรอพวก cr yst al s ของ ca

l ci umhydr oxyapat i t e และอาจจะพบ chol est er al cr yst al s el ect r ol yt es และ sugar พบวาเหมอนกบใน ser umแตในขอ

เสอมจะพบวาคาของ chondr oi t i n sul phat e เพมขน สวนจำานวนไข มนนนยงมการศกษานอยมากและเทาทศกษา กไมสามารถนนำามาใชเปนตว

วนจฉยโรคไดรวมทงการศกษาเรองของ oxygen tension and pH enzymes ตาง ๆ อนไดแก lactic dehydr ogenase, l ysoso

malenzymes, lysozyme,collagenase, neuroregulatory enz ymes และ hyal ur oni dase อาจจะมการเปลยนแปลงไปบางจากคา

ปกต แตกไมสามารถทจะนำามาใชเปนตวชวยในการวนจฉยโรคได สวนปรมาณของโปรตนทงหมดอาจจะเพมขนเลกนอยไดแตสวนใหญแลวจะเปนปกตรวม

ทงสดสวนของโปรตนชนดตาง ๆ บางรายอาจจะพบ collagen type II การศกษาทาง i mmunol ogy ไมพบวามความผดปกตเดนชดใดทจะ

สามารถนำามาเปนวนจฉยโรคไดทง cellular, humer al และ compl i ment

Synovial Histologic Examination ใน primary OA ระยะแรก ๆ จะพบวา synnovial ปกต อาจจะพบ

ลกษณะการอกเสบไดแตไมรนแรง อาจจะพบ synovial villous hypertr ophy เลกนอยและอาจจะพบลกษณะของ fi br osi s ในรายทเปนมานาน

แลว

- 24

Bones and Joints scanning พบวาจะม uptake มากขนทงท pericapsular, synovium และ subchondr al bone แสดงวามการเพม t i ssue per f usi on ใน

สวนตาง ๆ เหลาน

กลองสองขอArthroscope ในปจจบนน การวนจฉยโรคขอเสอมสามารถทำาไดอยางรวดเรวตงแต

ระยะเรมแรกของโรคโดยอาศยกลองสองเขาไปในขอหรอทเรยกวา ar t hr o scope เนองจากวธนสามารถทจะเหนพยาธสภาพไดโดยตรงวาเปนทสวน ไหนของขอ อยางไรกตาม การสองเขาไปในขอยงมขอจำากดอยเนองจากไม

สามารถทำาไดหมดทกขอ ขอทสามารถทำาไดสะดวกคอพวกขอทอยตน ๆ และ เปนขอใหญ ๆ เชนขอเขา เปนตน

General aspect of differential diagnosis การวนจฉยกระดกและขอเสอมไมคอยยงยากมากนก ตองอาศยจาก

ประวตและการตรวจรางกายเปนสำาคญ ปญหาทอาจจะเกดขนกคอความเสอมทอาจจะเกดขนหลงจากมโรคอนนำามากอนและโรคทนำามากอนนนเปนโรคอะไร ซงมความจำาเปนทจะตองทราบและนำามาประกอบหรอพจารณาในการรกษา

ดวย สำาหรบความเสอมชนด pr i mar y นนการวนจฉยอาจจะตองพจารณา แตละขอทมอาการเชน ขอ DIP joints พบลกษณะ Heberden'snode ซง

ตางจาก psor i at i c ar t hr i t i s ทอาจจะพบวา เลบถกทำาลายรวมดวย และนวหรอขอมอาการบวมมากกวาปกต ลกษณะเชนนไมพบใน r heumat o

i d ar t her i t i s สำาหรบท PIP joints นนจะพบลกษณะ Bouchard's node รวมกบอาการอกเสบซงคลายกบอาการอกเสบในโรคไขขออกเสบอน

ซงตองระวงใหด อยางไรกตามใน OA นนมกจะเกดขนเพยงขอเดยว สำาหรบ ขออน ๆ กตองอาศยลกษณะอาการอาการแสดงและภาพรงสทมลกษณะ

ตาง ๆ ตามทกลาวมาแลวเปนตวชวยในการวเคราะหแยกโรค

- 25

การรกษาTreatment การรกษาโรคขอเสอมประกอบดวย 1.rehabilitation 2.drugs therapy 3.surgery r ehabi l i t at i on หลกการรกษาทางกายภาพกเพอทำาใหขอทเกดความเสอมสามารถทจะทำางานไดเหมอนปกตทกประการและถาความเสอมเกดขนกบหลายขอหรอเปน

ทวทงตว การทำากายภาพบำาบดจะเนนใหได maxi mun of pot ent i al of f unct i on ทงทางดาน physically, psychol ogi cal l y และ vocational

l y เพราะฉะนนกอนทจะทำากายภาพบำาบดจงตองพจารณาขอทเกดความ เสอมหรอผปวยกอนเสมอวาอยในสภาวะใด ซงไดแก

1. Goniometry ดการเคลอนไหวของขอวาเปนเชนไร 2. muscle strength test 3. activities of dialy living 4. biomechanic assessments เปนการดการเคลอนไหวของผปวยวามปญหาอยางไร 5. psychological measurements 6. pain assessment

Drugs treatment การรกษาโดยทางยาตองคำานงถงองคประกอบอน ๆ ทเกยวของ

มากมาย ควรเลอกยาทเหมาะสมกบผปวยเปนราย ๆ ไป ในคนสงอายตองระวงใหดเนองจากยาทใชสำาหรบรกษาอาการขอเสอมอาจจะมผลขางเคยงตอ

ผปวยหรอมผลตอยาอนทผปวยรบทานอยกอนแลว สวนใหญของยาในกลม NSAIDS มกจะเกาะกบ pr ot ei n ในกระแสเลอด แตในคนแกอาจจะม se

- 26

r um pr ot ei n ตำา ทำาใหปรมาณยาในกระแสเลอดมากกวาปกตอนอาจจะ เปนอนตรายไดนอกจากนยงตองระวงถงเรอง ไตและตบวาทำางานปกตด

หรอไมอกดวยเนองจากสวนใหญแลวยาพวกนจะถกทำาลายทตบและถกขบออกทางไต เนองจากยาสวนใหญในกลม NSAIDS มกจะมผลทงเปน anal ges

i c และ - ant i i nfl ammat i on พรอมกนเพราะฉะนนจงมกจะไดผลด อยางไรกตามตองพยายามทำาความเขาใจกบผปวยใหไดดวยวา ยาทใหนนไม

สามารถรกษาโรคใหหายได ความเสอมยงคงดำาเนนตอไปปกตของมน ยาเพยงแตทำาใหอาการเจบปวดและการอกเสบลดลงเทานน ยาทใชรกษาขอเสอมอาจจะมทงชนดรบปะทานและชนดฉด นอกจากน

ยงมยาใหม ๆซงกลาววาสามารถทจะเพมการสราง car t i l age cel l ทำาให ผวกระดกออนหนาตวมากขน อยางไรกตามยงไมเปนทยอมรบและใชกนเทาไร

นกในปจจบน

Surgery gener al consi der at i ons การผาตดรกษาขอเสอมเปนวธการสดทายเมอการรกษาโดยวธการอน

ๆ ดงกลาวขางตนไมไดผลและผปวยมขอบงชเหมาะสม สงทจะตองพจารณา สำาหรบการผาตดประกอบดวย

1. อาการเจบปวด 2. อาย

3. เพศ 4. ขอทเกดความเสอม 5. ความรนแรงของความเสอม 6. โรคทเปนตนเหตของความเสอม 7. โรคอน ๆ ทอาจจะมรวมดวยในตวผปวย 8. อน ๆ เชนลกษณะความพการทเกดขน

Types of surgical procedures

- 27

1. osteotomy 2. debridement 3. arthrosesis 4. arthroplasty

- 28